Science & Sports (2012) 27, 141—153

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

REVUE GÉNÉRALE

Applications cliniques du plasma riche en plaquettes(PRP) dans les lésions tendineuses : revue de lalittératureClinical applications of platelet-rich plasma (PRP) in tendon lesions:A literature review

F. Smets, J.-L. Croisier, B. Forthomme, J.-M. Crielaard, J.-F. Kaux ∗

Service de médecine physique, département des sciences de la motricité, université de Liège, CHU de Liège, avenue de l’Hôpital,B35, 4000 Liège, Belgique

Recu le 14 juin 2011 ; accepté le 31 decembre 2011Disponible sur Internet le 31 mai 2012

MOTS CLÉSPlasma riche enplaquettes ;Tendon d’Achille ;Tendinopathierotulienne ;Épicondylite ;Coiffe des rotateurs ;Fasciite plantaire

Résumé Les lésions tendineuses chroniques sont fréquentes et sont le plus souvent résistantesaux traitements conservateurs disponibles à l’heure actuelle. Cette revue a comme objectif deregrouper les connaissances actuelles concernant le traitement des lésions tendineuses parplasma riche en plaquettes (PRP). Cette technique bien connue et utilisée depuis une dizained’années dans le domaine de la chirurgie, est d’actualité dans le monde du sport, notammentdans le cadre du traitement de tendinopathies réfractaires aux autres thérapeutiques ainsi qued’une récupération fonctionnelle rapide. Cependant, étant donné le caractère récent des trai-tements par PRP dans le domaine médico-sportif, les études réalisées à ce jour n’ont pas encorepermis de reproduire les effets bénéfiques obtenus in vitro. La plupart des études concernant lesujet démontrent une amélioration de la symptomatologie suite au traitement par PRP, mais lesnombreux biais introduits en raison par exemple du manque d’effectif, de l’absence de groupetémoin ou encore du type variable de produit utilisé ne leur confèrent pas un niveau d’évidenceassez élevé. À ce jour donc, les résultats obtenus in vivo ne permettent pas de recommanderformellement l’utilisation du PRP dans le cadre du traitement des tendinopathies. L’avenir duPRP devra donc passer par une standardisation dans la fabrication de celui-ci ainsi que par laréalisation de protocoles d’études standards permettant de comparer les futurs travaux.

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPlatelet-rich plasma;

Summary Tendinopathies are common and frequently resisting to actual conservativemeasures. The aim of this review was to gather the actual knowledge concerning theplatelet-rich plasma (PRP) treatment in tendon lesion. The interest of this well-knowntechnique, applied for 10 years in surgery, is growing in the sports world because of its

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jfkaux@chu.ulg.ac.be (J.-F. Kaux).

0765-1597/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.scispo.2011.12.007

142 F. Smets et al.

Achilles tendon;Patellartendinopathy;Epicondylitis;Rotator’s cuff;Plantar fasciitis

potential ability to treat refractory tendinopathies and to get back quickly a functional use.However, given the relative recent knowledge about PRP in sports medical, the studies couldnot yet reproduce the beneficial effects obtained in vitro. Most studies about the subject indeedshow an improvement in symptoms after PRP treatment but, because of the many biases intro-duced, such as the lack of population, the lack of control group or the many different kindof PRP used, the studies cannot be conferred a high level of evidence. Therefore, there is noevidence of formally advice in the use of PRP in the treatment of tendinopathy. So the mainresearch field in the close future will have to determine a standard for the manufacture of PRPand the protocols of the future studies in order to be able to compare them.

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Le concentré plaquettaire peut être activé préalable-

© 2012 Elsevier Masson SAS

. Introduction

es lésions tendineuses représentent un problème majeurn médecine et traumatologie du sport. En effet, elleseprésentent environ 30 % des consultations de médecineénérale pour les pathologies musculo-squelettiques [1]. Cesathologies dues, entre autres, à une surcharge mécanique,ouchent le monde sportif, mais également de nombreuxravailleurs. Douloureuses et invalidantes, elles engendrenta plupart du temps une incapacité de performer pour lesportifs, parfois même une altération de la qualité de vie etestent la cause de nombreux arrêts de travail [1].

Elles demeurent un véritable défi pour le monde médicalans la mesure où leur résistance fréquente aux traitementsabituels ne permet jamais de promettre au patient uneéponse favorable suite à la prise en charge thérapeutique.

