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ANTICONVULSIVANTESP O R :
A N G E L I C A R E Y E S P E Ñ A
M A R T I N O L A Y A O R D O Ñ E Z
EPILEPSIA
Mecanismos
Excitadores
Mecanismos
Inhibidores
EPILEPSIA
Crisis Parciales
Crisis Simples
Crisis Complejas
Crisis Parciales secundariamente generalizadas
Crisis Generalizadas
Motoras: tónico – clónicas, tónicas, clónicas, mioclónicas, atónicas, hipotónicas, acinéticas
No motoras: Ausencias típicas y atípicas
• Motoras • Somatosensoriale
s• Autonómicas• Psíquicas
CONVULSIONES FEBRILES
Son crisis convulsivas que afectan a niños de 3-6 meses a 5-6 años, con un pico de los 12 meses a los 3 años de edad, asociadas a fiebre, pero en ausencia de infección intracraneal y que se producen por el refuerzo de una predisposición constitucional.
Generalizadas
Duración < 15-20 minutos
No repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas
No dejan secuelas permanentes ni transitorias
CF Simples
Focales o generalizadas
Duración > 15-20 minutos
Repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas
Quedan secuelas permanentes o transitorias
CF Complej
as
El bloqueo farmacológico de los canales membranosos para el catión Na+ reducen la capacidad de las neuronas para desencadenar las descargas de alta frecuencia (3Hz) que desencadenan las crisis convulsivas.
El fármaco bloquea el canal para el Na+; pero éste permanece abierto
Disminución del flujo de Ca2+ (canales tipo T) en las neuronas del hipotálamo. Este mecanismo regula la intensidad y frecuencia de las corrientes que subyacen en las crisis de ausencia
MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS
1ª GENERACIÓN(ANTERIORES A 1990)
FENOBARBITAL PRIMIDONA FENITOINA ETOSUXIMIDA
CLONACEPAM CARBAMACEPINA VALPROATO
Na+
2ª GENERACIÓN (COMERCIALIZADOS A PARTIR
DE 1990)
OXICARBACEPINA GABAPENTINA PREGABALINA
LEVETIRACETAM LAMOTRIGINA TIAGABINA
TOPIRAMATO VIGABATRINA ZONISAMIDA
3ª GENERACIÓN (RECIEN COMERCIALIZADOS)
BRIVARACETAM CARISBAMATO ESLICARBACEPINA
ESTIRIPENTOL LACOSAMIDA RETIGATINA RUFINAMIDA
PRIMERA GENERACIÓN
FENOBARBITAL
PRIMIDONA
FENITOINA
ETOSUXIMIDA
CLONACEPAM
CARBAMACEPINA
VALPROATO Na+
FENITOÍNA
Mecanismo de acción
Bloqueo Canales de sodio
Cap 100 mg
Sln X 120 ml 25mg/mL
Dosis Inicio 5 mg/Kg/día
Mantenimiento 5 - 10 mg/Kg/día
N Dosis Día 1 a 2
Nivel sérico 10 – 20 ug/mLIndicación: Crisis parciales simples
Tónico-clónico generalizadas
Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
FENOBARBITAL
Mecanismo de acción
Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl
Elixir 4 mg/mlAmp. 200 –
400 mg
Tab 100 mgDosis Inicio 4 mg/Kg/día
Mantenimiento 4 - 8 mg/Kg/día
N Dosis Día 1 a 2
Nivel sérico 10 – 40 ug/mLIndicación: Crisis parciales simples
Tónico-clónico generalizadas
status epilépticos
Contraindicación: Porfiria Aguda, Hipersensibilidad al medicamento
PRIMIDONA
Mecanismo de acción
Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl 16 veces menos potente Fenobarbital
Misoline tab 250 mg
Primidol tab 250 mg
Dosis Inicio 10 mg/Kg/día
Mantenimiento 20 -30 mg/Kg/día
N Dosis Día 1 a 2
Nivel sérico 5 – 12 ug/mLIndicación: Tónico-clónico generalizadas Contraindicación: Alergia,
Embarazo, Hipersensibilidad al medicamento
