BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi dan Fisiologi a. PlasentaSetelah nidasi, trofoblas terdiri atas 2 lapisan , yaitu bagian dalam disebut sitotrofoblas dan bagian luar disebut sinsisiotrofoblas. Endometrium atau sel desidua di mana terjadi nidasi menjadi pucat dan besar disebut reaksi desidua. Sebagian lapisan desidua mengalami fagositosis oleh sel trofoblas. Reaksi desidua agaknya merupakan proses untuk menghambat invasi, tetapi berfungsi sebagai sumber pasokan makanan. Sebagian sel trofoblas terus menembus bagian dalam lapisan endometrium mendekati lapisan basal endometrium dimana terdapat pembuluh spiralis, kemudian terbentuk lakuna yang berisi plasma ibu. Proses pelebaran darah arteri spiralis sangat penting sebagai bentuk fisiologik yaitu model mangkuk. Hal ini dimungkinkan karena penipisan lapisan endotel arteri akibat invasi trofoblas yang menumpuk lapisan fibrin disana.Proses invasi trofoblas tahap kedua mencapai bagian miometrium arteri spiralis terjadi pada kehamilan 14-15 minggu dan saat ini perkembangan plasenta telah lengkap. Apabila model mangkuk tersebut kurang sempurna, akan timbul kekurangan pasokan darah ibu yang berakibat iskemia plasenta dan terjadi preeklampsia. Lakuna yang terbentuk akan menjadi ruang intervilli. Pada minggu ke 14 kehamilan struktur plasenta berkembang penuh dan plasenta tersebut menempati kira kira sepertiga dinding uterus. Dari akhir minggu ke 8 kehamilan, plasenta primitif telah mensekresikan estrogen, progesteron dan relaksin. Dari kehamilan minggu ke 9 pada saat vili chorion tertanam di dalam dinding uterus , maka dihasilkan hormon disebut chorionic gonadotrophin (hCG). Fungsi hormon hCG adalah merangsang pertumbuhan korpus luteum dan sekresi hormon korpus luteum dan dengan demikian memelihara kehamilan sampai plasenta dapat berfungsi sempurna. hCG disekresikan dalam jumlah yang makin meningkat sampai akhir kehamilan trimester pertama dan setelah itu sekresinya menurun. Karena hormon ini hanya diproduksi oleh trofoblast dan diekresikan di dalam urin, maka adanya hormon ini di dalam analisis urin merupakan petunjuk positif adanya kehamilan. Dari minggu ke 16 dan seterusnya maka jumlah dan ukuran pembuluh darah fetal meningkat, sedangkan dindaing vilinya menjadi lebih tipis, sehingga selama trimester tengah (midtrimester) permeabilitas plasenta pada kenyataanya meningkat. Walaupun demikian selama 4 minggu terakhir kehamilan, vasa tersebut berkurang lagi karena terdapat deposit fibrin di dalam jaringan jaringan ini.Setelah minggu ke 20 , plasenta terus bertambah luas, tetapi tidak bertambah tebal sampai pada kehamilan cukup umur (aterm) diameternya sekitar 23 cm , merupakan organ yang bulat, datar, dengan ketebalan 2 cm di bagian tengahnya tetapi lebih tipis di tepi tepinya dan memiliki berat 500 g. Struktur plasentaVilli akan berkembang seperti akar pohon dimana di bagian tengah akan mengandung pembuluh darah janin. Pokok villi akan berjumlah lebih kurang 200, tetapi sebagian besar yang di perifer akan menjadi atrofik, sehingga tinggal 40-50 berkelompok sebagai kotiledon.Luas kotiledon pada plasenta aterm diperkirakan 11 m2. Bagian tengah villi adalah stoma yang terdiri atas fibroblas, beberapa sel besar dan cabang kapilar janin. Bagian luar villi ada 2 lapis, yaitu sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas yang pada kehamilan akhir lapisan sitotrofoblas akan menipis. Ada beberapa bagian sinsisiotrofoblas yang menebal dan melipat yang disebut simpul. Bila sitotrofoblas mengalami hipertrofi, maka itu pertanda hipoksia. Permukaan Maternal Didalam uterus permukaan maternal plasenta terletak setelah uterus, terkubur dalam di dalm desidua. Pada pengamatan setelah lahir, villi korion tersusun dalam lobi atau kotiledon. Alur alur yang memisahkan kotiledon disebut sulci. Permukaan sulci ini berwarna merah gelap, karena adanya darah maternal di dalam ruangan antar vili dan karena adanya darah fetal di dalam pembuluh darahyang terdapat pada setiap villus. Spatia intervillosa berisi kira kira 150 ml darah yang diganti paling sedikit tiga kali setiap menit. Pada cukup umur (aterm) permukaan ini teraba agak kasar karena setelah mencapai