ANEMIAS REGENERATIVAS Cuando hablamos de anemias, hablamos desde el punto de vista de un descenso de Hb por debajo de los lmites normales para el paciente en cuestin, es decir, teniendo en cuenta el sexo, la edad, etc., que son factores importantes a tener en cuenta, como as tambin, la regin en la que habita, es decir, el origen tnico del paciente. De pronto yo tengo 11,5 g de Hb siempre, toda mi vida, ese es mi valor normal, entonces por all dicen que anemia es cuando tenemos menos de 12 g para el caso de la mujer, y eso es cierto en la mayora de los casos, pero no debemos olvidarnos de las variables intraindividuales, ya que si mi valor normal es 11,5 g de Hb, yo voy a estar anmica cuando mi valor de Hb est por debajo de 11,5 g y no cuando est por debajo de 12 g. En el altiplano, los valores de Hb son mas altos, es decir, para una persona que vive alli, tal vez el valor de Hb normal sea 16 g, y por lo tanto, cuando baje de ese valor, hablaremos de anemia. Clasificacin fisiopatolgica: Aregenerativas Regenerativas Las Anemias Regenerativas son aquellas que se producen por: Hemorragias: y la causa puede ser interna o externa. Se instala de forma aguda o crnica. Cuando la anemia por hemorragias es crnica, volvemos al grupo de las anemias aregenerativas porque cuando una hemorragia es crnica, va deplecionando los depsitos de los factores de maduracin, entre ellos y el mas importante, el hierro, y pasa a ser una anemia arregenerativa, o sea, una anemia ferropnica. En el caso de que la hemorragia sea aguda, no hay ese consumo de hierro tan marcado como cuando es crnica, y el mdico, clnicamente, puede diagnosticar una anemia por hemorragia aguda, debido justamente a la manifestacin clnica, es decir, si es externa, obviamente que el paciente se lo va a comentar al mdico, y luego, por el valor del Htto y de la Hb, el paciente ser o no transfundido de acuerdo a esos valores. Pero digamos que la anemia por hemorragia aguda, es fcilmente detectable para el mdico, es decir, el mdico hace fcilmente el Dx con las manifestaciones clnicas. Hemlisis (anemias regenerativas por hemlisis): a estas nos vamos a referir. Por qu decimos anemias regenerativas? Porque hablamos de que la mdula trata de regenerar los glbulos rojos, entonces aumenta la produccin de glbulos rojos, para compensar la prdida que se da en sangre perifrica, y de all es el nombre de regenerativa. La anemia hemoltica es una anemia regenerativa porque la mdula trata de compensar ese dficit a nivel perifrico. Dijimos que se producen por hemlisis, es decir, esto significa que el glbulo rojo se lisa, y en este caso, hablamos de que las anemias hemolticas se caracterizan por un aumento en la velocidad de destruccin de los glbulos rojos. Ustedes saben que la vida media del glbulo rojo es de aproximadamente 120 das, y ese valor disminuye en estas anemias hemolticas y se genera un estado de hiperhemlisis. por qu hablamos de un estado de hiperhemlisis? Esto se refiere a que el glbulo rojo normalmente se hemoliza pero lo hace en un tiempo que normalmente es

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de 120 das, esto quiere decir que si se lisa antes de los 120 das, hay una hiperhemlisis, es decir, hay un estado de hiperhemlisis porque se acort la vida media. Sin embargo, cuando recin se instala una anemia hemoltica, la mdula sea, tiene normalmente la capacidad para reponer esos glbulos rojos que estn rotos, o sea que en principio, el paciente pasa desapercibido, ni el propio paciente se da cuenta de que est empezando a crear un estado de anemia. Cundo hablamos de anemia entonces? Cuando se dan ciertas condiciones, es decir, la presencia de anemia depende de: Grado de hemlisis: porque si la hemlisis es muy ligera, la mdula sea, como va a compensar esos glbulos rojos rotos pasa desapercibido, es decir, no presenta manifestaciones clnicas, y como el paciente no se da cuenta de que est anmico, no concurre al mdico. De la respuesta compensatoria de la mdula sea eritroide: es decir que si ese paciente tiene una mdula sea normal, no est ocupada por un tumor por ejemplo, es decir, una mdula sea eritroide capaz de responder a un determinado grado de hemlisis, en principio, la mdula va a agotar toda su capacidad para compensar a los glbulos rojos rotos en circulacin, pero va a llegar un momento en que la mdula agota su capacidad. Cuando agot su capacidad para reponer los glbulos rojos, aparece la anemia. Entonces, la anemia va a depender del grado de hemlisis y de la respuesta compensatoria de la mdula sea. La mdula sea normal, cuando recin empieza una hemlisis, tiene una capacidad de aumentar su produccin de 6 - 8 veces lo normal, es decir, esa sera la capacidad normal de la mdula sea, es decir, puede reponer de 6 a 8 veces lo que repone normalmente. Cuando esa capacidad se ve excedida, aparece el estado de anemia. Por otro lado, cuando esa capacidad de la mdula se ve excedida, ah vemos que la vida media eritrocitaria en un estado de hemlisis, puede llegar a alcanzar un perodo que va entre 15 - 20 das, es decir, ya no es mas de 120 das, sino que la vida media disminuye a 15 - 20 das. Cuando esa capacidad de la mdula se ve excedida, aparece la anemia, y los glbulos rojos se rompen en un tiempo mas corto, y por eso es que cuando hablamos de anemia hemoltica, hablamos de que hay una destruccin prematura de los glbulos rojos (prematura porque se acort la vida media del glbulo rojo). Cmo se hemolizan los glbulos rojos? Hay dos mecanismos: Mecanismo extravascular: ocurre en las clulas del sistema retculo endotelial (sistema mononuclear fagoctico). Mecanismo intravascular. Generalmente, se suelen solapar ambos mecanismos, es decir, hay pocas anemias que cursan con un solo mecanismo, es decir, generalmente se dan ambos mecanismos si bien se da un mecanismo mas que el otro, ambos se solapan. Lo que es importante es que cuando predomina el mecanismo extravascular, el glbulo rojo que se destruy en el sistema retculo endotelial, libera la hemoglobina, la cual se desdobla liberando por un lado la globina y por otro lado el hierro. Esta globina va a dar los aminocidos que van a ir al pool de los aminocidos para formar nuevas protenas. El hierro va a salir a sangre perifrica y va a ser transportado por la transferrina. Por otro lado, el grupo pirrlico, el de la protoporfirina, nos va a dar la bilirrubina, y por lo tanto, vamos a tener en circulacin, un exceso de bilirrubina sin conjugar ya que no toda puede ser conjugada por

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el hgado, es decir, va a entrar al hgado para conjugarse con el cido glucurnico, pero como esa bilirrubina est en exceso, la que no se conjug, va a seguir circulando como bilirrubina indirecta. Por supuesto que de acuerdo al grado de hemlisis, esa bilirrubina pasar a las heces como estercobilingeno o urobilingeno, pero esto va a depender del grado de hemlisis, es decir, de la cantidad de bilirrubina libre (indirecta), que est circulando. Cuando el mecanismo es intravascular, el glbulo rojo se destruye en la circulacin y libera la Hb de forma que aumenta el grado de la misma en plasma, y en ese caso hablamos de hemoglobinemia. Si el tenor de Hb en plasma es muy elevado, puede ser reabsorbida por los tbulos del rin, pero si la capacidad de reabsorcin del rin se ve excedida, este exceso de Hb va a pasar a orina, vamos a tener hemoglobinuria, y luego, la hemoglobinuria, podr originar una hemosiderinuria, y por lo tanto, en el sedimento urinario, vamos a tener un depsito que si lo coloreamos con azul de Prusia, podemos detectar la presencia de hemosiderinuria, pero lo mas importante es la hemoglobinuria, es decir, cuando un paciente presenta hemoglobinuria, quiere decir que est cursando con una anemia hemoltica y que el mecanismo es fundamentalmente intravascular. Cuando el mecanismo es intravascular, la Hb es absorbida por el hgado, pero la que no es absorbida, queda como Hb libre y puede pasar a metaHb, que es aquella Hb en la que el hierro se oxida, es decir, no esta como Fe+2 sino que est como Fe+3, y esa metaHb, se podr unir a la globina, el heme de esa metaHb se podr unir con la hemopexina para dar un complejo heme-hemopexina, que tambin va a pasar al hgado y all ser desdoblado. Cuando el mecanismo es el extravascular, lo que predomina es el grado de bilirrubina indirecta, y cuando el mecanismo es intravascular, lo que predomina es la presencia de Hb en plasma, lo que despus nos va a dar la hemoglobinuria. La hemlisis extravascular, generalmente es crnica y el paciente presenta esplenomegalia porque este mecanismo se produce en el sistema retculo endotelial (en el bazo por ejemplo), y por ese motivo el paciente presenta esplenomegalia; mientras que cuando el mecanismo es intravascular, la anemia hemoltica se presenta de forma aguda y el paciente cursa con hemoglobinuria, es decir, estos son los dos grandes rasgos de los dos mecanismos de hemlisis que pueden ocurrir en las anemias regenerativas. Sin embargo, en ambos mecanismos, hay un aumento del catabolismo del grupo heme, lo cual nos lleva a una mayor formacin de bilirrubina no conjugada, que en algunos casos, en realidad en la mayora de los casos que son moderados, este valor de bilirrubina indirecta, puede alcanzar valores que van entre 4 -5 mg/dL y los valores de bilirrubina directa se mantienen normales. Cuando la hemlisis extravascular es intensa, a menudo puede estar asociada con signos de hemlisis intravascular, y en este caso, vamos a tener por un lado, la hemoglobinemia, la cual nos va a llevar a una hemoglobinuria, y lo que es importante, es que vamos a tener valores disminuidos de haptoglobina. Esta es una protena que forma un complejo con la Hb, entonces cuando dosamos la haptoglobina en suero, vamos a encontrar niveles disminuidos de haptoglobina. Se puede dosar tb por electroforesis. Entonces, cuando la hemlisis extravascular es intensa, el paciente va a presentar hemoglobinemia y adems, va a tener niveles disminuidos de haptoglobina que es la protena que puede unirse a la hemoglobina. Cuando la hemlisis intravascular es intensa, el paciente cursa tambin con hemoglobinemia, (en realidad fundamentalmente vamos a ver esto en una hemlisis intravascular), y por supuesto que tambin vamos a tener la hemoglobinuria que puede

