Anatomia Carótida Clinóide

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J Bras Neurocirurg 22 (3): 89-94, 2011Moraes KR, Aguiar PHP, Tahara A, Matsushige T, Eguchi K, Neves MF, Joseph M, Zicarelli CA, Isolan GR, Serra MVFBVF - Anatomia Microcirrgica do Segmento Clinoidal da Artria Cartida Interna e do Cavo Carotdeo

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Anatomia Microcirrgica do Segmento Clinide da Artria Cartida Interna e do Cavo Carotdeo Microsurgical Anatomy of the Clinide Segment of the Internal Carotid Artery and Carotid Cave

Karina Ruiz de Moraes1

Paulo Henrique Pires de Aguiar1,2,3

Adriana Tahara2,4

Toshinori Matsushige4

Kuniki Eguchi4

Maick Fernandes Neves1,2

Murilo Joseph1,2

Carlos Alexandre Zicarelli1,2

Gustavo Rassier Isolan3

Marcus Vinicius F B V F Serra

1 - Clnica de Neurologia e Neurocirurgia Pinheiros, So Paulo, Brasil.2 - Diviso de Neurocirurgia do Hospital So Camilo, Pompia, So Paulo, Brasil.3 - Ps-Graduao em Cirurgia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil.4 - Departamento de Neurocirurgia, Hiroshima University Hospital, Hiroshima, Japao.

SUMRIO

Embora a regio clinide seja comumente abordada pelos neurocirurgies em vrias afeces, sua anatomia e extrema-mente complexa e varivel. O segmento clinide da artria cartida interna (ACI) se encontra na transio entre o seio cavernoso e o espao subaracnide, limitado pelos dois anis durais. O segmento posteromedial do anel dural distal no tem contato com nenhuma estrutura ssea, esta peculiaridade anatmica facilita a formao do cavo carotdeo. Os anis proximal e distal tornam-se relevantes por serem os limites anatmicos. O entendimento do segmento clinide impor-tante para o correto diagnstico e abordagem dos aneurismas desta regio. Controle proximal, clinoidectomia anterior, op-es de clips fenestrados e auxlio do endoscpio so detalhes tcnicos de grande utilidade no manejo dos aneurismas do cavo carotdeo.

Palavras-chave: anatomia microvascular e microcirrgica, anel dural superior e inferior, processo clinide anterior, cavo carotdeo, segmento clinide da ACI, aneurisma para-clinide.

ABSTRACT

In spite of the fact that the clinide region is approached by neurosurgeons in many pathologies, its anatomy is extremely complex and variable. The clinoid segment of the internal ca-rotid artery (ICA) is situated at the transition from the caver-nous sinus to the subarachnoid space. Two dural rings form the boundary. The posteromedial portion of the carotid distal dural ring has no contact with any bony structure, and this distinct anatomical feature thus appears to facilitate the formation of the carotid cave. The surgical treatment of aneurysms located in this virtual space is often hazardous and difficult. The su-perior and inferior dural rings acquire relevance, mainly be-cause they are border structures. Understanding the clinide segment is important for correct diagnosis and management of aneurysms that arise in this area. This paper reviews relevant aspects of the microsurgical anatomy of the clinide segment and carotid cave. The clinical significance of the anatomy in accord with aneurysm growth is discussed. Arterial proximal control, anterior clinoidectomy, use of fenestrated clips and endoscopic view are important technical details for the succes-sful surgical management of carotid cave aneurysms.

Key Words: microsurgical and microvascular anatomy; supe-rior and inferior dural ring; anterior clinoid process; carotid cave; clinoid segment of ICA; paraclinoid aneurysm.

Recebido em 16 de maio de 2011, aceito em 23 de julho de 2011

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Introduo

A anatomia da regio para-clinide complexa, no raro di-fcil caracterizar os aneurismas que se originam nesta rea.17 O conhecimento detalhado da anatomia microcirrgica cru-cial, considerando as peculiaridades e detalhes que a neuroi-magem atual pode fornecer e a habilidade do neurocirurgio para preservar frgeis e eloquentes estruturas anatmicas. Co-nhecimento da direo dos vasos, anatomia tpica e variaes, perfurantes e colaterais so fundamentais para o tratamento apropriado das leses nesta regio.6

AnAtomIA dA ACI

Em 1996 Bouthillier et al.3 propuseram uma classificao acurada que descrevia 7 segmentos anatmicos da ACI ba-seados em dados angiogrficos. Vinte cadveres injetados previamente com silicone intravascular foram dissecados sob viso microscpica e 20 crnios secos foram analisados. Cortes histolgicos em reas crticas foram examinados. Esta classificao prtica, considerada anatomia de interesse clnico, e inclui os segmentos clinide e lcero, o ltimo lo-calizado entre o segmento petroso e intracavernoso da ACI. (Tabela 01) (Fig.1)20

Tabela 1: Segmentos, pores, troncos e ramos da artria cartida interna.