perkembangan penuh 28 minggu kehamilan, permukaan tersebut perlahan mulai mengalami degenerasi. Fibrin dideposisikan diatas villli, dan deposit kalsium terlihat dengan mata telanjang pada saat aterm. Apabila satu daerah yang luas pada jaringan plasenta mengalami fibrosis dan menjadi putih, maka keadaan tersebut disebut infark. Daerah tersebut menjadi tidak efisien dan berhenti berfungsi. Permukaan FetalPermukaan ini menghadap ke bayi didalam kandungan dan dapat dibedakan pada inspeksi setelah kelahiran. Dengan warnanya yang abu abu kebiruan dan permukaan yang halus dan mengkilat. Funiculus umbilicalis berinsersi pada permukaan ini biasanya dibagian tengah, dan pembuluh darah dapat dilihat menyebar dari funiculuc umbilicalis kemudian menghilang karena terkubur didalam plasenta sebelum mencapai tepi plasenta. Membran amnion menutup permukaan fetal dan dapat dilacak ke belakang dari korion sejauh insersi funikulus umbilikalis. Korion yang berasal dari lapisan trofoblast yang sama dengan plasenta, berlanjut dengan tepi plasenta dan tidak dapat dipisahkan dari tepi plasenta ini. Arus Darah Utero-PlasentaJanin dan plasenta dihubungkan dengan tali pusat yang berisi 2 arteri dan satu vena berisi darah penuh oksigen, sedangkan arteri yang kembali dari janin berisi darah kotor. Bila terdapat hanya satu arteri ada resiko kelainan kardiovaskulat ini dapat pada 1 : 200 kehamilan.Tali pusat berisi massa mukopolisakarida yang disebut jeli wharton dan bagian luar adalah epitel amnion. Panjang tali pusat bervariasi yaitu 30-90 cm. Pembuluh darah terbentuk seperti helix, maksudnya agar terhindar dari torsi. Tekanan darah arteri pada akhir kehamilan diperkirakan 70/60 mmHg, sedangkan tekanan vena diperkirakan 25 mmHg. Tekanan darah yang relatif tinggi pada kapiler, termasuk pada vili maksudnya ialah seandainya terjadi kebocoran, darah ibu tidak masuk ke janin.Pada kehamilan aterm arus darah pada tali pusat berkisar 350 ml/menit. Pada bagian ibu dimana arteri spiralis menyemburkan darah, tekanan relatif rendah yaitu 10 mmHg. Arus darah uteroplasenta pada kehamilan aterm diperkirakan 500-750 ml/menitPatologi pada berkurangnya aliran darah uteroplasenta, misalnya pada preeklamsia mengakibatkan perkembangan janin terhambat. Konsep yang diterima saat ini ialah implantasi plasenta yang memang tidak normal sejak awal menyebabkan model arteri spiralis tidak sempurna (relatif kaku). Hal ini menyebabkan sirkulasi uteroplasenta abnormal dan berakibat reriko preeklampsia.Ada beberapa kondisi akut yang juga mempengaruhi fungsi plasenta yaitu solusio plasenta , plasenta previa, kontraksi hipertonik dan obat epinefrin. Angiotensin II pada kadar faali merupakan zat yang mempertahankan arusdarah uteroplasenta karena pengaruh pada produksi prostasiklin. Namun bila kadar tinggi dapat terjadi vasokonstriksi. Obat penghambat angiotensin, misalnya ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan. Posisi ibu tidur terlentang pada kehamilan aterm dapat mengurangi arus darah aortokaval yang disebabkan himpitan uterus sehingga arus darah ke uterus berkurang. AmnionMerupakan membran transparan yang kuat dan sangat sulit robek . membran ini membatasi cavitas amniotica dan mensekresikan cairan amnion. Selaput amnion merupakan jaringan avaskular. Bagian dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang asalnya ektoderm. Jaringan ini berhubungan dengan lapisan intersisial mengandung kolagen I, II, III dan IV. Bagian luar dari selaput ialah jaringan mesenkim yang berasal dari mesoderm. Lapisan amnion ini berhubungan dengan korion leave.Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi mentransfer cairan dan metabolik. Lapisan ini menghasilkan zat penghambat metalloproteinase. Sel mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga selaput menjadi lentur dan kuat. Di simpang itu, jaringan tersebut menghasilkan sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 (monocit cheoattractant protein-1). Zat ini bermanfaat untuk melawan bakteri. Disamping itu, selaput amnion menghasilkan zat vasoaktif, endotelin-1 (vasokonstriktor) dan PHRP (parathyroid hormone related protein) suatu releksan. Dengan demikian selaput amnion mengatur peredaran darah dan tonus pembuluh lokal.Selaput amnion juga meliputi tali pusat. Sebagian cairan akan berasal pula dari difusi pada tali pusat. Pada kehamialn kembar dikorionik diamniotik terdapat selaput amnion dari masing masing yang bersatu. Namun ada jaringan korion leave ditengahnya (pada USG yampak seperti huruf Y, pada awal kehamilan). Sedangkan pada kehamilan kembar dikorionik monoamniotik (kembar satu telur) tidak akan ada jaringan korion diantara kedua amnion (pada USG tampak gambaran hutuf T).Masalah pada klinik ialah pecahnya ketuban berkaitan dengan kekuatan selaput. Pada perokok dan infeksi terjadi pelemahan pada ketahanan selaput hingga pecah. Pada kehamilan normal hanya ada sedikit makrofag. Pada saat kelahiran leukosit akan masuk ke dalam cairan amnion sebagai reaksi terhadap peradangan. pada kehamilan normal tidak ada IL-1 B, tetapi pada persalinan preterm IL- 1 B akan ditemukan. Hal ini berkaitan dengan terjadinya infeksi.Sejak awal kehamilan cairan amnion telah dibentuk. Cairan amnion merupakan pelindungan dan bantalan untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan. Osmolalitas, kadar natrium, ureum, kreatinin tidak berbeda dengan kadar pada serum ibu, artinya kadar di cairan amnion merupakan hasil difusi dari ibunya. Cairan amnion mengandung banyak sel janin (lanugo, vernik kaseosa). Fungsi cairan amnion juga penting yaitu menghambat bakteri karena mengandung zat seperti fosfat dan seng. Pembentukan Cairan Selaput amnion yang meliputi permukaan plasenta akan mendapatkan difusi dari pembuluh darah korion di permukaan. Volume cairan amnion pada kehamilan aterm rata rata ialah 800ml., dengan pH 7.2 dan massa jenis 1.0085. setelah 20 minggu produksi cairan berasal dari urin janin. Sebelumnya cairan amnion juga banyak berasal dari rembesan kulit, selaput amnion dan plasenta. Janin juga meminum cairan amnion diperkirakan 500ml/ hari. Selain itu ada cairan yang masuk ke paru sehingga penting untuk perkembangannya.Secara klinik cairan amnion akan dapat bermanfaat untuk deteksi dinikelainan kromosam dan kelainan DNA dari minggu 12 20 minggu.cairan amnion yang terlalu banyak disebut polihydramnion > 2 liter yang mungkin berkaitan dengan diabetes atau trisomi 18. Sebaliknya cairan yang kurang disebut oligohydramnion yang berkaitan dengan ginjal janin, trisomi 21 atau 13atau hipoksia janin. Oligohydramnion dapat dicurigai bila terdapat kantong amnion yang kurang dari 2x2 cm, atau indeks cairan pada 4 kuadran kurang dari 5 cm. Setelah 38 minggu volume akan berkurang, tetapi pada postterm oligohydramnion merupakan penanda serius apalagi bila bercampur mekonium. KorionAdalah membran opak yang lebih tipis dan rapuh. Walaupun kelihatannya lebih tebal dari pada amnion. Karena korion ini mudah robek, maka kadang kadang potongan potongan kecil akan terlepas pada saat persalinan dan tertinggal di dalam uterus. Fungsi Plasenta1. Nutrien, plasenta mempunyai banyak enzim yang dapat mensintesis:Karbohidrat, glukosa melewati membran plasenta dengan sangat mudah, tetapi karbohidrat yang kompleks perlu dipecah dahulu. Sebagian disimpan sebagai glikogen untuk kebutuhan fetus.Protein, dipecah menjadi asam asam amino sehingga dapat digunakan oleh fetus.Lemak lebih sulit disederhanakan, dan untuk vitamin yang larut dalam lemak hanya dapat masuk ke dalam fetus secara lambat. Sedangkan vitamin B dan c yang larut dalam air dapat dengan mudah dipindahkan ke tubuh fetus.Garam-garam mineral.2. Produksi limbah dikembalikan ke peredaran darah maternal lewat villi korion, dapat berupa produk yang mengandung nitrogen dan nutrien dan bilirubin, hasil pemecahan sel darah merah.3. Gas, oksihemoglobin maternal dipecah menjadi penyusunnya, yaitu oksidgen dan hemoglobin.Oksigen, difusikan melewati sawar plasenta untuk membentuk oksihemoglobin fetus. 20-35 ml oksigen per menit dialirkan ke fetus. Jumlah sebenarnya bergantung pada keadaan pembuluh darah maternal dan struktur yang ikut terlihat dalam pertukaran plasenta.Karbon dioksida dikembalikan kme dalam plasenta untuk diekskresikan ke dalam peredaran darah maternal.Pasokan untuk fetus dilaksanakan di dalam vena umbilikalis dan produk limbah dikembalikan lewat arteri umbillicale.

