Anatomia y fisiologia del aparato gastrointestinal ok

Dra. Edda Leonor Velásquez GutiérrezMedicina Interna.

Tubo muscular a través del cual pasan los alimentos desde la garganta al estómago.

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas de Skandalakis. 2 edicion. Fisiologia Medica de Guyton 7 edicion.

EMBRIOLOGIA

Su pared nace del esbozo traqueopulmonar,

aproximadamente a la 4° semana.

El endodermo lo reviste hasta ocluir la luz.

Al final del periodo embrionario, la luz se abre y se

diferencia el endodermo en epitelio plano

estratificado.

La muscular del 1/3 superior es estriado y deriva de

los 4°y 5° arcos faríngeos; los 2/3 dístales es liso y

deriva del mesodermo esplácnico.


Mide: en el adulto mide de 25 a 30 cm. Es 1 o 2cm más corto en la mujer.

Origen:Borde inferior del músculo constrictor de la faringe

en el borde inferior del cartílago cricoides a nivel de C6 y C7.

Terminación:A nivel de T11 y T12.

Se divide en segmento: - Cervical - Torácico - Abdominal.


Estrecheces mayores: Cricofaringea o

faringoesofagica Broncoaortica diafragmatica

Estrecheces menores: Retroesternal Cardiaca Supradiafragmatica.


Curvaturas del esófago

1. En el cuello

2. Atrás del bronquio primario izquierdo

3. Debajo de la bifurcación de la traquea y detrás del pericardio.


Unión faringoesofágica

La pared muscular de la faringe esta formada por tres músculos superpuestos: los constrictores faringeos


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Mide de 5-6 cm. De largo.

Se extiende desde C6 –T1 o del cartílago cricoides y del músculo cricofaringeo al estrecho toracico a nivel de la articulación esternoclavicular .

Relaciones:Anterior: laringe , traquea.

Anteroexternamente: de la periferia a la parte interna; vaina carotidea, Arteria tiroidea inferior, lóbulo de la glándula tiroides, nervio laringeo recurrente.


Relaciones:

Atrás: La columna vertebral separados por el espacio retrovisceral.

A la derecha: tráquea, nervio laríngeo recurrente derecho.

A la izquierda: arteria carótida común izquierda.

Espacio pre traqueal espacio situado enfrente de la tráquea.


Se extiende desde el nivel de T1 hasta T10 o T11.

Esta localizado en el mediastino superior y posterior.

Relaciones: Anteriores: de arriba hacia abajo - Tráquea - A. Pulmonar derecha - Cayado aórtico - Bronquio principal

izquierdo - Plexo esofágico - Pericardio - Aurícula izquierda - Tronco vagal anterior - Plexos y hiato esofágico


Relaciones:• Posteriormente:

• Columna vertebral• Musculo largo del

cuello• Art. Intercostales

posteriores derecha• Conducto torácico izq.• Saco de pleura

derecha• Vena Ácigos

• V. hemiacigos• V. hemiacigos accesoria• Pared anterior de la

aorta• Plexo esofágico del

nervio vago• Tronco vagal posterior.


Relaciones: Relaciones derechas:

Pleura mediastinica Vena Ácigos Bronquio principal

derecha Raíz del pulmón

derecho Nervio Vago derecho.

Relaciones izquierda:

Cayado Aórtico Art. Subclavia

izquierda Nervio Laríngeo

Recurrente


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Esta situada abajo del diafragma. Mide de 0.5 a 2.5 cm de largo. Se encuentra a nivel de las vertebras T11 o T12. Esta recubierto por peritoneo enfrente y en su

pared lateral izquierda. La unión histológica entre el esófago y el

estomago esta limitada por un limite irregular entre el epitelio escamoso estratificado y epitelio cilíndrico simple.


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Relaciones:

Anterior: Superficie posterior

del lóbulo izquierdo del hígado

Tronco vagal izquierdo y plexo esofágico.

Derecha: Lóbulo caudado del

hígado.

Posterior: Uno o Ambos pilares del

diafragma A. Diafragmática inferior

izq. Aorta. Izquierda: Fondo del estomago


Esfínter cardiaco El cardias un esfínter que permite la deglución

pero no el reflujo Suele describirse como un engrosamiento de la

musculatura circular del esófago distal. Ligamento freno esofágico Sello hermético, fuerte y flexible en el que el

esófago pasa al tórax: pleura, fascia subpleural, fascia frenoesofagica (de laimer), fascia trasversal y peritoneo.

Esta presente en lactantes , esta atenuado en adultos y no se encuentra en pacientes con hernia hiatal.


Estructuras de la pared del esófago:

Mucosa: epitelio escamoso estratificado, no qeratinizado.

Submucosa: tejido conjuntivo laxo. Muscular externa: capa circular interna y otra

longitudinal externa. Adventicia: el tejido conjuntivo del mediastino que rodea al esófago.


Inervación

Intrínseca:

plexos de Meissner en la submucosa y plexo de Auerbach en el tejido conjuntivo entre la capa muscular externa.


Extrínseca:

- Cerebro espinales

- Simpático

- Parasimpático. (N. laríngeo recurrente izquierdo rama del vago.)

1 Ramos esofágicos del ganglio

cervical medio 2 Ramas Esofágicas 3 Nervio Recurrente Derecho 4 N. Vago izquierdo - anterior 5 Hígado 11/12/12


El esófago superior recibe ramas las arterias tiroideas inferiores y de la arteria subclavia izquierda que lo irrigan junto con la tráquea.

El esófago medio, en su porción retroaórtica recibe ramos de las arterias bronquiales

El esófago inferior, además de las arterias esofágicas, recibe ramas ascendentes de las arterias cardiotuberositaria anterior, rama de la coronaria estomáquica; de la cardiotuberositaria posterior, rama de la esplénica; y de la diafragmática inferior izquierda.



DRENAJE LINFATICO

Esófago cervical: Ganglios yugulares internos, supraclaviculares y paratraqueales superiores.

Esófago toracico posterior: Ganglios mediastinicos posteriores, intercostales y paraesofagicos

Esófago torácico anterior: Ganglios traqueales , hiliares, subcarinales , paracardiacos y celiacos, precardiales.


Conduce el bolo alimenticio de la faringe al estómago.

El hiato esofágico tiene la función de un esfínter tónico en reposo.

