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HTA et anesthésie
Dr Frédéric Le SachéDépartement d’anesthésie-réanimation
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
Qu’est ce que la Pression artérielle ?
PA= Q x RPA= pression artérielle
Q= débit cardiaque
R= Résistance vasculaire
Plan
• Définition de l’Hypertension artérielle– Epidemiologie– Définitions– Facteurs de risques d’HTA
• Effet de l’HTA sur l’organisme
• Les différents traitements– Classes pharmacologiques– Mode d’action– Les indications et contre indications– Les modalités d’utilisation– Les éléments de surveillances
• Description de la prise en charge anesthésique et péri-opératoire du patient hypertendu
Définition de l’HTA
Epidemiologie
• En 2006: 10,5 millions de français ont ététraités pour une HTA
• 1 patient /2 ignore sa maladie (+10M)
• 1/3 de la population de plus de 18 ans a une HTA
• 1 patient traité / 2 garde une pression mal contrôlée
Définition de l’Hypertension artérielle
Définition de l’HTA
HTA: PA > 140/90 mmHg
HTA grade 1 : 140 – 159/90-99 mmHg
HTA grade 2: 160-179/ 100-109 mmHg
HTA grade 3: > 180 mmHg/ > 110 mmHg
La Tension artérielle normale:< 140 mmHg de systolique< 90 mmHg de diastolique
Définition ANAES 2000Définition de l’Hypertension artérielle
Définition de l’HTA
3 mesures de PA lors de 2 consultations
Mesure de la Tension artérielle:- Aux 2 bras- brassard adapté à la taille du bras
- serré: surestimation- large: sous estimation
Recommandations HAS 2005Définition de l’Hypertension artérielle
HTA primitive vs secondaire
• HTA primitive (90%)
• HTA secondaire = cause « curable » (10%)– Causes vasculaires: réno-vasculaire– Iatrogène
• Alcool• Acide glycyrrhizique
– Endocrinienne:• Hyperaldosteronisme• Hypercorticisme• Phéochromocytome
Définition de l’Hypertension artérielle
Facteurs de risques
• Non modifiables
– Age
– Sexe
– Facteurs materno-fœtaux
– Génétique
Facteurs de risque de l’HTA
Facteurs de risques
• Modifiables
– Consommation sodée
– Sédentarité
– Surcharge pondérale
– Alcool
– Stress
– Socio-économique
Facteurs de risque de l’HTA
Effet de l’HTA sur l’organisme
Retentissement de l’HTA
• Complications – immédiates ( HTA maligne) � RARE
– Différées = maladie silencieuse � FREQUENT
• Les organes cibles de l’HTA sont– Cœur
– Vaisseaux
– Cerveau
– Reins
– Yeux
Retentissement de l’HTA: le coeur
• Hypertrophie ventriculaire gauche– Diagnostic ECG ou échographique
•AC/FA
Retentissement de l’HTA: les vaisseaux
Facteur de risque cardio-vasculaire
� Progression de la maladie athéromateuse• Carotide: Accidents vasculaires cérébraux
• Coronaire: infarctus du myocarde
• Artères membres inférieurs: artériopathie oblitérante des membres inférieurs
• Aorte: – Anevrysme aortique
– Sténose
Pas d’augmentation du risque
Pas d’augmentation du risque
Relation PA-Risque cardio-vasculaire
Pression artérielle
Risquecardio-vasculaire
PAs > 140 mmHgPAd> 85 mmHg
Retentissement de l’HTA: le cerveau
• Lacunes cérébrales: infarctus cérébraux profonds, asymptomatiques
• Déclin cognitif Démence vasculaire
Retentissement de l’HTA: les reins
• Néphrangiosclérose
• Insuffisance rénale• Modérée Dialyse
Retentissement de l’HTA: les yeux
• Rétinopathie hypertensive
– Flou visuel Cécité
Urgences hypertensives
• Crise aiguë hypertensive
– Elévation rapide de la tension artérielle avec retentissement viscéral
• HTA maligne
– TA diastolique>130 mmHg + souffrance viscérale + rétinopathie grade III ou IV
Mise en place d’un traitement anti HTA URGENT
Crise aiguë hypertensive
