SCHMERZMEDIZINAngewandte Schmerztherapie und Palliativmedizin

Interdisziplinär • Patientenorientiert • Praxisnah

www.springermedizin.de/schmerzmedizin

März 2017 | Jg. 33 | Nr. 2

Deutsche Akademie fürGanzheitliche Schmerztherapie e. V.www.dagst.de

Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.www.dgschmerzmedizin.de

Bundesverband der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe e.V.www.bv-palliativmediziner.de

CME: Das komplexe regionale Schmerzsyndrom diagnostizieren

Knochenmetastasen

Schmerzen richtig deuten und gezielt behandeln

Ultraschall-Elastografie

Ihre Bedeutung für die Diagnose chronischer Schmerzen

Kasuistik

Ohne Schmerzen zu neuem Lebensmut

Dr. med. Johannes Horlemann, KevelaerVizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.

„Der Nachwuchs wird sich nur aus der Mitte der schmerz­medizinisch versorgenden Kollegen generieren lassen – dazu wird ein Funke der Begeisterung benötigt, der auf jüngere Kollegen überspringen kann.“

Woher kommt der Nachwuchs?

G lauben Sie ebenso wie viele Kollegen, dass das gefühlte Durchschnittsalter der prakti­zierenden Schmerzmediziner steigt? Und

dass die Nachbesetzung von schmerzmedizinischen Sitzen in Praxis und Klinik gleichzeitig schwieriger wird? Es existieren zwar keine offiziellen Zahlen, aber im Dialog mit vielen Kollegen zeichnet sich ab, dass die schmerzmedizinische Versorgung in Deutschland auf den Schultern einer immer älter werdenden Ärztegeneration ruht. Gleichzeitig steigt nachweislich die Zahl der Patienten mit chroni­schen Schmerzen. Im Studentenunterricht erfahre ich, dass die Schmerzmedizin nur mit einem inter­essanten und schlüssigen Angebot für sich werben kann. Notwendig scheint mir, strategische Hand­lungsfelder zu definieren, in denen wir in den nächs­ten Jahren gemeinsam handeln sollten, um uns in­teressanter zu machen als bisher. Diese Felder sind: 1. Versorgungsstruktur: Wir brauchen in der am­

bulanten Medizin eine verlässliche Bedarfspla­nung, in der sich perspektivisch ein Lebensplan oder eine Karriere realisieren lässt. Diese Verläss­lichkeit schließt die angemessene Vergütung un­seres ärztlichen Handelns ein. Inzwischen wissen wir allerdings, dass die Vergütung nicht vorran­gig zählt, sondern die Attraktivität unseres beruf­lichen Alltags. Wir sollten daher die Verzahnung der Schmerzmedizin mit den anderen klinischen Fächern glaubwürdiger vorleben und konkreter vertraglich regeln.

2. Patientennähe: Der besondere Reiz schmerz­medizinischer Tätigkeit liegt in einem patienten­orientierten weiten Kanon zwischen technischen, pharmakologischen, kommunikativen und psy­chosomatischen Kompetenzen.

3. Digitalisierung: Die junge Generation ist offener und ansprechbarer für alle Formen der Kommu­nikation und Vernetzung in digitaler Form.

4. Versorgungsforschung: Die jungen Kollegen sind es leid, die Glaubwürdigkeit und Relevanz der x­ten Studie zu einem klinischen Problem zu prü­fen oder gar Leitlinien, die von Autoren erstellt

werden, die selbst nicht in der Patientenversor­gung aktiv sind. Glaubwürdige Daten zur schmerzmedizinischen Realität müssen von uns Schmerzmedizinern selbst nachhaltig erzeugt und gepflegt werden (siehe iDocLive®).

5. Ausbildung: Über die universitären Lehrstühle kann schmerzmedizinischer Nachwuchs kaum gewonnen werden. Der Nachwuchs wird sich meiner Meinung nach nur aus der Mitte der schmerzmedizinisch versorgenden Kollegen ge­nerieren über Hospitation, Mitarbeit, Einbezie­hung in Schmerzkonferenzen und positive Ver­tretung des Fachs Schmerzmedizin gegenüber den jungen Kollegen; dazu wird ein Funke der Be­geisterung benötigt, der auf jüngere Kollegen überspringen kann.

6. Fort- und Weiterbildung: Dringend werden An­gebote an jüngere Kollegen jenseits der mittler­weile universitär etablierten Curricula (Q 13) be­nötigt, um in der Hausarzt­ und Facharztweiter­bildung schmerzmedizinische Themen früh zu etablieren (und in den Facharztprüfungen auch zu prüfen).

7. Interdisziplinarität: Der chronische Schmerz­patient ist in der Regel ein multimorbider Patient, der die Zusammenarbeit mit allen beteiligten Fä­chern erfordert. Die jungen Kollegen erwarten flache Hierarchien, in denen sich die Beteiligten auf Augenhöhe begegnen.

8. Facharzt für Schmerzmedizin: auch als Ausbil­dungsperspektive für junge Ärzte.

9. Grundlagenforschung als l art pour l art? Hier sind Karriereoptionen auch für den Nachwuchs zu schaffen.Schmerzmedizin kann nur dann für unseren

Nachwuchs attraktiver werden, wenn wir mehr als bisher Anlass bieten, sich mit unserer Tätigkeit zu identifizieren. Daran sollten wir gemeinsam ver­stärkt arbeiten, denn Jammern hilft nicht.

Ihr

Johannes Horlemann

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 3

Editorial

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Deutsche Akademie für Ganzheitliche Schmerztherapie e. V.

Berufsverband der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe e. V.

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Dr. rer. nat. Gunter FreeseE-Mail: gunter.freese@springer.com

Springer Medizin Verlag GmbH Aschauer Str. 30, 81549 München

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Editorial

3 Woher kommt der Nachwuchs?Joahnnes Horlemann, Kevelear

Panorama

8 Migräne-App erhält gute Noten

Kopfschmerzen breiten sich unter jungen Erwachsenen aus

Cannabis-Gesetz gilt seit 1. März

9 Weniger Schmerzen durch virtuelle Realität

Elektroakupunktur punktet bei Migräne

Nervenschmerzen wirksam und dosiert behandeln

Medizin aktuell

10 Ökonomisierung der letzten Lebensphase

Literatur kompakt

14 Erhöhtes OP-Risiko bei Migräne

15 Delirium: Antipsychotika verschlechtern die Stress-Symptome

Für akutes Kreuzweh kann das Wetter nichts

16 Kopfschmerz durch Vitamin-D-Mangel?

Migräneattacken durch interiktale Veränderungen der Neuroplastizität?

18 Fünf entscheidende Merkmale für die Prognose von Rückenschmerz

Fortbildung

20 Knochenschmerzen richtig deuten und behandelnIngo J. Diel, Mannheim

26 Ultraschall-Elastografie zur Diagnose chronischer Schmerzen Wolfgang Bauermeister, München

10 Pflicht zum guten Sterben

Bei den 4. Tutzinger Hospiztagen am Starn-berger See standen im Zeichen der guten Sterbebegleitung und zeigten deutliche Unterschiede zwischen der Hospizidee und dem allgemeinen Gesundheitswesen auf.

20 Knochenschmerzen

Schmerzen des Bewegungsapparates sind häufig durch Entzündungen oder Abnut-zungserscheinungen bedingt. Eher selten sind schmerzende Knochenmetastasen die Ursache. Umso wichtiger ist es, schmerzen-de Knochenmetastasen frühzeitig zu erkennen und gezielt zu behandeln.

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Inhalt Schmerzmedizin 2 · 2017

TitelRubriken

12 Interview

37 CME-Fragebogen

62 Industrieforum

63 Schmerzmedizin digital

67 Impressum

Hinweis

Nach Seite 59 finden Sie das Pharmawissen aktuell „Mit Methocarbamol schmerzhafte Verspannungen lösen“. Wir bitten um Beachtung.

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56 Kasuistik

Der Fall eines 66-jährigen Patienten, der seit Jahren unter mehreren Schmerz- und neurologischen Diagnosen leidet, zeigt wie sich mit gezielter Schmerztherapie die Lebensqualität deutlich steigern lässt.

32 CRPS

2–5 % der Patienten leiden nach einer distalen Radiusfraktur an einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Wird dieses frühzeitig diagnostiziert und schmerztherapeutisch behandelt, ist die Prognose gut.

Zertif izier te Fortbildung

32 So diagnostizieren Sie frühzeitig ein komplexes regionales SchmerzsyndromAndreas Böger, Kassel

Gesellschaf ten und Verbände

Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS)

40 DGS aktuell: Cannabinoide – wie richtig verordnen?Johannes Horlemann, Kevelear

42 Aktionskampagne „Tumorschmerz“Michael A. Überall, Nürnberg

45 Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2017Vorankündigung

46 PraxisRegister Schmerz erreicht neuen MeilensteinMichael A. Überall, Nürnberg

48 Kostenübernahme für Cannabis gesichert

49 Antibiotic treatment of patients with chronic low back pain and Modic changesHanne B. Albert, Odense/Denmark

53 Veranstaltungen und Termine

Deutsche Akademie für Ganzheitliche Schmerztherapie e.V. (DAGST)

54 Streikaktionen sind nicht der richtige WegLudwig Distler, Saarbrücken

55 Veranstaltungen und Termine

56 Kasuistik: Ohne Schmerzen zu neuem Lebensmut Alexander Philipp, Ludwigsburg

Berufsverband der Palliativmediziner Westfalen-Lippe

58 PKD-Umfrage: Wo drückt denn der Schuh?Eberhard A. Lux, Lünen

Praxis konkret

65 Jeder Arzt hat nur einen VersorgungsauftragArno Zurstraßen, Köln

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 7

Inhalt Schmerzmedizin 2 · 2017

Ambulante Versorgung

Kopfschmerzen breiten sich unter jungen Erwachsenen aus

— Der Anteil der 18- bis 27-Jährigen mit Kopfschmerzdiagnosen ist zwischen 2005 und 2015 um 42 % gestiegen. Das geht aus dem aktuellen Barmer Arztreport hervor. Demnach leiden inzwischen 1,3 Millionen junge Erwachsene an Kopfschmerzen, 400.000 mehr als noch im Jahr 2005.Die Ursachen sind unklar, doch vermutlich liegt es an der psychischen Belastung. „Der Alltag kann für Kopfschmerzpatienten zur Qual werden und deren berufliche oder universitäre Existenz gefährden. Gerade junge Erwachsene brauchen bessere Präventionsangebote“, sagte Professor Christoph Straub, Vorstandschef der Barmer.Wie wichtig präventive Maßnahmen seien, lasse sich am Schmerzmittelkonsum von

Kindern ablesen. Einer repräsentativen Umfrage der Barmer GEK zufolge nehmen bereits 40 % der Kinder und Jugendlichen zwischen 9 und 19 Jahren nach eigenen Angaben Medikamente ein, wenn sie Kopf-schmerzen haben. 42 % bekämpften den Schmerz sogar jedes Mal mit Arzneimitteln.Der starke Anstieg der Kopfschmerzdiagno-sen bei jungen Erwachsenen sei umso bedenklicher vor dem Hintergrund, dass die Zahl der Diagnosen über alle Altersklassen

„nur“ um 12,4 % zugenommen habe. „Ganz sicher haben noch viel mehr junge Men-schen mit Kopfschmerz zu kämpfen, als uns aus ärztlichen Diagnosen bekannt ist. Doch diese Gruppe geht tendenziell seltener zum Arzt, weswegen wir sie auf anderem Wege erreichen müssen“, kommentierte Straub.Dem Arztreport der Krankenkasse zufolge ist auch die Verordnungsrate von Migräne-mitteln beunruhigend. Denn diese sei bei den 18- bis 27-Jährigen in der Zeit von 2005 bis 2015 um ganze 58 % gestiegen. Über alle Altersklassen hinweg betrachtet gab es lediglich einen Anstieg um 9,9 %. Es wurden fast ausschließlich Mittel aus der Substanz-gruppe der Triptane, vor allem Sumatriptan, verordnet. (mmr)

Angebot der TK

Migräne-App erhält gute Noten

— Eine von der Kieler Schmerzklinik entwi-ckelte Migräne-App könnte dazu beitragen, dass Schmerzattacken abnehmen und die Betroffenen seltener arbeitsunfähig sind. Die App ist ein digitales Kopfschmerztage-buch mit interaktivem Coach zur Attacken-prävention. Sie erinnert an bestimmte Übungen, warnt, wenn zu viele Akutmedi-kamente eingenommen werden und unter-stützt die Verhaltens prophylaxe. In einer standardisierten Befragung von 176 Patien-ten verbesserte sich der Migraine Disability Assessment Score, der Kranheitstage, Funktionseinschränkungen und psychoso-ziale Faktoren abbildet, nach Beginn der

App-Nutzung um 20 % von 64 auf 52 Punk-te. „Auch die Zahl der Schmerzattacken und der eingenommenen Akutmedikamente sinkt“, sagte Studienleiter Professor Hart-mut Göbel bei einer Pressekonferenz der Techniker Krankenkasse (TK). Die Migräne-App wird seit Oktober von der TK als iOS-App angeboten, in Kürze soll auch eine Android-Version folgen. (gvg)

Cannabis als Medizin

Gesetz gilt ab März

— Nach jahrelangem Streit hat der Bundestag am 19. Januar für die Zu-lassung von Cannabis als Medizin gestimmt. Mit den Stimmen aller Fraktionen wurde ein Gesetz verab-schiedet, das entsprechende Ände-rungen im Betäubungsmittelgesetz und im SGB V vorsieht. Anders als noch im Regierungsentwurf setzt das Gesetz auf die Therapieverantwor-tung und erlaubt bei Patienten mit schweren Erkrankungen die Verord-nung von Cannabis „unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkun-gen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustands“ des Patienten. Anders als zuvor vorgesehen gibt es keine Genehmigungspflicht der Ver-ordnung durch den Medizinischen Dienst der Kassen. Auch die Opposition zeigte sich bei der abschließenden Beratung im Bundestag zufrieden. Der Drogenex-perte der Linken, Frank Tempel, er-kannte im Gesetz „wenig Spielraum zum Meckern“. „Chapeau, Frau Mort-ler!“, sagte der drogenpolitische Sprecher der Grünen, Dr. Harald Ter-pe, zur Drogen beauftragten der Bundesregierung, Marlene Mortler (CSU). Ganz ohne Nachtreten ging es aber doch nicht: Die Union habe Pa-tienten „jahrelang den Zugang zu Cannabis verweigert“, twitterte die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Maria Klein-Schmeink. Die Grünen würden ein Auge darauf haben, ob die Neuregelung auch „in der Praxis ankommt“. Bundesgesundheitsminister Her-mann Gröhe (CDU) erkennt in dem Gesetz „einen weiteren Schritt zur Verbesserung der Palliativversor-gung“. Die Drogenbeauftragte Mort-ler erklärte, bis der durch die Canna-bis-Agentur staatlich kontrollierte Anbau in Deutschland umgesetzt sei, werde die Versorgung mit Medizinal-hanf durch Importe gedeckt. Das Gesetz soll im März in Kraft treten. (fst)

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8 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Panorama

Gummihand-Illusion

Weniger Schmerzen durch virtuelle Realität

— Beim Arztbesuch virtuelle Pinguine beim Schwimmen beobachten oder den Mount Everest besteigen – ein Ausflug in die virtuelle Realität kann Patienten von einer schmerzhaften Behandlung ablenken. Nun stellten Forscher um Birgit Nierula von der Universität Barcelona in einer Online-Publi-kation der Fachzeitschrift „Journal of Pain“ einen neuen Ansatz vor, der Patienten mit-hilfe von Virtual-Reality-Brillen helfen kann, Schmerzen weniger stark zu spüren. Der Effekt ist allerdings überschaubar.Bereits seit Jahren ist bekannt, dass Men-schen weniger empfindlich sind, wenn sie während einer schmerzhaften Behandlung auf ihren Körper sehen. Die Neurowissen-schaftler um Nierula prüften nun, ob dieser Effekt auch mithilfe virtueller Realität funktioniert. Dabei nutzten sie ein psycho-logisches Phänomen: Bei der sogenannten Gummihand-Illusion nehmen Menschen unter bestimmten Umständen eine unech-te Hand als Teil ihres Körpers wahr.Die Forscher ließen 19 Freiwillige zunächst auf einem Stuhl sitzen und setzten ihnen eine Virtual-Reality-Brille auf. Durch diese sah jeder Proband eine Person, die in der gleichen Position auf einem Stuhl saß wie er selbst. Sie hielt einen Knopf in der linken Hand, genau wie der Teilnehmer. Wenn nun der virtuelle Knopf vibrierte, spürte der Teilnehmer eine Vibration in der eigenen Hand. So sollte er die virtuelle Hand als Teil

des eigenen Körpers empfinden. Im nächs-ten Schritt untersuchten die Forscher, ob die Freiwilligen unempfindlicher gegen-über Schmerzen waren, wenn sie auf das virtuelle Körperteil sahen. Die Teilnehmer nahmen Elektroden in die rechte Hand, die sich langsam aufheizten. Sie mussten beur-teilen, ab wann die Hitze schmerzhaft wurde.Das Resultat: Wenn die Freiwilligen die virtuelle Hand als Teil ihres Körpers wahr-nahmen, waren sie weniger schmerzemp-findlich. Sie meldeten erst ab durchschnitt-lich 45,2° C, dass ihnen die Elektrode zu heiß wurde. Den anderen Teilnehmern wurde der Schmerz bereits ab 44,7° C zu viel. (dpa)

Neuralgien

Nervenschmerzen wirksam und dosiert behandeln

— Für Betroffene mit Trigeminusneural-gie gibt es Hoffnung – mit einem neuen Wirkstoff können die Schmerzen auf ein erträgliches Niveau gesenkt werden. Dies zeigen Resultate einer internationalen Phase-II-Studie unter Beteiligung des Zentrums für Zahnmedizin der Universi-tät Zürich (Zakrzewska JM et al. Lancet Neurol 2017 Feb 16). Schmerzsignale er-reichen das Hirn über die Aktivierung von

Natriumkanälen, die in der Membran von Nervenzellen eingelagert sind. Der Natri-umkanal 1.7 kommt häufig bei schmerz-leitenden Nerven vor und ist umso aktiver, je stärker die Schmerzen sind. Eine Blo-ckade dieses Natriumkanals – etwa mit-tels einer Lokalanästhesie – könnte den Schmerz stoppen. Doch da der Nerven-schaden bei der Trigeminusneuralgie an der Schädelbasis vermutet wird, kann er

nicht mit einer lokalen Injektion thera-piert werden, sondern erfordert eine medikamentöse Behandlung.Das in der schweizerischen Studie getes-tete Medikament mit dem Wirkstoff BIIB074 hemmt den Natriumkanal 1.7 – und zwar in Abhängigkeit von dessen Aktivitätszustand: Je aktiver dieser Natri-umkanal ist, desto stärker wird er durch BIIB074 gehemmt. Die bisher verwende-ten Wirkstoffe hatten im Gegesatz dazu den Natriumkanal 1.7 unabhängig von der Nervenaktivität blockiert, was mit belastenden Nebenwirkungen einherge-gangen war. (red)

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Prophylaxeerfolg

Elektroakupunktur punktet bei Migräne

— Mithilfe der Elektroakupunktur über vier Wochen gelingt es bei Patienten mit Migrä-ne ohne Aura, die Häufigkeit der Attacken langanhaltend zu senken. Zusätzlich wird die Migränedauer verkürzt. Dies geht aus einer randomisierten Studie aus China her-vor (Zhao et al. JAMA Intern Med 2017 Feb 20). Insgesamt 242 Patienten mit Migräne ohne Aura im Alter zwischen 18 und 65 Jahren nahmen an der Studie teil. Die Aku-punktur erfolgte innerhalb von vier Wochen an jeweils fünf Tagen pro Woche. Hierfür verwendeten die Mediziner das HANS®-System des Han-Instituts in Nanjing. Die Stimulationsfrequenz betrug 2/100 Hz. Pro Sitzung wurden vier Akupunkturpunkte stimuliert. Dazu gehörten immer die zwei Punkte GB20 (im Nacken auf der Haargrenze in Höhe des Ohrläppchens) und GB8 (ober-halb des äußeren Ohres). Zur Auswahl standen zudem die Punkte SJ5, GB34, BL60, SI3, LI4, ST44, LR3 und GB40. In der Kontroll-gruppe wurden Punkte gewählt, die nicht als klassische Akupunkturpunkte gelten.Die Häufigkeit der Migräneattacken nahm in der Gruppe mit korrekter Akupunktur um 3,2 ab, in der Gruppe mit Scheinakupunktur dagegen nur um 2,1 (95 %-Konfidenzinter-vall: 0,4–1,9; p < 0,002). Die Zahl der Migräne tage war in der Verumgruppe ebenfalls signifikant niedriger als in der Gruppe mit Scheinakupunktur. (ple)

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Die Tutzinger Hospiztage am Starnbergersee beschäftigten sich mit der Fra-ge wie eine gute Sterbegeblei-tung aussieht.

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Ökonomisierung der letzten Lebensphase

Pflicht zum guten Sterben

Die Hospiz- und Palliativversorgung ist in der Mitte der Gesellschaft angekommen. Doch mit der immer besseren Finanzierung der Dienste an der Seite sterbender Menschen drängen sich auch immer mehr Dienstleister in diese vormals private und sehr individuelle Zone.

S terben geschieht nicht mehr ein-fach so. „Je mehr ich Sterben ge-sellschaftlich in den Mittelpunkt

rücke, umso mehr Entscheidungsoptio-nen produziere ich“, meinte Prof. Wer-ner Schneider, Soziologe aus Augsburg, anlässlich der 4. Tutzinger Hospizge-spräche. „Der Sterbende selbst, seine Angehörigen, seine umgebenden, versor-genden, begleitenden Sterbearbeiter ge-stalten und machen das Sterben.“ Auch Prof. Andreas Heller aus Wien, erster Lehrstuhlinhaber für Palliative Care in Europa, sieht einen solchen Trend. Die Gesellschaft habe in allen Lebenssituati-onen ein Multioptionsdilemma produ-ziert. Nun stehen die Menschen auch im Sterben noch unter dem Zwang, ent-scheiden zu müssen, wie sie sterben wol-len – hospizlich, palliativ, institutionali-siert, zu Hause, im Pflegeheim, in der Schweiz, beschleunigt, verlangsamt, ma-ximal therapeutisch versorgt, alleine, sozial betreut mit viel Ehrenamt oder wenig. Und für ihn steht alles, was sich unter dem Dach der Hospiz- und Palli-ativarbeit entwickelt, immer auch unter dem Verdacht der Kommerzialisierung und der Kapitalisierung des Sterbens.

Systemkompatibles SterbenSo beklagt Heller das Auftauchen im-mer neuer Experten, die bei der Ent-scheidung helfen wollen und implizit

klar machen, dass nicht jede Entschei-dung gut ist, sondern nur die, die system-kompatibel ist. Instrumente wie das „Ad-vanced Care Planning“ würden einge-führt, mit denen sich auch Kosten sparen ließen. „Wir wissen, dass in Altenheimen schon jetzt auf bestimmte Behandlungen verzichtet wird“, sagte Heller und pro-phezeite: „Wir werden in den nächsten Jahren erleben, dass sich ausgerechnet beginnend mit der Versorgung von älte-ren Menschen in stationären Einrichtun-gen der Altenhilfe und von Menschen mit Behinderungen die Kosten-optimierungsspirale zu drehen beginnt.“

Es gebe zudem eine zunehmende Medikalisierung des Sterbens. Heraus-forderungen, Ambivalenzen, Wider-sprüche des Lebens, mit denen sich ein Mensch einem Zuhörenden anvertrauen könnte, all das werde medikamentös sediert und zugedeckt. „Wenn das flä-chendeckend greift, brauchen wir kein Ehrenamt mehr, wir haben ja Medika-mente.“ Und Heller spitzt noch weiter zu: Die ethisch anspruchsvollen Instru-mente zur Entscheidung über die pallia-tive Sedierung seien zwar juristisch und ethisch abgesichert, würden aber doch verbergen, dass Menschen immer mehr durch Medikamente, durch Prozesse, durch Koordinationsoptimierung er-setzt werden. Dabei sei der Sterbe prozess im Wesentlichen ein sozialer und spiri-

tueller Prozess, der medizinisch-pflege-risch nur unterstützt werden sollte.

Hinzu kommt, dass seiner Ansicht nach beim „Advanced Care Planning“ mit guter Absicht gesetzlich unterstützt Sterbemuster normativ vorgegeben wer-den, obwohl eine Standardisierung des Sterbens kaum möglich sei. So individu-ell wie menschliche Biografien, so indi-viduell seien auch Sterbe begleitungen.

„Sterben ist nicht planbar, es ist hart, grausam, unbarmherzig“, sagte Heller, betonte aber auch mit Blick auf die Hospiz idee: „Das kann man aushalten“.

Der Bedarf des Sterbenden zähltDie Hospizbewegung ist ein Dienst von Mensch zu Mensch ohne Einschränkun-gen. Ziel ist es, so viel Lebensqualität wie möglich bis zuletzt zu gewährleisten. Der Maßstab für das, was dazu notwen-dig ist, ist allein der Bedarf des Sterben-den und seiner Angehörigen, nicht der anderer Menschen oder Vorgaben der Krankenkassen und medizinischen Leitlinien, auch nicht der Maßstab des Hospizhelfers, betonte die frühere Vor-sitzende des Bayerischen Hospiz- und Palliativverbandes Gräfin Henriette von Castell-Rüdenhausen. „Nicht unser Bild vom Sterben, nicht das, was unserer Ein-richtung nützt, steht im Mittelpunkt, sondern der Mensch, der sich uns anver-traut“. Das kostbarste Gut der Hospiz-helfer ist die Zeit, deren Bedarf vom Be-troffenen bestimmt wird, nicht vom Hel-fer – etwas das das Gesundheitswesen nicht bieten kann (Tab. 1). „Es ist extrem wichtig, dass die Zeithoheit erhalten bleibt, dass Widersprüche ausgehalten und Optionen offen gehalten werden“,

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Medizin ak tuell

sagte auch Heller. Nicht zu reden, nicht zu wissen, sondern zuzuhören sei eine wesentliche Grundlage der aktiven Hospiz arbeit.

Ökonomisiertes Sterben Erhebliche Mittel fließen heute in die Versorgung von Menschen in der Sterbe­phase. Dies geschieht auch als Gegen­reaktion auf die nach Umfragen verbrei­teten Wünsche nach einem vorzeitigen Tod im Falle eines schweren Leidens. Es entstand ein ganzes System – die all­gemeine und spezialisierte, ambulante und stationäre Hospiz­ und Palliativver­sorgung. Dabei können Hospizdienste als bewegliche und mit den Betroffenen wandernde Begleitungs­ und Beratungs­angebote prinzipiell überall zum Einsatz kommen.

Die meisten Hospizvereine haben sich dazu entschlossen, an der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) teilzunehmen und sich den entsprechen­den Regularien der Krankenkassen zu unterwerfen. Diese definieren Bedin­gungen, wenn sie Fördermittel bereit­stellen. Doch die „Professionalisierung“ des Sterbens hat ihren Preis. Es entsteht ein Verwaltungsapparat, spezialisierte Ärzte sowie Pflegekräfte und immer mehr Therapeuten verschiedenster Rich­tungen werden vorrangig Dienstleister des Sterbens. Und die Abrechnung bringt nicht nur Papierkram mit sich, sondern auch ökonomisches Denken.

„Man erfährt dadurch eine stete Gehirn­wäsche“, sagte Gräfin von Castell­ Rüdenhausen. „Es wird immer selbst­verständlicher, für alles eine Förderung zu erwarten und zu verlangen. Die Er­wartung nach Finanzierung wird die Norm. Anwaltschaft für Sterbende und Protest für die Belange von Sterbenden wird für Hospizhelfer immer schwieri­ger, wenn sich Hospizdienste zu weit in das System des Gesundheitswesens hin­einbewegen.“

Die Honorierung hospizlicher Beglei­tung ist bei privaten und gesetzlichen Krankenkassen unterschiedlich. „Das macht was mit uns“, ist sie überzeugt. Bevorzugungen einzelner Gruppen sind nicht ausgeschlossen. Das steht der Hospiz idee entgegen. Wenn Hospize wirtschaftlich denkender Träger mit Hospizdiensten kooperieren, kann die

Frage aufkommen, inwieweit diese für die Auslastung verantwortlich gemacht werden. Castell­Rüdenhausen befürch­tet, man könnten unterstellen, dass mehr Patienten aufgenommen werden, um ein mögliches Defizit gering zu hal­ten. Bereits jetzt deuten Untersuchungen

darauf hin, dass es möglicherweise wie­der zu einer stärkeren Hospitalisierung kommt.

Reduziert auf Sitzwachen?So ringen Hospizbewegte um den Erhalt ihrer Ideen innerhalb des Gesundheits­

Abb. 1: Die Sorgebereitschaft der Deutschen in Prozent

Ich kümmere mich regelmäßig um jemanden aus Familie, Freundeskreis oder Nachbarschaft, der krank oder pflegebedürftig ist:

alle ja (nach Alter unterteilt)

ja nein 30−39 Jahre 40−49 Jahre 50−59 Jahre18−29 Jahre 60 Jahre und älter

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Letzte Hilfe – Begleiten statt Töten

Wie bei Kursen der Ersten Hilfe, soll auch bei der „Letzten Hilfe“ Wissen zur humanen Hilfe und Mitmenschlichkeit in schwierigen Situationen vermittelt werden. Interessier-te Bürger lernen in den Letzte-Hilfe-Kursen, was sie für Mitmenschen am Ende des Lebens tun können. Dabei wird in der Hospizbewegung gewachsenes Wissen vermit-telt. Kurse finden an Volkshochschulen oder anderen neutralen Orten der Gesellschaft statt. Sie erklären, was wichtig ist, wenn es um Sterben, Tod und Trauer geht. Die Letzte Hilfe versteht sich auch als Antwort auf die aktive Sterbehilfe: Die Letzte Hilfe, die einem Menschen in seinem Leben zuteilwird, darf keine sein, die den Sterbenden tötet.

