Upload
hafizhbm
View
243
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
1/16
TOPIC LIST
APPENDICITIS
Pembimbing:
dr. Nangti Komarudin,Sp.B,FInaCS
Disusun oleh:
Hafih Budhiman
Fitri !ilasari
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH
RSUD R. SYAMSUDIN SH SUKABUMI
2015
"
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
2/16
TINJAUAN PUSTAKA
APPENDISITIS
ANATOMI
#mbriologi appendi$s berasal dari mid gut. appendi$s pertama mun%ul pada minggu
$e&' $ehamilan sebagai outpou%hing dari se$um dan se%ara bertahap berputar $e lo$asi (ang
lebih medial sebagai berputaran usus dan se$um, appendi$s men)adi tetap di $uadran $anan
ba*ah. +ppendi$s berbentu$ seperti tabung, pan)ang - " %m, diameter /,&" %m dan
berpang$al di se$um, pang$al lumen sempit, distal lebar. Stru$tur apendi$s mirip dengan
usus mempun(ai 0 lapisan (aitu mu$osa, submu$osa, mus$ularis e$sterna1propria 2otot
longitudinal dan sir$uler3 dan serosa. 4apisan submu$osa terdiri dari )aringan i$at $endor dan
)aringan elasti% membentu$ )aringan saraf, pembuluh darah dan l(mphe, antara mu$osa dan
submu$osa terdapat l(mphonodes. Persarafan parasimpatis berasal dari %abang n.5agus (ang
mengi$uti a.mesenteri$a superior dan a.apendi$ularis, sedang$an persarafan simpatis berasal
dari n.tora$alis 6. 7leh $arena itu, n(eri 5is%eral pada apendisitis bermula dise$itar
umbili$us. Pendarahan apendi$s berasal dari a. apendi$ularis (ang merupa$an arteri tanpa
$olateral. 8i$a arteri ini tersumbat, misaln(a $arena trombosis pada infe$si, apendi$s a$an
mengalami gangrene.
FISIOLOGI
9
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
3/16
Selama bertahun&tahun, appendi$s dipandang sebagai organ sisa tanpa fungsi (ang
tida$ di$etahui. Se$arang telah dia$ui bah*a appendi$s merupa$an organ imunologi (ang
se%ara a$tif berpartisipasi dalam se$resi imunoglobulin, terutama imunoglobulin +. +pendi$s
menghasil$an lendir "&9 ml per hari. 4endir di muara apendi$s tampa$n(a berperan pada
patogenesis apendisitis. Imunoglobulin se$retoar (ang dihasil$an oleh +4; 2ut asso%iated
4(mphoid tissue3 (ang terdapat di sepan)ang saluran %erna termasu$ apendi$s, ialah Ig+.
Imunoglobulin ini sangat efe$tif sebagai pelindung terhadap infe$si. 8aringan limfoid
pertama mun%ul pada appendi$s se$itar 9 minggu setelah $elahiran. 8umlah $enai$an
)aringan limfoid seluruhn(a pada usia pubertas, dan tetap stabil untu$ de$ade beri$utn(a,
$emudian mulai menurun dengan bertambahn(a usia. Setelah usia
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
4/16
ang$a $ematian ter$ait appendisitis untu$ minimal
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
5/16
Edema
Te#$#$ I$(r#'&*!$#'
!ening$atn(a te$anan intraluminal a$ibat obstru$si lumen appendi$s men(ebab$an
se$resi mu$osa mening$at, pertumbuhan ba$teri (ang berlebihan, dinding appendi$s
menipis $arna ter)adi distensi dan ter)adi obstru$si limfati$ dan 5ena.
Nero! %#$ Per/or#!
Ne$rosis dan perforasi ter)adi $eti$a aliran arteri terganggu.
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
6/16
MANIFESTASI KLINIS
Symptoms
N(eri abdomen diffus di epigastrium atas atau regio umbili%alis $emudian terlo$alisasi di
$uadran $anan ba*ah 2@43
!ual !untah
+nore$sia
Konstipasi atau diare
Signs
Dire%t rebound tenderness 2!%.Burne(Gs point3
@o5singGs sign
N(eri di $uadran $anan ba*ah $eti$a te$anan palpator( diberi$an pada $uadran $iri
ba*ah dan )uga menun)u$$an tempat iritasi peritoneal.
