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ELBA ROCIO OROZCO GALVISRESIDENTE II AÑOANESTESIOLOGIA Y
REANIMACIONUIS
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
INTRODUCCIÓN
COAGULACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN
PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES AL SUSPENDER LA ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN CIRUGÍA OCULAR
REVISIÓN DE LA LITERATURA
CONCLUSIONES
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
CONTENIDO
Los pacientes que reciben anticoagulación crónica presentan un desafío clínico cuando el tratamiento debe ser interrumpido por cirugía o procedimientos invasivos.
El mantenimiento de la anticoagulación pone en riesgo de complicaciones hemorrágicas.
La interrupción de la anticoagulación pone en riesgo de complicaciones tromboembólicas (ECV, AIT, TVP, IAM).
Adultos mayores: múltiples comorbilidades y polifarmacia (FA con prevalencia de 9% entre 62-90 años de edad).
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
INTRODUCCION
LA CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA SE
ASOCIA CON
BAJO RIESGO DE SANGRADO
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
COAGULACIÓN
Exposición de la sangre al factor tisular unido a la membrana celular.
El factor tisular interactúa con el factor VIIa para convertir el factor IX y X a factor IXa y Xa.
El factor Xa genera factor IIa (trombina) de factor II (protrombina) en una reacción que se acelera por el factor Va.
El fibrinógeno plasmático se unirá para generar monómeros de fibrina, que luego polimerizan y unen entre sí para formar un coágulo químicamente estable.
La trombina activa cofactores VIII y V, ampliando el mecanismo de la coagulación.
INHIBICIÓN DE COAGULACIÓN
La trombomodulina por medio de proteínas C y S inactiva los factores Va y VIIIa.
La antitrombina III (proteína plasmática) inhibe la actividad de las proteasas de serina de las vías intrínsecas y vía final común de la coagulación.
La antitrombina III inactiva los factores XIa, IXa, Xa y IIa en una reacción que se acelera por la presencia de heparina.
En la vía fibrinolítica, el activador tisular del plasminógeno (t-PA) y activador del plasminógeno tipo uroquinasa (u-PA) convierten el plasminógeno en plasmina.
La plasmina degrada la fibrina.
Acción de los Anticoagulantes
Cascada de la coagulación
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Inhibida por la Heparina
Inhibida por la Warfarina
Anticoagulación con Heparina
Polímero polisacárido de origen natural
Se une a la antitrombina III y la activa Disminuye la formación de trombina y de fibrina
Anticoagulación aguda: TPT >1,5-2 veces por encima de lo normal Valores normales de TTP: 24,3 a 35,0 sg
Principal complicación: hemorragia región retroperitoneal y sitios de intervención quirúrgica
10% trombocitopenia (50.000-10.000 plaquetas): reacción autoanticuerpos
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
ANTICOAGULATION AND REGIONAL ANESTHESIA. Lynn Broadman. The American Society of Anesthesiologists. 2005
HBPM Las HBPM son aquellas fracciones activas de la heparina obtenidas por
diferentes procesos de fraccionamiento y de despolimerización química o enzimática que contienen toda la capacidad anticoagulante de la heparina pero con menos efectos adversos.
Como la mayoría de las longitudes de cadena de polisacáridos son demasiado cortos para llegar al sitio de unión, la HBPM no prolonga el TTPa a niveles supranormales.
La técnica regional debe hacerse 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM y debe evitarse en pacientes que recibieron una dosis de HBPM 2 horas antes de la operación (pico de actividad anticoagulante)
Si la tecnica regional es traumática (presencia de sangrado en la aguja), el inicio de HBPM debe retrasarse 24 horas después de la CX
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
HBPM vs. HNF
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Anticoagulación Warfarina
WARFARINA:
Anticoagulante cumarínico Impide la reducción de los epóxidos de la vitamina K en los microsomas
hepáticos. Retrasa la generación de trombina y la formación del coágulo al disminuír la
actividad biológica de las proteínas del complejo protrombínico.
Monitoreo: TP (1,5-2 veces el control) e INR ( International Normalized Ratio) Reversión: PFC (inmediato) o vitamina K (8-12 horas)
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
El efecto anticoagulante de la warfarina se retrasa hasta el aclaramiento plasmático de los factores (6-24-40-60 horas para VII, IX, X, II respectivamente)
Efecto anticoagulante: 12-24 horas Efecto antitrombótico: 3 días
La warfarina también disminuye las proteínas anticoagulantes (proteína C y proteína S).
