Anästhesiologische Aspekte und Möglichkeiten der

Anästhesiologische Aspekte und Möglichkeiten der Schmerztherapie bei Post Polio Syndrom

Franz KehlFranz Kehl

Klinik für Anästhesie und IntensivmedizinKlinik für Anästhesie und Intensivmedizin

Direktor: Prof. Dr. F. KehlDirektor: Prof. Dr. F. Kehl

2Anästhesie bei PPS, Prof. Dr. Kehl, Karlsruhe




Patienten der Poliomyelitis-Epidemie erreichen heute

6-8 Lebensdekade, von denen einige ein PPS entwickeln:

• veränderte respiratorische Funktion

• chronisches Schmerzsyndrom

• Kälteintoleranz

• Aspirationsgefahr

• Veränderte Empfindlichkeit für Anästhetika


„vorzeitiges Altern der sog. Riesen-Motorischen Einheiten“

Unfähig, den erhöhten metabolischen Bedarf aufrecht zu erhalten, DNA-Reparatur, Proteinsynthese


Definition - Post Polio-Syndrom

• Anamnese einer paralytischen Poliomyelitis mit Residuen

• (bestätigt durch Patientengeschichte, neurologische Untersuchung, EMG)

• Neurologische Erholung mit neurologischer und funktionaler Stabilität über 15 Jahre

• Plötzlicher oder allmählicher Beginn neuer Muskelschwäche, oder leichterer muskulärer Erschöpfung, oder allgemeiner Schwäche

• Ausschluss medizinischer, orthopädischer oder neurologischer Erkrankungen, die diese Symptome erklären


• Müdigkeit, Mattigkeit, allgemeine Schwäche, Muskelschwäche

• Gelenk- und Muskelschmerzen

• Atemschwäche, Beeinträchtigung der Atmung (40%)

• Kälteintoleranz (65%)

• Schwäche der Schlundmuskulatur mit Schluckbeschwerden

• erhöhte Inzidenz von obstruktiver und zentraler Schlafapnoe

Anästhesiologisch wichtige Symptome bei

PPS



Anästhesiologische Gefahren

• Überdosierung von Anästhetika

• Postoperative Atemdepression

• Längere Rekonvaleszenz


Anästhesiologische Gefahren: Fallberichte

79 jähriger Patient mit respiratorischer Insuffizienz postoperativ. Vermutlich bei nicht bekanntem PPS

51 jährige Patientin zur Fuß-OP im Rahmen ihrer im Kindesalter diagnostizierten Poliomyelitis. Eine Stunde nach Narkose/OP Ende auf Normalstation Kardiopulmonaler Kreislaufstillstand im Patientenzimmer. Vermutlich infolge Opiatapplikation bei möglichem OSAS


Respiratorische postoperative Insuffizienz: Nach Schlafapnoe fahnden!

D: Anamnese von Schlafapnoe oder Hypoventilationssyndromen

S: Morgendlicher Kopfschmerz, Schläfrigkeit am Tage, Schnarchen oder Apnoephasen während des Schlafens

P: Gestörtes Retikuloendotheliales System bei PPS möglich!


AnästhesieverfahrenAnästhesieverfahren


• Sorgfältige Anamnese und Untersuchung

• Medikamentenanamnese und Analgetikaanamnese

• Neurologische Befunde anfordern

• Wie gut war die Regeneration?

• Bestand eine Beatmungspflicht?

• Aktueller neurologischer Status

• Welche Einschränkungen bestehen momentan und seit wann?

• Körperliche Belastbarkeit, ASA-Klassifikation, Lufudurchführen

• Verzicht auf zentral-dämpfende Medikamentenverordnung, daher in der Regel keine medikamentöse Prämedikation

Prämedikationsvisite


• Aufklärung über die besonderen Narkoserisiken

• Postoperatives Analgesieregime festlegen

• Stationäre Betreuung

• Postoperative Betreuung auf Überwachungsstation• Festlegung des Narkoseverfahrens:

• Allgemeinanästhesie: Kein Einfluss auf neuromuskuläre

• Funktion über die Narkose hinaus,Gefahr der Überdosierung Th: Titrierte Gabe der Medikamente, Monitoring