Iliopsoas sign
Iliopsoas sign positif apabila pel5is n(eri $eti$a paha $anan di e$stensi$an.
7bturator sign
7bturator sign positif )i$a hipogastri$us n(eri pada peregangan m. obturatorius internus
dan ini menun)u$$an iritasi di panggul. Pemeri$saan ini dila$u$an dengan gera$an rotasi
internal pasif dari paha $anan terte$u$ dengan posisi pasien terlentang.
Dunph( sign
Dunph( sign positif )i$a n(eri abdomen bertambah $eti$a pasien batu$.
+l5arado S%ale for the Diagnosis of +ppendi%itis
M#$!/e(#(!o$ #'&e
S(mptoms !igration of pain "
+noreia "
Nausea and1or 5omiting "
Signs @ight lo*er ?uadrant tenderness 9
@ebound "
#le5ated temperature "
4aborator( 5alues 4eu$o%(tosis 9
4eft shift in leu$o%(te %ount "
;otal points "/
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
7/16
S$or ' : Ber$emung$inan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat
langsung diambil tinda$an pembedahan tanpa pemeri$saan lebih lan)ut.
Kemudian perlu dila$u$an $onfirmasi dengan pemeri$saan patologi anatomi.
S$or 9&' : ;ing$at $emung$inan sedang untu$ ter)adin(a apendisitis. Pasienini sebai$n(a di$er)a$an pemeri$saan penun)ang seperti foto polos abdomen
ataupun C; s%an.
S$or E9 : Ke%il $emung$inan pasien ini menderita apendisitis. Pasien ini
tida$ perlu untu$ di e5aluasi lebih lan)ut dan pasien dapat dipulang$an
dengan %atatan tetap dila$u$anfollow uppada pasien ini.
DIAGNOSIS
Diagnosis apendisitis ditega$$an dengan e5aluasi $linis, mes$ipun tes
laboratorium dan prosedur pen%itraan dapat membantu.
M#$!/e(#! K'!$!. +pendisitis biasan(a dimulai dengan progresif,
$etida$n(amanan midabdominal persisten (ang disebab$an oleh obstru$si
dan distensi appendi$s, merangsang saraf aferen 5is%eral otonom 2ting$at ;'&
;"/3. +noreia dan demam ringan 2E', J C3. Distensi appendi$s
men(ebab$an $ongesti 5ena (ang dapat men(ebab$an rangsangsan gera$
peristalti$ usus, men(ebab$an sensasi $ram (ang segera dii$uti dengan mual
dan muntah. e)ala termasu$ anore$sia 2>/3, mual dan muntah 2/3, dan
diare 2"/3. Setelah peradangan meluas se%ara transmural $e peritoneum
parietal, serat&serat n(eri somati$ dirangsang dan rasa sa$it terlo$alisasi di
@4. Iritasi peritoneal di$ait$an dengan n(eri pada gera$an, demam ringan,
dan ta%h(%ardia. ;imbuln(a ge)ala biasan(a $urang dari 90 )am untu$
apendisitis a$ut.
Bila appendi$s retro%e%al atau di bela$ang ileum, ma$a dapat dipisah$an dariperitoneum perut anterior dan tanda&tanda lo$alisasi perut bisa tida$ ada.
Iritasi stru$tur berde$atan dapat men(ebab$an diare, fre$uensi $en%ing,
p(uria, atau hematuria mi$ros$opis tergantung pada lo$asi. Bila appendisitis
terleta$ di panggul, mung$in mensimulasi$an gastroenteritis a$ut, dengan
rasa sa$it men(ebar, mual, muntah, dan diare. Diagnosis mung$in di%urigai
)i$a pemeri$saan re$tal digital menghasil$an rasa sa$it.
Pe*er!##$ F!!
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
8/16
Ae!$+ (e ,#(!e$( #%o*e$. Pemeri$saan dimulai dengan memeri$sa
perut pasien di daerah lain dari tenderness (ang di%urigai. 4o$asi appendisitis
adalah 5ariabel. Namun, biasan(a ditemu$an di ting$at 5ertebral S", lateral
linea tepat pada titi$ !%Burne( 2dua pertiga )ara$ dari umbili$us $e spina
ilia$a anterosuperior3. @o5sing tanda mengindi$asi$an iritasi peritoneal.
