Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen Arteria carotis interna

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Text of Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen Arteria carotis interna

  • Arch Otorhinolaryngol (1982) 234:285-291 Archives of Oto-Rhino-Laryngology 9 Springer-Verlag 1982

    Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen Arteria carotis interna

    W. Sandmann 1, A. Aulich 2 und M. Edelmann 1

    i Chirurgische Klinik A der Universit~it Diisseldoff (Direktor: Prof. Dr. Karl Kremer), MoorenstraBe 5, D-4000 Diisseldorf 1, Bundesrepublik Deutschland 2 Neurologische Klinik der Universit~t Diisseldorf (Direktor: Prof. Dr. H.J. Freund), D-4000 Diisseldorf

    Aneurysm of the Internal Carotid Artery at the Base of the Skull

    Summary. A 15-year-old diabetic boy suffering from recurrent peritonsillar infections developed a mycotic aneurysm of the internal carotid artery at the base of the skull. The aneurysm was approached through a cervical and retroauricular incision. The styloid process was burred down at its base. The sternocleidomastoid muscle and the digastric muscle were resected from the mastoid. The internal carotid artery was clamped proximally and blocked with a balloon-catheter distally. The carotid bone canal was opened 10 mm and the carotid artery resected until normal vessel wall was reached. A vein graft was placed end-to-end with single stitches, using 8 x 0 monofil sutures with a small neddle. The postoperative course was uneventful except for a temporary paresis of the peripheral facial nerve. Postoperative angiography revealed restoration of the vessel to normal, the patient is now free of symptoms.

    Key words: Internal carotid artery - Aneurysm - Reconstructive arterial surgery - Mycotic aneurysm - Retropharyngeal abscess

    Zusammenfassung. Bei einem 15j~hrigen Jungen mit jevenilem Diabetes mellitus entwickelte sich im Zusammenhang mit einer rezidivierenden Racheninfektion ein groges sch~delnahes Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen A. carotis interna. Durch Er6ffnung des Karotiskanals wurde ein anastomosenf~higes, distales Gef/igende hergestellt und die Strombahn durch ein autologes Veneninterponat rekonstruiert. Der post- operative Verlauf war bis auf eine periphere Faszialisparese ohne Kom- plikationen, die postoperative Arteriographie zeigte normale Gef~iBverh/ilt- nisse.

    Sonderdruckanfragen an: Prof. Dr. W. Sandmann (Adresse s. oben)

    0302-9530/82/0234/0285/$ 01.40

  • 286 W. Sandmann et al.

    Schl i isselw/ i r ter: Arteria carotis interna - Aneurysma - Rekonstruktive Arter iench i rurg ie - Mykot i sches Aneurysma - Ret ropharyngea labsze8

    E in le i tung

    Die rekonstruktive Behandlung hochsitzender L~sionen im Halsabschnitt der A. carotis interna ist wegen des eingeschr~nkten anatomischen Zugangs erschwert. So beschrieb Vollmar [15] in Anlehnung an Blaisdell et al. [1] die Verbin- dungslinie zwischen der Spitze des Proc. mastoideus und dem Mandibulawinkel als Zugangsgrenze f/ir die Korrektur von VerschluSprozessen der A. carotis interna. Die Behandlung eines oberhalb dieser Grenzlinie lokalisierten Aneurysma bietet die zusfitzliche Schwierigkeit der distalen Blutungskontrolle, da eine Gef~il3klemme das kleine Operationsfeld erheblich einengt und die A. carotis interna im kn6chernen Kanal nicht mehr erreichbar ist. Im nachste- henden Fall eines 15j~ihrigen diabetischen Jungen mit der Besonderheit eines mykotischen Aneurymsa der A. carotis interna in extrem sch~idelnaher Lokalisation werden weiterffihrende Diagnostik sowie Methode und Ergebnis der direkten Rekonstruktion beschrieben.

