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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“EFECTIVIDAD DEL ADENOSIN DEAMINASA ASOCIADA A CITOLOGIA DEL LIQUIDO PLEURAL EN EL DIAGNOSTICO
DE TUBERCULOSIS”
Realizado en el Hospital Luis Vernaza en el período 2012 - 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
Autor: ANDRES RONQUILLO PILOSO
Tutor DR. ENRIQUE JARAMILLO
Guayaquil – Ecuador
Año 2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al ALUMNO ANDRES SANTIAGO RONQUILLO PILOSO ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como requisito parcial para optar TITULO DE MEDICO
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de titulación para optar el título de
MÉDICO de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICO: Que he dirigido y revisado el trabajo de titulación presentado
por el Sr. ANDRES SANTIAGO RONQUILLO PILOSO
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: “EFECTIVIDAD DEL ADENOSIN DEAMINASA ASOCIADA A CITOLOGIA DEL
LIQUIDO PLEURAL EN EL DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS”
Revisada y corregida el Trabajo de Titulación, se aprobó en su totalidad,
lo certifico.
___________________________
TUTOR DE TITULACIÓN
DR. ENRIQUE JARAMILLO
REPOSITORIO DEL SENESCYT
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ““EFECTIVIDAD DEL ADENOSIN DEAMINASA ASOCIADA
A CITOLOGIA DEL LIQUIDO PLEURAL EN EL DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS”
DURANTE EL PERIODO DE ENERO DEL 2012 A DICIEMBRE DEL 2014”
AUTOR: Andres Ronquillo Piloso REVISOR: Dra.Palma
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Neumologia, infectologia
PALABRAS CLAVE: ADENOSIN DEAMINASA, toracocentesis
RESUMEN: El derrame pleural es la forma de presentación extrapulmonar más frecuente de
tuberculosis, producido por una reacción de hipersensibilidad. El ADA es una prueba colorimétrica
que cuantifica el amonio, existen dos tipos ADA1 Y ADA2; pero es el ADA 2 que se encuentra dentro
de los linfocitos, con valores >45 se considera positivo para tuberculosis pleural; al igual que, valores
>72% de linfocitos en liquido pleural. El estudio fue realizado en el Hospital Luis Vernaza con una
muestra de 100 pacientes. Objetivos: Determinar la sensibilidad y especificidad de ADA en
tuberculosis pleural. Indicar la sensibilidad y especificidad de citología de líquido pleural. Relacionar
los valores de ADA y citología. Resultados obtenidos: El ADA tiene una sensibilidad del 94.5 % pero
la especificidad es del 77%. La sensibilidad del valor de linfocitos en el líquido pleural es de 84.6%
con una especificidad de 40%. Al relacionar los dos indicadores tuvieron una sensibilidad del 97% lo
que lo hace más sensible que el ADA por sí solo, pero una especificidad del 77%, por lo que un
porcentaje inferior a 72% de linfocitos no excluye el diagnóstico.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0997848166 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
Agradecimientos
El presente trabajo fue realizado en el Hospital Luis Vernaza donde recibí la mayor parte
de mi formación de mi carrera, por lo que mi total agradecimiento a mi tutor de tesis el
Sr. Dr. Enrique Jaramillo, por su constante preocupación y tiempo para que este trabajo
sea posible.
A Dios por todo lo que representa en mi vida, por darme fuerza de voluntad, por darme
la capacidad de seguir lo que me gusta, por darme entendimiento en esta maravillosa
ciencia, por darme unos padres y una familia donde pueda encontrar apoyo.
A mis padres Ofelia Mercedes Piloso y Santiago Ronquillo por el apoyo constante en mi
carrera, en mi formación como persona y como profesional, por las frases de apoyo diario
y su entereza por dedicarme tiempo para ser una persona mejor.
A mis queridos profesores en general por enseñarme parte de sus conocimientos y espero
algún día superarlos; con paciencia y sacrificio para lograr todas mis metas.
RESUMEN
El derrame pleural es la forma de presentación extrapulmonar más frecuente de
tuberculosis, producido por una reacción de hipersensibilidad. El ADA o adenosin
deaminasa es una prueba colorimétrica que mide la cuantificación del amonio, por medio
de la actividad de una enzima que realiza la conversión de adenosina a inosina, existen
dos tipos ADA1 Y ADA2; pero es el ADA 2 que se encuentra dentro de los linfocitos y
se estimula cuando hay microorganismos en su interior, se utiliza para el diagnóstico de
tuberculosis extrapulmonar con examen microscópico negativo; con valores >45 se
considera positivo para tuberculosis pleural; al igual que, valores >72% de linfocitos en
liquido pleural. El estudio fue realizado en el Hospital Luis Vernaza con una muestra de
100 pacientes con los siguientes objetivos: Determinar la sensibilidad y especificidad de
ADA en tuberculosis pleural. Indicar la sensibilidad y especificidad de citología de
líquido pleural. Relacionar los valores de ADA y citología con diagnóstico de
tuberculosis pleural. Construir un algoritmo diagnóstico para tuberculosis pleural. Los
resultados esperados fueron: El ADA tiene una sensibilidad del 94.5 % pero la
especificidad es del 77% por lo que es una prueba excelente para la detección de la
enfermedad por si sola. La sensibilidad del valor de linfocitos en el líquido pleural es de
84.6% con una especificidad de 40%. Al relacionar los dos indicadores tuvieron una
sensibilidad del 97% lo que lo hace más sensible que el ADA por sí solo, pero una
especificidad del 77%, por lo que un porcentaje inferior a 72% no excluye el diagnóstico.
ABSTRACT
Pleural effusion is the most common form of extrapulmonary tuberculosis presentation,
produced by a hypersensitivity reaction.The ADA or adenosine deaminase is a
colorimetric test which measures the quantitation of ammonium through the activity of
an enzyme that converts adenosine to inosine, two types ADA2 ADA1 Y; but the ADA
2 you found within lymphocytes and stimulates when microorganisms therein, is used for
the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis with negative microscopic examination;
with values> 45 is considered positive for pleural tuberculosis; like, values> 72%
lymphocytes in pleural fluid. The study was conducted at the Hospital Luis Vernaza with
a sample of 100 patients with the following objectives: To determine the sensitivity and
specificity of ADA in pleural tuberculosis. Indicate the sensitivity and specificity of
pleural fluid cytology. Relate ADA values and cytology diagnosis of pleural tuberculosis.
