EmatopoiesiEmatopoiesi

Sequenza di maturazione degli Sequenza di maturazione degli eritrocitieritrociti

Pro-eritroblasti (Pro-normoblasti)

BasofiliNormoblasti

PolicromatofiliNormoblasti

OrtocromatofiliNormoblasti

Reticolociti

Eritrociti

Iniziale Intermedia Tardiva

ESAME ESAME EMOCROMOCITOMETRICOEMOCROMOCITOMETRICO

GeneralitàGeneralità Esame di base per le patologie ematologicheEsame di base per le patologie ematologiche In passato veniva effettuato al microscopioIn passato veniva effettuato al microscopio Al sangue è aggiunto Al sangue è aggiunto EDTAEDTA Il risultato fornisce dati su: Il risultato fornisce dati su: -conta eritrociti-conta eritrociti -formula leucocitaria,-formula leucocitaria, -ematocrito -ematocrito Ht,Ht, --MCVMCV,volume medio degli eritrociti,volume medio degli eritrociti --MCHMCH,contenuto Hb eritrocitario medio,contenuto Hb eritrocitario medio --MCHCMCHC,[Hb]eritrocitaria media,[Hb]eritrocitaria media --RDVRDV,ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari,ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari In caso di anomalie deve essere completato con esame microscopicoIn caso di anomalie deve essere completato con esame microscopico Colorazione:Colorazione:May-grunwald-GiemsaMay-grunwald-Giemsa(Blu di metilene,eosina,Azur II)(Blu di metilene,eosina,Azur II)

Esame emocromocitometricoEsame emocromocitometrico(intervalli di riferimento)(intervalli di riferimento)

Parametro Unità Maschi Femmine

Emoglobina g/dL 14.0-18.0 12.0-18.0

Ematocrito % 38-52 36-46

Eritrociti 106/mL 4.5-6.3 4.2-5.4

MCV fL 80-97

MCH pg 28-32

MCHC g/dL 32-36

RDW % 11-14

Reticolociti % 0.2-2

Leucociti 10³/µL 4.0-10.0

Piastrine 10³/µL 150-400

G. Neutrofili % 60-75

G.Eosinofili % 0-2

G.Basofili % 0-1

Linfociti % 25-35

ANEMIEANEMIEDefinizione:Definizione: Riduzione quantità Hb Riduzione quantità Hb circolante negli eritrociti del sangue circolante negli eritrociti del sangue periferico.periferico. Secondo il sistema WHO essa deve avere Secondo il sistema WHO essa deve avere valori inferiori a:valori inferiori a:1111g/dl per i bambini e in gravidanza;g/dl per i bambini e in gravidanza;1212g/dl per donne;g/dl per donne;1313g/dl per i maschi;g/dl per i maschi;

Hb embrionale:Hb embrionale:catenecatene globiniche globiniche γγ catene globiniche catene globiniche εε e e ξξ;; Hb Fetale:Hb Fetale: αα2 e 2 e γγ22 Hb AdultaHb Adulta:: catene globiniche catene globiniche αα,,ββ e e δγδγ presente in 3 diversi presente in 3 diversi

tipi:tipi:1.1. Hb A(Hb A(αα2-2-ββ2)=96-98%2)=96-98%2.2. Hb A2(Hb A2(αα2-2-δδ2)=1.8-3.5%2)=1.8-3.5%3.3. Hb F(Hb F(αα2-2-γγ2)=0.2-2%2)=0.2-2%

Definizione di Emoglobina: E’ una molecola proteica deputata al trasporto dell’O2;E’ costituita da 4 catene polipeptidiche, che variano durante la vita dell’individuo,a ciascuna delle quali si lega un gruppo prostetico, l’EME,ferroprotoporfirina a cui si lega l’O2 reversibilmente.

Esami di laboratorio di routine nella Esami di laboratorio di routine nella diagnosi dell’anemiadiagnosi dell’anemia

Esame EmocromocitometricoEsame Emocromocitometrico Striscio (sangue) perifericoStriscio (sangue) periferico (esame (esame

morfologia eritrocitaria)morfologia eritrocitaria) Conteggio accurato ReticolocitiConteggio accurato Reticolociti Indicatori metabolismo FerroIndicatori metabolismo Ferro BilirubinaBilirubina LDHLDH

Esame EmocromocitometricoEsame EmocromocitometricoComprende:Comprende: Conta globuli rossiConta globuli rossi Conta globuli bianchi e Formula Conta globuli bianchi e Formula

leucocitarialeucocitaria Conta piastrineConta piastrine Dosaggio Hb, Ht%Dosaggio Hb, Ht%

Conta globuli rossi:il loro numero si esprime in multipli di 10^6/mm^3La conta si può eseguire con: Metodi manuali tradizionaliMetodi manuali tradizionali Con Con strumenti elettronicistrumenti elettronici che si basano su due principi: che si basano su due principi: Metodo dell’impedenza;Metodo dell’impedenza; Metodi ottici;Metodi ottici;

Valori di riferimento:Valori di riferimento:Maschio: 4.6-5.8x10^6/mm^3Maschio: 4.6-5.8x10^6/mm^3Femmine:4.2-5x10^6/mm^3Femmine:4.2-5x10^6/mm^3

Valore ematocritoValore ematocrito (Ht%): (Ht%):esprime la percentuale del volume degli elementi corpuscolati esprime la percentuale del volume degli elementi corpuscolati

(soprat.globuli rossi)sul volume totale di sangue(soprat.globuli rossi)sul volume totale di sangue;;

Valori di riferimento:Valori di riferimento:Maschi: 37-54%Maschi: 37-54%Femmine: 33-47%Femmine: 33-47%

HbHb::si esprime in g/dl si esprime in g/dl Valori di riferimentoValori di riferimento::

Maschi: 13-17g/dlMaschi: 13-17g/dlFemmine:12-16g/dlFemmine:12-16g/dl

L’approccio diagnostico di 1°livello si basa ancora sulle modificazioni dei L’approccio diagnostico di 1°livello si basa ancora sulle modificazioni dei parametri di Wintrobeparametri di Wintrobe: : MCV, MCH, MCHC.MCV, MCH, MCHC.

