ASCITE Se piccolo pu essere asintomatico Distensione addominale, nausea, distress respiratorio Dati obiettivi Cause pi Cirrosi frequenti Scompenso VS Sindrome nefrosica con ipoalbuminemia TBC Neoplasie (HCC, carcinosi peritoneale)RX ECO mostra solo ascite massivo piccolo ascite (ca. 100 cc) in decubito supino, sotto a emidiaframma dx e lobo dx fegato, doccia paracolica, scavo pelvico, tasca di Morrison, recesso epato-renale. Cercare anche versamento pleurico e pericardico. Eco non ottimale per diagnosi etiologica. Pi frequentemente mostra la causa; pu d.d. tra sangue, linfa, ascite neoplastico, TBC

TC

DISFAGIA Difficolt a iniziare la deglutizione Bolo in sede cervicale Dolore alla deglutizione (odinofagia) Rigurgito, aspirazione Neoplasia Stenosi peptica Acalasia SSP Plica (web) esofago-cervicale Schatzki ring Spasmo esofageo diffuso Disordini neuromuscolari (geriatria)

Cause

RX esofago con studio dinamico ( bario) Non MDC idrosolubile se c rischio di aspirazione

EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICAAnemia sideropenica Sangue occulto fecale + Ulcera peptica, gastrite erosiva, neoplasie, Diverticolo di Meckel in bambini (mucosa gastrica ectopica) Angiodisplasia del colon in anziani 1. CLISMA OPACO 2. T D 3. CLISMA DEL TENUE (non il pasto frazionato) Gastroscopia; colonscopia sono usati in seconda linea Angiografia e scintigrafia sono poco utili

Clinica:

Cause:

Gli esami radiologici sono usati in prima linea

In particolare, la scintigrafia con G R autologhi marcati ha poche probabilit di identificare sede e causa dellemorragia, in genere inferiore alla soglia di 0.5 cc/min. Pu per essere utile la scinti con Tc 99m pertecnetato per identificare il diverticolo di Meckel nei bambini (sensibilit 75%; mucosa gastrica ectopica) Larteriografia del tripode celiaco, dellarteria mesenterica superiore e inferiore pu essere usata nel bilancio di tumori e angiodisplasia del colon

EMORRAGIA DIGESTIVA ACUTA BASSAEmorragia rettale con aspirato gastrico negativo Diverticoli, angiodisplasia, colite ischemica, emorroidi, diverticoli di Meckel in bambini. Al contrario, cancri, leiomiomi, polipi danno in genere emorragia cronica. SE MASSIVA, CHIRURGIA DURGENZA! MEDICINA NUCLEARE

Clinica

Cause:

Tc 99m pertecnetato per diverticolo di Meckel (bimbi) Per dimostrare sede dellemorragia, se essa intensa ( > 0.1 - 0,5cc/min) utile scintigrafia con Tc99m - solfuro colloide (pi sensibile) o con GR autologhi marcati (meno sensibile ma pi accurata se lemorragia intermittente). Se la scinti sequenziale mostra movimento delle emazie marcate nel lume intestinale, ci indica emorragia attiva; se no, pi probabile la diagnosi di malformazioni AV, angiodisplasia, neoplasie. Se la scintigrafia indica emorragia, si passa allarteriografia.

ARTERIOGRAFIAMostra emorragie > 1 cc/min, quindi meno sensibile della scintigrafia; indica la sede e talora la causa (come nella angiodisplasia). Possibilit di iniezione di vasocostrittori o di embolizzazione selettiva per evitare o dilazionare la chirurgia (specie in caso di diverticoli del colon). Molti pazienti hanno scintigrafia positiva ma angio negativa. In questo caso spesso si ricorre alla chirurgia

COLONSCOPIA (accuratezza 50-90%) o CLISMA OPACO

Utili in caso di emorragia di modica entit o gi risoltasi spontaneamente, per cercare sede e causa del sanguinamento. Non utili se lemorragia abbondante. Medicina nucleare e arteriografia sono le metodiche pi utilizzate. Evitare il clisma opaco prima dellangiografia.