Build a diagnostic algorithm for pleural tuberculosis. The expected results were: The
ADA has a sensitivity of 94.5% but the specificity is 77% so it is an excellent test for the
detection of disease by itself. The sensitivity of value in the pleural fluid cells is 84.6%
with a specificity of 40%. By linking the two indicators had a sensitivity of 97% which
makes it more sensitive than the ADA itself, but a specificity of 77%, so a lower
percentage to 72% does not exclude the diagnosis.
Índice Agradecimientos ........................................................................................................................ 10
CAPITULO I ............................................................................................................................. 16
CAPITULO 2 ........................................................................................................................ 20
MARCO TEORICO ......................................................................................................... 20
2.3 Opinión del autor .............................................................................................................. 27
2.3 Hipótesis ........................................................................................................................... 27
CAPITULO III ...................................................................................................................... 28
MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................ 28
3.1 Caracterización de la zona de trabajo ..................................................................... 28
3.2 Universo ..................................................................................................................... 28
3.3 Muestra ...................................................................................................................... 28
3.4 Viabilidad................................................................................................................... 28
CAPITULO IV: RESULTADOS ........................................................................................................ 32
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................. 39
4. Bibliografía ........................................................................................................................ 41
INTRODUCCION
La tuberculosis representa la principal causa de muerte atribuible a un agente infeccioso
único. Aproximadamente una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis
latente. En los reportes de la OMS más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron
en países de ingresos bajos y medianos. La tuberculosis es la causa principal de muerte
de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en
este grupo (OMS 2015).
En el Ecuador la tuberculosis tiene una mortalidad en varones de 0.94 por 100.000
habitantes, sobre todo en personas mayores de 60 años y de estas en el 2014 se reportó
44 fallecimientos por tuberculosis extra pulmonar de 913 casos, teniendo en cuenta que
el derrame pleural es la forma de presentación más frecuente. La provincia del Guayas es
la que mayor número de casos reporta en toda la región por lo que nuestro estudio se
basara en uno del principal centro hospitalarios de la provincia (Granda,2014).
En los Estados Unidos la incidencia anual de tuberculosis pleural es de aproximadamente
1000 casos, lo que representa de 3 -5% de los pacientes con tuberculosis. La tuberculosis
pleural afecta más a pacientes inmunocomprometidos, por lo que es más común en
pacientes HIV positivos que los que son HIV negativo. Según estudios en Valencia de
1.261 pacientes que reciben trasplante renal 27 tienen infección tuberculosa de los cuales
3 tienen derrame pleural tuberculoso por lo que un estado inmunocomprometido puede
afectar más la contaminación de la pleura por bacilos tuberculosos. (Light,2013).
Los métodos diagnósticos con mayor especificidad para la determinación de enfermedad
pleural por bacilo tuberculoso siempre será la observación de los granulomas
tuberculosos en la biopsia pleural y la observación directa de bacilos en el líquido pleural
y que a la vez son muy pocos sensibles, pero pruebas menos invasivas y menor costo
como el ADA pueden llegar a una alta sensibilidad y especificidad correlacionándolo con
la celularidad del líquido pleural, habiendo mayor número de linfocitos en aquellos casos
positivos (Light,2013). Por lo que el estudio se basara en determinar el diagnóstico de
tuberculosis pleural correlacionando los valores de Adenosin Deaminasa y celularidad,
este estudio se realizara en el Hospital Luis Vernaza tomando como periodo desde enero
del 2012 a diciembre del 2014 mediante un estudio retrospectivo de corte transversal, no
experimental de observación indirecta.
Por lo que se espera que el presente estudio sirva de pauta para realizar diagnósticos con
más certeza y con menos tiempo de estancia hospitalaria y con el tratamiento rápidamente
instaurado.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La tuberculosis es la segunda causa de muerte a nivel mundial después del SIDA, además que en
el 2013 se estima que 1.5 millones de personas murieron de esta enfermedad. Aproximadamente
una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es decir, tienen el bacilo,
pero aún no han enfermado ni tampoco transmiten. Las personas que tienen el bacilo tienen mayor
riesgo de producir enfermedad tuberculosa cuando van asociado a alguna enfermedad
inmunocomprometida como VIH, diabetes e incluso ancianos, a diferencia de las personas sin
comorbilidad que solo tienen un riesgo de 10 % de desarrollar la enfermedad. Pueden presentarse
con síntomas leves al inicio que, hasta que asista a un centro de salud puede pasar meses y
transmitir la bacteria a más personas. Si no recibe tratamiento especializado el paciente puede
llegar a la muerte (OMS,2015)
En los reportes de la OMS más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en
países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las cinco causas
principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. La tuberculosis es la causa
principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de
las defunciones en este grupo (OMS,2015)
En el INEC del 2011 la tuberculosis es la causa 24 de mortalidad en varones con el 0.94%
por 100.000 habitantes, sobre todo en personas mayores de 60 años (5). Y la tuberculosis
extrapulmonar se presentó en 584 casos en el país siendo la región costa con mayor
número con 340 casos (Patiño,2011).
En el 2014 solo en la provincia del Guayas se han reportado 2.274 casos de tuberculosis
de 5.352 en todo el país, la mayor en la región costa. En este año la mortalidad fue de 2.9
por 100.000 habitantes y asociado a VIH fue de 1.9 por 100.000 habitantes, reportándose
en la provincia 186 fallecidos por esta causa de las cuales la mayoría fueron en la zona
urbana (OMS,2014)
El derrame pleural tuberculoso es la causa más frecuente de tuberculosis extrapulmonar
y unos de los motivos más habituales de derrame pleural. El derrame es casi siempre un
exudado unilateral, más frecuentemente del lado derecho, siendo la prueba de la
tuberculina negativa en la tercera parte de los pacientes con derrame tuberculoso
(Ferreiro, L., San José, E., & Valdés, L.,2014).