Tiene 2 movimientos peristálticos:Peristaltismo primario.

Continuación de la onda peristáltica que se inicia en la faringe y que se propaga hacia el esófago durante la deglución.

Intervalos de 8 a 10segundos.

Peristaltismo secundario. Cuando la onda peristáltica no logra vaciar por completo el

contenido del esófago, está dada por la distensión de las paredes esofágicas.


La deglución inicia por la acción voluntaria de reunir el contenido bucal sobre la lengua impulsando hacia la laringe.

Esto inicia una onda de contracción involuntaria en los músculos faringeos que empujan el materia hacia el esófago.

La inhibición en la respiración y el cierre de la glotis son parte de la respuesta refleja.

La velocidad de deglución es de 4 cm/seg.


Es un reservorio muscular interpuesto entre el esófago y el duodeno, donde se acumulan los alimentos y cuya mucosa segrega un jugo digestivo potente.

Tiene forma de saco suele contener un volumen de 1200 a 1500 ml. pero su capacidad mayor es de 3000 ml.


Presenta 4 porciones:Cardias.Fondo.Cuerpo.Antro Pilórica.

Posee dos paredes: Anterior.Posterior.

Tiene dos curvaturas:Mayor.Menor.

Contiene 2 orificios:Cardias (esofágico).Píloro (duodeno).


Esfínter esofágico superior: Está formado por el músculo cricofaringeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo es voluntario, que inicia la deglución.

Esfínter esofágico inferior: Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada cuando se mide en reposo. Este esfínter, disminuye su tono, en respuesta .a) la llegada de la onda peristáltica primaria, b) la distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo alimenticio (peristalsis secundaria) y c) la distensión gástrica


Desde el punto de vista del cirujano el estomago esta compuesto de dos sistemas o unidades gástricas:

Unidad gástrica proximal: Estomago proximal, Esófago distal e Hiato

esofágico del diafragma.

Unidad gástrica distal: Antro gástrico, Píloro y la primera porción del

Duodeno.


PARED GASTRICA:Posee 4 capas: Serosa. Muscular. Submucosa. Mucosa: Cardias: Células cilíndricas simples. El fondo y el cuerpo: incluyen dos tipos de células: -Parietales(oxinticas) secretan acido -Las principales producen pepsina.


La especial importancia funcional de la mucosa gástrica merece considerar con cierto detenimiento su histología.

La mucosa gástrica está formada por un epitelio que puede dividirse en

- superficial - glandular.

Medicina Interna. Farreras. 13 Edición.

El epitelio superficial o de revestimiento está formado por células columnares, secretoras de moco y bicarbonato, que se renuevan completamente cada 24-72 h.

Las glándulas desembocan en unas depresiones de la mucosa denominadas foveolas gástricas. El epitelio glandular varía según sea su localización cardial, fúndica o antral.


Las glándulas cardiales son tubulares, se enrollan sobre sí mismas como las esofágicas, y están separadas por fascículos de células musculares lisas que ascienden desde la muscularis mucosae.

El epitelio es mucoso, aunque pueden existir algunas células secretoras de ácido y pepsina.


Las glándulas fúndicas u oxínticas son tubulares,rectas y constan de cuello, cuerpo y fondo.

Contienen cuatro tipos de células: a) las células mucosasb) las células parietalesc) las células principalesd) las células endocrinas







11/12/12Anatomia y Tecnicas Quirurgicas de Skandalakis. 2 edicion.

Fisiologia Medica de Guyton 7 edicion.

Primarias: A. Diafragmática

inferior A. Gástrica izquierda A. Gástrica derecha A. Gastroduodenal. A. Gastroepiploica

derecha A. Gastroepiploica

izquierda A. Gástrica posterior. A. Gástricas cortas.

Secundarias: A. Pancreatoduodenal

anterosuperior. A. Supraduodenal. A. Retroduodenal. A. Pancreática

inferior. A. Frénica izquierda

inferior.

Las venas siguen a las arterias



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Drenaje linfático del estomago

Zona I (gástrica inferior): Ganglios subpiloricos y epiploicos.

Zona II (esplénica): Ganglios pancreatoesplenicos.

Zona III (gástrica superior) Ganglios superiores. Zona IV (Hepática) Ganglios linfáticos

suprapiloricos.

Casi todo el drenaje linfático sigue los ganglios celiacos



INERVACION DEL ESTOMAGO: Nervio vago: División gástrica anterior.

División hepática

División gástrica posterior.

División celiaca


Fisiología:Glándulas: Cardias: células Secretoras de muscina Fondo y cuerpo: Parietales(oxinticas) secretan

acido, Las principales producen pepsina. Antro y piloro: células secretoras de moco. La característica esencial de la fisiología gástrica

es la secreción de acido clorhídrico que se divide en tres fases: Cefálica, Gástrica, Intestinal.

Las células de las glándulas gástricas secretan cerca de 2500 cc. De jugo gástrico al día.


La función principal del estómago es almacenar el bolo alimentario. Cuando éste llega al estómago, se mezcla con las secreciones gástricas (ácido, enzimas, moco) durante varias horas, dando lugar a un líquido denominado quimo, que se eliminará al intestino de forma paulatina.


A grandes rasgos, las funciones del estómago son:

a) mantener una barrera antimicrobiana que proteja al tubo digestivo superior mediante la secreción de ácido;

b) recibir los alimentos y retenerlos el tiempo necesario para que actúen sobre ellos las secreciones gástricas, iniciando la digestión;


c) evacuar el quimo al duodeno en la proporción

d) originar señales de hambre y saciedad

e) producir y liberar hormonas.


Desde el punto de vista motor el estómago realiza tres funciones:

recibe y aloja los alimentos ingeridos, mezclándolos con el jugo gástrico,

tritura los sólidos para facilitar la acción enzimática

evacua los diferentes componentes de la comida

a un ritmo adecuado a la capacidad digestiva y absortiva del intestino


La motilidad gástrica en ayunas depende de un ciclo motor al que se ha denominado complejo motor migratorio interdigestivo (CMMI)


El CMMI consta de cuatro fases

La fase I se caracteriza por la quiescencia o ausencia de motilidad.

En la fase II aparecen contracciones irregulares en cuanto a su frecuencia y amplitud.

La fase III se caracteriza por salvas rítmicas de contracciones.