MCVMCV:: Ht%/n°GRHt%/n°GRrappresenta il VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO rappresenta il VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO Valori di riferimento: 83-97fl; Valori di riferimento: 83-97fl; Consente di distinguere le anemie in :Consente di distinguere le anemie in :Microcitiche, Normocitiche e Microcitiche, Normocitiche e

Macrocitiche.Macrocitiche.

MCHMCH:: Hb/N.GRHb/N.GRrappresenta il CONTENUTO EMOGLOBINICO MEDIOrappresenta il CONTENUTO EMOGLOBINICO MEDIOValori di riferimento:27-31pgValori di riferimento:27-31pgDistingue le anemie in :Distingue le anemie in :Ipocromiche, Normocromiche, Ipocromiche, Normocromiche,

IpercromicheIpercromiche

MCHC(%):MCHC(%): ((Hb/Ht%)x100Hb/Ht%)x100rappresenta la CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA ERITROCITARIArappresenta la CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA ERITROCITARIAMEDIA MEDIA esprime la percentuale di Hb nella massa totale dei globuli rossiesprime la percentuale di Hb nella massa totale dei globuli rossi

Altri parametri utili sono:Altri parametri utili sono:

RDW:RDW:indica l’eterogeneità da indica l’eterogeneità da anisocitosianisocitosi CV%=DS/MCVCV%=DS/MCVValori di riferimento16% circaValori di riferimento16% circa

HDW:HDW:esprime il grado di esprime il grado di anisocromiaanisocromiaValori di riferimento intorno al 29%.Valori di riferimento intorno al 29%.

Globuli bianchiGlobuli bianchi::la conta è espressa in multipli di 10^3/mm^3(10^9/l).la conta è espressa in multipli di 10^3/mm^3(10^9/l).Nell’adulto normale il valore della conta varia traNell’adulto normale il valore della conta varia tra

4.3-10*10^3/mm^34.3-10*10^3/mm^3

Formula leucocitariaFormula leucocitaria:: NeutrofiliNeutrofili = 35 -71% = 35 -71% Linfociti Linfociti = 20 -53% = 20 -53% Monociti Monociti = 1 - 9% = 1 - 9% Eosinofili Eosinofili = 0.5 - 8%= 0.5 - 8% BasofiliBasofili = 0 - 2% = 0 - 2%

CONTEGGIO CONTEGGIO RETICOLOCITIRETICOLOCITI

ReticolocitiReticolociti:: globuli rossi giovani, immaturi che contengono residui di RNA.

Possono essere dimostrati con la colorazione vitale del sangue.La conta reticolocitaria nell’adulto normale è: 0.5-1.5% e

andrebbe sempre rapportata al numero dei globuli rossi.E’ oggi possibile contare i reticolociti per mezzo di

citofluorimetri a flusso aggiungendo al sangue una sostanza fluorescente, l’auraminaT, che si lega alle ribonucleoproteine dei Reticolociti.

La fluorescenza emessa è proporzionale al numero di reticolociti.

STRISCIO DI SANGUESTRISCIO DI SANGUEL’esame microscopico dello striscio di sangue L’esame microscopico dello striscio di sangue

serve non solo per rendersi conto della serve non solo per rendersi conto della presenza o meno nel sangue di presenza o meno nel sangue di cellule cellule patologichepatologiche,ma anche per una dettagliata ,ma anche per una dettagliata osservazione della osservazione della morfologiamorfologia e e colorazionecolorazione degli eritrocitidegli eritrociti..

Alterazioni:Alterazioni: ANISOCITOSIANISOCITOSI: emazie di grandezza diversa: emazie di grandezza diversa

Anisocitosi

Megalociti:Elementi di taglia molto

superiore alla norma(14-16μ) che spiccano

fortemente colorati e leggermente ovali

(A. Perniciosa di Biermer)

Macrociti: elementi di grossa

taglia (9-12μ)ma rotondeggianti con Hb normale.

Microciti: MCVC < 80fl globulo rosso è

ipocromico con una zona chiara centrale

ANISOCROMIAANISOCROMIA: : emazie con diversa concentrazione Hb e quindi disparità nella colorazione:

Anisocromia

Ipocromici:emazie ipocolorate

per diminuita [Hb]

Ipercromici: emazieipercolorate

per aumentata [Hb]

Acantocitosi:Eritrociti dotati

di 5-10 spicole di varia Lunghezza e numero

Legate ad una anomaliaDel metabolismo dei

fosfolipidi

Stomatocitosi:cellule con fessura centrale

uniconcava

Target cells: cellule molto sottili dove Hb si distribuisce

perifericamenteAd anello e nella

zona centrale (target)Leptocitosi:cellule molto

Sottili ipocromiche, con diam.Normale ed Hb distribuita

Ad anello in periferia.

Schistocitosi: eritrocitiframmentati di forma

Triangolare più piccoli del normale

Drepanocitosi:presenzadi globuli rossi

conformati a falce Denominati DREPANOCITI

Ellissocitosi:eritrocita ellittico non ipocromico

Sferocitosi: elementi rotondeggianti

di piccola taglia con diam.< ma spessore>

rispetto al normaleNon ipocromici

.

PoichilocitosiEritrociti con

diversa morfologia

FERROFERRO MetabolismoMetabolismo

Indicatori metabolismo del ferroIndicatori metabolismo del ferro Sideremia:Sideremia:valori di riferimento: valori di riferimento: 50-18050-180μμg/dlg/dl Transferrinemia plasmatica:Transferrinemia plasmatica: e’ espressa come e’ espressa come TIBCTIBC (“capacità totale di legare il ferro”) dà la misura di ferro (“capacità totale di legare il ferro”) dà la misura di ferro

che il plasma è in grado di legare.che il plasma è in grado di legare.