;enderness $anan&ba*ah&$uadran langsung dinilain. ;ing$at $etahanan otot
untu$ palpasi sama dengan beratn(a proses inflamasi. H(peresthesia
%utaneous sering ada di atas regio tenderness ma$simal. Iliopsoas
men(irat$an tanda appendisitis retro%e%al. Sebuah appendisitis panggul dapat
menghasil$an tanda obturatorius positif.
Re"(#' E3#*!$#(!o$dila$u$an untu$ menge5aluasi $eberadaan tenderness
lo$al atau massa peradangan di daerah parare%tal. Hal ini paling berguna
untu$ presentasi atipi$al sugestif dari appendisitis panggul atau retro%e%al.
Pada *anita, Pe*er!##$ ,#$++&' dila$u$an untu$ menilai tenderness
gera$ rahim dan rasa sa$it atau massa pada adneal.
!assa teraba di @4 menun)u$$an abses periappendi%eal atau phlegmon.
DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Diferensial diagnosis apendisitis a$ut tergantung pada empat fa$tor utama (aitu lo$asianatomi dimana ter)adin(a peradangan appendi$s, tahap proses 2sederhana atau perforasi3,
umur pasien dan )enis $elamin.
G#(ro!$(e(!$#' D!e#e
G#(roe$(er!(! ditandai dengan mual dan emesis sebelum timbuln(a sa$it perut,
bersama dengan malaise umum, demam tinggi, diare, dan $urang lo$al sa$it perut dan
n(eri. !es$ipun diare adalah salah satu tanda&tanda $ardinal radang lambung, dapat
ter)adi pada pasien dengan usus buntu. Selain itu, )umlah BC sering$ali normal pada
pasien dengan gastroenteritis.
Mee$(er!# L!*/#%e$!(!biasan(a ter)adi pada pasien lebih muda dari 9/ tahun dan
n(eri @4, sa$it perut tapi tanpa tenderness rebound atau $e$a$uan otot. Nodal
histologi dan bia$an (ang diperoleh pada operasi dapat mengidentifi$asi etiologi,
terutama Aersinia dan Shigella spesies dan !(%oba%terium tuber%ulosis. !esenteri$a
limfadenitis di$etahui ter$ait dengan infe$si saluran pernapasan atas.
Me"e' D!)er(!"&'!(!hadir dengan ge)ala dan tanda&tanda tida$ bisa dibeda$an dari
appendisitis, tapi $has ter)adi pada ba(i.
'
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
9/16
U'& Pe,(!&*4 D!)er(!"&'!(!4 %#$ Ko'e!(!(! dapat men(a)i$an gambar $linis
(ang mirip dengan appendisistis.
T,'!(!, ditandai dengan peradangan pada dinding se$um atau ileum terminal,
di$elola nonoperati5el(. Hal ini paling sering terlihat pada pasien imunosupresi
men)alani $emoterapi untu$ leu$emia dan pada pasien HIL&positif. Sebelum operasi
sulit untu$ membeda$an antara t(phlitis appendisitis.
Uro'o+!" %!e#e
P!e'o$e/r!(!men(ebab$an demam tinggi, $a$u, n(eri %osto5ertebral, dan tenderness.
Diagnosa di$onfirmasi oleh urinalisis dengan %ultur.
Ko'! #'&r#$ e*!. Passage batu gin)al men(ebab$an n(eri panggul men)alar $e
selang$angan tapi tenderness lo$al sedi$it. Hematuria menun)u$$an diagnosis (ang
di$onfirmasi oleh p(elograph( intra5ena atau C; non%ontrast. foto polos sering
menun)u$$an batu gin)al.
G$e"o'o+!" %!e#e
Pe')!" !$/'#**#(or %!e#e dapat hadir dengan ge)ala dan tanda&tanda tida$ bisa
dibeda$an dari appendisitis a$ut, tetapi sering dapat dibeda$an berdasar$an beberapa
fa$tor. ;enderness gera$ ser5i$s dan $eputihan seperti susu memper$uat diagnosis PID.