La fase IV se caracteriza por el enlentecimiento progresivo de la actividad motora hasta la quiescencia de la fase I.


En el período digestivo las funciones motoras del estómago son diferentes según la región considerada.

Durante el período digestivo, el cuerpo gástrico funciona como un reservorio adecuándose a la comida que recibe, mientras que el antro, con sus potentes y rítmicas contracciones, tritura los sólidos y los vacía en el duodeno.


El vaciamiento de los líquidos depende de la presión generada por el fundus y el cuerpo gástrico y no requiere peristaltismo antral.

La velocidad de vaciamiento depende de las características de la comida líquida, siendo más lento cuanto mayor sean el volumen, el contenido graso, la osmolaridad o la acidez.


El píloro tiene una doble función

participa en la trituración de los sólidos se comporta como un filtro al permitir el

paso de líquidos y partículas menores de 1 mm.


El vaciamiento de una comida sólida se retrasa cuando las partículas son grandes o el contenido en grasa es alto.

Si los sólidos, por sus características físicas, no son triturables, su evacuación se retrasa y quedan retenidos en el estómago hasta que la fase III del primer CMMI los barre hacia el duodeno.


El estómago secreta ácido clorhídrico, agua, iones, pepsina, moco, bicarbonato, factor intrínseco, antígenos de grupo sanguíneo y gastrina.

El conjunto de todas estas secreciones constituye el jugo gástrico.



Es una glándula anexa al sistema digestivo que vierte la bilis, producto de su secreción externa, en el duodeno.

Esta situado en las partes superiores y derechas de la cavidad abdominal, ocupando casi el todo el hipocondrio derecho, la mayor parte del epigastrio

Peso promedio 1500 gr.

Representa el 2% del peso corporal del adulto y el 5% en el recién nacido.

Su color es oscuro rojizo marrón.

Liso y consistencia firme.

Dos lóbulos(derecho e izquierdo).

Dos lóbulos accesorios(caudado y cuadrado).

Su medida mayor transversal es de 20 a 22.5 cm.

Verticalmente, cerca de su superficie lateral o derecha, mide aproximadamente 15 a 17.5 cm.

Frente a la columna vertebral reducen su medida hasta 7.5 cm. Friable, fácilmente lacerado y sumamente vascular.

El órgano esta rodeado por el peritoneo y por una membrana propia, la capsula fibrosa del hígado. Esta constituido por un parénquima hepático semejante en todas las partes del hígado, del cual salen los conductos excretores de la bilis.

CAPSULA DE GLISSON. Rodea por completo al órgano. Es delgada, poco

resistente, su cara superficial se adhiere al peritoneo.

Presenta dos caras y un borde:

Cara diafragmática. (anterosuperior y posterior).

Cara visceral. (cara inferior y la porción revestida de peritoneo de la cara posterior.)

Borde inferior. Une las caras diafragmáticas y visceral.

Distinguimos los siguientes lóbulos:

DERECHO: se relaciona de adelante hacia atrás con el colon y el riñón, medialmente, con el duodeno y atrás con la glándula suprarrenal.

IZQUIERDO: une la vena cava inferior y la fosa de la vesícula biliar. Cara inferior corresponde al estomago.

CUADRADO: esta entre la fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo del hígado por delante del porta hepático.

CAUDADO: (de spiegel) situada por detrás y arriba del porta hepático. Lóbulo independiente. Unido al lóbulo derecho por el proceso caudado.

La parte superior esta relacionada con el diafragma, pleura, pulmón derecho e izquierdo, pericardio, el corazón.

La parte posterior se relaciona con el diafragma, costillas inferiores.

La parte anterior se relaciona con el diafragma, márgenes costales, la apófisis xifoides del esternón, pared anterior abdominal.

La porción derecha relacionada con el diafragma, pleura y pulmón derecho y la 7º a 11º costilla.

El Angulo hepático y parte del colon transverso.

Por detrás de la impresión colonica esta la bolsa peritoneal hepatorrenal, el riñón derecho y glándula adrenal derecha.

La vesícula biliar. Las porciones primera y segunda del

duodeno. El esófago esta a la izquierda del ligamento

venoso.

Tres surcos:

Fosa de la vesícula biliar. Fosa del ligamento redondo. Porta hepático (hilio del hígado)

Se encuentra sobre la cara anterior de la vena cava sin rodearla.

La columna vertebral. Impresiónes: Impresiónes renal Impresión suprarrenal

El hígado esta unido bajo la

superficie del diafragma y a la pared anterior del abdomen por cinco ligamentos

El falciformee El coronario, El ligamento redondo El ligamento triangular

derecho e izquierdo El lligamento gastrohepatico

LIGAMENTO CORONARIO:Su hoja superior viene de la cara superior del hígado. La hoja inferior viene de la cara inferior del hígado. Se juntan ambas hojas y se extienden hasta el diafragma. Sus caras laterales anterior y posterior forman los ligamentos triangulares izquierdo y derecho.

LIGAMENTO FALCIFORME: Que fija al hígado a la pared abdominal anterior

desde el diafragma hasta la cicatriz umbilical y que incorpora al ligamento redondo de la glándula en su borde dorsal.

Ligamento gastrohepatico y hepatoduodenal: Costa de una capa anterior de epiplón menor y

son extensiones del ligamento triangular izquierdo. El ligamento hepatoduodenal contiene las arterias hepáticas , la vena porta, los conductos biliares extrahepaticos.

Desde el inicio de los estudios anatómicos se distinguió un lóbulo hepático derecho y uno izquierdo.

Estos límites son arbitrarios, pues la arquitectura interna del hígado muestra también una partición del órgano en dos mitades, pero el límite corre desde el borde derecho de la vesícula hasta el borde izquierdo de la vena cava, es la línea vesículo biliar-cava o línea de Seregé-Cantlié.


Otros sistemas de nomenclatura para la anatomía hepática fue desarrollada por Cocinad.

En este sistema participan las tres principales venas hepáticas que dividen al hígado en cuatro sectores llamadas cisuras portales derecha , principal , izquierda.

