Anticoagulants et cérébro-lésé

Gérard Audibert

Université de Lorraine-NANCY

Les points importants

Les traitements anticoagulants sont à l’origine

d’hématomes intracraniens spontanés:

Hématome sous duraux

Hématome intra-parenchymateux spontané (HIPS)

Restaurer une hémostase normale

Reprendre le traitement anticoagulant

Prévenir la maladie thrombo embolique chez le

cérébro lésé

Modificateurs de l’hémostase

AVK

Anti agrégants plaquettaires

Fondaparinux

HBPM

Nouveaux anticoagulants oraux

Stratégie de prise en charge des hémorragies sous AVK

Aout 2008

Au moins un de ces quatre critères:

-saignement de localisation intracrânienne (ou spinale) oculaire, rétropéritonéale, articulaire, hémothorax, hémopéritoine, hémarthrose, hématome musculaire profond -entraînant une diminution de l’Hb > 2 g/dL, PAS < 90 mm Hg, oligurie -nécessitant une transfusion sanguine -nécessitant une intervention: chirurgie ou radiologie interventionnelle ou endoscopie

Définition d’une hémorragie grave

CAT vis-à-vis de l’AVK en cas d’hémorragie

Arrêt !!! (et de tout anticoagulant !)

But: Normaliser l’hémostase

Obtenir rapidement un INR<1,5

Mr C. Louis, 61 ans

ATCD:

ACFA

TTT: Sintrom

Admission aux Urgences pour altération de l’état général et confusion à 20h30, GCS=12

TQ= 17%

TDM hôpital périphérique (100 km de Nancy)

Aggravation neuro, GCS=5

IOT/ventilation; Arrivée Nancy: 3h30(H7)

Aggravation des hématomes intracérébraux

Fujii 1994

Kazui 1997

Brott 1997

Flemming 1999

Flibotte 2004

Mayer 2005

419

186

103

61

70

400

14,3%

22,0%

38,0%

26,0%

23,0%

29,0%

% d ’aggravation n

Aggravation des hématomes intracérébraux (2)

Anomalies de coagulation = facteur favorisant (Fujii 1994, Kazui 1997)

Prise d’AVK = facteur favorisant (Flibotte 2004) Pas de facteur clinique ou TDM prédictif d’aggravation (Brott 1997) Augmentation de taille = facteur indépendant de mortalité

(Fujii 1998)

Corriger rapidement l ’hémostase à la prise en charge du patient

(Hart 1995, Diringer 1993)

CAT vis-à-vis de l’AVK en cas d’hémorragie

Arrêt !!! (et de tout anticoagulant !)

But: Normaliser l’hémostase

Obtenir rapidement un INR<1,5

Homme de 53 ans; prothèse valvulaire mitrale (Saint-Jude), fluindione

Hospitalisé pour endocardite à SAMS. Début antibiothérapie

A J2, monoparésie du membre sup D.

TDM à 9H50:

-arrêt fluindione -début héparine iv 25000 UI/24h -17h30 (H8-10): coma (GCS 7 + crise comitiale)

Concentrés de complexes prothrombiniques ou CCP (aussi appelés PPSB ) (Kanokad ® ou Octaplex®)

Posologies exprimées en unités de Facteur IX

Seul à même d’avoir une action rapide

Flacons de 250 ou 500 UI/IX, (10 ou 20 ml)

Pic plasmatique obtenu en 10 minutes

Demi-vie (du facteur VII) < demi-vie des AVK donc complément par administration de vitamine K +++

Vitesse d’injection préconisée: 4 ml/min soit 10 à 15 minutes (données préliminaires: 4 minutes)

Un seul moyen

Différences: Kanokad-Kaskadil

Nanofiltration 15nm

Absence d’héparine

Présence de protéine C et S

Plasma frais congelé Va nécessiter un délai (Goldstein, Stroke 2006)

Groupage

Commande

Décongélation

Représente un volume important

Risque viral: Non nul mais tend vers 0

Le plasma frais congelé

Non recommandé par HAS 2008 (sauf en cas d’indisponibilité d’un CCP)

Vitamine K: Ampoules de 2 mg (0,1 ml)ou 10 mg (1ml), buvable

(pipette permettant de délivrer 1, 2, 5 ou 10mg) ou injectable iv ou IM (pas de SC)

Délai d’efficacité: 4 à 6 heures (iv) , plus lent per os.

Posologie: 10 mg par voie orale ou iv lente

Le complément

Surdosage AVK: vitamine K Crowther MA, 2002

51 patients, warfarine, INR entre 4,5 et 10, pas d’hémorragie Objectif: INR entre 1,8 et 3,2 à J1 Comparaison: vit K 1 mg per os ou SC

Cible atteinte: 58% vs 24 % (p=0,015)

Posologie INR disponible (dans les 30-60 minutes qui

suivent le diagnostic de l’hémorragie): dose selon RCP

INR indisponible: 25 UI/kg (soit 1 ml/kg pour les CCP disponibles en France)

Monitorage biologique

• Contrôle INR 30 minutes après • Si > 1,5 :

• dose de secours selon RCP puis INR 6 à 8 h plus tard

• INR quotidien en période critique

Gestion de l’indication initiale d’anticoagulant

Lors de l’hémorragie initiale: arrêt de toute anticoagulation

Discuter arrêt définitif et délai de réintroduction

Problème en urgence: Pathologie thrombo-embolique veineuse datant de

moins de 1 mois

Discuter filtre cave temporaire

Conduite à tenir chez le patient victime d’un traumatisme crânien

Peu d’études

HAS 2008: Hospitalisation systématique 24 h

TDM cérébral: Immédiatement si signes neurologiques

Dans un délai de 4 à 6 h (grade C)