Sistem PerlindunganMelindungi jaringan fetus dari penolakan maternal. Jaringan fetus yang berbeda secara genetik dengan ibu dapat dipandang sebagai benda asing dan dapat ditolak oleh ibu apabila tidak terdapat plasenta. Banyak penelitian telah dipusatkan pada kenyataan ini.Telah diperagakan di dalam laboratorium bahwa aktivitas limfosit dapat ditekan oleh beberapa hormon seperti estrogen, progesteron, prolaktin dan hCG. Dengan demikian hormon hormon plasenta melawan setiap kemungkinan penolakan jaringn fetus.Perlindungan parsial terhadap infeksi. Plasenta meneruskan antibodi dari ibu yang memberikan imunitas pasif bagi fetus terhadap penyakit yang telah menimbulkan imunitas di dapat pada ibu. Perlindungan ini dapat terjadi sampai beberapa bukan awal kehidupan. Walaupun demikian, fetus tidak dapat terlindung terhadap virus seperti virus rubella dan virus varicella atau terhadap spirochaeta sifilis. Pada keadaan bila virus rubella yang ditularkan pada awal perkembangan fetus, maka sangat mungkin terdapat efek pada jantung, mata dan telinga. Apabila sifilis yang ditularkan dan tidak diobati maka bayi akan menderita sifilis. Apabila ibu sudah mengalami sensitisasi, maka ibu dengan rhesus negatif akan membentuk antibodi terhadap antigen rhesus di dalam tubuhnya apabila fetus mempunyai rhesus positif. Plasenta tidak mampu menghalangi antibodi, dan dengan demikian antibodi antibodi tersebut akan mengalami difusi ke dalam sistem fetal, antibodi tersebut akan mengalami difusi ke sistem fetal , merusak eritrosit sehingga menyebabkan berbagai derajat anemia dari yang sangat ringan sampai hidrops fetalis apabila kelainan tersebut tidak terdiagnosis dan diobati. Organisme penyebab sifilis dan tuberkulosis juga rhesus antibodi, semuanya dapat memengaruhi fungsi plasenta dan dapat menyebabkan penampakkan plasenta yang abnormal. Sistem sekresihCG diproduksi pada awal hari ke 9 setelah konsepsi, dan hormon ini mencapai puncaknya pada hari ke 60. Kadar hormon ini kemudian turun dan tetap rendah sampai pada akhir kehamilan. Fungsi hormon ini adalah untuk memelihara corpus luteum sampai plasenta dapat menggantikannya memproduksi estrogen dan progesteron. hCG dieksresikan ke dalam urin dan menjadi dasar untuk uji diagnostik kehamilan secara imunologis.Estrogen meningkat selama kehamilan dan membantu mempengaruhi endometrium dalam minggu minggu awal kehamilan. Estrogen juga mengembangkan fungsi sekresi payudara. Pada akhir kehamilan, kenaikan estrogen maternal dominan dan bersama dengan steroid fetus akan meransang produksi prostaglandin. Keadaan ini pada gilirannya meransang produksi oksitosin dari glandula pituitaria anterior. Estrogen juga meningkatkan kepekaan otot otot uterus terhadap oksitosin yang memulai kontraksi uterus dan mulainya persalinan.Progesteron sejumlah besar disintesis dari kolesterol maternal, tetapi plasenta tidak mempunyai enzim yang dibutuhkan untuk mengubah sejumlah kolesterol ini menjadi estrogen (estrol, estron dan estradiol). Sintesis ini sebenarnya dilakukan oleh glandula adrenalis fetus imatur. Kelihatannya aneh bahwa walaupun fetus tidak dapat membuat estrogen sendiri, tetapi fetus dapat mengubah dan menggunakan estrogen ibu.b. Fisiologi JaninSejak konsepsi perkembangan konsepsus terjadi sangat cepat yaitu zigot mengalami pembelahan menjadi morula, kemudian menjadi blastokis yang mencapai uterus dan kemudian sel sel mengelompok, berkembang menjadi embrio sampai minggu ke 7. Setelah minggu ke 10 hasil konsepsi disebut janin. Konseptus ialah semua jaringan konsepsi yang membagi diri menjadi berbagi jaringan embrio, korion, amnion dan plasenta. Embrio dan JaninEmbrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil kosepsi. Secara klinik pada usia gestasi 4 minggu dengan usg akan tampak sebagai kantong gestasi berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak, pada minggu ke 6 dari haid terakhir usia konsepsi 4 minggu usia embrio berukuran 5 mm, kantong gestasi berukuran 2-3 cm. Pada saat itu akan tampak denyut jantung secara USG. Pada akhir minggu ke 8 usia gestasi 6 minggu usia embrio berukuran 22 24 mm. Dimana