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llevar a la hemosiderinuria. Entonces, siempre asociemos a la hemoglobinemia con la hemlisis intravascular. Pero cuando la H. extravascular es intensa, suele ir acompaada de signos de la hemlisis intravascular, y por eso presenta hemoglobinemia. Por supuesto que si los valores de hemoglobinuria son altos, tendremos hemosiderinuria porque se va a unir con Fe y va a formar la hemosiderinuria. Manifestaciones clnicas de las anemias hemolticas en general Van a depender del grado e intensidad de la anemia, ya que si la anemia es ligera, vamos a encontrar a lo mejor, y, si el mecanismo es intravascular, signos de hemoglobinemia; por otro lado tambin va a depender de la forma de presentacin, es decir, recuerden que dijimos que una anemia se puede presentar de forma aguda o de forma crnica. De esta forma: Cuando es aguda la presentacin de la anemia hemoltica, el paciente puede cursar con fiebre, ictericia (por la bilirrubina indirecta aumentada) o palidez intensa porque le baj demasiado la hemoglobina, fatiga muscular, palpitaciones, etc. Cuando es crnica la presentacin de la anemia hemoltica, el paciente puede al principio no darse cuenta, no tiene manifestaciones clnicas, entonces, puede haber ausencia de sintomatologa hasta que se llega a una anemia moderada o intensa. (Cuando es crnica recuerden que se complica con una arregnerativa) Cules son las complicaciones cuando la anemia hemoltica se presenta de forma crnica? Estas van a depender de la intensidad de la anemia. Cuando la anemia es intensa, el paciente va a presentar complicaciones por hipoxia porque le falta hemoglobina para que lleve el oxgeno a los tejidos; y tambin va a tener complicaciones por el exceso de la eritropoyesis. Por ej en una talasemia homocigota, la mdula sea, la cual trabaja tanto para contrarrestar el defecto de hemoglobina en sangre perifrica, y como se presenta en los nios, los huesos tambin crecen de mas, entonces esa sera una de las complicaciones por exceso de eritropoyesis. Cuando la anemia hemoltica es moderada o discreta, las complicaciones pueden ser por hiperesplenismo (por la excesiva destruccin en el bazo), Por ej en la anemia esferoctica hereditaria, en la que el glbulo rojo se destruye principalmente en el bazo, el paciente cursa con una importante esplenomegalia. Otra de las complicaciones cuando la anemia hemoltica es discreta o moderada puede ser el hipercatabolismo de la Hb como pasa por ej en las talasemias heterocigotas, donde el exceso de hemlisis crnica, hace que aumente la bilirrubina indirecta, y los cristales de bilirrubina precipiten y forman clculos, entonces el paciente, mas de una vez, llega al mdico quejndose de una colelitiasis, es decir, por clculos biliares, y llega a la ciruga para sacarle los clculos de bilirrubina, y cuando piden el control prequirrgico, en el hemograma aparece que el paciente cursaba con una talasemia heterocigota. Otra complicacin que tienen las anemias hemolticas discretas o moderadas, es que pueden cursar con complicaciones infecciosas, sobre todo en el caso de los nios, cuando nacen con anemia esferoctica hereditaria, presentan infeccin con el parvo virus B 19 (PVHB19), es decir, se han visto varios casos de esferocitosis en el que los nios han sido infectados con este virus. En cuanto a los mecanismos fisiopatognicos que llevan a una anemia hemoltica tenemos:

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Anemias hemolticas causadas por alteracin en la estructura y en la funcin de la membrana: la membrana del glbulo rojo, es una bicapa lipdica, que tiene protenas, y cuando se rompe esa estructura, el glbulo rojo no puede cumplir su funcin, no puede deformarse, y ese sera el mecanismo por el cual se rompe. Otro mecanismo sera por un defecto molecular intrnseco del hemate, por ej, algunas anemias que son causadas por la formacin de una Hb estructuralmente anmala, o tambin puede ser que me fallen las enzimas del ciclo lipoltico , o que falle la sntesis de Hb dentro del glbulo rojo. Por ltimo, tenemos otras anemias hemolticas que son causadas por factores ambientales como seran vasculopatas, traumatismos mecnicos o tambin, por accin de anticuerpos, y en ese caso ya hablamos de anemias hemolticas de tipo inmune, es decir, cuando la destruccin del glbulo rojo se da por la unin de anticuerpos al glbulo rojo. Tendiendo en cuenta a los factores que provocan la lisis, podemos clasificar a las anemias en: Anemias provocadas por defectos intracorpusculares. Anemias provocadas por defectos extracorpusculares: aquellas producidas por traumatismos mecnicos como en el caso de las valvulopatas, o por la accin de anticuerpos. Hay otra clasificacin de las anemias hemolticas que es en: Hereditarias: son las intracorpusculares, es decir, aquellas anemias hemolticas que se producen por alteraciones en la membrana (membranopatas), por alteracin en las enzimas eritrocitarias (enzimopatas) o por alteracin en la molcula de hemoglobina (hemoglobinopatas). Adquiridas: seran las que estaran provocadas por factores ambientales o valvulopatas. Estas anemias hemolticas adquiridas pueden ser: Inmunes: provocadas por anticuerpos. No Inmunes: son aquellas causadas por mecanismos como por ej el caso de las valvulopatas. Ac tambin estn las anemias hemolticas provocadas por parsitos, los cuales entran al glbulo rojo, tienen su ciclo dentro del glbulo rojo, y finalmente el glbulo rojo se rompe. RESUMIENDOPara diagnosticar un Sind. Hemolitico cualquiera, 1 debemos demostrar la existencia de hemlisis. De esta forma, la prueba que me sirve es la hemoglobinemia o la hemoglobinuria, es decir, normalmente no hay hemoglobina en orina, por lo tanto, si yo tengo un paciente con hemoglobinuria, es porque est cursando un sndrome hemoltico, es decir, la hemoglobinuria sera una prueba con la que puedo demostrar que estoy en presencia de hemlisis. Por otro lado, una vez que yo observo y verifico el estado de hemlisis, recin ah voy a ir a ver cul es el origen de esa anemia, es decir, si la anemia est originada por problemas en la estructura de la membrana, si es inmune o no, si es una enzimopata, etc., es decir, 1 certifico que estoy o no en presencia de una hemlisis, y luego buscar el origen de la hemlisis, es decir, en forma 2, verificar el mecanismo patognico y la causa etiolgica.

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Para detectar la presencia de hemlisis tenemos: Pruebas directas: directamente me dicen que estoy frente a una hemlisis, y corresponde a hemoglobinemia o hemoglobinuria (estamos hablando de Dx desde el laboratorio). Dentro de estas pruebas tenemos tambin el aumento de bilirrubina indirecta, un aumento de LDH 2 (que est aumentada en lo estados de hemlisis ya que sale del glbulo rojo), y en general, tenemos que tener todos los signos de hemlisis intravascular, es decir, la hemoglobinemia y la hemoglobinuria o hemosiderinuria si es muy intensa la hemlisis. Tambin la haptoglobina (por electroforesis o mtodos inmunolgicos), pero a la hora de decidir una prueba, obviamente la hemoglobinuria, lo que pasa es que muchas veces tenemos pacientes sin hemoglobinuria pero que tienen hemoglobinemia, pero en general, terminan con una hemoglobinuria. Pruebas indirectas: corresponde a aquellas pruebas que nos van a hablar de una hiperactividad de la mdula sea, es decir, pruebas que demuestran signos de hiperactividad medular compensadora. Una prueba que me certifica que la mdula est hiperactiva es el recuento de reticulocitos, q es una de las pruebas indirectas mas confiable, siempre y cuando la realicemos correctamente, y que me dice que estoy en presencia de una anemia hemoltica, me dice que la mdula est respondiendo con una hiperactividad para compensar la hemlisis. Si tengo una bilirrubina indirecta aumentada, un aumento de reticulocitos, macrocitosis, es decir, si tengo una macrocitosis por policromatofilia, esto me est indicando reticulocitos aumentados, y el reticulocito, al ser un glbulo rojo mas inmaduro, va a tener mayor tamao; entonces, si hay muchos retis en sangre perifrica, voy a tener un VCM aumentado, una macrocitosis pero no por una anemia megaloblstica sino por la presencia de reticulocitos o de policromatofilia. Entonces, si hay signos de hiperactividad medular compensadora, me est indicando que tengo una hiperplasia medular eritroide, con reticulocitosis, y esa reticulocitosis en sangre perifrica, coloreado con May Grunwald Giemsa, es lo que nos da lo que conocemos como policromasia o policromatofilia, para luego poder contar los reticulocitos, tengo que hacer la coloracin supravital, que utiliza el azul brillante de cresilo o el azul nuevo de metileno. Entonces, el recuento de reticulocitos es una prueba de laboratorio muy importante porque me muestra actividad medular. Esa actividad medular la voy a ver en las anemias hemolticas porque la mdula trata de compensar, y tambin, en la anemia ferropnica, cuando el paciente es tratado con hierro, la mdula ya puede formar los glbulos rojos de nuevo, tambin vamos a tener un aumento de reticulocitos, o sea, la reticulocitosis, es signo de hemlisis, y por otro lado, puede ser por respuesta al tratamiento en el caso de las anemias ferropnicas, es decir, a un paciente que est tratado con hierro, a los 20 das se le hacen reticulocitos, y los va a tener aumentados o por lo menos, van a estar mas aumentados de lo que tena cuando se empez a hacer el Dx. Generalmente se hacen tanto las pruebas directas como as tambin las indirectas. Sobre todo se hace la bilirrubina indirecta, es decir, si estoy viendo un vidrio de un hemograma, y veo policromatofilia, obviamente lo 1 que afirmo es que tiene los reticulocitos altos, entonces pido una bilirrubina indirecta o le pido que me muestren el suero para ver la ictericia, entonces realizo la marcha de una anemia hemoltica y tendre en este caso;

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reticulocitos aumentados, si no tengo el valor de la bilirrubina, veo que el suero est ictrico, despus le pregunto al mdico si el paciente estaba ictrico, entonces, siempre que vamos a realizar una marcha diagnstica de este tipo de anemias, en general, sobre todo de las anemias regenerativas hereditarias, tenemos que comunicarnos con el mdico para que el mdico nos oriente para que realicemos la marcha diagnstica por un determinado camino, porque no vamos a poder hacer todas las pruebas para todas las anemias, pero si es importante, el hecho de registrar el valor de la bilirrubina, y en caso contrario, citarlo al paciente y hacerle la bilirrubina, pero lo importante es que ese aumento sea por un predominio de bilirrubina indirecta, pero si tengo reticulocitos aumentados y el suero est ictrico, obviamente es por la bilirrubina indirecta. Entonces, con las pruebas directas vamos a tener: Aumento de bilirrubina total a expensas de la bilirrubina indirecta. Aumento de la actividad de LDH srica. Disminucin de la haptoglobina y hemopexina plasmtica. Hb libre en plasma y/o metahemalbmina. Presencia de hemoglobinuria y/o hemosiderinuria. Aumento de estercobilingeno y urobilingeno. Respecto a las pruebas indirectas, hablamos de las pruebas que eran signos de la hiperactividad medular, tenemos las siguientes fotos de la mdula sea, en donde la mayor parte de la poblacin celular, son precursores de los glbulos rojos, entonces, cuando decimos que es una mdula sea hiperactiva eritroide, quiere decir que tenemos mas celularidad eritroide que mieloide, y recuerden que en una mdula normal, la relacin es de 3:1 (3 mieloides a 1 de rojos), en el caso de la hiperactividad eritroide, este parmetro se modifica en forma inversa, como puede ser por ejemplo 1 de mieloide a 5 de eritroide. La mayora de las clulas que se ven ac, con los ncleos bien redondos, muchos eritroblastos policromticos, ortocromticos, es de poblacin eritroide: Mdula osea

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En sangre perifrica puede haber glbulos rojos grandes, policromatfilos (tiene una coloracin tirando a gris celeste, y, es mas grande). Si tio para hacer un recuento de reticulocitos, voy a ver lo siguiente:

Todos los policromatfilos que yo veo en un frotis de sangre perifrica, corresponden a los reticulocitos, que cuando coloreo con colorante supravital, los veo como en la foto. Entonces, lo que se hace, es teir el retculo del reticulocito con el azul brillante de cresilo, y despus se hace una coloracin de contraste con May Grunwald Giemsa, y esto se hace para fijar el retculo y de esta forma, uno puede contar la misma cantidad de reticulocitos en otro momento. Es decir, cuando se saca la sangre, dentro de las dos horas se pone en contacto con el colorante e inmediatamente se cuentan porq es una coloracin que no fija las clulas, es decir, el glbulo rojo va madurando, consumiendo su energa, por lo q el retculo desaparece, por eso, lo que se aconseja es sacar la sangre y hacer la preparacin dentro de las dos horas e inmediatamente se tienen que contar, pero, si despus del colorante lo fijo con May Grunwald Giemsa, lo voy a poder contar cuando quiera.

