PRESENTASI KASUSHPP e.c. Retensio Plasenta

Imyadelna Ibma Nila Utama

Dian NovalisaZarina binti Sulaiman

Pembimbing : dr. Unggul Yudatmo, Sp.OG

PENDAHULUAN• Dibandingkan dengan kehamilan dan persalinan,

sesaat setelah periode pasca persalinan (dalam 24 jam setelah persalinan) merupakan waktu dengan resiko terbesar bagi ibu.

• Perdarahan hebat adalah penyebab yang paling utama dari kematian ibu di seluruh dunia. Menurut Departemen Kesehatan R.I. saat ini angka kematian ibu di Indonesia diperkirakan adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup, dan 43% diantaranya disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan (hemoragia post partum/HPP).

PENDAHULUAN• Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya

sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Terkadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus, yang dapat diketahui dari adanya kenaikan tinggi fundus uteri setelah uri keluar.

• Untuk itu perdarahan post partum harus mendapat perhatian yang lebih serius terutama penatalaksanaannya. Tujuannya agar ibu bersalin selamat melewati proses bersalin sehingga mencegah terjadinya kematian maternal dan melahirkan bayi yang sehat. Oleh karena itu diharapkan para penolong persalinan memiliki pengetahuan tentang bahaya perdarahan post partum.

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. W• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 31Tahun• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Alamat : Dusun Kali Asin RT/RW 04/01, Desa Segar Jaya

Kec. Batu Raja, Kab. Karawang• Tanggal Masuk RS : 09 Februari 2012

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. R• Umur : 37 tahun• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Pedagang• Agama : Islam• Alamat : Dusun Kali Asin RT/RW 04/01, Desa Segar

Jaya Kec. Batu Raja, Kab. Karawang

II. ANAMNESIS

Autoanamnesa dan alloanamnes dilakukan di kamar bersalin RSUD Karawang a pada tanggal 09 Februari 2012 (Pukul : 06.15)

A.Keluhan UtamaPerdarahan dari jalan lahir yang tidak berhenti

sejak melahirkan ± 1,5 jam SMRS. B.Keluhan Tambahan

Mules-mules sejak 6 jam SMRS.

II. ANAMNESIS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

P7+1A1, pasien datang atas rujukan bidan setelah melahirkan 1,5 jam SMRS tetapi plasenta tidak dapat dilahirkan. Pasien mengaku bayinya lahir pada usia kehamilan 9 bulan. Pasien telah melahirkan pada jam 04.30 WIB (± 1,5 jam SMRS) ditolong oleh bidan.

II. ANAMNESISSetelah bayi dilahirkan, kemudian bidan langsung memberikan oksitosin 1 ampul i.m, dilakukan pengeluaran plasenta selama ±15 menit tetapi plasenta tidak dapat dikeluarkan, kemudian bidan memberikan lagi oksitosin 1 ampul i.m, dilakukan prosedur yang sama seperti sebelumnya plasenta juga tidak dapat dilakukan. . Bidan mengaku tidak melakukan manual plasenta dan langsung merujuk pasien ke RSUD Karawang. Nyeri perut disertai mules-mules (+), keluar darah merah kehitaman dari jalan lahir (+) yang menghabiskan 2 kain sarung disertai gumpalan darah, sakit kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), tidak ada demam.

II. ANAMNESIS

D. Riwayat HaidHPHT : 30 April 2011Menarche : 12 tahunSiklus Haid : Teratur (antara 28-30 hari)Lama Haid : 5-7 hariBanyaknya : 2-3 pembalut per hariDismenore : (+)

II. ANAMNESIS

E. Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali, usia saat menikah 13 tahun, lama perkawinan 24 tahun, jumlah anak 5 orang.

