Bst Hafizh

  • View
    11

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

BST hafizh 2

Text of Bst Hafizh

CASE REPORT SESSION DEMAM TYPHOID

BED SIDE TEACHINGPreseptor :dr. Wiwiek Setyowulan., Sp. A., M.Kes.Disusun Oleh :Hafizh Budhiman Mahmud12100114050

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAM PENDIDIKAN POFESI DOKTER (P3D)FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS MUHAMMADIYAH2015

Identitas Pasien Nama: An. MAJenis Kelamin: Perempuan Alamat: Jl. Sekelimus Utara no IX kapling 10Tanggal lahir: 8 april 2005Umur: 10 tahunAnak ke: 3 dari 4 bersaudara Tanggal pemeriksaan : 21 April 2015

Identitas Orang Tua PasienIbuNama :Ny. IUmur : 44 tahun Pekerjaan : Pegawai SwastaPendidikan : S1

AyahNama : Tn. AUmur: 45 tahunPekerjaan: Pegawai SwastaPendidikan: S1

Anamnesis Keluhan Utama : Sesak nafas Pasien datang ke IGD muhamadiyah dengan dengan keluhan sesak nafas disertai mengi sejak 1 jam SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak ada factor yang memperingan gejala, dan dirasakan makin memburuk. Saat serangan terjadi pasien berbicara terpotong-potong, mengganggu aktivitas, lebih senang pada posisi duduk, napas terasa berat sehingga pasien harus berusaha lebih. Keluarga mengaku saat serangan berlangsung terdengar suara mengi cukup keras pada saat mengeluarkan napas. Keluhan didahului batuk disertai dahak berwarna hijau, yang muncul pada siang hari sejak satu hari sebelum keluhan sesak ini muncul. Keluhan dirasakan terus-menerus, diperberat saat beraktivitas.Keluarga pasien menyangkal pasien sesak saat ditempat yang berdebu, diluar rumah, saat menangis atau tertawa, menghirup parfum atau disinfektan, atau ketika dekat binatang. Riwayat bersin-bersin, meler, dan gatal-gatal kemerahan di kulit yang biasanya muncul pada saat cuaca dingin atau ditempat berdebu disangkal oleh keluarga. Riwayat tersedak, trauma pada dada disangkal oleh pasien. Terbangun malam hari karena sesak, tidur lebih nyaman menggunakan lebih dari satu bantal, bengkak pada daerah tungkai, BAK sering disangkal oleh pasien. Gangguan BAK menjadi berwarna seperti cola, atau bengkak seluruh tubuh disangkal oleh pasien. Demam disangkal oleh pasien. Nafsu makan menurun, berat badan sulit naik, berkeringat malam, dan kontak dengan penderita batuk lama disangkal oleh pasien. Batuk berdahak lebih dari 3 bulan dalam setahun, dan batuk pada malam hari disangkal oleh pasien. Batuk disertai darah disangkal juga oleh pasien. Keluarga pasien juga menyangkal pasien terjadi penurunan kesadaran, jari tangan dan kaki maupun mulut terlihat kebuiruan.Sehari sebelum keluhan muncul pasien mengikuti perlombaan menari, lalu siangnya batuk berdahak secara terus-menerus dan keesokan harinya muncul sesak. Pasien sudah mengobati keluhannya dengan nebulizer salbutamol dirumah, namun keluhannya tidak membaik lalu pergi ke rumahsakit. Di IGD pasien diterapi dengan nebulizer combivent, namun pasien mengaku tidak ada perbaikan. Setelah perwatan selama 2 hari, keluhan sesak, mengi, dan batuk sudah membaik.Riwayat Penyakit KeluargaIbu, dan kaka pertama pasien memiliki riwayat asma.Riwayat Penyakit DahuluKeluarga mengaku keluhan seperti ini muncul sejak usia 8 bulan, pada saat itu pasien dirawat dirumah sakit. Keluhan sesak, mengi, dan batuk dirasakan terjadi berulang. Keluarga mengaku keluhan muncul 2-3 bulan sekali, yang muncul biasanya siang hari setelah beraktivitas, tidak ada gangguan saat tidur atau beraktivitas, pada saat tidak terjadi serangan tidak ada keluhan. Saat terjadi serangan pasien menggunakan obat salbutamol dan keluhan membaik. Keluarga mengaku dalam 3 bulan terakhir keluhan semakin memburuk, serangan muncul bisa satu kali dalam seminggu, sempat terbangun sekali pada malam hari akibat batuk. Tiga minggu SMRS keluhan semakin memburuk, serangan dapat terjadi 2 3 kali seminggu, satu kali serangan dapat berlangsung selama 2 hari sampai pasien tidak sekolah.Riwayat Makanan0 bulan -6 bulan : ASI 6 bulan 1 tahun : Susu formula + bubur saring1 tahun 2 tahun : Susu formula + Nasi tim 2 tahun sekarang : Makanan keluarga