En el Ecuador la tuberculosis extrapulmonar en el 2014 reporto 913 casos de los cuales
44 de ellos fallecieron y de ellos 6 en la Provincia del Guayas (OMS,2014).
Además de que para estudios con derrame pleural tuberculoso se usan métodos como el
ADA (adenosin deaminasa) que tienen una sensibilidad y especificidad del 92% y 90%
respectivamente, aunque los puntos de corte pueden variar debido a la técnica que se usen
y la etnia. Pueden dar falsos positivos en los derrames pleurales paraneumónicos y en los
empiemas o lo contrario dar valores falsos negativos (Ferreiro,2014).
Por ello es importante determinar la prevalencia de derrame pleural tuberculoso y de
valores de corte de ADA correlacionándolo con la celularidad del líquido pleural que nos
permitan dar un diagnóstico certero, ya que estudios que son más invasivos aumentan la
estancia hospitalaria, los riesgos de la intervención y por ende los costos.
1.2 Justificación
Debido al gran número de pacientes que presentan tuberculosis en el país y en especial la
Provincia del Guayas donde se reporta la mayor cantidad de casos pero sin verificación
microbiológica, se debería utilizar técnicas cada vez de mayor uso y de respuesta más
rápida que el cultivo, aunque por ninguna manera la reemplazaría, en especial aquellos
pacientes que son de difícil diagnóstico. En este caso se debería tener mayor conocimiento
de los niveles de ADENOSIN DEAMINASA ya que este puede variar de acuerdo a la
metodología y a la etnia y sumado a una buena interpretación en el contaje de la formula
leucocitaria y correlacionando las dos pruebas pueden aumentar la probabilidad
diagnostica de tuberculosis pleural (Ferreiro,2014-Light,2013).
Los demás métodos como la biopsia pleural, la PCR (reacción en cadena de la
polimerasa), la determinación de interferón gamma son pruebas específicas pero costosas,
e incluso la para poder llevar a cabo la biopsia pleural puede llevar un mayor riesgo por
ser un procedimiento invasivo, que por el cual el paciente tenga una estancia hospitalaria
de mayor tiempo, con mayor costo, que deben ser evitados por medio de una mejor
lectura de las pruebas como ADA asociado al estudio de conteo de linfocitos en el líquido
pleural.
Por lo que al final de mi investigación planteare un mejor análisis de estas pruebas para
empezar con un tratamiento más certero y rápido para el paciente, lo que disminuiría los
costos de su estancia hospitalaria y se prevendría el uso de métodos más invasivos.
Además, que se actualizaría nuevos protocolos para llevar un mejor diagnóstico de esta
patología. Es decir, se beneficiará el hospital y el paciente.
Viabilidad: es un estudio que consta con los permisos del jefe de servicio de neumología
y del área de docencia del hospital. La recolección de datos se realizará en el tiempo
disponible que estaré en mi rotación por el hospital Luis Vernaza.
1.3 Determinación del problema
Naturaleza: científica
Campo de investigación: Neumología, infectologia
Área de investigación: Tuberculosis
Ubicación: Está investigación se realizará en personas mayores de 17 años
Problema: “efectividad del ADA asociado a citología del líquido pleural en el
diagnóstico de tuberculosis”
Delimitación:
Espacial: Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia de Guayaquil
Temporal: Período comprendido desde Enero del 2012 a diciembre del 2014
1.4 Formulación del problema
¿Cómo contribuye el ADA asociada a la citología del líquido pleural en el diagnóstico de
tuberculosis en el hospital Luis Vernaza en el periodo 2012-2014?
El propósito de este estudio es determinar la efectividad del ADA asociado a valores
bioquímicos, celulares que nos pueda ayudar a detectar tempranamente en un paciente
con derrame pleural exudativo una infección tuberculosa.
1.5 Objetivos generales
Determinar la efectividad del ADA asociada a citología del líquido pleural en el
diagnóstico de tuberculosis.
1.6 objetivos específicos
1. Determinar la sensibilidad y especificidad de ADA en tuberculosis pleural
2. Indicar la sensibilidad y especificidad de citología de líquido pleural
3. Relacionar los valores de ADA y citología con diagnóstico de tuberculosis pleural
4. Construir un algoritmo diagnóstico para tuberculosis pleural
CAPITULO 2
MARCO TEORICO
2.1 Fundamentación teórica
2.1.1 Definición de la enfermedad
La tuberculosis es causada por una bacteria del genero Mycobacterium, que es un bacilo
aerobio inmóvil no esporulado con un tamaño de 0,2 a 0,6 X 1 a 10 micras, que tienen
como característica que su pared es rica en ácido micolico lo que le confiere la propiedad
de ser acidorresistentes, la mayoría tienen un crecimiento celular lento de 12 a 24 horas.
En la actualidad hay más de 130 especies de micobacterias pero entre las que producen
infección en el ser humano son: M. tuberculosis, M. leprae, complejo M. avium, M.
kansasii, M. fortuitum, M.chelonae y M. abscessus. Pero la que produce la enfermedad
pulmonar con mayor frecuencia es el M. tuberculosis (Murray,2010). La tuberculosis es
curable y prevenible. Se transmite cuando la persona inhala los bacilos en el momento
que la persona infectada los tose, los escupe o los estornuda. (OMS,2015)
A nivel alveolar, los macrófagos consiguen en la mayoría de los casos eliminar las
partículas infecciosas por fagocitosis. Los bacilos se multiplican en el interior de los
macrófagos que, al destruirse y una vez en el espacio extracelular, a través de la vía
linfática llegan hasta los ganglios del mediastino y, por la sangre, a numerosos aparatos
del organismo. Los bacilos anidan especialmente en órganos con abundante sistema
reticuloendotelial y bien oxigenados. La inmunidad adquirida o específica frena la
multiplicación de los bacilos, pero no se establece plenamente hasta las 6 a 14 semanas
tras la infección (Herrera,2013).