Valori normali : Valori normali : 204-360mg/dl204-360mg/dl Saturazione transferrinica(%):Saturazione transferrinica(%):rapporto percentuale fra sideremia e TIBC rapporto percentuale fra sideremia e TIBC Fe plasm.(Fe plasm.(μμg/dl)x100/TIBC(g/dl)x100/TIBC(μμg/dl)g/dl)Valori normali: Valori normali: 30-50%30-50% Ferritina plasmatica:Ferritina plasmatica: è in equilibrio con la Ferritina dei depositi; ci dà un’indicazione sulle riserve di è in equilibrio con la Ferritina dei depositi; ci dà un’indicazione sulle riserve di

ferro che possono venire mobilizzate per la sintesi dell’Hbferro che possono venire mobilizzate per la sintesi dell’Hb

Valori normali:Valori normali: 30-300ng/ml30-300ng/ml

BilirubinaBilirubinaLa maggior parte della bilirubina deriva dal catabolismo La maggior parte della bilirubina deriva dal catabolismo

dell’Hb a livello delle cellule del sistema reticolo dell’Hb a livello delle cellule del sistema reticolo endoteliale della milza, del fegato(cell.di Kupffer) e endoteliale della milza, del fegato(cell.di Kupffer) e del midollo.del midollo.

Parametri:Parametri: Bilirubina totale:Bilirubina totale:valori normali:valori normali: 0.2-1.1mg/dl 0.2-1.1mg/dlMetodo di misura:Metodo di misura: ”fotometria di assorbimento” in ”fotometria di assorbimento” in

seguito copulazione con seguito copulazione con reagente di Ehrlich.reagente di Ehrlich. Bilirubina diretta Bilirubina diretta Bilirubina indirettaBilirubina indiretta

LDHLDHLATTICO DEIDROGENASI: LATTICO DEIDROGENASI: enzima glicolisi;enzima glicolisi; è ubiquitario: miocardio,globuli rossi, reni, milza, è ubiquitario: miocardio,globuli rossi, reni, milza,

pancreas,tiroide, linfonodi, fegato e muscoli scheletrici.pancreas,tiroide, linfonodi, fegato e muscoli scheletrici.Presenta Presenta 55 isoenzimi: isoenzimi:(miocardio,eritrociti,rene,polmone)(miocardio,eritrociti,rene,polmone) LDH1(H4)LDH1(H4) LDH2(H3M)LDH2(H3M)(milza, pancreas, tiroide e linfonodi)(milza, pancreas, tiroide e linfonodi) LDH3(H2M2)LDH3(H2M2)(fegato e muscoli scheletrici)(fegato e muscoli scheletrici) LDH4(HM3)LDH4(HM3) LDH5(M4)LDH5(M4)

Classificazione anemieClassificazione anemie

In base alla causa che l’ha provocata e In base alla causa che l’ha provocata e alla sede da cui insorge le anemie si alla sede da cui insorge le anemie si suddividono in suddividono in 44 tipi. tipi.

ANEMIA APLASTICAANEMIA APLASTICA

Diminuzione di tutti gli elementi figurati del sangueDiminuzione di tutti gli elementi figurati del sangue

normale ipercellulare ipocellulare

Anemia 1°tipo: AplasticheAnemia 1°tipo: AplasticheSono anemie in cui l’alterazione primitiva è a carico del Sono anemie in cui l’alterazione primitiva è a carico del midollo midollo

eritropoietico eritropoietico (alterazione cellula staminale)(alterazione cellula staminale)1.1. Aplasia midollare o Anemia aplastica idiopaticaAplasia midollare o Anemia aplastica idiopatica (causa (causa

sconosciuta)sconosciuta)1.1. Anemia Aplastica costituzionale di FanconiAnemia Aplastica costituzionale di Fanconi (caratterizzata da (caratterizzata da

anormalità congenite e da alterazioni cromosomiche)anormalità congenite e da alterazioni cromosomiche)2.2. Anemia aplastica secondaria daAnemia aplastica secondaria da:: agenti fisici e chimici agenti fisici e chimici

farmaci citotossicifarmaci citotossici infez. Virali o battericheinfez. Virali o batteriche gravidanza gravidanza

(per < produzione di eritropoietina)(per < produzione di eritropoietina)

2.2. Sostituzione e infiltrazione neoplastica del midollo osseoSostituzione e infiltrazione neoplastica del midollo osseo (leucemie e linfomi, mieloma, m.di Hodgkin; neoplasie (leucemie e linfomi, mieloma, m.di Hodgkin; neoplasie metastatiche: Ca polmonare, prostatico, mammario)metastatiche: Ca polmonare, prostatico, mammario)

3.3. Sindromi mielodisplasticheSindromi mielodisplastiche:: gruppo eterogeneo di malattie gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da disordini della cellula staminale caratterizzate da disordini della cellula staminale emopoietica, che possono evolvere in LEUCEMIA ACUTA emopoietica, che possono evolvere in LEUCEMIA ACUTA NON LINFOCITICA.NON LINFOCITICA.

Comprendono:Comprendono: Anemia refrattariaAnemia refrattaria Anemia sideroblastica acquisita idiopaticaAnemia sideroblastica acquisita idiopatica Anemia refrattaria con eccesso di blastiAnemia refrattaria con eccesso di blasti Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasf.Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasf.

Leucemia Mielomonocitica cronicaLeucemia Mielomonocitica cronicaUna delle principali distinzioni fra queste forme è la presenza e la Una delle principali distinzioni fra queste forme è la presenza e la

variabile proporzione dei variabile proporzione dei BLASTIBLASTI nel midollo osseo e nel midollo osseo e anche nel sangue periferico. anche nel sangue periferico.