    Kasu is t ik

    Der 15j~ihrige Junge (Archiv-Nr. 810900) war vor 8 Jahren tonsillektomiert worden und leidet seit 7 Jahren an einem Diabetes mellitus. Vor 3 Monaten war erstmalig eine schmerzhafte Schwellung im reehten Hals- und Wangenbereich mit Fieber aufgetreten. Die endoskopische Untersuchung von Ohr, Rachen und Kehlkopf ergab keine eindeutige Ursache. Die Schwellung bildete sich nach hoehdosierter antibiotischer Behandlung zunfichst zurfick 1. 14 Tage sp~ter kam es zu einem schweren Rezidiv mit zus~tzlicher Kieferklemme. Eine Vorw61bung an der rechten Rachenhin- terwand erwies sich als Abszeg und wurde gespalten. Die mikrobiologische Untersuchung ergab keine pathogenen Keime und 2 Wochen spfiter war der Junge nach neuerlicher antibiotischer Behandlung beschwerdefrei. Nach weiteren 2 Wochen traten erneut Schmerzen im rechten Halsbereich, vor allem beim Schlucken, beim Drehen des Kopfes sowie bei Palpation im Patorisbereich auf. An der rechten Rachenhinterwand fand sieh eine pulsierende Schwellung. Die transfemorale Aortenbogenangiographie ergab ein 4 x 5,5 cm groges Aneurysma im Epipharynx (Abb. 1) 2.

    Bei der anschliel3enden Aufnahme in unserer Klinik war der Junge ohne fieberhafte Symptomatik und klagte fiber andauernde Hats- und Kopfschmerzen, letztere mit Ausstrahlung wie bei Trigeminusneuralgie. Die Kontur des rechten Kiefer-Ohrwinkels war verstrichen, die Palpation des Ohr-Halsbereiches war sehr schmerzhaft, und an der rechten Rachenhinterwand konnte ein pulsierender Tumor getastet werden. Die selektive Angiographie der A. carotis interna und externa nach perkutaner Direktpunktion ergab ein groges Aneurysma der A. earotis interna unmittelbar am Eingang zum Canalis caroticus mit einer geringgradigen, m6glicherwiese durch Kompression bedingten Stenose der Arterie im Eingang des kn6chernen Kanals (Abb. 2a, b). Die zusgtzliche Karotisangiographie von links ergab ein insgesamt normales intrakranielles Gef~_13system mit intaktem Circulus Willisi. In der Doppler-Sonographie ergaben sich keine Hinweise auf die

    i Wir bedanken uns bei den Kollegen Prof. Dr. reed. Horst von Bernuth und Dr. med. Volker Sch6ck, Krankenanstalten Sarepta, Bethel, flit die freundliehe Oberlassung der Befunde

    2 Wir bedanken uns bei Herrn Dr. med. Rupnow, Radiologisches Institut der Krankenanstalten Sarepta, Bethel, for die freundliche Oberlassung der Aortenbogenangiogramme

  • Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen Arteria carotis interna 287

    Abb. 1. Aortenbogenangiographie. Hiihnereigroges Aneurysma unter der Schfidelbasis, dessen Beziehung zur A. carotis interna oder A. carotis externa nicht gekl~rt ist

    angiographisch festgestellte postaneurysmatische Stenose. EEG und Computertomogramm ergaben keine pathologischen Befunde.