Posible actividad trombogénica las primeras 28-48 horas
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Anticoagulación Warfarina
El valor de INR para pacientes que reciben tratamiento para IAM, FA, tromboembolismo venoso, y válvulas cardíacas bioprotésica es típicamente 2,5.
El INR para los pacientes con válvulas mecánicas o para tromboembolismo recurrente suele ser 3,0.
Mayor riesgo de sangrado INR >3
Al suspender la warfarina 4 días antes de la cirugía y reiniciar en el pop inmediato: 4 días de valores INR subterapéuticos.
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Anticoagulación Warfarina
Antiagregantes Plaquetarios
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Antiagregantes Plaquetarios
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Antiplaquetarios
ASPIRINA:
Es el antiagregante más potente
Inhibición irreversible de la enzima cicloxigenasa
A dosis bajas (100- 300 mg) inhibe en mayor grado el Tromboxano A2 (TxA2) que la Prostaciclina (PGI2), a nivel plaquetario y por lo tanto tiene efecto antiagregante.
El efecto del ASA persiste 4-7 días después de una sola dosis única.
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Antiplaquetarios
CLOPIDOGREL
Inhibe irreversiblemente la agregación plaquetaria de forma selectiva vinculando los Rc adenilato ciclasa acoplados a ADP en la superficie plaquetaria.
También inhibe la unión del fibrinógeno al Rc de la glicoproteína GP IIb / IIIa.
La eliminación de clopidogrel es de 7,7 horas después de una dosis única de 75 mg, pero persiste la inhibición plaquetaria durante varios días después de la retirada del fármaco.
Clopidogrel es de 40 a 100 veces más potente que la ticlopidina.
Suspender 7 días antes de la Cx
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
BAJO RIESGO TROMBOEMBOLISMO (Riesgo anual <4% de ECV
tromboembolico sin anticoagulación)
1. FA sin otros factores de riesgo
2. TVP > 3 meses sin factores de alto riesgo (tromboembolismo recurrente, cáncer, estado hipercoagulable, paresia de las extremidades)
PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN
RIESGO INTERMEDIO DE TROMBOEMBOLISMO: (Riesgo anual 4-7% de ECV tromboembolico sin
anticoagulación)
1. Fibrilación auricular en > 65 años, DM, Enfermedad coronaria o HTA
2. Válvulas aórtica protésica en ritmo sinusal sin ICC o tromboembolismo previo
3. TVP < 3 meses sin factores de alto riesgo
4. Estenosis mitral , aneurisma del VI, ICC con dilatación del VI
Riesgo de Tromboembolismo
PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN
RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO: (Riesgo anual >7% de ECV tromboembolico sin
anticoagulación)
1. FA con tromboembolismo previo, ECV, AIT, ICC, prótesis de válvula cardiaca, estenosis mitral, enfermedad tiroidea, >75 años con HTA o DM
2. Válvula mitral bivalva del corazón con FA o ICC, sin tromboembolismo previo
3. Válvula aórtica protésica con tromboembolismo previo, FA o ICC
4. TVP< 3 meses con factores de alto riesgo (neoplasia activa, múltiples episodios de TVP, estados de hipercoagulabilidad)
Riesgo de Tromboembolismo
PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN
RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO: (Riesgo anual >7% de ECV
tromboembolico sin anticoagulación)
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD:
- Factor V Leiden- Mutación del gen de protrombina- Anticuerpos antifosfolípidos- Anticuerpos anticardiolipina- Deficiencia de Proteína C & S- Deficiencia de antitrombina III
Riesgo de Tromboembolismo
PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN
Estados Hipercoagulables
RIESGO MUY ALTO DE TROMBOEMBOLISMO:
1. Múltiples válvulas cardiacas protésicas
2. Válvula mitral Bivalva con FA e ICC previa
3. TVP en el último mes con múltiples factores de riesgo
Riesgo de Tromboembolismo
PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN
El mayor riesgo de recurrencia de TVP se encuentra dentro de los primeros 1-3 meses después del episodio agudo.
