OSTEOPOROSIS&

ATENCIÓNPRIMARIA

Amir M SafaMFYC

Definición de osteoporosis (OP)

Identificación pacientes con factores de riesgo

(FR)

Diagnóstico precoz

Tratamiento y prevención

Prevención primaria

secundaria

Educación al paciente y su familia

GENERALIDADES

DEFINICIÓN

2012 American College of Rheumatology

La osteoporosis ( hueso poroso ) es una

enfermedad en la que se pierde masa ósea y el

hueso se vuelve más poroso, delgado y frágil,

resistiendo peor los golpes y rompiéndose con

facilidad

La masa ósea aumenta hasta llegar a un “pico

máximo” alrededor de los 30 -35 años

A partir de esta edad existe una perdida progresiva de

masa ósea

OP puede llegar en edades precoces como

consecuencia de ciertas enfermedades o hábitos de

vida, y en mujeres al llegar a la menopausia

La osteoporosis es la principal causa de fracturas de

huesos de la muñeca, columna y cadera tras la

menopausia

20 40

MASA

OSEA

80

Varones

Mujeres

Pico de masa ósea (25-35 años)

MENOPAUSIA

Pérdida 1% anual tras pico de masa ósea.

Pérdida acelerada 2-4% anual los 5-10 años inmediatos post-

menopausia

50

Enfermedad“silenciosa”

Se debilitan

los huesos

Más propenso a

las fracturas

ETIOLOGÍA

El envejecimiento y la menopausia son la base

de su etiopatogenia

Factores de riesgo clínicos asociados

Tabaquismo

Raza blanca

Corticoterapia 3meses (>5 mg PDN)

Aporte Ca y Vitamina D reducido

Alcohol

Bajo peso

Menopausia antes de las 45 años

Déficit visual

Deterioro cognitivo

Caídas recientes y frecuentes

Escasa actividad física

Historia de fractura (fx.)

HC de fractura por OP en familiar 1º grado

FACTORES DE RIESGO

2012 American College of Rheumatology

EDAD

LUMBAR FEMORAL

Osteopenia

%

Osteoporosis

%

Osteopenia

%

Osteoporosis

%

20 – 44

45 – 50

51 – 60

61 – 70

71 - 80

13,1

31,9

42,0

50,0

39,4

0,3

4,3

9,1

24,3

40,0

12,6

26,7

39,0

51,4

57,6

0,2

0,0

1,3

5,7

24,2

PREVALENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA

EN MUJERES ESPAÑOLAS SEGÚN

LOS CRITERIOS DE LA OMS

FISIOPATOLOGÍA

El pico de masa ósea: 25

y 35 años

Factor genético

.

Factores nutricion

ales, ejercicio

y endocrin

os.

Balance en la

remodelación

(hasta 40 años)

Fase de pérdida

ósea

OP

© 2012 American College of Rheumatology

CLASIFICACIÓN

El tipo I: osteoporosis asociada a la menopausia,

que afecta a seis mujeres por cada hombre

El tipo II: la asociada con la edad, que afecta a

personas mayores de 70 años con una relación

mujer/ hombre de 2:1

DIAGNOSTICO

Evaluación de los factores

de riesgo

Medición de densidad

ósea

DMO normal: t-score de ≥-1 SD (Standard

Deviation)

Osteopenia: t-score entre -1 y -2.5 SD

Osteoporosis: t-score de ≤-2,5 SD

Osteoporosis establecida (severa): t-score de ≤-

2,5 SD y ≥1 fracturas asociadas

En mujeres premenopáusicas y en hombres

menores de 50 años se recomienda la aplicación de

la Z-score que está en relación a sujetos normales

de la misma edad, la Z-score se considera normal

hasta -2. 0 SD

LIMITACIONES

DIAGNOSTICO II (OMS)