akan tampak kepala yang relatif besar dan tonjolan jari. Gangguan atau teratogen akan mempunyai dampak berat apabila terjadi pada gestasi kurang dari 12 minggu, terlebih pada minggu ke 3. Sistem KardiovaskulerTali pusat berisi satu vena dan 2 arteri. Vena ini menyalurkan oksigen dan makanan dari plasenta ke janin. Sebaliknya kedua arteri menjadi pembuluh balik yang menyalurkan darah ke arah plasenta untuk dibersihkan dari sisa metabolisme. Perjalanan darah dari plasenta melalui vena umbilikalis adalah sebagai berikut. Setelah melewati dinding abdomen, pembuluh vena umbilikal mengarah ke ata menuju hati, membagi menjadi 2. Darah yang masuk ke jantung kanan ini mempunyai kadar oksigen seperti arteri meski bercampur sedikit dengan darah vena kava. Darah ini akan langsung menyemprot melalui foramen ovale pada septum, masuk ke atrium kiri dan selanjutnya melalui ventrikel liri akan menuju aorta dan seluruh tubuh. Darah berisi banyak oksigen itu terutama akan memperdarahi organ vital jantung dan otak.Setelah bayi lahir , semua pembuluh umbilikal, duktud venosus dan duktus arterio venosus akan mengerut. Pada saat lahir akan terjadi perubahan sirkulasi, dimana terjadi perkembangan paru dan penyempitan tali pusat. Akibat peningkatan kadar oksigen pada sirkulasi paru dan vena pulmonalis, duktus arteriosus akan menutup akan menutup dalam 3 hari dan total pada minggu ke 2. Pada situasi dimana kadar oksigen kurang yaitu pada gagal nafas, duktus akan relatif membuka. Darah JaninDarah janin mengalami proses pembentukan yang unik yaitu bermula diproduksi di yolksac, kemudian di hati dan akhirnya di sumsum tulang. Eritrosit janin relatif besar dan berinti. Hemoglobin mengalami peningkatan dari 12 g/dl pada pertengahan kehamilan menjadi 18 g/dl pada aterm. Volume darah diperkirakan 78 ml.kg berat, sedangkan isi darah plasenta segera setelah pemotongan tali pusat ialah 45 ml/kg. Sistem Respirasi Gerakan napas janin telah dapat dilihat sejak kehamilan 12 minggu dan pada 34 minggu secaraa regular gerak napas ialah 40 60/menit dan diantara jeda adalah periode apnea. Cairan ketuban akan masuk sampai bronkioli, sementara di dalam alveolus terdapat cairan alveoli. Gerak napas janin diransang oleh kondisi hiperkapnia dan peningkatan kadar glukosa. Sebaliknya kondisi hipoksia akan menurunkan frekuensi napas. Pada aterm normal, gerak mapas akan berkurang dan dapat apnea selama 2 jam.Alveoli terdiri atas dua lapis sel epitel yang mengandung sel tipe I dan II. Sel tipe II membuat sekresi fosfolipid suatu surfaktan yang penting untuk fungsi pengembangan napas. Surfaktan yang utama ialah sfingomieling dan lesitin serta fosfatidil gliserol. Produksi sfingomielin dan fosfatidil gliserol akan memuncak pada 32 minggu, sekalipun sudah dihasilkan sejak 24 minggu. Pada kondisi tertentu misalnya, diabetes produksi surfaktan ini kurang , juga pada preterm ternyata dapat diransang untuk menigkat dengan cara pemberian kortikosteroid pada ibunya. Steroid dan faktor pertumbuhan terbukti meransang pematangan paru melalui suatu penekanan protein yang sama. Pemeriksaan kadar L/S rasio pada air ketuban merupakan cara untuk mengukur tingkat kematangan paru, dimana rasio L/S > 2 menandakan paru matang. Sistem Gastrointestinal Perkembangan dapat dilihat diatas 12 minggu dimana akan nyata pada pemeriksaan USG. Janin meminakan terdengar peristaltik usus. Protein dan cairan amnion yang ditelan akan menghasilkan mekonium didalam usus. Mekonium ini akan tetap tersimpan sampai partus, kecuali pada keadaan hipoksia atau fetal distres akan tampak cairan bercampur mekonium. Sistem GinjalPada 22 minggu akan tampak pembentukan korpuskel ginjal di zona jukstaglomerularis yang berfungsi filtrasi. Ginjal terbentuk sempurna pada minggu ke 36. Pada janin hanya 2% dari curah jantung mengalir ke ginjal, mengingat sebagian besar sisa metabolisme dialirkan ke plasenta. Sementara itu, tubuli juga mampu filtrasi sebelum glomerulus berfungsi penuh. Urin janin menyumbang cukup banyak pada volum cairan amnion. Bila terdapat kondisi oligohidramnion itu merupakan petanda penurunan fungsi ginjal atau sirkulasi.

