ÖZET

Appendiksin kar›fl›k endokrin-ekzokrin karsinomuender bir tümör olup, adenokarsinom ve (nöro)endok-rin tümörün histopatolojik özelliklerini bir arada göste-rir. Konvansiyonel (nöro)endokrin tümörden daha ag-resif seyir gösterdikleri bilinmektedir.

Kar›n a¤r›s› ve atefl yak›nmalar› olan, akut bat›n ön ta-n›s› ile operasyona al›nan 45 yafl›ndaki erkek hastayaappendektomi yap›lm›flt›r. Gönderilen materyalde 0.6cm çap›nda perfore alan saptanm›flt›r. Perfore alandanhaz›rlanan kesitlerde, yüzey epiteli alt›nda, appendik-sin tüm katlar›n› tutan tümöral infiltrasyon izlenmifltir.Bu tümöral infiltrasyonda, desmoplastik stromada, be-nign görünümlü ve Goblet hücreleri içeren - küçükglandüler yap›lar yapan; iri nükleuslu, eozinofilik si-toplazmal›, yuvalanmalar yapma e¤iliminde atipik ka-rakterde hücreler izlenmifltir. Tümör dokusunda, mü-sikarmen ile intra ve ekstrasellüler müsin birikimi sap-tanm›fl; 10 büyük büyütme alan›nda ≤3 mitoz gözlen-mifltir.

‹mmünhistokimyasal olarak tümör hücrelerinde, epi-telyal membran antijeni, kromogranin-A ve karsinoem-briyonik antijen ile yayg›n, p53 ile % 5-10 oran›nda im-münreaksiyon belirlenmifltir. Bu bulgularla olguya “ka-r›fl›k endokrin-ekzokrin karsinom” tan›s› verilmifltir.Olgumuza, tümörün malignite potansiyeline sahip ol-mas› nedeniyle genel vücut taramas› ve sonras›nda sa¤hemikolektomi uygulanm›flt›r. Operasyon sonras› geçenbefl ayl›k sürede rekürrens ve/veya metastaz saptanma-m›flt›r.

Olgumuz, ender görülmesi ve malignite kriterlerinintart›fl›lmas› aç›s›ndan sunulmaya de¤er bulunmufltur.

Anahtar sözcükler: Appendiks vermiformis, kar›fl›kendokrin-ekzokrin karsinom, adenokarsinoid tümör,Goblet hücreli karsinoid

ABSTRACT

Mixed endocrine-exocrine carcinoma of the appendix isa rare tumor which exhibits histopathologic features ofboth adenocarcinoma and an endocrine tumor. It iswell known that, clinic course of these tumor is more ag-gressive than conventional endocrine tumor.

A 45-year old man complaining of abdominal pain andfever, underwent appendectomy with the preliminarydiagnosis of acute abdomen. During gross examinationof appendectomy specimen, a perforation area with 0.6cm in diameter was determined. Microscopic examinati-on of the cross-sections of this perforated area revealedtumoral infiltration beneath the surface epithelium at-tacking all layers of the appendix. The tumoral infiltra-tion is composed of atypic cells, forming small glandu-lar structures with Goblet cells with a benign appearan-ce, and tending to nest with its large nucleus and eosi-nophilic cytoplasm in desmoplastic stroma. Intra andextracellular mucin accumulation is determined withinthe tumor with mucicarmine reaction. Mitotic countwas ≤ 3 in 10 high power field.

Immunohistochemically, tumor cells showed diffuse re-action with ephitelial membrane antigen, choromogra-nin A, carcinoembrionic antigen and reactivity with p53(5-10 %). With respect to these findings, the diagnosiswas 'mixed endocrine-exocrine carcinoma'. Due to ma-lignant potential of the tumor, after an intense investi-gation for any focus, the patient underwent to right he-micolectomy. At 5 months of follow -up postoperatively,neither metastasis nor any recurrence was observed.

This case is reported for its rarity and malignant poten-tial.