EMORRAGIA DIGESTIVA ACUTA ALTAEmatemesi, melena sangue nellaspirato gastrico con SNG Ulcera peptica (stomaco, duodeno, esofago) gastrite erosiva varici esofagee rottura dellesofago tumori (leiomioma) fistola aorto-enterica pseudoaneurismi da pancreatite SE MASSIVA, CHIRURGIA DURGENZA!

Clinica

Cause:

ENDOSCOPIA (per sede, causa e terapia) Accuratezza = 90% Possibili falsi negativi se lemorragia massiva

ARTERIOGRAFIA Se endoscopia non possibile o non risolutiva e se lemorragia >1cc/min. Possibilit terapeutiche (vasocostrittori; embolizzazione) specie per gastrite erosiva. In caso di varici esofagee sanguinanti, utile infusione di vasopressina nell arteria mesenterica superiore. Laccurateza dellarteriografia nella diagnosi non elevata (50-75%, ma giunge al 90% in caso di emorragia intensa e attiva). TD Si impiega in caso di emorragia di modesta entit o gi esaurita. Da notare che spesso- lendoscopia deve essere comunque eseguita e che il bario ostacola lesecuzione della successiva endoscopia.

ITTEROClinica ittero, urine scure, feci chiare, Cause enzimi epatici Mediche ( ittero epatocellulare): epatite, alcoolismo. Chirurgiche: calcolo del coledoco, tumore del pancreas, metastasi epatiche, colangiocarcinoma, colangite sclerosante Il primo esame lecografia

ECO: dimostra la presenza e talora sede e causa dell ostruzione delle vie biliari ma la diagnosi di sede e causa pi difficile. In particolare, lo studio del coledoco distale e del pancreas spesso insufficiente. Pu mostrare calcoli e tumori. Limitata da gas intestinale e taglia fisica. Leco (come la TC) nella diagnosi di calcolo del coledoco specifica ma non molto sensibile (circa 80%). Dunque leco non pu escludere la litiasi biliare.

TAC

superiore alleco per la dimostrazione di sede e causa; mostra bene anche fegato, ilo epatico, pancreas, retroperitoneo

L ASSENZA DI DILATAZIONE DELLE VIE BILIARI NON ESCLUDE LA POSSIBILITA DELLOSTRUZIONE MECCANICA (ostruzione recente o intermittente;colangite sclerosante)

COLANGIOSCINTI con Tc99m HIDA (ac.iminodiacetico) oppure PIPIDA o DISIDA; utile per capire se c o meno ostruzione anche quando la bilirubina alta(10-15 e persino 20-25 mg/dl) COLANGIO RM ; utile, specie se ERCP difficile o controindicata (pazienti operati; pancreatite acuta). Pu determinare sede e causa dellostruzione.

ERCP

invasiva; fallisce nel 10%; complicanze 7%; mortalit 1%; richiede anestesia. Utile in caso di ostruzione bassa o vie biliari poco dilatate(es: colangite sclerosante). Possibilit terapeutiche Pericolosa in caso di pancreatite acuta e diatesi emorragica

PTC

Invasiva. Utile in caso di ostruzione alta e vie biliari dilatate. Possibilit terapeutiche. Possibili complicazioni (sepsi, emorragia, peritonite,

PNX)

COLECISTITE ACUTAlitiasica alitiasica Clinica: Dolore, febbre, nausea, vomito, ittero lieve, leucocitosi; aumento bilirubina, fosfatasi alcalina e SGOT SCINTIGRAFIA il primo esame e serve a rispondere al quesito: il dotto cistico pervio? Si impiega TC99m HIDA. Se si vede la colecisti, la diagnosi di colecistite si pu escludere e il dotto cistico pervio (specificit 95%). Se la colecisti non si vede dopo 4 ore (2 con morfina), la diagnosi di colecistite stabilita con sensibilit 98% Qualche falso positivo: alcoolisti, pancreatite, nutrizione parenterale. La specificit migliora se 20 prima della scinti si inietta CCK

2) ECOMostra calcoli della colecisti (radio-opachi solo nel 20%), ma da soli questi non bastano per la diagnosi di colecistite Altri segni: ispessimento della parete, edema colecistico, fluido pericolecistico, contenuto ecogeno, dolorabilit elettiva (Murphy) Mostra patologia alternativa di fegato, pancreas, rene e dunque utile per la diagnosi differenziale

Solo 1/3 dei pazienti con sospetto clinico di colecistite lha davvero !