Le développement du plasma riche en plaquettesplatelet-rich plasma ou PRP) représente un nouvelspoir au moment où des thérapeutiques telles que lesnti-inflammatoires non stéroïdiens, les injections de cor-icoïdes, le renforcement excentrique, les ondes de chocs,tc. ont montré leurs limites pour traiter des tendinopa-hies chroniques, de ce fait qualifiées de « réfractaires ».ans le cadre des tendinopathies d’Achille, Rompe et al.nt comparé l’utilité des AINS, des talonnettes et de lainésithérapie à celle d’un placebo [2].

Le PRP apparaît donc comme une nouvelle optionhérapeutique, pouvant éventuellement s’avérer complé-entaire, à d’autres méthodes déjà existantes, telles que la

ééducation excentrique ou les ondes de choc. Les connais-ances actuelles ne permettent pas d’envisager à l’heurectuelle le PRP comme un traitement primaire.

Ce nouveau traitement est donc au centre de l’attentiones cliniciens, en particulier ceux actifs dans le domaineportif et cela d’autant plus qu’il peut s’avérer peu coû-eux, de fabrication aisée et rapide. De plus, depuis janvier011, il n’est plus repris sur la liste des produits dopantshttp://www.wada-ama.org/), contrairement aux produitsanguins labiles (PSL).

Il nous semble donc opportun de préciser la différencentre l’un et l’autre.

Les PSL sont définis par l’Agence francaise de sécuritéanitaire des produits de santé (AFSSAPS) comme étant desroduits issus du sang d’un donneur, destinés à être transfu-és, de manière autologue ou homologue. Nous pouvons citeromme exemple de tels produits le sang total, le plasma et

es cellules sanguines d’origine humaine.

Le PRP se différencie donc des PSL sur plusieurs points.out d’abord, il est utilisé à visée thérapeutique dans le

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rights reserved.

onde du sport et non dans un but d’amélioration des per-ormances. Seul l’effet thérapeutique local des plaquettesst donc recherché, permettant de se positionner quant à lauestion éthique du dopage. Par ailleurs, étant administréocalement (intra ou péri-tendineux) et non en intravei-eux, contrairement aux PSL, très peu d’éléments du PRPplaquettes et facteurs de croissance plaquettaires) seetrouvent dans la circulation sanguine après l’injection. Deette manière, son injection ne permettra pas d’augmentera concentration sanguine en facteurs de croissance etonc la masse musculaire [3], ni de favoriser le transport’oxygène, ce dernier point étant d’autant plus vrai que,omme nous le décrirons par la suite, la présence de globulesouges pourrait nuire à la qualité du PRP.

. Matériels et méthodes

es articles ont été recherchés sur les bases de données Med-ine et Pedro et relus par plusieurs lecteurs. Trois référence

été obtenue en bibliothèque [4—6].Les résultats obtenus l’ont été par l’entrée et

’éventuelle combinaison de mots clés tels que tendino-athy, PRP, platelet-rich plasma, injection, treatment,chille, jumper’s knee, rotator’s cuff, plantar fasciitis.

Étant donné le caractère relativement récent de l’intérêtu traitement des tendinopathies par les concentrés pla-uettaires, un nombre assez restreint de références (62) até obtenu.

Chaque article sélectionné l’a été pour sa pertinence eton importance dans le domaine.

Les publications les plus récentes ont été préférées auxnciennes de manière à éviter les redondances.

. Le plasma riche en plaquettes

e PRP est obtenu par centrifugation de sang autologue, per-ettant d’obtenir une concentration en plaquettes jusqu’à

0 fois supérieure à celle du plasma, habituellement com-rise entre trois et dix pour soigner les tendinopathies,ariable selon la méthode d’obtention [7—10]. Les diffé-entes techniques disponibles, reprises dans l’article duomité Olympique International (COI), ont donc pour but

dentique d’obtenir une suspension plaquettaire hautementoncentrée [11] (Tableau 1).

ent à son injection grâce à l’adjonction de thrombine,e chlorure de calcium ou le choix peut se porter sur unectivation in situ par le collagène [12,13].

Plasma riche en plaquettes et lésions tendineuses 143

Tableau 1 Méthodes de fabrication du plasma riche en plaquettes.