COUINAUD

SEGM. CRANEOLATERAL DERECHO VII

SEGM. CAUDOLATERAL DERECHO VI

SEGM. CRANEO PARAMED. DERECHO VIII

SEGM. CAUDO PARAMED. DERECHO V

LOBULO CAUDADO I

SEGM. CRANEO PARAMED. IZQUIERDO IV

SEGM. CRANEO PARAMED. IZQUIERDO(LOBULO CUADRADO ) IV

SEGM. CRANEOLATERAL IZQUIERDO II

HJORSTJÖ

DORSOCRANEAL + SEGM. INTERMEDIOCRANEAL ZONA POSTEROSUPERIOR

DORSOCRANEAL + SEGM. INTERMEDIOCAUDAL ZONA POSTEROINFERIOR

SEGM. VENTROCRANEAL ZONA ANTEROSUPERIOR

SEGM. VENTROCAUDAL ZONA ANTEROINFERIOR

SEGM. DORSAL LOBULO CAUDADO

SEGM. CENTRALZONA MEDIA SUPERIOR

SEGM. DORSOVENTRAL ZONA MEDIA INFERIOR

SEGM. DORSOLATERAL ZONA LATEROSUPERIOR

Desde el punto de vista anatómico se han descrito tres porciones:

a) lóbulo caudado (lóbulo de Spiegel) a la izquierda de la vena porta.

b) proceso caudado-porción entre la vena cava y vena porta.

c) porción paracaval localizada en su porción más craneal cerca de las venas suprahepáticas (que se reconoce como segmento 9).

El hígado recibe su irrigación de dos fuentes: la arteria hepática propia y la vena porta.

La arteria hepática proporciona el 25% del aporte sanguíneo hepático, 50% de oxigeno.

La vena porta contribuye con un 75% del flujo sanguíneo y cerca de 50% de oxigeno.

Arteria hepatica comun. Se origina del tronco celiaco, contra la pared

abdominal posterior. Se divide en dos ramas terminales: Arteria gastroduodenal. Hepatica propia.

Ramas colaterales: Pancreaticas. Duodenales superiores. Para los ganglios linfaticos Peritoneales y epiploicas.

Arteria hepática propia. Se sitúa en la raíz hepática. Esta adelante de

la vena porta hepática, a la izquierda de la vía biliar principal, entre las dos hojas del epiplón menor. Termina en la bifurcación de la hepática derecha e izquierda.

Ramas colaterales: Arteria gástrica derecha Arteria cística.

76% de los casos I. Ausencia (atrofia) de las arterias hepáticas

derecha e izquierda.II. Arteria hepática común que después del

surgimiento de la gastroduodenal se llama hepática media.

III.Luego se divide en 2 ramas derecha e izquierda.

IV.Da 2 colaterales: arteria pilórica y arteria cística.

La mayor parte de la sangre venosa que sale del hígado se vierte de las 3 venas hepáticas principales: derecha , media , izquierda.

La v. hepática derecha drena: ambos segmentos posteriores y segmento antero superior y se localiza en la fisura segmentaria derecha.

La v. hepática media drena el segmento antero inferior y antero medial y se localiza en la fisura lobular principal.

La v. hepática izquierda drena el conducto venoso el segmento lateral izquierdo y supero medial. Localiza en la porción superior de la fisura segmentaria izquierda.

Se origina en la confluencia por detrás del páncreas de las venas esplénicas y mesentérica superior.

Se divide en 2 en el hilio derecha e izquierda. A la derecha los vasos portales siguen el patrón

de las arterias hepáticas y de los conductos biliares. Se divide en los vasos anterior y posterior.

La vena porta izquierda es mas delgada y mas larga y se divide en vaso medial y lateral, cada una con ramas anterior y posterior y una rama al lóbulo caudado.





SUPERFICIALES. Se encuentran en la superficie del hígado, en

tejido conjuntivo subyacente al recubrimiento peritoneal.

PROFUNDOS. Las vías de los linfáticos profundos son: 1) ganglios frénicos medios derechos del

diafragma. 2) ganglios del hilio hepático.

La unidad microscópica clásica del hígado es el lobulillo hepático, concepto introducido por KIERNAN (1833) a partir del estudio del hígado de cerdo.

Cada lobulillo tiene un aspecto piriforme, en cuyo centro se dispone la vena central del lobulillo, tributaria de las venas suprahepáticas, y en su periferia los espacios porta, que contienen las ramas portal y arterial, y el conducto biliar


El páncreas es una glándula de secreción exocrina y endocrina, desarrollada a partir de dos pequeños divertículos que se forman en el revestimiento epitelial del duodeno fetal.


Su longitud oscila entre 12 y 20 cm y toda la glándula se halla atravesada por un sistema canalicular, donde se vierten las secreciones producidas por la porción exocrina.

Estos conductos son dos: el conducto pancreático principal de Wirsung y el accesorio de Santorini


El primero atraviesa la glándula en su totalidad y termina en la segunda porción del duodeno, siendo su calibre creciente desde la cola hacia la cabeza.

El de Santorini se halla en la porción cefálica y es de calibre inferior, casi atrófico.



La irrigación del páncreas se realiza a través de dos grandes ramas de la aorta:

el tronco celíaco para la vascularización de la cabeza, y

la arteria mesentérica superior para el cuerpo y la cola.

La zona cefálica es irrigada por dos arterias pancreaticoduodenales, una anterior y otra posterior.


La irrigación del cuello y el cuerpo se realiza mediante las arterias pancreática superior y pancreaticoduodenales, la gastroepiploica derecha y pequeños vasos de las arterias hepática y esplénica.

La cola es irrigada por la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la esplénica.




Histológicamente el páncreas es una glándula mixta de tipo exocrino y endocrino.

Está constituido por una delicada red de tejido conectivo sobre la que se distribuyen los elementos epiteliales que integran el páncreas exocrino (ácinos y conductos) y el endocrino (islotes de Langerhans).


Los ácinos están formados por una sola hilera de células piramidales, cuyo extremo apical bordea la luz del ácino y cuyo borde basal se apoya sobre la lámina basal y el tejido conjuntivo.


Cada ácino está en conexión con un canalículo y ambos forman la denominada unidad funcional del páncreas exocrino. El ácino secreta las distintas enzimas, y el canalículo produce agua y electrólitos.



Los islotes de Langerhans se hallan rodeados por tejido acinar y están formados por nidos con un número variable de células poligonales, desde unas pocas hasta varios centenares.


Están constituidos por al menos cuatro tipos distintos de células; las más comunes son las células beta y alfa.

Las células beta son pequeñas y esféricas, representan el 75% de las células de los islotes y segregan insulina.