3) TAC 4) Colangio RM Utile dopo lecografia, se leco non stata risolutiva. Utile per valutare il dotto cistico e diagnosticare calcoli nel colletto della colecisti

Sospetto ascesso addominale (sede incerta) Febbre con brivido, leucocitosi, dolore addominale, alvo linica irregolare, occlusione o subocclusione. Nel paziente immunodepresso, spesso decorso meno acuto. Esame urine; urinocoltura; emocoltura Diverticoli, trauma, chirurgia, appendicite, malattia biliare, Cause renale, malattie ginecologiche Fattori favorenti: alcoolismo, tossicodipendenza, patologie croniche, steroidi, immunodepressione RX TORACE: Utile per escludere polmoniteTAC ADDOME-PELVI: Utile

per localizzazione e diagnosi etiologica 11 1 SCINTI : (Leucociti marcati con In ). Utile per localizzazione nei casi dubbi o sedi multiple (lettura dopo 24 ore) Non utile Ga 67 citrato perch si accumula in milza, fegato, colon e viene fissato da carcinomi e linfomi. Possibile utile impiego della FDG-PET.

ECOGRAFIA

Possibile anche al letto; utile se c controindicazione TAC con uso del MDC iodato. Preferita in bambini e donne incinte ma limitata da gas, ferite,bendaggi, obesit, strutture ossee.

Eco e TAC consentono il drenaggio guidato e la terapia percutanea fegato, spazio periepatico e subfrenico rene, spazio peri- o para- renale pancreas, milza appendice ascesso peridiverticolare del colon (sigma) ascesso pelvico

Sedi peculiari:

Ascesso renale - perirenale Dolore,disuria, piuria, febbre, brividi, leucocitosi, ileo paralitico Litiasi, chirurgia, neoplasia, pielonefrite

linica

CauseTAC

anche segni minori come ispessimento fasciale; gas, calcoli, masse fluide con parete vascolarizzata, idropionefrosiECO SCINTI

Ascesso pelvico Dolore, massa, febbre, leucocitosi Appendicite, diverticolite, infezioni annessiali

Clinica Cause

ECO endovaginale /transrettale TAC SCINTI RM

CARCINOMA ESOFAGEOSQUAMOSO: 80 % ADENOCARCINOMA

( BARRETT)

Clinica : disfagia ( a solidi, poi a liquidi), dolore retrosternale o infrascapolare, cachessia, aspirazione Cause : alcool, fumo, stenosi da caustici, esofago di Barrett, megaesofago, radioterapia, acalasia

Sopravvivenza a 5 anni post-intervento: 5-20 % DIAGNOSI: Esofagografia a doppio contrasto Primo esame Non svela il carcinoma in situ. Esofagoscopia con biopsia

STAGING (TNM): EUS: dimostra invasione longitudinale e adenopatie; permette la biopsia guidata. Accuratezza 85% (per N = 70%) TAC torace/addome : utile per dimostrare T ( invasione tracheobronchiale, aorta, pericardio) con accuratezza circa del 90 % N ( linfonodi mediastinici o sottofrenici, ma spesso meta in linfonodi normali ) (per N, accuratezza 65%) M (fegato) ( accuratezza 70% ) Accuratezza globale della TAC nello staging : 50% circa

PET : accuratezza 80% ( per N = 50 % , a causa della scarsa risoluzione spaziale ), con sensibilit e specificit circa dell 80% circa Entro 1 anno dallintervento, 2/3 dei pazienti presentano recidive (pi spesso M), per la diagnosi delle quali la TAC ha sens. 80% e spec. 80%; la PET ha sens. 90% e spec 80%.

ULCERA PEPTICA GASTRICAClinica : Dolore epigastrico circa 2 ore dopo il pasto; dolore notturno, ridotto dal cibo; dolore cronico, ricorrente, stagionale. Emorragia digestiva Addome acuto , se perforazione Ostruzione fibrotica piloro-duodenale ( 5 %) 1. TD doppio contrasto: mostra presenza, numero, sede delle ulcere, profondit e caratteristiche morfologiche. Non facile la dd tra ulcere gastriche benigne e maligne (endoscopia!); quelle del cardias sono quasi sempre maligne. Sono probabilmente benigne se hanno margini e colletto regolari, bordi edematosi; se lulcera si proietta oltre il lume (non incastrata), se pliche sottili a raggiera si estendono fino al margine del cratere.TD utile nel follow-up.