Mecanismo fisiopatognico, causa etiolgica Se debe averiguar los antecedentes del paciente, y por esto es que mas que seguir un algoritmo diagnstico, hay que usar la experiencia personal para priorizar aquellos estudios que puedan ser mas tiles en cada caso particular a partir de la orientacin dada por el interrogatorio, el examen minucioso de la morfologa eritrocitaria, y los datos q el medico nos brinde. Se debe buscar dentro de las patologas que sean frecuentes en el lugar en el que vive el paciente, y esto tambin sirve para orientar la marcha diagnstica. Por eso me baso en los datos del mdico, en lo que yo se que es frecuente en nuestro medio, y despus, mirando la morfologa eritrocitaria. A partir de aqu, voy a empezar con las otras pruebas.

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Para el Dx diferencial, es muy til el interrogatorio y decimos que es muy til si tenemos en cuenta lo siguiente: La extensin temporal: es decir, esto nos va a servir para saber si es algo crnico, si es intermitente, si es de reciente comienzo o de nacimiento, si hay antecedentes de ictericia neonatal, si es algo familiar, etc. Todos estos datos son importantes porque por ejemplo, si me dice que es crnica, le pregunto la edad, le pregunto los antecedentes familiares, y si en el frotis yo vi esferocitos y la madre tambin tiene un problema, yo se que la esferocitosis en la mayora de las veces es crnica (es muy raro que se presente en forma aguda), y por lo tanto, voy a buscar por el lado de la esferocitosis. Por ej, hay anemias que se presentan de forma aguda ante una intoxicacin, entonces, el mdico me cuenta que este chico comi tal cosa y se puso amarillo, entonces debe ser un dficit de enzimas. El interrogatorio tambin me va a dar la posible etiologa de la hemlisis: es decir, si es por medicamentos, o por cuadros infecciosos recientes, por contacto con sustancias txicas, por la ingesta de habas, por ascendencia familiar, etc. Por ejemplo, si a mi me dicen que el paciente comi habas, y bueno, en este caso, es una anemia que se presenta en forma aguda y que se da inmediatamente despus de la ingestin de habas y que responde a un dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. En cuanto al examen fsico, tambin me sirve para obtener datos importantes aunque ya no van a ser tan importantes como los del interrogatorio, pero me van a servir, por ej, si est ictrico, si est plido, si tiene esplenomegalia, sobre todo visceromegalia (recuerden que los pacientes que tienen una anemia hemoltica por un mecanismo extravascular, cursaban con esplenomegalia). Tambin tenemos que tener en cuenta las complicaciones de la hemlisis como la litiasis biliar, las lceras de miembros inferiores, etc., ya que por ej, la mayora de los pacientes con talasemia heterocigota, terminaron haciendo una litiasis biliar; en el caso de que tenga lceras en los miembros inferiores, yo se q hay una hemoglobinopata que es la drepanocitosis, la cual cursa con lceras en los miembros inferiores. De esta manera, voy a ir limitando el nmero de pruebas de mi marcha. En este punto tambin tengo que saber si el paciente tiene una patologa no hemoltica asociada. Dx de laboratorio Ya se realizo el Dx diferencial, se ha establecido que el paciente tiene una hemlisis, y ahora se debe averiguar cul es el origen de la anemia de ese paciente. Cmo lo iniciamos? Se puede hacer el test de Coombs, que sirve para poder hacer la gran diferencia entre inmunes y no inmunes. Aparte del test de Coombs, hacemos el hemograma. El hemograma me va a brindar los ndices eritrocitarios: Hb, Htto, CHCM y VCM. Entonces trabajamos con los ndices eritrocitarios y con las alteraciones morfolgicas. Por qu con las alteraciones morfolgicas? Porque este tipo de anemias hemolticas, tiene la mayora de las veces, una morfologa que le es caracterstica, por ejemplo, la esferocitosis hereditaria, otro ejemplo es la eliptocitosis, pero sobre todo, las membranopatas tienen una morfologa que les es caracterstica. Entonces dijimos que el test de Coombs poda ser positivo o negativo. Si es positivo, es de mecanismo inmune; mientras que si es negativo, ser de mecanismo no inmune.

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De los ndices eritrocitarios, es importante el VCM, no solo para decirnos el volumen de la morfologa que yo tengo en sangre, sino tambin, y que es mas importante an, para decirnos si tengo o no reticulocitosis, es decir, si yo tengo un VCM de 115-112, y yo veo policromatofilia en el frotis, obviamente esa macrocitosis es de la reticulocitosis, entonces sigo pensando que la anemia es hemoltica, y es una anemia regenerativa. El CHCM es importante porque, normalmente oscila entre 33-34, puede llegar a mas de 3536 en una membranopata como es el caso de la anemia esferoctica hereditaria. El autoanalizador nos brinda el HCM, el VCM y el CHCM. Para diagnosticar este tipo de anemias, los que mas uso son el CHCM y el VCM. La observacin minuciosa de la morfologa eritrocitaria, es una prueba obligada en el estudio inicial de toda anemia hemoltica (primero tengo que ver la policromatofilia, y despus, tengo que ver todas las formas que adopten los glbulos rojos porque algunas anemias tienen algunas formas caractersticas, es mas, en muchos casos, pueden hacer Dx). Por ejemplo, en la eliptocitosis hereditaria que es una membranopata, vamos a tener glbulos rojos que toman la forma elptica, y que en este caso, la morfologa, es la prueba diagnstica por excelencia de la eliptocitosis hereditaria, es decir, si la mayora de los glbulos rojos tienen esa forma elptica, debo pensar que el paciente tiene una eliptocitosis hereditaria. La esferocitosis hereditaria, tambin es una membranopata en la cual vamos a encontrar predominio de esferocitos. En el caso de la esferocitosis hereditaria, tenemos una alteracin en la membrana, el glbulo se pone rgido, se rompe en el bazo, y toma esa forma redondita en la que ha perdido el halo central mas claro, y es redondo, mas oscuro y mas chico; ha perdido esa depresin central. Si veo esto en sangre perifrica directamente me voy a ir a hacer un par de pruebas mas para confirmar que el paciente tiene una esferocitosis, y con el estudio familiar y con el hecho de tener o no esplenomegalia, puedo cerrar en cierta forma el Dx.

The red blood cells here are normal, happy RBC's. They have a zone of central pallor about 1/3 the size of the RBC. The RBC's demonstrate minimal variation in size (anisocytosis) and shape (poikilocytosis). A few small fuzzy blue platelets are seen. In the center of the field are a band neutrophil on the left and a segmented neutrophil on the right.

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Eliptocitosis.

Esferocitosis.The size of many of these RBC's is quite small, with lack of the central zone of pallor. These RBC's are spherocytes. In hereditary spherocytosis, there is a lack of spectrin, a key RBC cytoskeletal membrane protein. This produces membrane instability that forces the cell to the smallest volume--a sphere. In the laboratory, this is shown by increased osmotic fragility. The spherocytes do not survive as long as normal RBC's.

Una vez realizado el interrogatorio, el examen fsico, el test de Coombs, los ndices y se ha observado la morfologa, se deben hacer los exmenes complementarios especializados, lo cuales responden a pruebas que se realizan para los distintos tipos de anemias hemolticas. Estos exmenes complementarios especializados nos van a servir para detectar o confirmar una patologa determinada. Anemias intracorpusculares. Dentro de las intracorpusculares, estaban aquellas anemias hemolticas producidas por alteraciones o disfuncin en la membrana, por alteracin en el sistema enzimtico o aquellas que se presentaban por alteracin en la estructura o la molcula de hemoglobina, es decir: Membranopatas. Enzimopatas. 11

Hemoglobinopatas. Las membranopatas son alteraciones congnitas de la membrana eritrocitaria, principalmente de las protenas del esqueleto. De esta forma:

Hay protenas integrales, es decir, protenas que atraviesan la doble capa lipdica, las protenas del esqueleto de la membrana como la espectrina (con dos cadenas, una y una ). Tambin tenemos las protenas 4.1, y otras mas. Lo que si hay que tener en cuenta es que tenemos dos protenas integrales: Banda 3. Glicoforinas. Estas protenas integrales, se unen con las otras protenas, tanto con las horizontales como as tambin con las del esqueleto, y eso hace que se mantenga la estructura de la membrana para que el glbulo rojo pueda cumplir sus funciones. Cuando esas interacciones entre las protenas integrales y las protenas del esqueleto se rompen, se produce la separacin, es decir, hay varios tipos de unin, de forma que se pueden romper algunas uniones, se pueden romper todas las uniones, se puede romper solo una, etc. La ruptura se pude producir por ausencia de alguna de las protenas o por dficit de alguna de ellas. Entonces, cuando esto se rompe, y el glbulo rojo pierde parte de su membrana, disminuye lo que se llama como superficie de la membrana del glbulo rojo. De esta forma tenemos: Defecto vertical (ankirina, banda 3 y protena 4.2): esferocitos. Es decir, si el defecto es vertical, entre las protenas integrales y algunas del esqueleto, se rompe la unin de las protenas integrales con las del esqueleto, y el glbulo rojo toma la forma de esferocito. Defecto horizontal leve (espectrina, protena 4.1, glucoforina): eliptocitos. Si el defecto es horizontal (entre las protenas de abajo), puede o no participar la glucoforina, el glbulo rojo adopta la forma de eliptocito.