Key words: Appendix vermiformis, mixed endocrine-exocrine carcinoma, adenocarcinoid, Goblet cell carci-noid

G‹R‹fi

Appendiksin kar›fl›k endokrin-ekzokrin

Appendiks vermiformis yerleflimli kar›fl›kendokrin-ekzokrin karsinom olgusu

Mixed endocrine-exocrine carcinoma of appendix vermiformis: A case report

fiükrü O¤uz ÖZDAMAR1, Figen BARUT1, Gürkan KERT‹fi1, Burak BAHADIR1, Ali U¤ur EMRE2,Banu Do¤an GÜN1

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji1 ve Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi2 AnabilimDal›

Bu çal›flma 18. Ulusal Patoloji Sempozyumunda (07-11.05.2006,Çeflme) poster bildirisi olarak sunulmufltur.Yaz›flma adresi: Dr. Figen Barut, Zonguldak Karaelmas Üniver-sitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, 67600, Kozlu,Zonguldak

49

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):49-52

karsinomu, ender bir tümör olup, gastrointesti-nal sistem tümörlerinin %5'ini oluflturur (1-7).Bu tümörlerin hem arjentafin hem de müsin sek-rete eden hücreleri içermelerinden dolay› adeno-karsinom ve endokrin tümör aras›nda yer alanintermediyer bir tümör olduklar› düflünülmekte-dir (1-12). Bifazik histopatolojik görünümlerin-den dolay› bu lezyonlar için “Goblet hücreli kar-sinoid, adenokarsinoid, müsinöz veya müsinüreten karsinoid, karsinoidin intermediyer tipive kript hücreli karsinom” gibi de¤iflik terimlerkullan›lm›flt›r (1-5,7,8,10,12-16). Son y›llarda,bu lezyonlar Dünya Sa¤l›k Örgütü'nün 2000 y›-l›nda yay›nlad›¤› nöroendokrin tümör s›n›flan-d›rmas›na göre isimlendirilmekte olup (7,17-21); “Goblet hücreli karsinoid ve tübüler tipadenokarsinoid” olarak iki alt tipi tan›mlanandüflük dereceli malign kar›fl›k endokrin-ekzok-rin tümör olduklar› kabul edilmektedir (7,17-19).

OLGU SUNUMU

Kar›n a¤r›s› ve atefl yak›nmalar›yla acilservisimize baflvuran, 45 yafl›nda erkek hastadaiçi bofl organ perforasyonu/akut bat›n ön tan›s›ile uygulanan tan›sal laparoskopide perfore ap-pendisit ve intraabdominal absenin tespit edil-mesi üzerine appendektomi yap›lm›flt›r. Gönde-rilen appendiks rezeksiyon materyalinde 0.6 cm.çap›nda perfore alan ve makroskopik olarakflegmonöz appendisit görünümü saptanm›flt›r.Perfore alandan haz›rlanan kesitlerde, intakt yü-zey epiteli alt›nda, tüm duvar katlar›n› tutan des-moplastik stromada sakin, genelde benign görü-nümlü, küçük, abortif gland benzeri yap›laroluflturmaya çal›flan, Goblet hücreleri içeren,nükleoluslar› seçilebilen ve genellikle üniform,iri, veziküler nükleuslu, eozinofilik sitoplazmal›yuvalanmalar yapma e¤iliminde atipik karakter-de hücrelerden oluflan tümöral infiltrasyon iz-lenmifltir (Resim 1). Tümör dokusunda, müsi-karmen ile intra ve ekstrasellüler müsin birikimisaptanm›fl (Resim 2), 10 büyük büyütme alan›n-da ≤3 mitoz gözlenmifltir.

‹mmünhistokimyasal olarak tümör hücre-lerinde, epitelyal membran antijeni (GP1.4,NeoMarkers, USA), kromogranin-A (LK2H10+PHE5, NeoMarkers, USA) (Resim 3) ve karsi-noembriyonik antijen (CD66e, NeoMarkers,USA) ile yayg›n, p53 (DO7, NeoMarkers, USA)ile % 5-10 aras›nda nükleer immünreaksiyon

Resim 1. Benign görünümlü, yuvalanmalar yapma e¤ilimindeolan, Goblet hücre içeren küçük, abortif gland benzeri yap›laroluflturan tümöral infiltrasyon (HE x200).

Resim 2. ‹ntra ve ekstrasellüler müsin birikimi (Mayer's mü-sikarmen x400).