2. Endoscopia con biopsia; sempre necessaria nellulcera gastrica (il TD pu diagnosticare erroneamente come benigne ulcere maligne -1% circa delle ulcere gastriche); non per ulcere duodenali. Superiore al TD per mostrare ulcera attiva in periduodenite cicatriziale . La endoscopia ha sensibilit del 90-95% (5- 10% falsi negativi) Sindrome di Zollinger-Ellison: gastrinoma del pancreas ulcere peptiche multiple, ricorrenti e anche in sedi atipiche; ipersecrezione gastrica, diarrea, gastrinemia 1. TD doppio contrasto: ulcere multiple gastroduodenali; ulcere distali rispetto al bulbo nel 50%; pliche ispessite, ipersecrezione 2. TC con MDC: 1 o pi piccoli tumori (endocrini) del pancreas, con intenso enhancement dopo iniezione del contrasto ev.

OCCLUSIONE TENUE (meccanica)Clinica: dolori crampiformi, nausea e vomito, dolorabilit, peritonismo, distensione addominale, alvo chiuso aderenze, ernie strozzate, invaginazione, tumori, compressione estrinseca 1. Rx diretto in pi proiezioni e decubiti: livelli idroaerei, string of beads, brusco cambio di calibro (dilatazione a monte, collasso a valle); colon vuoto di rado diagnosi etiologica( es: ileo biliare) 2. TC : per confermare locclusione, se Rx dubbio. Diagnosi di sede e natura. Pi accurata delleco e del pasto frazionato, che obsoleto e poco accurato. 3. Entero- RM Cause:

Se, dopo la TC, la causa non ancora chiara , dopo aver escluso lostruzione del colon destro (clisma opaco; colonscopia) si pu eseguire il Clisma del tenue con bario. Non usare il MDC idrosolubile che, richiamando acqua, dilata ulteriormemte le anse, rendendo la diagnosi impossibile

OCCLUSIONE o SUBOCCLUSIONE DEL COLONClinica : cambio dellalvo, costipazione, distensione addominale ; dolori crampiformi, vomito (se valvola ileocecale incontinente) Cause : Tumore del colon; diverticolite, volvolo; ernie; compressione ab extrinseco

Rx diretto : distensione gassosa; ampi livelli idroaerei; cambio di calibro nella sede dellostruzione Clisma opaco: diagnosi di sede e causa dellostruzione. Usare MDC idrosolubiole in caso di ostruzione acuta. Nei pz. con volvolo o invaginazione il clisma pu essere terapeutico lendoscopia, questa deve precedere il clisma opaco Se si fa TC: Utile in caso di tumori; infezione, infarto intestinale, diverticolite, appendicite etc. Oggi si tende ad impiegare la TC come esame iniziale

APPENDICITEDolore epigastrico o periombelicale, dolorabilit, febbre, leucocitosi \ Rx : appendicoliti nel 15% ; segni locali che per sono poco sensibili e specifici TC Spirale : Gold Standard (pre e post MDC) - appendice dilatata, ispessita, parete con enhancement appendicoliti nel 30 % , ascesso, flogosi pericecale - se la TC mostra appendice completamente normale : stop - diagnosi alternative - drenaggio ascessi ECO: bimbi e donne incinte ma limiti in obesi, gas, appendice retrocecale, peritonismo

CARCINOMA del COLONClinica: alterazione dellalvo, perdite ematiche, dolore addominale , anemia sideropenica, sangue occulto + , calo ponderale poliposi familiare adenomatosa storia personale o familiare di polipi o carcinoma CUC, Crohn ipercolesterolemia - CLISMA DC - PANCOLONSCOPIA - COLONSCOPIA VIRTUALE TC SCREENING STAGING TC ECO TRANSRETTALE