Die Paula Kubitscheck-Vogel-Stiftung finanziert ein Modellprojekt der Letzten Hilfe in Hamburg. Menschen aus dem Hospiz- und Palliativbereich werden dabei unterstützt, dieses Programm mit Bildungsträgern für die breite Bevölkerung anzubieten.

www.letztehilfe.info

Tab. 1: Gegensätze und Ergänzungen des Gesundheitswesens und der Hospizidee

Gesundheitswesen Hospizidee

Arzt-Patienten-Beziehung Mensch-zu-Mensch-sein

Blick auf Einschränkungen konzentriert Ganzheitlicher Blick auf den Menschen

Zeit als Abrechnungseinheit begrenzt Zeitbedarf bestimmt allein der Betroffene (und seine Angehörigen)

Das Kollektiv steht über dem Individuum Das Individuum steht über dem Kollektiv. Würde, Autonomie, Deutungshoheit des Einzelnen über sein eigenes gutes Leben und Sterben

Professionelle Handlungssicherheit, definierte Aktion in bestimmter Situation

Aushalten von Ambivalenzen und schwierigen Situationen

Planbare Abrechenbarkeit Keine Planbarkeit

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wesens. Die Hospizbegleiter werden im-mer später gerufen. Am Bett des Ster-benden stoßen sie auf eine ganze Reihe professioneller Spezialisten, die sich auf spezifische Tätigkeiten festlegen, statt die Bedarfe in der direkten Beziehung von Mensch zu Mensch zu entwickeln. Immer öfter werden Hospizbegleiter als Besuchsdienst oder Sitz wache im Alten-heim missbraucht. Die Zusammenarbeit von Palliativteams und Hospizhelfern auf Augenhöhe wird von vielen vermisst. Hospizmitarbeiter ohne Vergütung füh-len sich immer häufiger nicht gleichwer-tig gegenüber den über Spezialwissen zu Palliativ medizin, Recht und Abrech-

nung verfügenden Hauptamtlichen.Doch manche Hospizdienste stemmen sich mit Macht dagegen. Der Hospizver-ein Neumarkt in der Oberpfalz beispiels-weise bleibt ungefördert, wie Ursula Nie-ßen, Vorstand und Koordinatorin des Hospizvereins betonte: „Hospizarbeit ist Ehrenamt, das ist nicht verrechenbar.“

Hilfsbereitschaft lebtHoffnungsvoll stimmt, dass die Bereit-schaft zu Helfen in unserer Gesellschaft anhält. Immerhin ein Drittel der Deut-schen sagt, er oder sie kümmere sich regelmäßig um jemanden aus Familie, Freundeskreis oder Nachbarschaft, der

krank und pflegebedürftig ist (Abb. 1). Selbst bei den unter 30-Jährigen geben dies 17 % der Befragten an. Die ersten Kurse der Aktion „Letzte Hilfe“, die Wissen für die Begleitung sterbender Mitmenschen vermitteln (Kasten), sind bereits restlos ausgebucht. Mitmensch-liches Begleiten in Krankheit und Ster-ben ist kein Auslaufmodell.

Friederike Klein, München

4. Tutzinger Hospizgespräch: Stirbt die Hospiz­idee an der Hospizbewegung? Evangelische Akademie Tutzing, 9. bis 10. November 2016

Mimikanalyse per Computer

Was kann der „Pain Face Reader“?

Wenn Patienten nicht in der Lage sind, Schmerzen zu verbalisieren, können mimische Veränderungen wichtige Hinweise liefern. Wie Computer dabei hel­fen können, erklärt Stefan Lautenbacher, Professor für physiologische Psycho­logie an der Universität Bamberg. Zusammen mit dem Fraunhofer IIS und der Universität Groningen wird dort an einem „Pain Face Reader“ gearbeitet.

? Die Mimik von Menschen, die Schmer-zen haben, kann sehr unterschiedlich ausfallen. Wie bringt man einen Compu-ter dazu, trotz dieser Vielfalt Schmerzen zu erkennen?Lautenbacher: Die Vielfalt ist in der Tat ein Problem, aber man darf das nicht über­schätzen. Es gibt auch eine Universalität: Bestimmte Bewegungen unseres Gesichtes drücken Schmerz aus, insbesondere die In­tensität von Schmerz. Diese universellen Muster sind sogar interkulturell vergleich­bar und auch schon bei Kleinstkindern vorhanden.

? Was sind das für universale „Schmerz-muster“, die der Computer erkennt?Lautenbacher: Das Videosystem von Fraun­hofer, mit dem wir arbeiten, nutzt das von Physiologen entwickelte Facial Action Co­ding System. Dabei werden 44 Action Units detektiert. Ein Klassiker für Schmerz ist zum Beispiel die Action Unit 4, die Augenbrauen

ziehen sich zusammen, und die Action Units 6 und 7, die Augenhöhlen verengen sich und die Backen kommen scheinbar ein bisschen nach oben. Die mimischen Zei­chen zeigen allerdings nur aktuelle Schmer­zepisoden an. Chronische Schmerzen kann das System noch nicht messen.

? Wo soll die automatische Schmerzer-kennung zum Einsatz kommen?Lautenbacher: Das Haupteinsatzgebiet werden Kameras zur Schmerzdetektion in der postoperativen Phase sein. Kognitiv gesunde Menschen können Schmerzmittel­pumpen kompetent bedienen, Demenzpa­tienten zum Beispiel können das nicht. Die Systeme können auch die Schulung von Pflegenden unterstützen.

? Wann wird das Schmerzerkennungs-system klinisch einsetzbar sein?Lautenbacher: Wir gehen davon aus, dass wir in etwa einem Jahr eine technische Lö­

sung haben, mit der wir einen Probebetrieb machen können. Bis zur Markteinführung wird es schon noch länger dauern. Als Schmerzforscher machen wir aber jetzt schon Videos, mit denen wir das Verhalten von kognitiv eingeschränkten postoperati­ve Patienten abbilden, um Material zu ge­nerieren, das zeigt, was kritische schmerzin­dikative Momente sind. Es geht ja darum, dass das System später in der richtigen Situ­ation online solche Momente entdeckt und ein Signal gibt.

Das Interview führte Dr. Beate Schumacher

„Noch erkennt der Computer nur Schmerz episoden. Chronische Schmerzen kann das System noch nicht messen.“

Prof. Dr. phil. Stefan Lautenbacher

Universität Bamberg

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Medizin ak tuell Ökonomisierung der letzten Lebensphase

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omIn der Rubrik „Literatur kompakt“ werden die wichtigsten Originalarbeiten aus der internationalen Fachliteratur referiert.

Erhöhtes OP-Risiko bei Migräne

Migränepatienten, vor allem solche mit Aura, haben kurz nach einer OP ein deutlich erhöhtes Schlaganfallrisiko. Das hat eine prospektive Registerstudie ergeben. Ein internationales Ärzteteam fordert daher, die Migräne in die peri-operative Risikobewertung aufzunehmen.

D ass zwischen Migräne und dem Auf­treten eines Schlaganfalls eine deut­

liche Assoziation besteht, haben bereits mehrere Beobachtungsstudien nahege­legt. Aktuell hat ein Forscherteam aus den USA, Deutschland und Dänemark Belege dafür gefunden, dass Migränepa­tienten nach einer Operation in beson­derem Maße gefährdet sind, einen isch­ämischen Insult zu erleiden, vor allem dann, wenn die Kopfschmerzen von ei­ner Aura begleitet sind. Auch die Rate neuerlicher Klinikeinweisungen war bei diesen Patienten deutlich erhöht.

Wie Fanny P. Timm vom Massachu­setts General Hospital und Kollegen an­hand des lokalen Klinikregisters gezeigt haben, lag die Gesamtinzidenz der Schlaganfälle innerhalb von 30 Tagen nach einem chirurgischen Eingriff bei 0,6 %. Nach Abgleichung verschiedener Risikofaktoren schätzten die Forscher die absolute Inzidenz auf insgesamt 2,4 ischämische Schlaganfälle pro 1.000 Chirurgiepatienten. Das Risiko kletterte auf 4,3 pro 1.000 bei Migränepatienten und auf 6,3 pro 1.000, wenn man nur Migränepatienten mit Aura herausgriff.

In die prospektive Registerstudie wa­ren Daten von 124.558 chirurgischen Pa­tienten eingeflossen, darunter 10.179 mit ärztlich diagnostizierter Migräne. Von den 771 Patienten, die in Folge der OP einen Schlaganfall erlitten hatten, wie­sen 89 (11,5 %) eine Migräne in der Ana­

mnese auf, davon 18 mit und 71 ohne Aura. Die Migränediagnose erhöhte die Wahrscheinlichkeit für einen periopera­tiven ischämischen Schlaganfall inner­halb eines Monats signifikant (Odds Ra­tio [OR]: 1,75). Dabei war das Insultrisi­ko für Migränepatienten mit Aura deut­lich höher als ohne Aura (OR: 2,61 bzw. 1,62).

In 46,2 % der Fälle ereignete sich der Insult in den ersten beiden Tagen nach der Operation. Ein gutes Viertel trat da­gegen erst nach der Entlassung auf; auch hierfür war die Wahrscheinlichkeit bei Migränepatienten besonders stark er­höht (OR: 1,94).

Was auffiel, war der Zusammenhang mit einer intraoperativen Verabreichung von Vasopressoren; auch diese scheinen für sich genommen das Schlaganfall­risiko bei Migränepatienten zu erhöhen.

Die Migräne wirkte sich zudem erheb­lich auf die Rate der erneuten Klinikein­weisungen aus: Insgesamt mussten 10.088 Studienteilnehmer innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung ein zwei­tes Mal in die Klinik. Unter den Migrä­nepatienten war dieses Risiko um 31 % erhöht. Besonders hoch war der Anteil der Zweiteinweisungen bei den Patien­ten mit Aura (OR: 1,59).

Für den nachbetreuenden Arzt inter­essant: Bei den erneuten Einweisungen spielten neben neurologischen und kar­diovaskulären Erkrankungen auch Er­

krankungen des Verdauungstrakts und Symptome wie Übelkeit oder Erbrechen gerade bei Migränepatienten eine maß­gebliche Rolle.

Darüber, was das erhöhte Insultrisiko speziell bei Migränepatienten ausmacht, können Timm et al. nur spekulieren: Erstere reagierten möglicherweise be­sonders empfindlich auf zerebrale Durchblutungsstörungen. Den For­schern zufolge führt hier die Ischämie zu fortschreitenden Depolarisierungen, was zu einer verlängerten Vasokonstrik­tion und verringerter Sauerstoffversor­gung führen könne. Hinzu kämen mög­licherweise Mikroembolien auf der Ba­sis von Shuntanomalien in Lunge oder Herz. Mit der OP in Zusammenhang stehende Prozesse wie die Allgemeinan­ästhesie, Dehydrierung sowie das peri­operative Absetzen von Antikoagulan­zien täten ein Übriges, um die Ischämie und damit die Neigung zur Gerinnsel­bildung zu erhöhen.

Fazit: Präventiv ist es den Autoren zufol­ge ratsam, gerade bei Migränepatienten Vasopressoren möglichst zurückhaltend einzusetzen und vielmehr während der Anästhesie penibel auf einen adäquaten Volumenersatz zu achten. Die Forscher fordern vor allem, bei der perioperativen Risikobewertung routinemäßig abzu­klären, ob der Patient an einer Migräne leidet. Angesichts des deutlich erhöhten Schlaganfallrisikos dieser Patienten sei dies von hoher klinischer Relevanz.

Dr. Elke Oberhofer

Timm FP et al. Migraine and risk of perioperati-ve ischemic stroke and hospital readmission: hospital based registry study. BMJ 2017 Jan 10;356:i6635

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14 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Delirum: Antipsychotika verschlechtern die Stress-Symptome bei Palliativpatienten

Hydratation, Reorientierung und soziale Unterstützung durch Familien-angehörige sind die wichtigsten Supportivmaßnahmen bei Delirium. Können Antipsychotika Disstress-Symptome zusätzlich abschwächen?

D isstress und Verhaltensauffälligkei­ten im Rahmen eines Deliriums

werden häufig mit Antipsychotika be­handelt. Kontrollierte Studien zeigten eine Verbesserung der deliranten Sym­ptomatik, allerdings auf methodisch nicht sehr hohem Niveau. Leitlinien empfehlen Antipsychotika lediglich für die Behandlung von starkem Disstress und Verhaltensstörungen, die auf ande­re Maßnahmen nicht ansprechen. Eine große placebokontrollierte Studie sollte nun die stressreduzierenden Effekte von Risperidon und Haloperidol bei Delir­patienten in der Palliativsituation unter­suchen.

In der prospektiven randomisierten Studie wurden 247 Palliativpatienten

untersucht, die doppelblind, altersadjus­tiert und dosistitriert entweder orales Risperidon, orales Haloperidol oder Pla­cebo erhielten. Die Medikation wurde über 72 Stunden gegeben, bei Bedarf war Midazolam erlaubt. Zusätzlich wurden die Patienten mit Allgemeinmaßnah­men wie Hydratation sowie Seh­, Hör­ und Reorientierungshilfen unterstützt. Primäres Studienziel war die durch­schnittliche Gruppendifferenz des Deli­rium­Symptomscores, berechnet als Summe der Verhaltens­, Kommunika­tions­ und Wahrnehmungsitems aus der

„Nursing Delirium Screening Scale“ zu Behandlungsbeginn und ­ende.

Das Ergebnis ist überraschend: Statt die Symptome zu bessern, verschlechter­

ten beide Neuroleptika den Disstress im Vergleich zu Placebo: Im Risperidon­Arm stieg der Delirium­Score um durch­schnittlich 0,48 Einheiten (95 %­Konfi­denzintervall [KI]: 0,09–0,86; p = 0,02), im Haloperidol­Arm um durchschnitt­lich 0,24 Einheiten (95 %­KI: 0,06–0,42; p = 0,009). Der Midazolam­Verbrauch war in allen drei Gruppen vergleichbar. Extrapyramidale Nebenwirkungen tra­ten bei den Neuroleptika­behandelten Patienten erwartungsgemäß häufiger auf als unter Placebo.

Fazit: Bei Palliativpatienten mit deliri­umbedingtem psychischen Distress ver­schlechtern Risperidon und Haloperidol im Vergleich zu Placebo die Symptome und erhöhen die Rate extrapyramidaler Störungen. Die Patienten sollten daher primär eine Supportivtherapie erhalten. Dr. Barbara Kreutzkamp

Agar MR. Efficacy of oral risperidone, haloperi-dol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care. A randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017;177:34–42

Für akutes Kreuzweh kann das Wetter nichts

In einer vor zwei Jahren publizierten Studie hatten australische Forscher keinen klinisch bedeutsamen Zusammenhang zwischen Rückenschmerzen und dem Wetter finden können. Der Aufschrei Betroffener war groß. Nun ist die Untersuchung wiederholt worden. Das Ergebnis ist das gleiche.

An der Studie, geleitet von Daniel Steffens von der Universität Sydney,

waren 981 Patienten mit einer frisch auf­getretenen Episode von lumbalen Rückenschmerzen beteiligt. Analysiert wurden die offiziellen Daten des austra­lischen Amtes für Meteorologie, und zwar zum einen die durchschnittlichen Wetterwerte am Tag vor Beginn der Be­schwerden, zum anderen die Verände­rungen der Wetterlage zwei Tage bis ei­nen Tag vor dem Schmerzbeginn. Zur Kontrolle dienten die Zeiträume eine Woche und einen Monat vor dem kriti­schen Zeitfenster.

Weder für die Niederschlagssituation noch für die Luftfeuchtigkeit und auch nicht für die Windverhältnisse oder den Luftdruck war ein Zusammenhang mit

dem Einsetzen von Kreuzweh festzustel­len. Allenfalls gingen wärmere Tempe­raturen mit einer marginal höheren Schmerzhäufigkeit einher, die sich in ei­ner Steigerung der Odds Ratio um 20 %

je Zunahme um 5 °C ausdrückte und knapp die Signifikanzschwelle unter­schritt (p = 0,03). Die Forscher halten den Befund aber für klinisch irrelevant.

Die Autoren um Steffens räumen ein, es habe sich bei den Probanden um Pa­tienten mit akuten Rückenschmerzen gehandelt. Deshalb sei das Resultat nicht ohne Weiteres auf Menschen mit chro­nischen Schmerzen oder Arthritis über­tragbar. Deren Wetterfühligkeit zu er­forschen, bleibe künftigen Studien vor­behalten.

Den Zusammenhang zwischen der Wetterlage und Rückenschmerzen hatte Steffens bereits vor zwei Jahren unter­sucht (Arthritis Care Res 2014;66:1867–72). Auch damals war das Ergebnis gro­ßenteils negativ ausgefallen, auch wenn sich für Böigkeit und Geschwindigkeit des Windes signifikante Assoziationen ergaben. Klinisch relevant waren die Ef­fekte aber nicht. Dr. Robert Bublak

Beilken K et al. Acute Low Back Pain? Do Not Blame the Weather—A Case-Crossover Study. Pain Med 2016 Dec 15

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Wetterkapriolen verursachen keine akuten Rückenschmerzen.

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Migräneattacken durch interiktale Veränderungen der Neuroplastizität?

Die Pathophysiologie der Migräne ist immer noch unklar. Experimentelle Untersuchungen belegen zeitabhängige zyklische Veränderungen in der kortikalen Informationsverarbeitung.

D ass Migränepatienten interiktale Störungen bei der kortikalen Infor-

mationsverarbeitung aufweisen, ist schon länger bekannt. Das Ausmaß der Störungen scheint sich während eines Migränezyklus zu verändern und ist umso größer, je länger der letzte Anfall zurückliegt. Dieses Muster sollte nun

mit Hilfe von motorisch evozierten Po-tenzialen (MEP) bestätigt werden. Die kortikospinale Exzitabilität wurde dabei anhand der Impuls-Schwellenintensität mittels transkranialer Magnetstimulati-on (TMS) gemessen. Der Schwellenwert gibt die Intensität an, die zur Auslösung einer MEP mit minimalst messbarer

Amplitude im entspannten Zielmuskel erforderlich ist („resting motor threshold“, RMT).

In der Experimentalstudie wurden 26 Patienten mit einer unbehandelten Mi-gräne ohne Aura untersucht, die sich ei-ner biphasischen TMS des linksseitigen motorischen Areals unterzogen. Dabei wurde zunächst die individuelle korti-kale motorische Schwellendosis ermit-telt und dann zehn TMS-Einzelpulse mit einer Frequenz von 0,1 Hz und einer Intensität von 120 % der minimalen Ruhe-Schwellen-Dosis abgegeben. Die durchschnittlichen MEP-Amplituden der zehn Durchgänge wurden mit denen von 24 gesunden Freiwilligen verglichen.

Kopfschmerzen durch Vitamin-D-Mangel?

Vitamin D spielt vermutlich bei vielen neurologischen Erkrankungen eine Rolle. Auch vermehrte Kopfschmerzen könnten durch zu wenig Vitamin D verursacht werden. Eine finnische Querschnittsstudie liefert belastbare Hinweise auf einen Zusammenhang.

D ie Prävalenz primärer Kopfschmer-zen einschließlich Migräne scheint

mit zunehmendem Breitengrad anzu-steigen und ist in den nördlichen Regio-nen möglicherweise im Winter höher als im Sommer. Eine Erklärung wäre eine zu geringe Vitamin-D-Versorgung durch zu wenig UVB-Strahlung. Um die Zusammenhänge auf eine solidere Basis zu stellen, werten finnische Wissen-schaftler Daten aus, die im Rahmen der Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study (KIHD) zwischen 1984 und

1989 gesammelt worden waren. Die Ko-horte der Querschnittsstudie bestand aus 42- bis 60-jährigen Männern aus Ostfinnland, für die vorliegende Studie wurden Angaben von 2.601 der Teilneh-mer ausgewertet. 250 (9,6 %) von ihnen berichteten über häufige Kopfschmer-zen, definiert mit wöchentlich oder täg-lich auftretendem Kopfschmerz. Die durchschnittliche Serumkonzentration von 25-OH-Vitamin-D bei diesen Män-nern betrug 38,3 nmol/l im Vergleich zu durchschnittlich 43,9 nmol/l bei Män-

nern ohne häufige Kopfschmerzen (p < 0,001). Die Durchschnittswerte wur-den jeweils adjustiert auf Alter und Mo-nat beziehungsweise Jahr der Blut-probengewinnung berechnet. In multi-variat adjustierten logistischen Re-gressionsanalysen ergab sich für Studienteilnehmer in der untersten 25-OH-Vitamin-D-Konzentrations-quartile im Vergleich zu Teilnehmern aus der höchsten Quartile eine um 113 % gesteigerte Wahrscheinlichkeit für häu-figen Kopfschmerz (p für Trend < 0,001).

Die Studienergbnisse dürften die Zu-sammenhänge durchaus gut wiederge-ben, erklärten die Autoren. Die Teilneh-mer seien bevölkerungsbasiert ausge-wählt worden und die umfangreichen Daten erlaubten eine gründliche Berei-nigung. Aufgrund der Querschnitts-charakters der Studie sollten allerdings noch keine voreiligen Schlüsse gezogen werden. Auch für eine generelle Empfeh-lung einer Vitamin-D-Supplementation allein zu Zwecken der Kopfschmerz-prävention ist es wohl noch zu früh.

Fazit: Niedrige Vitamin-D-Serumspie-gel erhöhen die Wahrscheinlichkeit für häufige Kopfschmerzen bei Männern im Alter über 40, so das Ergebnis einer gro-ßen ostfinnischen Querschnittsstudie.

Dr. Barbara Kreutzkamp

Virtanen JK et al. Low serum 25-hydroxy vitamin D is associated with higher risk of frequent head ache in middle-aged and older men. Sci Rep.2017 Jan 3;7:39697

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Sonnenlicht scheint sich auch positiv auf das Kopfschmerz-risiko auszuwirken.

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Fünf entscheidende Merkmale für die Prognose von Rückenschmerzen

In einem Jahr ist der Schmerz fort – das gilt für die Mehrheit der Patienten mit Kreuzweh. Doch ein Jahr, zumal unter Schmerzen, kann lang sein. Ein Prog-noseinstrument für die ersten drei Monate haben australische Mediziner ent-wickelt.

Rückenschmerzen im Lumbalbereich haben üblicherweise eine gute Prog-

nose. Zwar konnten die in manchen Leitlinien angegebenen Erholungsraten von 90 % binnen sechs Wochen in Studi-en nicht bestätigt werden. Dennoch darf die große Mehrheit der Patienten – etwa 70 % – damit rechnen, in einem Jahr be-schwerdefrei zu sein.

Ein australisches Ärzteteam um Tati-ane da Silva von der Macquarie Univer-sity in Sydney hat sich damit beschäftigt herauszufinden, welche Faktoren den Verlauf von akuten Kreuzschmerzen be-stimmen. Die dafür analysierten Daten stammten von 1.070 Patienten mit aku-ten Kreuzschmerzen.

Ziel der Analyse war es vorherzusagen, wie es eine Woche, einen Monat und drei Monate später um die Patienten und ihre Schmerzen bestellt sein würde. Fünf Merkmale, jeweils dreifach gestuft, gaben schließlich den prognostischen Ausschlag: Dauer der aktuellen Schmer-zepisode (7–14, 15–23, 24–56 Tage); Zahl vorangegangener Episoden (0–2, 3–8, 9–150); Depressionsscore (0–3, 4–6, 7–10, je höher, desto depressiver); die Schmerzlinderung nach einer Woche (Verbesserung um 4 Punkte oder mehr, um 2–3 Punkte, um 1 Punkt bzw. gleich-bleibend bzw. Verschlechterung auf ei-ner numerischen Rating-Skala); und die Schmerzintensität nach einer Woche (2–

4, 5–7, 8–10 auf einer numerischen Ra-ting-Skala).

Aus diesen Faktoren bildeten da Silva und Kollegen ein Vorhersagewerkzeug, das es ermöglicht, die Wahrscheinlich-keit der Gesundung eine Woche, einen Monat und drei Monate später vorher-zusagen. Beispielsweise hätte ein Patient mit einer Dauer der akuten Episode von 7–14 Tagen, 0–2 früheren Episoden, ei-nem Depressionsscore von 0–3, mäßig bis stark gelinderten Schmerzen nach ei-ner Woche, die sich zudem im Bereich leichter Beschwerden befinden, eine Chance von 97 %, dass seine Kreuz-schmerzen innerhalb von drei Monaten verschwunden sind. Analog, jedoch mit niedrigeren Wahrscheinlichkeitswerten, verläuft die Prognose für die erste Wo-che und den ersten Monat nach Erhe-bung der Parameter.

Das Modell erreichte in der C-Statistik einen Wert von 0,76, der für eine gute, wenn auch nicht starke Trennschärfe steht. Angaben zu Spezifität und Sensi-tivität machten die Forscher nicht, vor-hergesagte und beobachtete Befunde stimmten aber recht gut überein. Aller-dings betonen da Silva und Mitarbeiter, das Modell müsse extern validiert wer-den. Zudem sei in einer randomisierten und kontrollierten Studie zu klären, ob sich mit dem Vorhersagewerkzeug die Ergebnisse für die Patienten verbessern und Kosten senken ließen.

Dr. Robert Bublak

Da Silva T et al. Predicting recovery in patients with acute low back pain: A Clinical Prediction Model. Eur J Pain 2017 Jan 20

Bei den durchschnittlichen motori-schen Schwellenwerten und den MEP-Amplituden bestanden insgesamt keine signifikanten Unterschiede zwischen den Migränepatienten und den Kont-rollprobanden. Dennoch zeigten sich bei den Migränepatienten leichte Schwan-kungen: Der RMT korrelierte mit der Anzahl der Tage seit dem letzten Migrä-neanfall – je weiter die Attacke zurück-lag desto geringer war die erforderliche muskelkontraktionsauslösende Schwel-lendosis.

Fazit: Bei Migränepatienten verändert sich die Exzitabilität des motorischen Kortex in zeitlicher Abhängigkeit vom letzten Migräneanfall. Dies deutet auf mögliche plastische Veränderungen im Gehirn der Patienten im Verlauf des Migränezyklus hin. Dr. Barbara Kreutzkamp

Cortese F et al. Excitablity of the motor cortex in patients with migraine changes with the time elapsed from the last attack. J Headache Pain 2017;18:2

Im Laufe des Migränezyklus verändert sich die Erregbarkeit des Motorkortex.

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Womöglich können Mediziner bald die Genesungszeit ihrer Rücken schmerz patienten vorhersagen.

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Knochenschmerz

Schmerzen durch Knochenmetastasen richtig deuten und behandeln Ingo J. Diel, Mannheim

Der Knochenschmerz ist das Leit-symptom, das in der Mehrzahl der Fälle zur Diagnose von Knochen metastasen führt. Dieser Schmerz ist es auch, der zur stärksten Beeinträchtigung der Lebensqualität der betroffenen Patienten beiträgt. Spätestens nach der Diagnose idealerweise noch davor muss eine suffiziente Schmerztherapie eingeleitet werden.

K nochenschmerzen beginnen meist unspezifisch und können leicht mit degenerativen Gelenkbe­

schwerden verwechselt werden. Typi­scherweise ist die Schmerzstärke progre­dient und tritt unabhängig von Lage­veränderungen und Tageszeit auf. Die Patienten erleben Knochenschmerzen als eine bedeutsame Einschränkung ih­rer Lebensqualität und leiden unter zu­nehmenden Schlafstörungen. In selte­nen Fällen treten die ersten Schmerzen im Rahmen einer pathologischen Frak­tur oder eines spinalen Kompressions­syndroms auf.

Knochenschmerzen sind komplexe Schmerzsyndrome und können von me­chanischen, entzündlichen und humo­ralen Komponenten geprägt sein. Ob­wohl dieser Schmerztyp überwiegend nozizeptiv geprägt ist, und neuropathi­sche Komponenten nicht immer nach­weisbar sind, sprechen Schmerzthera­peuten bei Knochenschmerzen häufig von einem gemischten Schmerzsyn­drom, dem sogenannten Mixed­Pain­Syndrom.

Spinale Kompressionssyndrome der Wirbelsäule müssen als Notfall sofort versorgt werden. Dazu gehört auch eine akute Schmerzbehandlung.

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20 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Fortbildung

Diagnostik von KnochenmetastasenKommen Patienten in die Praxis eines Hausarztes, Schmerztherapeuten oder Orthopäden und berichten über Rü-ckenschmerzen, sind die Ursachen fast immer Gelenkbeschwerden (Abnut-zungserscheinungen, Entzündungen, Bandscheibenleiden u. a.) und nur selten Knochenmetastasen. Umso wichtiger ist es, Patienten in einem Alter über 45 Jah-ren und mit lokalisiertem Schmerz im Bewegungsapparat immer die Frage nach einer Karzinomerkrankung zu stellen. Auch ein lange zurückliegendes Tumorleiden kann zu einer späten Kno-chenmetastasierung führen. Beim Mammakarzinom ist es nicht selten, dass nach sieben, acht oder zehn Jahren Skelettmetastasen auftreten. Die Un-kenntnis dieses Sachverhalts kann zu er-heblichen Missverständnissen und zur Verschleppung der Diagnose führen. Die meisten Patienten mit intolerablen Knochenschmerzen haben eine lange Leidensgeschichte hinter sich mit zahl-reichen Versuchen mit Medikamenten, die anfangs halfen, deren Wirksamkeit aber nach kurzer Zeit geringer wurde oder ganz ausblieb.

Bildgebenden VerfahrenNur selten fallen Knochenmetastasen einzeln oder in geringer Zahl (mono-, oligometastasiert) rein zufällig auf, meistens ist der Schmerz im Achsenske-lett das Leitsymptom, das zu weiteren diagnostischen Maßnahmen führt. Zur weiteren Abklärung sollte zunächst ein Skelettszintigramm erfolgen. Die Me-thode ist von hoher Sensitivität (> 80 %), aber reduzierter Spezifität (< 80 %). Mul-tiple Herde sind zu nahezu 100 % Meta-stasen, einzelne Herde nur zu 50 %. In etwa 3 % der Fälle ist das Szintigramm falsch negativ, insbesondere bei Kno-chenmarkkarzinose oder bei rein osteo-lytischen Metastasen. Ein auffälliges Szintigramm erfordert eine weitere Ab-klärung [1].

Auch heute werden zur Diagnose-sicherung sehr häufig normale Röntgen-aufnahmen angefertigt. Die Methode ist von hoher Spezifität (97 %), aber geringer Sensitivität (ca. 72 %). Daher sollte man heute neuere Verfahren zur Sicherung der Verdachtsdiagnose einsetzen.

Computertomografie (CT) und Kern-spintomografie (MRT) besitzen in etwa den gleichen Stellenwert, wobei zur Ab-klärung der Dignität eher die MRT ein-gesetzt werden sollte, zur Beurteilung der Frakturgefahr eher die CT-Technik. Die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) mag insbesondere in Kombina-tion mit einer CT in Zukunft bei der Di-agnostik von Knochenmetastasen eine wichtigere Rolle spielen, sollte derzeit aber nur bei unklaren Fällen eingesetzt werden. In seltenen Fällen kann zur Si-cherung unklarer Läsionen eine opera-

tive oder bioptische Abklärung erfolgen. Eine histologische Abklärung nutzt auch der erneuten Biomarker- und Re-zeptordiagnostik.

Pathophysiologische GrundlagenEs ist wichtig, die besondere Innervie-rung und Schmerzentstehung im Kno-chen zu kennen, denn Patienten mit akuten Metastasenschmerzen müssen auch akut behandelt werden. Es kann Wochen dauern, bis eine Radiotherapie zum Erfolg führt, deshalb muss von An-fang an konsequent eine symptomorien-

Abb. 2: Sensorische Neuronen im Knochen werden von zahlreichen Noxen beeinträchtigt.