C1 segmento cervical poro cervical artrias caroticotimpanica artria vidiana

C2 segmento petroso poro petrosa

C3 segmento lcero

C4 Segmento cavernoso

poro cavernosa

Tronco meningohipo-fisario:Ramo tentorial basal Ramo tentorial marginalRamo menngeoRamo para o clivus Arteria hipofisria inferior Ramos capsulares Tronco inferolateral Ramos trigeminaisArtria do forame redondoRamos dos nervos

C5 Segmento clinide Espao extraca-vernoso epidural na maioria dos casos

Arteria oftlmica pode se originar do segmen-to clinide

C6 Segmento oftlmico ou supraclinoide

Poro cerebral ou supraclinide

Artria oftlmica Arteria hipofisria superior

C7 Segmento comuni-cante ou terminal

Artria comunicante posterior Artria coroideia anterior Artria cerebral ante-rior (ramo terminal)Artria cerebral mdia (ramo terminal)

Figura 1. Anatomia para-clinide ssea, dural, vascular e neural. (A) Dorsal, (B) Lateral.20

ICA artria cartida interna, MCA artria cerebral mdia, ACA artria cerebral anterior, Opht A Artria oftlmica, Post Com A artria comunicante posterior, AChA artria coroidal anterior, II nervo ptico, Ant Clin clinide anterior, Post Clin clinide posterior

AnAtomiA do Segmento Clinide dA ACi

O segmento clinide da ACI comea na sada do seio caverno-so, no anel dural proximal, e se extende distalmente at o anel dural distal, a partir de onde a artria cartida considerada intradural e adentra o espao subaracnide.

O processo clinide anterior deve ser removido para exposio medial do segmento clinide da ACI.13(Fig.2)6 Dois anis du-rais formam os limites desta regio. (Fig.3)2

A

B

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Figura 2. Remoo do processo clinide anterior (Ant Clin) mostrando o segmento clinide da ACI. ICA artria cartida interna (supraclinide), Opht A artria of-tlmica, Post Com A artria comunicante posterior, AChA artria coroidal ante-rior, II nervo ptico, III nervo oculomotor, IV - nervo troclear, inner layer of dura in the lateral wall of the cavernous sinus, distal and proximal dural rings anis durais distal e proximal.6

Figura 3. Segmento clinide da ACI, representao esquemtica dos aneurismas do cavo carotdeo, 1 - extenso para o espao subaracnide, 2 - extenso intra-cavernosa.2

O anel proximal se extende da poro lateral da ACI at a face medial do nervo oculomotor e processo clinide posterior. continuo com a camada reticular interna que envolve o quarto nervo craniano e ramo oftlmico do nervo trigmeo na parede lateral do seio cavernoso. Esse tecido conectivo delgado forma o teto do seio cavernoso.6

A dura cobrindo a base do crnio se extende anteriormente at o processo clinide e envolve a ACI de forma justa quando esta adentra o espao subaracnide, formando o anel distal.6

A dura do anel distal se relaciona com estruturas sseas: pro-cesso clinide anterior em seus aspectos posterior, superior e lateral; pilar ptico anterior, superior e medialmente; e o pro-cesso clinide mdio inferior e medialmente. A regio pstero-medial, sem contato com estrutura ssea, onde surge o aneu-risma do cavo carotdeo .9(Fig.4)6

Figura 4. Cavo carotdeo a esquerda, vista dorsal medial, ICA supraclinoide, II - nervo ptico refletido anteriormente, III nervo oculomotor, Ant Clin processo clinide anterior, Post Clin processo clinide posterior.6

A poro distal do sulco carotdeo que acompanha o aspec-to lateral do corpo do esfenide e contem a poro cavernosa da ACI geralmente proximal ao anel distal.13 O anel distal no tem direo horizontal no plano axial, mas inclina-se com orientao posteromedial.16 O anel distal se funde com o anel dural proximal posteriormente, mas se separa deste anterior-mente em graus variaveis.5

Oikawa et al.16 em um estudo anatmico e radiolgico, encon-traram o limite medial do anel distal situado ligeiramente su-perior ao tubrculo da sela e o limite lateral inferior a margem superior da clinide anterior quando visualizados numa proje-o radiogrfica lateral. Entretanto, em alguns casos o limite medial se localizava abaixo do tuberculum sellae.