Una persona presenta infección tuberculosa latente cuando la infección tuberculosa no
progresa a enfermedad; está sana, pero tiene en su organismo bacilos tuberculosos vivos.
Existen individuos en los que la inmunidad específica es insuficiente para evitar el
desarrollo de la enfermedad y entre un 10% a un 15% de ellos la desarrollarán a lo largo
de su vida. En los dos primeros años aparecen entre el 50% a 80 % de los casos de
enfermedad tuberculosa. La tuberculosis primaria es cuando la enfermedad se desarrolla
dentro de los primeros cinco años tras la infección. Cuando se produce mucho tiempo
después de la primoinfección se la llama tuberculosis posprimaria o secundaria. El fallo
del sistema inmunitario permite el desarrollo de los bacilos procedentes de la
primoinfección. También puede ocurrir que la persona reciba nuevas exposiciones
abundantes, repetidas o de cepas de especial virulencia del bacilo (Herrea,2013).
2.1.2 Definición de derrame pleural tuberculoso
En la tuberculosis pleural es la forma de presentación extrapulmonar más frecuente, de la
cual se define como la acumulación de líquido en el espacio pleural producido por una
reacción de hipersensibilidad, que cuya causa podría ser cuando se rompe hacia la pleura
un foco caseoso subpleural a pesar que existen otras causas de derrame pleural como
obstrucción linfática congénita o adquirida, neoplasias, enfermedades hematológicas o
del colágeno para lo cual todo derrame pleural debe realizarse punción para estudiar su
composición y su estudio patológico. La biopsia de pleura debe hacerse cuando se piensa
en neoplasia o en tuberculosis pleural (Light,2013).
2.1.3 Datos estadísticos
La presencia de tuberculosis se registra desde unos 5000 años antes de Cristo, una de las
pruebas son las lesiones de mal de Pott dorsal en un esqueleto, incluso en las momias
egipcias y en las momias de Nazca (OMS, 2013). Las epidemias más grandes se han
registrado en Europa en el siglo XVIII y XIX conocida como la gran peste blanca, a partir
de ahí se extendió a Asia y África (Quiñones, J. B., Ramírez, C. H., Peña, A., &
Estrada.,2010, March)
La tuberculosis representa la principal causa de muerte atribuible a un agente infeccioso
único. Aproximadamente una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis
latente; es decir, tienen el bacilo, pero aún no han enfermado ni tampoco transmiten, en
el 2013, nueve millones de personas tuvieron tuberculosis y 1, 5millones fallecieron de
los cuales 360.000 eran VIH positivos. En el mundo la proporción de nuevos casos de
tuberculosis multiresistente fue de 3.5% en el 2013. El 56% de los 9 millones con
tuberculosis pertenecían al Asia sudoriental y pacifico occidental y parte del África. China
representa el 11% y la India el 24% de los casos de tuberculosis. Los hombres son los
más afectados de tuberculosis en un 60%, aunque en el 2013 fallecieron 510.000 mujeres
por tuberculosis y de estas la tercera parte era VIH positivas. En el mismo año hubo
80.000 casos de muertes en niños con tuberculosis VIH negativos. (OMS,2014)
En América latina en VI reunión de países bajos de tuberculosis la situación más crítica
la presenta Uruguay con una incidencia de 24.2% teniendo mayor riesgo los usuarios de
drogas y VIH. En cambio, Cuba es el que menos incidencia presenta de 7.2% teniendo
mayor riesgo los alcohólicos y adultos mayores. Chile tiene una incidencia de 10,9%
registrando que la pobreza y las poblaciones indígenas son las de riesgo (Herrera,2013).
En un estudio en el Hospital Transito Cáceres de Allende en Argentina se determinó que
la edad más frecuente de aparición de la tuberculosis fue entre los 15-35 años con 48%,
un 29% en el grupo de 36 a 55 años y solo 23% en los mayores de 55. En este estudio se
determinó que la comorbilidad más frecuente encontrada en los pacientes con
tuberculosis fue la diabetes mellitus con 18.9%, seguido de las neoplasias y hepatitis con
3.8% cada una, cardiopatía 28%, asma 1.9% y sorprendentemente asociado a VIH el 0.9%
y entre los hábitos asociados, el tabaquismo era el más frecuente con 61.3% y las drogas
solo el 21%. Además, que determinaron que la forma de presentación fue la pulmonar
con 71.7% y de las extrapulmonares, la pleural con 13.2% seguida de la ganglionar con
8.5% (Rivera, L. T., Varujan, G., Oviedo, E. E., Acosta, M. A., Najo, M. A.,2014).
La tasa de prevalencia en el Ecuador para el 2009 fue de 35,5 por 1000.000 habitantes;
mientras que la incidencia está disminuyendo muy lentamente y fue del 30,2 por 1000.000
habitantes (Por un Ecuador libre de Tuberculosis 2012). Y para el 2014 se redujo el
número de casos a solo 198 casos (Granda,2014).
El derrame pleural tuberculoso es la causa más frecuente de tuberculosis extrapulmonar
y unos de los motivos más habituales de enfermedad pleural (Ferreiro,2014). En los
Estados Unidos la incidencia anual de tuberculosis pleural es de aproximadamente 1000
casos, lo que representa de 3 -5% de los pacientes con tuberculosis. La tuberculosis
pleural afecta más a pacientes inmunocomprometidos, por lo que es más común en
pacientes HIV positivos que los que son HIV negativo. Según estudios en Valencia de
1.261 pacientes que reciben trasplante renal 27 tienen infección tuberculosa de los cuales
3 tienen derrame pleural tuberculoso. En Arabia Saudita de 330 pacientes que reciben
diálisis 48 son infectados de tuberculosis de los cuales 5 tienen tuberculosis pleural.