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Defecto horizontal severo: esquistocitos. El glbulo rojo se rompe y se va a ver en el frotis de sangre perifrica, pedacitos de ellos, que es lo que se conoce con el nombre de esquistocitos, que son fragmentos de glbulos rojos. En todos estos casos, lo que tenemos, es una ruptura de las uniones de las protenas integrales de la membrana eritrocitaria con las del esqueleto eritrocitario (se rompi el glbulo rojo, y disminuy la superficie de la membrana). En ese caso, hay una incapacidad del eritrocito para deformarse, es decir, ya no puede circular libremente y pasar por la microvasculatura, y no puede recuperar su forma de disco bicncavo porque hubo una prdida de la relacin entre superficie de la membrana/volumen del glbulo rojo (Es como que tiene mucho volumen y la membrana est dura y no puede flexibilizarse). A su vez, tambin se han perdido propiedades viscoelsticas de la membrana, como tambin, la viscosidad del citoplasma. Es por todo esto que el glbulo rojo se vuelve rgido, y por lo tanto, cuando pasa por la microvasculatura, no puede deformarse, y como consecuencia de todo esto, se lisa. Este es en general, el origen de todas las membranopatas, entre ellas, la esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis hereditaria, que seran las mas frecuentes de las membranopatas. A la eliptocitosis hereditaria tambin se la suele llamar como eliptocitosis congnita. Otra membranopata es la estomatocitosis hereditaria. Dentro de la eliptocitosis hereditaria, hay varias formas particulares, una de ellas es la piropoiquilocitosis hereditaria, en donde el glbulo rojo se rompe bastante, y es en este caso en el que aparecen los esquistocitos. El trastorno es una alteracin horizontal intensa que me da la aparicin de esquistocitos:

Esquistocitos. La esferocitosis hereditaria, tambin se llama enfermedad de Minkowski-Chauffard. Esta anemia es crnica, siempre hay una respuesta importante de la mdula sea, y el paciente cursa con policromatofilia (se aconsejainformar los reticulocitos/mm3 o en valor absoluto, pero nunca en porcentaje ya que no nos refleja la verdadera actividad de la mdula sea). En la mayora de las veces, la esferocitosis hereditaria se presenta con un VCM normal, pero eso se da cuando uno recin la pesca y en el caso de que sea en un nio, y eso es porque en los nios, el glbulo rojo es mas chico, entonces en esos casos, si yo tengo reticulocitos, el VCM me aumenta pero no sobrepasa de los valores normales, pero en un paciente grande, que ya es crnico desde hace mucho tiempo, y la mdula continuamente est respondiendo al dficit, los reticulocitos suelen estar muy 13

aumentados, el VCM generalmente es alto, es mas, en donde realmente hay una reticulocitosis importante, es en este tipo de patologa, es decir, en la esferocitosis hereditaria. En cuanto a la fisiopatologa de la esferocitosis hereditaria, se da por: Una disminucin de la deformabilidad eritrocitaria. Participa en la fisiopatologa, lo que se denomina como efecto filtro del bazo, esto es porque el glbulo rojo, al no poder circular por el bazo, queda como estacionado, es como que se engancharan all adentro, y no pueden circular. Al quedar all adentro, estacionados, no tienen el aporte de glucosa, o sea que adems de tener que sufrir la hemlisis por el problema de membrana, tambin se rompen porque les est faltando la glucosa. Ambos aspectos hacen que se produzcan los esferocitos, es decir, el efecto del filtro del bazo, tambin favorece la esferocitosis. En cuanto a los mecanismos moleculares, hay muchsimos, pero vamos a dar un ejemplo, lo que encuentran la mayora de los investigadores corresponde a: Sntesis disminuida de espectrina (protena del esqueleto). Deficiencia de la protena 4.2 (palidina). Sntesis disminuida de ankirina (es la que une la espectrina a protenas integrales). Dficit de la Banda 3 unida a la ankirina. Todo eso hace que se produzca la ruptura en las interacciones verticales. Adems, hay una incorporacin disminuida de lpidos dentro de la membrana, y por ltimo se produce la disminucin del rea de la superficie, o sea que todos estos mecanismos moleculares hacen que se me produzca todo esto, y por eso el glbulo rojo se presenta como un esferocito. Todo esto hace que est en presencia de esta anemia hemoltica que se llama esferocitosis. Las manifestaciones clnicas son muy variables, y dependen del grado de anemia. Esta variabilidad en la expresividad clnica esta dada por la variabilidad en los mecanismos moleculares porque puede estar disminuida la sntesis de espectrina, puede estar disminuida la ankirina, puede estar alterada la Banda 3, etc., es decir, distintas protenas pueden estar alteradas, todas participan en la estructura de la molcula, entonces, al ser distinto el mecanismo molecular, tambin es distinta la clnica, es decir, algunas transcurrirn con una anemia mas severa que otras. En general, decimos que se transmite con un patrn de herencia autosmico dominante, y en cuyo caso, la anemia es moderada, hay reticulocitosis y esplenomegalia. El patrn de herencia autosmica recesiva es menos frecuente, y en estos casos, la anemia es de discreta a intensa, tambin cursa con reticulocitos aumentados y con esplenomegalia. La esferocitosis mas frecuente entonces, es la que se adquiere con una herencia autosmica dominante y que cursa con una anemia moderada. Dx de laboratorio: Morfologa eritrocitaria. ndice hematimtricos: CHCN > 35. VCM N o o . Prueba de resistencia osmtica de los eritrocitos (ROE).

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Prueba de la lisis en glicerol acidificado (PGLA). Electroforesis de protenas SDS-PAGE. Otra de las pruebas que se usa para el Dx, es la resistencia osmtica, en la cual, sometemos al glbulo rojo a soluciones de ClNa en distintas concentraciones, y registramos la concentracin a la que se lisa. Obviamente que es una prueba para medir la fragilidad osmtica. Dijimos que el glbulo rojo es mas frgil. Una prueba que est reemplazando a la ROE, es la prueba de lisis en glicerol acidificado (PGLA) y lo que se hace, es medir el tiempo en segundos. La electroforesis de protenas SDS-PAGE, es el Dx mas certero porque directamente estudiamos las protenas de membrana y vemos cul es la que est alterada. Lo normal es que un glbulo rojo comience a hemolizarse en 0,50 - 0,66. En el caso de la esferocitosis hereditaria, el glbulo rojo hemoliza en concentraciones de ClNa muy cercanas a la solucin fisiolgica, y en ese caso decimos que tiene la fragilidad aumentada porque hemoliza en concentraciones de ClNa cercanas a la concentracin de la solucin fisiolgica. Luego de esto, lo que se suele hacer, es centrifugar y leer el contenido de Hb en el sobrenadante y eso es lo que graficamos, es decir, lo que se grafica es porcentaje de lisis en funcin de la concentracin de ClNa tomando como el 100% de lisis al tubo que tiene 0,1 de ClNa, es decir, casi agua, en donde el glbulo rojo se lisa totalmente, y entonces consideramos como 100% a la concentracin de ClNa de 0,1. Lo que est en azul son los valores normales, y siempre graficamos con otro color o con otra lnea de puntos, la fragilidad de los glbulos rojos del paciente. Muchas veces, esta prueba, si tengo pocos esferocitos en sangre perifrica, obviamente que la prueba me va a dar normal, lo mismo que si tengo muchos reticulocitos, en cuyos casos, lo que hago es la prueba de fragilidad diferida en la que se incuba 24 horas en condiciones de esterilidad, y con esa sangre se repite este procedimiento, entonces en ese caso, cuando ya le falto glucosa, cuando ya consumi ATP, uno puede ver si es realmente mas frgil que lo normal, pero siempre trabajando con sangre controles normales. Tambin tenemos la prueba de la autohemlisis con el agregado de glucosa para esferocitosis, es decir, dijimos que el esferocito normalmente se qued sin glucosa y mas an por el efecto del filtro, es decir, hay un control en el que normalmente si tengo 24 hs en esterilidad sangre sola, se va a producir la autohemlisis, es decir, un porcentaje de glbulos rojos se van a lisar, pero si yo le agrego un poco de glucosa, se mejora. En cambio en el paciente no voy a ver mejora.

Dentro de las membranopatas esta la eliptocitosis hereditaria o eliptocitosis congnita, la cual tambin es producto de la alteracin de las protenas de la membrana, y se define como una membranopata que cursa con una alteracin caracterstica en la forma eritrocitaria, que en la actualidad constituye un criterio diagnstico esencial. Esta anemia, es una anemia hemoltica crnica, y el dao hemoltico no es tan severo. La mdula permanentemente est reponiendo los glbulos rojos que se destruyen, es decir, la intensidad de la hemlisis no es tan severa, de manera que el paciente no presenta manifestaciones clnicas. No hay pruebas de Dx de laboratorio salvo la electroforesis de protenas que es la que nos va a dar un Dx mas certero que el que vemos en la morfologa, y por eso, la morfologa es utilizada como Dx.

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El 70 -80% de la poblacin eritrocitaria adopta la forma elptica, o sea que es fcilmente distinguible al microscopio. Pueden encontrar ovalocitos, pero en realidad, es la misma patologa aunque tambin podemos tener la presencia de ovalocitos, y que ambos, es decir, ovalocitos y eliptocitos, pueden ser encontrados en este tipo de anemia. El VCM de esta anemia, puede ser normal porque no hay una microcitosis importante, pero si hay mucha anisocitosis y poiquilocitosis, y cuando informo estas alteraciones en el hemograma, debo decir de una moderada a marcada poiquilocitosis que nos est hablando de distintas formas en el extendido. En cuanto a los mecanismos moleculares de esta anemia, las podemos aclarar en este punto, es decir, a diferencia de la esferocitosis hereditaria, en la eliptocitosis congnita, la mayora de las mutaciones se han localizado en la espectrina y , o en la protena 4.1, y rara vez en la glicoforina C. Recuerden que la glicoforina es una protena integral de la membrana, pero en general, la alteracin est a nivel de las protenas del esqueleto. Esta anemia tiene distinta expresividad clnica al igual que la esferocitosis hereditaria. Esta distinta expresividad clnica est dada por distintas entidades, que son todas eliptocitosis hereditarias, entonces tenemos: Eliptocitosis comn de expresividad clnica variable de acuerdo a cmo sea el dficit en la membrana. Piropoiquilocitosis congnita (PPC) (hemlisis intensa): lo vemos en la sangre perifrica donde la anisocitosis es marcada, la poiquilocitosis tb, y vemos la presencia de los distintos esquistocitos, y que en realidad, son restos de eritrocitos. Eliptocitosis congnita esferoctica (ECE): es decir que junto con los ovalocitos, vemos en sangre perifrica, la presencia de esferocitos, pero no son muchos los casos descritos. Eliptocitosis congnita estomatoctica (ovalocitosis asitica): es en el sur de Asia en donde se la ha podido encontrar.

Criterios hematolgicos tiles en el Dx de las membranopatas tenemos: Morfologa eritrocitaria. Esferocitos OvalocitosEliptocitos DacriocitosEsquizocitosEsferocitos Estomatocitos VCM. Noo No No CHCM. No ROE. N

Esferocitosis hereditaria. Eliptocitosis congnita. Piropoiquilocitosis congnita. Estomatocitosis.

En la esferocitosis hereditaria, el VCM va a depender de que haya o no respuesta medular, es decir, de que haya o no, presencia de policromatfilos. La CHCM generalmente es mayor a 35.

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En la eliptocitosis congnita, la mayora de las veces el VCM es normal, y puede estar aumentado si tenemos una respuesta de la mdula sea importante, es decir, cuando tengamos policromatofilia en sangre perifrica. Recuerden que dijimos que la piropoiquilocitosis congnita es una entidad que se encuentra dentro de la eliptocitosis. Los dacriocitos son los hemates en forma de gota. Recuerden que la estomatocitosis es otra entidad descrita dentro de la eliptocitosis. La depresin central que normalmente en el glbulo rojo es redonda, es esfrica, en el estomatocito es alargado:

Estomatocito.