• Oculaire:
–Oedème papillaire
–Hémorragie
• Grossesse:
–Eclampsie
• Cardiaque:
– OAP
– Insuffisance cardiaque
– Ischémie myocardique
– Dissection aortique
• Rénale:
– Insuffisance rénale ( néphrangiosclérose maligne)
• Cérébrale:
– AVC,
– Encéphalopathie hypertensive,
– Hémorragie sous arachnoïdienne
Les différents traitements
Classes pharmacologiques, Mode d’action, indications et contre indications, modalités d’utilisation, éléments de surveillance
Mesures hygiéno-diététiques
• Augmentation de l’activité physique (30-45 minutes 3à 4 fois/semaine)
• Perte de poids
• Réduction de la consommation d’alcool
• Diminution des apports sodés
• Régime riche en fruits et légumes
• Arrêt du tabac
Beta-bloquants
• Action sur les récépteurs β1 et β2
– Vasculaire(β2): Vasodilatation vasculaire
– Cardiaques
• Inotropisme négatif = baisse de la contractilitécardiaque
• Chronotropisme et Dromotrope négatif= bradycardie
• Bathmotrope négatif = effet anti arythmique
Beta-bloquantsINDICATIONS
HTAAngorIDM à la phase aiguëPost infarcatusCardiopathie hypertrophique obstructivePrévention et traitements des troubles du rythme ventriculaire Ralentissement des arythmies supra-ventriculairesHyperthyroidiePrévention de la rupture des varices oesophagiennesGlaucome par fermeture de l’angleMigraines et algies vasculaires de la faceManifestations physiques du stress
Beta-bloquants
CONTRE INDICATIONS
Asthme ou BPCO sévèreInsuffisance cardiaque non contrôléeBradycardie<45 bpm, BAV II ou III non appareillésArtérites membres inférieurs stade III ou IVMaladie de RaynaudAngor de Prinzmetal
Beta-bloquants
• Forme orale, intra veineuse et collyre• Débuter à faible posologie• Risque d’effet rebond à l’arrêt du traitement
=Risque coronaire
• Poursuite du traitement� Administré en même temps que la prémédication
• Au bloc–Limite la tachycardie précoce–Limite la réponse réflexe à l’hypovolémie vraie ou relative, majoration de l’hypotension
Vasodilatateurs directs:Alpha bloquants
• Effet mixte:
– Récépteurs α1 post-synaptique: diminution des résistances vasculaire
– Effet central sur centre de régulation de la pression artérielle
Vasodilatateurs directs: Alpha bloquants
INDICATIONS
HTAUrgences hypertensives
CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
Rétrécissement aortiqueRétrécissement mitralInsuffisance cardiaque droite Insuffisance cardiaque gauche à haut débit
Vasodilatateurs directs:Alpha bloquants
• Forme orale et intraveineuse
Gestion du traitement: Administré en même temps que la prémédication
• Au bloc opératoire: risque de majoration de l’hypotension
Inhibiteurs calciques
• Blocage de l’entrée de calcium dans les cellules musculaires lisses
• Vasodilatation
• Baisse de l’inotropisme
• Baisse du chronotropisme
Inhibiteurs calciques
INDICATIONS
HTAAngortraitements des troubles du rythme supra-ventriculaire
CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
Grossesse, allaitementBAV II et IIIInsuffisance cardiaqueInfarctus du myocarde à la phase aiguë
Inhibiteurs calciques
• Forme orale et intra veineuse
• Poursuite du traitement
� Administré en même temps que la prémédication
• Au bloc opératoire:Tachychardie réflexe
Diurétiques Diurétiques sulfamides
INDICATIONS
HTAAnasarque ( œdème généralisé)Œdème aigü du poumonHypercalcémie
CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
Allergie aux sulfamides ( Croisée avec les sulfamides antibiotiques et antidiabétiques)Obstacle sur les voies urinairesTroubles hydro-éléctrolytiques non corrigés ( hyponatrémie, hypokaliémie)Encéphalopathie hépatique