Diagnosi di laboratorioDiagnosi di laboratorio

Reperto di Reperto di PancitopeniaPancitopenia, la cui gravità è variabile , la cui gravità è variabile E’ un’Anemia di tipo E’ un’Anemia di tipo Normocromico, NormociticoNormocromico, Normocitico, ,

(MCV e MCH (MCV e MCH normali) normali) Più raramente Più raramente MMacrocitico ipercromica acrocitico ipercromica (come in (come in

sindrome mielodisplastica) per la maggiore sindrome mielodisplastica) per la maggiore concentrazione di concentrazione di EritropoietinaEritropoietina (è maggiore (è maggiore sia nel sia nel plasma che nelle urine)plasma che nelle urine) con con elementi immaturi dielementi immaturi di tipo:tipo:

Megaloblastico, anisopoichilocitosiMegaloblastico, anisopoichilocitosi;; (perché (perché oltre ad avere una inefficace ematopoiesi, gli eritrociti oltre ad avere una inefficace ematopoiesi, gli eritrociti sono displastici ed alterati funzionalmente) a seconda sono displastici ed alterati funzionalmente) a seconda del tipo di anemia Mielodisplastica del tipo di anemia Mielodisplastica

I I ReticolocitiReticolociti saranno ridotti di numerosaranno ridotti di numero Sideremia, Saturazione transferrinica, FerritinaSideremia, Saturazione transferrinica, Ferritina

possono essere aumentati perché il ferro non viene possono essere aumentati perché il ferro non viene utilizzato.utilizzato.

LaLa diagnosi di certezza diagnosi di certezza si basa sull’ si basa sull’ Esame del Esame del Midollo OsseoMidollo Osseo che è povero o anche quasi privo di che è povero o anche quasi privo di cellule in base alla gravità della malattia.cellule in base alla gravità della malattia.

Nelle Nelle SINDROMI MIELODISPLASTICHESINDROMI MIELODISPLASTICHE il il midollo si presenta Iperplastico con caratteristiche midollo si presenta Iperplastico con caratteristiche anomalie dei precursori eritroidianomalie dei precursori eritroidi

Anemia 2°tipoAnemia 2°tipo

(alterazione proliferazione e maturazione (alterazione proliferazione e maturazione eritroblasti, minori eritrociti) eritroblasti, minori eritrociti)

Sono legate a deficit Sono legate a deficit FolatoFolato, , di di Vitamina B12Vitamina B12..Difetto primitivo nel metabolismo del DNA e Difetto primitivo nel metabolismo del DNA e

quindi nella quindi nella proliferazione e maturazione proliferazione e maturazione cellulare cellulare

B12 e Folati nella sintesi del DNAB12 e Folati nella sintesi del DNA

TimidilatoSintetasi

DNA

FH4

(Folati)

dTMP

N5 - Metil FH4

Metil Cobalamina

Cobalamina (Vitamina

B12)

dUMP

AssorbimentoAssorbimento VitaminaVitamina B12B12

Cellule parietali -producono FI

FI

B12

B12

B12FI

Stomaco

FI

recettoriFI ileoB12

B12

DeficienzaDeficienza VitaminaVitamina B12B12

Anemia Anemia PerniciosaPerniciosaAutoanticorpiAutoanticorpi

FunzioneFunzione FIFI ProduzioneProduzione gastricagastrica

FI CellulaParietaleFI

B12

Diagnosi di laboratorioDiagnosi di laboratorio AAnemia MACROCITICA IPERCROMICAnemia MACROCITICA IPERCROMICA per la presenza per la presenza

di elementi immaturi di tipo di elementi immaturi di tipo megaloblastico:megaloblastico: c’è una c’è una sproporzione tra citoplasma e nucleo perché la sintesi di Hb sproporzione tra citoplasma e nucleo perché la sintesi di Hb avviene normalmente ma quella di DNA è ridotta. Contengono avviene normalmente ma quella di DNA è ridotta. Contengono nel loro interno inclusioni basofile e residui nucleari (nel loro interno inclusioni basofile e residui nucleari (Corpi di Corpi di JollyJolly))

Eritrociti in periferia Eritrociti in periferia ridotti numericamenteridotti numericamente, varianti per forma , varianti per forma (ovalociti)(ovalociti) e volume. e volume.

MCVMCV > (tra 100 e 150fl) > (tra 100 e 150fl) La carenza di sintesi di DNA si ripercuote anche sulle altre La carenza di sintesi di DNA si ripercuote anche sulle altre

linee:linee: PiastrinopeniaPiastrinopenia e e alterazioni funzionalialterazioni funzionali

NeutrofiliNeutrofili con con nucleo plurilobatonucleo plurilobato con 5-6 lobi con 5-6 lobi

Leucocitopenia Leucocitopenia

MacroovalocitiMacroovalociti e e NeutrofiliNeutrofili ipersegmentatiipersegmentati

Vivace eritropoiesi inefficace:Vivace eritropoiesi inefficace:1)1) >Bilirubina indiretta>Bilirubina indiretta 2)2) >Sideremia e Ferritina; Sideroblasti ad anello >Sideremia e Ferritina; Sideroblasti ad anello nel midollonel midollo3)3) >LDH>LDH All’All’aspirato midollareaspirato midollare : :il midollo è ricco e iperplastico; si il midollo è ricco e iperplastico; si

oppone deficit in periferia per maggior eritropoiesi oppone deficit in periferia per maggior eritropoiesi inefficace.inefficace.