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Anemias Hemolticas Intracorpusculares, Existen enzimopatas eritrocitarias, tb llamadas eritroenzimopatas. Son producidas por deficiencia de las enzimas que participan en el mantenimiento del nivel energtico (ATP, por la va de Embden Meyerhof) y en el mantenimiento del poder reductor del eritrocito, que en general, todas las enzimas tratan de hacer esto, es decir, mantener el nivel energtico o mantener el poder reductor, para que el glbulo rojo no se destruya ante la presencia de sustancias oxidantes. Esta deficiencia enzimtica, no permite que el eritrocito pueda desarrollar correctamente sus funciones y que no pueda sobrevivir en la circulacin. La anemia que producen las deficiencias enzimticas, son generalmente crnicas con alguna excepcin. Las enzimopatas pueden ser producidas por: Enzimas que participan del metabolismo glucoltico: la mas representativa de este grupo, es el dficit de la piruvato quinasa (PK), es decir, la enzima que est antes de la produccin del cido lctico, y cursa con un sndrome hemoltico crnico. Enzimas que participan del metabolismo oxidoreductor: la mas representativa de esta grupo, es el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), la cual cursa con un sndrome hemoltico agudo. Enzimas que participan en el metabolismo nucleotdico. El dficit de piruvato quinasa (PK) dijimos que era la mas representativa de las alteraciones del metabolismo glucoltico (va Embden Meyerhof). En esta situacin, se altera la capacidad energtica del hemate, dificultndose la formacin o utilizacin de ATP. Este dficit de PK, se transmite con una herencia de tipo autosmica recesiva. El mecanismo molecular est dado por mutaciones en un gen que codifica para esta enzima, es decir, hay dos genes que codifican para la PK, uno de ellos es el que codifica para la enzima que est presente en los eritrocitos y en los leucocitos, entonces, cuando ese es el gen que est mutado, tenemos dficit de piruvato quinasa, por eso es importante que cuando hagamos la determinacin de la actividad de PK para ver si est normal, es importante que lo hagamos en glbulos rojos perfectamente lavados y que no haya leucocitos porque esta enzima tambin est presente en los leucocitos, en menor cantidad, pero est presente (los dos genes son PK R-L y PK M (M1 y M2), y para este caso nos interesa la mutacin en el gen PK R-L.). Las manifestaciones clnicas de esta anemia son de intensidad variable, es una anemia hemoltica crnica, es decir, en todos los casos tenemos sndromes hemolticos crnicos, y se puede detectar en los neonatos ya que es de inicio neonatal. El Dx lo vamos a hacer a travs del hemograma (morfologa y VCM). Los hemates deficientes en PK muestran una forma particular de eritrocitos que se llaman acantocitos, los cuales son glbulos rojos que tienen prolongaciones espinosas, generalmente de tamao uniforme y regularmente distribuidos en la superficie eritrocitaria. El VCM va a estar aumentado. Hay tambin una prueba de autohemlisis la cual, en lugar de hacerla con el agregado de glucosa como hacamos en la esferocitosis hereditaria, en este caso, se hace con el agregado de ATP. Finalmente y lo mas seguro, es medir la actividad enzimtica que es lo que se hace en los grandes centros que se dedican al estudio de las enzimopatas.

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Comment: In the picture six acanthocytes are shown (two of them indicated by the arrow) and several echinocytes. Also slight microcytosis can be seen. 1. acanthocyte 2. burr-cell 3. microcyte

Si la hemlisis es intensa, vamos a tener policromatofilia y por eso la mayora de las veces, y como se las diagnostica en estadios neonatales, es importante que conozcamos esto, y tambin es importante el hacer la prueba de Coombs para certificar que no estamos frente a la presencia de una anemia inmune que es lo que generalmente se da en los neonatos. Enzimopatas del metabolismo oxidoreductor. Las enzimas de este metabolismo son las que pertenecen a la va de la pentosa fosfato, las que participan de la sntesis del glutatin o las que participan del sistema oxidoreductor del glutatin. En estos casos, la hemlisis es causada por prdida del poder reductor eritrocitario ya que estamos hablando de las enzimas que permiten el mantenimiento del poder reductor, entonces, hay prdida del poder reductor frente a la accin de diferentes sustancias oxidantes (la entidad mas representativa de todas las membranopatas, es el dficit de G6PD). Recuerden que la G6PD, es la que activa la formacin del NADPH, y el NADPH, es el que favorece la formacin del glutatin reducido, que es el que realmente mantiene el poder reductor del eritrocito. Entonces, una deficiencia asi, me va a dar una deficiencia en el NADPH, y por lo tanto, yo puedo medir este intermediario para saber si hay dficit o no de G6PD, y por otro lado, no voy a tener formacin de glutatin reducido, y por lo tanto, una prueba para detectar el dficit de G6PD, es medir el NADPH y el glutatin reducido. Esta membranopata, es una anemia hemoltica que tiene una herencia ligada al sexo, es decir, ligada al cromosoma X (es portada por las mujeres y padecida por los hombres). El mecanismo molecular est dado por mutaciones en algunos exones del gen que codifica

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para la G6PD, y en este momento, se han detectado aproximadamente 50 mutaciones, es decir, si hay 50 mutaciones, hay por lo tanto, 50 expresividades clnicas. En cuanto a las manifestaciones clnicas de este dficit corresponden a las de una anemia hemoltica aguda que generalmente es intensa porque aparece a las 24-48 horas despus de que el paciente ha ingerido alguna sustancia oxidante, y, el eritrocito, al no tener poder reductor, se produce la anemia hemoltica. El paciente cursa con fiebre, ictericia y hemoglobinuria pocas horas despus de la ingesta de ciertos medicamentos o alimentos como habas. Los pacientes que mas se han encontrado, son aquellos que han ingerido habas. Este dficit lo padecen muchos individuos de raza negra, es mas, las eritroenzimopatas son mas frecuentes en raza negra. El Dx lo hacemos a travs de la determinacin de los cuerpos de Heinz, que nos van a mostrar una hemoglobina que ha precipitado, es decir, los cuerpos de Heinz presentan la precipitacin de una de las cadenas de la hemoglobina. Tambin lo hacemos con el test de Brewer que nos mide la falta de poder reductor del eritrocito frente a un oxidante, y lo mas importante, es medir la actividad enzimtica o determinar si hay glutatin reducido o no (GDH). Los cuerpos de Heinz, se observan al igual que los reticulocitos, es decir, con una coloracin supravital, con la diferencia que el tiempo de incubacin, en lugar de ser de pocas horas como en el caso del reticulocito, en este caso, es de 24 horas. En el test de Brewer, lo que se hace, es pasar la hemoglobina a metahemoglobina, y medir si el eritrocito tiene o no de reducir ya que recuerden que la metahemoglobina es la hemoglobina con el Hierro en estado de Fe+3, entonces lo que se mide en el test de Brewer, es la capacidad del eritrocito para pasar esta metahemoglobina a hemoglobina. La solucin de metahemoglobina es marrn, mientras que la solucin de la hemoglobina es rosada, entonces yo paso toda la hemoglobina a metahemoglobina, y despus agrego la sangre, y si mi eritrocito tiene G6PD, tiene el poder reductor normal y por lo tanto, esta solucin marrn va a pasar a rosada. Este es un test de screening, pero para hacer el Dx definitivo, debemos dosar la actividad de la enzima o del glutatin:

Cuerpos de Heinz. En cuanto a la morfologa de los glbulos rojos cuando hay una deficiencia de G6PD, es como que todo el contenido de hemoglobina, se ubica en un extremo del eritrocito y el resto de la clula est vaco. Por microscopa electrnica se observan como un casquete vaco de hemoglobina.

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Hemoglobinopatas. Hablamos de hemoglobinopatas cuando hablamos de los desrdenes genticos, muy comunes en el mundo, y son causados por mutaciones o deleciones en los genes que codifican y dirigen la sntesis de las cadenas de Hb. Recuerden que las cadenas de hemoglobina eran y en el caso de la hemoglobina A normal, y despus tenemos las cadenas , , etc. Estas mutaciones genticas, van a producir una modificacin estructural en la molcula de Hb, y en ese caso, las hemoglobinopatas toman el nombre de hemoglobinopatas estructurales; sin embargo, las mutaciones tambin pueden disminuir la sntesis de alguna de las cadenas de globina normal, y en este caso, estamos hablando de las talasemias o sndromes talasmicos, y en este caso, la globina es estructuralmente normal. Una hemoglobinopata estructural, es lo que se conoce con el nombre de drepanocitosis, la cual, al igual que el dficit de G6PD, es frecuente en Asia. Luego tenemos estas otras tres (hemoglobina C, hemoglobina D y hemoglobina E), que tambin son hemoglobinas estructuralmente anmalas, pero que tienen menor distribucin, y en nuestro pas es poco comn que tengamos algunas de estas.

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Son causadas por la sustitucin de una nica base nitrogenada, es decir, mutaciones puntiformes, y esa mutacin, hace que se alteren las propiedades fsico-qumicas de la molcula de hemoglobina, y esas alteraciones provocaran cambios en la carga elctrica, en la solubilidad (la molcula de hemoglobina se hace insoluble y precipita dentro del glbulo rojo), en la estabilidad molecular (por eso se describen hemoglobinas estructuralmente anmalas que son inestables y entonces se habla de hemoglobinopatas inestables, las cuales tampoco son muy frecuentes), en la afinidad por el oxgeno (aumentan la afinidad por el oxgeno, y por lo tanto, la hemoglobina no es capaz de liberar el oxgeno a los tejidos en forma correcta), etc., y todo esto va a depender del lugar en la que est ubicada la mutacin. En general, la mayora de las estructurales, son causadas por mutaciones en los genes que codifican para la globina en la mayora de las veces. Los signos clnicos de las hemoglobinopatas estructurales son: Hemlisis: se da en aquellas hemoglobinas que cristalizan, que precipitan, y entre ellas, tenemos a la hemoglobina S, que es la mas frecuente; tambin tenemos a la hemoglobina C, a la hemoglobina D y a la hemoglobina E, y tambin, a las hemoglobinas inestables, es decir, aquellas que pierden la estabilidad, es decir, todas estas hemoglobinas producen hemlisis. Otras Hb estructuralmente anmalas producen policitemia familiar. En este grupo tenemos a aquellas hemoglobinas que tienen alteraciones en la afinidad por el oxgeno. Tenemos otro grupo de hemoglobinas estructuralmente anmalas que producen metahemoglobinemia familiar, y es el caso de la presencia de hemoglobina M, que es una hemoglobina estructuralmente anmala, es decir, el paciente sufre los signos clnicos de la metahemoglobinemia. La hemoglobina S, es la mas frecuente y es la causante de la drepanocitosis. Esta hemoglobina S, es una hemoglobina estructuralmente anmala, a raz de que hubo una sustitucin de timina por adenina en el codn 6 del gen que codifica para la cadena de la globina, de esta forma, en esta cadena, se sustituye un cido glutmico por valina. Es una hemoglobina insoluble, que cuando se encuentra en estado de deoxigenacin, es decir, cuando hay baja tensin de oxgeno, polimeriza, y cuando polimeriza, lo hace en forma de cristales alargados que hacen que el glbulo rojo tome la forma de hoz (sickle cell), que tambin se conoce con el nombre de drepanocitos:

Sickle cell.