Las células alfa son más grandes, representan el 20% y son las que segregan glucagón.


El tercer tipo de células corresponde a las delta, que constituyen menos del 5% y segregan somatostatina.

El cuarto tipo lo forman las células C, de aspecto claro y agranular.

Mediante técnicas inmunohistoquímicas se han descrito también células que segregan gastrina y, probablemente, otras clases de polipéptidos vasoactivos.


La secreción de insulina y glucagón es la que tiene mayor trascendencia, ya que la primera provoca un aumento del metabolismo de la glucosa, con descenso de la glucemia.

El glucagón estimula la glucogenólisis hepática y, consecuentemente, aumenta la glucemia, disminuye la secreción gástrica y la motilidad intestinal y potencia la excreción de electrólitos por el riñón.


Canales hepáticos derecho e izquierdo, se unen fuera del parénquima para formar el conducto hepático común.

Irrigada por a. pancreatoduodenal superior derecha.

Canal izquierdo1. Tiene un trayecto transversal.2. Recoge ramas bilaterales del segmento 2 y 3.3. Mide de 1.5 a 3.5 cm. Canal derecho. Mide de 0.5 a 2.5 cm

A la derecha del pedículo hepático. Se une al cístico formando el colédoco. Mide de 8 a 10 cm de longitud y 4 a 10mm

de ancho.

La Vesícula biliar: La vesícula biliar es un saco cónico o

piriforme musculo membranosa, bajo la superficie del lóbulo derecho del hígado,

Es de 7 a 10 cm. En longitud, 2.5 cm. y sostiene de 30 a 35 c.c.

Las funciones basicas del higado se pueden dividir en:

1) funciones vasculares para el almacenamiento y filtracion de la sangre.

2) funciones metabolicas.

3) funciones secretoras y excretoras encargadas de formar bilis.

La unidad funcional del riñón es el lobulillo hepático, estructura cilíndrica de varios milímetros de longitud y de 0.8 a 2 mm de diámetro.

El hígado humano contiene 50,000 a 100,000 lobulillos.

Esta estructurado alrededor de una vena central que se vacía en las venas hepáticas y luego en la vena cava inferior.

El propio lobulillo esta compuesto sobre todo de muchas laminas celulares hepáticas que se encuentran distribuidas de manera radiada centrifuga, desde la vena central.

Provee una fuente de energía para el cuerpo. Función regulada por hormonas endocrinas

(páncreas, suprarrenales, tiroides). Metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos,

nutrientes, lipoproteínas.

Origen y formación de la bilirrubina. La bilirrubina es un tetrapirrol lineal

liposoluble que procede del metabolismo del hem de varias proteínas. El 85% proviene de los hematíes circulantes maduros, destruidos en el sistema reticulohistiocitario por conversión y posterior reducción de ésta a bilirrubina


Los mecanismos que determinan la conversión del hem de la hemoglobina en bilirrubina son poco conocidos.

Se cree que la rotura de los enlaces alfa-metilo del anillo de la protoporfirina del hem da lugar a la pérdida de un átomo de carbono y a la formación de una molécula de bilirrubina



Almacenamiento de glucógeno.

Conversión de galactosa y fructosa a glucosa.

Gluconeogénesis.

El glucógeno representa el 10% del peso hepático.

Mantenimiento de concentraciones normales de glucosa en sangre.

El exceso es removido por la vía de la síntesis de glucógeno, glicólisis y lipogénesis.

Entre los principales factores controladores de los cambios reversibles entre glucógenolisis/Gluconeogénesis en la etapa postabsortiva ,se encuentran:

Concentración de sustratos. Niveles de hormonas. Estado de hidratación hepatocelular. Inervación hepática. Heterogeneidad de la zona de los hepatocitos.

Ac. Grasos son la principal fuente de energía del cuerpo.

Forman parte de estructuras celulares. Sintetizados para su uso por el hígado o

almacenamiento en los tejidos.

Apolipoproteinas son sintetizadas por el hígado para el transporte de ac. Grasos.

Estos son transportados para ser metabolizados en otros sitios o almacenados en el hígado.

El cuerpo no puede prescindir metabolismo proteínico por más de unos días, sin que se produzca la muerte.

Las funciones más importantes del hígado en dicho metabolismo son:

Diseminación de aminoácidos. Formación de urea para suprimir el

amoniaco. Formación de aproximadamente el 90% de

todas las proteínas plasmáticas.

Almacenamiento de vitaminas. Formación de sustancias que intervienen en

el proceso de coagulación. Incluye fibrinógeno, protrombina, factores VII, IX y X.

Almacenamiento de hierro. Eliminación o excreción de fármacos,

hormonas y otras sustancias

Es una de las principales funciones hepáticas. Bilis contiene: ácidos biliares, pigmentos,

colesterol, fosfolipidos, proteínas. Concentración mas alta de Na, K, Ca, HCO3

que en el plasma. osmolaridad de 300 mosm/kg Flujo aproximado de 0.15ml/min Volumen diaria de bilis de 600cc La vesícula posee un volumen máximo de 30-

60ml.

1. Activo: de la sangre al canalículo por un mecanismo osmótico.

2. Canalículos: atraves de transporte electrolítico.

3. reabsorción y secreción: en respuesta a secretina atraves de canalículos y ductos.

Es la porción del tracto digestivo que se ubica entre el estómago y el ciego. Empieza en el esfínter pilórico y termina en el esfínter ileocecal. El intestino delgado tiene una longitud aproximada de 6-7 metros, y un grosor cercano a los 3 centímetros

De afuera hacia adentro, el intestino delgado presenta cuatro estructuras: -Una serosa que cubre la pared-Dos capas musculares (longitudinal y circular)-Una submucosa-Una mucosa con gran capacidad de absorción, ya que posee numerosos pliegues que emiten proyecciones hacia la luz, llamadas vellosidades intestinales.

Cada vellosidad tiene 0,5-1 milímetro de altura. Por cada milímetro cuadrado de mucosa intestinal se disponen 30-40 vellosidades. Estas estructuras disminuyen en cantidad hacia el recto.

Las vellosidades intestinales están formadas por células de epitelio cilíndrico simple, con gran cantidad de microvellosidades hacia el lumen.