Abb. 1: Das saure Milieu (pH 4) unter dem Osteoklasten (grün) trägt erheblich zur Schmerz­bildung bei.

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TRAP: Tartrate­resistant acid phosphatase H2CO3: Kohlensäure HCO3­: Hydrogrncarbonat Cl­: Chlorid­Ionen, ATP: Adenosintriphosphat ADP: Adenosindiphosphat; CO2: Kohlenstoffdioxid H₂: Wasserstoff; N: Stickstoff

Knochen zum GehirnEntzündungszellen

Osteoklast

Tumorzellen Rückenmark

Senso-risches Neuron

Dorsales Wurzelganglion

NGF

PGE2

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IL-1β

NGFPGE2

TNF-α

IL­1ß: Interleukin­1ß; TNF­α: Tumor­Nekrose­Faktor­α; NGF: Nerve growth factor; PGE2: Prostaglandin E2; ET­1: Endothelin 1

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 21

tierte kombinierte Schmerzmedikation erfolgen.

Die Entstehung des Knochenschmer-zes ist komplex und bis heute nicht voll-ständig verstanden. Früher ging man davon aus, dass nur das Periost ausrei-chend mit sensiblen Nervenfasern ver-sorgt ist. Heute weiß man, dass auch End ost, Knochenmark und die minera-lisierte Matrix des Knochens mit Ner-venfasern versorgt sind, wenn auch in geringerem Ausmaß verglichen mit dem Periost [2, 3].

Im Gegensatz zu der Haut oder ande-ren Organen ist die Innervierung des Knochens einzigartig und von Nerven-fasern geprägt, die zu 80 % Tyrosin-Rezeptor kinase-A-(TrkA)-Rezeptoren exprimieren. Zu diesen Nervenfasern gehören nichtmyelinisierte C- Fasern (40 %) und TrKA-positive A-δ-Fasern

(40 %), während 20 % der A-δ-Fasern Tr-KA-negativ sind. Das ist von großer Be-deutung, da Nerve-Growth-Factor (NGF) an TrkA-Rezeptoren bindet und zur Sensibilisierung der Nozizeptoren beiträgt [2, 3, 4, 5]. Diese hohe Dichte an Rezeptoren bedeutet für die Therapie bei Knochenschmerzen, dass Medikamente gegen die nozizeptive Aktivierung ge-richtet sein sollten, um eine effektiv Schmerzlinderung zu erzielen. Auch an-dere Rezeptoren, Kanäle und Wachs-tumsfaktoren am Nozizeptor sind von Bedeutung, beispielsweise „Acid-Sen-sing Ion Channel-3“ (ASIC3) für Säuren und saure Metaboliten, „Transient Receptor Potential Vanilloid1“ (TRPV1) für thermische Reize, Dehnungsreize bei ossärer Instabilität und Fraktur oder Re-zeptoren für Entzündungsmediatoren [2, 6, 7].

Schädigende und schmerzinduzieren-de Noxen im Rahmen einer Knochen-metastasierung sind: — das azidotische Milieu unter den

Osteoklasten (Abb. 1) (beim Abbau der Knochenmatrix entstehen mas-senhaft saure Metaboliten in der Re-sorptionszone),

— ossäre Instabilität und Frakturen, — Ausschüttung von Mediatoren aus

Tumor- und Stromazellen und — inflammatorische und proinflamm-

atorische Substanzen aus tumor- assoziierten Immunzellen (Prosta-glandine, NGF, Bradykinin, Interleu-kin, G-CSF und viele andere, Abb. 2) [3, 7].

Therapie von Knochenmetastasen

StrahlentherapieRund 20 % des Klientels aller Strahlen-therapeutischen Einrichtungen sind Pa-tienten mit Knochenmetastasen.

Die Radiotherapie nimmt im Behand-lungskonzept von Knochenmetastasen eine zentrale Stellung ein. Sie führt häu-fig zu einer schnellen Schmerzreduktion, verringert die Tumorlast und führt zu einer Rekalzifizierung des Knochens. Der Nachteil der Radiotherapie liegt in der Belastung des Knochenmarks. Das ist auch der Grund, weswegen viele Strahlentherapeuten fatalerweise erst mit der Behandlung beginnen, wenn der Schmerz unerträglich geworden ist oder Frakturen drohen.

Die Ansprechrate der Radiotherapie beim Knochenschmerz beträgt 80–90 %, etwa 50 % sind komplette Remissionen. Die Schmerzlinderung tritt meist nach ein bis drei Wochen ein. Eine objektive Remission im Sinne einer radiologisch nachweisbaren Re-Ossifikation errei-chen mehr als 60 % aller Patientinnen mit Mammakarzinom. Die Dauer der objektiven Remission beträgt beim Mammakarzinom im Mittel 16 Monate. Im Achsenskelett funktioniert die Remi-neralisierung weitaus besser als in den Röhrenknochen [8].

Pharmakotherapie Nicht immer treten Knochenschmerzen akut auf, manchmal setzen die Schmer-zen langsam ein und viele Patienten the-rapieren sich selbst mit Medikamenten,

Tab. 1: Medikamentöse Therapie bei Knochenschmerzen durch Metastasen

Medikamente Therapieziel

Bisphosphonate, Denosumab

— Osteoprotektion zur langfristigen Stabilisierung des Knochens (Mechanosensoren, Dehnungsrezeptoren)

— Reduktion saurer Metaboliten durch Verringerung der Osteoklastenzahl und –aktivität (TRPV1, ASIC3)

— Reduktion des Nozizeptorschmerzes, aber auch der neuropathischen Komponente

Oxycodon, Hydromorphon

— Zentrale Bekämpfung der Schmerzentstehung

— bei intolerablem Schmerz frühzeitiger Einsatz

COX-1-, COX-2- Hemmer, kombiniert mit zentral wirkenden Analgetika

— Vermeidung der Sensibilisierung und Aktivierung des Nozizeptors

— Therapie der inflammatorischen Komponenten aus Tumorstroma und Entzündungszellen mit einem selektiven Cyklooxygenasehemmer (COX)-2-Hemmer.

Pregabalin, Gabapentin (Alpha-2-delta-1-Inhibitoren)

— Herabsetzung der neuropathischen Komponente des Knochenschmerzes

— Beide Substanzen sind zur Behandlung des neuropathischen Schmerzes zugelassen und sollten als Koanalgetika frühzeitig berücksichtigt werden

Tab. 2: Beispielhaftes Standardschema zur Erstbehandlung tumorbedingter Knochenschmerzen

Wirkstoffgruppe Beispiel, Dosierung

Osteoprotektivum Denosumab 120 mg alle 4 Wochen; s.c.

COX-1- und COX-2-Hemmer Etoricoxib 90 mg täglich; oral

Zentral wirksame Analgetika Oxycodon/Naloxon initial 10 mg/5 mg alle 12 h; oral, maximal 2 x 40 mg/20 mg

Neuropathisch wirksame Medikamente Pregabalin 75–300 mg alle 12 h; oral

Medikamente gegen Durchbruchsschmerzen Fentanyl-Buccaltabletten 100–800 µg

Fortbildung Knochenmetastasen

22 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

deren Wirksamkeit und Dosierung sie kennen (etwa Ibuprofen, Metamizol oder Diclofenac). Auch wenn durch die Diagnostik eine Knochenmetastasie-rung nachgewiesen ist, muss in solchen Fällen die Schmerztherapie nicht sofort geändert werden. Allenfalls sollte sie durch die Hinzunahme einer osteopro-tektiven Substanz ergänzt werden. Bei moderater und mittlerer Symptomatik sollte zusätzlich eine Radiotherapie ein-geleitet werden und die Schmerztherapie bei Bedarf umgesetzt werden. Bei into-lerablen Schmerzen, die noch nicht aus-reichend behandelt wurden, sollte gleich zu Beginn eine kombinierte Schmerz-therapie eingesetzt werden, um die Zeit zu überbrücken bis der Effekt der Radio-therapie einsetzt.

Ziele der medikamentösen Therapie bei Schmerzen durch Knochenmetasta-sen sind Osteoprotektion, zentrale Be-kämpfung der Schmerzentstehung, Be-handlung der entzündlichen und Herab-setzen der neuropathischen Komponen-ten des Knochenschmerzes (Tab. 1).

Schmerztherapeutika kombinierenErfahrene Schmerztherapeuten verfü-gen über eine breite Palette unterschied-licher Analgetika und Koanalgetika, die dem onkologisch tätigen Arzt weniger geläufig sind. Es ist aber für jeden onko-logisch tätigen Mediziner extrem wich-tig, eine Standardmedikation zur Erst-behandlung von Tumorschmerzen und damit auch des Knochenschmerzes zu kennen und diese bei der Erstversor-gung konsequent einzusetzen. Das schließt keineswegs aus, später einen Schmerztherapeuten oder Palliativme-diziner hinzuzuziehen. Ein beispielhaf-tes Schema zeigt Tab. 2. Die medika-mentöse Zusammenstellung entspricht in weiten Abschnitten den Empfehlun-gen der Standardliteratur zum Tumor-schmerz und der DGS-PraxisLeitlinie

„Tumorschmerz“ [9]. Dort sind auch wei-tere Optionen aufgezählt, die als gleich-wertig betrachtet werden können.

OsteoprotektionOsteoprotektiva (Antiresorptiva) sind Medikamente, die zur Unterdrückung der osteoklastären Aktivität entwickelt wurden, um skelettale Komplikationen (Frakturen, Hyperkalzämien etc.) zu

Abb. 3: Bisphosphonate wie Bondronat i.v. haben Langzeiteffekte auf den Knochen-schmerz

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Abb. 4: Der Einfluss von Ibandronat i.v. auf die Lebensqualität (nach [13])

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PhysischeFunktion

Rollen-Funktion

EmotionaleFunktion

KognitiveFunktion

SozialeFunktion

AllgemeinesWohlbefinden

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PlaceboIbandronat 6 mgn = 462*Wilcoxon test p < 0.05

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[13]

Abb. 5: Denosumab verzögert bei verschiedenen Tumortypen die Schmerzprogression gegenüber Zoledronsäure; (HR: Hazard Ratio, KI: Konfidenzintervall).

176

295

148

177

112

144

Mammakarzinom Prostatakarzinom Andere solide Tumorenohne MM

HR: 0,78 (95%-KI, 0,67−0,92)p = 0,0024+ 119 Tage

HR: 0,89 (95%-KI, 0,77−1,04)p = 0,142+ 29 Tage

HR: 0,89 (95%-KI, 0,77−1,04)p = 0,142+ 29 Tage

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ZoledronsäureDenosumab

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[20]

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 23

verringern oder zu verzögern und den Knochenschmerz zu vermindern. Os-teoprotektiva sind ein eigenständiger Baustein in der Therapie von Knochen-schmerzen und werden dauerhaft ange-wandt, auch wenn andere Therapiemaß-nahmen gewechselt werden. Eine Resis-tenz der Osteoklasten gegenüber Bisphosphonaten und Denosumab ist nicht bekannt.

BisphosphonateBisphosphonate werden seit fast 30 Jah-ren therapeutisch genutzt. Nach Appli-kation (oral oder intravenös) lagern sie sich an der Knochenoberfläche an und führen zu apoptotischen Effekten im Os-teoklasten. Bisphosphonate reduzieren signifikant den Knochenschmerz und verlängern die symptomfreie Zeit durch Verzögerung und Reduktion des Auftre-tens von skelettalen Komplikationen [10, 11, 12, 13].

In allen Zulassungsstudien, die mit den in der Onkologie eingesetzten Bis-phosphonaten Clodronat, Pamidonat, Ibandronat und Zoledronat durchge-führt wurden, wurden auch die Auswir-kungen auf den Knochenschmerz be-wertet. Gute Daten aus placebokontrol-lierten Studien gibt es zu Ibandronat und Zoledronat. So reduzierte Ibandro-nat (6 mg intravenös oder 50 mg oral) über den gesamten Zeitraum der Unter-suchung signifikant den Knochen-schmerz gegenüber Placebo (Abb. 3). Dabei waren die Unterschiede zwischen oraler und intravenöser Applikation nur marginal [11, 12, 13]. Im gleichen Zeit-raum verbesserte sich die Lebensqualität für alle ermittelten Parameter des EORTC-QLQ-30 (Abb. 4) [11]. Zu ähn-lichen Ergebnissen kamen Studien, in denen Zoledronat (4  mg i. v.) im Ver-gleich zu Placebo getestet wurde [14, 15].

Denosumab Der humane RANK-Ligand-Antikörper Denosumab steht seit 2011 zur Vorbeu-gung skelettaler Komplikationen zur Verfügung. Die Substanz wird bei Kno-chenmetastasen monatlich in einer Do-sierung von 120 mg subkutan verab-reicht und führt zu einer Signalunterbre-chung zwischen Osteoblast und Osteoklast. Es werden weniger Klasten gebildet und vorhandene in ihrer Akti-

vität eingeschränkt. Damit reduziert Denosumab auf andere Weise als die Bisphosphonate die Zahl der Osteoklas-ten.

Denosumab wurde nicht placebokon-trolliert, sondern an einer großen Zahl von Patienten mit Knochenmetastasen von unterschiedlichen Tumorentitäten (n = 5.723) im Vergleich mit Zole-dronsäure untersucht [16]. Obwohl die Schmerzreduktion durch Zoledronsäure nicht unerheblich war, konnte durch den Einsatz des Antikörpers die Schmerz-progression nochmals verzögert und der Einsatz von anderen Analgetika verrin-gert werden (Abb. 5) [17]. Besonders aus-geprägt war dieser Effekt bei Frauen mit Mammakarzinom. Vergleichbar mit den Untersuchungen mit Bisphosphonaten ging auch hier die Schmerzreduktion mit einer Verbesserung der Lebensqua-lität einher [18, 19, 20].

Nebenwirkungen der osteoprotektiven TherapieOsteoprotektiva sind in aller Regel gut verträglich. Die häufigsten Nebenwir-kungen bei Aminobisphosphonaten stel-len Akute-Phase-Reaktionen und bei oraler Anwendung gastrointestinale Beschwerden dar. Selten sind Nieren-schäden und sogenannte Kieferosteo-nekrosen. Bei Denosumab kann es zu Hypokalzämien kommen (selten kli-nisch manifest) und ebenfalls zu Kiefer-osteonekrosen.

Zur Vermeidung der Kieferosteonek-rosen müssen alle Patienten mit geplan-ter Osteoprotektion mit Bisphosphona-ten oder Denosumab einem Spezialisten (Zahnarzt, Kieferchirurg) vorgestellt werden. Manipulationen an den Zähnen sollten unter Antibiotikaschutz und kurzfristiger Aussetzung der Therapie durchgeführt werden.

Fazit für die PraxisDie medikamentöse Schmerztherapie ist der erste und wichtigste Baustein bei der Behandlung von Knochenmetastasen. Die Kombination mit einer Strahlenthe-rapie ist sinnvoll. Die Medikation sollte aus einer Kombination von Osteopro-tektiva, Opioiden und NSAR bestehen. Bei deutlich ausgeprägter neuropathi-scher Komponente kommt auch eine frühe Therapie mit Antikonvulsiva in

Frage. Osteoprotektiva sind ein eigen-ständiger Bestandteil der Schmerzthera-pie. Sie stabilisieren den Knochen und wirken dadurch auf Dehnungsrezepto-ren und den neuropathischen Schmerz. Der Einsatz von Bisphosphonaten und Denosumab entspricht einer Dauerthe-rapie. Eine Dosiserhöhung ist nicht not-wendig, da die Osteoklasten nicht resis-tent werden. Eine Kombination mit an-deren Schmerzmitteln und tumortoxi-schen Therapien ist jederzeit möglich und verstärkt keine möglichen anderen Nebenwirkungen.

Prof. Dr. med. Ingo J. DielGynäkologischer Onkolo-ge und Osteo onkologePraxisklinik am RosengartenAugustaanlage 7–11 68165 MannheimE-Mail: ingodiel@gmail.com

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Fortbildung Knochenmetastasen

24 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Bildgebende Verfahren

Die Bedeutung der Elastografie für die Diagnose chronischer SchmerzenWolfgang Bauermeister, München

Chronische Schmerzen des Bewegungsapparates stellen ein diagnosti-sches Dilemma dar, wenn die Ursache der Schmerzen nicht gefunden werden kann. Mit Hilfe eines neuartigen bildgebenden Verfahrens, der Ultraschall-Elastografie, lässt sich in vielen Fällen dieses diagnostische Dilemma lösen und eine kausale Therapie formulieren.

I st die Ursache chronischer Schmerzen nicht bekannt, kann auch keine kau-sale Therapie erfolgen. Vielmehr wer-

den mehr oder weniger unspezifische Maßnahmen ergriffen, von denen man sich eine Schmerzlinderung erhofft. Die Betroffenen fühlen sich häufig unver-standen, weil sie zu spüren glauben, dass

es doch eine bislang unerkannte körper-liche Ursache ihrer Beschwerden gibt.

Die Pathophysiologie der Faszien und MuskelnIn den letzten Jahren ist die Bedeutung pathologischer Veränderungen in den Faszien und Muskeln, die zu chroni-

schen Schmerzen führen, immer stärker in das Bewusstsein gerückt.

Herkömmliche bildgebende Verfah-ren wie die Kernspintomografie, Com-putertomografie, Ultraschall und Rönt-gen sind jedoch nicht geeignet, die schmerzauslösende Pathologie dieser Strukturen bildlich darzustellen. Sie zei-gen lediglich die strukturellen Verände-rungen, die aber als Schmerzverursacher oft keine Rolle spielen. Die Ursachen die-ser Veränderungen liegen in den modi-fizierten physikalischen Eigenschaften der Faszien und Muskeln verborgen, die so nicht abgebildet werden können. Durch Mikrotraumen werden die physi-kalischen Eigenschaften der Muskelzel-len und der Faszien verändert, indem sie verhärten. Dies geht mit einer neuroge-nen Entzündung einher, die für die Ent-stehung von Schmerzen verantwortlich ist. Mit der Ultraschall-Elastografie wer-den diese verhärteten Schmerzgenerato-ren sichtbar und können gezielt behan-delt werden.

Verhärtungen der Faszien und MuskelnFaszien können im Rahmen des Alte-rungsprozesses oder auch durch Verlet-zungen verhärten. Zusätzlich besitzen die Faszien kontraktile Komponenten, wodurch sich Abschnitte der Faszien wie glatte Muskeln kontrahieren können [1]. Verhärtungen in den Muskeln können durch Kontrakturen der Sarkomere und durch Veränderungen von Proteinen in den Muskelzellen wie Titin und Nebulin entstehen.

Die Faszien fibrosieren und die Gleit-fähigkeit der Faszienschichten wird ein-geschränkt [2]. Das äußert sich in einer Reduzierung der Wirbelsäulen- und Ge-lenkbeweglichkeit, der Körper versteift. Die Ursache für Schmerzen ist nicht immer im schmerzenden Muskel lokalisiert.

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26 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Fortbildung

In den Muskelzellen geht die neurogene Entzündung mit der Entwicklung von Kontrakturen der Sarkomere einher. Das kann zu einer weiteren Einschrän-kung der Wirbelsäulen- und Gelenkbe-weglichkeit führen. Es entwickeln sich muskuläre Dysbalancen, die zu unphy-siologischen Belastungen der Wirbel- und Körpergelenke führen. Spätfolgen wie sekundäre Gelenkarthrosen und Bandscheibenvorfälle können sich dar-aus entwickeln. An den Sehnenansätzen und dem peritendinösen Gewebe kön-nen die Dysbalancen zu Entzündungs-reaktionen mit Tendinitis, Peritendinitis und Enthesiopathien führen.

Folgen muskulärer ÜberlastungDie häufigste Ursache für die Entste-hung einer neurogenen Entzündung ist eine muskuläre Überlastung, sei es im Sport, in der Freizeit oder im Beruf. Übermäßige oder ungewohnte und re-petitive Belastungen führen zu Mikro-traumen, die mit einer neurogenen Ent-zündung einhergehen. In einer experi-mentellen Studie an Ratten konnte der Mechanismus der Entstehung von Mikro traumen der Muskelfasern und der Bildung von Sarkomerkontrakturen gezeigt werden [3].

Schmerzen durch neurogene EntzündungenDas Auftreten von Schmerzen ist vom Grad der neurogenen Entzündung sowie der peripheren und zentralen Sensibili-sierung abhängig [4]. Der Entzündungs-prozess beginnt mit einem spezifischen Reiz, der durch mechanische Überlas-tung entsteht. Das führt zur Freisetzung von Neuropeptiden aus den Nozizepto-ren, die im Endomysium eingehüllt ent-lang der Muskelfasern verlaufen (Tab. 1). Es folgen Vasodilatation, Ödembildung, Gefäßkompression mit Gewebsazidose und daraus resultierende peripherer Sensibilisierung [5]. Über Axonreflexe erfasst die neurogene Entzündung No-zizeptoren in der näheren und später auch der weiteren Region.

ÜbertragungsschmerzZeitgleich entwickelt sich eine zentrale Sensibilisierung in den Schmerzverar-beitungszentren des Rückenmarks durch die Aktivierung von ineffektiven

Synapsen [4]. Diese Veränderungen ver-ursachen eine Fehlprojektion der Schmerzen wodurch der eigentliche Ort der neurogenen Entzündung nicht als schmerzhaft empfunden wird. Stattdes-sen werden die Schmerzen in eine oder mehrere andere Regionen des Körpers übertragen.

Dadurch ist die eigentliche Ursache der Schmerzentstehung nicht mehr er-kennbar, was zu keiner nachhaltigen Linderung der Beschwerden durch eine Behandlung der Schmerzregion führt. Bei schmerzenden Gelenken werden teils unnötige operative Eingriffe durch-geführt, die das Problem nicht beseiti-gen, sondern unter Umständen noch verstärken können. Umso wichtiger ist es, die tatsächlichen Schmerzgenerato-ren, die auch als Triggerpunkte bekannt sind, zu diagnostizieren, um sie dann auch gezielt behandeln zu können.

Die neurogene Entzündung wurde in aktiven myofaszialen Triggerpunkten mittels der Mikrodialyse untersucht. Es finden sich signifikant erhöhte Konzen-trationen von Neuropeptiden und pro-inflammatorischen Zytokinen [6].

Ultraschall-ElastografieDa sich die Veränderung der physikali-schen Eigenschaften der Faszien und Muskeln nicht durch herkömmliche bildgebende Verfahren darstellen lässt, ist der Einsatz der Ultraschall-Elasto-grafie erforderlich. Sie ist eine Erweite-rung der Palpation, die subjektiv ist und nur oberflächliche und größere Verhär-tungen erfasst. Mit der Ultraschall-Elas-tografie hingegen werden auch die vielen

kleinen, nur ein bis zwei Millimeter gro-ßen, verhärteten Schmerzgeneratoren erkannt, die in mehreren Zentimetern Tiefe lokalisiert sind. Das Problem der Palpation ist aus der Diagnostik der myofaszialen Triggerpunkte bekannt. Die Interrater-Reliabilität für ihre Loka-lisation ist sehr gering [7]. Mit Hilfe der Ultraschall-Elastografie lassen sich die-se Nachteile vermeiden und es gelingt mit ihr, eine objektive und bildliche Dar-stellung der Gewebehärten zu erzielen.

Glaubwürdigkeit und SchmerzViele Menschen mit chronischen Schmerzen insistieren, dass es eine kör-perliche Ursache für ihre Beschwerden geben muss, obwohl herkömmliche Un-tersuchungsmethoden keine Ursache er-kennen lassen. Mit der Ultraschall-Elas-tografie gibt es jetzt ein Verfahren, wel-ches die Glaubwürdigkeit der Betroffe-nen wiederherstellen kann. Zeigt man den Patienten die Elastogramme der Körperregionen, die für den Schmerz verantwortlich sind, fühlen sich Patien-ten ernst genommen. Lassen sich dann aus diesen Regionen auch noch die Schmerzen des Patienten auslösen, die er in einer anderen Körper region spürt, wird für ihn das Konzept der Schmerz-übertragung verständlich und er wird dafür offen sein, sich in den Regionen behandeln zu lassen, in denen er eigent-lich keine Schmerzen verspürt.

Elastografie-TechnikenDie zwei wichtigsten Formen der Ultra-schall-Elastografie sind die Strain- [8] und die Scherwellen-Elastografie [9]

Tab. 1: Die Neuropeptide der neurogenen Entzündung

Ursprung Freisetzung von

Nozizeptoren Substanz P (SP); Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP); Somatostatin (SOM)

Plasmaprotein Kallidin Bradykinin (BK)

Blutplättchen Serotonin (5-HT)

Endothelial- und Gewebezellen Prostaglandine (PG)

Mastzellen Histamin

Muskel Nerve Growth Factor (NGF)

Vasokompression mit Gewebsazidose Protonen (H+)

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 27

(Tab. 2). Ursprünglich wurde die Elasto-grafie 1991 für die Tumordiagnostik konzipiert. Ihre Anwendung für die Diagnose myofaszialer Schmerzsyndro-me begann 2000 mit der Untersuchung von Faszien- und Muskeltriggerpunkten [10, 11]. Die Methoden unterscheiden sich in der Stresserzeugung. Stress be-deutet hierbei Druck auf das Gewebe auszuüben. Durch diesen Druck wird weiches Gewebe stark verformt (hoher Strain), hartes Gewebe hingegen kaum. Bei der Strain-Elastografie wird der

Stress durch rhythmisches Drücken des Ultraschallkopfes erzeugt, bei der Scher-wellen-Elastografie dagegen durch einen Ultraschallimpuls. Die Strain-Elasto-grafie ist durch die manuelle Bewegung des Schallkopfes mehr oder weniger un-tersucherabhängig. Die Scherwellen-Elastografie hingegen sollte eigentlich unabhängig vom Untersucher sein, je-doch muss die Platzierung und der An-pressdruck des Ultraschallkopfes sehr präzise kontrolliert werden, um Arte-fakte zu vermeiden. Der Vorteil der

Strain-Elastografie liegt darin, dass das Untersuchungsergebnis sofort sichtbar wird und damit eventuelle Artefakte gleich korrigiert werden können. Das Ergebnis der Scherwellen-Elastografie ergibt sich erst nach dem die verschiede-nen Regionen nacheinander auf ihren Härtegrad hin untersucht werden. Das benötigt mehr Zeit, liefert aber ein quan-titatives Resultat, welches als Schall-leitgeschwindigkeit dargestellt werden kann oder als das Maß der Elastizität mit dem „Young’s Elastizitätsmodul“ (E) in der Maßeinheit Kilopascal. Die Ein-dringtiefe der Strain-Elastografie ist al-lein abhängig von der Schallfrequenz und reicht bis in Tiefen von 15 cm. Die Scherwellen-Elastografie hat aufgrund der geringen Intensität der Stresserzeu-gung mit Ultraschall eine Eindringtiefe von bis zu 3 cm.

Das ElastogrammWeiches Gewebe wird durch leichten äu-ßeren Druck komprimiert, hartes Gewe-be hingegen nicht. Dieses Verhalten des Gewebes kann mit Hilfe von unter-schiedlich farblich kodierten Gradien-ten dargestellt werden und wird als Elas-togramm bezeichnet. Die Art der farbli-chen Darstellung kann willkürlich gewählt werden, in diesem Beispiel wird hartes Gewebe rot und weiches Gewebe blau dargestellt (Abb. 1).

Unterschied zum SonogrammBei der herkömmlichen Ultraschall-diagnostik erhält man einen B-Scan, der die Rückstreuung der auf das Gewebe treffende Ultraschallimpulse abbildet (Abb. 2a). Die Ultraschall-Elastografie erzeugt einen von der Rückstreuung des Gewebes unabhängigen Parameter, die Elastizität (Abb. 2b). Der B-Scan des

Tab. 2: Vergleich der zwei wichtigsten Formen der Ultraschall-Elastografie

Strain-Elastografie Scherwellen-Elastografie

Befund Qualitativ/semiquantitativ Quantitativ

Stresserzeugung Manuelle Kompression Ultraschallimpuls

Untersucher-Abhängigkeit Abhängig Unabhängig

Untersuchungsergebnis Echtzeit Nicht in Echtzeit

Eindringtiefe Beliebig Bis maximal 3 cm

Abb. 1: Unter Druck des Ultraschallkopfes lässt sich weiches Gewebe stärker deformieren als hartes Gewebe.

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a Abb. 2: B-Scan des Oberschenkels bei Schmerzen im Knie (a); Elastogram des Oberschenkels (b); hartes Gewebe ist rot, weiches Gewebe blau dargestellt. Schmerz-übertragung aus Regionen mit neuro-gener Entzündung (rot)

b

Fortbildung Ultraschall-Elastografie

28 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Oberschenkels lässt keinerlei Auffällig-keiten erkennen, das Elastogramm hin-gegen zeigt unterschiedlich große rot ge-färbte harte Regionen. Man sieht durch-gehende Verhärtungen der Haut und des Bindegewebes. Der darunterliegende Muskel (M. rectus femoris) zeigt verein-zelte kleine rote Punkte und längliche rote Strukturen. Die darunterliegende Faszie, zwischen dem M. rectus femoris und dem M. vastus intermedius, ist wie-der durchgehend hart, wohingegen der M. vastus intermedius wieder einzelne kleine verhärtete Knoten aufweist. Ebenso zeigen die Muskel-Knochen-Re-gion des Femurs wieder eine durchge-hende Verhärtung.

Elastografie-DiagnostikMit der Ultraschall-Elastografie lassen sich die unterschiedlichen Härtegrade des Gewebes darstellen. Bei der Tu-mordiagnostik kommt es alleine darauf an isolierte Regionen zu finden, die här-ter sind, als das sie umgebende Gewebe. In der Prostata würde man so eine ein-zelne Tumorregion finden, ebenso im Brustgewebe oder der Leber. Das myo-fasziale System ist mit seinem Bindege-webe und den Muskeln jedoch sehr in-homogen. Es existieren keine allgemein-gültigen Daten darüber, was normal und was pathologisch ist. Deshalb hat sich in der Praxis bewährt, die Befunde im Sei-tenvergleich zu erheben. Dabei kann man von der Annahme ausgehen, dass verhärtete Regionen mit einer sympto-matischen neurogenen Entzündung

mehr Verhärtungen aufweisen als die Gegenseite [12] (Abb. 3). Es zeigt sich auch, dass die neurogenen Entzündun-gen häufiger auf der symptomatischen Körperseite zu finden sind. Allerdings kann auch das Gegenteil der Fall sein. Dies stellt aber aus Sicht der myofaszia-len Medizin keinen Widerspruch dar, denn neurogene Entzündungsherde können durchaus Schmerzen auf die an-dere Körperseite übertragen. Die so er-hobenen Befunde lassen sich überprüfen, indem man die Druckschmerzschwelle bestimmt. Zusätzlich kann man durch Druckanwendung oder Stoßwellen-stimulation die schmerzauslösenden Eigenschaften bestimmen. Für einen vollständige Befund ist es erforderlich, bei der ersten Untersuchung die Elasto-grafie am gesamten Körper durchzufüh-ren. Da der Schmerz und seine Auslöser nicht am gleichen Ort sitzen, würde es nicht genügen die Elastografie allein im Schmerzbereich durchzuführen.