(Light,2013)
Los pacientes con derrame pleural tuberculoso son más jóvenes que los que tienen
tuberculosis pulmonar, en países con alta incidencia la edad promedio esta entre los 32 y
los 34 años, en cambio en Estados Unidos se presenta a los 49 años aproximadamente
debido a una reactivación del bacilo, a diferencia de los que aparece a edades más
tempranas, que es una forma primaria de la enfermedad (Ferreiro,2014).
2.1.4 Patogenia del derrame pleural tuberculoso
El derrame pleural tuberculoso (DPTB) puede presentarse como en la enfermedad
primaria como en la reactivación. Esta se origina por la rotura de un foco caseoso
subpleural que libera su contenido en el espacio pleural. Se aumenta la permeabilidad
capilar y se altera el drenaje linfático debido a una reacción retardada entre los linfocitos
T CD4 y las micobacterias. También puede producir un engrosamiento pleural que impide
que el pulmón se expanda lo que se conoce como pulmón atrapado lo que produciría
derrame pleural crónico. (Ferreiro,2014)
El derrame pleural tuberculoso, aunque sea producido por una reacción de
hipersensibilidad, en pacientes con SIDA aparentemente se relaciona con la invasión de
mayor cantidad de micobacterias al espacio pleural (Light,2013)
2.1.5 Características clínicas
La clínica de presentación es variada incluso puede pasar desapercibida como una
neumonía bacteriana. Pero los síntomas característicos son el dolor pleurítico (75%) y la
tos no productiva (70%). La fiebre puede ser variable, generalmente presentándose como
febrícula (86%) además de otros síntomas sistémicos como pérdida de peso y
fatigabilidad fácil, prolongándose estos síntomas en los ancianos (Ferreiro,2014).
Lo usual es que el derrame pleural sea unilateral (56%) del lado derecho y puede ser de
cualquier tamaño. En un 20-25% puede coexistir con tuberculosis pulmonar siendo
visible en la radiografía en un 39% y en la TAC se lo puede identificar en un 90%; en
tales pacientes, el derrame pleural es casi siempre del lado de la infiltración
parenquimatosa e invariablemente indica enfermedad parenquimatosa activa. En raras
ocasiones, pueden presentar nódulos basales pleurales y engrosamiento pleural.
(Light,2013). El mantoux solo salir negativo una tercera parte por lo cual hay que repetirlo
a las 2-6semanas que podría volverse positivo (Ferreiro,2014).
2.1.6 Características clínicas de los VIH positivos
La duración de los síntomas es mayor. Los signos y síntomas más comunes son la
sudoración nocturna, fatiga, diarrea, hepatomegalia, esplenomegalia y linfoadenopatia.
Además, es más frecuente que se asocie a lesiones pulmonares. Las características del
líquido pleural es usual encontrar bacilo alcohol acido resistente con cultivo positivo y
solo si el conteo de CD4 es menor la posibilidad disminuye en un 50%.
Contradictoriamente su conteo de linfocitos suele ser mayor en el líquido pleural que en
el suero (Light,2013).
2.1.7 Diagnostico
El diagnostico depende de la demostración de bacilo tuberculoso en el esputo, liquido
pleural o en la biopsia de pleura o la demostración de granulomas en la pleura. Aunque
también se puede establecer por niveles elevados de ADA o interferón gamma en el
líquido pleural. En la radiografía de tórax solo se observa el derrame pleural pero un 25%
puede tener una lesión pulmonar por tuberculosis (Light,2013).
2.1.7.1 Análisis del líquido pleural
Frecuentemente en el líquido pleural tuberculoso se encontrarán niveles elevados de
proteínas, por encima de 5 g/dl
El recuento diferencial de leucocitos en el líquido pleural nos sirve para aproximar el
diagnóstico de tuberculosis pleural. Las dos primeras semanas se caracteriza por aumento
de polimorfonucleares, lo habitual es que se encuentre un aumento de linfocitos y según
un estudio realizado en Perú el valor de corte debe de ser el 72% para orientarnos a
tuberculosis pleural. (Quiñones,2010)
Si se encuentran eosinofilos elevados se puede excluir tuberculosis, a menos que el
paciente tenga un neumotórax o una toracentesis previa. Raramente se encuentra más del
5% de células mesoteliales, pero estas células pueden aumentar si el paciente es VIH
positivo con un recuento de CD4 menor a 100 células (Light,2013).
2.1.7.2 Estudio microbiológico
La tinción da pocos resultados para encontrar bacilos tuberculosos en el líquido pleural
(5%) pero puede aumentar en aquellos pacientes VIH positivos (20%). El diagnostico por
cultivos en medio de lowentein Jensen es positivo en menos del 20% pera aumenta el
doble por medio de BACTEC pero puede ser mayor en los pacientes VIH positivos debido
a que la reacción de los macrófagos es mínima y permite a las micobacterias permanecer
más tiempo en el espacio pleural. El xpert es una prueba de amplificación de nucleótidos
pero que su rentabilidad para el diagnóstico de derrame pleural tuberculoso es baja
(Oyonarte,2015).
2.1.7.3 Ada
Es una prueba colorimétrica que mide la cuantificación del amonio, por medio de la
actividad de una enzima que realiza la conversión de adenosina a inosina, existen dos
tipos ADA1 Y ADA2, el ADA1 se encuentra en la mayoría de las células, pero en
especial, el ADA 2 que se encuentra dentro de los linfocitos y se estimula cuando hay
microorganismos en su interior se utiliza para el diagnóstico de tuberculosis
extrapulmonar con examen microscópico negativo (Ferreiro,2014). Con alta sensibilidad
y especificidad (73,6% y 90,5% respectivamente) según un estudio realizado en Perú y
cuyo valor de corte es de >45 uL para diagnosticar tuberculosis pleural (Quiñones,2010).
Los valores pueden variar a nivel mundial existen reportes que van desde 30UI/l hasta los
70 UI/L. Los pacientes que sufren alguna imnusupresión y que presenten derrame pleural
tuberculoso también se encontraran niveles elevados de ADA (Light, 2013).