El intestino delgado tiene gran cantidad de glándulas que producen mucus, dispuestas entre las vellosidades. Estas glándulas, que aumentan su cantidad desde el duodeno hacia el recto, protegen la mucosa intestinal.




está situado en la parte superior y posterior del abdomen, en el retroperitoneo, y está formado totalmente por músculo liso.

Comienza en el piloro, termina en el ángulo duodenoyeyunal o ángulo de Treitz .

Acá los alimentos se mezclan con la bilis proveniente de la vesícula biliar y los jugos digestivos del páncreas. La absorción de vitaminas, minerales y otros nutrientes comienza en el duodeno.



Primera parte: es una porción horizontal que se dirige hacia la derecha desde el píloro hasta el cuello de la vesícula, a la altura de la segunda vértebra lumbar.

Es la región típica de la ulceras duodenales.

Segunda parte: es una porción vertical descendente; rodea el borde derecho de la cabeza del páncreas. En esta porción desembocan el colédoco y el conducto pancreático o conducto de Wirsung. Las zonas donde desembocan estos conductos se denominan carúnculas.

Esta es la porción que se suele obstruir en los casos de cáncer de páncreas.



Tercera parte: es una porción horizontal que se dirige hacia la izquierda, por debajo de los vasos mesentéricos superiores y de la arteria aorta.

Es la zona típica de aplastamiento traumático del abdomen contra la columna vertebral.

Cuarta parte: es una porción vertical ascendente, por el borde izquierdo de la columna vertebral, desde la cuarta hasta la segunda vértebra lumbar, donde termina en el ángulo de Treitz.



La ampolla de Vater es la parte del duodeno donde desemboca el conducto biliar común en la segunda parte duodenal (descendente), su nombre es en honor del anatomista alemán Abraham Vater en 1720.

El esfínter del conducto pancreático, El esfínter del colédoco, y El esfínter hepatopancreático

(Esfinter de Oddi) Ruggero Oddi 1887



Posee tres capas:Mucosa.Submucosa.Plano muscular.

Peritoneo:Adelante lo cruza el mesocolon transverso.Atrás el peritoneo ha desaparecido excepto la

parte inicial de la 1ª porción.



Irrigación sanguínea: La primera Porción : A. Supraduodenal. A. Pancreatoduodenal posterosuperior. Las otras tres porciones restantes están irrigadas

por las arcadas vasculares pancreatoduodenales ( ant. y post.)

Ramas de la Art. Mesentérica superior. Drenaje venoso: El drenaje esta dado por las arcadas venosas

que siguen paralelas a las arteriales con posición mas superficial.



Drenaje linfático:

Ganglios linfáticos pancreatoduodenales anteriores y posteriores.

Innervación: La innervación corresponde a dos plexos

internos: MEISSNER( submucosa) AUERBACH (entre la capa circular y longitudinal

de la musculatura externa.)



Fisiología: Tránsito. Secreción duodenal. Secreción mucosa de protección.. Secreción propia de las glándulas duodenales. Reflejos secretores y excretores a nivel del hígado,

vías biliares y páncreas. Su misión es digerir aún más los alimentos que le

llegan (quimo gástrico) a través de otras enzimas (páncreas, bilis), para finalmente absorber todos los nutrientes y metabolitos de los alimentos ingeridos a lo largo de sus 6 metros de intestino recubierto de vellosidades.



Porción larga y móvil, ubicada entre el duodeno y el ciego. El yeyuno posee más vellosidades que el íleon y un diámetro de 3 cm. El íleon desemboca en el ciego a través de la válvula (esfínter) ileocecal. Tiene un diámetro de 2 cm.


Las funciones del intestino delgado son: -Continuar con la digestión del quimo procedente del estómago. -Absorber los nutrientes que serán luego transportados hacia todas las células del organismo vía sanguínea. Tal como sucede en el estómago, el intestino delgado realiza una digestión de tipo física y química.

Mediante la contracción de los músculos, que ayudan a mezclar el quimo con los jugos digestivos y favorecer el contacto con las vellosidades. El intestino realiza dos tipos de movimientos:

-Movimientos peristálticos, mediante los músculos longitudinales que realizan movimientos de contracción para el tránsito del quimo.

-Movimientos de segmentación a cargo de los músculos circulares, que realizan contracciones rítmicas sin progresión.

Mediante la digestión física, los movimientos intestinales contribuyen a mezclar los jugos intestinales con el quimo. Además, favorecen el contacto del quimo con las vellosidades intestinales para permitir la absorción de nutrientes.

Se lleva a cabo por la acción del jugo pancreático, la bilis y el jugo intestinal, que actúan sobre el quimo. La función del jugo pancreático es aportar enzimas para degradar los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas. Los jugos intestinales aportan enzimas que continúan con la degradación de hidratos de carbono y de proteínas, mientras que la bilis emulsiona las grasas.

Está compuesto por agua y bicarbonato. Además posee las siguientes enzimas:

-Tripsinógeno: es un precursor inactivo. Por acción de la enteroquinasa intestinal actúa sobre la tripsina, para que ésta desdoble las proteínas a aminoácidos. -Amilasa pancreática: actúa sobre los hidratos de carbono y los transforma en disacáridos -Lipasa pancreática: actúa sobre las grasas desdoblándolas en ácidos grasos y glicerol.

Posee agua, bicarbonato, mucina, sales minerales y enzimas. Entre estas últimas se destacan:

-Dipeptidasas: Actúan sobre los dipéptidos transformándolos en aminoácidos.-Disacaridasas: Actúa sobre los disacáridos y los convierte en monosacáridos.-Enteroquinasa: Desdobla el tripsinógeno del páncreas en tripsina, que degrada las proteínas. En el intestino delgado se produce la absorción de la mayor cantidad de nutrientes a través de las vellosidades intestinales.

Esos nutrientes pasan a los capilares sanguíneos y linfáticos y se dirigen al hígado, para luego distribuirse a todas las células del organismo.





El intestino grueso esta dividido en varios segmentos que son:

1. Debajo de la flexura ileocecal, es el ciego con el apéndice.

1. El colon ascendente, se dirige hasta la cara inferior del hígado y se inclina a la izquierda del abdomen (flexura subhepática).

3. El colon transverso llega a la parte superior e izquierda del abdomen, donde debajo del bazo describe la flexura izquierda o esplénica.

4. El colon descendente, vertical hasta la cresta iliaca interna, interpuesto entre el colon transverso y el colon sigmoide.