Resim 3. Kromogranin-A ekspresyonu (B-SA peroksidaz,DAB x200).

50

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):49-52

belirlenmifltir. Bu bulgular do¤rultusunda olgu-ya “kar›fl›k endokrin-ekzokrin karsinom” tan›s›verilmifltir. Operasyon materyali cerrahi s›n›rla-r›nda tümör izlenmemifltir. Kitle oluflturmayan,ancak appendiks duvar›nda yaklafl›k üç cm. ça-p›nda bir alanda diffüz yay›l›m gösteren olgu-muza, tümörün malignite potansiyeline sahip ol-mas› nedeniyle genel vücut taramas› ve sonra-s›nda sa¤ hemikolektomi uygulanm›flt›r. Ope-rasyon sonras›nda geçen befl ayl›k süre içerisin-de rekürrens ve/veya metastaz saptanmam›flt›r.

TARTIfiMA

Appendiksin kar›fl›k endokrin-ekzokrinkarsinomu, farkl› bir antite olarak ilk kez 1974y›l›nda Subbuswamy ve ark.'lar› taraf›ndan ta-n›mlanm›flt›r (22). Subbuswamy ve ark.'lar›, tü-mörü oluflturan temel hücrelerin Goblet hücrele-rine benzemesinden ve tümörün adenokarsi-nomdan daha çok karsinoid tümör histomorfolo-jisi göstermesinden dolay› bu tümörler için“Goblet hücreli karsinoid” terimini önermifller-dir (22). 1978'de Warkel ve ark.'lar›, 39 olgudanoluflan çal›flmada, ayn› histomorfolojik özellik-leri tan›mlam›fl ve olgular›n baz›lar›nda dahabask›n malignite bulgular› izlendi¤ini bildirmifl;“adenokarsinoid” teriminin bu tümörler için da-ha uygun bir terim olabilece¤ini belirtmifltir(23). Watson ve Alguacil-Garcia ise, 1987 y›l›n-da alt› olgunun dördünde metastaz bildirmifl vebu tümörler için “mikst kript hücreli karsinom”terimini önermifltir (16). Komposite tümör ol-duklar›n› ifade eden “adenokarsinoid”; bask›nhistomorfolojik görünümü yans›tmas›ndan do-lay› “Goblet hücreli karsinoid” terimleri de butümörler için kullan›lmakla (2,4,8) beraber; gü-nümüzde Dünya Sa¤l›k Örgütü'nün nöroendok-rin tümör s›n›fland›rmas›nda ifade edilen “kar›-fl›k endokrin-ekzokrin karsinom” terimi dahaçok tercih edilmektedir (16-19).

Daha çok 5-6. dekatlarda görülen, erkek vekad›nlarda eflit s›kl›kta izlenen bu tümörlerinbafll›ca klinik bulgular›, olgumuzun hastaneyebaflvurma nedeninde oldu¤u gibi, abdominal a¤-

r›yla birlikte olan “akut appendisit” tablosudur.Baflvuru s›ras›nda akut inflamasyona ve abseodaklar›na ba¤l› olarak perforasyon geliflmiflolabilece¤i gibi, asemptomatik de olabilirler.Ço¤unlukla mikroskopik inceleme sonucundatan› al›rlar (4,13,16).

Histomorfolojik görünümlerine göre,“Goblet hücreli ve tübüler tip” olarak iki alt tipeayr›lm›flt›r (4,16). Goblet hücreli tip, tübüler ti-pe göre daha yayg›n olarak izlenmektedir (4).“Goblet hücreli” alt tipinin histomorfolojik gö-rünümleri oldukça karakteristik olup; olgumuz-da da izlendi¤i üzere yüzey epiteli alt›nda mu-kozada da¤›n›k, yuvalanmalar gösteren ve Gob-let hücreleri içeren küçük abortif glandlar ya-pan, belirgin nükleoluslu atipik epitelyal hücre-lerden oluflur. Müsikarmen boyas›yla reaksiyonveren müsin gölcükleri yaparak transmural tutu-lum gösterir ve genellikle appendiks çevresi ya¤dokusuna do¤ru yay›l›m izlenir. Kar›fl›k endok-rin-ekzokrin karsinom olgular›n›n hemen tama-m›nda, olgumuzda da saptad›¤›m›z gibi tümörhücrelerinde karsinoembriyonik antijen ve kera-tin ekspresyonu yan› s›ra immünhistokimyasal -ve/veya ultrastrüktürel olarak gösterilebilen- nö-roendokrin diferansiyasyon mevcuttur (2,4,5,8,12,16).Bu tümörlerin, intestinal kriptlerdeki lizozimüreten hücrelere benzer, hem nöroendokrin hemde müsinöz diferansiyasyon gösteren pluripo-tent intestinal kök hücrelerden gelifltikleri düflü-nülmüfltür (4,5,8,15,16).