    Die Operation effolgte am 19. 3. 1981 in Intubationsnarkose. Von einer hinter das Ohr reichenden Lfingsinzision zwischen Adamsapfel und Geh6rgang wurde zun~chst die proximale A. carotis interna zur Blutungskontrolle angeschlungen. Das fiugere Ohr wurde nach kranial mobilisiert, wobei der unbeabsichtigt er6ffnete fiugere Geh6rgang mit einem Betadine-Streifen tamponiert wurde. Die Ohrspeicheldrfise wurde zusammen mit dem 7. Hirnnerven gesichtsw/irts abgeschoben und der Ursprung des Musculus sternocleidomastoideus sowie des M. digastricus am Mastoid abgetrennt. Mit Hilfe des Knochenmeigels wurde der Processus styloideus mitsamt seiner Basis entfernt und nach Mobilisierung des N. hypoglossus, N. vagus und N. glossopharyngeus zeigte sich unmittelbar an der Sch/idelbasis ein htihnereigroges Aneurysma, welches durch weitere Prfiparation aus der Umgebung der Weichteile nicht zu 16sen war. Nach Heparinisierung und Unterbrechung des proximalen Zustroms wurde der weiterhin pulsierende Aneurysmasack er6ffnet und kranialw/irts die A. carotis interna mit einem Fogarty-Katheter blockiert. Makroskopisch handelte es sich um ein teiltrhombosiertes Aneurysma verum. Um ein anastomosenf~ihiges Geffigende zu erhalten, wurde der kn6chernc Karotiskanal yon lateral um etwa 1 cm er6ffnet und die Arterie um weitere 5 mm gektirzt, bis sich eine normale Geffigwand ergab. Zwischen dem Stumpf und der zuvor vom Oberschenkel entnommenen Vena saphena magna wurde im Karotiskanal eine End-zu-End-Anastomose in Einzelnahttechnik angelegt. Als Nahtmaterial diente ein monofiler 8 x 0 Faden mit einer kleinen, halbrunden, in dem engen Situs drehbaren Nadel. Die proximale Anastomose wurde etwa 3 cm oberhalb der Karotisgabel in End-zu-End-Technik mit (iblicher Naht angelegt. Nach i)berprtifung der Rekonstruktion mit der Ultraschall-Doppler-Mes-

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    Abb. 2a, b. Selektive Sondierung der A. carotis interna rechts, welche die Zugeh6rigkeit des Aneurysma zur inneren Halsschlagader ergibt. Die Arterie ist am Anfang des kn6chernen Kanals geringgradig stenosiert. Abb. 2 ergibt durch Substraktion eine deutlichere GefgBanatomie

    sung wurde das Heparin neutralisiert, die Wunde mit Betadine-L6sung gespfilt und die Weichteilanatomie wieder hergestellt.

    Die histologische Untersuchung eines Teils der Aneurysmawand ergab ein Aneurysma verum. Keime konnten auch mikrobiologisch nicht mehr gefunden werden. Im postoperativen Verlauf traten keine zentralen neurologischen Komplikationen auf, die Kontrollangiographie 3 Wochen P0stoperativ ergab gute Durchg/ingigkeit der Anastomose und des Transplantats (Abb. 3). Bei einer ambulanten Nachuntersuchung war der Patient bis auf eine periphere Facialisparese beschwer- defrei.

    Diskussion

    W/ihrend stenos ierende Ver / inderungen der extrakranie l len A . carotis interna hfiufig vorkommen, sind Aneurysmen in d iesem Geffil3abschnitt fiuBerst selten. So fanden Raphae l et al. [9] f iber einen Ze i t raum von 1936 bis 1973 im

  • Aneurysma im Endabschnitt der extrakraniellen Arteria carotis interna 289

    Abb. 3. Postoperative Angiographie 2 Wochen nach Veneninterponat. Gef/igtransplantat und Anastomosen sind frei durchg/ingig. Das Substraktionsbild zeigt die Position der distalen Anastomose im Anfangsbereich des Canalis caroticus

    Krankengut der Mayo-Clinic nur sechs F/ille mit Carotis interna-Aneurysmen. McCollum et al. [6] berichteten 1979 aus einer Zusammenstellung von etwa 8500 Aneurysmen des Baylor-College nur fiber 37 Aneurysmen der A. carotis interna. Atiologisch handelte es sich in der Mehrzahl um arteriosklerotische und falsche, postrekonstruktiv