CARCINOMA della VESCICAEmaturia, disuria, piuria, ostruzione delluretere Anilina, plastica e gomma, tabacco, calcoli vescicali, estrofia vescicale, schistosomiasi

inica

use

1. ECO Poco sensibile (circa 40% falsi negativi); non sufficiente per staging. Migliore sensibilit della eco transrettale2. CISTOSCOPIA

3.UEV

Inferiore alla cistoscopia,ma utile per vedere lesioni multiple delle vie urinarie superiori

Work-up:1,2,3

STAGING 1) MR : Superiore alla TAC per invasione parete. In T2w, la parete normalmente ipointensa. Estensione nel grasso perivescicale, che normalmente iperintenso in T1w; adenopatie locali e retroperitoneali; invasione prostata e vescicole seminali 2) TAC + M.D.C.: Se MR non disponibile Esame pi globale (fegato, torace) 3) RX TORACE: 4) SCINTIGRAFIA OSSEA 1+3+(4)

MASSE SURRENALICHEAllautopsia, 2-9% adulti (1% alla TAC), spesso asintomatiche (incidentalomi), di scoperta casuale. Per lo pi sono adenomi non iperfunzionanti Non iperfunzionanti Iperfunzionanti + - storia neoplastica

Conn Cushing S.adrenogenitale

Per le iperfunzionanti, diagnosi con clinica e laboratorio. Imaging utile per localizzazione. Gli incidentalomi sono pi spesso adenomi non iperfunzionanti;

altre cause di massa surrenalica sono: - carcinoma surrene - cisti - emorragia - mielolipoma (grasso, calcio, tessuti molli,emorragia) - angioma - tumori della midollare surrenalica Diagnosi TAC agevole per cisti, emorragia, mielolipoma, molti casi di adenoma e ca. surrene

Adenomi non iperfunzionanti o iperplasia macronodulare

1 % circa delle TAC in adulti Nel 50% sono < 3 cm di diametro - captazione alla scintigrafia con colesterolo marcato - negativi alla PET-FDG - TAC: densit para-idrica a vuoto. Dopo MDC, captazione < alle metastasi e wash out pi rapido - MR: ipointense in T2 (ma lo sono anche il 25% delle meta) Utile imaging con chemical shift

ADDISON Clinica: debolezza, ipotensione, dimagrimento, disidratazione, pigmentazione cutanea, cuore piccolo, anoressia, vomito, diarrea, ridotta tolleranza al freddo Cause: atrofia idiopatica (autoimmune) TBC, micosi Infarto, emorragia Metastasi, linfoma

RX: calcificazioni (TBC) TAC: masse (linfoma, metastasi) atrofia surrenalica

CONN

Clinica: debolezza, ipertensione, ipokalemia, bassa renina sierica, aldosterone siero e urina Cause: adenoma (80%) iperplasia bilaterale (20%) TAC a vuoto: adenomi piccoli (diametro < 2 cm); densit paraidrica SCINTIGRAFIA con iodocolesterolo (+ test soppressione al desametasone per provare che il nodulo funzionalmente autonomo): sens. e spec. circa 90% Sampling venoso: 100% specif. ma invasivo. Fallimento tecnico nel 10-30%

CUSHINGClinica: Facies lunare, obesit buffalo hump atrofia muscolare, ipertensione, osteoporosi, diabete, frequenti infezioni, lenta guarigione delle ferite Microadenoma ipofisario(ACTH) Cause: iperplasia surrenalica (70%) Produz.ectopica adenoma surrenalico (20%) ACTH (neo.polmonare) carcinoma surrenalico (10%)

TAC: a vuoto accuratezza circa 95% MR: studio ipofisi Rx Torace + TAC: tumori polmonari (Microcitomi) Scintigrafia con iodocolesterolo Sampling venoso

CARCINOMA del SURRENENel 50% iperfunzionante (Cushing, Conn, S. adreno-genitale) Nel 10% bilaterale Diametro spesso > 5cm, irregolare, con calcificazioni nel 20% TAC: enhancement eterogeneo; necrosi invasione vena renale e VCI MR: iperT1 e T2 (necrosi ed emorragia) LINFOMA 4% delle masse surrenaliche. In genere non Hodgkin; spesso masse bilaterali (50%). Frequente coinvolgimento secondario da adenopatie retroperitoniali