2.1 PREEKLAMPSIA2.1.1 Definisi Preeklampsia merupakan suatu sindroma dari proses implantasi yang menyebabkan terjadinya hipertensi pada ibu hamil. Preeklampsia dapat timbul pada kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra dan post partum. Preeklampsia didefinisikan sebagai hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Hipertensi umumnya timbul terlebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Kenaikan tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmHg dapat membantu ditegakkannya diagnosis hipertensi. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 4 jam pada keadaan istirahat.12,13Proteinuria ditandai dengan ditemukannya protein dalam urin 24 jam yang kadarnya melebihi 0.3 gram/liter atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2+ atau 1 gram/liter atau lebih dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream yang diambil minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam. Umumnya proteinuria timbul lebih lambat, sehingga harus dianggap sebagai tanda yang serius.10,11 Dari gejala klinik, preeklampsia dapat dibagi menjadi preeklampsia ringan dan preeklampsia berat.2.1.2 EpidemiologiAngka kejadian preeklampsia eklampsia berkisar antara 2% dan 10% dari kehamilan di seluruh dunia. Kejadian preeklampsia merupakan penanda awal dari kejadian eklampsia, dan diperkirakan kejadian preeklampsia menjadi lebih tinggi di negara berkembang. Angka kejadian preeklampsia di negara berkembang, seperti di negara Amerika Utara dan Eropa adalah sama dan diperkirakan sekitar 5-7 kasus per 10.000 kelahiran. Disisi lain kejadian eklampsia di negara berkembang bervariasi secara luas. Mulai dari satu kasus per 100 kehamilan untuk 1 kasus per 1700 kehamilan. Rentang angka kejadian preeklampsia-eklampsia di negara berkembang seperti negara Afrika seperti Afrika selatan, Mesir, Tanzania, dan Ethiopia bervariasi dari 1,8% sampai 7,1%. Di Nigeria angka kejadiannya berkisar antara 2% sampai 16,7% Dan juga preeklampsia ini juga dipengaruhi oleh ibu nullipara, karena ibu nullipara memiliki resiko 4-5 kali lebih tinggi dari pada ibu multipara .4,7,15Angka kejadian dari preeklampsia di Indonesia sekitar 7-10%, ini merupakan bukti bahwa preeklampsia merupakan penyebab kematian nomor dua di Indonesia bagi ibu hamil, sedangkan no.1 penyebab kematian ibu di Indonesia adalah akibat perdarahan.52.1.3 Faktor Resiko Terdapat banyak faktor resiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan yang dapat dikelompokkan dalam faktor resiko sebagai berikut : 1. Primigravida, primipaternitas.2. Hiperplasentosis3. Umur yang ekstrim4. Riwayat keluarga yang pernah preeklampsia/eklampsia5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil6. Obesitas 2.1.3 Patofisiologi Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahiu dengan jelas. Banyak teori yang telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori yang banyak dianut adalah:1. Teori Kelainan Vaskularisasi PlasentaPada hamil normal, dengan sebab yang belum jelas, terjadi proses remodeling arteri spiralis. Pada proses ini, terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan otot arteria spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trovoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Hal ini memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular dan peningkatan aliran darah pada utero plasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Pada hipertensi dalam kehamilan proses remodeling arteri spiralis ini tidak terjadi. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan menglami distensi dan vasodilatasi. Sehingga aliran darah utero plasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.

2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas dan Disfungsi EndotelTerjadinya iskemia plasenta akibat kegagalan remodeling arteri spiralis meyebabkan plasenta menghasilkan radikal bebas (oksidan).Radikal bebas merupan senyawa yang menerima elektron atau atom yang mempunyai elektron elektron tidak berpasangan. Salah satu oksidan penting yang sangat toxik dihasilkan adalah radikal hidroksil, bersifat toksis terutama terhadap membran pembuluh darah. Radikal hidroksil akan merusak membran sel, yang mengandung asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan merusak membran sel juga akan merusak nukleus, dan protein sel endotel. Produksi oksidan dalam tubuh bersifat toksis, selalu diimbangi dengan produksi antioksidan. Akibat sel endotel terpapar peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel endotel yang kerusaknnya dimulai dari membran sel endotel. Rusaknya sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel bahkan rusaknya seluruh struktur endotel. Keadaan ini disebut disfungsi endotel. Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi endotel maka akan terjadi:a. Gangguan metabolisme prostaglandin, karena salah satu fungsi endotel adalah memproduksi prostaglandin yaitu menurunkan produksi prostasiklin (PGE2): suatu vasodilator kuat.b. Agregasi sel sel trombiosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi tromboasit ini memproduksi tromboksan (TXA2) suatu vasokonstriksi kuat. Dalam keadaan normal kadar prostasiklin lebih tinggi dari kadar tromboksan. Sedangkan pada preeklampsia kadar tromboksan lebih tinggi sehingga terjadi vasokonstriksi dengan terjadi kenaikan tekanan darah.c. Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulusd. Peningkatan permeabilitas kapilare. Peningkatan produksi bahan bahan vasopresor, yaitu endotelin. Kadar NO (vasodilator menurun).f. Peningkatan faktor koagulasi.

3. Teori Intoleransi Imunologik Antara Ibu dan JaninPada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya Human Leukocyte antigen protein G (HLA-G) yang berperan penting dalam modulasi respon imun, sehingga si ibu tidak menolak hasil konsepsi. HLA-G pada plasenta berfungsi melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel Natural killer ibu.Pada plasenta hipertensi dalam kehamilan , terjadi penurunan ekspresi HLA-G yang menyebabkan terhambatnya invasi trofoblas ke dalam desidua. HLA-G juga merangsang produksi sitikon, sehingga memudahkan terjadinya inflamasi. Kemungkinan terjadi Imune-Maladaptation pada preeklampsia.

4. Teori Adaptasi KardiovaskularPada hamil normal, pembuluh darah refrakter terhadap bahan vasopresor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan vasopresor. Pada hipertensi dalam kehamilan terjadi kehilangan daya refrakter dan terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan bahan vasopresor. Banyak penelitian menyatakan bahwa kepekaan terhadap bahan vasopresor sudah terjadi pada trimester satu.