F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu• Hamil I: Laki-laki, 18 tahun, lahir ditolong paraji, BB lahir:

3000 gram• Hamil II : Perempuan, 17 tahun, lahir ditolong paraji,

BB lahir 2900 gram• Hamil III : Laki-laki, 8 tahun, lahir ditolong paraji, BB

lahir 3100 gram

II. ANAMNESIS• Hamil IV : Perempuan, 7 tahun, lahir ditolong paraji,

BB lahir 2800 gram• Hamil V : Perempuan, 1,5 tahun, lahir ditolong

paraji, BB lahir 3000gram• Hamil VI : Keguguran usia kehamilan 3 bulan• Hamil VII : Laki-laki, meninggal saat dilahirkan

G. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Os menggunakan KB suntik 3 bulan sekali selama 2 tahun, dan sudah 1 tahun bebas KB

II. ANAMNESIS

H. Riwayat Antenatal dan ImunisasiPasien memeriksakan kehamilannya di bidan secara teratur. Imunisasi TT 1x. Selama kehamilan os tidak pernah di USG 

I. Riwayat KebiasaanDarah tinggi (+), kencing manis (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Hepatitis (-), Tumor Rahim (-), Kista ovarium (-), Alergi makanan (-), Alergi obat (-), Riwayat operasi (-).

J. Riwayat Penyakit KeluargaDarah tinggi (-), kencing manis (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi makanan (-), Alergi obat (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 09 Februari 2012 pukul 06.15

STATUS GENERALIS• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tanda vital• Tekanan Darah : 140/90 mmHg• Nadi : 90 x/menit• Suhu : 36,2°C• Pernapasan : 21 x/menit

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS

• Kepala : Normochepali, Deformitas (-)• Mata : CA +/+, SI -/-• Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba

membesar, Tiroid tidak teraba membesar

• Thoraks• Jantung : BJ I, BJ II normal, murmur (-), gallop (-)• Pulmo : Sn. Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Ekstremitas atas : Akral hangat -/-, Edema -/-• Ekstremitas bawah : Akral hangat -/-, Edema -/-

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Obstetri • Abdomen• Inspeksi : Datar, simetris• Palpasi : Supel, NT(-), TFU sepusat, uterus

teraba keras• Perkusi : Timpani • Auskultasi : Bising usus + normal

• Genitalia• V/V : Tampak tali pusat, perdarahan pervaginam (+)

berwarna merah segar• PD : Portio t/l, pembukaan 2-3 cm, teraba tali pusat di

vagina (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium (09 Februari 2012)

Hb 7,9 g/dL

Leukosit 18.400 /mm3

Trombosit 236.000 mm3

Ht 27%

BT/CT 2/12

HbaAg (-)

Golongan Darah A +

V. RESUME• P7+1A1, pasien datang atas rujukan bidan dengan setelah

melahirkan 1,5 jam SMRS tetapi plasenta belum lahir. Bayi telah dilahirkan, dan dilakukan pengeluaran plasenta sesuai prosedur, namun setelah ± 30 menit plasenta tidak dapat dikeluarkan dan langsung dirujuk ke RSUD karawang. Nyeri perut disertai mules-mules (+), keluar darah segar dari jalan lahir (+) dengan menghabiskan 2 kain sarung disertai gumpalan darah.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: 140/90 mmHg, nadi: 90x/menit, pernafasan: 21x/menit, suhu: 36,2ºC, mata: CA +/+,abdomen: palpasi teraba terus yang keras, TFU: setinggi pusat, genitalia: v/v: tampak tali pusat, darah (+) warna merah segar ; p/d: portio t/l, pembukaan 2-3 cm, teraba tali pusat di vagina (+).

• Dari hasil laboratorium darah didapatkan hemoglobin: 7,9 g/dL, leukosit: 18.400 /mm3.