Estudos anatmicos detalhados tem demonstrado vrios graus de sangue venoso circundando a poro clinide da ACI, por incompetncia do anel dural proximal, o que seria uma exten-so anterior do compartimento venoso do seio cavernoso.10,18

AnAtomIA do CAvo CArotdeo

Em 1989 Kobayashi et al. introduziram o termo cavo carot-deo.6,12 Frequentemente mal interpretado, este termo usado para descrever um pequeno recesso da dura mater na face me-dial da parede da ACI no nvel do anel distal.

Hitotsumatsu et al.6,9 estudaram a anatomia microcirrgica do cavo carotdeo bilateralmente em 25 cadveres. Eles encon-traram o cavo carotdeo em 34 dos 50 lados (68%), incluindo 4 cavos que s foram identificados sob estudo histolgico e microscpico, observao esta confirmada por Kim et al.6,10 A morfologia do cavo foi varivel, porem 3 padres foram iden-tificados com base na anatomia topogrfica do cavo: tipo fenda ou slit (34%), a tipo bolso ou pocket (24%), e tipo rede ou mesh (10%).6

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AnAtomIA dA regIo pArA-ClInIde

A regio para-clinide tem arranjo anatmico complexo, com salincias sseas, dobras durais e estruturas vasculares (ACI, artria oftlmica, artria hipofisria superior, seio cavernoso e veias da fissura orbital superior), alm das estruturas nervosas (nervo ptico, oculomotor, troclear, abducente, trigmeo, sim-ptico and parassimptico).20

AneurIsmAs dA ACI pArA-ClInIde

Aneurismas para-clinides so frequentemente encontrados no sifo carotdeo.1 Eles so tipicamente classificados em segmentos oftlmico, clinide e intracavernoso. Cada subtipo se associa com um conjunto de caractersticas clnicas, risco de sangramento e abordagem mais apropriada.20

Aneurismas que se originam do segmento clinide da ACI tem um risco relativamente mais baixo de ruptura que os aneurismas supraclinoidais. O risco de ruptura entre os subgrupos do segmen-to clinide medial (cavo carotdeo) e clinide lateral (clinide) tambm e diferente.2 Aneurismas infra-clinides via de regra so intracavernosos e frequentemente no abordveis cirurgicamente.

As opes de tratamento na atualidade para os aneurismas para-clinides incluem observao, cirurgia ou tratamento endovascu-lar.1,20 (Fig.5)

Figura 5. Microcirurgia atravs do acesso pterional. A: Clinoidectomia de Dolenc; B: exposio do aneurisma; C: posicionamento do clip.1

Figura 6. A- Aneurisma do cavo carotdeo a direita visto por angiografia em 3 di-menses, B - viso atravs do endoscpio no intraoperatrio, C viso do micros-cpio e posicionamento de um clip fenestrado, D angiografia em 3 dimenses para controle ps-operatrio.

Figura 7. A - angiotomografia com reconstruo em 3 dimenses mostrando re-lao ssea entre o processo clinide anterior direita e o aneurisma do cavo ca-rotdeo. B ressonncia magntica em corte coronal ponderada em T2, C viso intra-operatria do microscpio e D do endoscpio, mostrando artria oftlmica entre a cartida e o nervo ptico, E logo abaixo , aps cuidadosa disseco, pode-se observar o aneurisma do cavo carotdeo, F - obliterado com um clip curvo curto.

A B

C D

A B

C D

E F

A

B

C

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AneurIsmAs dA ACI InfrA-ClInIde/ClInIde

Aneurismas da poro clinide lateral so extradurais e extra-cavernosos. O crescimento dos aneurismas do cavo carotdeo restrito pelos limites do osso esfenide medialmente e ACI lateralmente.2

A poro pstero-medial do anel dural carotdeo sem contato com estrutura ssea facilita a formao do aneurisma do cavo carotdeo. Somado a esta peculiaridade anatmica, a origem prxima da artria hipofisria superior e a influncia hemodi-nmica do joelho da ACI tambm parecem favorecer a forma-o de aneurismas na regio do cavo carotdeo.9

Os aneurismas do cavo carotdeo se projetam medialmente e posteriormente. (Fig.7)10

O colo do aneurisma do cavo carotdeo deve ser encontrado abaixo dele ou proximalmente ao nvel do tubrculo da sela na projeo lateral das angiografias. A artria hipofisria superior tambm pode se originar do cavo carotdeo.6

AnAtomIA do segmento suprA-ClInIde e proCesso ClInIde AnterIor

A ACI penetra o espao subaracnide lateralmente ao nervo ptico e medialmente ao processo clinide anterior. A dura que forma o anel distal contigua medialmente com a dura do diafragma da sela e lateralmente com a dura que envolve o processo clinide anterior.