ANAMNESIS

Valorar factores de riesgo/etiológicos de OP

Interrogar por historia de dolor de espalda agudo e

invalidante

Tratamientos previos y actuales y desde cuándo

Hábitos tóxicos y saludables: tabaco, alcohol,

alimentación y ejercicio físico

Condicionantes del tratamiento: alergias

medicamentosas, riesgo de neoplasias, riesgo de

trombosis, HTA, DLP, hernia de hiato, esofagitis,

hipercalcemia, hepatopatía, insuficiencia renal,

historia de nefrolitiasis, hipercalciuria

Riesgo de caídas: personal y del domicilio

ÍNDICE FRAX

Evalua el riesgo absoluto de fx. A los 10 años

Hombres y mujeres de 40 90 años

Con o sin DMO

Tablas para diferentes países

Informa sobre % de fx. Cadera y ¨ mejor fx.¨

No ofrece puntos de corte

Cada País establece punto de corte para intervenir

FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX)

EXPLORACIÓN FÍSICA

Talla, peso, cifosis dorsal. Pérdida de altura

Equilibrio y agilidad

Factores de riesgo de caídas: agudeza visual,

audición, enfermedades que lo acondicionen

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica sanguínea: descartar causas de OP secundaria;

Hemograma: enfermedades hematológicas

VSG: neoplasias, patologías inflamatorias y colagenosis

Calcemia: hiperparatiroidismo primario, metástasis, mieloma

múltiple, osteomalacia

Fosforemia: osteomalacia e hiperparatiroidismo

Creatinina y FG: enfermedades renales

FF AA: fracturas, enfermedad de Paget, osteomalacia,

hepatopatía y metástasis óseas

AST y ALT: hepatopatías

Proteinograma: mieloma

TSH: hipo/hipertiroidismo

Testosterona y LH: hipogonadisme

Calciuria: hiperparatiroidismo primario / secundario, osteomalacia,

hipercalciuria renal idiopática

Según sospecha clínica

PRUEBAS DE IMAGEN

Radiografía columna dorsal y/o lumbar: útil para

evaluar la existencia de fracturas vertebrales que en

el caso de las osteoporóticas se localizan de forma

característica entre D4 - L4. Solicitar en la sospecha

de fractura, si hay duda diagnóstica radiológica

habrá que pedir otras técnicas

Gammagrafía ósea: en caso de sospecha de

metástasis

Si pérdida ósea más de 30%

Vertebral

desaparición de la trabeculación

horizontal

resalte de los platillos vertebral

estriación vertical

Aplastamiento vertical: si persiste

progreso

Huesos largos

Ensanchamiento medular

adelgazamiento cortical

RADIOGRAFÍA

DENSITOMETRIA (DMO):

Herramienta habitual para el diagnóstico de la mayor

parte de la enfermedades óseas metabólicas

Importancia radica en la determinación de la masa

ósea

supone la capacidad para predecir el riesgo de

fracturas

Hay dos valores de gran utilidad:

Z -score: desviación con respecto a la media

normal para su edad

T- score: desviación con respecto a la media

normal del adulto joven máxima masa ósea

2012 American College of Rheumatology

VALORES

INDICACIONES:

Mujeres con déficit estrogénico

Alteraciones vertebrales en la RX (osteopenia o fx.)

Tratamientos con corticoides

Hiperparatiroidismo primario

Valoración respuesta terapéutica en la osteoporosis

Monitorización tras tratamiento farmacológico (se

aconseja bianual una vez instaurado el tratamiento)

No se aconseja el cribado poblacional

Sí cribaje individual

Se puede asumir el diagnóstico en mujeres de 75

años o más, sin ser necesario el tratamiento

farmacológico

CRITERIOS DE DMO I

CONTRAINDICACIONES:

Situaciones en las que el resultado no condicione la

actitud terapéutica

Mala calidad de vida del paciente

Pacientes no dispuestos a recibir tratamiento ni

hacer control

Problemas técnicos para la colocación del paciente

Contraindicaciones propias de una técnica

radiológica

CRITERIOS DMO II

OP juvenil y en varón

Menopausia precoz

Sospecha de OP secundaria

Presencia de contraindicaciones o de efectos

secundarios a los tratamientos disponibles

Múltiples enfermedades y tratamientos que pueden

dificultar el manejo del paciente

Fracaso del tratamiento prescrito por la pérdida

mantenida de la DMO, aparición de nuevas fx.

osteoporóticas o la aparición de complicaciones

refractarias con impacto sobre la calidad de vida del

paciente y/o de su entorno.