TEST DI SCHILLING: TEST DI SCHILLING: assorbimento in 48 ore di Vit. assorbimento in 48 ore di Vit. B12 marcata ( ridotto assorbimento aumento di Vit. B 12 B12 marcata ( ridotto assorbimento aumento di Vit. B 12 marcata nelle urine)marcata nelle urine)

Dosaggio Ac Formiminoglutamico urinario: Dosaggio Ac Formiminoglutamico urinario: aumenta aumenta nelle urine in caso di carenza di catabolismo dell’istidina nelle urine in caso di carenza di catabolismo dell’istidina ad opera di diminuito ac. Folico)ad opera di diminuito ac. Folico)

Anemia di 3° tipoAnemia di 3° tipo Difettosa sintesi Hb:Difettosa sintesi Hb: Anemia sideropenicaAnemia sideropenica Sindromi talassemiche Sindromi talassemiche Disordini cronici Disordini cronici (infiammazioni,(infiammazioni,

infezioni, neoplasie)infezioni, neoplasie) Anemie sideroblasticheAnemie sideroblastiche

Anemia SideropenicaAnemia Sideropenica Anemia Anemia MICROCITICA MICROCITICA

IPOCROMICA IPOCROMICA (globuli (globuli rossi piccoli e pallidi) rossi piccoli e pallidi) MCV MCV <<, con , con numero di globuli numero di globuli rossirossi normalenormale o talvolta o talvolta <<..

Alterazioni parametri Alterazioni parametri relativi al ferro:relativi al ferro:

Sideremia, Ferritina <Sideremia, Ferritina < Transferrina >Transferrina >

Anemia Anemia MicrociticaMicrocitica IpocromicaIpocromica (Deficit Ferro)(Deficit Ferro)

OsservazioneOsservazione dellodello strisciostriscio perifericoperiferico Diafania della parte centrale dei globuli rossiDiafania della parte centrale dei globuli rossi((IPOCROMIAIPOCROMIA))

Eritrociti più piccoli (Eritrociti più piccoli (MICROCITOSIMICROCITOSI))

ANISOCITOSI ANISOCITOSI e e POICHILOCITOSI POICHILOCITOSI proprio perché proprio perché l’eritropoiesi è anomala.l’eritropoiesi è anomala.

Norm.Norm. s.prelatentes.prelatente s.latentes.latente a.inizialea.iniziale a.gravea.grave

Fe del SREFe del SRE normnorm assenteassente assenteassente assenteassente

SideremiaSideremia normnorm normnorm

AnemiaAnemia nono nono nono Si(poca)Si(poca) Si graveSi grave

Ipo/microIpo/micro nono nono nono si pochesi poche Si diffusaSi diffusa

Ass. FeAss. Fe nono sisi sisi sisi sisi

Alter.epiteliaAlter.epitelialili

nono nono nono nono sisi

MCV/MCV/MCHCMCHC

normnorm normnorm normnorm normnorm

Alterazioni epitelialiAlterazioni epiteliali

Cute secca, anelastica, capelli sottili, fragili, radi.Cute secca, anelastica, capelli sottili, fragili, radi.Unghie opache, fragili, appiattite o addirittura concave Unghie opache, fragili, appiattite o addirittura concave

((coilonichia)coilonichia)

Le labbra presentano piccole ragadi alle commissure Le labbra presentano piccole ragadi alle commissure ((cheilite angolare)cheilite angolare)

La mucosa orale è arrossata, la lingua liscia, levigata, La mucosa orale è arrossata, la lingua liscia, levigata, pallida (pallida (glossiteglossite))

Sindromi talassemicheSindromi talassemicheαα-TALASSEMIE-TALASSEMIE

αα°-talassemie:°-talassemie:sintesi sintesi αα-catene -catene soppressasoppressa

αα+-talassemie+-talassemie: : sintesi sintesi αα-catene -catene ridotta ridotta

La gravità varia in base al numero di La gravità varia in base al numero di geni deleti.geni deleti.

In ogni cromosoma aploide si In ogni cromosoma aploide si trovano: trovano:

Un gene Un gene ββ-globinico e due geni -globinico e due geni αα--globinici,quindi ogni individuo globinici,quindi ogni individuo possiede due geni codificanti possiede due geni codificanti catene catene ββ, e 4 geni codificanti , e 4 geni codificanti catene catene αα

Quindi le Quindi le αα-talassemie -talassemie conseguono alla delezione conseguono alla delezione di un numero variabile dei di un numero variabile dei 44 geni geni αα-globinici: -globinici:

1.1. Delezione un gene = Delezione un gene = Portatore silentePortatore silente

2.2. Delezione due geni = Delezione due geni = Talassemia minorTalassemia minor

3.3. Delezione tre geni = Delezione tre geni = Malattia da HbHMalattia da HbH

4.4. Delezione quattro geni = Delezione quattro geni = Idrope fetaleIdrope fetale placentare placentare

Zone geografiche di diffusione della Zone geografiche di diffusione della αα-talassemia-talassemia

Le combinazioni genetiche possibili Le combinazioni genetiche possibili sono le seguenti:sono le seguenti:

Genotipo

fenotipo

Hb Barts

Emoglobina

/ Normal --- Normal

/- Silent carrier --- Normal

/-- or -/-

-thal. trait 2-10% in newborn Mild hypochromic anemia.

-/-- Hb H disease 20-40% newborn; 5-40% Hb H in adults

Hemolytic disease; ineff. erythropoiesis

--/-- Hydrops fetalis ~100% in cord blood Stillborn, anemic macerated fetus.