5. El colon sigmoide, segmento Terminal del colon, situado por encima de la línea arqueada de la pelvis.

El intestino grueso mide en su totalidad de 1.60 a 1.80 mts. Aprox. En el adulto.

Esta conformado por:

A. TENIAS DEL COLON (Cintillas longitudinales).

Formadas por la concentración de las fibras musculares longitudinales siguiendo al eje mayor del intestino.

Miden de 8 a 15 mm de ancho.

Inician en la base de la apéndice sobre la pared del ciego en número de tres, divergen hacia el colon ascendente.

Zona mas espesa de la pared cólica.

Punto de apoyo a las suturas quirúrgicas.

B. HAUSTRACIONES (Haustra coli).

Se interponen entre las tenias, como si plegasen al intestino sobre si mismo.

Mas desarrolladas a nivel del ciego y del colon sigmoideo.

Mas numerosas en el colon transverso.

C. APENDICES EPIPLOICOS (Omentales). Pequeñas masas grasosas. Pediculadas. Desarrolladas bajo el peritoneo.

POSEE TRES TÚNICAS:1. Mucosa.

Espesa. Presenta pliegues longitudinales y transversales. Células caliciformes y glándulas que segregan moco.

2. Submucosa.

Formada por tres tenias o cintillas longitudinales.

Es delgada y frágil.

Abrazan la circunferencia del colon.

3. Serosa.

• VASCULARIZACIÓN.VASCULARIZACIÓN.

Circulación arterial.

1. Arteria mesentérica superior:

Colon derecho

2. Arteria mesentérica inferior:

Colon izquierdo .

• INERVACIÓN.INERVACIÓN.Es doble, con un sistema intrínseco y uno extrínseco.

1. Sistema nervioso intrínseco.

Plexo submucoso de Meissner (sensitivo).

Plexo mesentérico de Auerbach (motor).

2. Sistema nervioso extrínseco.

Contienen fibras parasimpáticos que vienen del plexo celíaco y activan el peristaltismo.

Fibras simpáticas que inhiben las contracciones intestinales.

CIEGO.

Porción del intestino grueso situada por debajo del ostio ileocecal.

La prolongación de éste, se denomina apéndice.

Esta siempre lleno de materias fecales líquidas y gas.

El ostio ileocecal:

Bordeado por la válvula ileocecal, saliente de la mucosa que rodea el ostium al que constituye un esfínter.

CIEGO.

El ostio apendicular:

Esta a 2-3 cm. mas abajo, atrás, constituido por las tres tenias.

Un pliegue mucoso en el ostio del apéndice.

Válvula de Gerlach, no impide que el contenido cecal penetre en la luz del apéndice.

CIEGO.

La vascularización proviene de la arteria mesentérica superior, por intermedio de su rama ileocólica.

Situada en la terminación del mesenterio y sirve de limite derecho a la zona avascular de treves.

Existe una arteria recurrente del fondo del ciego, procedente de la arteria apendicular, además una arteria apendicular y una arteria ileal.

Las venas son drenadas por la vena ileocólica , tributaria de la vena mesentérica superior.

CIEGO.

Su drenaje linfático lo realiza por los parietales ( dos estaciones nodales):

1. Proximal.

2. Mesentéricos.

La inervación proviene del plexo celiaco por medio del plexo mesentérico superior, siguen a las arterias y forman plexos densos.

COLON ASCENDENTE.

Dirigido hacia arriba y hacia atrás. Continua al ciego y en el se vuelven a encontrar las tres

tenias. Mide de 12-15 cm. de longitud. La flexura derecha o flexura hepática:

Por debajo del hígado, aplicada contra la pared abdominal posterior.

Relaciones:• Posterior: Ocupa la fosa iliaca por encima de la cresta iliaca.• Anterior: La pared antero lateral a nivel del flanco derecho.

COLON ASCENDENTE.

Lateral: Seguido por el surco paracólico derecho.

Mediales (internas): La gran cavidad peritoneal.

La vascularización:

• Arteria mesentérica superior y transcurren por el mesocolon adosado.

• Las arterias cólicas derechas, dos son constante, las arterias cólicas superior e inferior, la inconstante la arteria cólica media derecha.

COLON ASCENDENTE.

La vascularización venosa, son tributarias de la mesentérica superior:

La v. cólica inferior por la vena ileocólica.

La v. cólica superior, donde se une a la gastroepiploica derecha y forma el tronco venoso gastrocólico de Henle.

El drenaje linfático es por los nodos linfáticos paracólicos.

La inervación es simpática y parasimpática.

COLON TRANSVERSO.

Parte mas larga y mas móvil del intestino grueso.

Interpuesta entre la flexura derecha e izquierda.

Unida a la pared posterior del abdomen por el mesocolon transverso.

Se reconoce por la inserción del omento( epiplón) mayor en su borde antero inferior.

Los apéndices epiplóicos son bastante numerosos y están dispuesto en una sola fila.

El calibre va disminuyendo progresivamente de la derecha a la izquierda.

La longitud de este segmento cólico es muy variable.

COLON TRANSVERSO.

Relaciones:

• Anterior: Detrás de la pared abdominal anterior.

• Superior: Región subhepática y curvatura mayor del estómago.

• Inferiores: Región duodeno pancreática, la flexura duodeno yeyunal.


• Proviene de las arterias cólicas superiores, derecha, izquierda y arteria cólica media, tributarias de la arterias m. superior e inferior.

COLON TRANSVERSO.

Proviene de las tributarias de la vena mesentérica superior por intermedio del tronco gastrocólico y de la mesentérica inferior.

Se hallan a la izquierda de la flexura duodeno yeyunal.

Su drenaje linfático, es por las estaciones epicólicas y paracólicas situadas a lo largo de las arterias.

La inervación siguen a la distribución arterial.

COLON DESCENDENTE.

Segmento de colon interpuesto entre el colon transverso y el colon sigmoide.

Esta adosado al plano parietal posterior.

Relaciones:

• Adelante: De arriba hacia abajo, el segmento izquierdo ascendente del colon transverso con el epiplón mayor y las asas delgadas, que lo separan de la pared abdominal anterior.

• Lateralmente: El surco paracólico.

• Atrás: El tejido grasoso de la fosa lumbar lo separa del plano muscular posterior.

• Medial: Se encuentra la extremidad inferior del riñón izquierdo.