Pada pasien dengan PID, rasa sa$it biasan(a bilateral, dengan intens men)aga pada
pemeri$saan perut dan panggul. MS trans5aginal dapat diguna$an untu$
mem5isualisasi$an o5arium dan untu$ mengidentifi$asi abses ;ubo&o5arium. Ke#*!'#$ e(o,!. ;es $ehamilan sebai$n(a dila$u$an pada semua pasien *anita
usia subur dengan $eluhan perut. Kista o5arium terbai$ terdete$si oleh MS
trans5aginal atau transabdominal.
Tor! o)#r!&*. Peradangan mengelilingi o5arium is$emi$ sering dapat teraba pada
pemeri$saan panggul bimanual. Pasien&pasien ini dapat mengalami demam,
leu$ositosis, dan n(eri @4 $onsisten dengan appendisitis. Sebuah 5is$us t*isted,
bagaimanapun, berbeda $arena memprodu$si tiba&tiba, rasa sa$it a$ut dengan emesis
sering dan berlan)ut simultan. torsi o5arium dapat dibu$ti$an dengan Doppler MS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
E)#'! L#or#(or!&*
Co*,'e(e 'oo% "e'' "o&$(. 8umlah leu$osit (ang lebih dari "/./// sel 1 u4, dengan
dominasi sel pol(morphonu%lear 2 3, memba*a sensiti5itas dan spesifisitas
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
10/16
hamil biasan(a memili$i )umlah BC (ang tinggi dapat men%apai "./// hingga 9/.///
selama proses $ehamilan.
Complete Blood Count (CBC
4eu$o%(tosis 2"/.///&"'.///1mm3 dengan pol(morphonu%lear 2P!N3 predominan
8i$a *hite blood %ount 2BC3 "'.///1mmpi$ir$an adan(a perforasi dengan atau
tanpa abses
Ser&* e'e(ro'!(4 $!(ro+e$ &re# %#r#4 %#$ re#(!$!$ er&* diperoleh untu$
mengidentifi$asi dan memperbai$i $elainan ele$trolit (ang disebab$an oleh dehidrasi
se$under untu$ muntah atau asupan oral (ang buru$.
Ur!$#'! . urinal(sis abnormal pada 9 sampai 0/ dari pasien appendisitis. P(uria,
albuminuria, dan hematuria sering ter)adi. 8umlah ba$teri (ang ban(a$ dapat dipi$ir$an
ISK sebagai pen(ebab sa$it perut. Mrine menun)u$$an lebih dari 9/ leu$osit per bidang
da(a tinggi atau lebih dari / sel darah merah per bidang da(a tinggi menun)u$$an ISK.
Hematuria (ang signifi$an harus dipi$ir$an pertimbangan urolithiasis.
BCs atau @BCs mung$in ditemu$an )i$a adan(a iritasi LM atau ureter $arena
inflamasi appendi$s
Ba$teriuria
E)#'! R#%!o'o+!
Diagnosis appendisitis biasan(a dapat dibuat tanpa e5aluasi radiologis pada $asus (ang
$omple$s.
6-r# )arang membantu dalam mendiagnosis appendisitis. Pada sebuah studi
menun)u$$an bah*a appendi%olith atas han(a ","0 dari sinar& dila$u$an pada pasien
dengan pembedahan terbu$ti appendisitis. ;emuan lain radiologis (ang sugestif termasu$
se$um menggelembung dengan ting$at $e%il&usus (ang berde$atan udara&%airan,
$ehilangan ba(angan psoas $anan, s%oliosis $e $anan, dan gas dalam lumen apendi$s.
Sebuah apendi$s perforasi )arang men(ebab$an pneumoperitoneum.
USGsangat berguna pada *anita usia subur dan pada ana$&ana$ $arena pen(ebab lain
dari $eluhan perut dapat didemonstrasi$an. ;emuan ter$ait dengan appendisitis a$ut
termasu$ appendi$s diameter lebih besar dari < mm, $urangn(a $ompresibilitas luminal,
dan $ehadiran sebuah appendi%olith. +ppendi$s diperbesar dilihat pada MS memili$i
sensiti5itas '
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
11/16
CT "#$, a*aln(a dire$omendasi$an han(a dalam $asus&$asus $linis (ang $omple$s atau
diagnosa tida$ pasti, merupa$an tes (ang paling umum diguna$an dalam diagnosti$
radiografi. Hal C; s%an lebih unggul dalam mendiagnosis appendisitis dengan sensiti5itas
>0 dan spesifisitas >. Pada C; s%an dapat ditemu$an distensi, appendi$s berdinding
tebal dengan lapisan inflamasi se$itar lema$, phlegmon peri%e%al atau abses,
appendi%olith, atau udara @4 bebas intra&abdomen (ang merupa$an sin(al perforasi. C;
s%an sangat berguna dalam membeda$an antara abses periappendi%eal dan phlegmon.