Diagnosi di laboratorioDiagnosi di laboratorio Anemia Anemia MICROCITICAMICROCITICA HbA2 HbA2 normale o normale o

<<(importante per la diagnosi (importante per la diagnosi differenziale con differenziale con ββ--talassemia)talassemia)

Parametri relativi al Parametri relativi al metabolismo del ferro metabolismo del ferro ((Sideremia, Ferritina, Sideremia, Ferritina, TransferrinaTransferrina) per lo più ) per lo più normalinormali

Inoltre Inoltre >> resistenze osmoticheresistenze osmotiche

ΒΒ-Talassemie-Talassemie Condizione Condizione OmozigoteOmozigote::((talassemia maiortalassemia maior o o morbo di morbo di

CooleyCooley)) Omozigosi Omozigosi ββ°°== sintesi sintesi

completamente soppressa completamente soppressa Omozigosi Omozigosi ββ++ = = Sintesi Sintesi

ridottaridotta Stato Stato EterozigoteEterozigote = =

Talassemia minorTalassemia minor

Morbo di CooleyMorbo di Cooleyαα2 2 γγ2 2 αα2 2 ββ22

Hb F PrecipitazioneHb F Precipitazione

Aumento Emolisi distruzioneAumento Emolisi distruzioneDell’affinità deiDell’affinità deiPer l’ossigeno precursoriPer l’ossigeno precursori degli degli eritrocitieritrociti

splenomegalia eritropoiesisplenomegalia eritropoiesi inefficaceinefficaceIpossia tissutaleIpossia tissutale

AnemiaAnemia

Aumento della Aumento della Eritropoietina trasfusioniEritropoietina trasfusioni

Ipertrofia midollare accumulo di ferroIpertrofia midollare accumulo di ferro

Deformità aumento Deformità aumento cirrosicirrosiScheletriche dell’assorbimentoScheletriche dell’assorbimento insufficenza cardiacainsufficenza cardiaca di ferrodi ferro alterazioni endocrinealterazioni endocrine mortemorte

I pazienti più gravi sono omozigoti:I pazienti più gravi sono omozigoti:Genotype Phenotype Hematologic Findings

Heterozygote(/)

Silent carrier orthalsessemia minima

Normal

Heterozygote( /or /)

Thalassemia minor Mild hypochromicanemia.

Homozygote orcompd hetero.(/)

Thalassemiaintermedia

Moderate hemolyticanemia & ineffectiveerythropoiesis

Homozygote orcompd hetero.( / )

Thalassemia major Severe hemolyticanemia & ineffectiveerythropoiesis

Diagnosi di laboratorio Morbo di Diagnosi di laboratorio Morbo di CooleyCooley

Anemia Anemia IPOCROMICA IPOCROMICA MICROCITICAMICROCITICA MCV<MCV<

anisopoichilocitosi anisopoichilocitosi ,,reticolocitosireticolocitosi, , iperbilirubinemia indiretta.iperbilirubinemia indiretta.

Resistenze osmotiche >Resistenze osmotiche >Elettroforesi: Elettroforesi: HbF 20-100%HbF 20-100%(marker (marker

elettroforetico)elettroforetico) HbA < o assenteHbA < o assente HbA2 normale o >HbA2 normale o >

Stato eterozigoteStato eterozigote Anemia Anemia IPOCROMICA MICROCITICA IPOCROMICA MICROCITICA

(MCH(MCH e MCV <)e MCV <) Elevato numero globuli rossi (Elevato numero globuli rossi (poliglobuliapoliglobulia)) Elettroforesi:Elettroforesi: HbA2 HbA2 ( (αα2,2,δδ2) è 2) è > > (diagnosi(diagnosi

certa)certa) Parametri relativi al metabolismo ferro sono Parametri relativi al metabolismo ferro sono

normalinormali Resistenze osmotiche Resistenze osmotiche >>

Anemie da disordini croniciAnemie da disordini croniciIl ferro viene sequestrato a livello del sistema monocitico-Il ferro viene sequestrato a livello del sistema monocitico-

macrofagico attivato.macrofagico attivato. SideremiaSideremia bassa bassa TransferrinaTransferrina < < (importante per la diagnosi differenziale con (importante per la diagnosi differenziale con

anemia da carenza di ferro)anemia da carenza di ferro) FerritinaFerritina > >(le riserve di ferro sono aumentate)(le riserve di ferro sono aumentate) Alla BIOPSIA MIDOLLARE: maggiore deposito ferro nei Alla BIOPSIA MIDOLLARE: maggiore deposito ferro nei

macrofagi.macrofagi. Inoltre trattandosi di malattie croniche su base flogistica o Inoltre trattandosi di malattie croniche su base flogistica o

neoplastica neoplastica VES, VES, αα2 globuline, fibrinogeno, Ig, LDH2 globuline, fibrinogeno, Ig, LDH, possono , possono essere alterati in base al tipo e al decorso della malattia.essere alterati in base al tipo e al decorso della malattia.

Anemie SideroblasticheAnemie SideroblasticheGruppo eterogeneo di disordini eritrocitari che Gruppo eterogeneo di disordini eritrocitari che

presentano difettosa sintesi presentano difettosa sintesi EMEEME da parte degli da parte degli eritroblasti.eritroblasti.

DIAGNOSI DI LABORATORIO:DIAGNOSI DI LABORATORIO: AnemiaAnemia IPOCROMICA MICROCITICAIPOCROMICA MICROCITICA Presenza di Presenza di Sideroblasti ad anelloSideroblasti ad anello (eritroblasti (eritroblasti

abnormi in cui il ferro non emoglobinico si abnormi in cui il ferro non emoglobinico si distribuisce in granuli disposti ad anello in zona distribuisce in granuli disposti ad anello in zona perinucleare)perinucleare)

Sideremia, Saturazione Transferrinica,Ferritina >Sideremia, Saturazione Transferrinica,Ferritina >

Anemie di 4° tipo:Anemie di 4° tipo: Anemie EmoliticheAnemie Emolitiche

La vita eritrocitaria media è accorciata rispetto al La vita eritrocitaria media è accorciata rispetto al normale e l’eritropoiesi non è sufficiente a compensare normale e l’eritropoiesi non è sufficiente a compensare la maggiore emolisi : la maggiore emolisi : al disotto dei venti giornial disotto dei venti giorni!!