FEOCROMOCITOMA Tumore maligno della midollare surrenalica (nei bambini, neuroblastoma; forma benigna: ganglioneuroma) 10% asintomatico 10% bilaterale 10% extrasurrenalico (torace, retroperitoneo, pelvi) Il F.,composto da cellule cromaffini, produce catecolamine CLINICA: Ipertensione stabile o parossistica Tachicardia, sudorazione, ipotensione posturale, tachipnea, cefalea, tremori Frequente + con sindromi MEN Aumento catecolamine sieriche e dei metaboliti

Individuazione clinica ma localizzazione radiologica; - Scintigrafia MIBG I131-123 - PET-FDG pu essere positiva anche se MIBG negativa - TAC facile diagnosi se il F. ha sede surrenalica diametro generalmente > 2cm altrimenti, TAC addome, torace, pelvi dopo MDC (enhancement eterogeneo, necrosi, emorragia). Rischio da MDC per crisi ipertensive (Regitin) - MR iperintenso in T2w; enhancement disomogeneo.

METASTASI SURRENE 1/3 dei pazienti con neoplasie solide (polmone, mammella, reni, melanoma) spesso bilaterali; spesso asintomatiche >50% delle meta. surrenaliche sono da microcitoma polmonare TAC: piccole meta sono simili ad adenomi anche in pazienti con neoplasia nota, >50% delle piccole masse surrenaliche solo adenomi incidentali. E giusto perseguire la diagnosi differenziale solo se non ci sono altre lesioni metastatiche e se si ipotizzano possibili effetti su terapia. a vuoto: se massa piccola e regolare con densit paraidrica (soglia = o < 10 HU) diagnosi di adenoma (sensib.75%, spec. 100%) dopo MDC: ? 1/3 degli adenomi sono poveri di contenuto lipidico. In tal caso, utile valutare la curva di wash-out: gli adenomi a 15 hanno densit < 30 HU e calo di densit = o > 50% rispetto alle immagini ottenute ad 1(sens. 88%; spec. 96%)

Nel complesso, la TAC a vuoto e + MDC caratterizza correttamente le masse surrenaliche in > 90% (circa 95%) Attenzione ad escludere dalle misure le zone necrotiche ed emorragiche Scinti colesterolo NP 59 PET - FDG NAB (needle aspiration biopsy) guidata ( accur. 90%, con 3% complicanze) MR: meta iperintense in T2; captano Gd chemical shift (adenomi ipointensi; meta intermedie) sens. e spec. > 90%

SCHELETRODOLORE ACUTO MONOARTICOLARE Cause: gotta pseudogotta (CPPD: calcio pirofosfato) artrite settica tendinite; borsite trauma emartro (diatesi emorragica) S.di Reiter Psoriasi Rx: tumefazione tessuti molli, erosioni, calcificazioni, riduzione spazio articolare, fratture

DOLORE POLIARTICOLARE Cause: artrite reumatoide spondilite anchilosante S.Reiter psoriasi artrosi LES osteop.ipertrofizzante pneumica (Sindrome di Pierre Marie- Bamberger) polimialgia reumatica gotta, CPPD, artrite settica

ARTROSI ( OSTEOARTRITE ) Clinica: dolore articolare che aumenta con lo sforzo, di notte o al freddo rigidit mattutina una o poche articolazioni col tempo, tumefazione articolare, limitazione al movimento, sublussazioni contrattura in flessione, dolorabilit scrosci articolari Primaria: anche, ginocchia, mani da usura meccanica; carico Secondaria: trauma, forme dismetaboliche, malformazioni congenite; anche monolaterale, in giovani ed in varie sedi

Rx:

riduzione asimmetrica o irregolare dello spazio articolare, osteofiti alla periferia articolare, sclerosi subcondrale, geoidi (pseudocisti) subcondrali nelle mani, articolazioni distali e prossimali interfalangee (noduli di Heberden e Bouchard) nel polso, rizoartrosi trapezio-metacarpale del primo dito nel ginocchio, parete mediale articolazione

OSTEOPOROSI Primaria (post-menopausa, senile) > 95% Secondaria da: mal.endocrine steroidi immobilizzazione prolungata post-traumi (ATROFIA DI SUDEK) IRC leucemia osteogenisi imperfetta < 5%