VI. DIAGNOSIS

• Ibu : P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + still birth + cukup anak + anemia

VII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :• Bed rest dan evaluasi keadaan umum dan

hemodinamik• IVFD RL 20 tetes permenit• Drip oksitosin 10 UI (20 tetes permenit)• Ceftriaxone 1 gram 3x1• Asam mefenamat 500 mg 3x1• Vitamin C 3x1• Lakukan manual plasenta• Observasi perdarahan pervaginam• Rencana kuretase dan MOW tanggal 10-02-2012

VII. PENATALAKSANAANDilakukan manual plasenta tanggal 9 Februari 2012 pukul 10.25

• Pasien telentang dengan posisi litotomi dalam oksitosin 10 iu/RL 500 cc.

• A & antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya.• Tali pusat diregangkan dengan tangan kiri. Tangan kanan masuk

secara tangan obstetrik ke vagina hingga kavum uteri sampai tempat insersi tali pusat.

• Plasenta ditelusuri ke tepi.• Plasenta dilepaskan dari tempat insersinya sampai terlepas

seluruhnya.• Plasenta digenggam dengan tangan kanan dan dikeluarkan.• Plasenta lahir manual tidak lengkap dengan berat 500 g, panjang

50 cm, insersio lateral.• Perdarahan 100 cc.

VII.PENATALAKSANAANLaporan Operasi

• Diagnosa Pre operasi : P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + still birth + cukup anak + anemia

• Diagnosa post-operasi : P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + still birth + cukup anak + anemia

• Tindakan Operasi : SC + MOW

VII.PENATALAKSANAAN1. Pasien dalam terlentang dengan anestesi umum.2. Dilakukan tindakan a/antiseptik pada daerah operasi dan

sekitarnya.3. Daerah operasi dipersempit dengan duk steril.4. Dilakukan insisi semilunar sepanjang 2 cm di bawah pusat.5. Sayatan luka diperdalam sampai mencapai kavum

abdomen.6. Dilakukan identifikasi pada kedua tuba.7. Selanjutnya dilakukan MOW pada kedua tuba.8. Luka operasi dijahit lapis demi lapis.9. Pasien dalam posisi litotomi dengan anestesi umum.10. Dilakukan tindakan a/antiseptic pada daerah vulva-vagina

dan sekitarnya.

VII.PENATALAKSANAAN11. Dipasang duk steril.12. Dipasang speculum atas dan bawah vagina.13. Portio ditampakkan dan dijepit dengan tenakulum pada jam 12.14. Dilakukan sondasi sedalam ± 10 cm.15. Dilakukan kuretase secara sistematis searah jarum jam.16. Sisa konsepsi plasenta ± 80 gram, perdarah ± 50 cc.17. Operasi selesai

VIII. PROGNOSIS

Ibu• Ad Vitam : dubia ad bonam• Ad Sanationam : dubia ad bonam• Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Follow upTanggal 10 Februari 2012

S Masih keluar darah sedikit

O Kes /Ku : CM, TSS

TD : 140/90mmHg, N: 68x/menit

Suhu: 36,5ºC, RR : 20x/menit

Mata : CA +/+

Thorax : ASI -/-

Abdomen:

I: datar, simetris

Palp: NT (-),supel, TFU sepusat

Perk: timpani

Aus: BU (+) N

Genetalia:

v/v tidak ada kelainan, lochia (+)

A P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS + manual plasenta a/i retensio plasenta + still birth + NH1 + anemia

P Bed Rest dan evaluasi keadaan umum dan hemodinamik

IVFD RL 20 tetes permenit

Ceftriaxone 1 gram 3x1

Rencana kuretase hari ini

Follow upTanggal 11 Februari 2012

S -

O Kes /Ku : CM, TSS

TD : 140/80mmHg, N: 72x/menit

Suhu: 36ºC, RR : 20x/menit

Mata : CA -/-

Thorax : ASI -/-

Abdomen:

I: datar, simetris

Palp: NT (-), supel, TFU sepusat

Perk: timpani

Aus: BU (+) N

Genetalia:

v/v tidak ada kelainan, lochia (+)

A P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + manual plasenta + still birth + NH2 +

post kuretase a/i sisa plasenta + MOW a/i cukup anak

P IVFD RL 20 tetes permenit

Cefadroxil 1 gram 3x1

Asam mefenamat 500 mg 3x1

Vitamin C 3x1

Pasien boleh pulang

Analisa Kasus

Analisa Kasus• Pada laporan kasus pasien Ny.W, 31 tahun, didapatkan diagnosis

P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + still birth + anemia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik.