Indicación de evaluación multidisciplinar del

tratamiento

CRITERIOS DE DERIVACIÓN ESPECIALISTA

Consumo de una cantidad adecuada de calcio y

vitamina D

Evitar el tabaco

Evitar el consumo excesivo de alcohol

Uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres

posmenopáusicas

Ejercicio físico regular

PREVENCIÓN DE OP

Calcio

•Se recomienda 1000 mg por día para la mayoría de los adultos•1200 mg por día para las mujeres mayores de 50 años y loshombres mayores de 70 años

Vitamina D

•La dosis diaria recomendada es 400-800 IU para adultos menores de 50años•800-1000 IU para personas de 50 años o mayores

Ejercicio

•Haga ejercicio la mayoría de los días, especialmente ejercicioscon carga de peso, como caminar

MEDIDAS GENERALES

(PREVENCIÓN PRIMARIA)

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Suplementos de Ca y vitamina D (prevención 1ª)

Fármacs osteoformadores: Teriparatide

Fármacs antirresortivos: Estrogenos, SERM,bifosfonatos, denosumab

Fármacos de acción dual: Ranelato de estroncio

¿QUÉ FÁRMACO ELEGIR?

La elección debe ser INDIVIDUALIZADA

Factores a tener en cuenta:

Eficacia

Riesgo de fractura en cada paciente

DMO

Edad

Efectos secundarios de los fármacos

Contraindicaciones

Cumplimiento previsto

ASPECTOS DESTACABLES DE

SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D

Recomanables en casi todos los casos

Ajustar dosis un tras enqcuesta dietética

Ca sin vit. D asosciado: calcificaciones vasculars

(controvertido)

Asosciación con vit. D descarta esta controversia

Si intolerancia Ca + vit. D: prescribir vit. D (elevada

prevalencia de déficits de vitamina D en población

adulta española)

ASPECTOS DESTACABLES DE ANTIRRESORTIVOS I

Estrogenos (THS): No indicados actualmente por riesgo N

endometrio y mama

SERM: Recomendables en el tractament de OPPM sin

fx. o con fx. vertebral previa de mujers jovenes Considerar efectos secundarois

Denosumab: AC MC con acción inhibidora de formación,

activació y supervivencia de osteoclastos Acción antirresortiva se associa con la

possibilidad de efectos secundarios similares delos bifosfonatos: ONC mandibular, fx. atípicas

Bazedoxifeno: Conbriza

No se ha establecido su eficacia en fracturas de

cadera

20 mg/día, en cualquier momento, con o sin

comida/vo

Raloxifeno: Evista

Comp. 60 mg

Vía oral. Administrar a cualquier hora del día, sin

depender de las comidas

MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTRÓGENO

ANTICUERPOS MONOCLONALES

Denosumab: Prolia

60 mg/1 vez cada 6 meses

Prevención de eventos relacionados con el esqueleto

(fractura patológica, radioterapia ósea, compresión de la

médula espinal o cirugía ósea) con metástasis óseas de

tumores sólidos:

120 mg/1 vez cada 4 semanas

ASPECTES DESTACABLES DELS

ANTIRRESORTIVOS II

Bifosfonats (BF):

De elección en la mayoría de casos

Los más usados en el tto. de OP

Efectos secundarois conocidos:

Corto plazo: digestivos, dolor oseo, ONCmandibular

Largo plazo: fx. atípicas

ASPECTES DESTACABLES DELS ANTIRRESORTIUS III

Recomendaciones de BF:

Tratar cuando indicación clara

Intentar no asociar GC y/o IBP

Revisar tto.crónicos (>5-7 anys): Pausa: si DMO normal /osteopènica + ausencia

de fx. en los últimos años + ausencia de FRmayores de risc de fx.

Si no se cumplen los 3 requisitos previos:cambiar tto. Con otro de mecanismo diferente porpersistencia de riesgo fx.