Con la anticoagulación, el riesgo de recurrencia es:
17% en 1 semana13% a 1 mes3% a los 3 meses2% a los 6 meses / 1 año1% a 2 años0,5% a 10 años
Riesgo de Tromboembolismo
SIN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE, EL RIESGO DE
RECURRENCIA ES:
40% A 1 MES
10% A LOS 2 MESESLas consecuencias de TROMBOEMBOLISMO
ARTERIAL son fatales en un 20% e
incapacitantes en un 40%
INR >2,5-4,5Primer año de tratamiento anticoagulante>65 años
Historia de sangrado espontáneo EpistaxisHematoquecia, MelenasHemoptisisHemartrosis Petequias / equimosis / púrpuraHematuriaMenorragia
Antecedentes de hemorragia o necesidad de transfusiones en procedimientos anteriores
Considerar coagulopatías adquiridas en IRC, insuficiencia hepática, enfermedades malignas,trastornos mieloproliferativos, disproteinemias , ECV y alcoholismo
Riesgo de Sangrado
Riesgo de Sangrado
Riesgo de Sangrado
RIESGO DE SANGRADO EN BLOQUEO PERIBULBAR O RETROBULBAR:
a. Grado I: 2,3%b. Grado II-III: 2%c. Grado IV: 0%
HEMATOMA RETROBULB
AR
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN CIRUGIA OCULAR
Equimosis - Hematomas
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN CIRUGIA OCULAR
Puede ser de origen venoso o arterial.
Causa efecto de masa, aumentando la PIO, lo que dificulta la cirugía de ojo abierto.
Se aconseja aplazar la cirugía Si es grande, puede comprometer
la irrigación sanguínea del ojo.
Cómo se diagnostica?
Proptosis con o sin hemorragia subconjuntival
Restricción de la acción de los músculos extraoculares
Aumento de la PIO.
Hemorragia Retrobulbar
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN CIRUGIA OCULAR
Presencia de sangre en el área anterior del ojo.
Causas Traumatismo en el ojo. Anomalía en los vasos sanguíneos Cáncer ocular Inflamación severa del iris Anomalías coagulación
Síntomas Sangrado en la porción frontal del
ojo Dolor ocular Anomalías de la visión Sensibilidad a la luz
Hifema
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN CIRUGIA OCULAR
Sangrado en el cuerpo vítreo.
El humor vítreo es una sustancia gelatinosa y transparente que ocupa 2/3 del volumen total del ojo y esta formado en el 99% por agua, limita en su parte posterior con la retina y en su porción anterior con el cristalino y el cuerpo ciliar.
Si se produce una hemorragia en el humor vítreo, este pierde su transparencia y la luz no puede atravesarlo, lo que ocasiona pérdida de visión de inicio brusco.
Hemorragia VítreaCausas traumáticas:
- Trauma directo- Cirugía ocular
Causas no traumáticas:
- Retinopatía diabética- Desprendimiento de vítreo
posterior- Obstrucción de la vena central de
la retina- Retinopatía hipertensiva
Síntoma: pérdida súbita de la visión
REVISION DE LA LITERATURA
Estudio cohorte prospectivo 19.283 pacientes >50 años
programados para Cx catarata 9 centros de Estados Unidos y Canadá
Medidas de resultado: Hemorragia retrobulbar intra y posoperatoria (7 días), hemorragia vítrea, hifema, AIT, ECV, TVP, IAM.