Validierung der ElastografieOb in den durch die Elastografie gefun-denen verhärteten Regionen eine neuro-gene Entzündung mit peripherer Sensi-bilisierung vorliegt, kann durch die Be-stimmung der Druckschmerzschwelle geprüft werden. Verschiedene Studien belegen, dass die Schmerzschwelle in Re-gionen mit vielen Verhärtungen deutlich herabgesetzt ist [13].

Ob sich in den Regionen, in denen eine periphere Sensibilisierung vorliegt, auch eine zentrale Sensibilisierung entwi-

ckelt hat, kann durch Stimulation dieser Regionen, zum Beispiel mit fokussierten Stoßwellen, überprüft werden [14, 15]. Liegt tatsächlich eine zentrale Sensibili-sierung vor, so erzeugt die Stoßwellen-Stimulation einen dem Probanden be-kannten Übertragungsschmerz in eine andere Region des Körpers. Die Stimula-tion des M. gluteus medius kann einen Übertragungsschmerz in den Lumbalbe-reich, das Iliosakralgelenk, den Ober- und Unterschenkel sowie den Fuß senden.

Therapie der Faszien und MuskelnWenn es gelingt, die verhärteten Regio-nen zu beseitigen, in denen sich eine neurogene Sensibilisierung befindet, können damit die chronischen Schmer-zen gelindert oder auch vollständig be-seitigt werden. Es müssen dazu aber mehrere Regionen behandelt werden, da es in chronischen Fällen zu einer Aus-breitung der neurogenen Entzündung gekommen ist. Durch die Behandlung einer Region können sich andere Regio-nen verändern, in denen auch eine neu-rogene Entzündung gefunden wurde, wobei es zu einer Verstärkung oder Ver-minderung des Grades der Entzündung kommen kann [11]. Deshalb ist es sinn-voll, diese Region vor jeder Behandlung noch einmal mit der Ultraschall-Elasto-grafie zu untersuchen.

Werden die Regionen mit neurogenen Entzündungen so behandelt, dass es zu keiner Schwellung des Gewebes kommt, sondern zu einer sofortigen Entspan-nung, kann dieser Effekt mit der Ultra-

Abb. 3: Vergleich des linken und rechten M. deltoideus eines Patienten mit linksseitgen Nacken-Schulter-Schmerzen.

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schall-Elastografie sofort verifiziert wer-den. Im Falle der Stoßwellentherapie lässt sich damit auch sehr gut feststellen, wie viele Impulse zur Lösung der neuro-genen Entzündung erforderlich sind. Das Elastogramm vor der Behandlung (Abb. 4a) zeigt in den oberen Gewebe-schichten sehr starke rote Verhärtungen und in der Tiefe sind mehrere kleinere gelbe Regionen mittlerer Härte mit klei-nen roten harten Punkten zu sehen. Durch die Behandlung mit Stoßwellen sind die ursprünglich harten oberfläch-lichen Gewebeschichten deutlich wei-

cher geworden, was an der grünen und gelben Färbung deutlich wird (Abb. 4b).

Fazit für die PraxisFür die tägliche Praxis ist im Augenblick die Strain-Elastografie die Methode der Wahl, da die Technologie keine Begren-zung der Eindringtiefe hat und die meis-ten Ultraschallgeräte die Möglichkeit bieten die Strain-Elastografie durchzu-führen. Mit einer zukünftigen Weiter-entwicklung der Scherwellen-Elastogra-fie ist zu erwarten, dass sich die Ein-dringtiefe erhöht und damit die Anwendbarkeit für die muskuloskeletta-le Diagnostik verbessert wird.

Dr. med. Wolfgang BauermeisterSchmerzinstitutToni-Schmid-Str. 4581825 Münchenwww.schmerzinstitut.deFascia Research GroupNeurochirurgische Klinik Günzburg, Universität Ulm

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11. Bauermeister W. Endlich Schmerzfrei mit Trigger-Osteopraktik. Suedwest-verlag Ran-dom House GmbH, München 2015

12. Bauermeister W. Ultraschall-Elastographie zur Diagnose myofaszialer Schmerzsyndro-me. Vortrag Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2012, Frankfurt am Main

13. Bauermeister W. Sonoelastography: Real time measure of tissue stiffness in idiopa-thic low back and pelvic girdle pain. Vortrag beim 9th Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Girdle Pain 2016; Singapore

14. Bauermeister W., Trigger-Stoßwellen-Diag-nostik und Trigger-Stoßwellen-Therapie. Osteoporose & Rheuma aktuell, 2004(2)

15. Bauermeister W. Localization of muscle nociceptors and responses to shockwave stimulation, Focus on Pain 2005; Philadel-phia, USA

16. Bauermeister W. Myofasziales Triggerpunkt-Syndrom: Diagnose und Therapie durch Stoßwellen. Extracta Orthopaedica 07;5:12–9

BuchtippDr. med. Wolfgang Bauermeister

Endlich schmerz­frei mit Trigger­Osteopraktik

Die einzigartige Faszien­Muskel­TherapieSüdwest Verlag; 2015, 224 Seiten ISBN 978-3-517-08958-4; € 19,99

Dieses Buch zeigt als erster populärer Ratgeber die Verbindung zwischen Fas-zien, dem Bindegewebe, das unseren gesamten Körper durchzieht, und Mus-keln auf. Es werden bildgebende Ver-fahren benutzt, um Triggerpunkte sichtbar zu machen. Der Leser erfährt über die Ursachen vieler Arten von chronischen Schmerzen und wie man sie selbst behandeln kann.

Abb. 4: Elastogramm vor der Behandlung mit vielen harten Regionen (a); Elastogramm nach der Stoßwellentherapie deutlich weicher (b)

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Fortbildung Ultraschall-Elastografie

30 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

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CRPS

So diagnostizieren Sie frühzeitig ein komplexes regionales Schmerzsyndrom Andreas Böger, Kassel

Wenn ein Patient nach einer Operation oder einem Trauma über unklare und inadäquate Schmerzen klagt, sollte auch immer an das komplexe regionale Schmerzsyndrom, früher: Morbus Sudeck, gedacht werden. Wichtig ist, die Diagnosekriterien zu kennen, damit der Patient rasch einer präzisen Differenzialdiagnostik zugeführt und dann schmerztherapeutisch behandelt werden kann. Früh erkannt und suffizient behandelt, ist die Prognose des komplexen regionalen Schmerzsyndroms oft gar nicht so schlecht.

I n den letzten sieben Jahren hat in der Diagnostik und The-rapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS), früher auch sympathische Reflexdystrophie oder nach dem

Erstbeschreiber Morbus Sudeck genannt, ein Paradigmenwech-sel stattgefunden, der sich noch nicht in der Breite der Ärzte-schaft durchgesetzt hat. Neben der Schmerzkontrolle steht zu-nehmend die Restitution der Funktionalität im Fokus der The-rapie. Die Analgesie soll insbesondere die aktiven Therapiever-fahren begünstigen beziehungsweise ermöglichen. Es wurden – zuerst in den Niederlanden – ausführliche Manuale zur Ver-besserung der Funktion entwickelt, die in Studien ihre Effizi-enz eindrucksvoll bewiesen haben [1].

Komplexe regionale Schmerzsyndrome entwickeln sich nach Verletzungen von Extremitäten bei 2–5 % der Patienten, am häufigsten bei distaler Radiusfraktur („loco typico“). Ein spon-tan auftretendes CRPS ist sehr selten, aber auch Bagatelltrau-mata können dieses Syndrom auslösen. Die Daten zur Progno-

se sind wenig valide. Sandroni et al. rechnen mit einer weitge-henden Remission bei mehr als 50 % der Fälle [2]. Die Inzidenz wird von 5,5 [2] bis 26,2 [3] von 100.000 Patienten pro Jahr an-gegeben. Die meisten Patienten sind zwischen 40 und 70 Jahre alt, allerdings kann es auch durchaus bei Kindern auftreten[4]. Des Weiteren sind Frauen häufiger betroffen als Männer [5]. Vor allem bei zu später und falscher Therapiewahl und fehlen-der Berücksichtigung komplizierender Faktoren kann das CRPS chronisch werden und schwere funktionelle Einschrän-kungen nach sich ziehen. Leider wird die Diagnose meist erst spät gestellt (Abb. 1). Oft diagnostizieren Physiotherapeuten ein CRPS früher als Hausärzte und Chirurgen.

PathophysiologieDas CRPS ist bis heute nicht in allen Einzelheiten verstanden. Der Erstbeschreiber Paul Sudeck sprach von einer entgleisten „Heilentzündung“, die besonders für die Veränderungen am

Eine vorausgegangene distale Radiusfraktur ist häufig Ursache eines komplexen regionalen Schmerz­syndroms.

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32 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Zertif izierte Fortbildung

Knochen verantwortlich sei. Es gibt heute im Wesentlichen zwei Hypothesen, die die Symptomatik zu erklären versuchen. Zum einen wird die neurogene Entzündungshypothese disku-tiert: eine zuerst lokale, dann systemische Entzündungsreakti-on, bei der Entzündungsmediatoren wie das „Calcitonin-gene-related Peptide“ (CGRP) oder die Substanz P ausgeschüttet und/oder nicht ausreichend abgebaut werden, was die neuro-gene Entzündungsreaktion abnorm verlängert. Da diese Ent-zündungsmediatoren auch zentral ausgeschüttet werden, kommt es schon sehr früh zu einer Sensibilisierung der zent-ralen schmerzverarbeitenden Neurone. Im Serum von CRPS-Patienten finden sich erhöhte CGRP-Spiegel, die sich nach er-folgreicher Therapie wieder normalisieren.

Die zweite Hypothese basiert auf den autonomen Störungen als Zeichen einer Beteiligung des sympathischen Nervensys-tems. Veränderungen der Durchblutung und des Schwitzens sowie trophische Veränderungen lassen sich durch eine zentral bedingte Fehlfunktion des Sympathikus erklären. Durch die Vasokonstriktion kommt es zu einer Hypoxie des Gewebes. Die daraus resultierende Azidose ist ein starker nozizeptiver Stimulus.

Neuere Forschungsergebnisse zur Entstehung und Pathophy-siologie haben die Rolle des Sympathikus in den Hintergrund treten lassen und betonen den Zusammenhang mit der „über-schießenden“ Inflammation, die konsekutiv wie auch bei ande-ren chronischen Schmerzsyndromen im weiteren Verlauf so-wohl eine periphere als auch eine zentrale Sensibilisierung nach sich zieht [6, 7]. In einigen Studien konnte eine Veränderung der kortikalen Repräsentationsareale nachgewiesen werden, die mit der häufig anzutreffenden Körperschemastörung korreliert [8]. Es gibt Hinweise, dass durch eine adäquate spezifische The-rapie die zentralen Veränderungen rückläufig sind [7, 8]. Dar-über hinaus wird eine gestörte endogene Schmerzhemmung diskutiert, die prädisponierend wirken könnte [9].

Man unterteilt das CRPS in zwei Typen: das CRPS I (ohne Läsion eines größeren Nerven, früher M. Sudeck) und CRPS II (mit Nervenläsion, früher Kausalgie). Mittlerweile wird eine Einteilung in ein „primär warmes“ und ein „primär kaltes“ CRPS bevorzugt. Diese Kategorien sind deswegen interessant, da sie verschiedene therapeutische Optionen nach sich ziehen und eine unterschiedliche Prognose haben. Ein primär warmes CRPS zeigt die typischen Entzündungszeichen (dolor, tumor, rubor, calor), ein primär kaltes zeigt eine eher blasse Hautfar-be und eine kältere Temperatur. Das CRPS II weist häufig eine schlechtere Prognose auf.

Diagnostik2012 wurde eine neue Leitlinie mit aktuellen Entwicklungen zur Diagnostik und Therapie des CRPS veröffentlicht [10]. Dia-gnostisch sind die sogenannten modifizierten Budapest- Kriterien maßgebend (Tab. 1). Zum einen müssen andere Ur-sachen ausgeschlossen werden, wie etwa ein Wundinfekt, ein Gefäßverschluss oder eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis. Zum anderen gelten Sensibilitätsstörungen, die sich nicht an Nervenversorgungsgebiete halten („handschuh-förmig“), motorische und vegetative Störungen sowie Körper-schemastörungen als diagnostisch wegweisend.

Häufig kommt es bereits früh nach dem Trauma oder der Operation zu inadäquaten Schmerzen in Ruhe und bei Belas-tung. An den Gelenken zeigt sich eine Druckhyperalgesie, auf der Haut eine mechanische und thermische Hyperalgesie. Häu-fig besteht schon früh im Krankheitsverlauf eine ausgeprägte Allodynie, die ebenfalls nicht den typischen Nervenversor-gungsgebieten entspricht.

Neben einer Einschränkung der aktiven und passiven Be-weglichkeit stehen gelegentlich auch vielfältige neurologische Symptome im Vordergrund wie Störungen der Diadochokine-se, schmerzbedingte Kraftminderung, Tremor, Myoklonien und Dystonien. Vegetative Zeichen sind Änderungen von Hauttemperatur und Hautfarbe, Ödeme, Veränderungen des Haar- und Nagelwachstums und Hyper- wie auch Hypohidro-se. Diese Symptome ändern sich individuell im Verlauf stark. Es empfiehlt sich die objektive Messung der Hauttemperatur mittels Thermometer. Temperaturunterschiede von mehr als 1–2 °C verglichen mit der Gegenseite stützen die Diagnose. Un-

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er Abb. 1: Typi-sche Zeichen eines CRPS an der rechten Hand

Tab. 1: Modifizierte Budapest-Kriterien für das CRPS. Alle Punkte müssen erfüllt sein.

1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt werden kann.

2. Die Patienten müssen über jeweils mindestens ein Symptom aus drei der vier folgenden Kategorien in der Anamnese berichten:

— Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen); Hyper-ästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Allodynie)

— Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Farbe

— Asymmetrie im Schwitzen, Ödem

— reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ ( Schwäche), Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum

3. Bei den Patienten muss jeweils ein Symptom aus drei der vier folgen-den Kategorien zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen:

— reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ ( Schwäche), Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum

— Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen); Hyper-ästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Allodynie)

— Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Farbe

— Asymmetrie im Schwitzen, Ödem

4. Ein andere Erkrankung erklärt die Symptome nicht hinreichend.

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 33

behandelt kommt es im weiteren Verlauf durch trophische Ver-änderungen rasch zu Bewegungseinschränkungen und Kon-trakturen.

Psychologisch finden sich manchmal, aber nicht durchge-hend Auffälligkeiten wie dependente Verhaltensweisen, eine erhöhte Ängstlichkeit und Affektlabilität, verbunden mit

Selbstwert- und Selbstbildproblemen. Wie oft bei chronischen Schmerzsyndromen stellen sich bei den meisten Patienten be-stimmte dysfunktionale Verhaltensweisen wie zum Beispiel Katastrophisieren, Schonmythen und/oder Kinesiophobie ein, die die Chronifizierung begünstigen. Eine eindeutige psychi-sche Prädisposition ist jedoch nicht bekannt [10].

DifferenzialdiagnosenDie Diagnose wird also hauptsächlich aufgrund einer sorgfäl-tigen Anamnese und einer gründlichen neurologisch-orthopä-disch-funktionellen Untersuchung gestellt. Differenzialdia-gnostisch ist immer auch an eine tiefe Venenthrombose (war-mes CRPS), einen ischämischen Gefäßverschluss (kaltes CRPS) oder eine Entzündung zu denken. Im Einzelfall ist die Abgren-zung zu einer aktivierten Arthrose, einem Gichtanfall oder ei-nem Erysipel nicht einfach.

In der aktuellen Leitlinie [10] wird keine apparative Diagnos-tik mehr gefordert. Gleichwohl kann sie im Rahmen einer Be-gutachtung sinnvoll sein, wenngleich ein negativer Befund ein CRPS nicht ausschließt. Zur Anwendung können kommen: 1. ein Knochenszintigramm, das oft eine bandenförmige gelen-

knahe Anreichung im Seitenvergleich zeigt.2. eine konventionelle Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich,

die kleinfleckige osteoporotische gelenknahe Veränderungen erkennen lassen (wobei unklar ist, ob die Veränderungen ur-sächlich auf das CRPS oder auf die Inaktivität der betroffe-nen Extremität zurückgehen).

3. eine Magnetresonanztomografie nur bei schwierigen diffe-renzialdiagnostischen Fragestellungen.

TherapieTherapeutisch haben invasive Verfahren an Bedeutung verlo-ren und sollten nur nach Evaluation psychischer Komorbiditä-ten, zum Beispiel in einem multimodalen Schmerz-Setting, An-wendung finden. Sympathikus-Blockaden (z.B. Guanethidin-Block und ganglionäre Opioid-Analgesie [GLOA]) haben in einer 2013 durchgeführten Cochrane-Analyse keinen konsis-tenten Effekt auf eine nachhaltige Schmerzlinderung und über-haupt keinen Effekt auf die Funktion der betroffenen Extremi-tät gehabt [10, 11], werden aber in den Leitlinien bei Therapie-resistenz im Verlauf empfohlen.

Spinal-Cord-Stimulation (SCS)-Sonden sollten nur als Ulti-ma Ratio implantiert werden. Eine Wirkung über mehr als fünf Jahre ist nicht bewiesen. Leider werden in Deutschland immer noch viele Plexuskatheter verwendet und viele SCS-Sonden im-plantiert, ohne dass die Patienten zuvor leitliniengerecht be-handelt wurden.

Medikamentöse BehandlungEine Säule der medikamentösen Therapie des komplexen regi-onalen Schmerzsyndroms sind Bisphosphonate. Diese sollten in vergleichsweise hoher Dosis täglich über einen definierten Zeitraum und wegen der typischen Nebenwirkungen möglichst morgens nüchtern im Stehen mit einem großen Glas Wasser gegeben werden. Zurzeit befindet sich zwei neue Substanzen aus dieser Gruppe in der Phase-III-Prüfung. Beim warmen CRPS in der Akutphase werden aufgrund der antiinflammato-

Tab. 2: Therapie des komplexen regionalen Schmerz­syndroms (Dosisempfehlung für Erwachsene, nach [10])

Maßnahme Dosis Besonderheiten

Bisphosphonate

Alendronat 40 mg/d für acht Wochen

Morgens, im Stehen, nüchtern

Pamidronat 60 mg i.v. einmalig

Clodronat 300 mg/d i.v. an zehn Tagen

Steroide

Prednisolon 100 mg/d Ausschleichen über zwei bis drei Wochen, keine Dauer- therapie

Analgetika/Antineuropathika

Gabapentin 1.200–2.400 (3.600) mg/d

Siehe auch Leitlinie „Neuropa-thischer Schmerz“

Ketamin Individuell titrier-te Dauerinfusion über vier Tage

Stationäre Therapie erforderlich, Missbrauchsgefahr, Hepato-toxizität

Topische Therapie

Dimethylsulfoxid (DMSO) topisch

50 % Creme, fünf-mal täglich

Verursacht Hautirritationen, Knoblauchgeruch

Rehabilitative und psychotherapeutische Verfahren

Physiotherapie, Ergotherapie, Ver-haltenstherapie (Spiegeltherapie, Motor Learning, Graded Exposure)

Möglichst täglich Eigentherapie und -initiative sind zwingende Voraussetzung für Wirksamkeit

Psychotherapie, Entspannungs-verfahren

Bei Hinweisen auf Komorbidität oder bei therapierefraktärem Verlauf

Interventionelle Therapie

Grenzstrang-blockaden

Zwei- bis dreimal pro Woche, maxi-mal zehnmal

Serien nur bei anhaltenden positiven Effekten (Datenlage schwach)

Spinal Cord Stimulation

Ausnahmeindikation: bei thera-pierefraktären Schmerzen ohne wesentliche psychische Komor-bidität; nach einer Testphase

Baclofen intra- thekal

Bei Dystonie, nach Testinjektion Pumpentherapie, keine wesent-liche psychische Komorbidität, hohe Komplikationsrate

Zertif izierte Fortbildung Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

34 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

rischen und antiödematösen Wirkung Kortikoide (Tab. 2) in einer Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht Predniso-lon-Äquvalent eingesetzt. Calcitonin wird nicht mehr regelhaft empfohlen, da die Datenlage uneinheitlich ist.

Im Zentrum der analgetischen Therapie stehen Medikamen-te, die die zugrundeliegende Neuropathie positiv beeinflussen. Dabei werden trotz geringer Evidenz die Kalziummodulatoren Gabapentin und Pregabalin verabreicht. In schwierigen Situa-tionen kann auch Ketamin intravenös, zum Teil auch andere Antikonvulsiva nach verschiedenen Schemata gegeben werden. Bezüglich der Opiate gibt es keine positive Datenlage bei CRPS, sodass der Einsatz nicht empfohlen werden kann. Topisch kann eine Dimethylsulfoxid-Salbe (DMSO) aufgetragen werden, die in den Niederlanden zur antiinflammatorischen Standardthe-rapie beim CRPS gehört. Die Datenlage ist allerdings unein-heitlich. Auch eine Ambroxol-Salbenmischung (Ambroxol 10 g, DMSO 5 g, Linola 50 g) kann gut gegen die Allodynie wir-ken. Hier gibt es auch erste Veröffentlichungen [12]. Ambroxol wirkt antiinflammatorisch, reduziert offenbar oxidativen Stress und ist ein Natriumkanal modulator. Dieser interessante Be-handlungsansatz sollte systematisch weiter untersucht werden. Darüber hinaus können nach eigener Erfahrung im Verlauf auch Retterspitz-Umschläge (Flüssigkeit käuflich in der Apo-theke) die vegetative Entgleisung bremsen und die Allodynie reduzieren.

Bei stark behindernden Dystonien kann Baclofen intrathe-kal gegeben werden, eine orale Gabe ist in der Regel erfolglos. Nach einer ein- oder mehrmaligen Injektion einer Testdosis sollte die kontinuierliche Gabe über eine implantierte Pumpe erfolgen. Derartige Behandlungen sollten allerdings nur in spe-zialisierten Zentren vorgenommen werden. Eine zumindest theoretische Alternative stellt Botox dar. Hier fehlen allerdings valide Studienergebnisse bei CRPS-bedingten Dystonien, wäh-rend gute Ergebnisse zum Beispiel bei Blepharospasmus und Torticollis spasmodicus vorliegen.

Multimodale AnsätzeIm Zentrum der obligat interdisziplinären Therapie steht die Wiedererlangung der Funktionalität der betroffenen Extremi-tät. Dies ist die Domäne der Physio- und Ergotherapie. In einem abgestuften Übungsplan („graded exposure“) werden – ähnlich wie in der Angsthierachie der Psychotherapeuten – immer schwierigere Situationen und Übungen erarbeitet. Für den The-rapieerfolg ist die aktive Mitarbeit des Patienten unerlässlich.

Zunächst werden mittels eines Computerprogramms Bilder von rechten und linken Händen gezeigt („motor imagery“), die korrekt zugeordnet werden müssen (Abb. 2). Hintergrund ist hier die Körperschemastörung der Patienten. Im nächsten Schritt werden spezifische Bilder gezeigt, die bei den Patienten Schmerzen auslösen können, wie etwa eine Hand, die ein Feu-erzeug anzündet („explicit motor imagery“).

Der nächste Schritt ist die Spiegeltherapie nach Ramachand-ran (Abb. 3), die ganz erstaunliche Erfolge zeitigt, und die die Patienten – einmal korrekt gelernt – problemlos selbst mit ei-nem im Baumarkt gekauften Spiegel durchführen können. Die-se Therapie, die dem Patienten die gespiegelte gesunde Hand als betroffene Hand vorgaukelt, ist extrem erfolgreich. Man be-

ginnt mit sensorischen Übungen, zum Beispiel mit einem Igel-ball und geht dann zu motorischen Übungen über.

Eine weitere Methode ist die sogenannte „pain exposure phy-sical therapy“ (PEPT). Diese geht gezielt an die Schmerzgrenze beziehungsweise auch darüber hinaus, während früher auf schmerzfreie Bewegung Wert gelegt wurde. Wichtig ist dabei, dass nicht der Therapeut durch passive Bewegung Schmerzen induziert, sondern der Patient selbst diese Bewegung trotz sei-

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Abb. 2: Beispiel einer Übung beim „motor imagery“: Er-kannt werden soll die linke Hand.

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Abb. 3: Spiegeltherapie nach Ramachandran: Die gesunde rechte Hand wird gespiegelt, das Spiegelbild wird vom Gehirn als linke Hand wahrgenommen.

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 35

ner Schmerzen auszuführen lernt. So hat PEPT einen eindeu-tig verhaltenstherapeutischen Ansatz, der die Kinesiophobie vieler Patienten – ähnlich wie bei einer Angsthierachie – suk-zessive abbaut [1].

Im Rahmen der interdisziplinären Betreuung des Patienten ist die Schmerzpsychotherapie obligat. Hier geht es um eine angstlösende Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheits-modells, um Entspannungs- und Imaginationsverfahren und natürlich auch um die Behandlung einer psychischen Komor-bidität. Nach unserer Erfahrung sind der Abbau der Kinesio-phobie und der dysfunktionalen Schonmythen die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen beim CRPS.

Bei Kindern ist ein CRPS sehr selten und hat häufig eine gute Prognose. Daher sind invasive Maßnahmen bei Kindern meist kontraindiziert. In jedem Fall ist hier eine gute Zusammenarbeit zwischen (Neuro-)Pädiater und Schmerztherapeut notwendig.

Schwierigkeiten in der BegutachtungGenerell wird auf die Schwierigkeiten bei der Begutachtung chronischer Schmerzen verwiesen. Hier gibt die aktuelle AWMF-Leitlinie einige Hilfestellungen [13]. Oft ergeben sich Probleme bei der Kausalitätsbewertung, da beim CRPS typi-scherweise ein meist relativ banales Schädigungsereignis mit einem ausgedehnten chronifizierten Beschwerdebild kontras-tiert. Ein nachvollziehbarer zeitlicher Zusammenhang muss dann bewiesen werden. Ebenso muss eine sorgfältige Differen-zialdiagnostik erfolgen.

Das CRPS kann sowohl unter dem Begriff „Schmerz als Leit-symptom einer Gewebsschädigung“ als auch unter „Schmerz bei Gewebeschädigung mit psychischer Komorbidität“ subsu-miert werden. In letzterem Fall liegt neben der ICD-Diagnose des CRPS zusätzlich die Diagnose F45.41 („chronische Schmerz-störung mit somatischen und psychischen Faktoren“) vor. Oft wird die Störung jedoch als psychogen dargestellt, insbesonde-re, da – wie oben erwähnt – die Störungen dem ungeübten Gut-achter oft diffus erscheinen und beispielsweise neurologische Positiv- oder Negativphänomene nicht zu den bekannten Ner-venversorgungsgebieten passen. Eine vorwiegend psychogene Störung wie bei der Diagnose F45.40 (anhaltend somatoforme Schmerzstörung) muss sorgfältig abgegrenzt werden.

Zur Einschätzung der qualitativen und quantitativen Leis-tungseinschränkung ist keine standardisierte Empfehlung möglich, da es große interindividuelle Unterschiede zwischen den Krankheitsbildern verschiedener Patienten gibt. So ist regelhaft ein positives und negatives Leistungsbild gemäß den individuellen beruflichen Anforderungen notwendig, das zum einen die „über das übliche Maß hinausgehenden Schmerzen“ berücksichtigt, zum anderen auf einer präzisen klinischen Analyse und Beschreibung der Beschwerden beruht [14].

Fazit für die PraxisIn den letzten Jahren ist es in der Diagnostik und Therapie des Morbus Sudeck (CPRS) zu einem Paradigmenwechsel gekom-men. Alle Ärzte sollten orientierend mit den Diagnosekriterien („modifizierte Budapest-Kriterien“) vertraut sein, die vor allem auf schwer zuzuordnende Störungen der Sensibilität, Motorik und Trophik abheben. Die Diagnose ist meist mit einfachen Me-

thoden ohne apparative Zusatzuntersuchungen zu stellen. Dif-ferenzialdiagnosen sind rheumatoide Arthritis, Erysipel, Thrombosen und Gefäßverschlüsse. Für eine gute Prognose ist die rasche Diagnosestellung und Überweisung an einen Schmerztherapeuten essenziell. Die Therapie wird interdiszip-linär durchgeführt und rückt neben der Analgesie insbesonde-re eine Verbesserung der Funktion in den Mittelpunkt. Medi-kamentös sind topische Verfahren wie DMSO-Salbe und Am-broxol interessante Ergänzungen, die in Zukunft noch besser untersucht werden sollten. Der Erfolg zurzeit laufender Studien zu Bisphosphonaten bleibt abzuwarten. Invasive Verfahren sind in den letzten Jahren deutlich in den Hintergrund getreten.

Dr. med. Andreas BögerDRK-Kliniken NordhessenKlinik für Schmerzmedizin Hansteinstraße 29 34121 KasselRegionales Schmerzzentrum KasselMail: boeger@drk-nh.de

InteressenkonfliktDer Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrages von kei-nen wirtschaftlichen Interessen leiten ließ und dass keine potenziellen Interessenkonflikte vorliegen. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wur-de. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Pro-duktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.

Literatur1. Van den Meent H et al. Safety of „pain exposure“ physical therapy in

patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain 2011; 152(6):1431–8

2. Sandroni P et al. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 2003; 103(1-2):199–207

3. De Mos M et al. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 2007; 129(1-2):12–20

4. Stanton-Hicks M. Plasticity of complex regional pain syndrome (CRPS) in children. Pain Med 2010;11:1216–23

5. De Mos M et al. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 2007;129:12–20

6. Schlereth T et al. Inflammation in CRPS: role of the sympathetic supply. Auton Neurosci 2014;182:102–7

7. Gustin SM et al. NMDA-receptor antagonist and morphine decrease CRPS-pain and cerebral pain representation. Pain 2010; 151(1):69–76

8. Barad MJ et al. Complex regional pain syndrome is associated with structural abnormalities in pain-related regions of the human brain. J Pain. 2014;15(2):197–203

9. Seifert F et al. Differential endogenous pain modulation in complex- regional pain syndrome. Brain 2009;132:788–800

10. http://www.dgn.org/leitlinien-online-2012/inhalte-nach-kapitel/2292-ll-63-2012-regionale-schmerzsyndrome-crps.html

11. Stanton TR et al. Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;(8): CD004598

12. Kern U et al. Topisches Ambroxol zur Therapie des CRPS – eine neue Option. Poster Schmerzkongress Mannheim 2016

13. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030_102k_S2k_Begut-achtung_von_Schmerzen_052012-122016_01.pdf

14. http://www.anb-ev.de/Publikationen/Tegenthoff_Abstract.pdf

Zertif izierte Fortbildung Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

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Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 37

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CME-FragebogenKomplexes regionales Schmerzsyndrom

? Welche Aussage ist richtig? In Deutsch land wird das komplexe regionale Schmerzsyndrom…

◯ oft erst spät erkannt und behandelt. ◯ von jedem Arzt zuverlässig erkannt, da

die Diagnosekriterien allgemein bekannt sind.