Mantener BF con evaluación periódica: si nofactible opciones anteriores “la frecuencia de fx.OP es muy superior a la de fx. atípica

Actúan tanto columna como cadera

Elección para la osteoporosis, especialmente en

mayores de 65 años

Alendronato: ácido alendrónico. Semanal

comp. 70 mg

Risedronato : acido risedrónico. hay 5, 30, 35,

75 mg Acrel y Actonel

Bandronato : ácido ibandrónico. 150 mg

Bondenza: comp. 150 mg

Bonviva: comp. 150 mg

BIFOSFONATOS

ASPECTES DESTACABLES DEL

TERIPARATIDE

Indicación: OP severas: OP con DMO especialmente ↓ OP con fx.

OP con mala evolución clínica por DMO a

pesar de buena adherencia al tto.

Coste ↑

CI conocidas: tumores sólidos, RTP, Paget, etc

Dificultad en la administración

FORTEO

La dosis recomendada: 20 microgramos/día/sc

Se recomienda duración máxima de 24 mes

TERIPARATIDA

ASPECTOS DESTACABLES DEL RANELAT DE

ESTRONCIO

Acción dual: osteoformadora y antirresortiva

Acción positiva sobre la evolución de artrosis

↑global del riesgo IAM en pacientes tratados con RE,

sin ↑ de la mortalidad

No recomendado en pacientes con antecedentes de

cardiopatia isquemica, enfermedad arterial periférrica,

enfermrdad cerebrovascular o HTA no controlada

Protelos

Granulado para susp. oral 2 g

Oral.: 2 g/día, al costarse, 2 h después de cenar

Administrar suplementos de vit. D y Ca, si la

ingesta es insuficiente.

RANELATO DE ESTRONCIO

CALCITONINA

Previene la pérdida de masa ósea en columna,

reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales post-

menopaúsicas y tiene un efecto analgésico en

pacientes con fracturas vertebrales recientes y

sintomáticas

Dosis 200 UI/día

Vertebral Cadera No vertebral Duración máx. tto.

Alendronato A A A 10 años

Risedronato A A A 7 años

Ibandronato A A A 3 – 5 años

Zoledronato A A A 3 años

Calcitonina AND

ND 5 años

Raloxifeno AND ND

8 años

THS AA

A 5 años

Teriparatida A (graves) ND A (graves) 2 años

PTH 1-84A

ND ND2 años

R. estroncioA A A 5 - 8 años

EVIDENCIA ANTIFRACTURA

Guía de práctica clínica sobre OP y prevención de fracturas por fragilidad

RHB DE FX. VERTEBRAL

Programa de reforzamiento paravertebral, abdominal y

músculos glúteos

Mejorar del balance, flexibilidad y postura

Mejorar la mecánica corporal

Crio/termoterapia, TENS y acupuntura

Ortesis

RHB FX. CADERA

Intracapsular, Intertrocantérica, Cuello Femoral

(90%) y Subtrocantérica (10%)

Objetivos: Movilidad máxima sin dolor

Rehabilitación iniciar 1ºdía Post IQ

Puede realizarse ambulatoriamente

Considerar: Dependencia para las ABVD

RHB FX. MUÑECA

Es la más frecuente a partir de los 75 años

Objetivo: Función normal libre de dolor

Manejo inicial con yeso 6-8 sem. con ejercicios de

flexibilidad, fuerza, movimientos activos y pasivos

en los rangos de movimiento de dedos y hombros

La edad no es el único factor de riesgo para la

osteoporosis

Las opciones de estilo de vida, ciertos trastornos e incluso

ciertos medicamentos pueden provocar OP

DMO puede brindar información importante acerca de la

salud de sus huesos

Existen medicamentos pueden retardar e incluso detener

la progresión del debilitamiento óseo ayudando a

disminuir el riesgo de fracturas

Alendronato es de elección en la mayoría de casos

Valoración de paciente y tto. En 5 años

IBP: utilizar con criterio

La Rehabilitación de la osteoporosis se inicia con la

prevención y ha de ser un manejo integral e integrado

Gracias