ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN AGOSTO … · 2016-11-16 · NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA AGOSTO Y SEPTIEMBRE DE de 2016 se han recibido

ANÁLISIS DE LAS

ERRORES DE MEDICACIÓN Durante los meses de AGOSTO y SEPTIEMBREde Medicamentos 326 notificaciones ámbito de Atención Primaria de la Comunidad de las que podemos destacar lo siguiente: 1 Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones procedentes decomo se muestra en el siguiente gráfico

2.- Evolución de los errores de prescripciónpacientes: En el siguiente gráfico se muestra origen en la etapa de la prescripciónagosto de 2015 hasta septiembre

25%

14%

12%

3% 2% 1%

90 9689

183

112

66

6775

46

106

6852

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICACIÓN AGOSTO Y SEPTIEMBRE DE

los meses de AGOSTO y SEPTIEMBRE de 2016 se han recibido en el Portal de Uso notificaciones relacionadas con errores de medicación

de la Comunidad de Madrid, 175 en agosto y 151 en septiembre, de podemos destacar lo siguiente:

las notificaciones procedentes de atención primaria como se muestra en el siguiente gráfico:

Evolución de los errores de prescripción y administración por los

En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción y en la etapa de la administración por los paciente

de 2016.

43%

0,31%

Prescripción

Administración por paciente

Dispensación

Administración por prof. sanitarios

Comunicación

Autorización

Suministro por fabricante

Calidad

98

7686 84

48

98

7664

61 55 5058

39

70

40 41

Prescripción

Administración por el paciente

1

PRIMARIA

2016

en el Portal de Uso Seguro procedentes del

en septiembre, de

atención primaria se clasifican tal y

y administración por los

la evolución de los errores de medicación que han tenido su y en la etapa de la administración por los pacientes desde

Administración por paciente

Administración por prof. sanitarios

Suministro por fabricante

Prescripción

Administración por el paciente

3.- Clasificación de los errores según la persona que los En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos según la persona que lo descubre

PERSONA QUE LO DESCUBRE

Médico

Enfermera

Farmacéutico

Paciente

Familiar

Otros estudiantes voluntarios

Auxiliar de enfermería

4.- Según el tipo de error En la tabla se muestra la clasificación de

TIPO DE ERROR

Error en la dosis: omisión o incorrecta

Selección inapropiada del medicamento

Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios

Error en la preparación

Frecuencia de administración errónea

Forma farmacéutica errónea

Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores

Se prescribe un medicamento que no está comercializado

Medicamento deteriorado

Vía de administración incorrecta

Técnica de administración errónea

Paciente equivocado

Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica

Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación

Falta de cumplimiento del paciente

Duración del tratamiento incorrecta

Monitorización insuficiente del tratamiento

5.- Principales causas de los errores de medicación: En la tabla se muestra la clasificación de

CAUSAS

Falta de conocimientos/formación

Clasificación de los errores según la persona que los descubre.

En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro egún la persona que lo descubre.

ipo de error:

se muestra la clasificación de los principales errores según el tipo de error



Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios


Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores

Se prescribe un medicamento que no está comercializado

Técnica de administración errónea

Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica

Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación

de cumplimiento del paciente


Monitorización insuficiente del tratamiento

Principales causas de los errores de medicación:

ción de los principales errores según las causas que lo motivaron


2

descubre.

En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro

% (vs total)

48,46%

20,06%

14,20%

12,04%

4,32%

0,62%

0,31%

errores según el tipo de error.

% (vs total)

25,46%

20,86%

8,90%

6,44%

5,52%

5,52%

4,29%

3,68%

3,37%

2,76%

2,15%

2,15%

2,15%

2,15%

2,15%

1,23%

1,23%

según las causas que lo motivaron.

% (vs total)

28,53%

La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases

Falta de cumplimento o de procedimientos

Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas

Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia

Falta de concordancia entre las bases de

Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración

Incorrecta identificación del paciente

Defectos en la calidad del medicamento

6.- Error cuya causa son los pprescripción: uso de abreviaturas, etc.