Riwayat Imunisasi Pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap

VaksinSudah / Belum UsiaBCGSudah1 bulanHepatitis BSudah0,1,6 bulanPolioSudah0, 2, 4, 6 bulan DPTSudah2, 4, 6 bulanCampakSudah9 bulanRiwayat kehamilan dan Persalinan:Selama mengandung, ibu tidak pernah sakit ataupun konsumsi obat-obatan tertentu. Tekanan darah tinggi, dan gula darah tinggi pada saat hamil disangkal oleh keluarga. Ibu pasien rajin kontrol rutin ke dokter. Pasien lahir dari ibu P4A1, cukup bulan, letak punggung, lahir caesar, langsung menangis, air ketuban jernih, berat sekitar 3 kg dan panjang sekitar 50 cmRiwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Keluarga pasien mengaku pertumbuhan dan perkembangan anaknya sama seperti anak-anak sebayanya. Sekarang pasien sudah sekolah (kelas 4 SD)Motorik Mengangkat kepala: 8 minggu Duduk: 6 bulan Merangkak: 7 bulan Berjalan: 1 tahun Bahasamulai bicara : 1 tahun Motorik halus :Mengambil benda dengan dua jari usia 11 bulanSosial :Di usia 4 tahun sudah bisa berpakaian

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisNadi: 100 x/menit, regular, equal, isi cukup Respirasi: 22 x/menit, torakoabdominalSuhu: 36,3 C Tekanan darah: 110/70 mmHg

Antropometri Umur: 10 tahunBerat badan: 29 kgTinggi badan: 132 cmBMI : 16,7TB/U: -1 sampai -2 SD (normal)BB/U: 0 sampai -1 SD (normal)BMI/U: 0 sampai -1 SD ( normal)Kesimpulan Gizi baik

Kulit: Tidak ada kelainan Otot: Tidak ada kelainan Tulang: Tidak ada kelainan Sendi: Tidak ada kelainan KepalaBentuk: Simetris Rambut: Hitam, halus, tidak mudah rapuh Wajah: Simetris, flushing (-)Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis, Sekret (-) ,sklera tidak ikterik. Hidung: Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, Pernafasan Cuping Hidung (-) Telinga: Simetris, sekret -/-, membran timpani intak Mulut: Bibir lembab, mukosa mulut sianosis (-)Gigi: Caries (-), oral hygiene baik Tonsil: tidak hiperemis Faring: tidak hiperemis

16Leher KGB: tidak teraba pembesaran KGB Kelenjar Tiroid: Tidak ada pembesaran JVP: Tidak mengalami peningkatan Retraksi suprasternal (-)

177. ThoraxParu Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)Palpasi: Pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor ki=kaAuskultasi :

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis di ICS 4 LMCS Perkusi: Batas jantung normalAuskultasi: Bunyi jantung murni reguler S1 S2. murmur (-), gallop (-)