◯ als Behandlungsfehler eingeschätzt. ◯ von Experten als von der Prognose her

ungünstig eingeschätzt. ◯ im Vergleich zu den Niederlanden

besser behandelt.

? Welche Aussage ist richtig? Eine Diffe renzierung zwischen den Diagnosen komplexes regionales Schmerzsyndrom und anderen posttraumatischen Komplikationen ist…

◯ ist immer eindeutig aufgrund der Asymmetrie der Hauttemperatur möglich.

◯ nur von akademischem Interesse. ◯ manchmal erst im Rahmen eines

multi modalen Schmerz-Assessments möglich.

◯ nur mittels apparativer Untersuchun-gen möglich.

◯ ohne therapeutischen Konsequenzen.

? Welche ist die effektivste Thera-pie beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom?

◯ Eine Spritzenkur ◯ Regelmäßige Ganglioninjektionen mit

Opiaten (GLOA)

◯ Eine mehrere Monate dauernde Anlage eines Plexuskatheters

◯ Eine gestufte Aktivierung zum Beispiel im Rahmen von „motor imagery“ und Spiegeltherapie

◯ Schonung

? Welche Störungen liegen insbeson-dere beim chronifizierten komplexen regiona len Schmerzsyndrom vor?

◯ periphere und zentrale Umbauprozesse ◯ Sympathikusüberaktivität und Vagus-

unteraktivität ◯ bakterielle Entzündungsaktivität ◯ Persönlichkeitsstörungen ◯ Wahnvorstellungen

? Was ist beim akuten komplexen regionalen Schmerzsyndrom in erster Linie diagnostisch sinnvoll?

◯ Eine sofortige MRT-Diagnostik ◯ Die Anwendung der modifizierten

Budapest-Kriterien für Anamnese und körperliche Untersuchung

◯ Eine Szintigrafie ◯ Ein konventionelles Röntgen in

Funktionsstellung ◯ Eine probatorische tiefenpsychologisch

orientierte Psychotherapie

? Welche Aussage zu den modifizierten Budapest-Kriterien ist richtig?

◯ Sie beinhalten einen positiven SPECT(Single-Photon-Emissions-Computertomografie)-Befund.

◯ Sie sehen eine Röntgenaufnahme als „Conditio sine qua non“ an.

◯ Sie beschreiben Zeichen und Sympto-me, die jeder Arzt feststellen kann.

◯ Sie sind seit 2013 nicht mehr gültig. ◯ Sie beinhalten eine Quantitativ Senso-

rische Testung (QST) in Spezialein-richtungen.

? Welche Aussage ist falsch? Die Therapie nach den aktuellen Leitlinien beinhaltet in erster Linie:

◯ die rasche Versorgung mit einer Spinal-Cord-Stimulation-Sonde.

◯ „motor imagery“. ◯ die multimodale Schmerztherapie. ◯ gestufte invasive Verfahren bei Ver-

sagen konservativer Therapie in einem spezialisierten Schmerzzentrum (tertiäres Zentrum).

◯ die Spiegeltherapie nach Ramachand-ran.

? Bei welcher Indikation wird die Spiegeltherapie nach Ramachandran angewendet?

◯ Rückenschmerzen ◯ Kopfschmerzen ◯ Komplexes regionales Schmerz-

syndrom ◯ Morbus Parkinson ◯ kosmetischen Operationen

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 37

CME.SpringerMedizin.de

38 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

? Welche Aussage ist richtig? Die Angabe handschuhförmiger Sen-sibilitätsstörungen ist im Zusammen-hang mit einer Schwellung und Über-wärmung der Extremität in der Regel ein Zeichen von…

◯ psychogenen Beschwerden. ◯ komplexen regionalen Schmerz­

syndromen. ◯ bewusstseinsnaher Täuschung des

Untersuchers. ◯ Karpaltunnelsyndrom. ◯ Paget­von­Schroetter­Syndrom.

? Welche Aussage ist richtig? Ein komplexes Schmerzsyndron…

◯ ist meist spontan rückläufig und muss daher keinem Schmerztherapeuten vorgestellt werden.

◯ kommt in etwa 2–5 % der Extremitä­tentraumata vor.

◯ sollte mit Schonung, Opiatanalgetika und Neuroleptika behandelt werden.

◯ muss in erster Linie mit hochdosierten Ketamininfusionen therapiert werden.

◯ kann durch Osteopathie und analyti­sche Psychotherapie geheilt werden.

7 Somatische Belastungsstörungen in der Schmerztherapie aus: Schmerzmedizin 06/2016 von: Johannes Horlemann Zertifiziert bis: 21.11.2017 CME-Punkte: 2

7 Ice-Pick-Headache und andere Kopfschmerzformen aus: InFo Neurologie&Psychiatrie 11/2016 von: Jan Hoffmann, Arne May zertifiziert bis: 02.11.2017 CME-Punkte: 2

7 Sicherheitsstandards für die Lokal- und Regionalanästhesie aus: Schmerzmedizin 05/2016 von: Winfried Hoerster zertifiziert bis: 06.09.2017 CME-Punkte: 2

7 Häufige Kopfschmerzerkrankungen aus: CME 06/2016 von: S. Evers zertifiziert bis: 27.06.2017 CME-Punkte: 2

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Im Auftrag de Schmerzfreiheit

Die wichtigsten Ziele de DGS:

— Förderung der Schmerzmedizin in Forschung und Lehre

— Entwicklung von Standards für die Aus-, Fort- und Weit rbildung in Schmerzmedizin

— Entwicklung von Qualitätsstandards in der Schmerzmedizin

— Weiterbildung auf allen Gebieten der Schmerzdiagnostik und -therapie

— Qualitative u d quantitative Verbes-ser ng der schmerzmedizinischen Patientenversorgung

— Förderung der palliativmedizini-schen Versorgung

— Aufbau eines nationalen und inter-nationalen Netzwerk s Schmerz-medizin

— Versorgungsforschung im Bereich der Schmerzmedizin

— Gründung regionaler Schmerz-zentren und Schmerzkonferenzen

— Wissenschaftliche und fachliche Beratung u d Unterstützung von Ärzten, Psychologen und allen Berufsgruppen in der Patienten-versorgung

— Wissenschaftliche und fachliche Beratung von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Kostenträgern, Politik und Öffentlichkeit

— Flächendeckende schmerzmedizini-sche Versorgung durch Etablierung eines Facharztes für Schmerzmedizin

Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.

Geschäftsstelle: Heike Ahrendt Lennéstraße 9, 10785 BerlinTelefon: 030 8562188 - 0 Fax: 030 22185342 E-Mail: heike.ahrendt@ dgschmerzmedizin.de

Vorstand:Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe (Präsident) Dr. med. Oliver Emrich (Vizepräsident) Dr. med. Johannes Horlemann (Vizepräsident) Klaus H. Längler (Vizepräsident) Dr. Silvia Maurer (Vizep äsidentin) PD Dr. med. Michael A. Überall (Vizepräsident)

www.dgschmerzmedizin.de

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Umsetzung des neuen „Cannabis-Gesetzes“

Cannabinoide – wie richtig verordnen?

Die Bundesregierung plant mit einem neuen Gesetzentwurf die verein-fachte Nutzung cannabishaltiger Arzneien. Allerdings bedarf das Ge-setz einer konkreten Regelung und Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Wie und unter welchen Bedingungen können canna-bishaltige Rezepturen oder Fertigarzneimittel den Patienten erreichen?

D as Gesetz definiert nicht, welche „schwerwiegenden“ Erkrankungen

die Verordnung von Cannabinoiden er-fordern. Sicherlich sind Patienten in pal-liativmedizinischen Situationen einzu-schließen, aber auch solche mit schwer-wiegenden neurologischen Erkrankun-gen, insbesondere Muskelerkrankungen und Multiple Sklerose (MS). Die sichers-te Anwendung versprechen basierend auf den Zulassungsdaten grundsätzlich Fertigarzneimittel, die allerdings auf-grund der bestehenden Zulassungen für viele Indikationen nur im off-label-use verabreicht werden können.

Die folgenden Arzneistoffe kommen hierfür in Betracht:— Nabiximol— Dronabinol— Tetrahydrocannabinol— Nabilon— Extrakte, getrocknete Blüten in stan-

dardisierter QualitätDie Verordnung von Cannabinoiden er-folgt über ein BTM-Rezept. Gemäß § 3 Abs. 2 BTMG ist Schmerzpatienten auf Antrag und unter bestimmten Voraus-setzungen eine Genehmigung zu ertei-len, angebautes Cannabis selbst zu kon-sumieren (Urteil des BVerwG vom April 2016). Diese Möglichkeit wird allerdings wahrscheinlich keinen Bestand haben. In der schmerzmedizinischen Versor-gung kommen folgende Optionen in Be-tracht:1. Dronabinol: in Deutschland als Wirk-

stoff hergestellt von Bionorica Ethics, ehemals auch von THC Pharm.

2. importierbares Fertigarz-neimittel mit Dronabinol als Kapsel. Das Medikament ist von der FDA ge-gen Anorexie bei HIV-Patienten sowie gegen Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Chemotherapie zuge-lassen.

3. Nabilon: Synthetisches Derivat von Dronabinol. Nabilon wurde zum 01.01.2017 mit dem Handelsnamen

1 mg eingeführt, zugelas-sen zur Behandlung von chemothera-piebedingter Emesis und Nausea, wenn andere antiemetische Behand-lungen nicht adäquat ansprechen. Die Dosis beträgt 1–2 mg, 2 x pro Tag, maximal 6 mg pro Tag. Das Medika-ment ist zur Verabreichung über den gesamten Chemotherapiezyklus vor-gesehen.

4. ein Cannabis-Extrakt, das auf die Mundschleimhaut gesprüht wird, es enthält zu etwa gleichen Teile

Im Auftrag der Schmerzfreiheit

Die wichtigsten Ziele der DGS:

— Förderung der Schmerzmedizin in Forschung und Lehre

— Entwicklung von Standards für die Aus-, Fort- und Weiterbildung in Schmerzmedizin

— Entwicklung von Qualitätsstandards in der Schmerzmedizin

— Weiterbildung auf allen Gebieten der Schmerzdiagnostik und -therapie

— Qualitative und quantitative Verbes-serung der schmerzmedizinischen Patientenversorgung

— Förderung der palliativmedizini-schen Versorgung

— Aufbau eines nationalen und inter-nationalen Netzwerkes Schmerz-medizin

— Versorgungsforschung im Bereich der Schmerzmedizin

— Gründung regionaler Schmerz-zentren und Schmerzkonferenzen

— Wissenschaftliche und fachliche Beratung und Unterstützung von Ärzten, Psychologen und allen Berufsgruppen in der Patienten-versorgung

— Wissenschaftliche und fachliche Beratung von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Kostenträgern, Politik und Öffentlichkeit

— Flächendeckende schmerzmedizini-sche Versorgung durch Etablierung eines Facharztes für Schmerzmedizin

Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.

Geschäftsstelle: Heike Ahrendt Lennéstraße 9, 10785 BerlinTelefon: 030 8562188 - 0 Fax: 030 22185342 E-Mail: heike.ahrendt@ dgschmerzmedizin.de

Vorstand:Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe (Präsident) Dr. med. Oliver Emrich (Vizepräsident) Dr. med. Johannes Horlemann (Vizepräsident) Klaus H. Längler (Vizepräsident) Dr. Silvia Maurer (Vizepräsidentin) PD Dr. med. Michael A. Überall (Vizepräsident)

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„Die Indikationsstellung bleibt im Ermessen und in der Verantwortung des Arztes. Mögliche Indikationen können sein: Schmerz, Spastik oder Erbrechen.“

Dr. med. Johannes Horlemann

Leiter des Regionalen Schmerz-zentrums Kevelaer

DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V.

40 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Dronabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). Das Medikament ist in Kana-da, England und Spanien zugelassen zur Verbesserung von Symptomen bei mittelschwerer bis schwerer Spastik bei MS. Zu Beginn der Therapie sollte eine Symptomverbesserung zielfüh-rend sein. Es sollen höchstens 12 Sprühstöße pro Tag, langsam auftit-riert mit je einem Sprühstoß pro Tag, individuell verabreicht werden. Ne-benwirkungen treten insbesondere in den ersten vier Wochen auf.

Dronabinol vielversprechendIn der Schmerztherapie wird Dronabi-nol zukünftig die größte Relevanz besit-zen. Es enthält Delta 9-THC, den Haupt-inhaltsstoff der Hanfpflanze Cannabis sativa. Das Medikament ist in Deutsch-land nicht als Fertigarzneimittel erhält-lich, sondern als Rezeptursubstanz, die in der Apotheke in Tropfenform oder Kapseln hergestellt werden kann. Der Rohstoff wird in Arzneibuchqualität be-

zogen entsprechend der Herstellungs-vorschrift NRF 22.7 und 22.8 (in allen öffentlichen Apotheken herstellbar). Eine Verordnung könnte beispielsweise lauten: „50 Kapseln Dronabinol à 2,5 oder 5 mg (NRF 22.7) entsprechend x mg Dronabinol. Dosierung gemäß schriftlicher Anweisung“.

Bei jeder Verordnung müssen Kontra-indikationen beachtet werden, insbeson-dere anamnestisch bekannte Psychosen, eine schwere Leberinsuffizienz, Herzin-suffizienz, Vorhofflimmern. Eine relati-ve Kontraindikation besteht auch bei äl-teren Patienten. Zu beachten ist, dass die Wirkung von Opioiden durch Cannabi-noide verstärkt wird. In der Palliativ-medizin ist die Kombination von Dro-nabinol mit Dexamethason als wirksa-me antiemetische Therapie bei therapie-refraktärem Erbrechen bekannt.

Kostenübernahme noch fraglichDie Höchstverordnungsmenge von Dronanibol beträgt 500 mg pro 30 Tage.

Mit der Verschreibungsfähigkeit be-steht bisher keine grundsätzliche Ver-pflichtung der Krankenkasse zur Kos-tenübernahme. Es wird nach § 135 SGB V eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschuss zur Therapie erwartet. Die Übernahme der Kosten setzt bisher eine lebensbedrohliche Erkrankung vo-raus, wenn eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht oder wenn eine wahrscheinliche Aussicht auf Hei-lung oder spürbare positive Auswir-kung auf den Krankheitsverlauf besteht. Es ist allerdings immer sinnvoll, eine Kostenübernahmeerklärung der Kran-kenkasse zu erwirken.

Es sei nochmals betont, dass Drona-binol als Rezepturarzneimittel keine Zulassung für eine konkrete Indikation besitzt. Die Indikationsstellung bleibt im Ermessen und in der Verantwortung des Arztes. Mögliche Indikationen kön-nen Schmerz, Spastik, Erbrechen, Appe-titlosigkeit oder zentralnervöse Effekte (Euphorie) sowie deren Kombination sein.

Interaktionen mit Dronanibol in der Schmerztherapie sind bedeutsam für Amitryptilin, andere Trizyklika, Benzo-diazepine, Opiode, Naltrexon, Atropin, Scopolamin. Die Verkehrstüchtigkeit kann unter der Einnahme von Droma-nibol außerdem eingeschränkt sein. Grundsätzlich ist das Fertigarzneimittel

in der Wirkstärke 2,5 mg, 5 mg und 10 mg gemäß § 73 Abs. 3 AMG auch importierbar über eine Firma in Osna-brück. Die Lieferzeit beträgt circa eine Woche. In der Praxis hat sich jedoch be-währt, Dronabinol als Tropfen oder Kapseln kurzfristig in der Bezugsapo-theke herstellen zu lassen.

Den Verordnern wird empfohlen, die aktuellen gesetzlichen Änderungen wei-ter zu beobachten.

Dr. med. Johannes Horlemann, Kevelear Cannabinoide wie Dronabinol haben sich in der Schmerztherapie bewährt. Dieses kann in der Apotheke in Tropfen- oder Kapselform hergestellt werden.

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Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 41

Neuer Online-Fragebogen von DGS und DSL

Aktionskampagne „Tumorschmerz“

Tumorpatienten leiden häufig an starken Schmerzen, zu denen nicht selten heftige Durchbruchschmerz-attacken hinzukommen. Bei diesen Patienten gilt es die zugrundeliegenden Schmerzen kontinuierlich zu evaluieren, um sowohl Behandlungsbedürftigkeit als auch Behandlungsintensität an das aktuell angestrebte Behandlungsziel anzupassen. Dies ist mit dem von der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin und der Deutschen Schmerzliga ins Leben gerufenen Online-Fragebogen „Tumorschmerz“ nun möglich.

S tarke Dauer- und Durchbruch-schmerzen können Patienten mit Tumorerkrankungen nachhaltig

beeinträchtigen und nicht nur den All-tag sowie die Lebensqualität Betroffener entscheidend beeinflussen, sondern auch den Verlauf der Tumorerkrankung an sich. Obwohl der Schwerpunkt der medizinischen Maßnahmen nachvoll-ziehbar auf kurativen Ansätzen zur Be-handlung der jeweiligen Grunderkran-kung liegt, sollten symptomatische Verfahren zur begleitenden Schmerzlin-derung integraler Bestandteil ganzheit-licher Behandlungsansätze sein. Ein Großteil tumorbedingter Schmerzen sind gut zu behandeln, wenn bei der Therapieauswahl die jeweiligen patho-physiologischen Ursachen der Tumor-

schmerzen sowie individuelle Patienten-gegebenheiten berücksichtigt und im Sinne ganzheitlicher Konzepte auch ad-juvante und alternative Therapiemaß-nahmen angewandt werden.

Mit der Aktionskampagne „Tumor-schmerz“ wollen die Deutsche Gesell-schaft für Schmerzmedizin (DGS) e.V. und die Deutsche Schmerzliga (DSL) e.V. gezielt nicht nur das Problem tumorbe-dingter Schmerzen thematisieren und auf fortbestehende Kenntnis- und Ver-sorgungsdefizite aufmerksam machen, sondern Betroffenen auch Hilfestellung zur Evaluation des individuellen Be-handlungsbedarfs geben.

Tumorschmerzen differenzierenTumorerkrankungen und Schmerzen gehen häufig Hand in Hand. Auch wenn unter einem Tumor zu leiden nicht im-mer gleichbedeutend mit einem Leiden an Schmerzen ist. In der Frühphase ei-ner Krebserkrankung, also zum Zeit-punkt der Diagnosestellung, klagen nur 3–4 von 10 Betroffenen über Schmerzen. Dieser Anteil steigt jedoch abhängig von Tumorart, Erkrankungsdauer und Sta-dium auf 7–8 von 10 Patienten an – vor allem bei bestimmten Formen solider Tumoren sowie Patienten mit einer ske-lettalen Metastasierung.

Auch krebsbedingte Schmerzen soll-ten heute als multidimensionales Ereig-nis verstanden werden, bei dessen Be-wältigung nicht nur die biologischen und pathophysiologischen Ursachen ad-ressiert werden müssen, sondern auch die Folgen der Krebserkrankung und ihre Auswirkungen auf die psychosozi-

alen Aspekte des Patientenlebens. Ur-sächlich sollte zwischen folgenden Schmerzen differenziert werden1. Schmerzen, die durch den Tumor

selbst, etwa infolge einer Knochen- oder Weichteilinfiltration, ausgelöst werden (in circa 60 % der Fälle);

2. Schmerzen infolge einer (Tumor-) wachstumsbedingten Kompression von Blut und/oder Nervengefäßen;

3. Schmerzen als Folge paraneoplasti-scher Syndrome, interkurrierender beziehungsweise rekurrierender In-fektionen oder therapeutischer Maß-nahmen (etwa durch Operationen, Strahlen- oder Chemotherapie).

Mechanismenorientierte TherapieFür die Behandlung tumorbedingter Schmerzen stehen heute eine ganze Rei-he hochwirksamer und verträglicher Medikamente zu Verfügung. Diese er-möglichen eine an die individuellen Be-dürfnisse des Einzelfalles angepasste Schmerzbehandlung und bieten damit vielen Patienten – trotz ihrer Tumor-erkrankung – die Perspektive, ein selbst-bestimmtes und weitgehend schmerz-armes, nicht selten sogar schmerzfreies Leben zu führen.

Klinisch phänomenologische und neurophysiologische Befunde erlauben heute eine frühzeitige Identifikation ver-dächtiger biologischer Prozesse. Damit ist eine Anpassung spezifischer thera-peutischer Maßnahmen an die Beson-derheiten des Einzelfalles und die als Schmerzauslöser verdächtigten Mecha-nismen möglich. Der Schmerzintensität als vorrangiges Kriterium bezüglich der

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42 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Entscheidung für bestimmte Analgetika kommt nur eine untergeordnete Rolle zu

– wenngleich sie unverändert als Recht-fertigung für eine bedarfsadaptierte Es-kalation der Therapieintensität und den Einsatz stark wirksamer Opioidanalge-tika herangezogen wird.

Eine breite Vielfalt antiphlogistisch wirkender Antirheumatika, nicht ent-zündungshemmender Analgetika der WHO-Stufe 1, Muskelrelaxanzien, An-tikonvulsiva und Antidepressiva, nieder- und hochpotenter Opioidanalgetika, Bisphosphonaten und Kortikosteroiden erlauben heute die Umsetzung einer weitestgehend maßgeschneiderten Schmerztherapie. Es scheitert jedoch häufig pauschal an mit ökonomischen (Kosten-)Faktoren begründeten und pseudowissenschaftlich als Rationalisie-rungen verklausulierten Beschränkun-gen des sektorspezifischen Angebots.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung ist die möglichst detaillierte Kenntnis der Schmerzen, ih-rer Ursachen und Auslöser, ihrer Eigen-schaften, ihres tageszeitlichen Verlaufs und ihrer Auswirkungen auf den Betrof-fenen – nicht nur in Verbindung mit der zugrundeliegenden Tumorerkrankung, sondern auch darüber hinaus. Entschei-dend ist, dass Patient und Therapeut be-züglich ihres Wissenstandes auf Augen-höhe kommunizieren und Entscheidun-gen nicht nur einvernehmlich getroffen werden, sondern auch en détail hinsicht-lich ihrer Umsetzbarkeit besprochen wurden. Keine noch so rational entwi-ckelte und an die individuellen Bedürf-nisse des Betroffenen angepasste Phar-makotherapie kann ihre Wirkungen entfalten, wenn diese vom Patienten un-bewusst, zum Beispiel durch eine fehler-hafte Einnahme, nicht umgesetzt wird.

Schmerzkinetik berücksichtigenFür eine optimale Behandlung tumorbe-dingter Schmerzen sollte auch auf den tageszeitlichen Verlauf sowie auf die Schmerzcharakteristik ein besonderes Augenmerk gerichtet werden. Häufig sind die von Patienten berichteten Schmerzen im 24-Stundenverlauf nicht immer gleich stark, sondern variieren tageszeitabhängig. Damit widersetzen sie sich den mit der Einführung retar-dierter Opioidanalgetika, den sogenann-

ten „long-acting opioids“ (LAO), von vie-len Experten angestrebten stabilen, effek-tiven Wirkstoffkonzentrationen. Diese können aufgrund der jeweiligen Schmerzkinetik zu bestimmten Zeiten adäquat, zu anderen Zeiten jedoch zu ge-ring oder zu hoch sein. Abhängig von der individuellen Schmerzkinetik kann es in manchen Fällen sinnvoll sein, von der pharmakologischen Idealvorstellung sta-biler 24-Stundenverläufe abzuweichen und mit kürzer oder gar unretardierten Darreichungsformen, den sogenannten

„immediate-release opioids“ (IRO), die Schmerzbehandlung stärker den indivi-duellen Besonderheiten anzupassen.

Mit zunehmender Komplexität des Behandlungsplanes können Thera-pietreue, Folgsamkeit und alle damit einhergehenden Aspekte der Umset-zung oder Einhaltung gemeinsam ver-einbarter Behandlungsstrategien seitens der Betroffenen abnehmen. Somit gilt es mit Erfahrung und Augenmaß Vor- und Nachteile hochindividualisierter phar-makologischer Behandlungskonzepte gegeneinander abzuwägen. So lässt sich das bestmögliche und letztlich realis-tisch umsetzbare Behandlungskonzept entwickeln und die Risiken unzurei-chender Compliance minimieren.

Dauer- vs. DurchbruchschmerzenNicht wenige Tumorpatienten klagen zusätzlich zu Dauerschmerzen wieder-kehrend über Schmerzattacken, häufig in Form vorübergehender starker Schmerzspitzen, die spontan oder infol-ge eines Auslösers wie einer Bewegung oder einer Hustenattacke auftreten –auch wenn die Dauerschmerzen selbst medikamentös gut behandelt sind.

Diese – seit den 1990er-Jahren mit dem Begriff (tumorbedingte) Durch-bruchschmerzen („breakthrough cancer pain“, BtCP) betitelten – Attacken be-schreiben eine noch nicht allgemein be-kannte Schmerzform. Dieser kommt im praktischen Alltag ein eigenständiger Krankheitswert zu, denn sie stellt eine häufige und oft unzureichend beachtete Ursache zusätzlicher Gesundheitspro-bleme für Krebspatienten dar. Sie führen zu einer ganzen Reihe körperlicher, see-lischer und sozialer Komplikationen und schränken – zusätzlich zu den Fol-gen der Tumorerkrankung – die Teilha-

be Betroffener am privaten, beruflichen und sozialen Leben beträchtlich ein.

Wie die Behandlung von Dauer-schmerzen sollte auch die von Durch-bruchschmerzen individuell auf den Pa-tienten zugeschnitten sein. Dies hängt von einer Vielzahl patienten-, tumor- und (Durchbruch-)schmerzspezifischen Faktoren ab. Vorrangiges Ziel ist es, die Autonomie Betroffener zu erhalten oder wiederherzustellen und über individuell maßgeschneiderte Therapiekonzepte so-wohl Schmerzen als auch schmerzbe-dingte Beeinträchtigungen soweit zu lin-

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Der einfache Weg durch die Online- Patientenumfrage unter www.Praxis-Umfrage-Tumorschmerz.de“.

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Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.www.dgschmerzmedizin.de

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 43

dern, dass ein weitestgehend normales Leben möglich wird. Für die zur Verfü-gung stehenden Therapiealternativen gilt es, die individuellen Besonderheiten der jeweiligen Durchbruchschmerzen mit denen der verfügbaren Durchbruch-schmerzmedikamente abzugleichen. So können bei vorhersagbaren Formen durchaus die preiswerteren IROs als prä-ventiv verabreichte Mittel der ersten Wahl infrage kommen. Bei spontan oder nicht vor hersagbar auftretenden Durch-bruchschmerzen sollten die sogenann-ten „rapid-onset opioids“ (ROO) in Form transmukosaler Fentanylpräpara-te als Mittel der ersten Wahl gelten.

Je früher, desto besserVoraussetzungen für eine Patienten- be-ziehungsweise Bedürfnis-orientierte Be-handlung tumorbedingter Dauer- und Durchbruchschmerzen ist – neben ei-nem entsprechenden Problembewusst-sein bei Behandlern und der Aufklärung Betroffener – insbesondere eine frühzei-tige und richtige Diagnosestellung sowie die gemeinsame einvernehmliche Ent-wicklung eines Behandlungskonzeptes von Patienten und Therapeuten. Dabei gilt es verschiedene Kernfragen zu klä-ren und im Verlauf der Behandlung kon-tinuierlich zu hinterfragen (Tab. 1).

Es gilt die zugrundeliegenden Schmer-zen kontinuierlich zu evaluieren, um so-wohl Behandlungsbedürftigkeit als auch Behandlungsintensität an das aktuell angestrebte Behandlungsziel anzupas-sen. Letzterem dient das von der DGS zusammen mit der DSL entwickelte On-line-Angebot, welches sich an tumor-kranke Schmerzpatienten wendet. Die-ses bietet Patienten nicht nur Informati-onen zu tumorbedingten Schmerzen und ihren Behandlungsmöglichkeiten, sondern hat auch zum Ziel das Ausmaß von Dauer- und Durchbruchschmerz-bedingten Einschränkungen im Alltag und der Lebensqualität zu hinterfragen, um darauf aufbauend die Notwendigkeit zur Änderung schmerztherapeutischer Maßnahmen zu prüfen.

Leitlinienbasierte Patientenumfrage onlineDer seit dem 1. Februar 2017 über das Online-Portal http://www.praxisumfra-ge-tumorschmerz.de/ barrierefrei auf-rufbare Fragebogen beruht auf den DGS-PraxisLeitlinien „Tumorschmerz“ und „Tumorbedingte Durchbruch-schmerzen“ sowie dem PraxisFrage-bogen zu tumorbedingten Durchbruch-schmerzen der DGS (http://dgschmerz-medizin.de/praxisleitlinien.html).

Er soll betroffenen Krebspatienten und ihren Angehörigen dabei helfen, die in-dividuellen Besonderheiten der vorlie-genden Tumorschmerzen zu hinterfra-gen, zum Beispiel wie ihr Alltag durch Dauerschmerzen beeinträchtigt wird oder ob sie auch unter Durchbruch-schmerzen leiden. Darauf aufbauend können zusammen mit ihren behandeln-den Ärzten die Notwendigkeit zur Beibe-haltung, Anpassung oder Änderung der schmerzmedizinischen Behandlungs-maßnahmen besprochen werden.

Erfahrungsgemäß ergibt sich für Be-troffene und Angehörige bei/nach der Bearbeitung solcher Fragebogen ein ge-wisser Gesprächsbedarf. Behandler soll-ten deshalb Patienten, die mit einem sol-chen Fragebogen in ihre Sprechstunde kommen, grundsätzlich ernst und sich Zeit nehmen auf ihre Fragen einzugehen. Letztlich zeigt die fragebogeninduzierte Gesprächssuche doch nur, dass hier pa-tientenseitig noch ein gewisser Ge-sprächsbedarf besteht: Eine Gelegenheit die ärztlicherseits konstruktiv genutzt werden sollte – nicht nur, um sich der Sorgen Betroffener auf Augenhöhe zu widmen, sondern auch um Sinnhaftig-keit, Wirksamkeit und Verträglichkeit der vereinbarten Schmerztherapien kri-tisch zu hinterfragen und den neuen Be-dürfnissen anzupassen.

Dr. med. Michael A. Überall, Nürnberg

Tab. 1: Kernfragen zur Erstellung eines Behandlungskonzeptes bei Tumorpatienten

Was ist das Behandlungsziel?

Welche Schmerzarten liegen vor und welche pathophysiologischen Prozesse liegen ihnen zugrunde?

Welche Ansatzpunkte ergeben sich daraus für medikamentöse und/oder nicht medikamentöse Verfahren und Maßnahmen?

Welche Analgetika und welche Ko-Analgetika bieten die höchste Wahrscheinlichkeit das Behandlungs-ziel im individuellen Einzelfall zu erreichen?

Welche sollten davon als Mittel der ersten Wahl zum Einsatz kommen?