CARBAMAZEPINABloqueo Canales de Na y K, en menor medida inhibe recaptura y liberación de NA
Eposal retard Tab 200 mgTegretol Tab 200 – 400 mgJbe 100mg/5ml Mecani
smo de Acción
Nauseas, vomito, letargia, visión doble, Anemia aplásica, Granulocitopenia, Teratógeno.SIADH, Hepatotoxicidad
Efectos Advers
os
Presetación
Dosis Inicio 5 mg/Kg/día
Mantenimiento 10- 30 mg/Kg/día
N Dosis Día 2 a 4
Nivel sérico 4 – 12 ug/mL
Indicación: Crisis parciales complejas
Tónico-clónico generalizadas
No estatus epiléptico
Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
AC VALPROICO
Mecanismo de acción
Bloqueo Canales de sodio
Bloqueo Canales tipo T Calcio
Potencia GABAPresentación: Valprosid tab 250 mg
Jbe 5% x 120 mlValcote Tab 250 - 500 mg
Amp 250 mg x 5 ml
Dosis Inicio 10 mg/Kg/día
Mantenimiento 15- 40 mg/Kg/día
N Dosis Día 2 a 3
Nivel sérico 50 – 100 ug/mL
Indicación: Crisis AusenciaTónico-clónico
generalizadasContraindicación: Desordenes hemorrágicos, Hepática, Exocrina pancreática
ETOSUXIMIDABloqueo Canales de sodio Bloqueo Canales tipo T Calcio Potencia GABA
Zartalín Jbe 250mg/5mlCap 250 mg Mecani
smo de Acción
Nauseas, malestar abdominal, anorexia, somnolencias
Eritema multiforme, Stevens Johnson, aplasia medular, granulocitopenia, discinesia y acatisia Efectos
Adversos
Presetación
Dosis 20 mg/Kg/día
N Dosis Día 2 a 3
Nivel sérico 50 – 100 ug/ml
Indicación: crisis de ausencia cuando ningún otro tipo de convulsión esta presente
Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
BENZODIAZEPINAS
Mecanismo de acción
Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl Potencia GABA
Rivotril tab 0,5 y 2 mg
Amp 1 mg/ml Dosis Inicio 0,25 mg/Kg/día
Mantenimiento 0,25- 0,1 mg/Kg/día
N Dosis Día 2- 3
Nivel séricoIndicación: crisis generalizadas
mioclónicascrisis ausencia
Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
Clonazepam
BENZODIAZEPINASMecanismo de acción
Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl Potencia GABA
Valium tab 10 mgAmp 5 mg/ml
Dosis Inicio 0,2 – 0,5 mg/Kg/día
Dosis maxima 5 mg10 mgIndicación: Actividad
convulsiva continuastatus epilético
Diazepam
Convulsion febril: 0,5 mg/Kg via rectal c/8hLorazepam IV mas efectivo
q Diazepam en estado epilepticoAtivan Amp 4 mg/ml tab 1-2mgDosis: 0,05mg/kg iv status
Midazolam status epilepticoDormicum Amp 5mg/ml tab 7,5 mgDosis: bolo 0,1-0,3mg/kg seguido de infusion 0,05mg/kg hora
Medicamentos antiepilépticos 1ª generaciónConsideraciones farmacocinéticas
Absorción Unión prot T½ [horas] Metabolismo Excreción
Fenobarbital / Primidona
Elevadaliposoluble
[45↔60]
[75↔120]>120
neonatos[21↔75]
niños
Isoenzimas CYPRenal
(vs pH)
Fenitoína Elevada 90% 22 (steady-state)
Isoenzimas CYP Imp interacciones farmacológicas
Renal
Etosuximida Elevada Mínima[40↔60]
30 (niños)
Microsomal Ausencia de
toxicidad hepática y renal
Renal
Carbamacepina[85↔100]%
lenta y errática
[70↔80]% [12↔24] Activo (epóxido) R / heces
Valproato Na+ ~100% [90↔95]% [5↔20] Muy complejo R / heces / pulmonar
SEGUNDA GENERACIÓN
OXICARBACEPINA
GABAPENTINA
LEVETIRACETAM
LAMOTRIGINA
TIAGABINA
TOPIRAMATO
VIGABATRINA
ZONISAMIDA
OXCARBAZEPINA
Mecanismo de acción
Derivado de la carbamazepina al cual se le ha retirado un radical epoxi involucrado en reacciones toxicas de esta.