Kar›fl›k endokrin-ekzokrin karsinomlarda-ki immünhistokimyasal p53 reaksiyonu, karsi-noid tümörlere göre daha yüksek oranda izlenir-ken, adenokarsinomlara göre daha düflük orandasaptanmaktad›r (2,13-15). Olgumuzda da litera-tür bilgileriyle uyumlu olarak p53 reaksiyonu%5-10 oran›nda izlenmifltir. Bu özelli¤in, me-tastatik potansiyelle iliflkisi henüz gösterileme-mifltir (2,13-15).

Bu tümörlerin, konvansiyonel endokrin tü-mörden daha agresif seyrettikleri, adenokarsi-nomlar gibi malign davran›fl göstermedikleri bi-linmektedir (4,16). Bildirilen olgular›n %15-30'unda genel olarak, lokal nüks ve uzak metas-

51

Appendiks vermiformis yerleflimli kar›fl›k endokrin-ekzokrin karsinom olgusu

taz tan›mlanmakta, befl y›ll›k sa¤kal›m oran› da%60-80 olarak belirtilmektedir (2,4,5,8-11,13-15).

Metastaz, genellikle transçölomik, intrape-ritoneal ve lenfatik yolla olmaktad›r. Bu tümör-ler en s›k overlere metastaz yapar ve Kruken-berg tümöründen ay›rt edilemeyen, müsinözkistadenokarsinomu taklit eden lezyonlar olufl-turur. Olgular›n %20'sinde peritoneal karsino-matozis geliflir. Karaci¤ere, barsak duvar›na,rektuma, pankreasa ve akci¤ere metastaz yan›s›ra, lokal yay›l›m ve uzak metastaza ba¤l› ölümbildirilmifltir (1,2,4,5,8-11,15,16).

Kar›fl›k endokrin-ekzokrin karsinomlar›ntedavi yöntemleri tart›flmal› olup, basit appen-dektomiden sa¤ hemikolektomiye do¤ru gidengenifl bir rezeksiyon ve ek olarak postoperatifkemoterapinin dahil oldu¤u genifl bir spektrumgösterir (13-15). Çap› 2 cm'den küçük lokalizetümörlerde, orta derecede/fliddetli atipisi olma-yan ve 10 büyük büyütme alan›nda iki veya da-ha az mitotik figür içeren lezyonlarda, çekumauzan›m göstermeyen olgularda basit appendek-tominin yeterli oldu¤u; olgumuzda oldu¤u gibiçap› 2 cm'den daha büyük ve lokal yay›l›m gös-teren, 10 büyük büyütme alan›nda ikiden dahafazla mitotik figür içeren, ileri evrede saptanantümörlerde sa¤ hemikolektomi uygulanmas›önerilmektedir (2,4,16). Olgumuz rekürrens vemetastaz yönünden takip edilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Mahteme H, Sugarbaker PH. Treatment of peritonealcarcinomatosis from adenocarcinoid of appendicealorigin. Bri J Surg 2004;91:1168-1173.

2. Varisco B, McAlvin B, Dias J, Franga D. Adenocarci-noid of appendix: Is right hemicolectomy necessary? Ameta-analysis of retrospective chart reviews. Am Surg2004;70:593-599.

3. Garin L, Corbinais S, Boucher E, Blanchot J, GuilcherPL, Raoul J. Adenocarcinoid of appendix vermiformis,Complete and persistent remission after chemotherapy(Folfox) of a metastatic case. Dig Dis Sci2002;47:2760-2762.