5. Teori Genetik dan Defisiensi GiziAda faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotip ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara familial jika dibandingkan dengan genotipe janin. Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia, 26% anak perempuannya akan mengalami preeklampsia pula. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Dari penelitian menyatakan minyak ikan mengandung asam lemak tak jenuh yang dapat menghambat produksi troboksan, menghambat aktivasi trombosit dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah. Defisiensi kalsium pada diet perempuan hamil mengakibatkan resiko terjadinya peeklampsia/eklampsia.

6. Teori Stimulus InflamasiPada kehamilan normal plasenta juga melepaskan debris trofoblas, sebagai sisa-sisa proses apoptosis dan nekrotik trofoblas akibat reaksi stres oksidatif. Bahan bahan ini yang kemudian merangsang timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas normal. Berbeda pada proses apoptosis pada preeklampsia, dimana pada preeklampsia terjadi peningkatan stres oksidatif sehingga produksi debris apoptosis dan nekrotik trofoblas juga meningkat. Keadaan ini menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam darah jauh lebih besar. Respon inflamasi ini akan mengaktivaasi sel endotel dan sel makrofag yang lebih banyak pula. Redman menyatakan, disfungsi endotel semacam ini mengakiibatkan aktivitas leukosit sangat tinggi pada sirkulasi ibu.

2.1.4 Klasifikasi1. Preeklampsia Ringana. Definisi Merupakan suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.b. DiagnosisDiagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasarkan atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah kehamilan 20 minggu. Hipertensi sistolik / diastolik 140/90 mmHg Proteinuria 300 mg / 24 jam atau 1+ dipstik Edema lengan, muka, perut, edema generalisatac. Managemen Umum Preeklampsia RinganPenanganan utama pada preeklampsia bertujuan untuk mencegah kejang, mencegah perdarahan intrakranial, mencegah gangguan fungsi organ vital dan melahirkan bayi sehat. Rawat jalanIbu hamil dengan preeklampsia ringan dapat dirawat jalan. Dianjurkan ibu hamil untuk banyak beristirahat (berbaring/tidur miring), tetapi tidak mutlak selalu tirah baring. Pada umur kehamilan diatas 20 minggu, tidur dalam posisi miring dapat menghilangkan tekanan rahim pada vena kava inferior, sehingga menigkatkan aliran darah balik dan akan menambah curah jantung serta menigkatkan aliran darah ke organ vital. Penambahan aliran darah ke ginjal akan meningkatkan filtrasi glomerulus dan meningkatkan diuresis. Hal ini dengan sendirinya mengkatkan ekskresi natrium, menurunkan reaktivitas kardiovaskuler sehingga mengurangi vasospasme. Peningkatan curah jantung akan meningkatkan pula aliran darah rahim, menambah oksigenasi plasenta dan memperbaiki kondisi janin dalam rahim. Tidak perlu dilakukan restriksi garam sepanjang fungsi ginjal masih normal. Diet mengandung 2g natrium atau 4-6 gr NaCl adalah cukup. Kehamilan sendiri banyak membuang garam lewat ginjal, tetapi pertumbuhan janin justru membutuhkan lebih banyak garam. Bila konsumsi garam hendak dibatasi , hendaknya diimbangi dengan konsumsi cairan yang banyak.Diet diberikan cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukupnya dan reboransia pranatal. Tidak diberikan diuretik, anti hipertensi, dan sedatif. Dilakukan pemeriksaan laboratorium Hb, Ht, fungsi hati, urin lengkap, dan fungsi ginjal. Rawat InapPada keadaan tertentu ibu hamil dengan peeklampsia ringan perlu dirawat dirumah sakit. Kriterianya adalah;1. Bila tidak ada perbaikan tekanan darah, kadar proteinuria selama 2 minggu2. Adanya satu atau lebih gejala dan tanda preeklampsia berat.Dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorik. Pemeriksaan janin dan evaluasi pertumbuhan janin dan cairan amnion. Perawatan obstetriMenurut williams, kehamilan preterm ialah kehamilan antara 22 minggu sampai 37 minggu. Pada kehamilan preterm, bila tekanan darah mencapai normotensif selama perawatan, persalinan ditunggu sampai aterm.Bila kehamilan aterm , persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk induksi persalinan.2. Peeklampsia Berata. DefinisiMerupakan peeklampsia yang disertai dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5g/24jam.b. DiagnosisPreeklampsia digolongkan preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut: Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun walaupun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring. Proteinuria lebih 5g / 24jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif. Oliguria , produksi urin < 500 cc/ 24 jam. Kenaikan kadara kreatinin plasma Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur. Nyeri epigastrium Edema paru dan sianosis Hemolisis mikroangiopatik Trombositopenia berat < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat. Gangguan fungsi hepar, peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat. Sindrom HELLP