Distinguiamo: Distinguiamo:

Anemie emolitiche

Da causa intracorpuscolare

Da causa extracorpuscolare

ANEMIE EMOLITICHEANEMIE EMOLITICHE

Striscio normale Sferociti Schistociti

Anemie emolitiche da causaAnemie emolitiche da causa intracorpuscolareintracorpuscolare

Alterazioni membrana eritrocitariaAlterazioni membrana eritrocitaria Da deficit enzimaticiDa deficit enzimatici Alterazioni qualitative Hb(emoglobinopatie)Alterazioni qualitative Hb(emoglobinopatie)

Alterazioni Alterazioni membranamembrana

eritrocitariaeritrocitaria

Sferocitosiereditaria

Ellissocitosiereditaria Stomatocitosi Acantocitosi

TEST DI LABORATORIOTEST DI LABORATORIO SFEROCITOSISFEROCITOSI

Test di Test di RESISTENZA OSMOTICARESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIAERITROCITARIA Test Test AUTOEMOLISI IN VITROAUTOEMOLISI IN VITRO Test di Test di LISI AL GLICEROLOLISI AL GLICEROLO

A. da deficit enzimaticiA. da deficit enzimatici1.1. Anemia da deficit Anemia da deficit glucosioglucosio 6fosfatodeidrogenasi(G6PD)6fosfatodeidrogenasi(G6PD)Mutazione genetica trasmessa con il cromosoma X.Mutazione genetica trasmessa con il cromosoma X.Il G-6P D,enzima chiave del Il G-6P D,enzima chiave del ciclo dei pentoso-fosfaticiclo dei pentoso-fosfati è il solo mezzo per è il solo mezzo per

produrre NADPH nell’eritrocita,che agisce come cofattore nella produrre NADPH nell’eritrocita,che agisce come cofattore nella riduzione del glutatione (il quale con la GLUTATIONEPEROSSIDASI riduzione del glutatione (il quale con la GLUTATIONEPEROSSIDASI elimina i composti tossici)elimina i composti tossici)

Si avrà:Si avrà: < glutatione e quindi < azione riducente sui gruppi SH di Hb e dei lipidi < glutatione e quindi < azione riducente sui gruppi SH di Hb e dei lipidi

della membrana cellularedella membrana cellulare Distruzione enzimi e denaturazione Hb con formazione Distruzione enzimi e denaturazione Hb con formazione corpi di Heinzcorpi di Heinz accumulo idroperossidi con danni ossidativi alle proteini e lipidi di accumulo idroperossidi con danni ossidativi alle proteini e lipidi di

membrana membrana

2.2. Deficit enzimi via glicoliticaDeficit enzimi via glicoliticaL’ATP nel globulo rosso deriva solo da glicolisi, per cui deficit enzimatici = L’ATP nel globulo rosso deriva solo da glicolisi, per cui deficit enzimatici =

Anemia emolitica cronicaAnemia emolitica cronica di varia gravità di varia gravità

Misura attività enzimatica G6PDMisura attività enzimatica G6PD Test Qualitativo (NADPH fluorescent spot test)Test Qualitativo (NADPH fluorescent spot test) Test Quantitativo Spettrofotometrico Test Quantitativo Spettrofotometrico Diagnosi molecolare con lo studio di DNADiagnosi molecolare con lo studio di DNA

EmoglobinopatieEmoglobinopatieAlterazioni geneticamente determinate della molecola HbAlterazioni geneticamente determinate della molecola Hb..Le varianti emoglobiniche più significative sono:Le varianti emoglobiniche più significative sono:

Emoglobinosi S (HbS) o Drepanocitosi:Emoglobinosi S (HbS) o Drepanocitosi: in posizione 6 catena in posizione 6 catena ββ la valina prende il posto dell’acido glutamico; la valina prende il posto dell’acido glutamico;Le emazie appaiono rigide, non possono deformarsi e assumono l’aspetto “a Le emazie appaiono rigide, non possono deformarsi e assumono l’aspetto “a

falce”.falce”. Emolisi intravascolareEmolisi intravascolare (per l’aspetto “a falce”) (per l’aspetto “a falce”)Segue Segue iperbilirubinemia indirettaiperbilirubinemia indiretta, , urobilinogeno fecale e urinario>.urobilinogeno fecale e urinario>. > viscosità plastica> viscosità plastica con rallentamento flusso con rallentamento flusso VES <VES < perche gli eritrociti “a falce” interferiscono con la formazione dei perche gli eritrociti “a falce” interferiscono con la formazione dei

“rouleaux” eritrocitarie.“rouleaux” eritrocitarie. Importante èImportante è l’elettroforesi l’elettroforesi per l’identificazione e quantificazione di per l’identificazione e quantificazione di

HbS HbS Resistenze osmotiche >Resistenze osmotiche > In In striscio perifericostriscio periferico: : anisopoichilocitosi anisopoichilocitosi più più policromasiapolicromasia , , presenza dipresenza di ““Cellule a Bersaglio”.Cellule a Bersaglio”.

Test di FALCIZZAZIONETest di FALCIZZAZIONE: incubazione del sangue periferico con : incubazione del sangue periferico con metabisolfito di sodioun agente ossidante, con evidenza della metabisolfito di sodioun agente ossidante, con evidenza della falcizzazione delle emaziefalcizzazione delle emazie

Sickle CellsSickle Cells

HbCHbC: : (acido glutamico in posizione 6 (acido glutamico in posizione 6 sostituito da lisina)sostituito da lisina) poco solubile ma, cristalli poco solubile ma, cristalli di HbC si sciolgono e gli eritrociti si di HbC si sciolgono e gli eritrociti si trasformano in trasformano in eritrociti a bersaglioeritrociti a bersaglio o o microsferocitimicrosferociti

HbEHbE::( in catena ( in catena ββ la lisina sostituisce l’acido la lisina sostituisce l’acido glutamico in posizione 26):< sintesi catene glutamico in posizione 26):< sintesi catene globiniche per cui il gene HbE determina globiniche per cui il gene HbE determina anomalia strutturale con fenotipo Talassemico.anomalia strutturale con fenotipo Talassemico.