Las limitaciones del ADA dependen del método que utiliza para su determinación, entre
estos el más confiable es el de separación de las fracciones por electroforesis; otro
determinante de los valores de ADA es la etnia, por lo que esta prueba sirve más, para
diagnosticar tuberculosis pleural que para excluirla. Los falsos positivos se podrían dar
por derrames paraneumónicos, empiemas o derrames pleurales producidos por lupus,
artritis reumatoide, que tendrían las características de no aumentar los niveles de
linfocitos en líquido pleural lo que lo diferenciaría de la tuberculosis pleural
(Quiñones,2010). Los linfomas pueden producir ADA elevado con linfocitosis
(Light,2013).
2.1.7.4 Biopsia pleural
Existen diferentes métodos para realizar una biopsia pleural, entre ellas está a cielo
cerrado que se realiza sin ninguna ayuda imagenológica donde se toma de entre 4 a6
muestras y una de ellas servirá para cultivo. Lo que se encontrara en la biopsia es la
presencia de granulomas que en un 95% se relaciona con tuberculosis, pero que también
puede ser diagnóstico de sarcoidosis, pero con el cultivo aumenta la especificidad de la
prueba y si además se le adiciona la toracoscopia la especificidad y sensibilidad pueden
llegar a un 00%. Pero estas pruebas pueden traer complicaciones como neumotórax,
hemotórax y reacciones vagales (Oyonarte,2015).
2.1.7.5 Tratamiento del derrame pleural tuberculoso
En las recomendaciones actuales debe tratarse con 4 fármacos con Isoniacida, etambutol,
rifampicina y piracinamida durante dos meses y por 4 meses más isoniacida y rifampicina
e igual tratamiento se da aquellos que son VIH positivos; en estos pacientes se puede dar
un aumento del derrame pleural, debido a que se produce una mejoría del sistema inmune
y esto puede condicionar a una mayor lisis celular. Si el derrame pleural esta loculado se
puede usar fibrinolíticos (Ferreiro,2014).
2.3 Opinión del autor
El derrame pleural tuberculoso es una causa frecuente de interconsulta al departamento
de Neumología del hospital Luis Vernaza. En el momento que rote por esa aérea durante
mi internado observe el problema que era diagnosticar derrame pleural de origen
tuberculoso ya que puede dar a confusión con otras patologías, en especial aquellos
pacientes que su estado de inmunidad se encuentra deprimido.
Las pruebas en busca del bacilo tuberculoso pueden dar negativas y convertirse en un
verdadero problema del agente causal de ese derrame pleural. En especial cuando la
condición clínica del paciente se deteriora y no se puede realizar un cultivo debido a que
éste por su tiempo de espera a que se cultive el bacilo se demora mínimo dos semanas, p
uede ser muy tarde para comenzar con un tratamiento antifímico. Por lo que una buena
interpretación del examen de líquido pleural teniendo el conocimiento de los valores de
corte de ADA y de celularidad se puede realizar un diagnóstico y tratamiento temprano.
2.3 Hipótesis
El uso combinado de los valores de ADA y de la citología en el líquido pleural establece
diagnóstico de derrame pleural tuberculoso.
2.4 Variable independiente
Pacientes con derrame pleural tuberculoso
2.5 Variable dependiente
ADA
Citología del líquido pleural
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Caracterización de la zona de trabajo
Estudio Local que se realizara en la Ciudad de Guayaquil, en el Hospital Luis Vernaza de
la Junta de Beneficencia de Guayaquil
3.2 Universo
El 100% de las hospitalizaciones en el Hospital Luis Vernaza en el periodo de tiempo de
01 de enero de 2012 al 31 de diciembre del 2014.
Población
Todos los pacientes ingresados por derrame pleural en el periodo 2012-2014.
3.3 Muestra
Todos los pacientes con derrame pleural tuberculoso en el periodo de enero de 2012 a
diciembre del 2014 en el Hospital Luis Vernaza.
3.4 Viabilidad
Para la obtención de los datos se cuenta con el permiso otorgado por el departamento de
docencia del Hospital Luis Vernaza, donde se tomarán las historias clínicas de los
pacientes.
Diseño metodológico
Tipo de estudio
Estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, no experimental de enfoque
caulitativo, realizado mediante la observación indirecta de datos clínicos recolectados, en
el período comprendido de 01 de enero de 2012 al 31 de diciembre del 2014.
Operacionalización
Los instrumentos a utilizar serán las historias clínicas de los pacientes. Las historias
clínicas a utilizar fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se
atendió al paciente y cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento.
Dentro del diagnóstico incluye datos de su estudio de líquido pleural como ADA y
celularidad.
Los equipos que se utilizara serán una computadora y carpetas donde se obtendrá los
datos de las historias clínicas.
Criterios de Inclusión
Todos los pacientes hospitalizados en el Hospital Luis Vernaza en el periodo
comprendido entre enero 2012 a diciembre del 2014, con el diagnostico de derrame
pleural infeccioso, que le hayan realizado estudio de líquido pleural para tuberculosis.
Criterios de exclusión
Pacientes con tratamiento antifímico
Pacientes con toracocentesis traumática
Análisis de la información
Los datos obtenidos serán procesados y analizados mediante Excel Windows 2010.
Primero se diagnosticará que existe derrame pleural unilateral tomando en cuenta la
sintomatología, los datos imagenológicos y los microbiológicos compatibles con
enfermedad tuberculosa. De estos pacientes se tomará los datos del líquido pleural
formando una tabla comparativa de los que dieron valores de ADA por encima del corte
del laboratorio con el porcentaje de linfocitos que arrojaron de este estudio, luego se
realizara la fórmula de sensibilidad (Verdaderos positivos/verdaderos positivos + falsos
negativos) para determinar el porcentaje de cuántos de esos pacientes están realmente
enfermos, luego de especificidad (verdaderos negativos/verdaderos negativos + falsos
positivos) y la comparación de ambas pruebas por medio del Chi cuadrado (∑ (fo-fe)2/fe).
Operacionalización de las variables
Variable
s
Definición Indicadores Escala valorativa Fuente
Derram
e
pleural
Líquido en el
espacio pleural
unilateral que
produce
irritación por la
estimulación
de la pleura
visceral.