Evolución mensual del nº de notificaciones

En la siguiente tabla se muestrainterpretación de la prescripción, según el tipo de error.

TIPO DE ERROR



Duplicidad de medicamentos o



Forma farmacéutica errónea

Error en la preparación



Paciente equivocado 7.- Clasificación de las notificaciones según laspaciente.

15

22 29

38

27 29

23 21

0

10

20

30

40

50

60

70

80

La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares,

Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos

Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas


Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados




son los problemas en la interpretación de la uso de abreviaturas, etc.

Evolución mensual del nº de notificaciones comunicadas:

tabla se muestran los errores que han tenido como causa los problemas en la interpretación de la prescripción, según el tipo de error.



utilización de fármacos innecesarios




tratamiento incorrecta

Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el

21

37

71

25

42

30

61

25

13

35

11

28

3

16,87%

15,34%

11,96%

9,20%

8,59%

5,21%

3,07%

1,23%

roblemas en la interpretación de la

errores que han tenido como causa los problemas en la

% (n=39)

43,59%

10,26%

10,26%

7,69%

7,69%

5,13%

5,13%

5,13%

2,56%

2,56%

consecuencias para el

332015

2016

En esta tabla se muestran los errores según las consecuencias

CONSECUENCIAS

El error llegó al paciente, pero no le produjo daño

El error llega al paciente pero no se administra

Circunstancias o eventos con capacidad de causar error

El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño

El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica

El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño

8.- Descripción de algunos de consecuencias de daño al pacientseptiembre . CLORHEXIDINA Paciente, que por error se instila una gota de fisiológico. Le produjo una queratitis extensa en uno de los ojos

CIPROFLOXACINO EFG 500 MG

Se prescribe Ciprofloxacino 500 mg cada le prescribe también Ciprofloxacino 500 mg cada diferentes. La paciente duplica la dosis y presenta mareo, insomnio, anorexia, náuseas y

NAPROXENO NORMON 500 MG COMPRIMIDOS, 40 COMPRIMIDOS

En Urgencias del hospital prescriben a un pacienteNaproxeno 500 mg cada 8 horas y Enantyumy dejo de tomar toda la medicación. Se deriva

NATUSAN POMADA, 1 TUBO DE 50 G

Paciente que acude a consulta con dolor,se había administrado una pomada que tení

9.- Principales causas de los errores de medicación en niños En la siguiente tabla se muestran las causas de los errores de medicación en niñosmeses de agosto y septiembre.

CAUSAS de los Erro

Falta de conocimientos/formaciónLa presentación de la especialidad

similares, similitud de envases

Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializadosProblemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de

abreviaturas Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/

administración





En esta tabla se muestran los errores según las consecuencias producidas en el paciente

El error llegó al paciente, pero no le produjo daño

El error llega al paciente pero no se administra

Circunstancias o eventos con capacidad de causar error

El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño

El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica

El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño

algunos de los errores de medicación que han tenido onsecuencias de daño al paciente durante los meses de agosto y

instila una gota de clorhexidina al 1 % en cada ojo, al confundir dicha preis extensa en uno de los ojos que precisó derivación a urgencias hospitalarias

Se prescribe Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas a un paciente que no sabe leer. Al día siguiente acude500 mg cada 12 horas. Le dispensan en la farmacia diferentes

duplica la dosis y presenta mareo, insomnio, anorexia, náuseas y debilidad muscular.

NAPROXENO NORMON 500 MG COMPRIMIDOS, 40 COMPRIMIDOS

prescriben a un paciente tres AINES juntos y a dosis superior: DiclofenacoEnantyum® si dolor intenso. El paciente acude a consulta porque

Se deriva para estudio

consulta con dolor, eritema e inflamación en cara interior de muñeca derecha. una pomada que tenía en domicilio con fecha de caducidad del 2003.