18KananKiriDepanVBS, wheezing (+), ronki (-), stridor(-)VBS, wheezing (+), ronki (-), stridor (-)BelakangVBS, wheezing (-), ronki (-), stridor (-)VBS, wheezing (-), ronki (-), stridor (-)AbdomenAuskultasi: Bising usus (+) normal 12 x/menit Inspeksi: Datar, retraksi epigastrium (-) Palpasi: Nyeri tekan pada epigastric, nyeri lepas (-)Hepar: Tidak ada pembesaran Limpa: Tidak ada pembesaran Perkusi: Tympani, pekak samping (-), pekak pindah (-)

Anogenital: Tidak dilakukan Ekstremitas: Bentuk simetris, deformitas (-),sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik 19Status neurologisReflex fisiologi: (+/+)Reflek patologi: (-/-)Saraf otak : tidak diperiksaRangsang meningenKaku kuduk: (-)Brudzinski I/II/III: (-/-/-)Laseque : (-)Kernig: (-)

ResumePasien datang ke IGD muhamadiyah dengan dengan keluhan sesak nafas disertai mengi, saat serangan terjadi pasien berbicara terpotong-potong, mengganggu aktivitas, lebih senang pada posisi duduk, napas terasa berat sehingga pasien harus berusaha lebih, suara mengi terdengar cukup keras pada saat mengeluarkan napas. Riwayat asma pada ibu dan kaka pertama. Tiga minggu SMRS keluhan semakin memburuk, serangan dapat terjadi 2 3 kali seminggu, satu kali serangan dapat berlangsung selama 2 hari sampai pasien tidak sekolah.PE:Keadaan umum : sakit ringanTTV dalam batas normal. Pulmo : terdengar wheezing pada lapang paru kanan dan kiri.Diagnosis BandingAsma episodik sering + serangan derajat berat (dalam perbaikan)Bronkitis kronis

Usulan pemeriksaanHematologi rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit)Foto toraksTes faal paru (spirometri)Kadar IgE serumTes allergen (skin prik test)

Diagnosis KerjaAsma episodic sering + serangan derajat berat (dalam perbaikan)USULAN PENATALAKSANAANTerapi umumKebutuhan 2000 kkal/hari, protein 29 g/hariCairan NaCl 0,9% 70 ml/jam = 20 tpm

Terapi khususKarena pasien tidak membaik setelah pemberian nebu combivet maka pasien sebaiknya dilakukan observasi dengan penatalaksanaan ruangan rawat sehari (RRS) apabila tetap tidak ada perbaikan maka pasien sebaiknya dirawat dengan penatalaksanaan ruangan rawat inap (RRI)Penatalaksanaan RSSNebulisasi combivent 2,5 mL tiap 2 jam selam 12 jamSteroid oral metilprednisolon (0,5-1 mg/kgBB/hari) 2x8 mgO2 2-4 l/menit

Penatalaksanaan RRIO2 2-4 l/menitSteroid oral metilprednisolon (0,5-1 mg/kgBB/hari) 2x8 mgNebulisasi combivent 2,5 mL tiap 1-2 jam. Jika 4-6x terjadi perbaikan klinis, jarak diperlebar 4-6 jamAminovilin IV (6-8 mg/kgBB) dalam 20-30 menitPenatalaksanaan pasien pulang-agonis salbutamol inhaler (0,05-0,1mg/kgbb/kali) 2-3 x 100mcgSteroid budesonide inhaler 1x200mcgAmbroxol syrup 3 x 1 corgAmoksisillin syrup forte (15-25 mg/kgbb/kali 3xsehari) 3 x 2 corgPENYULUHANIdentifikasi dan kendalikan faktor pencetusKontrol teraturMenilai dan monitor berat asmaPengobatan serangan akut28Prognosis Quo ad vitam= ad bonamQuo ad functionam= dubia ad bonamQuo ad sanantionam = dubia ad malam