Sintomatología Dolor pleurítico
Tos no
productiva
Febrícula
Historia
clínica
Imagen
Rx de tórax:
velados los
ángulos
costofrénico y
costodiafragmáti
co
TAC de tórax:
engrosamiento
pleural, liquido
pleural
Exámene
s
microbiológico BDK + esputo
ADA Prueba
colorimétrica
mide los
niveles de
amonio por la
actividad de
una enzima, se
eleva cuando
ADA 2 >45 UI/l Líquido
pleural
se encuentra el
bacilo dentro
de los
linfocitos
Citologí
a
Diferentes
grupos
celulares se
elevan
dependiendo
de la evolución
y el
microorganism
o
Polimorfonuclear
es
Elevado en las primeras
dos semanas
Líquido
pleural
Linfocitos >72%
CAPITULO IV: RESULTADOS
EDAD
17-50 años 50-90 años
55 21
Interpretación: hay mayor prevalencia en pacientes de 17 a 50 años de edad en relación
a los de 50 a 90 años de los 76 pacientes con diagnóstico de derrame pleural tuberculoso
el 72% pertenece al grupo de los 17 a 50 años.
72%
28%
GRUPO ETARIO
EDAD 17-50
EDAD 50-90
Interpretación: los síntomas que con mayor frecuencia se presentaron en los pacientes con
derrame pleural tuberculoso fue tos seca, el dolor pleurítico o punta de costado y fiebre o febrícula.
otros síntomas como la pérdida de peso represento fueron mininos
28%
25%
36%
11%
CLINICA
DOLOR PLEURITICO
FIEBRE
TOS
OTROS
CLINICA
DOLOR PLEURITICO FIEBRE TOS OTROS
53 47 68 20
Interpretación: el 62% de los pacientes con derrame pleural tuberculoso corresponde al sexo
masculino y el 38% al sexo femenino.
62%
38%
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
SEXO
MASCULINO FEMENINO TOTAL
47 27 74
94,5945946 SENSIBILIDAD
76,9230769 ESPECIFIDAD
Interpretación: de los 100 pacientes 70 presentaron la clínica de tuberculosis pleural con valores
de ADA + y solo 6 tuvieron ADA –, de los que no presentaron clínica de tuberculosis y ADA +
fueron 4 pacientes y 20 no tuvieron ni clínica y un ADA -; esto significa que 70 tuvieron
tuberculosis pleural confirmada con valores de ADA + de 45U. Por lo que la sensibilidad fue de
94.5 % y una especificidad de 77%.
70
4
74
6
20 2
6
76
24
10
0
C L I N I C A S I C L I N I C A N O T O T A L
ADA
ADA + ADA - TOTAL
ADA + ADA - TOTAL
CLINICA SI 70 6 76
CLINICA NO 4 20 24
TOTAL 74 26 100
Interpretación: de los 100 pacientes 55 presentaron clínica con valores de linfocitos + de
70% y los que presentaron linfocitos con valores menores fueron 21 pacientes pero que
tenían la clínica. De los que no tuvieron clínica y tuvieron valores de linfocitosis por otra
causa fueron 10 pacientes y con linfocitos normales fue de 14. Por lo que la sensibilidad
del estudio es 84.6% y una especificidad de 40%.
55
10
65
21
14
35
76
24
10
0
C L I N I C A S I C L I N I C A N O T O T A L
CELULARIDAD
LINF + LINF - TOTAL
CELULARIDAD
LINF + LINF - TOTAL
CLINICA SI 55 21 76
CLINICA NO 10 14 24
TOTAL 65 35 100
84,6153846 SENSIBILIDAD
40 ESPECIFICIDAD
Ho. (hipótesis nula: no hay diferencia entre valores de ada y celularidad)
Chi 2= 72.4 Valor de p= <0.05%
Interpretación: comparando los dos estudios, pacientes que tuvieron confirmación por las
dos pruebas fueron un total de 63; lo que hace tener una sensibilidad del 97% pero una
especificidad del 68.5%. Realizando la fórmula de chi cuadrado el resultado fue de 72.4
superior al esperado de los que deberían tener valor de ADA y celularidad positivo que
son 63, por lo que la hipótesis nula se rechaza, por tanto, existe diferencia entre valores
de ADA y celularidad, pero juntas pueden determinar la enfermedad de tuberculosis
pleural.
63
2
65
11
24
35
74
26
10
0
A D A + A D A - T O T A L
ADA VS CELULARIDAD
CEL + CEL - TOTAL
UNIDOS
CEL + CEL - TOTAL
ADA + 63 11 74
ADA - 2 24 26
TOTAL 65 35 100
Valores esperados
48,1 25,9
16,25 8,75
96,9230769 SENSIBILIDAD
68,5714286 ESPECIFICIDAD
Discusión
Los resultados encontrados son comparables con los estudios realizados en otros lugares
del mundo. Encontrándose una frecuencia mayor en adultos jóvenes más que en ancianos
y con más frecuencia en hombres como el estudio realizado por Ferreiro donde la edad
promedio fue entre 32 a 34 años, en este estudio dio un 72% en edades comprendidas
entre 17 a 50 años. Además de la frecuencia de la sintomatología clínica en primer lugar
tenemos a la tos no productiva y al dolor pleurítico en otros estudios la más frecuente fue
el dolor pleurítico. En lo que respecta a la sensibilidad y especificidad de ADA, en un
estudio realizado en Perú, fue de 73.6% y 90.5% respectivamente; en comparación con
los resultados obtenidos, fue mayor la sensibilidad 94.5% y menor la especificidad 77%
por lo que tendría que ver la diferenciación étnica o el método realizado. Con lo que
respecta a la comparación de ADA y linfocitosis en liquido pleural las dos pruebas juntas
aumentaron la sensibilidad en un 96% pero se redujo la especificidad en un 68%. Llama
la atención en que ninguna de los datos encontrados se reporta cultivo positivo para
tuberculosis o BDK positivo. Por lo que el estudio diagnóstico principal es la
determinación del ADA para otorgar tratamiento anti-fimico.