MRI merupa$an alternatif $eti$a satu $ebutuhan pen%itraan %ross&se%tional untu$
menghindari radiasi pengion. Hal ini terutama berguna pada pasien hamil (ang apendi$s
tida$ di5isualisasi$an.
I*#+!$+
+bdominal 6 @a( 2+6@3 terlihat +ppendi%olith1fe%alith
C; s%an abdominal
2O3 Bila ditemu$an dilatasi appendi < mm, penebalan appendi
2O3 palsu )i$a terlihat inflamasi periappendi, dilatasi tuba fallopi, insipissated stool,
o5erl(ing fat
2&3 palsu )i$a inflamasi terbatas diatas appendi, retro%e%al %ea%um, appendi besar,
perforasi 2appendi %ompressible3.
D!#+$o(! L#,#roo,!
4aparos$opi diagnosti$ sangat berguna untu$ menge5aluasi *anita bero5ulasi dengan
tegas untu$ pemeri$saan appendisitis. Pada sub$elompo$ ini, sepertiga perempuan
terbu$ti memili$i patologi gine$ologi primer. appendi$s ini )uga bisa dihapus melalui
pende$atan laparos$opi. 7leh $arena itu, beberapa ahli bedah mengan)ur$an pende$atan
laparos$opi a*al pada semua *anita bero5ulasi (ang diduga appendisitis.
PENATALAKSANAAN
Preo,er#(!)e
Isotoni$ pengganti %airan intra5ena harus dimulai untu$ men%apai output $emih %epat
dan untu$ memperbai$i $elainan ele$trolit. Su%tion nasogastri$ sangat membantu,
terutama pada pasien dengan peritonitis. Suhu (ang tinggi ditatala$sana dengan
a%etaminophen dan selimut pendingin. +nestesi tida$ boleh diindu$si pada pasien dengan
suhu (ang lebih tinggi dari >JC.
""
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
12/16
A$(!!o(!
+ntibioti$ profila$sis umumn(a efe$tif dalam pen%egahan $ompli$asi infe$si
pas%abedah 2lu$a infe$si, abses intra&abdomen3. Preoperati5e inisiasi lebih disu$ai,
mes$ipun beberapa men(aran$an bah*a hal itu dapat ditunda. Mntu$ appendisitis a$ut,%a$upan biasan(a terdiri dari sefalosporin generasi $edua. Pada pasien dengan appendisitis
nonperforated a$ut, dosis tunggal antibioti$ %u$up. ;erapi +ntibioti$ dalam apendisitis
perforasi atau gangren harus dilan)ut$an selama sampai hari.
A,,e$%e"(o*
Dengan beberapa penge%ualian, pengobatan appendisitis adalah appende$tom(.
Pasien dengan peritonitis difus atau diagnosis dipertan(a$an harus die$splorasi melalui
insisi garis tengah. !ortalitas setelah appende$tomi tinggi pada pasien usia lan)ut. Pada
$eban(a$an pasien, irisan melintang memberi$an penampilan terbai$ $osmeti$ dan
memung$in$an $emudahan perpan)angan se%ara medial untu$ e$sposur (ang lebih besar.