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En una sickle cell, al precipitar la hemoglobina, como es insoluble en situaciones de baja tensin de oxgeno, el glbulo rojo adopta la forma en que cristaliza la hemoglobina. Si en un frotis de sangre perifrica vemos 4-5 de estas clulas, tenemos que pensar que el paciente tiene una drepanocitosis, y si llega a tener 1-2, podemos pensar en que es un portador. Estos eritrocitos en forma de hoz, se adhieren entre ellos, y adems, tambin se adhieren a las paredes de los capilares, de manera que se van juntando y van obstruyendo la microcirculacin. Cuando se obstruye la microcirculacin, sumado a que tienen hemoglobina S, la cual no libera el oxgeno, se produce la injuria en el tejido, y esto es lo que se conoce con el nombre de crisis vaso oclusiva, producida entonces, porque los glbulos rojos en forma de hoz (drepanocitos), se unen, se adhieren a las paredes, y tapan la microcirculacin, y esto lleva a la injuria del tejido. Al igual que todas las enfermedades hereditarias, los pacientes con Hemoglobina S pueden presentarse como: Heterocigota (Hb A/S un gen codifica para la cadena A y el otro codifica para la hemoglobina S) o portadores, generalmente asintomticos. Este paciente tiene poca sintomatologa clnica, puede sufrir algunas infecciones de vez en cuando, pero en general, puede llevar su anemia perfectamente. Homocigota (Hb S/S) o drepanocitosis, cursan con anemia hemoltica grave o crisis vaso oclusivas. No pueden manejar su anemia porque tiene muchsimos drepanocitos, y el drepanocito, cuando la presin de oxgeno vuelve a la normalidad, puede adoptar nuevamente la forma normal, pero llega un momento, sobre todo en los homocigotas, que esos drepanocitos son irreversibles, es decir, es tan baja la tensin de oxgeno a la que llegan, que cada vez producen mayor injuria en los tejidos. Se produce una ulcera en el extremo del hueso largo de la pierna, q es casi una marca en el paciente con anemia drepanoctica homocigota, casi todos tienen estas lceras que se llaman lceras maviolares, y se produce como consecuencia de las crisis vaso oclusivas que se dan en este tipo de pacientes (hay injuria en los huesos, y se producen estos tipos de lceras). Doble heterocigotas (Hb S/C, Hb S/D, Hb S/E, etc.), o con trastornos de la sntesis de una de las cadenas de globina (Hb S/Tala , Hb S/Tala ): es decir, esta hemoglobina S tambin puede encontrarse en forma de doble heterocigota, es un paciente que tambin tiene otra hemoglobina estructuralmente anmala. Lo mas frecuente es que la hemoglobina S se una a los sndromes talasmicos. Hb S/Tala , corresponde a los dobles heterocigotas mas frecuentes que podemos encontrar en esta patologa.

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Laboratorio de las drepanocitosis: A/S (heterocigota) Hemograma. Normal

S/S (homocigota) Anemia de grado variable. Reticulocitosis. Drepanocitosis en cantidad variable. + S-F-A2 > 60 Aumento rango variable Normal

S/ Tala (doble heterocigota) dem S/S.

Test de Sicklin. Fenotipo electrofortico. Hb S (%). Hb F. Hb A2.

+ A-S-A2 40 Normal Normal

+ S-F-A2 S-F-A-A2 > 60 dem S/S Aumentada

En un paciente heterocigota el hemograma es prcticamente normal (podemos llegar a encontrar algn glbulo rojo alargado que simule ser una hoz, pero despus de recorrer varios campos). En el caso de los homocigotas, la anemia es importante, de grado variable, cursa con reticulocitosis, y los drepanocitos estn en cantidad variable. En general, cursan con una Hb entre 7-8 g, es decir, con una anemia importante, sobre todo en los nios, porque hay que sumar que cuesta alimentarlos. En el caso de los doble heterocigotas, el cuadro perifrico es igual al del homocigota. Una de las pruebas que se hace para el Dx, es el test de Sicklin, el cual consiste en poner una gota de sangre del paciente en un estado de baja saturacin de oxgeno o con un reductor (como puede ser un nitrito), esto se sella con un cubreobjetos, dejamos estacionar durante 2-3 horas y observamos el fresco de ese preparado al microscpio, y si el paciente sufre de una drepanocitosis, vamos a ver que la mayora de los eritrocitos, han tomado la forma de hoz. En los heterocigotas, si yo vi algn drepanocito en el hemograma, seguro que el test de Sicklin me va a dar positivo, y obviamente en el homocigota y en el doble heterocigota me va a dar positivo. Estas Hb cambian su carga elctrica con respecto a la normal, por lo tanto, podemos hacer el Dx haciendo una electroforesis de Hb la cual se hace como la electroforesis de cualquier protena. En estas hemoglobinopatas, se trabaja a un pH alcalino (8,6-8,4), y el soporte que se usa es acetato de celulosa. Vamos a poder encontrar Hb A, Hb S y Hb A2, esta ltima, recuerden que es la que va a estar formada por dos cadenas y dos cadenas . En el homocigota, no hay nada de Hb A porque no hay cadenas normales para que se unan a las y formen la Hb A normal, lo que si voy a tener, es la presencia de Hb F. La Hb F aumenta en el homocigota porque se dice que cuando hay una alteracin en la sntesis de las cadenas , es decir, no tengo cadenas normales, se activa el gen para las cadenas , y estas se unen con las cadenas , y por eso hay aumento de sntesis de Hb F. En todos los homocigotas vamos a encontrar Hb F aumentada. El patrn de los dobles heterocigotas depender de cul talasemia tenga, de forma que puede dar igual que en el caso de los homocigotas o tambin puedo tener S-F-A-A2, porque en este caso, yo voy a tener algo de Hb A. 24

Cuando cuantifico la Hb S, la cual puede ser cuantificada por elusin de la corrida electrofortica. En el heterocigota la vamos a encontrar en un 40%, en los homocigotas en mas de un 60%, al igual que en el doble heterocigota. En el caso de la Hb A2, sta, no tiene por qu estar aumentada ni en el heterocigota ni en el homocigota, pero si puede estar aumentada en el doble heterocigota en el caso de que yo tenga una talasemia asociada a una Hb S (en la talasemia tenemos aumento de la Hb A2). El caso de la Hb C, sta cursa con presencia de muchas target cells.

This patient has hemoglobin SC disease, with hemoglobin S and hemoglobin C both present. With SC disease, the RBC's may sickle, but not as commonly as with Hemoglobin SS disease. The hemoglobin C leads to the formation of "target" cells--RBC's that have a central reddish dot. In the center of the field is a rectangular RBC that is indicative of a hemoglobin C crystal, which is also characteristic for hemoglobin C disease.

Si vemos el siguiente perfil electrofortico, podemos ver q entre la Hb A y la Hb A2, en un pH alcalino y en acetato de celulosa, entre estas dos Hbs, se ubica la Hb S. En la corrida de un homocigota, toda la Hb es S. En la corrida de un portador de Hb C, la cual se ubica casi en la misma posicin que la A2, la diferencia es que la Hb A2, tiene una banda que no es tan gruesa como la banda de la Hb C, pero en estos casos, tenemos que hacer el Dx diferencial aunque ya sepamos que es mas gruesa la banda de la Hb C. Este Dx diferencial se hace cambiando el pH y el soporte para cambiar el patrn de migracin de las Hbs.

Talasemias Son anemias hemolticas crnicas hereditarias, microcticas y con una variable expresividad clnica, que es debido la variabilidad que existe en los mecanismos moleculares que conducen a las distintas talasemias. Llevan el nombre de la cadena afectada, es decir, antes dijimos que las talasemias se producan porque haba una 25

disminucin en la sntesis de alguna de las cadenas de globina normal. Si est alterada la sntesis de la cadena , la talasemia se va a llamar talasemia. Si est alterada la , ser talasemia, y si est alterada la y la , se llamar talasemia, es decir, toman el nombre de la cadena afectada. Los genes que codifican para las cadenas son dos, y se encuentran en el cromosoma 16; mientras que tenemos un solo gen que codifica para la cadena . En el cromosoma 11 se encuentra lo que se denomina como cluster de globina. Recuerden tambin que el individuo pre natal, hasta que muere, tiene sntesis de cadenas ; mientras que las cadenas comienzan a tener una sntesis normal despus del nacimiento (recin a los dos meses empieza a aumentar significativamente la sntesis de cadena ). Esto sig que en un neonato, o en un recin nacido, no voy a buscar una talasemia, sino que voy a buscar una talasemia porque en estos casos, la importancia est dada en la sntesis de cadenas . Generalmente, cuando tenemos un neonato con una anemia importante (esto no se est haciendo en nuestro pas), lo que se hace, es buscar alteraciones en las cadenas . Las cadenas se sintetizan durante la vida fetal, y va disminuyendo la sntesis de las mismas despus del nacimiento hasta llegar a concentraciones bajas, cuyo valor normal es de alrededor de un 2-3%. La Hb A2, unas semanas antes del nacimiento se empiezan a sintetizar cadenas , y entonces en ese caso voy a tener tanto cadenas como cadenas , con un porcentaje de Hb A2. Pero de todos modos, son Hbs normales en la vida adulta. En las talasemias esta afectada la sntesis de la cadena globina, hay una disminucin de la misma. Ahora bien, en el caso de que la sntesis sea parcial, es decir, hay una disminucin, pero se sigue sintetizando, se habla de que el paciente tiene una + talasemia, lo cual implica que hay algo de sntesis de cadena ; en cambio, si hay ausencia de sntesis, estamos en presencia de una o talasemia, es decir, directamente no hay sntesis de cadena . En cuanto al mecanismo molecular, el mismo, es de tipo heterogneo. De cualquier manera, hablamos de que hay mutaciones puntiformes que llevan a alteraciones en la transcripcin y en el procesamiento del mRNA para la cadena globina. De esta forma, podemos tener: Una disminucin en la traduccin, es decir, es el caso en el que tenemos disminuida la sntesis, hablbamos de + talasemia. Impedimento de la traduccin, es decir, es el caso en el que tenemos ausencia total de sntesis, es una o talasemia. Hasta hace unos aos atrs, se hablaba de que las mutaciones eran solamente puntiformes, pero en la actualidad se habla de que tambin tenemos deleciones del gen. Cada una de esas mutaciones, me va a llevar a una expresividad clnica distinta de la anemia. Los nios homocigotas por ej, son nios de transfusin dependiente, es decir, es un nio politransfundido, con muchas complicaciones, es decir, RESUMIENDO decimos que las anomalas genticas afectan la produccin del mRNA globnico con ausencia (o) o con disminucin (+) en la sntesis de cadenas globnicas. Todo esto, me lleva a expresar un determinado tipo de anemia, y por supuesto, tendremos presentacin homocigota, presentacin heterocigota o tambin, presentacin doble hetrocigota tal como vimos en el caso de la Hb S. Tambin vamos a tener talasemias intermedias. De esta forma tenemos:

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Anemia de Cooley o talasemia mayor: es de presentacin homocigota. Son los casos mas graves. Son los nios que se detectan a temprana edad. Son politransfundidos. No viven mas de 20 aos. Tienen rasgos fsicos caractersticos porque es muy grande el grado de la anemia. Tienen una Hb de 7 g aproximadamente. Como ven, con todas estas situaciones, el nio no puede crecer, por lo tanto, obligadamente hay que transfundirlo, elevarle la Hb para que pueda crecer. Como la respuesta eritropoytica medular es tan importante, como que hace que los huesos se dilaten, se deformen, crezcan de ms, y podemos tener nios con aspecto mongoloide, con depresin entre la frente y la nariz, la cual es bastante marcada, y en algunos casos, haciendo radiografa de crneo, se ve que el hueso se ha partido tanto como si se rajara y se dice que toma forma de cepillo. Son todos rasgos caractersticos de los homocigotas. Son transfundidos peridicamente, y algunos nios despus de los 10 aos, viven con la transfusin, y se transfunden 2-3 veces por semanas, y la complicacin de la transfusin, es que llevan a una hemocromatosis porque es muy grande la hemlisis que sufren, y por lo tanto, el hierro se va a depsito, satura los depsito, y adems se deposita en el sistema retculo endotelial, y por todo esto, los nios terminan con una hemocromatosis. Lo que se hace, es darles un quelante del hierro para ir sacndoles el hierro de circulacin para no llegar a un estado de hemocromatosis. Lo que tambin se est tratando de hacer en Italia, es pasar un paciente homocigota a heterocigota mediante el transplante de mdula sea, es decir, no puedo mejorar definitivamente a un homocigota con el transplante, lo que si puedo hacer, es corregir alguno de los genes para una cadena normal. Eso es lo que se ha conseguido hasta ahora. Portador talasmico, rasgo talasmico o talasemia menor. Talasemias intermedias: cursan con manifestacin clnica intermedia entre las anteriores. Presentacin clnica y datos de laboratorio: Si hablamos de una talasemia menor, decimos que el paciente es asintomtico y que cursa con una anemia crnica moderada. La mayora de los pacientes que he detectado, fueron pacientes que llegan a ciruga por clculos biliares, y en el prequirrgico, con el hemograma, descubrimos la talasemia. En el laboratorio, a nivel del hemograma tenemos: Pseudopoligloburia: porque los glbulos rojos son microcticos. VCM: generalmente oscila alrededor de 65. Los glbulos rojos son hipocrmicos. De esta forma, la anemia es moderada, hay hipocroma, microcitosis, y una caracterstica especial que es la presencia de punteado basfilo en la mayora de los pacientes. Si hago el recuento de reticulocitos, como estoy hablando de una anemia regenerativa, obviamente van a estar normales o ligeramente aumentados. Es probable que yo tenga en un paciente portador talasmico, un hematocrito de 36, pero con un VCM de 62-63, y voy a tener casi 5.000.000 de glbulos rojos, por eso es que tenemos una pseudopoligloburia. Ha habido casos de pacientes portadores talasmicos con 6.000.000 millones de glbulos rojos, 10,5 g de Hb, que han ido al mdico, el mdico los ha pasado al mdico hematlogo, por poligloburia, y esto no es una poligloburia sino que es una pseudopoligloburia, ya que en la poligloburia, tambin tenemos aumentada la Hb, es

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decir, no solamente tenemos un aumento de rojos sino que tambin debe haber un aumento de Hb para poder hablar de poligloburia. En este caso, la Hb F puede estar normal o ligeramente aumentada. Recuerden que la Hb F aumenta porque cuando est alterada la sntesis de cadenas , se ha descrito que habra una hiperactivacin del gen que codifica para las cadenas , entonces las cadenas , se van a unir con las cadenas y me van a formar la Hb F. En el perfil electrofortico voy a encontrar Hb A y Hb A2. Recuerden que la Hb A2, era 22. Todos los excesos de cadenas que no se han unido a la cadena porque no hay, porque la sntesis est disminuida, estas cadenas se unen en un principio con las cadenas , formando de esta forma, la Hb A2, y recuerden que en todos los sndromes talasmicos portadores voy a tener Hb A2 aumentada. En el homocigota tambin puedo tener pero donde es bien notable, es en el portador, por lo tanto es muy importante una electroforesis de Hb en el Dx de portador talasmico. Por eje, si hay un paciente con 10g de Hb, 35 de hematocrito y VCM de 72, voy a tratar de buscar si tiene punteado basfilo, y despus le voy a hacer una corrida de Hb. Esta Hb A2, dijimos que est aumentada y se cuantifica por elusin en micro columnas de intercambio inico. En el caso de la talasemia mayor, la anemia es severa y en el hemograma vemos una anemia grande, marcadas alteraciones morfolgicas, numerosos eritroblastos, reticulocitos moderadamente aumentados, la Hb F est mucho mas aumentada porque tengo menor sntesis de en el homocigota, entonces toda la se va a unir con la . A la Hb F la detecto haciendo uso de la propiedad que tiene la Hb F que es la de la resistencia a los lcalis. Hay una prueba que se llama prueba por resistencia alcalina, la cual es una reaccin qumica por la q podemos cuantificar la Hb F, es decir, no cuantificamos a la Hb F por electroforesis de Hb porque no se puede detectar bien, y no todas las veces aparece en forma ntida como para cuantificarla por elusin. *La variacin clnica se da porque vamos a tener varios tipos de homocigotas (unos mas anmicos que otros) y varios tipos de heterocigotas (algunos mas silenciosos que otros). Podemos tener por ejemplo, un paciente que solamente tenga punteado basfilo y microcitosis, en cuyo caso tendremos que hacer una bsqueda de la mutacin para poder hacer el Dx. En estos pacientes talasmicos, sobre todo los portadores, la mujer, cuando embaraza, anemiza; cuando es talasmica anemiza un poco mas, y lo que el mdico hace es darle hierro, y eso no debe ser as, es decir, en los pacientes que tienen anemia hemoltica hereditaria, el hierro est contraindicado porque el hierro por la propia hemlisis que tiene el paciente, es mas retenido, entonces, nunca hay que darle hierro hasta que no se lo mida; al hierro hay que dosarlo, hay que hacerle una ferremia, un porcentaje de saturacin de la transferrina, y en el caso de que la embarazada est con el hierro bajo por el estado de embarazo, en ese caso, si debe drsele, no importa que sea talasmica, porque en ese momento, le hace falta el hierro porque lo dosamos y est bajo. No puedo hacer Dx de un talasmico si el hierro est disminuido, es decir, si el paciente cursa con una anemia ferropnica por la causa que sea (por ejemplo un nio mal alimentado), lo primero que hay que hacer es normalizarle el hierro, y cuando el hierro est normal, hay que hacerle el estudio.

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Talasemia mayor.

Talasemia mayor.

Talasemia menor.

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Talasemia menor. En una talasmia heterocigota, lo que veo es microcitosis. En la talasemia mayor, vemos eritroblastos, marcada anisocitosis, restos de hemates, ovalocitos, target cells, etc. Recuerden que en las talasemias es muy importante buscar el punteado basfilo que generalmente est presente en esta patologa. Tambin tengan en cuenta que los eliptocitos tambin suelen acompaar a este cuadro pero no siempre. En un heterocigota, no vamos a encontrar eritroblastos salvo que est cursando alguna otra cosa, pero por la propia talasemia heterocigota, no van a tener eritroblastos. Entonces por ej, si tengo un paciente con una Hb de alrededor de 11 g, (en general, tienen entre 10-11), y un VCM entre 63-65, y con un HCM de 20-24 pg puedo estar casi seguro q es una talasemia; entonces realizo electroforesis de Hb para confirmar el Dx. Si en la electroforesis de Hb el paciente tiene la Hb A2 aumentada, la cuantifico por elusin o por micro columnas de intercambio inico. Junto a la electroforesis le realizo la Hb fetal, la cual generalmente es normal o ligeramente aumentada, pero siempre estamos hablando de talasemia heterocigota. Si yo quiero completar el cuadro al paciente, estudio todos los parmetros del hierro, hago reticulocitos, etc. Es importante que el portador sepa que es portador, porque si se casa con otro portador, tiene un 50% de tener un hijo homocigota, entonces por lo menos, que lo sepa, y esto es lo que se llama consejo gentico, y tenemos que apuntar a eso. Esta anemia es microctica e hipocrmica, mas de una vez, se puede confundir con una anemia ferropnica en donde el hierro est ligeramente disminuido, y en ese caso, es necesario hacer el Dx diferencial. Este Dx diferencial lo vamos a hacer entre la anemia ferropnica y la talasemia heterocigota (las dos son microcticas e hipocrmicas, una es mas pseudopoligloblica que la otra porque una es mas microctica que otra; a su vez, una es mas anmica que la otra). Si yo tengo una anemia hipocrmica y microctica con un VCM inferior a 75 y un HCM, que es el que me habla de la hipocroma, debo hacer los reticulocitos. Los reticulocitos en la anemia ferropnica me van a dar bajos porque es una anemia aregenerativa; mientras que en la talasemia, como es una anemia regenerativa, me van a dar aumentados, y ah ya estoy abriendo el Dx diferencial. Doso el

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hierro que me va a dar bajo en la ferropnica porque en la talasmica no tiene por qu darme bajo, es decir, en la talasemia, el hierro est normal o ligeramente aumentado. Ya tengo tres parmetros bastante importantes como para poder hacer el Dx diferencial. Para certificar una talasemia, hago la electroforesis de Hb, porque en una ferropnica la electroforesis no se me va a modificar, es decir, no voy a tener una Hb con una carga elctrica distinta a la normal, cosa que si sucede en la talasemia. Ahora bien, si el hierro, el ndice de saturacin y los reticulocitos me dan bajos, tengo que pensar que estoy ante una ferropnica, pero si no estoy segura, normalizo el hierro y repito de nuevo el estudio, que es lo que normalmente habra que hacer en los nios. Entonces, una vez normalizado el hierro, vuelvo a citar al paciente y hago la electroforesis de Hb para confirmar o no, el Dx de una talasemia heterocigota.

TalasemiasNo son muy frecuentes porque en realidad se dan mas en el sudoeste asitico, pero hay portadores que son muy silenciosos y que cursan solamente con microcitosis, y como no tienen sintomatologa clnica,pasan de ser percibidos. Tampoco los podemos detectar por biologa molecular, porque recin ahora estn llegando los kits para estudiar las talasemias, porque, las talasemias, no son provocadas por mutaciones sino que son provocadas por deleciones. La mayora se produce por deleciones gentica, y la expresividad gnica est relacionada a la cantidad de deleciones que haya en el gen. Cada individuo tiene 4 genes , ya que tenemos dos por cada cromosoma, mientras que para el gen , tenemos uno por cada cromosoma, es decir, solamente tenemos dos genes . Por lo tanto, es como que el organismo se puede defender mejor, es decir, si me falla un gen , todava tengo los otros tres genes para que se unan con las cadenas de globina. De acuerdo a los genes lesionados, las talasemias se han clasificado: Cuando falta un solo gen, se la llama talasemia 2 o portador silencioso. Cuando faltan dos genes, se llama talasemia 1. En los pacientes que tienen 3 genes delecionados, se produce la llamada enfermedad por Hb H (es una Hb que es un tetrmero de cadenas , es decir, se unen los excesos de cadenas que no se me han podido unir con las cadenas , y forman la Hb H). El hidrofetalis se da en el caso en el que tenemos los cuatro genes delecionados. Recuerden que las cadenas se sintetizan sobre todo, en la vida fetal. En este caso, no sobreviven. Son incompatibles con la vida. En cuanto a la presentacin clnica y el laboratorio tenemos: Un solo gen: no tiene sintomatologa clnica. Hemograma normal. Reticulocitos normales. Hb fetal normal. Electroforesis normal. Si estudiamos la Hb H, da negativo.