Clinica: spesso asintomatica dolore ( rachide dorso-lombare) cifosi dorsale fratture da compressione vertebrale con minimo o nessun trauma fratture di anca e polso per piccoli traumi

Rx colonna: schiacciamento corpi vertebrali da compressione ( D10-L3) Misure: spessore vertebre TC quantitativa assorbiometria fotonica Energia singola isotopo I 125 su osso compatto (corticale) nella radio. Sens. per la perdita BMC (massa ossea) > a 10% ma non c stretta correlazione tra osso centrale e periferico e la misurazione dovrebbe essere fatta su osso spongioso trabecolare ( vertebre) Doppia energia (Gd 153 con radiazione gamma da 44 e 100 KeV) per colonna e femore

ARTRITE REUMATOIDE Poliartrite simmetrica, articolazioni periferiche ( mani, piedi, polsi) con dolore, dolorabilit e tumefazione; S. del tunnel carpale( sinovite) Progressiva, Rigidit mattutina Noduli reumatoidi (1/3 dei casi; segno di attivit) Aumento fattore reumatoide sierico Pi comune nelle donne (3:1); 25-50 anni Deformit (contrattura in flessione, deviazione ulnare dita mani) Rx : tumefazione tessuti molli, osteoporosi (carpale) periarticolare, riduzione spazio articolare erosioni marginali simmetriche(+ spesso metacarpo-falangee e interfalangee prossimali, metatarso-falangee) Possibile coinvolgimento viscerale Le varianti (Psoriasica; Reiter) sono + frequentemente asimmetriche e colpiscono le interfalangee distali

METASTASI OSSEE Origine: polmone, mammella, tiroide, rene,melanoma, linfoma (osteolitiche)prostata (osteosclerotiche)

Clinica: spesso asintomatiche (scoperte allo staging del tumore) dolore (specie vertebre, fratture vertebrali) Scintigrafia ossea: Tc 99m MDP. Aree calde. Se clinica e scinti tipiche Stop. La scinti per sensibile ma non specifica. Proseguire le indagini (Rx, TAC, RM; follow-up) Falsi negativi: 2-8% specie da mieloma e ca midollare tiroide (utile scinti total body con I 131) e superscan da prostata (per manca la captazione renale) Falsi positivi (molto frequenti): fratture anche > 1 anno, neoplasie primitive, osteomielite, artrite, displasia fibrosa, Paget

Rx:

dopo la scinti nelle zone ipercaptanti per aumentare la specificit (ridurre i falsi positivi) Non iniziare con Rx perch poco sensibile (30% falsi negativi) Il 50% o pi dellosso spongioso deve essere distrutto prima che la meta si veda sul Rx Fratture patologiche In genere meta centrate nellosso spongioso o compatto, di rado subperiostale(ca polmonare; anche arti) Se il dubbio persiste dopo Scinti + Rx: controllo a 2 mesi PET TAC/ RM (MDC) NAB (biopsia)

Clinica:

MIELOMA dolore, specie schiena e torace fratture patologiche vertebrali IRA o IRC ricorrenti infezioni (specie polmoniti batteriche) anemia, debolezza, fatica ipercalcemia aumento immunoglobuline con tipica elettroforesi e positivit Bence-Jones

Rx:

lesioni osteolitiche a foro di biglietto fratture patologiche o collasso vertebrale lesioni diffuse tipo osteoporosi Scinti ossea: inutile, molti falsi negativi (possibile ruolo PET-FDG) MR: sostituzione del midollo giallo con tessuto patologico (bassa intensit in T1w). Fratture vertebrali- Uso del MDC per dd tra fratture vertebrali osteoporotiche e da mieloma NAB guidata

CA. STOMACO Clinica: dispepsia, anoressia, dolore, dimagramento, nausea e vomito, sarcofobia, emorragia digestiva Cause e fattori favorenti: gastrite atrofica, fumo, polipi adenomatosi Diagnosi: TD a doppio contrasto Endoscopia. Pi sensibile e specifica (>95%). Meno accurata per il ca. scirroso. Conferma bioptica. Staging: TC accurata per definire i fattori T e M; meno per N.