Trileptal tab 300, 600 mg
Susp 150mg/5ml
Lonazet tab 300, 600 mg
Dosis Inicio 4 - 5mg/Kg/día
Mantenimiento 15 mg/Kg/día
N Dosis Día 2- 3
Nivel sérico Muy lejos del niveltoxico
Indicación: crisis parciales simplesCrisis Parciales complejasCrisis generalizadas Contraindicación:
Hipersensibilidad al medicamento
LAMOTRIGINABloqueo Canales de Sodio, Inhibir neurotransmisores excitatorios al actuar sobre glutamato
Lamictal tab 25, 50, 100 mgMecanismo de Acción
Somnolencia, mareos, ataxia, vómitos, exantema en combinación con ac. valproico
Efectos Advers
os
Presetación
Dosis Inicio 25 mg/Kg/día
Indicación: Crisis focales simples y complejas
Generalizadas y ausencias
Coadyuvante refractarias
Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
GABAPENTINAAgonista GABA pero no de su receptor
Neurontin Cap 300 – 400 mgkaptinCap 300 – 400 mg Mecani
smo de Acción
Nauseas, vomito, somnolencia, ataxia, fatiga, cefalea, mareo. No se une a proteínas, no induce actividad hepática enzimática
Efectos Advers
os
Presetación
Dosis 600 - 800 mg/Kg/día
N Dosis Día 2 a 3
Indicación: crisis tónico clónicas resistentes a terapia convencional.No se utiliza sola si no como coadyuvante de otros anticonvulsivantes.
Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
TOPIRAMATOBloqueo Canales de Sodio, antagonista AMPA, agonista GABA
Topamac tab 15, 25, 50, 100, 200 mg
Mecanismo de Acción
Alteraciones del lenguaje, litiasis renal, perdida de peso
Efectos Advers
os
Presetación
Dosis Inicio 1 mg/Kg/día
Dosis mantenimiento
3 – 6 mg/kg/c/12 h
Indicación: Crisis focales simples y complejas
Anticonvulsivantes para epilepsia refractaria
Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
VIGABATRINAInhibición de la actividad enzimática transaminasa que metaboliza el GABA, ↑ la biodisponibilidad sináptica del neurotransmisor inhibidor
Sabril comp 500 mgMecanismo de Acción
Somnolencia, fatiga, aumento de peso, cefalea, ansiedad, depresion, dolor abdominal
Efectos Advers
os
Presetación
Dosis Inicio 500 -100 mg/Kg/día
N Dosis Día 1 - 2
Indicación: Crisis parciales simples y complejas refractarias
Sx de WestSx Lennox- Gastaut
LEVETIRACETAM
Mecanismo de acción
Estabiliza las vesículas presinápticas SV2A, impidiendo la liberación del neurotransmisor excitador glutamato.
Keppra Tab 100, 500 mg
Dosis Inicio 40 mg/Kg/día
N Dosis Día 2- 3
Indicación: crisis parciales simples con o sin generalización secundaria
epilepsias refractarias
Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
Tiagabina
Inhibe el transportador GAT 1La biodisponibilidad del GABA ↑ en el espacio sináptico
Vértigo, somnolencia y temblor (aparecen muy temprano tras instaurar tratamiento
Absorción Unión prot. plasmáticas T½ (horas) Metabolismo Eliminación
prioritaria
Oxicarbacepina >>90% ~40% 2 (OXCBZ) Activo
(pobre inductor)
Renal
Tiagabina 89% 96% [7↔9] Activo Heces
Vigabatrina R(-) > S(+) ~0% [5↔8] No Renal
Gabapentina Saturable Mínimo [5↔7] No R/H
Lamotrigina 98% 55% [24↔35]Activo ↓
ácido Valpróico
Renal
Levetiracetam ~100% Minimo 7 (>12 años) <7 (<12)
Inactivos No interacción con otros
Renal
Pregabalina 90% ~0% 6,3 No Renal
Topiramato ~100% [9↔17] 21 Moderada Renal
Zonisamida ~100% [40↔50] 63Inactivos no modifica[ ] de otros
Renal
Medicamentos antiepilépticos 2ª generaciónConsideraciones farmacocinéticas
ANTICONVULSIVOS SEGÚN CRISIS EPILEPTICA
Sindrome/crisis 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección
Parciales
Simples Fenitoína Gabapentina
Complejas Carbamazepina
Generalización secundaria
Fenitoína Fenobarbital Gabapentina
Generalizadas
Tónico clónicas
Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina
Ausencias Ac. Valproico Etisuximida
Espasmos infantiles
Fenobarbital
Estatus Epileptico
Diazepam iv bolo
Fenitoína
Diazepam inf. lenta
CONVULSIONES PARCIALES
SimplesSin pérdida de conciencia[20↔60]segundosClínica vs área cortex activada
Complejas↓ conciencia[30segundos ↔ 2minutos]Movimentos sin objetivo
Generalizadas
Pérdida de conciencia[1↔2]minutosContracción muscular mantenida (fase tónica), seguida de períodos de contracción-relajación (fase clónica)
CBZ
FNT
VAL
CBZ
FNB
FNT
PRIM
VAL
GAB
LAM
LEV
RUF
TIA
TOP
ZON
CONVULSIONES GENERALIZADAS
Crisis de ausencia
Fallo cognitivo, asociado con fijación de la mirada y bloqueo de actividades motoras[<30 segundos]
MiocloniasBreve contraccíón muscular con afectación variableA veces < 1 segundo
ConvulsionesTónico-clónicas
Convulsiones tónico-clonicas que no van precedidas por una convulsión parcial
EXS
VAL
CNZ
VAL
CNZ
LAM
CBZ
FNB
FNT
PRIM
VAL
LEV
LAM
LEV
TOP
Duración del tratamiento antiepiléptico• Una vez instaurado tratamiento, se debe mantener durante, al menos, 2 años.• Tras 2 años sin crisis epilépticas → suspensión (gradual) del tratamiento.• Considerar los factores de riesgo de recurrencia (el 80% de las recurrencias
ocurren durante el primer cuatrimestre tras la interrupción de los fármacos).
Riesgo de recurrencia
Elevado
Bajo
EEG anormalLesiones estructurales conocidasAnamnesis neurológica anormalDificultad inicial control de las crisis
EEG normalEpilepsia idiopáticaInicio en la infanciaControl en régimen de monoterapia
ANTIEPILÉPTICOS Y EMBARAZO: CONSEJOS
• Preferible consejo antes de la concepción: consejos sobre riesgos genéticos, interacciones con contraceptivos orales, diagnóstico prenatal (médico de familia, neurólogo experto en epilepsia, ginecólogo, genetista y pediatra).
• Posibilidad de retirar la medicación antiepiléptica con seis meses de antelación a la planificación de la concepción (si la mujer ha estado entre 2 y 5 años sin crisis convulsivas, y con limitados factores de riesgo).
• Si ha de continuar con la medicación:• Intentar la monoterapia (evitar asociaciones de varios
medicamentos antiepilépticos).• Evitar formulaciones de uso único diario (evitar CMÁX
elevadas asociadas a importante fluctuación diaria de las concentraciones, sobre todo si se usa Valproato).
• Administrar ácido fólico a dosis elevadas (4g/día) [sobre todo con Carbamacepina o Valproato].
• Si el embarazo no se ha planificado, continuar con el tratamiento establecido. Si aparecen crisis, hay que considerar:
• Incumplimiento del tratamiento por la paciente.• Modificación de las concentraciones en suero.
Fetos: semana 14ª (arriba); 28ª (abajo)
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO Y EMBARAZO
• Efectos teratógenos asociados a antiepilépticos:• Defectos cardíacos congénitos.• Cierre incompleto del canal medular (defectos
de tubo neural).• Labio leporino.• Paladar leporino.
• Riesgo de malformaciones:• [2%↔4%] población general versus
[4%↔8%] mujeres epilépticas bajo tratamiento.
• Los antiepilépticos:• ↓ eficacia de los anticonceptivos orales
(por inducción de la actividad enzimática hepática responsible de su metabolización).
• ↓ la actividad anticoagulante de la vitamina K → ↑ riesgo de hemorragia y coagulopatía intracerebral.
CONVULSIONES FEBRILES
[2%↔4%]
[25%↔33%]
[2%↔3%]
1ª crisis convulsiva
2ª crisis convulsiva
Niños epilépticos
Anamnesis neurológicaHistoria familiar epilépticca
Duración crisis > 15 minutos2ª crisis el mismo día
Niños con riesgo elevado: Diacepam rectal en caso de fiebre ≥ 38º
GRACIAS