c. Pembagian Preeklampsia BeratPreeklampsia berat dibagi menjadi,1. Preeklampsia berat tanpa impending eclampsia2. Preeklampsia berat dengan impending eclampsiaDisebut impending eclampsia bila preeklampsia berat disertai gejala gejala subjective berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah.d. Perawatan Preeklampsia Beratpengelolaan preeklampsia dan eklampsia mencangkup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlihat dan saat yang tepat untuk persalinan.2.1.5 Tatalaksana1. Penanganan di PuskesmasMengingat terbatasnya fasilitas yang tersedia di puskesmas, maka secara prinsip, kasus-kasus preeklampsia berat dan eklampsia harus dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan dengan fasilitas yang lebih lengkap. Persiapan-persiapan yang dilakukan dalam merujuk penderita adalah sebagai berikut :71. Menyiapkan surat rujukan yang berisikan riwayat penderita.2. Menyiapkan partus set dan tongue spatel (sudip lidah).3. Menyiapkan obat-obatan antara lain: valium injeksi, antihipertensi, oksigen, cairan infus dextrose/ringer laktat.4. Pada penderita terpasang infus dengan blood set.5. Pada penderita eklampsia, sebelum berangkat diinjeksi valium 20 mg/iv, dalam perjalanan diinfus drip valium 10 mg/500 cc dextrose dalam maintenance drops. Selain itu diberikan oksigen, terutama saat kejang, dan terpasang tongue spatel.2. Penanganan di Rumah SakitDitinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre eklampsia berat selama perawatan, maka perawatan dibagi menjadi:10,11,191. Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medisinal.2. Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medisinal.Perawatan Aktif Perawatan aktif yang dilakukan, yaitu :10,11,16a. Indikasi Keadaan Ibu: Kehamilan aterm ( > 37 minggu) Adanya gejala-gejala impending eklampsia Perawatan konservatif gagal ( 6 jam setelah pengobatan medisinal terjadi kenaikan TD, 24 jam setelah pengobatan medisinal gejala tidak berubah) Adanya Sindrom Hellp Keadaan Janin Adanya tanda-tanda gawat janin Adanya pertmbuhan janin terhambat dalam rahimb. Pengobatan Medisinal Segera MRS. Tirah baring miring ke satu sisi. Infus D5 : RL 2:1 (60-125 ml/jam) Diet cukup protein, rendah KH-lemak dan garam. Antasida. Obat-obatan : Anti kejang: i. Sulfas Magnesikus (MgSO4)Syarat-syarat pemberian MgSO4a) Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%, 1 gram (10% dalam 10 cc) diberikan I.V pelan dalam 3 menit.b) Refleks patella positif kuatc) Frekuensi pernapasan > 16 kali per menit, tanda distress pernafasan (-)d) Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam).Cara Pemberian:a) Jika ada tanda impending eklampsi dosis awal diberikan IV + IM, jika tidak ada, dosis awal cukup IM saja. Dosis awal sekitar 4 gram MgSO4 IV (20 % dalam 20 cc) selama 4 menit (1 gr/menit) atau kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gram di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan (40 % dalam 10 cc) dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2% yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM.b) Dosis ulangan diberikan setelah 6 jam pemberian dosis awal, dosis ulangan 4 gram MgSO4 40% diberikan secara intramuskuler setiap 6 jam, bergiliran pada bokong kanan/kiri dimana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari.Penghentian MgSO4 :1. Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi kematian jantung.2. Setelah 24 jam pasca persalinan3. 6 jam pasca persalinan normotensif, selanjutnya dengan luminal 3x30-60 mgBila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfata) Hentikan pemberian magnesium sulfatb) Berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3 menit.c) Berikan oksigen.d) Lakukan pernapasan buatan.ii. DiazepamDigunakan bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat pemberian MgSO4 tidak dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10 mg dalam 500 ml, max. 120 mg/24 jam. Jika dalam dosis 100 mg/24 jam tidak ada perbaikan, rawat di ruang ICU.iii. DiuretikaDiuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka, serta kelainan fungsi ginjal. Diberikan furosemid injeksi (Lasix 40mg/im).iv. Anti hipertensiIndikasi pemberian antihipertensi bila TD sistolik >160 mmHg diastolik > 110 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis < 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta. Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya. Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres (clonidine) injeksi 1 ampul = 0,15 mg/ml 1 amp + 10 ml NaCl flash/ aquades masukkan 5 ml IV pelan 5 mnt, 5 mnt kemudian TD diukur, tak turun berikan sisanya (5ml pelan IV 5 mnt). Pemberian dapat diulang tiap 4 jam sampai TD normotensif. Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual atau oral. Obat pilihan adalah nifedipin yang diberikan 4 x 10 mg sampai diastolik 90-100 mmHgv. KardiotonikaIndikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid.vi. Lain-lain : Konsul bagian penyakit dalam / jantung, dan mata Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal > 38,5 oC dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc IM. Antibiotik diberikan atas indikasi. Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam/IV/hari. Analgetik bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir. Anti Agregasi Platelet: Aspilet 1x80 mg/hari. Syarat: Trombositopenia (