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Dos genes: no presentan manifestaciones clnicas (o son muy ligeras). En este caso, el hemograma es similar al hemograma del portador talasmico (microctico, con punteado basfilo, Hb entre 10-11g, VCM alrededor de 65, etc.). Los reticulocitos son normales o ligeramente aumentados, y la Hb F tb. El patrn electrofortico es igual. No vamos a tener Hb A2 aumentada porque me va a faltar la , es decir, va a estar normal o disminuida. Podemos encontrar precipitado. La enfermedad H: la sintomatologa clnica es similar a la de las talasemias intermedias, (las cuales son severas, pero con distintos grados de severidad, sin embargo, la mayora de ellas no necesita transfusin como en el caso de las homocigotas, es como si fueran heterocigotas severos.). En este caso los reticulocitos si van a estar aumentados porque ya hay hemlisis y la mdula trata de compensar. En el patrn electrofortico me aparece la presencia de Hb H. La Hb A2 est disminuida y por supuesto que vamos a encontrar en los eritrocitos, el precipitado de Hb H.

. Las anemias se clasificaban segn a cmo responda la mdula en: Regenerativas: se producan por una falla perifrica, como puede ser el caso de una prdida excesiva de sangre (hemorragia), o, podan ser por hemlisis, o sea, que los glbulos rojos tuvieran un acortamiento en su vida media. Este acortamiento en la vida poda deberse a una causa corpuscular, o, por una causa extracorpuscular (tambin denominadas como anemias hemolticas adquiridas). Arregenerativas. Como su nombre lo indica, las anemias hemolticas se producen justamente, por una hemlisis perifrica de los glbulos rojos maduros en circulacin. Son adquiridas porque no es un defecto congnito, sino que van a aparecer durante el desarrollo de la vida del individuo (en la niez o en la adultez). A las anemias hemolticas adquiridas las podemos clasificar en aquellas de: Mecanismo inmune: se produce la ruptura del glbulo rojo por un mecanismo inmune. Dentro de este grupo, vamos a tener: Autoinmunes: se produce la lisis del glbulo rojo por autoanticuerpos fros y calientes. Isoinmunes: o sea por anticuerpos que se van a producir contra antgenos que no son propios del glbulo rojo, sino contra antgenos que estn presentes en el glbulo rojo de individuos de la misma especie, pero no propios. Por anticuerpos inducidos por drogas. Mecanismo no inmune: se produce la hemlisis por un mecanismo no inmune. Dentro de este grupo tenemos: Corpusculares: hemoglobinuria paroxstica nocturna. Extracorpusculares: mecnica (sndrome urmico hemoltico), infecciones. Agentes fsicos y qumicos.

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Las anemias por mecanismo isoinmune, se produce por la presencia de isoanticuerpos. Dentro de los isoanticuerpos vamos a tener las reacciones transfusionales. Dentro de las reacciones transfusionales vamos a tener dos tipos de reacciones o hemlisis: Una que se da en forma aguda, a las pocas horas de realizada la transfusin sangunea. Estas hemlisis van a ser producidas por anticuerpos naturales (Ig M), es decir, todos nosotros tenemos en la superficie de los glbulos rojos, antgenos del sistema ABO. A la vez, tenemos anticuerpos naturales en contra del antgeno que no tenemos presente en nuestros glbulos rojos. Esos anticuerpos naturales, generalmente son del tipo Ig M, fijadores de complemento. En este caso, la reaccin inmunolgica que se produce, es muy fuerte, siendo capaz de activar el complemento, es decir, es capaz de activar a los elementos del complemento en forma completa, y por lo tanto, vamos a tener una gran hemlisis de tipo intravascular. En este caso, vamos a tener como sntomas: fiebre, temblor, vmitos, nuseas, dolor en el lugar de la transfusin, y por supuesto, todo lo que acompaa a una hemlisis de tipo intravascular aguda. Una que se da en forma tarda, la cual aparece entre el da 2 - 10 de realizada la transfusin. En realidad, estas son reacciones secundarias a otros tipos de antgenos de la membrana del glbulo rojo. Se van a dar en personas que hayan estado en contacto previamente con este antgeno, que puede ser en personas que previamente han recibido una transfusin incompatible, o tambin, en el caso de mujeres que han tenido hijos con grupo sanguneo diferente al de ellas. En este caso, la respuesta inmune es mediada por una Ig G. La hemlisis no es tan masiva en estos pacientes, sino que puede ser mas bien mediana, y va a ser de tipo extravascular porque estos anticuerpos de tipo Ig G, no son capaces de activar en forma completa al complemento. Como sntomas y signos, vamos a tener una anemia que puede ser de leve a moderada, y tambin, fiebre. Dentro de las reacciones por isoanticuerpos, vamos a tener tambin, la incompatibilidad materno-fetal. En este caso, vamos a tener dos tipos de incompatibilidades: Incompatibilidad mediada por el sistema ABO: se da en el caso en el que la madre tiene un grupo sanguneo, por ejemplo A, y el feto es de otro grupo sanguneo, por ejemplo B. En si mismo, este cuadro es poco severo porque como recin dijimos, los anticuerpos naturales del tipo ABO, son del tipo Ig M. Esta Ig M no atraviesa la placenta, pero, en el momento del nacimiento, en muchos casos hay mezcla de sangre entre el bebe y la madre, y por esto, el nio recin nacido puede presentar una hemlisis debido a esos anticuerpos naturales que va a cederle la madre. El cuadro es poco severo, con una anemia leve o sin anemia, y con una ictericia post natal que va a desaparecer a los pocos das. Incompatibilidad del tipo Rh: el cuadro es bastante mas complejo. En este caso, se va a dar lugar cuando tenemos una madre de tipo Rh (-), es decir, no tiene el antgeno D en la superficie de sus glbulos rojos; mientras que el padre, es Rh (+). En el caso del antgeno Rh, no hay anticuerpos naturales en contra de este antgeno, es decir, solamente los vamos a tener cuando haya una sensibilizacin en la madre, por lo tanto, en el primer embarazo, vamos a tener un feto Rh (+), vamos a tener pequeas mezclas de sangre durante el embarazo, y una mezcla

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fuerte de sangre durante el nacimiento del nio. Entonces, durante el primer embarazo, nosotros tenemos que puede llegar a haber una pequea muestra de sangre, se va a producir un anticuerpo anti Rh de tipo Ig M, pero que no va a atravesar la placenta, y por lo tanto, no va a llegar al nio. Ahora bien, una vez que el nio nace, ah si, hay una mezcla de sangre un poco mas marcada, la madre se va a sensibilizar contra el antgeno Rh y va a generar clulas de memoria. Estas clulas de memoria, en un 2 embarazo, nuevamente de un nio Rh (+), ahora si, al contactar durante el embarazo con esa pequea cantidad de sangre del feto, con esos glbulos rojos Rh (+), esas clulas de memoria van a reaccionar, van a producir Ig G, las cuales si van a atravesar la placenta, y, esa Ig G va a llegar al feto y va a producir hemlisis de los glbulos rojos en forma intrauterina. De esta forma, tenemos anticuerpos anti Rh de tipo Ig G que van a pasar al feto, y van a producir hemlisis de los glbulos rojos del feto. Esto va a generar una hiperbilirrubinemia en el feto. Mientras el feto est dentro del tero materno, no hay problema porque la bilirrubina pasa al torrente sanguneo ya que es capaz de atravesar la placenta, de forma que la madre es capaz de conjugarla y eliminarla. Entonces, en el caso de la incompatibilidad Rh, el cuadro va a ser de leve a severo. La hemlisis es de tipo extravascular. Esta hemlisis va a llevar a un cuadro de anemia, a una hipoxia de tipo tisular, lo cual puede llevar a la muerte tisular o a estados hemorrgicos. Adems, esa hipoxia va a llevar a una mayor carga cardaca, con lo cual, vamos a tener una falla cardaca en el feto. A la vez, vamos a tener una eritropoyesis de tipo extramedular, con una hiperplasia del sistema retculo endotelial, con hepato y esplenomegalia. Esta hepato y esplenomegalia van a llevar a una insuficiencia heptica, con una ictericia hemorrgica con edema, y puede llegar a la hidropesa fetal y a la muerte del feto. En cuanto al laboratorio vamos a tener: anemia, reticulocitos, glbulos rojos nucleados, bilirrubina indirecta aumentada. Cmo se hace el Dx prenatal?: En primer lugar, hay que averiguar el grupo sanguneo de los padres, antecedentes de embarazos previos, antecedentes de abortos posibles (porque durante el aborto de un feto Rh (+), la madre tambin se sensibiliz). Grupo sanguneo y fenotipo paterno. Investigacin de anticuerpos presentes en la madre: para esto se va a hacer la prueba de Coombs indirecta en donde vamos a chequear la presencia de anticuerpos de tipo Ig G en el suero materno utilizando glbulos rojos Rh (+) de modo de ver la unin del antgeno al anticuerpo, y luego se utiliza un anticuerpo secundario anti Ig G de modo de ver la aglutinacin de esos glbulos rojos en el caso de que haya presencia del anticuerpo en la sangre materna. Esta es la denominada prueba de Coombs indirecta. Titulacin del nivel de anticuerpos. Estudio de lquido amnitico en el caso de que tengamos positividad en los anticuerpos de la madre. El estudio de lquido amnitico es una manera de evaluar el nivel de hemlisis que est teniendo ese feto, y el riesgo fetal que est corriendo. Para eso, lo que se hace, es una amniocentesis, y se hace un barrido espectral del lquido amnitico de manera de evaluar la

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absorbancia que va a tener la bilirrubina y la hemoglobina durante este barrido. Normalmente, en el barrido espectral, vamos a ver una especie de recta con pendiente negativa, mientras que en el caso de que tengamos hemlisis, se va a ver un pico, especialmente a una absorbancia de 450 nm. Este delta de absorbancia, es decir, este valor entre la diferencia de lo que sera normal y el valor real que tiene, lo vamos a ubicar en una tabla o esquema de Liley, el cual es un esquema de tres zonas (zona 1, zona 2 y zona 3), las cuales nos van a indicar el riesgo que est corriendo ese feto. Si tenemos un delta de absorbancia relativamente bajo, nos va a caer dentro de la zona A o 1, en donde el feto tiene bajo riesgo. Tenemos la zona intermedia, en la que tenemos mayor absorbancia, mayor cantidad de oxihemoglobina, y tambin tenemos la zona 3 en la que hay un alto riesgo fetal.

En funcin del ttulo de anticuerpos, y de la zona en la que est ubicado el delta de absorbancia de la oxihemoglobina, se va a decidir el tratamiento a seguir, es decir, si se va a hacer un adelanto del parto, si se va a hacer una transfusin intrauterina, etc. De esta forma, se hace la Coombs indirecta a

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la madre. En caso de positividad, se repite a los 21 das. El ttulo de anticuerpos puede ser: Bajo ( 1/16): en este caso se lo va monitoreando directamente por ecografa, y puede llegar al parto a trmino. Mediano (1/32 - 1/128) Alto (> 1/256). En el caso de que sea mediano o alto, adems de la ecografa, y ver cmo esta creciendo el feto, se hace tambin la amniocentesis entre la semana 24 - 28 en el caso de que sea mediano, o, a las 24 semanas en el caso de que sea alto. De esta forma, se ubica en el esquema de Liley el riesgo que est sufriendo el feto. De esta forma, puede caer en: Zona A: en donde se va a tratar de llegar a trmino. Zona B baja. Zona B alta. Zona C: seguramente vamos a tener que hacer una transfusin intrauterina o incluso,