Welche können unter Beachtung der individuellen Besonderheiten des Einzelfalles auch wirklich guten Gewissens verordnet werden?

Welche Verträglichkeitsprobleme sind zu erwarten und welche Maßnahmen können ergriffen werden, um diesen vorzubeugen beziehungsweise deren Ausmaß zu lindern?

Welche Maßnahmen sollten/können ergriffen werden, wenn der erwartete Behandlungserfolg ausbleibt, beziehungsweise die mit der Behandlung einhergehenden Verträglichkeitsprobleme so gravierend werden, dass eine Fortführung der Behandlung nicht länger in Betracht kommt?

Welche ergänzenden Maßnahmen bieten sich grundsätzlich an, um die vorliegenden Schmerzen zu lindern beziehungsweise einer Chronifizierung vorzubeugen?

Welche dieser Maßnahmen vermag der Patient auch wirklich umzusetzen?

Machen Sie mit!

Aktionskampagne Tumorschmerz

Als Behandler bitten wir Sie, Ihre Patienten auf die Online-Umfrage

„Aktionskampagne Tumorschmerz“ hinzuweisen.

Dazu können Patienten auf der Internetseite

„www.PraxisUmfrage-Tumorschmerz.de“

das Ausmaß ihrer Dauer- beziehungs-weise Durchbruchschmerz-bedingten Beeinträchtigungen hinterfragen und darauf aufbauend ihren individuellen Behandlungsbedarf prüfen.

DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.

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Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2017 in Frankfurt

Schmerzmedizin – Praxis und Theorie der Versorgung

Vom 22. bis 25. März 2017 findet im Congress Center Messe Frankfurt der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2017 statt. Unter dem Motto „Schmerzmedizin – Praxis und Theorie der Versorgung“ können Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten und andere medizinische Berufsgrup-pen die zahlreichen Veranstaltungen nutzen, um über neue Erkennt-nisse aus der Schmerzmedizin zu diskutieren und sich fortzubilden.

M it seiner praxisrelevanten Aus-richtung bietet der Deutsche Schmerz- und Palliativtag all-

tagstaugliches schmerzmedizinisches Wissen – direkt aus der Forschung für die tägliche Arbeit. Mit dem Motto

„Schmerzmedizin – Praxis und Theorie der Versorgung“ steht in diesem Jahr ein zukunftsweisendes Leitthema im Mittel-punkt. Denn: Der Fortschritt in der schmerzmedizinischen Versorgung er-fordert den ständigen Wissenstransfer und einen konstruktiven Dialog zwi-schen allen Beteiligten, den einzelnen

„Versorgergruppen“, den Kostenträgern und nicht zuletzt den politischen Ent-scheidern. „Die Versorgung von akuten und chronischen Schmerzen findet vor allem im niedergelassenen Bereich statt

– also beim Hausarzt, Facharzt und Schmerzmediziner“, betont Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzme-dizin e.V. (DGS) und Veranstaltungsprä-sident. Ein zentrales Anliegen der DGS sei es daher, aktuelles Wissen in die me-

dizinische Versorgung zu transportieren und zu integrieren.

Kooperation mit dem Hausärzteverband Die Relevanz der engen Vernetzung al-ler Beteiligten findet in diesem Jahr Aus-druck in der gemeinsamen Gestaltung des Programms durch die DGS und den Deutschen Hausärzteverband. In der speziell auf die Bedürfnisse der Hausärz-te ausgerichteten Veranstaltung „State of the Art: Gemeinsam gegen die Schmerz-chronifizierung“ (Pre-Congress, Mitt-

woch, 22. März , 13.30–17.45 Uhr) wer-den in verschiedenen Vorträgen Schnitt-stellen aufgezeigt und mögliche Lösun-gen diskutiert.

Schwerpunkt: Versorgungsrealität Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag findet dieses Jahr zum 28. Mal statt und ist einer der größten Fachkongresse der Schmerz- und Palliativmedizin. „Im ver-gangenen Jahr kamen rund 2.000 Teil-nehmer nach Frankfurt am Main – für uns ein Zeichen der zunehmenden Be-deutung einer qualifizierten schmerzme-dizinischen Versorgung“, betont Müller-Schwefe. Auch der diesjährige Deutsche Schmerz- und Palliativtag biete ein brei-tes Spektrum hochkarätiger Vortrags- und „Fokus“-Veranstaltungen. „Neben Neuigkeiten aus der Medizin und praxis-relevanten Themen wird in diesem Jahr ein wichtiger Themenschwerpunkt die Versorgungsrealität von Schmerzpatien-ten sein“. Weitere Highlights des Kon-gresses sind ein Vortrag des ehemaligen SPD-Politikers und Vizekanzlers Franz Müntefering zum Thema „Schmerz in ei-ner alternden Gesellschaft“ und der Vor-trag „Der Mensch als Sicherheitsrisiko“ (Manfred Müller, Leiter der Luftsicher-heitsforschung bei Lufthansa) im Rah-men des Exzellenzabends (Donnerstag, 23. März, 20.00–22.00 Uhr).

Nicole Zeuner, Köln

Hinweise zur Teilnahme:

Hier können Sie sich online für den Kongress registrieren: http://www.schmerz-und-palliativtag.de/2017/registrierung.html

Interaktiver Sitzungsplaner: http://www.professionalabstracts.com/schmerztag2017/Iplanner/#/grid

DGS

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 45

DGS

Erfolgsgeschichte

PraxisRegister Schmerz erreicht neuen Meilenstein

Dank der innovativen Online-Dokumentationsplattform iDocLive® hat das PraxisRegister Schmerz der DGS e.V. Ende Januar 2017 mit 140.000 eindeutigen Behandlungsfällen einen neuen Meilenstein erreicht. Damit untermauert es seine Bedeutung als weltweit größtes pharma-unabhängiges Schmerzregister.

A ktuell (5. Februar 2017) verfügt das PraxisRegister Schmerz über Daten von 141.929 eindeutigen

Behandlungsfällen, die unter Verwen-dung von 687.522 Komplexdokumenta-tionen und 4.802.544 validierten Doku-mentationsinstrumenten erhoben wur-den. Der darauf beruhende Datensatz umfasst 31.150.766 Schmerz-relevante Parameter von denen 52,3 % Patienten mit Rückenschmerzen, 15,8 % mit Ge-lenkschmerzen, 9,6 % mit Kopfschmer-zen, 9,5 % mit Nervenschmerzen und 12,8 % mit sonstigen Schmerzen betref-fen.

Exponenzielle WachstumsdynamikMit derzeit rund 200 neuen Behand-lungsfällen pro Arbeitstag zeigt der Da-tenpool des PraxisRegisters Schmerz eine zunehmende Entwicklungsdyna-mik. Gleichzeitig steigt der Anteil der Behandlungsdokumentationen mit über längere Zeit fortgeführten Verlaufs-dokumentationen kontinuierlich an.

Ende 2016 lag die Anzahl der eindeu-tigen Seitenaufrufe der Versorgungs-daten aus dem PraxisRegister durch Schmerzzentren über die Online-Platt-form iDocLive® bei 8.085 pro Arbeitstag. Dies entspricht im Vergleich zum letzten Vergleichsmonat im 3. Quartal 2016 eine Steigerung um 13,7 %. Die daraus resul-tierende tägliche Nutzungsdauer lag bei 532,4 Stunden, was einer Steigerung um 19,9 % im Vergleich zum Vorquartal ent-spricht. Hauptnutzen für die Schmerz-zentren ist die Echtzeitanalyse der Pati-

entendaten, wodurch iDocLive® den be-teiligten Therapeuten nicht nur einen raschen Überblick über den aktuellen Befund ihrer Patienten liefert, sondern auch über Schmerzursachen, Begleiter-krankungen und die aktuelle Therapie informiert. Tagtäglich nutzten im Janu-ar 2017 durchschnittlich 2.255 (Spann-weite 2.003–2.340) Patienten die Online-Plattform, um ihr Befinden zu hinter-fragen und damit ihre Behandler in Echtzeit über ihr individuelles Anspre-chen auf die jeweilige Therapieform zu informieren. Durch seine Plattform- und Ortsunabhängigkeit sowie die

„rund um die Uhr“-Verfügbarkeit opti-mieren das PraxisRegister sowie das ihm hinterlegte Online-Dokumenta-tionssystem iDocLive® multimodale und interdisziplinäre Versorgungskonzepte und ermöglicht allen beteiligten Thera-peuten und Patienten einen kontinuier-lichen Zugriff auf alle behandlungs-, verlaufs- und entscheidungsrelevanten Befunde und Daten.

Fördert PatientenautonomieMit der eigenständigen, zum Praxis-Register komplementären und optional verbindbaren Patientenplattform „mein-Schmerz.de“ haben Patienten die Mög-lichkeit, unabhängig von ihren Behand-lern selbst relevante Befunde zu doku-mentieren, zu bewerten und sich damit optimal für Therapie sitzungen und Arztbesuche vorzubereiten – auch wenn die Therapeuten selbst nicht Teil der PraxisRegister-Community sind.

Die anonymisierten Daten des Praxis-Registers Schmerz erlauben unter ande-rem auch aufgrund ihrer enormen Men-ge völlig neue Ansätze der Versorgungs-forschung mit Routinedaten. Aktuelle Schwerpunkte der derzeit laufenden Re-gisteranalysen betreffen Prädiktoren-analysen zur Vorhersagbarkeit des An-sprechens auf bestimmte Formen der Schmerztherapie sowie Korrelations-analysen von Affekt, Angst, Furcht und Emotionalität oder Depressivität in An-lehnung an das Human Pain Connec-tom Projekt zur Entwicklung individuell personalisierter Therapieangebote.

Die Nutzung des Online-Portals und damit auch die Möglichkeit zur Mitwir-kung in der PraxisRegister-Gemein-schaft ist für Mitglieder der DGS kosten-los. Für Nichtmitglieder beträgt die Nut-zungsgebühr 40 Euro pro Monat.

Bei Interesse einfach anmeldenInteressenten können sich jederzeit on-line über die Homepage des Online-Por-tals (https://idoclive.de/) registrieren und ihren Wunsch nach Teilnahme mit-teilen. Elektronisch werden dann die er-forderlichen Nutzungsverträge zuge-sandt, nach deren Rücksendung, Prü-fung und Bewilligung wird das Nut-zungskonto zeitnah freigeschaltet.

Dr. med. Michael A. Überall, Nürnberg

Das Online-Dokumentationssystem iDocLive® und die Patientenplattform

„meinSchmerz.de“ gehen Hand in Hand.

DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.

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Schmerzen: Kinder und Jugendliche erfolgreich behandeln

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Vereinfachte Verordnung von Cannabinoiden

Kostenübernahme für Cannabis gesichert

Die Deutsche Schmerzliga e. V. und die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. begrüßen die am 19. Januar 2017 erfolgte einstimmige Verabschiedung des Gesetzes zum Einsatz von Cannabis als Medizin im Deutschen Bundestag. Danach können künftig schwer-kranke Patienten zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung mit Cannabis-Arzneimitteln versorgt werden.

M it dem nun vorliegenden Gesetz wird nicht nur eine Vereinfa-chung der Verordnung von

Cannabis als Medizin möglich, sondern in vielen Fällen auch die Kostenüber-nahme durch die Krankenkassen gesi-chert. So dürfen Krankenkassen die Er-stattung der mit der Verordnung von Cannabis-haltigen Arzneien verbunde-nen Kosten nur in begründeten Ausnah-mefällen verweigern und werden gleich-zeitig verpflichtet, die Entscheidung über die Kostenübernahme binnen fünf Wochen (bei Patienten im Rahmen der SAPV binnen drei Tagen) ab Antragstel-lung zu treffen.

„Hiermit fällt voraussichtlich ab März 2017 für viele Menschen mit chroni-schen therapieschwierigen Schmerzen die entscheidende Hürde für den medi-

zinischen Einsatz von Cannabis-halti-gen Arzneien und wir dürfen hoffen, dass mit dieser fraktionsübergreifend getroffenen Entscheidung des Deut-schen Bundestages sowohl das frustrie-rende Warten auf einen Entscheid über die Kostenübernahme als auch die hohe Zahl an ablehnenden Bescheiden end-lich ein Ende hat“, fasst PD Dr. Michael A. Überall, Präsident der Deutschen Schmerzliga e.V. (DSL) und Vizepräsi-dent der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS), seine Er-wartungen bezüglich der positiven Aus-wirkungen dieses Gesetzes zusammen.

„Erfreulich ist auch“, erklärt Überall weiter, „dass die im Rahmen der Anhö-rungen im Gesundheitsausschuss sowie in zahlreichen schriftlichen Stellung-nahmen seitens Patienten- und Ärzteor-

ganisationen formulierten Änderungs-empfehlungen von den Fraktionen der Regierungskoalition aufgenommen und in dem nun verabschiedeten Gesetzes-text zum größten Teil auch wirklich um-gesetzt wurden. Diese positive Erfah-rung und der konstruktive Dialog lassen hoffen, dass wir auch bezüglich anderer Anliegen chronisch schmerzkranker Menschen mit den verantwortlichen Ge-sundheitspolitikern ins Gespräch kom-men und gemeinsam patientenorientier-te Lösungen entwickeln können.“

Nicole Zeuner, Köln

Kommentar Viele Patienten, Angehörige und Ärzte in Deutschland fragen sich derzeit: Wie wird de-facto die Umsetzung des aktuell verab-schiedeten Gesetzes erfolgen? Wie viele Haare werden die Mitarbeiter des medizini-schen Dienstes in der Suppe finden, die ihnen als Anlass dienen die Kostenübernah-me durch die Krankenkassen zu verweigern. Angesichts der bislang extrem restriktiven Bewilligungspraxis befürchten nicht weni-ge, dass hier aus Sicht des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in all den Haaren kaum Suppe gefunden wird, mit der sich das Problem der schmerzmedizini-schen Unterversorgung durch wirksame Therapien befriedigen lässt. Die nächsten Monate werden zeigen, was Fakt und was Fiktion ist. Die Deutsche Schmerzliga for-dert deshalb alle Betroffenen auf, ihre Erfah-rungen zeitnah per E-Mail an die Adresse cannabisalsmedizin@schmerzliga.de zu berichten, um die (leider) zu erwartenden Fehlentwicklungen rechtzeitig dokumen-tieren zu können.

Dr. med. Michael A. Überall, Nürnberg

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Seit Januar 2017 wird durch das Gesetz zum Einsatz von Cannabis in der Medizin nicht nur das Verschreiben, sondern auch die Kostenübernahme vereinfacht.

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48 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

A phase 4 quality controlled study

Antibiotic treatment of patients with chronic low back pain and Modic changesHanne B. Albert, Odense/Denmark

Introduction

Modic changesModic changes are bone edema in verte-brae that are only visible on magnetic resonance images (MRI); they are signal variations of the vertebral endplate and the adjacent subchondral vertebral bone marrow. In the original classification (1988), three types were described (Types 1–3) [1, 2].

The differentiation between the differ-ent types of Modic changes are not ade-quately delineated. Clinical observations confirmed in a recent study [3] showed that it is usually the strength of the MRI scanner which „determines“ which type of Modic changes are identified in pa-tients. The study showed that a low field MRI scanner can easily identify Modic changes Type 1 but does not readily identify Type 2 changes. High field MRI scanners miss Type 1 or show them as Type 2, but they are though able to iden-tify all Type 2 change [3].

Modic changes and back painModic changes are „new“ pathological changes that reflect back pain and have been shown to be both commonly ob-served and strongly associated with low back pain [4, 5, 6]. A systematic review demonstrated that the prevalence of Modic changes in patients with non-spe-cific low back pain (LBP) was 46 % in pa-tients seeking care at a specialist center as opposed to 6 % in the general popula-tion [7]. A positive association between Modic Type and non-specific LBP was found with a mean odd ratios of 4.5 [4]. These findings are particularly relevant,

as chronic lower back pain (CLBP) is sel-dom reliably attributable to specific pathoanatomical causes [8].

Several studies have examined the re-liability of reporting Modic changes and all have shown excellent inter- and in-tra-observer reliability [9, 10]. In com-parative studies, Modic changes have demonstrated a higher interpretive reli-ability than other MRI findings, such as disc herniations [11].

The pathogenesis of Modic changesIn 2008, Albert et al. published a paper describing three hypothetical patholog-ical causes of Modic changes [12]. Infec-tion is one of the hypothetical causes of the bone edema underlying Modic Type 1 changes [12].A. Bacterial: caused by infection of low

virulent anaerobic bacteria. During the first two weeks after an interverte-bral disc herniation a new capillary network is formed which surrounds the extruded herniated nucleus tissue. Capillaries extend into the nuclear tis-sue. Propionibacterium (P.) acnes (low virulent anaerobic bacteria) and other bacteria are found in large quantities in the oral cavity. During tooth brush-ing multiple micro lesions of the mu-cous membrane occur. The oral bac-teria are transmitted into the blood system where the bacteria circulate for approximately ten minutes until the body‘s macrophages eliminate them. The anaerobic bacteria invade the an-aerobic disc through the capillary sys-tem surrounding the herniation and infect the disc with a low virulent bac-terial discitis. Local inflammation in

the adjacent bone may be a secondary effect due to cytokine and propionic acid production, for example the in-fection is in the disc and the Modic change is a ‘‘side effect’’ manifested in the bone. P. acnes cannot live in the highly vascularised/aerobic bone and is not present there.

B. A mechanical cause: where the me-chanical relationship between the disc and vertebrae is uneven and micro fractures occur in the end plates.

C. An inflammatory cause: in which Modic changes sometimes can be ob-served in connection with inflamma-tory diseases such as Bechterew’s Dis-ease [12].

The bacterial hypothesis has been con-firmed by many studies. Stirling was the first to investigate nuclear tissue re-moved under strict sterile conditions during surgery for lumbar herniated discs. He discovered that the tissue was infected with low virulent anaerobic or-ganisms (P. acnes and Corynebacterium propinquum) in 53 % of the patients [13]. Urquhart et al. [14] collated nine studies that confirmed that low virulent anaer-obic bacteria were present in evacuated nucleus material, and that the average number of patients infected with bacte-ria was 34 % [14]. Furthermore, Albert et al. [15] showed in patients who under-went surgery for disc herniation, only the patients infected with anaerobic bac-teria in nuclear tissue developed Modic changes in the adjacent vertebrae, in contrast to non-infected patients. This difference was highly significant (p  <  0.00036). Some researchers have proposed that the bacteriological find-

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Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 49

ings were possibly due to contamination. However, Cooper et al. [16] demonstrat-ed that the bacteria burden identified with a real time PCR analysis could not possibly be due to contamination.

The bacterial hypothesis has been con-firmed in animal models. Zen et al. [17] showed that P. acnes isolated from a pa-tient with Modic changes and disc de-generation inoculated into the interver-tebral discs of rabbits could cause disc degeneration and Modic changes [17].Similar results were documented by Dudly [18]. P. acnes was aseptically iso-lated from a patient with LBP and Mod-ic changes and injected into rat-tail discs. They demonstrated that the proliferation of P. acnes induces degeneration and causes Modic Type-1-like changes in the adjacent bone marrow. In 2016, Zen et al. published a review [19] in which the au-thors conclude that P. acnes is an import-ant opportunistic anaerobic organism that causes bone and joint infections, and discitis spondylodiscitis. They claim, »cumulative evidence makes it clear that this microbe can colonize the interverte-bral discus without causing symptoms of classical septic discitis. Epidemiological studies show that the prevalence of which varies from 13 % to 44 %. Colonization of Propionebacterium acnes in discus is be-lieved to be the pathogenesis behind Mod-ic changes and non-specific low back pain. Compared with clinical studies showing that selected patients can achieve substan-tial relief of lower back pain, improvement of Modic changes and relief from sciatica after antibiotic treatment, there is clear evidence Propionebacterium acnes‘ role in these pathological changes.«

Treatment of Modic changesInternational guidelines for the treat-ment of chronic non-specific back pain recommend training and specific back exercises. This treatment has been shown to be ineffective in patients with Modic changes. In a study where both training and specific exercises was compared to rest and corsets, no short or long term treatment efficacy was demonstrated [20]. As regards remodeling the bones of the vertebrae, the bone-building osteo-porosis drugs, that have been tested pro-vided a short-term effect but no long-term improvement [21].

In 2008, the first study was published that showed effects of a prolonged oral antibiotic treatment for patients with Modic changes [22]. This study included 32 patients who all had Modic changes Type 1 (identified on a low field MRI scanner). Modic changes were located in the adjacent vertebrae of a previously herniated disc. Patients were between 18–65 years and had experienced LBP for more than six months. All patients re-ceived antibiotic therapy for 90 days. De-spite the small number of participants, the study showed highly significant re-sults with great improvement in back pain, back specific function, leg pain and numbers of days with back pain [22].

In 2013, the first clinically controlled double blinded study of 162 patients who received amoxicillin–clavulanate (500 mg/125 mg, Bioclavid) either one tablet or two tablets three times a day, at 8 h intervals, for 100 days was published [23]. In the study, the effect was measured both at the end of treatment and at 1-year follow-up. Patients were evaluated with a

variety of parameters; LBP specific func-tioning, back pain, leg pain, hours of back pain, EQ-5D, objective physical tests and follow up MRI scans. On all measured parameters, the group that underwent antibiotic treatment demonstrated highly significant improvements in both the short and long term follow-up while the placebo group showed no change at any point in time [23].

In 2015, the next clinically controlled study was published [24]. In this study 71 patients with Modic changes after a pre-vious disc herniation were randomized to antibiotics or placebo in 100 days. The two primary endpoints were low back specific function measured with the Ro-land Morris Questionnaire (RMDQ) and back pain. The patients‘ baseline levels were virtually identical in the two stud-ies. For RMDQ (value 0–23) the baseline in the Danish study was 15.0, at the end of treatment after 100 days were regis-tered a reduction of 3.5 to 11.5. In the Iraqi study, baseline values were 15.5. At the end of treatment after 100 days a re-duction of 3.5 to 12 was seen, a highly significant reduction. Neither study demonstrated a reduction in the placebo group. Baseline levels of back pain in the Danish study were 6.7. At 100 days, a re-duction of 1.7 to 5 was recorded. In the Iraqi study, baseline values were 6.4 and reductions of 1.6 to 4.8 were recorded at 100 days. This is also a highly significant improvement, while no improvement was recorded in the placebo group. The Iraqi researchers have not yet published their 1-year follow-up results.

The aim of the present study was to test if the results in the two previously

Tab. 1: Outcomes before and after Modic antibiotic spine therapy with amoxicillin-clavulante (500 mg/125 mg) 2 x 3 tabletts a day in patients with chronic low back pain

Baseline N = 1024 End treatment 100 days N = 987 1-year follow-up N = 602 2-year follow-up N = 270

RMDQ (0–23) 15.5 (SD 4.4) 11.7 (SD 7.5) 8.3 (SD 6.2) 7.4 (SD 7.1)

LBP (0–10) 6.0 (SD 1.8) 4.0 (SD 2.1) 3.3 (SD 2.3) 3.0 (SD 2.3)

LP (0–10) 3.7 (SD 2.7) 2.3 (SD 2.4) 2.0 (SD 2.4) 1.9 (SD 2.3)

EQ-Thermos (0–100)

48.1 (SD 20.1) 59.2 (SD 20.7) 71.8 (SD 40.8) 70.3 (SD 38.3)

Units of analgesia 23.2 (SD 28.7) 13.2 (SD 23.1) 13.2 (SD 23.1) 6.8 (SD 19.7)

RDMQ: Roland Morris Questionnaire; LBP: Lumbar pain rating scale; LP: leg pain; EQ: Euro-Qual (Questionnaire for quality of life); N: number of patients

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50 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

published clinically controlled trials re-garding the efficacy of Modic antibiotic spine therapy (MAST) in patients with CLBP could be replicated in a tradition-al clinical setting: a phase 4 study. In ad-dition, we wished to study if the treat-ment was just as efficacious in Modic Type 2 patients and whether the efficacy persisted at 2-year follow-up.

MethodsThis phase 4, quality controlled study was conducted at the Modic clinic in Odense, Denmark. The participants came from all over Denmark and were referred to the clinic by their treatment provider or were self-referred. They were registered consecutively. The in-clusion criteria were: MRI-confirmed Modic changes of Types 1, 2 or mixed in the adjacent vertebra to a previous lumbar disc herniation, LBP of more than six months duration and aged be-tween 18 and 65 years. Both conserva-tive and surgically treated patients were included.

Treatment consisted of amoxicillin–clavulanate (500 mg/125 mg, Bioclavid) two tablets three times a day, at 8 h in-tervals, for 100 days. This long duration of antibiotic treatment is commonly prescribed for post-operative discitis.

At baseline, each participant under-went a physical examination and com-pleted self-reported questionnaires. At the end of the treatment period (100 days), at 1-year and 2-year follow-up, patients were also posted a question-naire. The patients were blinded to all previous measurements. At baseline, all patients had a 2.5 hour thorough pa-tient education session including im-portant information about: What are Modic changes? Why are they so pain-ful? What is the presumed pathoana-tomical pathway for the link between the previous herniation and the present Modic Type 1 or 2 changes? Why they should not do exercise during the treat-ment period, and so forth. All patients were allowed to take their usual anti-in-flammatory and pain relieving medica-tion, “treatment as usual”. A project secretary entered all data in EpiData v3.1 (The EpiData Association, Odense, Denmark), coded under the partici-pant’s project number.

Outcome measuresThe primary outcome measures were disease-specific disability RMDQ and lumbar pain (LBP Rating Scale). A clin-ically important change was defined as a 30 % reduction of the individual’s baseline score and 2 LBP rating scale points. Secondary outcome measures were leg pain, EQ-5D Thermometer, units of analgesia during the last week.

ResultsOutcome measures were consecutively collected and the study is ongoing. Therefore, the number of participants in the follow-up differs due to the time of inclusion. The patient group improved on all primary outcome measures and improvement continued from 100 days follow-up until 1-year and 2-year fol-low-up. All follow-up measurements were both statistically significant and clinically important in terms of their rel-ative magnitude (Tab. 1).

Patients reported that pain relief and improvement in disability commenced gradually, for most patients 6–8 weeks after start of the antibiotic treatment and for some towards the end of the treat-ment period. Improvements reportedly continued until two years after inclusion or as long as the latest data recording took place.

Dr. med. Hanne B. Albert, PT, MPH, Ph.DThe Modic ClinicJernbanegade 4, 3 5000 Odense CDenmark

Conflict of interestHanne B. Albert owns Shares in a company called Persica Pharmaceuticals.

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assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166(1 Pt 1):193–9

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3. Bendix T et al. Lumbar modic changes – a comparison between findings at low- and high-field magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(20):1756–62, Erratum in: Spine (Phila Pa 1976). 2013; 38(12):E766

Conclusion

In this cohort phase 4 study of patients with Modic change (bone edema) following a lumbar disc herniation who were treated with antibiotics statisti-cally significant improvements, in all outcome measures were obtained. The effect size was clinically important in magnitude and substantially greater than all currently commonly used treat-ments. A cursory review revealed no difference in treatment effect between patients demonstrating Modic type 1 or type 2 changes, and the improve-ment continues after the previously demonstrated 1-year follow-up.

Antibiotics could be considered as a treatment option for this special sub-group of patients with CLBP and Modic changes regardless of type when all other treatment options have failed. More confirmatory work in other popu-lations and studies on improved proto-cols as well as the background science should be encouraged.

ZusammenfassungIn dieser Phase-IV-Kohorten-Studie wurden Patienten mit einer Modic-Ver-änderung (Knochenödem) nach einem Bandscheibenvorfall im Lendenwirbel-bereich mit Antibiotika behandelt.

Es wurden statistisch signifikante Ver-besserungen hinsichtlich aller Zielpara-meter erzielt. Die Effektstärke zeigte klinisch bedeutsame Ausmaße und war damit wesentlich größer als die aller derzeit üblichen Behandlungen.

Eine Überprüfung ergab keinen Unter-schied im Behandlungsergebnis zwi-schen Patienten mit Modic-Typ-1- oder

-Typ-2-Veränderungen, und die Verbes-serung hält auch nach dem kürzlich ge-zeigten 1-Jahres-Follow-up an.

Antibiotika können als Behandlungs-option für eine spezielle Gruppe von Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich und Modic-Veränderungen – unabhängig vom Modic-Typ – in Betracht gezogen wer-den, wenn alle anderen Behandlungs-optionen versagt haben.

Um diese Ergebnisse zu bestätigen, sollten weitere Arbeiten in verschiede-nen Patientenpopulationen sowie Stu-dien mit verbesserten Protokollen und die medizinische Grundlagenforschung gefördert werden.

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Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 51

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Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Block C06. – 07.05.2017 in Frankfurt am MainGeschäftsstelle DGS

CME – Update Schmerz: Interventionelle Schmerztherapie bei neuropathischen Schmerzen – eine Indikation?08.05.2017 in LudwigshafenRegionales Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen

Tanztherapie in der Schmerztherapie10.05.2017 in WiesbadenRegionales Schmerzzentrum DGS –Wiesbaden

Qualitätszirkel Palliativversorgung Siegen-Wittgenstein-Olpe10.05.2017 in SiegenRegionales Schmerzzentrum DGS – Siegen

Botulinumtoxin: Chronische Migräne, CMD, Myofasciale Schmerzen12.05.2017 in MünchenRegionales Schmerzzenrum DGS – München

Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Block D13. – 14.05.2017 in Frankfurt am MainGeschäftsstelle DGS

Cannabis als Medizin – wo bleibt die Evidenz?17.05.2017 in BermenRegionales Schmerzzentrum DGS – Bremen

Psychosomatik II18.05.2017 in Bad SäckingenRegionales Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen

Möglichkeiten der Migräne und Kopfschmerzbehandlung in der Ergotherapie31.05.2017 in HalleRegionales Schmerzzentrum DGS – Halle Saale

MBSR und Kopfschmerz31.05.2017 in FreiburgRegionales Schmerzzentrum DGS – Freiburg

Juni

„Ordnungstherapie“ und „Mind-Body- Medizin“ – Was ist das? Was geht bei Schmerzen tagesklinisch?07.06.2017 in KasselRegionales Schmerzzentrum DGS – Kassel

CME – Update Schmerz: Das CRPS – Diagnose, Therapieansätze, Prognose12.06.2017 in LudwigshafenRegionales Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen

NetzwerkApotheke Schmerz21.06.2017 in HamburgGeschäftsstelle DGS

Kopfschmerz-Coaching als Gruppenkonzept?21.06.2017 in FreiburgRegionales Schmerzzentrum DGS – Freiburg

Funktionelle Medizin II22.06.2017 in Bad SäckingenRegionales Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen

Praxis der Integrativen Biologischen Krebs- und Schmerztherapie23. – 24.06.2017 in GreizRegionales Schmerzzentrum DGS – Greiz Vogtland

Symptombehandlung in der Palliativmedizin Teil II28.06.2017 in HalleRegionales Schmerzzentrum DGS – Halle Saale

Juli

CME – Update Schmerz: Opioide und Sucht03.07.2017 in LudwigshafenRegionales Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 53

DGS

DAGST Deutsche Akademie für ganzheitliche Schmerztherapie

Personelle Unterbesetzung

Streikaktionen sind nicht der richtige Weg

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Ihnen ist mit Sicherheit nicht entgangen, dass gerade in den letzten Wochen und Monaten vermehrt über die Unterbeset­zung der Kliniken im Pflegebereich be­richtet und geklagt wird. Die dabei zu le­senden Umschreibungen der Gesamt­situation reichen „von gefährlicher Pfle­ge“ über „Gefährdungsanzeigen“, bis hin zur „Ausbeutung eines ganzen Berufs­standes“.