• Regionalanästhesie: Neurologische Verschlechterung theoretisch denkbar durch Neurotoxizität der LÄ und bei Punktionsverletzung, Th: Minimierung durch US-Einsatz, bei Kathetertechniken exzellente postoperative Analgesie

Prämedikationsgespräch


• Viele Anästhesisten sind zurückhaltend bei neuromuskulären Erkrankungen eine Regionalanästhesie durchzuführen, wegen Exazerbation der bestehenden Erkrankung und Schwierigkeit der Beurteilung von Komplikationen

• Theoretisch kann die toxische Konzentration für LA im Intrathekalraum niedriger sein und somit bei PPS Patienten eine normale Konzentration schon toxisch

• Lang bewährte sicheres LA verwenden: Bupivacain

Prämedikationsgespräch Regionalanästhesie



Weitere Anästhesiebesonderheiten

• Komfortable Lagerung auf OP-Tisch

• Wärmemaßnahmen

• Großzügige Indikation zur Quick-Intubation

• Erweitertes Monitoring zur Überwachung der Muskelrelaxation und NarkosetiefeTOF, prozessiertes EEG


Postanästhesiologische/-operative Maßnahmen

• ausreichend lange Beobachtung im AWR

• sonst Überwachungs-Intensivstation

• Atemübungen, Aufforderung zum Husten, ggf. CPAP

• Bei SAS obligate IMC Überwachung


Grundzüge der postoperativen Schmerztherapie

• Präventive Analgesie

• „Aufschaukeln“ verhindern

• Schnell wirksame Substanzen

• Evtl. Kombination verschiedener Analgetika

• Regionalanästhesiologische Verfahren


Substanzen zur postop. Schmerztherapie

Piritramid (Dipidolor®)

• Reiner µ-Agonist

• Wirkeintritt nach 5 Minuten, Maximum nach 15 min.

• Leichte Sedierung

Nicht-Opioid-Analgetika:

• ASS, NSAID (Thrombozyten, Ulcus)

• Paracetamol (zentrale Wirkung, auch i.v, Leberzerfall)

• Metamizol (zentrale Wirkung, spasmolytisch, Blutdruckabfall,Bestandteil des Schmerztropfs)


PCA / PCEA

Prinzip:

• Patient ruft sich selbst kleine Dosen des Analgetikums ab

• Sperrzeit nach jeder Anforderung

• Maximaldosis

• Mit (PCEA) oder ohne Basalrate (PCA)

• Betreuung durch anästhesiologischen Akut-Schmerzdienst


Akut-Schmerztherapie bei PPS postoperativ

• Schmerztherapie bei respiratorischer Symptomatik möglichst Regionalverfahren oder PCA auf IMC/ITS, ansonsten auch systemisch mit PCA möglich

• Opiate titrieren, mit Nicht-Opiaten kombinieren


Schmerztherapie bei PPS = Therapie für chronische Schmerzen

• Besonders qualifizierten Schmerztherapeuten

• Im ambulanten Bereich

• Im regionalen Schmerzzentrum ambulant

• Spezialisierte stationäre Schmerztherapie z.B. seit 6/2014 bei uns in KA mit multimodaler Schmerztherapie für muskuloskelettale Schmerzen

• Medizinische Rehabilitationseinrichtungen mit Balneotherapie


Schmerzklassifizierung nach Ort


Schmerztherapie bei PPS

• Typ I: Postpolio Muskelschmerz: ziehender tiefer oder oberflächlicher Muskelschmerz wie bei primärer Polioerkrankungexazerbiert: Beanspruchung, Stress, Kälte

• Typ II: Überbeanspruchungsschmerz: Bursitis, Tenosynovitis, Myofasziale Schmerzen und Weichteilschmerzen sekundär bei schlechter Biomechanik oder Deformitäten

• Typ III: degenerative Gelenkerkrankungen, LWS Syndrom, oder Nervenkompressionssyndrome



• Typ I: Postpolio Muskelschmerz

• Typ II: Überbeanspruchungsschmerz

• Nichtsteroidale Antientzündliche Medikamente NSAR ( Diclofenac, Ibuprofen)

• Coxibe (Arcoxia®, Celebrex®)