Hb instabiliHb instabili Hb ad alterata affinità per l’O2Hb ad alterata affinità per l’O2 HbM HbM

Anemie emolitiche da causeAnemie emolitiche da cause extracorpuscolariextracorpuscolari

Dovute alla presenza di anticorpi anti-eritrociti:Dovute alla presenza di anticorpi anti-eritrociti:Alloanticorpi e autoanticorpiAlloanticorpi e autoanticorpi.. AlloanticorpiAlloanticorpi o o isoanticorpiisoanticorpi: : Ab prodotti da un Ab prodotti da un

individuo contro antigeni eritrocitariindividuo contro antigeni eritrocitari di soggetti di di soggetti di specie omologa ma geneticamente diversi dal specie omologa ma geneticamente diversi dal soggetto che ha prodotto gli Ab.soggetto che ha prodotto gli Ab.

1)1) NaturaliNaturali, presenza nel siero di Ab senza precedente , presenza nel siero di Ab senza precedente immunizzazione(ab gruppo ABO per lo più IgM)immunizzazione(ab gruppo ABO per lo più IgM)

2)2) ImmuniImmuni: : presenza Ab dopo stimolo antigenico di presenza Ab dopo stimolo antigenico di tipotipo IgG( più noti anticorpi anti-RH.)IgG( più noti anticorpi anti-RH.)

(in seguito a: trasfusione sangue incompatibile, (in seguito a: trasfusione sangue incompatibile, incompatibilità materno-fetale: incompatibilità materno-fetale: Malattia Emolitica Malattia Emolitica del Neonatodel Neonato))

AutoanticorpiAutoanticorpi:Ab prodotti da un individuo contro :Ab prodotti da un individuo contro determinanti antigenici dei suoi stessi globuli determinanti antigenici dei suoi stessi globuli rossirossi

1.1. Auto AbAuto Ab CaldiCaldi:presentano optimum attività a 37°C. :presentano optimum attività a 37°C. 90%sono IgG (Ab 90%sono IgG (Ab IncompletiIncompleti che non sono in grado che non sono in grado da soli di produrre agglutinazione, ma necessitano da soli di produrre agglutinazione, ma necessitano dell’aggiunta di altre sostanze.)dell’aggiunta di altre sostanze.)

2.2. Auto Ab Freddi (crioagglutinine)Auto Ab Freddi (crioagglutinine):: presentano presentano optimum attività a 4°C e comunque agiscono a optimum attività a 4°C e comunque agiscono a temperatura < rispetto quella corporea, perchè il temperatura < rispetto quella corporea, perchè il potere agglutinante diminuisce con l’aumentare potere agglutinante diminuisce con l’aumentare della temperatura.della temperatura.

Sono di tipo IgM (Ab Sono di tipo IgM (Ab CompletiCompleti in grado di provocare in grado di provocare agglutinazione)agglutinazione)

Avremo:Avremo:1.1. Anemie Emolitiche autoimmuni da Ab Anemie Emolitiche autoimmuni da Ab

caldi.caldi.2.2. Anemie emolitiche da auto Ab freddi.Anemie emolitiche da auto Ab freddi.3.3. Emoglobinuria parossistica da freddoEmoglobinuria parossistica da freddo:: rara rara

forma di anemia emolitica autoimmune con forma di anemia emolitica autoimmune con crisi di crisi di emolisi acuteemolisi acute in seguito in seguito all’esposizione al freddo. Ab è all’esposizione al freddo. Ab è l’emolisina di l’emolisina di Landsteiner Landsteiner

Anemie emolitiche non Anemie emolitiche non immunologicheimmunologiche

Anemia emolitica da marciaAnemia emolitica da marcia Anemia emolitica da cause cardiache:Anemia emolitica da cause cardiache: (protesi valvolari, (protesi valvolari,

difetti intracardiaci, stenosi valvolare aortica)in questi casi si difetti intracardiaci, stenosi valvolare aortica)in questi casi si ha flusso ematico turbolento e danno meccanico alle emazie ha flusso ematico turbolento e danno meccanico alle emazie = emolisi.= emolisi.

Anemia emolitica con depositi di fibrinaAnemia emolitica con depositi di fibrina:: caratterizzata da caratterizzata da emolisi quando gli eritrociti urtano contro la fibrina emolisi quando gli eritrociti urtano contro la fibrina depositata nei vasi.depositata nei vasi.

Anemia emolitica nelle infezioni:Anemia emolitica nelle infezioni:1.1. BartonellosiBartonellosi (il batterio aderisce alla membrana eritrocitaria) (il batterio aderisce alla membrana eritrocitaria)2.2. Malaria Malaria (plasmadio entra direttamente nel globulo rosso)(plasmadio entra direttamente nel globulo rosso)Inoltre : Veleno di serpente Inoltre : Veleno di serpente Puntura di insettiPuntura di insetti MetalliMetalli Temperatura > 47-49°CTemperatura > 47-49°C

Diagnosi di laboratorio in A. Diagnosi di laboratorio in A. EmoliticheEmolitiche

ReticolocitosiReticolocitosi Iperbilirubinemia indirettaIperbilirubinemia indiretta urobilinogeno urinario e fecale urobilinogeno urinario e fecale IpersideremiaIpersideremia aptoglobina aptoglobina emopessinaemopessina Presenza di Metaemalbumina Presenza di Metaemalbumina Emoglobinemia ed emoglobinuriaEmoglobinemia ed emoglobinuria LDH LDH Test di COOMBSTest di COOMBS

Test Coombs Test Coombs DirettoDiretto

Globulina umana

Anticorpi controGlobuline umane + RBC

Agglutinazione