Diurétiques sulfamides
• Forme orale et intra veineuse
• Pas de poursuite du traitement– Majoration de l’effet du jeûn
– Majoration de troubles hydro-éléctrolytiques
• Au bloc opératoire: Majoration de l’hypovolémie, troubles du rythme si hypokaliémie
Diurétiques thiazidiques
INDICATIONS
HTAAnasarque ( œdème généralisé)Diabète insipide néphrogéniqueHypercalciurie idiopathique symptomatique
CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
Allergie aux sulfamides ( Croisée avec les sulfamides antibiotiques et antidiabétiques)Obstacle sur les voies urinairesInsuffisance rénale ( créatinémie > 200 µmol/L)Troubles hydro-éléctrolytiques non corrigés ( hyponatrémie, hypokaliémie)Encéphalopathie hépatique
Diurétiques thiazidiques
• Forme orale
• Pas de poursuite du traitement– Majoration de l’effet du jeûn
– Majoration de troubles hydro-éléctrolytiques
• Au bloc opératoire: Majoration de l’hypovolémie, troubles du rythme si hypokaliémie
Diurétiques antialdostérone
INDICATIONS
HTAAnasarque ( œdème généralisé)Hyperaldostéronisme primaireMyasthénie
CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
Insuffisance rénale et HyperkaliémieHyponatrémie < 125 mmol/LInsuffisance hépatique sévèreObstacle sur les voies urinaires
Diurétiques antialdostérone
• Forme orale et intraveineuse
• Pas de poursuite du traitement– Majoration de l’effet du jeûn
– Majoration de troubles hydro-éléctrolytiques
• Au bloc opératoire: Majoration de l’hypovolémie, troubles du rythme si hyperkaliémie
Inhibiteurs de l’enzyme de conversionAntagonistes du récepteur de l’angiotensine II
Angiotensine I Angiotensine II
Enzyme de conversion de l’angiotensine
INHIBITEUR DE L’ENZYME DE
CONVERSION
Rénine
Angiotensinogène
Cellules musculaires lissesvasoconstriction
SurrénaleSynthèse d’aldostérone
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
INDICATIONS
HTAInsuffisance cardiaque congestivePost infarctus du myocarde
CONTRE INDICATIONS
Insuffisance rénale +/-Sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose sur rein uniqueGrossesse (2ème et 3ème trimestre)
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Forme orale
• À dose progressivement croissante
• Gestion du traitement:– Si HTA = Arrêt supérieur à 12H00
– Si Insuffisance cardiaque= Pas d’arrêt du traitement
• Au bloc opératoire: Majoration de l’hypotension artérielle….voire réfractaire
Antagonistes du récepteur de l’angiotensine II = sartan
Angiotensine I Angiotensine II
Enzyme de conversion de l’angiotensine
Rénine
Angiotensinogène
INHIBITEUR DU RECEPTEUR DE
L’ANGIOTENSINE II
Cellules musculaires lissesvasoconstriction
SurrénaleSynthèse d’aldostérone
Inhibiteurs de l’angiotensine II
INDICATIONS
HTAInsuffisance cardiaque
CONTRE INDICATIONS
Sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose sur rein uniqueInsuffisance rénale sévèreInsuffisance hépatique sévèreGrossesse (2ème et 3ème trimestre)
Inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine II
• Forme orale
• À dose progressivement croissante
• Gestion du traitement:– Si HTA = Arrêt supérieur à 12H00
– Si Insuffisance cardiaque= Pas d’arrêt du traitement
• Au bloc opératoire: Majoration de l’hypotension artérielle….voire réfractaire
Antihypertenseurs centraux
INDICATIONS
HTAUrgences hypertensives
CONTRE INDICATIONS
Sd dépressif
• Forme orale et intraveineuse
• Gestion du traitement:
Pas d’arrêt du traitement
• Au bloc opératoire: Majoration de l’hypotension artérielle.