O processo clinide anterior se situa medialmente ao final da asa menor do esfenide, na parte anterior do teto do seio e for-ma a parede lateral da parte intracraniana do canal ptico.6

O processo clinide anterior em geral slido, mas eventu-almente pode estar pneumatizado e comunicar o pilar ptico com o seio esfenide localizado na parede medial do seio ca-vernoso. A presena de aerao deve ser observada em exames pr-operatrios e sua inspeo intra-operatria previne o de-senvolvimento de fstula liqurica.6

AneurIsmAs dA ACI suprA-ClInIde

Day enfatizou a distino entre aneurismas do segmento oftl-mico e da artria hipofisria superior.4,9 O local de origem, pro-

jeo e relaes dos aneurismas que se originam do segmento oftlmico da ACI com as estruturas adjacentes so heterogne-os. A abordagem mais adequada dessas leses inclui controle proximal, exposio adequada do colo e mnima manipulao do nervo ptico durante a ocluso com clip do aneurisma.10 Em uma srie com 32 casos cirrgicos, 7 leses se localizavam no cavo carotdeo. Este tipo de aneurisma se projeta medialmen-te nos angiogramas em projeo antero-posterior. Abordagem pterional ipsilateral foi utilizada em todos os 32 casos, clips fenestrados foram utilizados exclusivamente porque os aneu-rismas se localizavam ventromedialmente. A clipagem foi bem sucedida em 5 casos. Na cirurgia, o aneurisma em geral se lo-caliza no lado ventromedial da ACI, justamente quando esta adentra a duramater e parece estar enterrado no espao dural do cavo carotdeo, sendo frequentemente de difcil identificao, disseco e clipagem.

Os passos tcnicos necessrios para a excluso do aneurisma com sucesso esto sumarizados abaixo:

1) exposio da ACI cervical para o controle proximal

2) remoo com drill do teto do canal ptico e remoo do processo clinide anterior

3) explorao da ACI ao redor do anel dural e na abertura do seio cavernoso

4) retrao direta e gentil da ACI e nervo ptico

5) aplicao de mltiplos clipes em anel em conformao com a curva natural da ACI, um anel com laminas curvadas bas-tante til. Em alguns casos, clips fenestrados so a opo de escolha4,10

6) o endoscpio pode ser til para um melhor posicionamento do clip e preservao da patncia da AHS ou ausncia de es-tenose da ACI.

Aneurismas que se originam em relao com a artria hipofis-ria superior podem ainda ser subdivididos em para-clinide e supraselar. A variante para-clinide se projeta inferiormente ou inferomedialmente em direo ou abaixo do processo clinide anterior e pode ser confundido com um aneurisma da ACI ca-vernosa . Esta variante tende a abrir o sifo.

A variante supraselar o verdadeiro aneurisma da hipofisria superior e se extende medialmente ou superomedialmente no espao supraselar. O espao para-clinide e delineado pela face ventral da ACI (imediatamente distal ao anel distal) superior-mente, teto do seio cavernoso inferiormente e ligamento pe-troclinide anterior lateralmente. Aneurismas para-clinides ventrais se originam da parede inferior da ACI, opostamente origem da artria oftlmica e se projetam inferiormente ou inferiormente e um pouco medialmente. Eles frequentemente crescem em direo ao seio cavernoso, sendo sua expanso li-mitada lateralmente pelo ligamento petroclinide.1

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Sete aneurismas do cavo carotdeo foram estudados com vrias modalidades de imagem e intracirurgicamente. O aneurisma do cavo carotdeo se projeta medialmente e pode se extender para a rea paraselar. Esta rea paraselar se difere do cavo ca-rotdeo pois se situa abaixo do anel dural e no e reforada pelo osso do sulco carotdeo. Os achados explicam a projeo medial do aneurisma do cavo para direo de menor resistncia e que tambm corresponde ao local de mxima fora conside-rando a corrente sangunea.14