Principales causas de los errores de medicación en niños:

muestran las causas de los errores de medicación en niños

CAUSAS de los Errores de Medicación en NIÑOS (n=69). Edad: 0-18 años

Falta de conocimientos/formación La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre

Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de

Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/





4

en el paciente:

% (vs total)

35,89%

21,78%

21,47%

9,20%

7,06%

3,37%

1,23%

los errores de medicación que han tenido e durante los meses de agosto y

dicha presentación con suero ación a urgencias hospitalarias.

a un paciente que no sabe leer. Al día siguiente acude al hospital y se diferentes envases EFG en días

debilidad muscular.

Diclofenaco 75 cada 12 horas, a consulta porque había orinado sangre

ra interior de muñeca derecha. La noche anterior

:

muestran las causas de los errores de medicación en niños durante los

18 años

28,99%

21,74%

17,39%

8,70%

7,25%

7,25%

4,35%

2,90%

1,45%

10.- Principales causas de los errores de En la siguiente tabla se muestran durante los meses de agosto y septiembre

CAUSAS de los Errores de Medicac



Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturasLa presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases

Otros: situación de emergencias, personal insuficiente





11.- Problemas/Incidentes relacionados con el Durante los meses de agosto y septiembre se han producido los siguientes incidentes relacionados con el suministro de medicamentos

C.N Medicamento

656713 THEO-DUR 200 mg COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA , 40 comprimidos

601104 INYESPRIN, 100 viales

789347 MODECATE 25 mg/ml SOLUCIÓN INYECTABLE , 1 ampolla de 1 ml

903922 IMOGAM RABIA 150 UI/ml, SOLUCION INYECTABLE, 1 vial de 2 ml

628370

UROKINASE VEDIM 250.000 UI. POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCION PARA PERFUSION, 10 viales + 10 ampollas de disolvente

628602

UROKINASE VEDIM 100.000 UI. POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCION PARA PERFUSION, 25 viales + 25 ampollas de disolvente

Principales causas de los errores de medicación en mayores 65 año

En la siguiente tabla se muestran las causas de los errores de medicación en mayores de 65 añosdurante los meses de agosto y septiembre.

CAUSAS de los Errores de Medicación en mayores de 65 años (n=132)



la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares,





amento

Problemas/Incidentes relacionados con el Suministro:

Durante los meses de agosto y septiembre se han producido los siguientes incidentes relacionados de medicamentos:

Medicamento Situación Observaciones de la AEMPS

COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA , 40 comprimidos

Problemas de suministro

Se puede solicitar como medicamento extranjero


Se puede solicitar como extranjero

MODECATE 25 mg/ml SOLUCIÓN INYECTABLE , 1 ampolla de 1 ml


Se puede solicitar comoextranjero

IMOGAM RABIA 150 UI/ml, SOLUCION INYECTABLE, 1 vial de



UROKINASE VEDIM 250.000 UI. POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCION PARA PERFUSION, 10

de disolvente



UROKINASE VEDIM 100.000 UI. DISOLVENTE PARA

SOLUCION PARA PERFUSION, 25 viales + 25 ampollas de disolvente



5

medicación en mayores 65 años:

mayores de 65 años

)

29,55%

18,18%

15,91%

12,12%

8,33%

6,06%

4,55%

3,79%

1,52%

Durante los meses de agosto y septiembre se han producido los siguientes incidentes relacionados

Observaciones de la AEMPS




como medicamento extranjero



777797 LARGACTIL 5 mg/ml SOLUCION INYECTABLE , 5 ampollas de 5 ml

Referencia: Listado de medicamentos con problemas dehttp://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscarDesabastecidos

LARGACTIL 5 mg/ml SOLUCION INYECTABLE , 5 ampollas de 5 ml


Próximamente se podrá solicitar como medicamento extranjero

o de medicamentos con problemas de suministro en la web de la AEMPS. Disponible en:http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscarDesabastecidos

6

ximamente se podrá solicitar como medicamento extranjero

suministro en la web de la AEMPS. Disponible en:

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscarDesabastecidos

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscarDesabastecidos

Documents

ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA ERRORES DE MEDICACIÓN AGOSTO … · 2016-11-16 · NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA AGOSTO Y SEPTIEMBRE DE de 2016 se han recibido