Risks and Benefits of Anticoagulant and Antiplatelet Medication Use before Cataract Surgery. Joanne Katz, Marc Feldman. Ophthalmology Vol 110. N9. 2003
RESULTADOS:
Edad promedio: 72 años
Altas tasas de pre-comorbilidades existentes :
- 40% HTA- 14% DM- 10% angina de pecho- 8% historia IAM
La mayoría de los pacientes ASA III
Risks and Benefits of Anticoagulant and Antiplatelet Medication Use before Cataract Surgery. Joanne Katz, Marc Feldman. Ophthalmology Vol 110. N9. 2003
Risks and Benefits of Anticoagulant and Antiplatelet Medication Use before Cataract Surgery. Joanne Katz, Marc Feldman. Ophthalmology Vol 110. N9. 2003
RESULTADOS:
De las 19.383 cirugías: 3 hifemas, 1 hemorragia vítrea y 6 hemorragias retrobulbares
Tasa de eventos hemorrágicos oculares en quienes no toman ASA de rutina : 0,56/1000 Cx
Tasa de eventos hemorrágicos oculares en quienes toman ASA y continuaron su uso antes de la Cx: 0,59/1000 Cx
No hubo eventos hemorrágicos en quienes descontinuaron el uso de ASA
Risks and Benefits of Anticoagulant and Antiplatelet Medication Use before Cataract Surgery. Joanne Katz, Marc Feldman. Ophthalmology Vol 110. N9. 2003
RESULTADOS:
La tasa de ECV, AIT o TVP fue:
- 1,5/1000 entre quienes no usan warfarina o ASA
- 3,8/1000 entre quienes usan de rutina warfarina y ASA y continuaron tratamiento antes de la cirugía
- 1/1000 en quienes descontinuaron uso ASA (RR 0,7% IC 95%)
No hubo eventos hemorrágicos en quienes usaban warfarina y descontinuaron su uso
Risks and Benefits of Anticoagulant and Antiplatelet Medication Use before Cataract Surgery. Joanne Katz, Marc Feldman. Ophthalmology Vol 110. N9. 2003
RESULTADOS:
Tasa de IAM fue 5,1/1000 (ASA) y 7,6/1000 (warfarina)
No hubo diferencias entre los pacientes con tratamiento de rutina que continuaron su uso o aquellos que lo descontinuaron antes de la Cx
Risks and Benefits of Anticoagulant and Antiplatelet Medication Use before Cataract Surgery. Joanne Katz, Marc Feldman. Ophthalmology Vol 110. N9. 2003
CONCLUSION
El riesgo de eventos médicos u oftalmológicos perioperatorios en Cx de catarata fue tan bajo que las diferencias absolutas en el riesgo asociado con
cambios en la anticoagulación de rutina o tratamiento antiplaquetario fue mínimo.
Risks and Benefits of Anticoagulant and Antiplatelet Medication Use before Cataract Surgery. Joanne Katz, Marc Feldman. Ophthalmology Vol 110. N9. 2003
Pacientes anticoagulados que se someten a inyección retrobulbar para cirugía de catarata:
Riesgo de 1,0% de hemorragia retrobulbar.
MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERYBY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160
OBJETIVO:
Evaluar el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas con la cirugía vítreo-retiniana en pacientes en los que la terapia con warfarina se prolongó durante todo el periodo perioperatorio.
MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERYBY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160
METODOLOGIA:
Revisión de 1.737 historias clínicas de pacientes sometidos a vitrectomía.
1 de enero de 2004 a 20 de diciembre 2005
Criterio de inclusión: pacientes en tratamiento con warfarina, cuyo INR y TP era superior a lo normal en el día de la cirugía vítreo-retiniana.
Se documentó la aparición de complicaciones hemorrágicas intra y postoperatorias (1 mes POP)
MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERYBY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160
RESULTADOS:
54 pacientes sometidos a 57 cirugías vítreo-retiniana durante la terapia con warfarina.
Grupo S: pacientes cuyo INR osciló entre 1,2 a 1,49 (subterapéutico).
Grupo B: INR desde 1,5 hasta 1,99, (límite terapéutico).
Grupo T: INR de 2,0 a 2,49, (Terapéutico).
Grupo HT: INR de 2,5 o superior, (Altamente terapéutico).
MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERYBY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160
RESULTADOS:
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION
FA Válvulas protésicas TVP Embolismo pulmonar Arritmia inespecífica Bypass coronario Historia de trasplante cardiaco
MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERYBY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160
RESULTADOS:
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
Retinopatía diabética Oclusión de la vena central de la retina Desprendimiento de retina Hemorragia vítrea Membrana epirretinal Vitritis crónica Degeneración macular relacionada con la edad Agujero macular Edema macular
MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERYBY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160
RESULTADOS:
TIPO DE PROCEDIMIENTO:
Vitrectomía pars plana Despulimiento de membrana Bucle escleral Activador tisular del plasminógeno subretiniano Crioretinopexia Biopsia con aguja fina Extracción de silicona
TECNICA ANESTESICA:
13 pacientes con Anestesia general 44 pacientes con bloqueo subtenon + sedación
MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERYBY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160
RESULTADOS:
Ningún paciente experimentó complicaciones hemorrágicas relacionadas con la anestesia o en el intraoperatorio.