COLON DESCENDENTE.


Son ramas de la arteria mesentérica inferior, dos son constantes, la cólica izquierda superior e inferior, y una variable, la arteria cólica izquierda media.

Las venas, terminan en la vena mesentérica inferior, que recorre de abajo hacia arriba el mesocolon adosado.

El drenaje linfático es por los epicólicos y paracólicos, posee dos corrientes:

1. La corriente superior: Drena un sector reducido del colon descendente, llega a los nodos regionales situados detrás del páncreas.

COLON DESCENDENTE

2. La corriente inferior: La mas importante, llega a la encrucijada mesentérica inferior siguiendo a las arterias cólicas.

La inervación, siguen a las arterias.

Reciben una cantidad muy importante de fibras simpáticas, que proceden de los ganglios lumbares izquierdos, que enriquecen el plexo nervioso mesentérico inferior.

COLON SIGMOIDES.

Esta interpuesto entre el colon descendente y el recto.

Sus límites se extienden desde la línea Terminal de la pelvis a la

cara anterior de la 3ª. Vértebra sacra.

Funciona como un reservorio, donde se detienen las materias

fecales hasta su expulsión al exterior a través del recto y del ano.

Es móvil.

Los apéndices epiplóicos son numerosos y voluminosos, injertos en

su borde circunferencial.

No existen haustraciones.

Mide de 20 – 50 cm.

COLON SIGMOIDES.

Raíz primaria, se fija a nivel de la bifurcación aortica, en el promontorio y en las dos primeras vértebras sacras.

Raíz secundaria, su inserción parietal es oblicua, abajo, adelante y lateralmente, a partir de la bifurcación aórtica y sigue a los vasos ilíacos.

Relaciones:

• Anterior: Separado de la pared abdominal anterior por un espacio ocupado por las asas delgadas , el epiplón mayor y la vejiga.

COLON SIGMOIDES.

• Posterior: El meso sigmoide separa, a la izquierda el intestino de la pared pelviana posterior, vasos iliacos, testiculares, ováricos y uréter.

• Posteroinferior: En el hombre, la vejiga, recto. En la mujer, útero, lig. Anchos, ovarios, recto.

La vascularización.

• Son mas numerosas y anastomosadas que en los segmentos precedentes.

• Provienen de la arteria mesentérica inferior.

• Por un tronco común, tronco de las sigmoideas, del que se origina la arteria cólica izquierda inferior, ( tres arterias sigmoideas).

COLON SIGMOIDES.

Las venas siguen la disposición de las arterias y son drenadas por la vena mesentérica inferior.

El drenaje linfático, contiene los nodos paracólicos y los colectores que los drenan hacia la raíz primaria del meso, luego a los nodos situados alrededor de la arteria mesentérica inferior.

La inervación, proviene del plexo mesentérico inferior, que contiene mas fibras simpáticas que parasimpáticos.

RECTO.

Constituye la parte terminal del aparato digestivo.

Superficie externa es lisa, sin apéndices epiplóicos.

Presenta dos partes:

1. La ampolla rectal (arriba).

1. El canal anal (abajo).

La ampolla rectal esta en la pelvis menor.

El canal anal atraviesa el piso y se sitúa en el perineo.

RECTO.

En el adulto mide 18 cm.; 14 cm. son para la ampolla rectal y 4 cm. Para el canal anal.

Constituido:

1. Capa muscular.

1. Capa submucosa.

1. Capa mucosa.

Relaciones:

• Adelante: El peritoneo tapiza los 2 tercios superiores del recto, vejiga, ovarios.

RECTO.

• Lateralmente: Colon sigmoides y asas delgadas.

• Posterior: Concavidad sacrococcígea.

Vascularización.

• Existen tres pedículos arteriales, uno es impar y posterior, constituido por la arteria rectal superior.

• Dos son pares y laterales, formados por las arterias rectales (hemorroidales), medias e inferiores.

• Las venas proceden de un plexo submucoso muy desarrollado, similares a los pedículos arteriales.

RECTO.

El drenaje linfático.

De las redes submucosas se originan tres pedículos que no son todos satélites de los pedículos arteriovenosos.

I. Pedículo superior (Sigue a la arteria rectal superior).

I. Pedículo medio (sigue a la arteria rectal media).

I. Pedículo inferior (Hacia los nodos linfáticos ilíacos primitivos y del promontorio).

RECTO.

Nervios.

1. Nervios organovegetativos: Del plexo hipogástrico superior e inferior y ramas del simpático sacro.

2. Nervios espinales: Nervio rectal inferior, nervio pudendo.

• En sentido amplio el colon recicla los nutrientes mientras que el recto se encarga de eliminar heces y esto va a depender de: Flora bacteriana Absorción Secreción Motilidad Formación de heces Defecación

• ABSORCION La superficie absortiva se aproxima mas o menos 900 cm2. El n-butirato es fundamental para la absorción de sodio y agua. El colon absorbe ácidos biliares que escapan de la absorción del ileon,

de manera que vuelve a la circulación enterohepática.


MOTILIDAD• El colon se divide en: derecho, izquierdo y recto.• El patrón de motilidad difiere en los tres segmentos.• Ondas retropulsivas generan flujos retrógrados del colon

hacia el ciego.• El contenido del colon es expulsado caudalmente por

contracciones tónicas.• Hay un peristaltismo masivo el cual se acentúa después

de las comidas.

FORMACION DE HECES

El numero de deposiciones varia de acuerdo a cada persona.

Mas de tres defecaciones al dia se considera diarrea y menos de tres a la semana estreñimiento.

DEFECACION

El recto tiene carácter de reservorio.

Las heces disparan el reflejo inhibitorio ano-rectal, pero también inician el reflejo recto-colon.

Lo que permite el llenado del recto hasta el vaciamiento del colon.

• Defecación y continencia anal.

La evacuación es controlada por la voluntad.

Músculos estriados( músculos abdominales) que la favorecen.

Músculos elevadores del ano, esfínter estriado, que se oponen.

ANATOMIA Y TACNICA QUIRURGICA DE SKANDALAKIS. 2 EDICION.

FISIOLOGIA DE GANONG 7 EDICION. TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA

GUYTON Y JOHN E. HALLEDICIÓN: 7ª .

PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL ROBIN’S. PAGINAS DE INTERNET.

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