4apisan otot trans5ersus abdominis dan lapisan otot obli?us abdominis e$sternal dan
internal dapat dibagi dalam arah seratn(a. Setelah masu$ $e rongga peritoneal, didapat$an
%airan purulent untu$ gram stain dan %ultur. Setelah se$um diidentifi$asi, taenia anterior
dapat dii$uti $e dasar appendi$s. appendi$s dengan lembut dilepas$an dari lu$a dan
se$itarn(a dengan hati&hati pada setiap perle$atan (ang mengganggu. 8i$a appendi$s
normal pada inspe$si 2 sampai 9/ dari e$splorasi3, tersebut a$an dihapus dan
diagnosis alternatif (ang sesuai a$an dipi$ir$an. Se$um, $olon sigmoid, dan ileum se%ara
hati&hati diperi$sa untu$ perubahan indi$asi di5erti$ular 2termasu$ di5erti$ulum !e%$el3,
infe$si, is$emi$, atau pen(a$it inflamasi usus 2misaln(a, pen(a$it Crohn3. Bu$ti
limfadenopati mesenteri$a di%ari. Pada *anita, o5arium dan saluran tuba diperi$sa untu$
bu$ti PID, pe%ah $ista foli$el, $ehamilan e$topi$, atau patologi lainn(a. %airan peritoneal
empedu menun)u$$an ul$us pepti$um atau perforasi $andung empedu.
L#,#roo,! A,,e$%e(o*!
4aparos$opi appende$tomi merupa$an alternatif untu$ pende$atan terbu$a. Hal ini
paling berguna $eti$a diagnosis tida$ pasti atau bila u$uran pasien a$an memerlu$an
sa(atan besar. alaupun studi terbaru menun)u$$an bah*a pan)ang pas%a operasi
mung$in tinggal sedi$it sing$at sebagian besar pasien (ang men)alani appende$tomi rutin
dapat dengan aman $eluar dari rumah sa$it pada hari pertama pas%a operasi. ;erlepas dari
pilihan pende$atan, perhatian harus dila$u$an untu$ memasti$an ligasi aman u)ung
appendi$s.
"9
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
13/16
Dr#!$#+e o/ Per!#,,e$%!"e#' A"e
Pengelolaan abses appendi$s masih $ontro5ersial. Pasien (ang memili$i abses
periappendi%eal bai$ lo$al dan pada a*aln(a terlihat $eti$a ge)ala (ang mereda dapat
diobati dengan antibioti$ sistemi$ dan dipertimbang$an untu$ drainase $ateter per$utan,dii$uti oleh appende$tomi ele$tif < sampai "9 minggu $emudian. Strategi ini berhasil di
lebih dari '/ pasien. +ppendi$s harus dibuang $arena pasien memili$i risi$o
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
14/16
KOMPLIKASI APENDISITIS AKUT
Per/or#!
Perforasi disertai dengan n(eri hebat dan demam. Hal ini biasa dalam *a$tu "9 )am
pertama dari appendisitis tetapi hadir dalam / pasien apendisitis lebih muda dari "/
tahun dan lebih tua dari / tahun. Konse$uensi a$ut perforasi termasu$ demam,
ta$i$ardia, peritonitis umum, dan pembentu$an abses. Pengobatan appendisitis, irigasi
peritoneal, dan antibioti$ spe$trum luas intra5ena selama beberapa hari. Selama
$ehamilan, perforasi se%ara substansial mening$at$an risi$o $ematian ibu dari diabai$an
sampai 0. +ng$a $ematian )anin nai$ dari / men)adi ", pada appendisitis
un%ompi%ated untu$ 9/ hingga dalam pengaturan perforasi.
"0
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
15/16
R!!o I$/e! L P#"#o,er#!
@esi$o infe$si lu$a pas%aoperasi dapat di$urangi dengan antibioti$ intra5ena (ang
sesuai diberi$an sebelum sa(atan $ulit. Ke)adian lu$a infe$si mening$at dari pada
$asus apendisitis nonperforated men)adi 0, pada pasien dengan usus buntu (angberlubang atau gangren. penutupan primer tida$ dian)ur$an dalam pengaturan perforasi
2Bedah 9/// "9:"
7/24/2019 Appedisitis Mila Hafizh
16/16
DAFTAR PUSTAKA
Bruni%ardi, F. Charles. Schwart!"s Principles of Surger#, ninth edition. ;he !%ra*&Hill
Companies, In%. Mnited States of +meri%a. 9/"/
Klingensmith, !ar( # d$$. $ashington %anual of Surger#&'he& th Edition . 9//' 4ippin%ott
illiams il$ins
Sabiston 'e)tbook of Surger#& *+th ed,9// Saunders, +n Imprint of #lse5ier
Stead, . 4atha.Firts -id for the Surger# Clerkship, 9//. !%ra*&Hill Companies
"