4 procedimientos (7,0%) se complicaron debido a hemorragia postoperatoria.
2 de 26 ojos (7,7%) del grupo S (Hemorragias vítreas recurrentes ) 2 de 12 ojos (16,7%) del grupo HT (Hemorragia vítrea recurrente
e Hifema)
Estas complicaciones se resolvieron espontáneamente sin secuelas visuales persistentes o la necesidad de cirugía
complementaria
MAINTENANCE OF WARFARIN ANTICOAGULATION FOR PATIENTS UNDERGOING VITREORETINAL SURGERYBY Pouya N. Dayani MD, AND M. Gilbert Grand MD*. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:149-160
CONCLUSION
Los pacientes se podrían someter con seguridad a cirugía vítreo-retiniana,
mientras se mantengan niveles terapéuticos de la anticoagulación con
warfarina.
OBJETIVO:
Describir la evolución clínica de los pacientes sometidos a procedimientos de vítreo- retina mientras reciben anticoagulación sistémica con warfarina.
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
Minimizar los riesgos de sangrado con vitamina K parenteral perioperatoria, PFC o transfusión de plaquetas puede ser ineficaz y demasiado costoso,antes de la cirugía vítreo-retiniana emergente.
Alternativas:
Anestesia tópica o intracameral Incisiones realizadas en córnea clara avascular y
no en conjuntival (muy vascular)
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
METODOLOGIA:
Revisión retrospectiva de HC de pacientes sometidos a cirugía vítreo-retiniana mientras recibían anticoagulación sistémica con warfarina.
Los pacientes fueron observados durante al menos 3 meses después de la cirugía.
Evaluaron pre y posoperatorio: agudeza visual e INR.
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
METODOLOGIA
Pacientes sometidos a cirugía vítreo-retiniana recibieron la aprobación de la cirugía con anticoagulación por parte del Internista.
Los pacientes recibieron anestesia regional retrobulbar: percutánea o bloqueo peribulbar
Se emplearon diferentes agujas:
Thornton calibre 25 de 1,5 pulgada Roma Atkinson 25 de 1,5 pulgada Agujas calibre 23 de 0,75 pulgada para inyecciones peribulbares
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
RESULTADOS
Total:25 pacientes
Periodo de observación: 4-36 meses
11 pacientes masculinos y 14 pacientes de sexo femenino.
Edades de los pacientes osciló entre 49 años a 81 años (Edad media 69 años).
INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN
Fibrilación auricular Enfermedad cardiaca con válvula protésica AIT o ECV TVP Estados hipercoagulabilidad
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
RESULTADOS
INDICACIONES DE CIRUGÍA VÍTREO-RETINIANA:
Desprendimiento de retina Agujeros maculares Retención de fragmentos del cristalino Lente intraocular dislocado
Se realizó vitrectomía para los pacientes con hemorragia vítrea asociada con retinopatía diabética proliferativa, oclusiones vasculares, o desprendimiento del vítreo posterior.
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
RESULTADOS
En 2 pacientes se realizó una vitrectomía con extirpación de un hematoma subretiniano resultante de membranas neovasculares subretinianas relacionadas con la degeneración macular por edad avanzada.
INR osciló entre 1,5 a 3,1 (mediana, 2,0).
11 pacientes tenían INR entre 1,5 y 1,9 9 pacientes había INR 2,0 a 2,4 4 con INR entre 2,4 a 2,9. 1 paciente presentó un INR de 3,0
La agudeza visual final después de la cirugía osciló entre 20/20 y 20/400
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
RESULTADOS
Incidencia equimosis posoperatoria no fue inusual
Un paciente con desprendimiento de macula-retina inferior presentó drenaje exudativo con aguja calibre 25
Una hemorragia subretiniana a nivel de la mácula en un ojo miope. Este paciente presentó un nuevo desprendimiento a las 5 semanas, le repitieron la vitrectomía y la fotocoagulación con endoláser . La agudeza visual final en este paciente 20/40
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
RESULTADOS
Sangrado en capa fuera de lo normal se observó en:
La disección del tejido conjuntival Esclerotomía La manipulación de tejido intraocular.