Antihypertenseurs centraux Les différents traitements
Description de la prise en charge anesthésique et péri-opératoire du patient hypertendu
Quel est le risque per-opératoire ?
• Survenue de complications cardio-vasculaires +/-(IDM,AVC, Insuffisance rénale….)
• Survenue d’un accès hypertensif péri-opératoire
– Le plus fréquent
• Pas plus d’hypotension artérielle sans traitement
Consultation d’anesthésie
• Rechercher une HTA non connue
– Attention: effet blouse blanche: Diminution de la PA au fur et àmesure de la CS
• Rechercher une urgence hypertensive(>180-110 mmHg), surtout pour les procédures en urgence
- Céphalée
- Flou visuel
- Douleur abdominale
• Encadrer le geste chirurgical– Explication bénéfice de la poursuite des traitements
– Effets rebonds de certains traitements
Consultation d’anesthésie
ARRET DU TRAITEMENT
Risque de décompensation
Effet rebond
POURSUITE DU TRAITEMENT
Pathologie bien compensée
INTERFERENCE AVEC L’ANESTHESIE
Hypotension artérielleAgents anesthésiques
Hypovolémie ( relative ou vraie)
Visite de pré-anesthésie
• Vérifier la TA pré-opératoire
• Mise en place d’une prémédication anti hypertensive si besoin
• Poursuite des traitements antérieurs sauf
– IEC
– ARA II
– Diurétiques
en l’absence d’insuffisance cardiaque
Per-opératoire
• Monitorage de la Pression artérielle obligatoire ( Décret du 5/12/1994)
• Baisse de la Pression artérielle– Poursuite du traitement associée à l’anesthésie
• Elévation de la Pression artérielle– Arrêt du traitement associée à
• Augmentation du tonus adrenergique en réponse à une stimulation nociceptive
• Chirurgies spécifiques:– Clampage aortique
– Clampage carotidien
– Clampage pédicule hépatique– Garrot prolongé en orthopédie
Per-opératoire
• Conséquences de l’HTA
– Majoration du saignement
– Œdème cérébral (chirurgie carotidienne)
• Deficits neurologiques au réveil
– Œdème aigu du poumon
– Ischémie myocardique……
Per-opératoire
• Approfondissement de l’anesthésie– HTA = activation système sympathique=anesthésie
insuffisante
• Nécessite le monitorage de la profondeur de l’anesthésie – BIS– Entropie
• Administration d’un anti hypertenseur si niveau d’hypnose adapté
Per-opératoire
• Traitements intraveineux
– Nicardipine – LOXEN
– Urapidil – EUPRESSYL
– Clonidine - CATAPRESSAN
– Beta-bloquants
• BREVIBLOC / TENORMINE
NE PAS INDUIRE UNE HYPOTENSION ARTERIELLE
En post-opératoire
• Causes de l’élévation
– Stimulations adrénergique:
• douleur
• réchauffement,
• extubation ( hypercapnie et hypoxémie)
– Arrêt > demi-vie du traitement anti HTA
– Médicaments diminuant l’effet des anti-HTA
• AINS
En post-opératoire
• Traitement
– Etiologique
– Administration d’un traitement anti HTA
– Titration Intra veineuse + Relais
• Beta bloquants
• Inhibiteur calcique
• Urapidil
• Clonidine
Conclusion
• Maladie très fréquente
• Poursuite des traitements quasi systématique
• Peu de complication per-opératoires liées àl’HTA
• FDR de complications cardio-vasculaires
– Coronaropathie ( ischémie myocardique)
– Insuffisance rénale
– AVC