• Hal yang mendukung penegakan diagnosis dari anamnesis adalah pasien Ny.W, datang dirujuk oleh bidan setelah melahirkan 1,5 jam SMRS dengan plasenta tidak dapat dilahirkan, dan telah dilakukan prosedur pengeluaran plasenta tetapi dalam ± 30 menit. Hal ini sesuai dengan definisi retensio plasenta yaitu tetap tertinggalnya plasenta dalam uterus 30 menit setelah anak lahir. Apabila sebagian plasenta telah terlepas maka akan menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, yang juga terjadi pada pasien ini yaitu perdarahan berwarna merah kehitaman, bergumpal dan menghabiskan 2 kain sarung penuh hal ini sesuai dengan definisi perdarahan pasca persalinan yaitu darah lebih dari 500 cc pada persalinan per vaginam setelah bayi lahir.

Analisa Kasus• Berdasarkan teori perdarahan pasca persalinan, pada kasus

ini terjadi perdarahan pasca persalinan dini (early postpartum haemorrhage, atau perdarahan postpartum primer, atau perdarahan persalinan segera) yakni perdarahan pasca persalinan primer terjadi 24 jam pertama, dan retensio plasenta merupakan salah satu penyebab utama.

• Dari pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi: 90x/menit, pernapasan: 21x/menit, suhu: 36,2ºC, mata: CA +/+, Abdomen : palpasi teraba uterus yang keras, TFU setinggi pusat, genitalia: v/v: tampak tali pusat, darah (+) warna merah segar ; p/d: portio t/l, pembukaan 2-3 cm, teraba tali pusat di vagina (+).

Analisa Kasus• Pada status generalis hanya tekanan darah yang meningkat

hal ini karena pasien telah memiliki riwayat hipertensi sebelumnya, dan tanda vital lain dalam batas normal tidak ditemukan tanda-tanda syok seperti kesadaran menurun, sesak napas, tensi <90 mmHg, dan nadi yang >100x/menit. Konjungtiva pada pasien ini anemis kemungkinan terjadi anemia karena keluarnya darah yang cukup banyak tersebut. Pemeriksaan obstetrik, pada palapasi abdomen didapatkan uterus keras, genitalia pada vulva-vagina tampak tali pusat karena plasenta yang memang belum lahir, dan adanya perdarahan kemungkinan plasenta telah terlepas sebagian, pada pemeriksaan dalam juga teraba tali pusat di vagina.

• Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hemoglobin yang menurun yaitu 7,9 g/dL, sesuai dengan keadaan pasien yang mengalami anemia karena perdarahannya.

Analisa Kasus• Penyebab perdarahan pasca persalinan lainnya seperti

robekan jalan lahir, atonia uteri, gangguan pembekuan darah dapat tersingkirkan karena pada pemeriksaan fisik abdomen uterus teraba keras, vulva/vagina tidak terdapat tanda-tanda robekan/laserasi jalan lahir, dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit 236.000 mm3, BT/CT: 2 menit/12 menit. 

• Pada pasien ini dilakukan tindakan kuretase dan MOW pada tanggal 10 Februari 2012 pukul 13.45 – 14.15, didapatkan sisa plasenta ± 80 gram dengan perdarahan ± 50 cc. Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 11 Februari dengan kondisi pasien TD : 140/80mmHg, N: 72x/menit, Suhu: 36ºC, RR : 20x/menit.

Terimakasih