En los pacientes con retinopatía diabética, incluso con la disección mínima, se presentaron sangrados en capa que disminuían la visibilidad del campo quirúrgico.
No se reportaron hemorragias retrobulbares
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
CONCLUSIÓN:
Suspender la anticoagulación con warfarina puede no ser necesaria en pacientes que se someten a procedimientos de cirugía vítreo-retiniana.
El éxito visual y los resultados anatómicos se puede lograr después de la cirugía vítreo-retiniana en pacientes que recibieron anticoagulación con warfarina.
El manejo de la anticoagulación deberá realizarse conjuntamente con internista del paciente para permitir una comprensión clara de los riesgos potenciales sistémicos de la interrupción del tratamiento con warfarina antes de la operación
ANTICOAGULATION WITH WARFARIN IN VITREORETINAL SURGERYARTHUR D. FU, MD,*† H. RICHARD MCDONALD, MD,*† RETINA 27:290–295, 2007
OBJETIVO
Observar las complicaciones hemorrágicas intra y postoperatorias asociadas con la continuación de clopidogrel en cirugía intraocular.
METODOLOGÍA
Serie de casos de 16 pacientes
Periodo de 3 años entre 2002 y 2005
Edades entre: 58-82 años
Ningún otro tratamiento anticoagulante ni uso de AINES
RESULTADOS
No se presentaron complicaciones postoperatorias intraoculares
CONCLUSIONES
En ausencia de otra etiología, el uso de clopidogrel tiene una baja tasa de complicaciones del 6%
El uso de copidogrel en terapia combinada puede aumentar el riesgo de sangrado
OBJETIVO:
Establecer cual debe ser la conducta en el manejo de los pacientes llevados a cirugía oculoplástica que toman aspirina o warfarina y evaluar la tasa de complicaciones en estos pacientes.
ASPIRIN AND WARFARIN THERAPY IN OCULOPLASTIC SURGERYBen Parkin, Ruth Manners. Br J Ophthalmol 2000;84:1426–1427
METODOLOGÍA:
Cuestionario anónimo por correo a los oftalmólogos y oculoplásticos de la región.
ASPIRIN AND WARFARIN THERAPY IN OCULOPLASTIC SURGERYBen Parkin, Ruth Manners. Br J Ophthalmol 2000;84:1426–1427
Resultados:
ASPIRIN AND WARFARIN THERAPY IN OCULOPLASTIC SURGERYBen Parkin, Ruth Manners. Br J Ophthalmol 2000;84:1426–1427
RESULTADOS:
La incidencia de hemorragia retrobulbar grave:
7,3 por 10 000 después del bloqueo retrobulbar 4,2 por 10 000 después del bloqueo peribulbar
Pacientes de alto riesgo en tratamiento con warfarina (5,5%), ASA (35%), y otros AINES (19%) sin hemorragia retrobulbar
La incidencia de hemorragia menor fue del 4%.
ASPIRIN AND WARFARIN THERAPY IN OCULOPLASTIC SURGERYBen Parkin, Ruth Manners. Br J Ophthalmol 2000;84:1426–1427
Evaluar el tipo de Cx, extensión y facilidad para el control del sangrado de la cirugía oftálmica.
La warfarina puede asociarse a un aumento del sangrado, excepto en Cx catarata sin bloqueo peri o retrobulbar.
El uso preoperatorio de aspirina, otros antiagregantes plaquetarios y warfarina no se asocian con una hemorragia importante.
PREOPERATIVE MEDICAL TESTING AND PREPARATION FOR OPHTHALMIC SURGERYOphthalmol Clin N Am 19 (2006) 163-177
WARFARINA
Los cirujanos la suspenden para Cx de retina, INR <1,5.
Se han comunicado casos de hemorragia en la cámara anterior del ojo y hemorragias subconjuntival en los pacientes que se someten a cirugía oftálmica con el uso de warfarina.
Cambio a Heparinas no fraccionadas o HBPM en: pacientes que han tenido un evento arterial agudo o tromboembolismo venoso 1 mes antes de la cirugía, si la cirugía no puede posponerse.