INR et CAT idem hémorragies spontanées

Héparine non fractionnée Sous forme iv ou SC (Calciparine®)

Protamine: Ampoule de 10 ml (1000 u/ml)

1000 U pour 1000 UI d’héparine neutralisent 100% de l’activité anti-IIa et 50% de l’activité anti Xa

Dose ajustée en fonction de la dose d’héparine administrée (1/2 vie 1 à 2 h)

IVL

Surveillance sur temps de thrombine

HBPM PM moyen Ratio anti Xa / anti IIa

Innohep® 6500 1,9

Fragmine® 6000 2,7

Fraxiparine® 4500 3,6

Lovenox® 4200 3,8

Héparine de bas poids moléculaire

Les HBPM sont une famille hétérogène

Héparine de bas poids moléculaire

Protamine partiellement efficace

Dose: selon délai par rapport à l’injection (abaques disponibles au laboratoire d’hémostase selon le type d’héparine)

Surveillance activité anti Xa (mais risque hémorragique mal corrélé) ettemps de thrombine

Fondaparinux (Arixtra®) Pentasaccharide = activité anti-Xa sélective

Demi-vie longue +++ (16-18h)

Pas d’antidote

Un test biologique non disponible en routine

VIIactivé? Efficace chez le volontaire sain (Bijsterveld N,

Circulation 2002)

Clinique ?

Alteplase (Actilyse®) Risque d’hémorragie cérébrale:

6 – 10% dans la thrombolyse des AVC

<1% dans la thrombolyse de l’IdM

Demi-vie très courte : 5 min

Intérêt d’un traitement substitutif ? Plasma viro atténué

Fibrinogène (si < 1g/l)

Nouveaux anticoagulants oraux (1)

Dabigatran (PRADAXA®) Anti thrombine direct, demi-vie 17h, élimination

rénale

Pas d’antidote

Risque hémorragique cérébral divisé par 3 par rapport aux AVK

Biologie: temps de thrombine (évalue la présence du médicament)

Traitement: Rien n’est démontré

Charbon oral si prise<2h

Possible: CCP ou rFVIIa

Albaladejo P, JEPU 2011

Nouveaux anticoagulants oraux (2) Rivaroxaban (XARELTO®), apixaban

(ELIQUIS®), Anti Xa, demi-vie 7 à 11h

Antidote en développement(facteur Xa recombinant)

Risque hémorragique cérébral par rapport aux AVK réduit de : 40% pour rivaroxaban

60% pour apixaban

Biologie: antiXa « adapté »

Traitement: Rien n’est démontré

Possible: CCP ou rFVIIa

Antiagrégants plaquettaires

Médicaments: Aspirine

Thiénopyridines: Clopidogrel (Plavix®)

Prasugrel (Efient®)

Ticagrelor (Brilique®)

Relation AAP et pronostic de l’HIP

Thompson B, 2010

25 études (9910 pts)

AAP et pronostic fonctionnel : NS

HIP et AAP: prise en charge

Desmopressine ?? (MayerSA, Lancet 2005)

Une seule solution: transfusion plaquettaire

Etude rétrospective, monocentrique: 368 HIP/ 121 sous aspirine: 53 reçoivent

transfusion plaquettes, 68 controle

Aucun effet de la transfusion plaquettes ni sur mortalité, ni sur pronostic neurologique

Creutzfeldt C, 2009

Reprendre les anticoagulants

Pour prévenir la maladie thrombo-embolique (MTE):

Doses prophylactiques

Pour restaurer le traitement de fond

Doses thérapeutiques

Risque MTE et HIPS

TVP : Fibrinogène marqué: 10%-50%

Clinique: 2% (Gregory PC, 2003)

EP: 1,5 à 2% (Mayer S, 2005)

Recommandations prévention (1)

CPI: efficace chez patient avec HIPS

Lacut K, 2005: étude randomisée (n=133):

Jugement: TVP à l’écho-Doppler à J10:

Contention seule: 16%

CPI+contention: 4,7% RR:0,29(IC95:0,08-1,00)

68 HIPS, randomisés en 3 groupes pour prophylaxie TVP par HNF 5000x3 SC à J2, J4 ou J10:

Recommandations prévention (2)

Boeer A, 1991, p466

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

J1O J4 J2

EP (Scinti Tc 99m)

Recommandations prévention (3)

Reco européenne 2006: CPI

HBPM: peut être considéré après 24h

Reco US 2007 pour HIPS: CPI

HBPM, J3-J4

Reco US 2008 pour MTE (8e ACCP) HBPM, J2

RFE 2010: CPI

HBPM, J2

Risque thrombotique à l’arrêt du traitement

Prothèse valvulaire mécanique

ACFA

Embolie artérielle récente

MTEV: <1mois

1-3 mois

récidivante

Risque thrombose en absence de traitement: 4%/an Risque d’arrêt des anticoagulants: mineur

Risque d’arrêt des anticoagulants: mineur

Risque d’arrêt des anticoagulants: modéré

Risque d’arrêt des anticoagulants: majeur +++

Risque d’arrêt des anticoagulants: important

D’après Kearon et Hirsch, NEJM 1997

Risque d’arrêt des anticoagulants: modéré

Reprise des anticoagulants après HIPS chez les porteurs de prothèses valvulaires mécaniques (n=120)

Romualdi E , 2009

n=39

n=52

n=16

Chez les porteurs de valves mécaniques, l’arrêt des anticoagulants pendant 7-14 j est sur.

Reprise du traitement anticoagulant

Prothèse valvulaire mécanique: reprise à 7 à 14 j

ACFA: discuter arrêt selon cardiopathie sous jacente

MTEV: reprise à 7 à 14 j

Si durée < 1mois: discuter filtre cave (extractible)

HAS 2008

Conclusion

Bénéfice-risque ++++