• Metamizol, Paracetamol

• Opioide



• Typ III: Neuropathischer Schmerz

• Zusätzlich/alternativ zu Medikamenten bei Typ I/II

• Antidepressiva niederdosiert

� Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin, Duloxetin

• Antiepileptika� Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin

• Opioide� Tramadol, Tapentadol


Schmerztherapie bei PPS = Therapie für chronische Schmerzen

• Lebensstilmodifikation, regelmäßiger Lebensrhythmus

• Physiotherapie

• Schmerztherapeutisch ausgerichtete Psychotherapie

• TENS

• Systemische Analgetikatherapie

• Gelenk-Triggerpunktinfiltrationen


WHO-Stufenschema der Tumor-Schmerztherapie

Mod. Nach: WHO 1996

Analgetika Beispiel

Starkes Opioid

+/- Nichtopioidanalgetikum

+/- Adjuvanz

Schwaches Opioid

+/- Nichtopioidanalgetikum

+/- Adjuvanz

Nichtopioidanalgetikum

+/- Adjuvanz

Persistierender/verstärkter Schmerz

Persistierender/verstärkter Schmerz

Fentanyl-TTS, Morphin

in retard. Form, Buprenorphin

Tramadol, Dihydrocodein,

Tilidin (+ Naloxon)

Metamizol, Diclofenac,

Acetylsalicylsäure, Ibuprofen

(III)

(II)

(I)


Regeln zur Opiattherapie nach R.Twycross

• nicht invasiv

• regelmäßig nach der Uhr

• ausreichend dosiert

• nach den Regeln der WHO


Opiate bei Nicht-Tumorschmerzen

(LONTS, S3-Leitlinie zum Opiat-Einsatz bei Nicht-Tumorschmerzen 2010 der DGSS )

• keine eindeutig positiven Daten über die Zeit von 3 Monaten hinaus

• Genausowenig wie für Nichtopiat-Analgetika

• Positive Effekte für Rückenschmerz

• neuropathischen Schmerz und Gelenkschmerzen

• Verbesserung Schlaf und Funktion

• 30% Therapieabbruch wegen NW

• Revidierte Version erscheint 10/2014


Nicht-medikamentöse Schmerztherapie

• Ärztliche Gesprächstherapie

• Psychotherapie

• Physiotherapie

• Physikalische Therapie

• ElektrostimulationsverfahrenTens

• Akupunktur

• Neurostimulation


Prinzipien der Therapie chronischer Schmerzen

• Therapieplan unter Berücksichtigung kausaler, symptomatischer und psychologischer Maßnahmen

• Schriftlicher Therapieplan für Patient und Angehörige

• Schmerztherapie nach Prognose und Art der Erkrankung

• Effektive Therapie, d.h. Schmerzreduktion soweit wie möglich

• Regelmäßige Analgesiekontrolle (Schmerzskala)


Multimodal-interdisziplinär

• Ist eine ganzheitliche Therapie

• Der Mensch mit Körper, Seele und sozialem Leben wird in der Schmerzerkrankung gesehen und behandelt


Definition „Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie“

• Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzsyndromen

• Gleichzeitige, inhaltlich in der Vorgehensweise abgestimmte Therapie mit

• medizinischen, körperlich übenden, psychologisch übenden und psychotherapeutischen Verfahren mit

• Identischem Therapieziel aller Therapeuten und Patient


Multimodal-interdisziplinär

• Therapie mit Blockaden, Medikamenten, Neuromodulation (Arzt)

• Umgang mit Streß, Lernen von Entspannung (Psychologe)

• Lockerung und Entspannung der Muskeln (Physiotherapeut)

• Wiedererlangen von Kondition und Kraft (Physioth. Sporttherapeut)

• Wiedererlangen von Beweglichkeit (Physio,Sport)

• Trainieren von Bewegungsabläufen (Physio, Sport)

• Üben von Fertigkeiten (Ergotherapie)

• Lernen über günstiges und ungünstiges Verhalten (Psychologe)

• Lösungen bei seelischen Problemen suchen (Psychologe)


Musterstundenplan multimodale Therapie



Anästhesiologische Aspekte und Möglichkeiten der Schmerztherapie bei Post Polio Syndrom

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28.10.1914-23.6.1995

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