No hay estudios a largo plazo de compromiso de la agudeza visual en pacientes de Cx oftálmica que continuaron el uso de warfarina.
Considerar riesgo de ECV o eventos tromboembólicos por suspensión de anticoagulación.
PREOPERATIVE MEDICAL TESTING AND PREPARATION FOR OPHTHALMIC SURGERYOphthalmol Clin N Am 19 (2006) 163-177
ASPIRINA
Bajo riesgo en la continuidad del ASA durante el periodo perioperatorio de los pacientes oftalmológicos
La evidencia sugiere beneficios para los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares
PREOPERATIVE MEDICAL TESTING AND PREPARATION FOR OPHTHALMIC SURGERYOphthalmol Clin N Am 19 (2006) 163-177
CLOPIDOGREL
Puede tener un riesgo intermedio de hemorragia (entre la aspirina y la warfarina).
Clopidogrel o medicamentos similares, probablemente se deben interrumpir para los procedimientos en los que se suspende la warfarina.
Su uso se puede continuar en Cx de catarata con anestesia tópica.
PREOPERATIVE MEDICAL TESTING AND PREPARATION FOR OPHTHALMIC SURGERYOphthalmol Clin N Am 19 (2006) 163-177
Recomendaciones generales
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
HNF a bajas dosis SC
Evitar las técnicas regionales en pacientes con otras coagulopatías.
La administración de heparina se debe retrasar durante 1 hora después de la colocación de la aguja.
Uso de concentraciones mínimas de AL para facilitar la detección temprana de un hematoma retrobulbar.
Una técnica difícil puede aumentar el riesgo, no hay datos para apoyar la cancelación obligatoria.
Si se toma la decisión de proceder, realizar un seguimiento posoperatorio cuidadoso
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Cirugía Urgente o Sangrado activo Revertir los efectos de la
anticoagulación crónica con Warfarina:
1. PFC: 6-7 unidades en el adulto
2. Vitamina K (IV 1,5 mg o 2,5 mg VO) puede invertir INR terapéutico en 24-36 horas
ANTICOAGULACION EN CIRUGIA OFTALMOLOGICA
CONCLUSIONES
La decisión final de retirar o continuar con la anticoagulación debe ser individualizada, teniendo en cuenta la indicación para la anticoagulación, el riesgo de tromboembolismo al suspender la anticoagulación,
el riesgo de sangrado y el tipo o duración delprocedimiento.
La cirugía oftalmológica se asocia con bajo riesgo de sangrado
El riesgo de sangrado en bloqueos peribulbar y retrobulbar es bajo
CONCLUSIONES
Si se elije bloqueo peribulbar o retrobulbar, utilizar una aguja corta, fina y realizar el bloqueo en el cuadrante inferotemporal .
Considerar una técnica alternativa con una menor incidencia de hemorragia retrobulbar: anestesia tópica o bloqueo sub- Tenon si es aceptable para el paciente y el cirujano.
El INR debe estar en rango terapéutico en el momento de la cirugía
CONCLUSIONES
Se puede continuar el uso de ASA y AINES en cirugía oftalmológica.
En cirugía de catarata se puede continuar el uso de Warfarina.
Se puede continuar el uso de clopidogrel, excepto si está asociado a otro
tratamiento anticoagulante o si presenta factores de riesgo para sangrado.
CONCLUSIONES
En cirugía de Retina-Vítreo se pueden presentar sangrados leves (equimosis-sangrado en capa), sin riesgos visuales posoperatorios en los pacientes anticoagulados con warfarina.
Minimizar los riesgos de sangrado con vitamina K parenteral perioperatoria, PFC o transfusión de plaquetas puede ser ineficaz y demasiado costoso, en cirugía vítreo-retiniana emergente.
Cambio a Heparinas no fraccionadas o HBPM en: pacientes que han tenido un evento arterial agudo o tromboembolismo venoso 1 mes antes de la cirugía, si la cirugía no puede posponerse.
CONCLUSIONES
En cirugía oculoplástica: evaluar Riesgo-Beneficio
Diagnóstico y manejo temprano de las complicaciones hemorrágicas
CONSENSO: PACIENTE – CIRUJANO – INTERNISTA - ANESTESIOLOGO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS- 2010
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