RESECTION-ANASTOMOSE de l ’ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE

Cédric PERROTINCédric PERROTIN

Service de Chirurgie Thoracique Service de Chirurgie Thoracique Hôtel-Dieu, ParisHôtel-Dieu, Paris

Chirurgie de l’arbre trachéo-Chirurgie de l’arbre trachéo-bronchiquebronchique

• A) Chirurgie de la trachée – Technique : résection-

anastomose pour sténose inflammatoire de la trachée cervicale

• B) Chirurgie des bronches– Technique : résection-

anastomose de bronches (sleeve lobectomie)

LOBECTOMIE AVEC RESECTION ANASTOMOSE

BRONCHIQUE

LOBECTOMIE AVEC RESECTION ANASTOMOSE BRONCHIQUE

• Indication : – Tumeur lobaire avec envahissement de l’axe bronchique

principal

• Intérets :– Economie de parenchyme pulmonaire (évite la

pneumonectomie)• patients avec mauvaise fonction pulmonaire

• chirurgie possible en cas de 2ème cancer pulmonaire

• résultat carcinologique identique à distance

ANESTHESIE DU PATIENT

• Intubation sélective avec une sonde de type “ Carlens ”

• vérification de la bonne position de la sonde d’intubation

INSTALLATION DEFINITIVE

• Installation en décubitus postéro-latéral strict avec :– billot gonflable sous la pointe de l’omoplate, dans l’axe

des cotes– appuis fessiers, thoraciques et bras contolatéral. Le

bras controlatéral est laissé pendant, protégé par un coussin. Puis vérification des points d’appui

– plaque de bistouri électrique sur cuisse – drap et couverture à air pulsé sur le bassin et les

jambes du patient – table pont au dessus des jambes– réglage de l’éclairage opératoire. – mise sous tension du bistouri electrique – branchement de l’aspiration sur la prise de vide

PREPARATION DE LA ZONE OPERATOIRE

• Vérification de la dépilation

• Détersion avec une brosse imprégnée d’un savon antiseptique. Rincage. Séchage

• Marquage de l’incision par le chirurgien (gros feutre stérile)

• Badigeonnage du site opératoire avec un produit antiseptique de l’épaule à l’ombilic et du rachis au mamelon

• Mise en place des champs opératoires

DEROULEMENT OPERATOIRE (1)

• film d’incision cutanée avec ou sans antiseptique

• incision cutanée centrée sur le 5ème espace intercostal avec incision musculaire du grand dorsal et du trapèze et respect du grand dentelé et du rhomboïde. Un lambeau musculaire intercostal est préparé, pédiculé au niveau des muscles intercostaux en s’aidant de la rugine pour le libérer du périoste costal

DEROULEMENT OPERATOIRE (2)

• Le poumon droit est exclu par les anesthésistes avant l’ouverture du 5ème espace intercostal

• Mise en place de deux champs imbibés d’un antiseptique et de deux champs tetras puis de l’écarteur de Finocchetto

DEROULEMENT OPERATOIRE (3)

• L’exploration est réalisée en réclinant le poumon à l’aide de deux tampons montés. Le ligament triangulaire est sectionné par électrocoagulation afin de favoriser la mobilisation du poumon

• Les artères pulmonaires à destination du lobe supérieur sont repérées puis liées

• La veine pulmonaire supérieure est repérée puis sectionnée à la pince type TA 30 (chargeur vasculaire) et un point de fil tressé 2/0 est mis sur le retour

• Les scissures sont agrafées à la pince TA (55 ou 90 chargeur bleu ou vert) puis sectionnées au bistouri électrique

DEROULEMENT OPERATOIRE (4)

• Résection bronchique : (septique +++)

– Le tronc bronchique intermédiaire et la bronche souche sont mis sur lacs tissus

– Le tronc intermédiaire est sectionné à distance de la tumeur et recoupé si besoin

– La bronche principale est sectionnée au bistouri froid et recoupée si besoin

– Les tranches de section sont désinfectées à l’aide d’un tampon imprégné d’antiseptique

• La piece est envoyée en anatomopathologie avec examen extemporané sur les deux coupes bronchiques

DEROULEMENT OPERATOIRE (5)

• Anastomose :

– Des fils tressés résorbables sont mis en place sur chaque extremité bronchique

– Le rétablissement de la continuité aérienne est réalisé par une anastomose termino-terminale et effectué au surjet passé de monofilament résorbable 3/0 et 4/0

– Le surjet postérieur est tendu en utilisant des crochets vasculaires puis le surjet antérieur est réalisé

DEROULEMENT OPERATOIRE (6)

• Les fils repères sont enlevés et on procède au test d’étanchéité à l’aide de sérum physiologique tiède

• Si l’anastomose est étanche, lavage avec du sérum physiologique additionné d’un produit antiseptique

• Fin du temps septique, les instruments qui ont servi a l’anastomose sont écartés (changement de gants)

• L’anastomose est protégée par le lambeau pédiculé intercostal qui est fixé à l’aide de quelques points de fils tressés résorbables et de tissucol

• Le curage ganglionnaire est réalisé à l’aide de clips

DEROULEMENT OPERATOIRE (7)

• Deux drains thoraciques fixés à la peau sont mis en place : un pour l’aérostase, l’autre pour drainer les liquides

• On vérifie la bonne réexpension du poumon restant

• Comptage des textiles et changement de gants

• Mise en place de champs et d’instruments propres pour la fermeture après avoir passé un antiseptique autour de la zone opératoire

• Fermeture de la paroi après avoir dégonflé le billot pour rapprocher les côtes

• Drainage de la paroi par gros drain de Redon en aspiration