ConCluso

O curso da anatomia da ACI e as estruturas anatmicas ad-jacentes a ela quando ascende a base do crnio e adentra o espao subaracnide formam compartimentos complexos e de difcil compreenso, considerando-se o conjunto aneurisma, a anatomia local e variaes individuais. Um entendimento pormenorizado da anatomia para-clinide em trs dimenses fundamental para a correta abordagem de aneurismas nesta regio. Controle proximal, clinoidectomia anterior, opes de clips fenestrados e auxlio do endoscpio so detalhes tcnicos de grande utilidade no manejo dos aneurismas do cavo carot-deo.1,5-10,15,16,19

refernCIAs

1. Aguiar PH. Carotid Cave Aneurysm: Critical Review. Neuro-surg Quarterly 2008;18;4:239-45.

2. Alleyne CH, Coscarella E, Spetzler RF, Walker MT, Patel AC, Wallace RC. Microsurgical Anatomy of the Clinide Segment of the Internal Carotid Artery, Carotid Cave, and Paraclinoid Spa-ce. Barrow Quarterly 2002;18:1.

3. Bouthillier A, van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal carotid artery: A new classification. Neurosurgery 1996;38:425-33.

4. Cargill H, Alleyne Jr, Barrow DL. Internal Carotid Artery Supra-clinoid Aneurysms. In: Sekhar LN, Fessler RG. Atlas of neuro-surgical techniques: Brain. Thieme 2006;108.

5. Day AL. Aneurysms of the ophthalmic segment: a clinical and anatomical analysis. J Neurosurg 1990:72;677-91.

6. Ferreira M, Feiz-Erfan I, Deshmukh P, Zabramski J, Preul M, Spetzler R. Microsurgical Anatomy of the Anterior Cerebral Circulation: Part 1. The Infraclinoid Internal Carotid Artery. Barrow Quarterly 2002;18:2.

7. Fox JL. Microsurgical treatment of ventral (paraclinoid) internal carotid artery aneurysms. Neurosurgery 1988;22:32-9.

8. Heros RC, Nelson PB, Ojemann RG, Crowell RM, DeBrun G. Large and giant paraclinoid aneurysms: Surgical techniques, complications, and results. Neurosurgery 1983;12:153-63.

9. Hitotsumatsu T, Natori Y, Matsushima T, Fukui M, Tateishi J. Micro-anatomical study of the carotid cave. Acta Neurochir (Wien) 1997;139:869-74.

10. Kim JM, Romano A, Sanan A, van Loveren HR, Keller JT. Mi-crosurgical anatomic features and nomenclature of the paracli-noid region. Neurosurgery 2000;46:670-82.

11. Knosp E, Mller G, Perneczky A. The paraclinoid carotid artery: Anatomical aspects of a microneurosurgical approach. Neuro-surgery 1988;22:896-901.

12. Kobayashi S, Kyoshima K, Gibo H, Hegde SA, Takemae T, Su-gita K. Carotid cave aneurysms of the internal carotid artery. J Neurosurg 1989;70:216-21.

13. Nieto MSG, Ramrez ERA. Microsurgical Anatomy: supe-rior ring and inferior ring. The clinide segment. Neuroeje 2002;16(1): 27-31.

14. Nutik SL. Anatomical location of carotid cave. J Clin Neurosci 2004;4;1:87-90.

15. Nutik SL. Removal of the anterior clinoid process for expo-sure of the proximal intracranial carotid artery. J Neurosurg 1988;69:529-34.

16. Oikawa S, Kyoshima K, Kobayashi S. Surgical anatomy of the juxta-dural ring area. J Neurosurg 1998;89:250-4

17. Ribeiro M, Howard P, Willinsky R, terBrugge K, Agid R, Thines L, et al. Intrasellar rupture of a paraclinoid aneurysm with suba-rachnoid hemorrhage: usefulness of MR imaging in diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:980-2.

18. Seoane E, Rhoton AL Jr, de Oliveira E. Microsurgical ana-tomy of the dural collar (carotid collar) and rings around the clinoid segment of the internal carotid artery. Neurosurgery 1988;42:869-86.

19. Yasargil MG, Gasser JC, Hodosh RM, Rankin TV. Carotid-ophthalmic aneurysms: Direct microsurgical approach. Surg Neurol 1977;8155-65.

20. Zipfel GJ, Cawley CM, Day AL. Internal Carotid Artery Infra-clinoid/Clinoid Aneurysms. In: Sekhar LN, Fessler RG. Atlas of neurosurgical techniques: Brain. Thieme 2006; 117.

Autor Correspondente

Adriana TaharaHiroshimashi Minamiku Danbara 1-4-8301, 732-0811JapanPhone 81 82 09086021909Fax 81 82 257 [email protected]

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