4. Pahlavan PS, Kanthan R. Goblet cell carcinoid of theappendix. World J Surg Oncol 2005;3:36.

5. Edmonds P, Merino MJ, Livolsi VA, Duray PH. Ade-nocarcinoid (mucinous carcinoid) of the appendix.Gastroenterology 1984;86:302-309.

6. Shah PR, Tustin RP, Haray PN. Adenocarcinoid of the

midgut: An unusual presentation of a rare tumour. TheInternet Journal of Surgery 2003;4:1-5.

7. Capella C, Rosa SL, Uccella S, Billo P, Cornaggia M.Mixed endocrine- exocrine tumours of the gastrointes-tinal tract. Semin Diagn Pathol 2000;17:91-103.

8. Kanthan R, Saxena A, Kanthan SC. Goblet cell carcino-ids of the appendix. Immunophenotype and ultrastructu-ral study. Arch Pathol Lab Med 2001;125:386-390.

9. Levendoglu H, Cox CA, Nadimpalli V. Composite(Adenocarcinoid) tumors of the gastrointestinal tract.Dig Dis Sci 1990;35:519-525.

10. Hirschfield LS, Kahn LB, Winkler B, Bochner RZ.Gibstein AA. Adenocarcinoid of the appendix presen-ting as bilateral Krukenberg's tumor of the ovaries.Arch Pathol Lab Med 1985;109:930-933.

11. Ikeda E, Tsutsumi Y, Yoshida H, Yanagi K. Gobletcell carcinoid of vermiform appendix with ovarian me-tastasis mimicking mucinous cystadenocarcinoma. Ac-ta Pathol Japon 1991;41:455-460.

12. Burke AP, Sobin LH, Federspiel BH, Shekitka KM.Helwig EB. Goblet cell carcinoids and related tumorsof the vermiform appendix. Am J Clin Pathol1990;94:27-35.

13. Park K, Blessing K, Kerr K, Chetty U. Gilmour H.Goblet cell carcinoid of the appendix. Gut1990;31:322-324.

14. Al-Talib RK, Mason CH, Theaker JM. CombinedGoblet cell carcinoid and mucinous cystadenoma ofthe appendix. J Clin Pathol 1995;48:869-870.

15. Anderson NH, Somerville JE, Johnston CF, HayesDM, Buchanan KD, Sloan JM. Appendiceal goblet cellcarcinoids: a clinicopathological and immunohistoche-mical study. Histopathology 1991;18:61-65.

16. Watson PH, Alguacil-Garcia A. Mixed crypt cell car-cinoma. A clinicopathological study of the so-called“Goblet cell carcinoid”. Virchows Arch A1987;412:175-182.

17. Klöppel G, Perren A, Heitz PU. The Gastroenteropan-creatic Neuroendocrine Cell System and Its Tumors:The WHO Classification. Ann NY Acad Sci2004;1014:13-27.

18. Bajetta E, Catena L, Procopio G, Bichisao E, Ferrari L,Della Torre S, et al. Is the new WHO classification ofneuroendocrine tumours useful for selecting an ap-propriate treatment?. Ann Oncol 2005;16:1374-1380.

19. Volante M, Rindi G, Papotti M. The grey zone betwe-en pure (neuro)endocrine and non-(neuro)endocrinetumours: a comment on concepts and classification ofmixed exocrine-endocrine neoplasms. Virchows Arch2006;449:499-506.

20. Klöppel G, Anlauf M. Epidemiology, tumour biologyand histopathological classification of neuroendocrinetumours of the gastrointestinal tract. Best Pract ResClin Gastroenterol 2005;19:507-517.

21. Rindi G, Klöppel G. Endocrine tumors of the gut andpancreas tumor biology and classification. Neuroen-docrinology 2004;80:12-15.

22. Subbuswamy SG, Gibbs NM, Ross CF, Morson BC.Goblet cell carcinoid of the appendix. Cancer1974;34:338-44.

23. Warkel RL, Cooper PH, Halwig EB. Adenocarcinoid,a mucin-producing carcinoid tumor of the appendix.Cancer 1978;42:2781-93.

52

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):49-52