Warum sollte uns das interessieren? Die Schmerzmedizin hat in den letzten Jahren beziehungsweise in letzten bei­den Jahrzehnten hervorragende For­schungsarbeit geleistet und Erkenntnisse in die Praxis umgesetzt.

Multimodale Therapieansätze und ­optionen im Bereich der tagesklini­schen­, der vollstationären Versorgung und der ambulanten Möglichkeiten sind Konsequenzen, auf die Patienten und wir als Schmerztherapeuten heute nicht mehr verzichten möchten und können.

Interdisziplinäre Teams stärkenUm diese Multimodalität im Sinne der angestrebten Ganzheitlichkeit durch­führen zu können, kommen wir ohne die Bildung ärztlicher, pflegerischer und therapeutischer Teams nicht aus. Inso­fern ist die Diskussion um personelle Unterbesetzung in der Pflege nicht ganz unbedeutend für die stationären und teilstationären Leistungserbringer. Dies trifft uneingeschränkt für die Schmerz­medizin, aber auch für die Palliativ­medizin und die akutgeriatrischen kli­nischen Angebote zu. Das heißt, dort existieren ärztliche, pflegerische und therapeutische Teams, die zu effektiven Behandlungen berufsgruppenübergrei­fend aufeinander angewiesen sind. Die­sem Umstand kommt umso mehr Be­

deutung zu, je öfter eine Berufsgruppe des Teams unterbesetzt ist. Das gesamte therapeutische Team ist dadurch perma­nent belastet. Ich unterstütze daher die Pflegenden in ihren alltäglichen Bemü­hungen um eine adäquate personelle Be­setzung, gerade in multiprofessionell ar­beitenden Teams, uneingeschränkt.

Den von Verdi und anderen Gruppen gegangene Weg, auf die vorgeschilderten Umstände durch Streikaktionen und die teils missbräuchliche Verwendung von Gefährdungsanzeigen hinzuweisen, un­terstütze ich allerdings nicht.

Finanzierungen prüfenIch empfehle eher einen Einblick in die derzeitige Krankenhausfinanzierung. Jede Fallpauschale (DRG) wird hinsicht­lich des personellen Aufwandes in Euro­Cent aufgesplittet. Dabei gibt es einen ärztlichen, pflegerischen sowie einen Sachkostenbereich und viele weitere. Ich persönlich halte es für sinnvoller, diese Berechnungen, die ursprünglich dafür gedacht waren den personellen Aufwand zwei oder mehrerer vergleichbarer Kran­kenhäuser abzubilden, unter die Lupe zu

Die DAGST e. V.

ist eine originäre Schmerzgesellschaft und setzt sich seit ihrer Gründung 2002 ausschließlich für eine qualitativ hoch­wertige Ausbildung in ganzheitlicher Schmerztherapie ein.

Unsere Ziele:

— Bessere Behandlung von Schmerz­patienten durch ganzheitlichen Ansatz

— Berufsbegleitende qualifizierte Schmerztherapie­Ausbildung mit Zertifikat zum Tätigkeitsschwerpunkt „Ganzheitliche Schmerz behandlung“

— Interaktive Vorträge mit Beteiligung des Auditoriums und Demonstration von Behandlungsverfahren

— Umsetzung der Ergebnisse aktueller Schmerzforschung in die Ausbildung und Therapie

— Intensiver kollegialer Austausch sowie Bildung von interdisziplinären Netzwerken

Deutsche Akademie für ganzheitliche Schmerztherapie e. V.

1. Vorsitzender Dr. med. Ludwig Distler

2. Vorsitzender Prof. Dr. med. Sven Gottschling (Schriftleitung)

Weitere Informationen:

Fortbildungsbüro DAGST Amperstr. 20A 82296 Schöngeising Telefon: 08141 355530­20 Fax: 08141 355530­27 E­Mail: kontakt@dagst.de

Redaktion:

Christine Höppner E­Mail: ch@orgaplanung.de

www.dagst.de

„Die Diskussion um personelle Unterbeset-zung in der Pflege ist nicht ganz unbedeu-tend für die stationären und teilstationären Leistungserbringer.“

Dr. med. Ludwig Distler

1. Vorsitzender der DAGST e.V.

DAGST

54 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Kursvorschau Datum Kursort Weiterbildungen

Von den Ärztekammern anerkannt!80 h Spezielle SchmerztherapieKursweiterbildung; Blockkurse à 40 h

18.–21.5.2017 Berlin Block 1 / 40 UE / CME-Punkte

29.6.–2.7.2017 Berlin Block 2 / 40 UE / CME-Punkte

16.–19.11.2017 Mannheim Block 1 / 40 UE / CME-Punkte

7.–10.12.2017 Mannheim Block 2 / 40 UE / CME-Punkte

Basiskurs Palliativmedizin; 40 h

21.–25.6.2017 Mannheim 40 UE / CME-Punkte

Fortbildungen

1.–2.4.2017 Mannheim Interkulturelle Kommunikation in der med. Praxis Referentin: PD Dr. Claude-Helene Mayer

24.6.2017 Homburg (Saar) 6. Homburger Schmerz- und Palliativkongress

24.–25.6.2017 Tübingen Das Zahn-, Mund- und Kiefersystem als systemisch wirksame Schmerzursache

Programmänderungen vorbehalten

Alle Kurse können Sie auch bequem online buchen unter www.dagst.de.

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DAGST-Veranstaltungen

nehmen. Ich wünsche uns allen, dass sämtlich Beteiligten in diesem System eine glückliche Hand haben und die per-sonellen Probleme im Sinne der uns an-vertrauten Patienten schnellstens gelöst werden.

Auf den DAGST-Seiten dieser Ausga-be finden Sie eine Fallvorstellung von Alexander Phillip. In der Rubrik „Kasu-istik“ beschreibt Philipp die Karriere ei-nes Schmerzpatienten. Ich wünsche Ih-nen eine interessante Lektüre.

Bitte beachten Sie auch unsere Fortbil-dungsangebote.

Ich würde mich freuen, Sie bei einer unserer Veranstaltungen kennenzuler-nen oder wiederzusehen und verbleibe mit freundlichen kollegialen Grüßen,

Ihr

Dr. med. Ludwig Distler

1. Vorsitzender der DAGST e.V.

Vom 24. – 25. Juni 2017 findet in Tü-bingen folgende Fortbildung statt:

„Das Zahn-, Mund- und Kiefer-system als systemisch wirksame Schmerzursache“

Dentogene Mechanismen der Schmerzentstehung – Diagnostik, Prophylaxe und Therapie von Schmerzen unter ganzheitlichen Gesichtspunkten.

Kursreferent: Hardy Gaus, Zahnarzt

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 55

Kasuistik

Ohne Schmerzen zu neuem LebensmutAlexander Philipp, Ludwigsburg

Durch die richtige Einstellung mit Schmerzmitteln und Akupunkturverfahren konnten die Schmerzen eines Patienten so stark reduziert werden, dass ihm trotz mehrfacher Schmerz- und neurologischen Diagnosen über Jahre mehr Lebensqualität geschenkt wurde.

E in Patient, damals 66 Jahre alt, stell-te sich im Juni 2008 erstmals in der Praxis vor. Grund der Vorstellung

in der schmerztherapeutischen Praxis war eine seit Oktober 2007 bestehende Lumboischialgie links, welche weder ambulant noch stationär suffizient ein-gestellt werden konnte. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bestanden bereits eine palliative Situation sowie mehrere Schmerz- und neurologische Diagnosen (Tab. 1).

Diverse NSAR, Opiode und so-wie Infiltrationen blieben ohne durch-greifende Besserung. Der Patient wurde

zunächst auf eine orale Medikation mit 2 x 150 mg sowie 3 x 100 mg Tili-din alle acht Stunden eingestellt, weiter-hin wurde am 27. Juli 2008 die erste Ohrakupunktur-Behandlung mit Dau-ernadeln durchgeführt. Zu diesem Zeit-punkt war der Patient mnestisch erheb-lich eingeschränkt, die Kommunikation war nur über die Ehefrau möglich, auch emotionale Reaktionen waren bis auf den Schmerz verschwunden.

Besserung dank AkupunkturAb dem 12. Juli 2008 (seinem Geburts-tag) war der Patient bereits weitgehend

schmerzfrei, konnte „sein Glück kaum fassen“ und war auch psychisch so posi-tiv verändert, dass seine „Freunde und Bekannte ihn kaum wiedererkannten“. Im Dezember kam es zu einer weiteren deutlichen Besserung seiner Psyche und der Demenz. Gründe dafür waren die gute Schmerzlinderung durch die multi-modale Schmerztherapie, verbunden mit einer erheblichen Besserung der Par-kinson-Symptomatik, was eine Verbes-serung der Mobilität und Selbständig-keit brachte, sowie die Nachricht, dass er in einigen Monaten Großvater werden würde.

Die Akupunkturbehandlung mit Dauernadeln brachte beim Patienten die erwünschte Schmerzlinderung.

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56 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

DAGST Deutsche Akademie für ganzheitliche Schmerztherapie

Außerdem wurde evident, dass die Schmerzen bei liegenden Dauernadeln gut gelindert wurden. Nachdem sie her-ausgefallen waren, kam es jedoch regel-mäßig zur Schmerzverstärkung.

Im Verlauf des nächsten Jahres kam es immer wieder zu rezidivierenden Harn-wegsinfekten sowie zu Obstipation, was mehrere stationäre Aufenthalte erfor-derlich machte. Es gab regelmäßig Pro-bleme mit der Schmerzmedikation, da von Seiten der Klinikkollegen die Forde-rung nach einem kalten Entzug der Me-dikamente erhoben wurde. Nur auf per-sönliche Intervention der Ehefrau und nach Rücksprache mit dem behandeln-den Schmerztherapeuten wurden die Medikation sowie eine Laxantien-Gabe weitergeführt. Leider bestand keinerlei Verständnis für eine Tilidin-Gabe alle acht Stunden zur Aufrechterhaltung ei-nes konstanten Wirkspiegels, somit ob-lag es der Ehefrau, für eine zeitlich ge-taktete Einnahme zu sorgen.

Aufgrund der weiterhin guten Wir-kung der Ohrakupunktur mit Dauerna-deln sowohl auf die Schmerzen als auch die Parkinson-Symptomatik wurde dem Patienten eine Implantation von Aku-punkturnadeln angeboten. Am 17. Juli 2009 erfolgte die komplikationslose Im-plantation von elf ®-Quint-Nadeln (resorbierbare Implantate aus

®) mit einer prognostizierten Wirkdauer von 18 Monaten. Die Implan-tate heilten problemlos und hatten über die Dauer von 23 Monaten eine sehr gute Wirkung, sowohl bezüglich der Schmer-zen als auch der neurologischen Situati-on. Zudem zeigte der Patient viel mehr Interesse an seiner Umgebung, die Kom-munikation mit seiner Umwelt verbes-serte sich, er hatte sogar wieder das Be-dürfnis, Zeitung zu lesen. Am 21. Juli 2011 wurde der Patient bei einer inter-disziplinären Schmerzkonferenz vorge-stellt. Er war dabei in der Lage, ohne Hil-fe einige Treppenstufen zu gehen und vereinzelt Fragen selbst zu beantworten.

Wegen nachlassender Wirkung der Implantate erfolgte am 2. September des gleichen Jahres die erneute Implantation von diesmal zwölf -Quint-Nadeln. Wieder zeigten die Implantate die erhofft gute Besserung der Gesamt-situation. Die Schmerzmedikation konnte sogar reduziert werden.

Mörsern verstärkte die SchmerzenIm Jahr 2013 zeigte sich eine kontinuier-liche Verschlechterung der neurologi-schen Gesamtsituation, bei weiterhin sehr guter Schmerzlinderung und ohne Obstipation. Es wurden auch mehrfach stationäre Aufenthalte erforderlich, so-wohl wegen rezidivierender Harn-wegsinfekte als auch zur Rehabilitation. Ende Juni 2013 kam es zu einem „Zu-sammenbruch“ des Patienten, was einen weiteren stationären Aufenthalt erfor-derlich machte. Ursache war wohl eine Umstellung der Parkinson-Medikation im Rahmen eines Rabatt-Vertrages. Hierdurch nahm die Rigidität der Mus-kulatur extrem zu, auch die verbale Kommunikation war nur noch über sei-ne Frau und seinen Sohn möglich.

Während der stationären Behandlung kam es zu einer massiven Schmerzver-stärkung, eine Erhöhung der Medika-tion wurde dem Patienten mit dem Hin-weis verweigert, dass er bereits eine

„sehr hohe Schmerzmedikation bekom-me“ (Tab. 2). Bei genauem Nachfragen kam heraus, dass der Patient durch die Medikation zunächst für etwa vier Stun-den eine sehr gute Schmerzlinderung er-fahre, gegen Mittag dann massive Schmerzverstärkung über acht Stunden, bis zur nächsten Gabe. Als Ursache die-ser insuffizienten Schmerzlinderung konnte durch weiteres Nachfragen des

Schmerztherapeuten die Tatsache ermit-telt werden, dass der Patient aus Bequem-lichkeit und Unwissenheit auch seine Medikamente über eine Magensonde verabreicht bekam, wofür die retard-Tabletten zuvor zermörsert wer-den mussten. Hierdurch wurde die Re-tardierung zerstört. Die beschriebene Si-tuation zeigt also exakt die Situation bei Gabe von nicht retardierten Opioiden. Nach oraler Gabe von intakten -Tabletten besserte sich die Schmerz-Symptomatik auf die ursprünglich sehr zufriedenstellende Linderung.

Weil seine Ehefrau durch die jahrelan-ge Pflege überlastet war, wollte sie eine Kur machen, welche zum Zeitpunkt der stationären Behandlung bereits geneh-migt war. In dieser Zeit hätte der Patient in einem Pflegeheim betreut werden müssen, was er aber vehement ablehnte. Der Patient wollte lieber sterben als ohne seine Frau zu sein und hat sich der Situ-ation entzogen, indem er am 20. Juli 2013 verstarb, wenige Tage, bevor die Ehefrau ihre Kur antreten wollte.

Alexander PhilippFacharzt für Anästhesiologie, Spezielle Schmerztherapie, Homöopathie, Naturheilverfahren, Akupunktur Asperger Straße 16 71634 Ludwigsburg Mitglied im Vorstand DAGST e.V.

Tab. 2: Schmerzmedikation zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme

Morgens Mittags Abends

75 mg 1 0 1

150 mg ret. 1 0 1

Tab. 1: Diagnosen des vorgestellten Schmerzpatienten

Schmerzdiagnosen Neurologische Diagnosen

— Chronische Lumboischialgie links

— Massive degenerative Veränderungen der Len-denwirbelsäule, inklusive Foraminalstenosen L5/S1 links

— SIG-Arthropathie

— Mixed Pain (Neuropathisches und Myofasciales Schmerzsyndrom)

— Omalgie rechts

— Chronifizierungsstadium III nach Gerbershagen

— Morbus Parkinson

— Vaskuläre Encephalopathie

— Z.n. Mediainfarkt rechts

— Post-Polio-Syndrom mit Klumpfuß

— Demenz

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 57

PKD-Umfrage

Wo drückt denn der Schuh?

Im Rahmen der PKD-Leitersitzung sowie der folgenden Mitgliederver-sammlung am 18. Januar 2017 fragte unsere Kollegin Frau Classen nach Problemen in den einzelnen Palliativmedizinischen Konsiliardiensten. Diese sollen im Rahmen einer Workshop-Veranstaltung im Laufe dieses Jahres diskutiert werden.

D urch die Kassenärztliche Bundes-vereinigung und den GKV-Spit-zenverband als Anlage 30 zum

Bundesmantelvertrag-Ärzte wurde eine Vereinbarung nach § 78 Abs. 1 b SGB V zur besonders qualifizierten und koor-dinierten palliativmedizinischen Ver-sorgung beschlossen. Allerdings liegen sowohl die Vergütung der beschriebe-nen Leistungen als auch die beschriebe-nen Qualitätsindikatoren zurzeit noch nicht vor, sodass damit zu rechnen ist, dass die Weiterentwicklung unserer Ver-einbarung zur ambulanten palliativ-medizinischen Versorgung auf sich war-ten lassen wird. Deshalb müssen anste-hende Fragen auf der Grundlage unserer aktuellen Vertragsbedingungen disku-tiert werden. Ich möchte in dieser Aus-gabe Fragen zur medikamentösen Ver-sorgung aufgreifen.

Parenterale Ernährung bei PalliativpatientenIn den vergangenen Jahren hat sich durchgesetzt, bei Tumorpatienten, wel-che oral eine ausreichende Menge an Flüssigkeit und Kalorien zu sich nehmen können, keine hyperkalorische Ernäh-rung zu indizieren. Da wir den Patienten im Sinne einer frühzeitigen Integration die ambulante Palliativversorgung er-möglichen, treffen wir allerdings immer wieder auf Patienten, welche aufgrund von Übelkeit und Erbrechen im Rahmen der Tumortherapie sinnhafterweise pa-renterale Ernährung erhalten. Diese wird jedoch nicht selten in der Folgezeit

bei anhaltender Kachexie fortgeführt, obwohl eine orale Ernährung möglich wäre. An dieser Stelle sollten wir einer-seits mit den betreuenden Onkologen, andererseits mit dem Patienten sowie deren Familie das Gespräch suchen. Denn auf dieser Grundlage indizierte parenterale Ernährungen verlängern nicht die Lebenszeit, können die Lebens-qualität vielmehr durch Abhängigkeiten des Patienten zu Pflegediensten oder technischem Equipment sowie durch häufig auftretende Portinfektionen re-duzieren. Ganz sicher besteht keine In-dikation zur parenteralen Ernährung in der Sterbephase, da sie Symptome wie pulmonale Stauungen oder ein mögli-ches tracheales Rasseln verstärkt.

An dieser Stelle möchte ich die Zu-sammenarbeit mit den sogenannten am-bulanten Ernährungsteams, welche im Wesentlichen durch den Umsatz ent-sprechender Präparate finanziert wer-den, kritisch anmerken. Warum soll es nicht möglich sein, dass unsere Koordi-natoren oder die Pflegenden der Pallia-tivpflegedienste eine indizierte parente-rale Ernährung organisieren, durchfüh-ren und überwachen? Sofern hier keine Expertise besteht, sollte es möglich sein, diese kurzfristig durch Rücksprache oder Hospitation in entsprechenden kli-nischen Abteilungen zu erlangen. In der aktuellen S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin sind sachdienliche Informationen zur Portversorgung sowie zum Umgang mit Komplikationen zu entnehmen. In den

Unsere Ziele sind:

— Qualitätsindikatoren in der ambulan-ten Palliativmedizin zu definieren und weiterzuentwickeln,

— Betroffene und Angehörige über die Möglichkeiten einer fachgerechten palliativmedizinischen Versorgung zu informieren,

— die Diskussion über ethische und rechtliche Fragestellungen am Lebensende anzustoßen und zu vertiefen,

— ein langfristiger Kulturwandel im Umgang mit Tod und Sterben.

Berufsverband der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe e.V.

Geschäftsstelle: Sabine Schäfer Dieckmannstraße 200 48161 Münster Tel. 02 51 / 5308-9960 E-Mail: info@bv-palliativmediziner.de

Öffentlichkeitsarbeit: Dr. med. Eberhard A. Lux Klinik für Schmerz- und Palliativmedizin am Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen Tel. 0 23 06 / 77-2920 Fax. 0 23 06 / 77-2921 E-Mail: drlux@web.de

www.bv-palliativmediziner.de

Berufsverband der Palliativmediziner

58 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

in Westfalen-Lippe e.V.

einzelnen Palliativmedizinischen Kon-siliardiensten (PKD) sollten diese Lite-ratur-Hinweise in entsprechende SOP’s umgesetzt werden (QM-Handbuch des PKD, Versorgungskonzept).

NotfallmedikationDankenswerterweise konnte durch den Berufsverband in Kooperation mit der Apothekerkammer eine Liste von Medi-kamenten vereinbart werden, zu deren Verfügbarkeit sich die diensthabenden Apotheken verpflichten. So sind zu jeder Tages- und Nachtzeit – zumindest in den diensthabenden Apotheken – ent-sprechende Medikamente verfügbar.

Löst diese Initiative allerdings alle Probleme in der Notfallversorgung? Be-stehen diese nicht gerade darin, dass bei telefonischer Konsultation eines Pallia-tivarztes (QPA) indizierte Medikamente eben nicht vor Ort verfügbar sind, so-fern nicht durch den betreuenden Haus- oder Palliativarzt eine Medikation für absehbare Probleme wie Durchbruch-schmerz oder Obstipation verschrieben wurden? Da den Pflegediensten das Mit-führen eines Medikamentenreservoirs nicht gestattet ist, bleibt in vielen Fällen nur der Hausbesuch durch den QPA. Dieser darf Notfallmedikamente, welche er über den Praxisbedarf vorhalten kann, für einen weiteren Zeitraum nur bedingt abgeben. Ist der QPA ein ermächtigter Krankenhausarzt, so verfügt dieser nicht über einen Praxisbedarf! Es muss hier also vor Ort ein Rezept ausgestellt werden. Hier ergibt sich dann die Frage, wer zum Beispiel nachts oder am Wo-chenende aus welcher Apotheke die Me-dikamente herbeiholt. Ist dies die Auf-gabe des QPA oder des Pflegedienstes? Sicher nicht. Nur hat eben nicht jeder Patient Zugehörige, welche die Medika-mente besorgen können.

Ich habe bereits in der letzten Ausga-be unserer Zeitschrift auf das Problem nicht legaler Arzneimitteldepots in den Bereitschaftstaschen der Pflegenden und der Ärzte hingewiesen und möchte dies erneut unterstreichen – Dealen Sie nicht! Durch die Bereitstellung einer Notfall-box für jeden Patienten unmittelbar nach „Einschreibung“ in die Vereinba-rung zur Umsetzung der ambulanten palliativmedizinischen Versorgung ha-ben wir in Lünen, angeregt durch die

Kollegen aus Bochum, in den vergange-nen Jahren außerordentlich gute Erfah-rungen gemacht. Wir üben dieses Ver-fahren seit circa vier Jahren aus: Das Re-zept wird mit der Betriebsstättennum-mer des PKD und durch den jeweiligen QPA mit seiner lebenslangen Arztnum-mer ausgestellt. Rückfragen durch die KV gab es nie! Das Packen und Beliefern einer solchen Notfallbox ist sicher eine Aufgabe der Kooperationsapotheke des PKD. Zumindest wird dies von uns so gehandhabt. Um Rückfragen zur Apo-thekenwahl des Patienten zu vermeiden, lassen wir jeden Patienten bei Aufnah-me in das Palliativnetz ein Schriftstück unterschreiben, in dem er sich damit einverstanden erklärt, in speziellen Ein-zelfällen durch eine Apotheke – nämlich die Kooperationsapotheke des Palliativ-netzes – beliefert zu werden. Dieses Ver-fahren, welches seit Jahren auch durch Pflegeheime oder Hospize geübt wird, wurde mit unserer Amtsapothekerin ab-gesprochen.

Probleme bei der Verschreibung von LevomepromazinDer Gemeinsam Bundesausschuss (G-BA) hat vor geraumer Zeit eine Festbe-tragsregelung der Stufe 3 für den Wirk-stoff Levomepromazin in seinen ver-schiedenen Zubereitungen – also auch der parenteralen – beschlossen. Dies be-trifft das Originalpräparat (Neurocil®) ebenso wie das Generikum der Firma Neuraxpharm. Dieses Neuroleptikum ist vielen von uns seit Jahren im Rahmen der Sedierung vertraut, aber auch als Re-

servepräparat zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen. In der S3-Leit-linie Palliativmedizin ist das Präparat ausdrücklich erwähnt (S3-Leitline Pal-liativmedizin, AWMF-Registernummer 128/001OL, 5-2015, Seite 157). Damit entstehen Patienten aber auch uns Ärz-ten, insofern wir das Medikament für den Sprechstundenbedarf verordnen, zusätzliche Kosten. Und diese Kosten sind nicht marginal: Für 25 mg/ml – 5 Ampullen N1 entstehen für den Patienten eine Zuzahlung von 5 Euro und eine zusätzlich fällige Zahlung von 6,91 Euro, also insgesamt Aufwen-dungen von 11,91 Euro. Für den Arzt im Sprechstundenbedarf fallen pro 5 Am-pullen 6,91 Euro an. Bei Levomeproma-zin Neuraxpharm bezahlt der Patient neben 5 Euro Zuzahlung Mehrkosten von 5,20 Euro – also insgesamt für 5 Ampullen 10,20 Euro. Als Sprechstun-denbedarf zahlen wir Ärzte für 5 Am-pullen Mehrkosten von 5,20 Euro (IFAP vom 3.1.2017).

Durch den Vorstand unseres Berufs-verbandes wurde ein Brandbrief an den G-BA, die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, die KBV und an die Verbraucherzentrale versandt, mit der Bitte, die Entscheidung zu überdenken. So ist es einmal mehr an uns Ärzten, vom Gesetzgeber über Nacht getroffene Entscheidungen unseren Patienten er-klären zu müssen und um Verständnis zu bitten.

Dr. med. Eberhard A. Lux, Lünen

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Die Entscheidung für eine parenterale Ernährung bei Tumorpatienten sollte sowohl mit dem behandelnden Onkologen als auch mit den Patienten abgesprochen werden.

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 59

Pharmawissen aktuel l

▬ „Wir haben ein Riesenproblem mit muskuloskelettalen Erkrankungen“, betonte PD Dr. Michael Überall, Nürn-berg. Mit einer Lebenszeitprävalenz von 84 % haben sich Rückenschmerzen zu einer wahren Volkskrankheit entwickelt [1]. Obwohl seit Jahren an vielen Schrau-ben gedreht werde, sei das Leiden schwer in den Griff zu bekommen. Ver-antwortlich dafür machte der Neuropä-diater und Schmerzmediziner u. a. den unreflektierten Einsatz von Analgetika. Stattdessen plädierte er für eine rationa-le, individuell ausgerichtete Therapie.

Rasche Mobilisierung ist wichtigstes ZielPrimäres Behandlungsziel sei es, den Patienten so schnell wie möglich wie-der in die Bewegung zu bringen, um einer Schonhaltung und Chronifizie-rung vorzubeugen. „Alle unsere Medi-kamente sind nur Vehikel auf dem Weg

Muskelrelaxanzien bei Rückenschmerzen

Mit Methocarbamol schmerzhafte Verspannungen lösenRückenschmerzen zählen zu den häufigsten Beratungsanlässen in der hausärztlichen Praxis. Verantwortlich für die Beschwerden sind in den meisten Fällen muskuläre Verspannungen. Der pathologisch erhöhte Muskel­tonus ist deshalb ein wichtiges Ziel der medikamentösen Therapie. Als einziges explizit in dieser Indikation zugelassenes Muskelrelaxans lindert Methocarbamol akute und chronische Rückenschmerzen meist schon innerhalb weniger Tage. Aktuelle Daten zeigen, dass die Substanz nicht nur auf Rückenmarksebene wirkt, sondern auch einen Einfluss auf die Aktivität der peripheren Muskelspindeln hat.

dorthin“, erklärte Überall. Die vier häu-figsten Ursachen für Rückenschmerzen – Entzündung, nicht entzündlicher muskuloskelettaler Schmerz, Neuropa-thie und erhöhter Muskeltonus – soll-ten nicht pauschal mit nichtsteroida-len Antirheumatika (NSAR), sondern differenziert behandelt werden. Viel zu selten werde der bei Rückenschmer-zen oft erhöhte Muskeltonus adres-siert. Muskelrelaxanzien führen zu einer vorübergehenden Entspannung der verhärteten Skelettmuskulatur und ermöglichen dadurch eine schnellere Mobilisierung.

Erstmals wissenschaftliche EvidenzGute Erfahrungen hat Überall mit Me-thocarbamol gemacht. Obwohl die Substanz bereits seit über 40 Jahren im Einsatz ist, wurden jetzt nochmals neue Daten erhoben. In einer 2015 veröffent-lichten placebokontrollierten Studie

wurde die Muskeltonus-normalisieren-de und schmerzlindernde Wirkung von Methocarbamol erstmals bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen doku-mentiert. Nach maximal acht Tagen Therapie zeigte sich unter Verum eine signifikante Besserung der schmerz-haften Bewegungseinschränkung im Vergleich zu Placebo (Patienten ohne Bewegungseinschränkung: 45 % vs. 16 %; p<0,001) [2].

Neun von zehn Patienten profitierenWie wirksam Methocarbamol bei chro-nischen Rückenschmerzen ist, unter-suchte die Arbeitsgruppe um Überall in einer retrospektiven Analyse des Pra-xisregisters „Schmerz“ der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) [3]. Evaluiert wurden 943 Patienten aus dem Quartal 4/2015, die wegen chro-nischer Kreuz- und Rückenschmerzen mit Methocarbamol behandelt worden waren. Knapp jeder zweite Patient be-fand sich im Chronifizierungsstadium 1, in dem der Schmerz laut Überall meist noch durch biologische Faktoren unterhalten wird und weniger durch psychodynamisch-soziale Aspekte. Die meisten Patienten waren bereits mit verschiedenen Analgetika vorbehan-delt. Die Schmerzintensität lag im Mit-tel bei 60 mm auf der visuellen Analog-skala (VAS), mit Schmerzspitzen um die 80 mm. „Nach Beginn der Me tho carb-amol-Therapie passierte viel mehr als wir erwartet hatten“, berichtete Über-

Abb. 1: Absolute Änderung der Schmerzintensität unter Methocarbamol (modifiziert nach [3])

Literatur:1. Balagué F et al.,

Lancet 2012, 379:482–491

2. Emrich O et al., MMW Fortschr Med 2015, 157(S5):9–16

3. Überall M et al., unveröffentlichte Daten

4. Kröger S et al., unveröffentlichte Daten

geringste mittlere größte24-Stunden Schmerzintensität:

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–10

–20

–30

–40

–50

–60

–70

Baseline Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4

p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001

Rückgangim Mittel um15–52 mm VAS

Daten aus dem DGS-PraxisRegister Schmerz; VAS=visuelle Analogskala

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Impressum

Pharmawissen aktuell 431585 in:

MMW 3/2017

korrigiert in:

Der Schmerz 2/2017

Schmerzmedizin 2/2017

Symposium "Muskelrelaxan-tien bei Rückenschmerzen: mehr denn je aktuell" anlässlich des Innovations-forums Schmerzmedizin, Berlin,19. November 2016

Berichterstattung: Dr. Martina-Jasmin Utzt, Fürstenfeldbruck

Redaktion: Dr. Annette Schilling

Leitung Corporate Publishing: Ulrike Hafner (verantwortlich)

Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin

Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann

Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature.