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La frecuencia de pacientes que tienen derrame pleural tuberculoso son más en
varones entre 17 a 50 años con clínica predominante de tos seca y dolor punta
de costado.
2. La sensibilidad del ADA es de 94.5 % pero la especificidad es del 77% por lo
que es una prueba excelente para la detección de la enfermedad por si sola.
3. La sensibilidad del valor de linfocitos en el líquido pleural es de 84.6% con
una especificidad de 40% lo que significa que, aunque es una prueba sensible
pero poco especifica que puede dar falsos positivos.
4. Al relacionar los dos indicadores tuvieron una sensibilidad del 97% lo que lo
hace más sensible que el ADA por sí solo, pero una especificidad del 77% que
aún es baja.
5. Por lo que un porcentaje inferior de 70% de linfocitos no excluye el
diagnóstico de derrame pleural tuberculoso.
RECOMENDACIONES
1. Implementar el estudio de ADA y citología del líquido pleural de forma rutinaria
en todo paciente con derrame pleural infeccioso.
2. El valor de ADA positivo debe ser motivo de inicio para tratamiento de
tuberculosis extra pulmonar.
3. Socializar los resultados
4. Implementar el algoritmo diagnóstico para derrame pleural tuberculoso
Por lo que en el siguiente apartado determinamos el algoritmo diagnóstico de tuberculosis
pleural como recomendación:
Empiema Biopsia pleural
PACIENTE CON SOSPECHA DE
TUBERCULOSIS PLEURAL
PACIENTE CON TOS SECA >15 DIAS, PERDIDA DE
PESO, DOLOR PLEURITICO, ABOLICION DE
MURMULLO VESICULAR, DISNEA
COMPROBACION
IMAGENOLOGICA
RX, TAC, ECO PLEURA:
DERRAME PLEURAL CON
O SIN ENGROSAMIENTO
PLEURAL
TORACOCENTESIS
ADA >45 UI
LINFOCITOSIS 70%
TUBERCULOSIS
PLEURAL ADA >45 NEUTROFILIA
si no
no si
4. Bibliografía
1. Ferreiro, L., San José, E., & Valdés, L. (2014). Derrame pleural
tuberculoso.Archivos de Bronconeumología, 50(10), 435-443.
2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el
Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane
Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el
Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña;
2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.
3. Herrera, T. (2013). VI Reunión de países de baja prevalencia de tuberculosis en
Las Américas. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 29(2), 108-112.
4. Juan Granda (2014). Anuario de vigilancia epidemiológica: enfermedades
respiratorias. Recuperado de:
https://public.tableau.com/profile/vvicentee80#!/vizhome/respiratorias2014/AN
UARIO
5. Light MD (2013). Tubercolous Pleural Effusions. En L. Williams & Wilkins.
(Eds.), Pleural deseases. (pp. 248-250) Philadelphia. PA: Lippincott Williams
& Wilkins.
6. Llerena Llerena, F. H. (2015). Prevalencia percibida de tuberculosis pulmonar
en comunidades de la frontera Sur Oriental del Ecuador.
7. Ministerio de Salud Pública. (2013, marzo 21). Ministerio de Salud Pública » Día
Mundial de la Tuberculosis. Recuperado de: http://www.salud.gob.ec
8. Murray, M. Pfaller, K. Rosenthal (2010). Mycobacterium. En P. Murray, M.
Pfaller, K. Rosenthal (Eds.), Microbiología Médica. (p. 277). Barcelona. BA:
Elsevier
9. Organización Mundial de la Salud (2015) Informe Mundial de la Tuberculosis.
Recuperado de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
10. OMS (2014). Tuberculosis. Recuperado de:
https://extranet.who.int/sreee/Reports?op=Replet&name=/WHO_HQ_Reports/G
2/PROD/EXT/TBCountryProfile&ISO2=EC&outtype=html&LAN=ES
11. Organización Mundial de la Salud (2013). Global tuberculosis report 2013. Recuperado
de: http://apps.who.int/iris/handle/10665/91355
12. Organización mundial de la Salud (2014). Informe Mundial de la Tuberculosis.
Recuperado de:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr14_execsummary_summar
y_es.pdf
13. Oyonarte, M. (2015). Enfoque Diagnóstico en el paciente con Derrame
Pleural.Revista Médica Clínica Las Condes, 26(3), 313-324.
14. Patiño (2011). Anuario de estadísticas vitales de nacimiento y defunciones.
Recuperado de:
http://www.inec.gob.ec/estadisticas_sociales/nac_def_2011/anuario.pdf
15. Quiñones-Silva, J. B., Ramírez-Yépez, C. H., Peña-Oscuvilca, A., & Estrada-
Choque, E. (2010, March). Validez de la prueba de adenosina deaminasa y del
recuento diferencial de leucocitos para el diagnóstico de tuberculosis pleural.
InAnales de la Facultad de Medicina (Vol. 71, No. 1, pp. 18-22). UNMSM.
Facultad de Medicina.
16. Rivera, L. T., Varujan Kevorkof, G., Oviedo, E. E., Acosta, M. A., Najo, M. A.,
Granados, M. R., ... & Marcela, P. (2014). Características epidemiológicas de
pacientes con tuberculosis en el Hospital Tránsito Cáceres de Allende. Revista
americana de medicina respiratoria, 14(4), 404-411.
17. Treviño, L. V., Luna, C. H., Rosales, M. D. P. C., Hernández, R. M., &
Delgado, N. E. G. (2012). ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS TÉCNICAS
DE PCR Y ADA EN DERRAME PLEURAL DE PACIENTES
PRESUNTIVOS DE TUBERCULOSIS.
18. Usiña (2014). Anuario de estadísticas vitales de nacimientos y defunciones.
Recuperado de: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-
inec/Poblacion_y_Demografia/Nacimientos_Defunciones/Publicaciones/Anuari
o_Nacimientos_y_Defunciones_2014.pdf