© Springer Medizin Verlag GmbH

Mit freundlicher Unterstützung der Recordati Pharma GmbH, Ulm

Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Rubrik.

all: Innerhalb von vier Wochen fand sich ein Rückgang von bis zu 52 mm auf der VAS, entsprechend einer Schmerz-linderung um 57–80 % versus Baseline (Abb. 1). Am meisten profitierten Pa-tienten mit initial starken Schmerzen, rückläufig waren aber auch geringe und moderate Schmerzintensitäten. Neun von zehn Patienten hatten nach vier Wochen das Behandlungsziel (Schmerzintensität <30 mm VAS) er-reicht. „Das sind starke Antworten“, be-tonte Überall. Mit der Schmerzreduk-tion verbesserten sich auch Lebens-qualität und Alltagsfunktionen der Pa-tienten.

Weiterbehandeln lohnt sichWenngleich sich die stärkste Schmerz-linderung nach der ersten Woche zeig-te (Schmerzrückgang um 32–55 % im Vergleich zur Baseline; Abb. 2), konn-ten auch danach noch Verbesserungen erzielt werden. Drei Viertel der Patien-ten, die nach sieben Tagen noch nicht wie gewünscht reagiert hatten, er-reichten das Therapieziel innerhalb der folgenden drei Wochen. „Es lohnt sich durchaus weiterzubehandeln“, emp-fahl Überall. Eine deutliche Überlegen-heit habe sich auch im Vergleich zur rein analgetisch orientierten Therapie mit unterschiedlichen Opioiden ge-zeigt. „Es macht also Sinn, nicht nur potente Analgetika anzuwenden, son-dern Mechanismus-orientiert in die Therapie zu gehen.“

Auch direkte Wirkung am MuskelBisher nahm man an, dass Me tho carb-amol seine muskelentspannende Wir-kung ausschließlich über eine Hem-mung erregender Interneurone des Rü-ckenmarks entfaltet. Aktuelle Daten aus der Grundlagenforschung weisen jedoch darauf hin, dass die Substanz auch einen Einfluss auf die Aktivität von Muskelspindeln (sog. Intrafusalfa-sern) hat. Prof. Dr. Stephan Kröger, München, führte dazu elektrophysio-logische Untersuchungen am isolier-ten Oberschenkelmuskel der Maus durch [4]. Zunächst wurde die Frequenz von Muskelspindel-Ia-Afferenzen nach Muskeldehnung gemessen. Der An-stieg dieser Frequenz ist direkt propor-

tional zum Ausmaß der Muskeldeh-nung (statische Phase) und der Ge-schwindigkeit der Längenänderung (dynamische Phase). Im Anschluss wur-den der Perfusionsflüssigkeit unter-schiedliche Konzentrationen von Mus-kelrelaxanzien zugesetzt. Ergebnis: Während Midazolam als zentral wirk-sames Muskelrelaxans keinen Einfluss auf die Muskelspindelaktivität zeigte und Succinylcholin als depolarisieren-des Muskelrelaxans einen starken Frequenzanstieg der Muskelspindel- afferenzen bewirkte, führte Me tho-carb amol zu einer Reduktion der Mus-kelspindelaktivität. Dabei wurde be- obachtet, dass Methocarb amol im mittleren Konzentrationsbereich (0,5–1 mM) stärker auf die statische als auf die dynamische Phase wirkt. Erst bei sehr hohen Konzentrationen >2 mM fand sich ein kompletter Verlust der Muskelspindelfunktion, also der stati-schen und dynamischen Muskeldeh-nung.

Darüber hinaus zeigte Methocar- b amol auch einen Einfluss auf die Ex-trafusalfasern der Arbeitsmuskulatur, was sich als Abnahme der Maximalkraft manifestierte. Unbeeinflusst blieben die Form des Aktionspotentials und die Signaltransformation. Wie Kröger aus-führte, waren alle Effekte von Metho-carbamol reversibel.

Der Versuch habe gezeigt, dass Me-thocarbamol nicht nur am Rückenmark ansetzt, sondern auch einen periphe-ren Effekt hat, resümierte Kröger. Die Substanz wirkt sowohl extra- als auch intrafusal und ist in der Lage, den pa-

thologisch erhöhten Muskeltonus zu verringern. Sollten sich diese Ergebnis-se beim Menschen bestätigen, könn-ten sich künftig neue Therapiefelder für Methocarbamol eröffnen, z. B. Muskelkrämpfe, Dystonien und Spas-men.

Methocarbamol zeichnet sich laut Überall durch eine sehr gute Verträg-lichkeit aus. So wird die Vigilanz in der Regel nicht beeinträchtigt. In einer pla-cebokontrollierten Studie des TÜV Rheinland ergab sich nach dreitägiger Einnahme einer relativ hohen thera-peutischen Dosis (4 x 1.500 mg/Tag) kein Hinweis auf eine Beeinträchtigung der Verkehrs- und Arbeitssicherheit. Gegenüber Flupirtin, dem zweiten in Deutschland verfügbaren Myotonoly-tikum, hat Methocarbamol den Vorteil, dass es über einen längeren Zeitraum eingesetzt werden kann (30 statt 14 Tage).

Bedeutung von MuskelspindelnMuskelspindeln sind spezialisierte, von einer Bindegewebshülle umschlossene Muskelfasern, die Dehnungszustand und Längenänderungen der Muskula-tur registrieren. Sie informieren das Gehirn darüber, wie schnell und wie stark ein Muskel gedehnt wird. Die Be-deutung dieser wenige Millimeter lan-gen Rezeptoren (Propriozeptoren) der Tiefensensibilität könne gar nicht hoch genug eingeschätzt werden, betonte Prof. Dr. Stephan Kröger, München. Ohne funktionsfähige Muskelspindeln sei keine Regulation der Motorik mög-lich und damit kein Gehen, Halten oder Stehen.

Abb. 2: Relative Änderung der Schmerzintensität unter Methocarbamol (modifiziert nach [3])

geringste mittlere größte24-Stunden Schmerzintensität:

0

–10

–20

–30

–40

–50

–60

–70

Baseline Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4

p<0,001

p<0,001

p<0,001p<0,001

Daten aus dem DGS-PraxisRegister Schmerz; VAS=visuelle Analogskala

rela

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stärkste Wirkung in Woche 132–55 %

Unspezifischer Rückenschmerz: Muskelrelaxantien mit hohem Stellenwert

— Rückenschmerzen sind bekanntlich ein häufiger Grund für Konsulationen. Sie kor-relieren eher selten mit der mechanischen Belastung, betreffen bei etwa zwei Drittel der Patienten die Lendenwirbelsäule und sind in neun von zehn Fällen unspezifisch. Muskelrelaxantien stellen dann eine etab-lierte Option dar.Evidenz für einen Therapieerfolg unter Methocarbamol ( ) bei akuten un-spezifischen Rückenschmerzen gibt es aus einer deutschen, randomisierten, dop-pelblinden, placebokontrollierten Studie unter Praxisbedingungen. Aufgenommen wurden 202 Patienten mit seit mindestens 24 Stunden bestehenden akutem Rücken-schmerz, Schmerzen im Becken-/Lenden-

bereich und eingeschränkter Beweglichkeit, wie Professor Andreas Straube, Klinik für Neurologie, Ludwig-Maximilians-Universi-tät, München beim Schmerzkongress 2016 berichtete. Sie erhielten für maximal acht Tage oral Methocarbamol oder Placebo, konnten die Therapie aber bei Schmerzfrei-heit früher beenden. Zu Beginn und am individuellen Studienende wurden die Schmerzwahrnehmung (VAS) und die Be-weglichkeit (modifiziertes Schober-Maß, Finger-Boden-Abstand) erhoben. Unter Methocarbamol war der Anteil der Patienten, welche die Therapie wegen feh-lender Schmerzfreiheit abbrachen, signifi-kant niedriger (19 % vs. 52 %, p < 0,0001). Der Anteil der Patienten, die unter dem

Muskelrelaxans schmerzfrei wurden, stieg schneller auf über 80 % verglichen mit Pla-cebo. Nach acht Tagen hatten noch knapp 20 % Schmerzen, unter Placebo dagegen circa 60 % (Emrich O et al. MMW 2015; 157, Suppl 1). Auch die Beweglichkeit wurde unter Methocarbamol als besser eingestuft. Beim Abschlusstermin beurteilten 67 % der Patienten unter Methocarbamol und 35 % der Patienten unter Placebo die Therapie als wirksam. Laut der Studienärzte galt dies für 70 % versus 35 %. Demnach stellt das oral verabreichte Mus-kelrelaxans eine wirksame und gut verträg-liche Therapieoption für unspezifischen Rückenschmerz dar. Dr. Wiebke Kathmann

Symposium „Muskuläre und fasziale Schmer-zen: Zwischen Theorie und Therapie“, Schmerz-kongress 2016, Mannheim, 21. Oktober 2016; Veranstalter: Recordati Pharma GmbH

Neues Produkt zur Schmerzmessung

— Eine objektive Einschätzung der Schmerz intensität des Patienten ist für den Behandler oft eine Herausforderung. Beson-ders bei Patienten, die intensivmedizinisch betreut werden oder nicht kommunizieren können, gestaltet sich das Schmerzmanage-ment kompliziert. Dies erschwert folglich auch die korrekte Dosierung von Schmerz- und Narkosemitteln.

Nun hat das Produkt PMD200™ der Firma Medasense Biometrics auch in Europa so-wohl die CE-Kennzeichnung als auch die Zulassung zur Schmerzmessung erhalten. Das System basiert auf der patentierten Technologie des Nozizeptionslevel-Index (NOL™) und quantifiziert über Dutzende physiologische Parameter die Schmerzreak-tion des Patienten. Dabei werden über ei-

nen nichtinvasiven Fingersensoren unter-schiedliche physiologische Signale aufge-zeichnet und mittels Algorithmen in einen Schmerzindex, den NOL™-Index, umgerech-net, wobei 0 keine und 100 extreme Schmerzen bedeuten. Vor allem Intensivpflegeteams können mit dem System die Schmerztherapie ihrer Pa-tienten optimieren und Über- beziehungs-weise Unterdosierungen von Analgetika verhindern, heißt es in einer Pressemittei-lung des Herstellers. Erste klinische Validierungsstudien in euro-päischen und kanadischen Krankenhäusern zeigten eine Überlegenheit des NOL™-Index gegenüber den derzeit angewandten Me-thoden zur intraoperativen Schmerzbeur-teilung (Edry et al. Anestesiology 125:193–203). Professor Albert Dahan von der niederlän-dischen Universtätsklinik Leiden erprobt das System PMD200™ bereits seit Jahren:

„Meiner Meinung nach macht der NOL-Index eine ausgewogenere Anästhesie möglich, da wir zum ersten Mal die schmerzstillen-den Medikamente genau auf den Bedarf des Patienten titrieren können.“ Red.

Presseinformation zu „Medasense launcht PMD200™ nach CE-Kennzeichnung in Europa, neues Produkt zur Schmerzmessung“, Ramat Gan/Israel, 18. Januar 2017; Medasense Biometrics Ltd.

Zuzahlungsfreies Buprenorphin-Pflaster

— Chronische Schmerzen belasten im Alltag. Eine kontinuierliche Schmerzkontrolle kann durch Opioid-Pflaster erzielt werden. Durch das Buprenorphin Glenmark 7 Tage transder-male Pflaster wird das stark wirksame Opioid gleichmäßig in den Körper abgegeben. Auf eine intakte, möglichst unbehaarte Hautpartie aufgeklebt, gibt das Pflaster über 7 Tage lang kontinuierlich Wirkstoff ab. Erhältlich ist das Pflaster in den Dosierungen 5, 10 und 20 µg/Stunde, in Packungsgrößen mit 4, 8 und 12 Pflastern. Die Pflaster sind zugelassen für Jugendliche und Erwachsene ab 18 Jahre, die unter mittelstarken, nicht malignen Schmerzen leiden. Mit dem Buprenorphin Glenmark 7 Tage transdermalen Pflaster steht nun eine kostengünstige, zuzahlungsfreie Alternative zur Langzeittherapie bei chroni-schen Schmerzen zur Verfügung. (red)

Quelle: Presseinformation der Glenmark Arzneimittel GmbH: „Buprenorphin Glenmark 7 Tage transdermales Pflaster: zuzahlungsfreie Option zur Therapie chronischer nicht maligner Schmer-zen“.

62 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Industrieforum

Die digitale Ausgabe der „Schmerzmedizin“

Wischen statt blättern!

Was Sie gerade auf Papier gedruckt in den Händen halten, könnten Sie auch online auf Ihrem Tablet lesen, denn ab sofort gibt es Ihre „Schmerzmedizin“ auch als ePaper: Es steht auf SpringerMedizin.de, dem Fachportal für Ärzte, kostenlos zum Download bereit. Dort finden Sie auch das Archiv der Zeitschrift und noch vieles mehr ...

D ie „Schmerzmedizin“ ist nur eine von 110 deutschsprachigen Fach­zeitschriften und 540 internatio­

nalen Publikationen, deren Inhalte auf SpringerMedizin.de gebündelt online zur Verfügung gestellt werden. Auf die­se Weise entsteht ein gigantischer Fun­dus an medizinischem Wissen, in dem mit der Suchfunktion gezielt recher­chiert werden kann – etliche Inhalte sind dabei sogar kostenfrei zugänglich.

Darüber hinaus berichtet das Fach­portal tagesaktuell aus Medizin und Forschung und hält unter dem Reiter

„CME“ ein laufend aktualisiertes Ange­bot von über 600 zertifizierten Fort­bildungskursen bereit – darunter auch die CME­Module aus der „Schmerz­medizin.“

Portabel und kostenlosDamit die „Schmerzmedizin“ in dieser Datenflut nicht verlorengeht, hat sie eine eigene Startseite, auf der alle Inhalte und Informationen zur Zeitschrift verlinkt sind. Diese erreichen Sie zum Beispiel über den Menüpunkt „Zeitschriften“. Dort angekommen können Sie über das Archiv auf alle Ausgaben der Jahre 2015 und 2016 zugreifen und gezielt einzelne Beiträge online lesen.

Neu ist, dass Sie Ihre „Schmerzmedi­zin“ auch digital im gewohnten Magazin­layout als ePaper lesen können. Dieses bietet neben einer Suchmaske auch ein interaktives Inhaltsverzeichnis, sodass Sie schnell zum gewünschten Beitrag ge­langen. Zoomfunktion und Seitenüber­sicht erleichtern das Lesen und die Navi­

gation durch die Ausgabe. Das ePaper wurde für die Tabletnutzung optimiert, sodass Sie unkompliziert mit dem Finger durch die Magazinseiten „blättern“ kön­nen. Außerdem gibt es eine Download­Funktion, mit deren Hilfe Sie die

„Schmerzmedizin“ überallhin mitneh­men und offline lesen können. Die Er­gänzung unserer Printausgabe durch die­se digitalen Tools lässt Sie Ihre Lesezeit individuell einteilen und optimal nutzen.

Der Zugang zu unseren Beiträgen und zum ePaper ist für registrierte Nutzer kostenlos. Die Registrierung ist aller­dings erforderlich, da der Zugang zum Portal auf Ärzte beschränkt ist. Als Nachweis kann die einheitliche Fortbil­dungsnummer (EFN) angegeben oder auch die Approbationsurkunde vorge­legt werden. Außerdem können Sie bei der Registrierung Ihre Facharztrichtung und Ihre Interessensgebiete angeben, so­dass unsere Themenvielfalt gezielt auf Sie zugeschnitten wird.

Umfangreiches Online-AngebotEinmal registriert haben Sie Zugang zu SpringerMedizin.de sowie ÄrzteZeitung.de und können an den CME­Modulen Ihrer Zeitschriften teilnehmen. Ideal für Entdeckungsreisen durch SpringerMe­dizin.de ist das auf 30 Tage befristete e.Med­Testabo, mit dem Sie Zugriff auf alle Inhalte haben. Dazu finden Sie un­ter www.springermedizin.de/eMed wei­tere Informationen. Auf der nächsten Seite erfahren Sie Schritt für Schritt wie Sie zum ePaper gelangen. red

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Praxis konkret

64 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Step by step zum ePaper

Schritt 1: Wenn Sie bei SpringerMedizin.de noch keinen Account haben, müssen Sie sich zunächst unter www.springermedizin.de/register anmelden und als Arzt ausweisen – Laien bleibt der Zugriff verwehrt. Wenn Sie schon einen Zugang haben, loggen Sie sich bitte ein und gehen direkt zu Schritt 2.

Schritt 2: Navigieren Sie zur Startseite der Schmerzmedizin un-ter www.springermedizin.de/schmerzmedizin. Dort erscheint die aktuelle Ausgabe der Zeitschrift. Unten rechts finden Sie den Button „Zum ePaper“. Auf dieser Seite können Sie außer-dem im Archiv nach älteren Heften suchen oder direkt zum CME-Modul der Ausgabe wechseln.

Schritt 3: Das ePaper öffnet sich in einem neuen Fenster. Über die Pfeiltasten oder durch Ziehen mit der Maus blättern Sie durch die Ausgabe. Mit einem Doppelklick auf den gewünsch-ten Text wird dieser herangezoomt. Suchen Sie einen bestimm-ten Beitrag im Heft, können Sie in der Suchmaske Schlagwör-ter eingeben oder durch Klicken im interaktiven Inhaltsver-zeichnis sofort auf der richtigen Seite landen. Eine Übersicht aller Seiten bietet der Button „Thumbnails“.

Schritt 4: Auch unterwegs im Urlaub oder im Flugzeug ohne Internetverbindung lässt sich die „Schmerzmedizin“ auf dem Tablet durchblättern: Laden Sie dazu das ePaper über das Sym-bol „Download“ in der Navigationsleiste oben direkt auf Ihr Gerät. Damit haben Sie eine oder auch mehrere Ausgaben Ih-rer Zeitschrift jederzeit offline abrufbar.

Julia Rustemeier

Praxis konkret Die digitale Ausgabe der „Schmerzmedizin“

Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 65

Regelmäßige Behandlungen zu „Unzeiten“ sind unwirtschaftlich

Einem Arzt ist es zuzumuten, auf seine Patienten einzuwirken, um deren regel­haftes Vorsprechen zur „Unzeit“ im Sinne der Nr. 01100 EBM (Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten) zu vermeiden. Dass ein Allgemeinarzt durchaus die Möglichkeit hat, seine Patienten entspre­chend zu steuern, belegen geringere Ab­rechnungswerte der Vergleichsgruppe.

Erbringt ein Arzt einzelne Leistungen nicht wirtschaftlich, sind die zuständigen Gremien berechtigt, die Vergütung für diese Leistungen zu kürzen oder sogar ganz zu streichen. Denn vollständig zu vergüten ist nur eine Leistung, die auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspre­chend erbracht wird. Die Kürzung oder Streichung einzelner Leistungen birgt zwangsläufig die Gefahr, dass sich das Gesamthonorar auf einen Betrag, der unter dem Fachgruppendurchschnitt liegt, vermindert. Ein Anspruch dahin­gehend, dass einem Arzt zumindest das durchschnittliche Honorar seiner Ver­gleichsgruppe belassen werden muss, besteht nicht.

Landessozialgericht Hessen – Beschluss vom 13.06.2016 – L 4 KA 27/14

Hinweis auf Praxis-Untervermietung verstößt gegen Empfehlungsverbot

Überlässt ein Arzt einem Unternehmen in seiner Praxis, beispielsweise einem Orthopädietechniker, einen Raum und duldet Schilder in der Praxis, die den Weg zu diesem Raum weisen, spricht er damit gegenüber seinen Patienten eine Empfehlung aus, die ihm berufsrechtlich nicht gestattet ist.

Für einen Verstoß gegen das ärztliche Empfehlungsverbot (§ 31 Abs. 2 BayBOÄ) reicht es bereits aus, wenn der Arzt (hier: ein Orthopäde) dem Patienten von sich aus einen Erbringer gesundheitlicher Leistungen nahelegt oder empfiehlt, ohne dass dafür ein hinreichender Grund vorliegt. Eine solche Empfehlung im Sinne der Vorschrift hat der Arzt im konkreten Fall durch Überlassen der Räumlichkeiten und Duldung von Hin­weisschildern in der Praxis – pauschal und damit ohne hinreichenden Grund – ausgesprochen.

Bundesgerichtshof – Urteil vom 16.06.2016 – I ZR 46/15

Vertragsarztsitz

Jeder Arzt hat nur einen Versorgungsauftrag

Auch ein für zwei Fachgebiete zugelassener Arzt hat insgesamt nur einen Vertragsarztsitz. Verzichtet er auf seine Zulassung, so kann er sie nicht doppelt verwerten. Mit dieser Entscheidung des Bundessozial­gerichtes vom 28. September 2016 wurde die Klage eines Arztes gegen die Zulassungsgremien Schleswig­Holstein abgewiesen.

D er klagende Mediziner wurde 1978 als Arzt für Frauenheilkun-de und Geburtshilfe sowie 1996

zusätzlich als Arzt für Anästhesiologie zugelassen. Er hatte am 3. Januar 2010 auf seine Zulassung als Frauenarzt zugunsten einer Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) verzichtet. Dem MVZ wurde die Genehmigung zur Anstellung des Arz-tes im Umfang von 31 Stunden wöchent-lich erteilt. Am 28. April 2010 beantrag-te der Arzt dann die Ausschreibung sei-nes anästhesiologischen Vertragsarztsit-zes. Dies hatte die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit der Begründung abgelehnt, dass mit seinem Zulassungs-verzicht auch die Zulassung des Klägers insgesamt enden würde.

Dagegen waren Widerspruch, Klage und Berufung eingelegt worden, alle blieben erfolglos. Das Landessozialge-richt Schleswig-Holstein (LSG) hatte an-

geführt, dass es aufgrund des erklärten Verzichts an einer Grundlage für die Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes mangele. Ein Arzt habe nur einen Ver-tragsarztsitz und nur einen Versor-gungsauftrag, auch wenn er für mehrere Fachgebiete zugelassen sei.

Das Urteil des BSGDie Auffassung des LSG wurde vom Se-nat bestätigt (Az.: B 6 KA 32/15 R). Da-nach war die KV nicht zur Ausschrei-bung verpflichtet, weil die Zulassung des Klägers durch den erklärten Verzicht zu-gunsten einer Angestelltentätigkeit in Vollzeit insgesamt beendet wurde, selbst wenn sich die Erklärung des Arztes dem Wortlaut nach nur auf die Zulassung als Gynäkologe bezog. Ein für zwei Fachge-biete zugelassener Arzt könne seinen Zulassungsverzicht nicht so gestalten, dass er seinen Vertragsarztsitz doppelt verwertet, weil ein solcher Arzt eben un-

Im Falle einer Doppelzulassung kann ein Arzt seinen Vertragsarztsitz nicht doppelt verwerten, entschied das Bundessozialgericht in Kassel.

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paPraxis konkret Praxis konkret

geachtet seiner Doppelzulassung insgesamt nur einen Versor-gungsauftrag habe. Erfasse der Verzicht wie hier den vollen Versorgungsauftrag, weil dies Voraussetzung für die Genehmi-gung seiner Anstellung im MZV im vollen Umfang eines Ver-sorgungsauftrages wäre, sei kein Vertragsarztsitz für das Fach-gebiet Anästhesiologie mehr verblieben, der ausgeschrieben werden könne.

Dass die KV nach dem Verzicht auf den gynäkologischen Versorgungsauftrag dem Kläger noch außerhalb der MVZ-Tä-tigkeit die anästhesiologischen Leistungen mit einem Extra-budget vergütet hat, ändere an dieser Rechtslage nichts.

Das Bundessozialgericht hatte bereits entschieden, dass in einem Vertragsarztsitz auch zwei halbe Versorgungsaufträge ausgeübt werden können (Az.: B 6 KA 11/14 R). Im Falle einer Doppelzulassung seien die Kapazitäten der beiden Zulassun-gen tatsächlich begrenzt. Innerhalb eines Versorgungsauftra-ges könne ein Arzt mit Doppelzulassung aber frei entscheiden, in welchem Fachgebiet er einen Schwerpunkt setzten wolle. Weil er dies jederzeit ändern könne, sei es zutreffend, dass die KV den Sitz planerisch aufteilt.

Literatur beim Verfasser

Arno Zurstraßen M.A.Rechtsanwalt und Mediator im GesundheitswesenFachanwalt für Medizinrecht undFachanwalt für SozialrechtAachener Straße 197–19950931 Kölncontact@arztundrecht.dewww.arztundrecht.de

66 Schmerzmedizin 2017; 33 (2)

Chefarzt muss nach Leistungsdelegation Honorar zurückzahlen

Ein zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung er-mächtigter Chefarzt ist nicht berechtigt, sich zur Erbringung vertragsärztlicher Leistungen der Mitarbeit anderer Kranken-hausärzte zu bedienen.

Die Gerichte stellten einen Verstoß eines Chefarztes, der zugleich zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt war, gegen das Gebot der persönlichen Leistungs-erbringung fest. Der Arzt habe regelmäßig und systematisch ärztliche Leistungen an ihm im Krankenhaus untergeordneten Ärzten delegiert. Ob der Chefarzt Leistungen im Einzelfall oder generell delegiert habe, darauf komme es nicht an, da er gene-rell nicht berechtigt ist, Assistenzärzte mit der Durchführung von ambulanten ärztlichen Leistungen zu betrauen. Die bloße Auswertung der Ergebnisse einer durch nicht ärztliche Hilfsper-sonen durchgeführten Untersuchung genüge den Anforderun-gen an eine persönliche Leistungserbringung nicht. Die KV hatte deshalb Honorarzahlungen in Höhe von knapp 100.000 € zurückgefordert.

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen – Urteil vom 08.06.2016 – L 3 KA 28/13

Praxis konkret

Ausgabe 3/17erscheint am 17. Mai 2017

Alle Beiträge aus dieser Zeitschrift finden Sie auch im Internet unter www.springermedizin.de/ schmerzmedizin

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Änderungen vorbehalten

CME-FortbildungErnährungsmedizin in der Palliativversorgung

FortbildungOpioidfehlgebrauch erkennen und vermeiden

KongressberichtDeutscher Schmerz- und Palliativtag 2017

Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS) www.dgschmerzmedizin.deOrgan der Deutschen Akademie für Ganzheitliche Schmerztherapie e. V. (DAGST) www.dagst.de Organ des Berufsverbands der Palliativmediziner in Westfalen-Lippe e. V. www.bv-palliativmediziner.de

Schriftleitung: Oliver Emrich, Ludwigs hafen; Johannes Horlemann, Kevelaer; Klaus H. Längler, Wegberg; Silvia Maurer, Bad-Bergzabern; Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen; Michael A. Überall, Nürnberg; Ludwig Distler, Saarbrücken; Sven Gottschling, Homburg/Saar; Johannes Jäger, Homburg/Saar; Eberhard Albert Lux, LünenBeirat: Christoph Baerwald, Leipzig; Ralf Baron, Kiel; Wolfgang Bartel, Halberstadt; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhart Bromm, Kiel; Thomas Cegla, Wuppertal; Peter Engeser, Pforzheim; Gideon Franck, Petersberg; Ingunde Fischer, Halle; Gerd Geißlinger, Frankfurt am Main; Astrid Gendolla, Essen; Hartmut Göbel, Kiel; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Hilmar Hüneburg, Bonn; Uwe Junker, Remscheid; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Torsten Kupke, Dresden; Michael Küster, Bonn; Christof Müller-Busch, Berlin; Norbert Schürmann, Moers; Joachim Nadstawek, Bonn; Hans-Günter Nobis, Bad Salzuflen; Thomas Nolte, Wiesbaden; Manfred Oberling, Bad Camberg; Michael Petermeyer, Diez; Robert F. Schmidt, Würzburg; Thomas Schindler, Berlin; Günther Schütze, Iserlohn; Hanne Seemann, St. Leon-Rot; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Matthias Strittmatter, Merzig; Reinhard Thoma, München; Thomas Tölle, München; Roland Wörz, Bad Schönborn; Kati Thieme, Marburg; Hans-Joachim Willenbrink, Bremen; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred Zimmermann, Schriesheim Verlag: Springer Medizin Verlag GmbH, Berlin Betriebstätte München: Springer Medizin Verlag

GmbH, Aschauer Str. 30, 81549 München, Tel.: 089 203043-1300, Fax: -1400, www.SpringerMedizin.deInhaber- und Beteiligungsverhältnisse: Die alleini-ge Gesellschafterin der Springer Medizin-Verlag GmbH ist die Springer-Verlag GmbH mit einer Be-teiligung von 100 %. Die Springer-Verlag GmbH ist eine 100 %ige Tochtergesellschaft der Sprin-ger Science+Business Media GmbH. Die alleinige Gesellschafterin der Springer Science+Business Media GmbH ist die Springer Science+Business Media Deutschland GmbH, die 100 % der Anteile hält. Die Springer Science+ Business Media Deutschland GmbH ist eine 100 %ige Tochterge-sellschaft der Springer SBM Two GmbH. Die Springer SBM Two GmbH ist eine 100 %ige Toch-ter der Springer SBM One GmbH. Die Springer SBM One GmbH ist eine 100 %ige Tochter der Springer SBM Zero GmbH. An der Springer SBM Zero GmbH hält die Springer Science+Business Media G.P. Acquisition S.C.A., Luxemburg, 47 % der Anteile und die GvH Vermögensverwaltungs-gesellschaft XXXIII mbH 53 % der Anteile. Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian KaufmannLeiter Redaktion Facharztmagazine: Markus Seidl (es, v. i. S. d. P.)Ressortleitung Schmerzmedizin: Dr. rer. nat. Gunter Freese (frg)Verlagsredaktion: Dr. rer. nat. Gunter Freese (Leitung), Tel.: 089 203043-1435, Fax: -31435, E-Mail: gunter.freese@springer.com, Christine Heckel (Assistenz, -1402, Fax: -31402, E-Mail: christine.heckel@springer.com)Herstellung: Ulrike Drechsler (Leitung), Tel.: 06221 4878-662, E-Mail: ulrike.drechsler@springer.com; Edda Führer (Layout)Corporate Publishing: Ulrike Hafner (Leitung), Tel.: 06221 4878-104, E-Mail: ulrike.hafner@springer.comAnzeigenleitung: Odette Thomßen, Tel.: 030 82787-5740, E-Mail: odette.thomssen@springer.com Es gilt die Anzeigenpreisliste vom 1.10.2016.Vertrieb: Marion Horn (Leitung), Tel.: 06102 506-148, E-Mail: marion.horn@springer.comErstellungsort: MünchenDruck: KLIEMO, Hütte 53, B-4700 Eupen

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Schmerzmedizin 2017; 33 (2) 67

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