Méthode utilisée Nom del’appareil

Produitobtenu

Concentrationplaquettaire parrapport à lanormale

Récupérationplaquettaire (%)

Contenu du produitobtenu

Technique« bouéeflottante »

Biomet GPSHarvestSmartPrep 2BMACDepuySymphony II

PCPPRPPRPPRP

6—9 ×4,6 ×4,0 ×4,0 ×

7072

Buffy coat : plaquetteshyper concentrées,fractions de GB, nombrede GR minimal

Système basé surle cell saver

Electa,Haemonetics,CATS, BRAT

PRP 4—6 × 75 Concentré plaquettaireuniquement

Système assistéparl’informatique

Sorin AngelArteriocyteMedical(Magellan)

PRPPRP

4,3 ×5,1 ×

7076

Buffy coat : plaquetteshyper concentrées,fractions de GB, nombrede GR minimal

Centrifugationstandard

Autologelsystem SmartPReP

PRP 1—2 × 78 Plaquettes peuconcentrées dans unesuspension plasmatique,nombre de GB minimal

Cascade PRFMfibrinet system

PRFM 1—2 × 78 Membrane de fibrineriche en plaquettes

Choukroun’sPRF

PRF 1—2 × 70 Leucocytes et fibrineriche en plaquettes

PRGF system PRGF 3—4 × 80 Bon équilibre entrenombre de plaquettes etquantité de plasma ;nombre de GB et GRminimal

Systèmed’aphérèse

COM.TECFresenius

PRP Choix de laconcentration enfonction desparamètres dupatients et duproduit désiré

— Concentré plaquettaireuniquement

Siphonnagedirect

Genesics CS PRP 6 × 68 Concentré plaquettaire,leucocytes à travers lesiphon

Aspirationdirecte

SecquireArthrex ACP

PRPACP

1,6 ×2 ×

31 Aspiration manuelle duplasma et des plaquettesaprès centrifugation

Séparationplaquettaire

Vivostat PRF 6 × 65 Fibrine riche enplaquetteMembrane de fibrine

Filtrationplaquettaire

Caption Concentréplaquettaire

4,3 × — Concentré plaquettairesans plasma

(adapté de l’article du Comité Olympique International [9—11]).ACP : autologous concentrated plasma ; PCP : platelet concentrated plasma ; PRF : platelet rich fibrin ; PRFM : platelet-rich fibrin matrix ;PRGF : plasma rich in growth factors ; GB : globules blancs ; GR : globules rouges

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44

Le PRP contient par ailleurs une quantité variable deellules de la lignée blanche. Celles-ci pourraient avoirn effet néfaste sur la cicatrisation via la libératione facteurs pro-inflammatoires potentiellement respon-ables d’une dégradation de la matrice extracellulaire4,10,14].L’absence d’érythrocytes s’avère aussi nécessairear leur lyse entraînerait une libération de radicaux libresux effets pouvant être dommageables pour les structuresissulaires [10,15].Actuellement, nous n’avons pu trouvere données scientifiques permettant d’établir un consen-us formel quant au choix de la méthode d’obtention ou dea composition biologique du PRP.Cependant, après revuee la littérature concernant le sujet, nous pouvons raison-ablement émettre l’hypothèse selon laquelle le PRP idéale devrait contenir aucune cellule des lignées blanche etouge.

.1. Utilité potentielle ou démontrée in vitro

es plaquettes, outre leur rôle bien connu dans la coa-ulation, dans les processus inflammatoires et dans laodulation de l’immunité, possèdent également des pro-riétés « réparatrices ».

En effet, lors de leur activation a lieu une dégranula-ion de cytokines et différents facteurs de croissance (VEGF,DGF, TGF-B, IGF-I, HGF) favorisant l’angiogenèse, le remo-elage et la cicatrisation tissulaire, notamment au niveausseux, cutané, musculaire et tendineux [4,7,16,17]. Cesropriétés sont donc non négligeables dans la considéra-ion du PRP comme nouveau moyen traitement des lésionsendineuses sachant que les tendons n’ayant pas un indexétabolique élevé, leur capacité de guérison et de régéné-

ation est lente.De plus, les plaquettes réduiraient les phénomènes dou-

oureux par un mécanisme encore mal connu mais quiourrait dépendre de la libération plaquettaire de protéasesux propriétés antalgiques [18]. Le PRP exercerait égale-ent un rôle antimicrobien (S. pneumoniae, E. Coli) [19].

.2. Utilisation clinique actuelle

e PRP peut être utilisé sous plusieurs formes différentes,es plus fréquentes étant la forme injectable et le « gel debrine » applicable in loco ou suturable.

La dentisterie et la chirurgie maxillo-faciale furentes premières disciplines à tirer profit des propriétés’accélération de la régénération osseuse des gels de fibrine3,20,21].

Depuis, son application dans le domaine de la chirurgiea en grandissant, avec une préférence pour le domainees lésions sportives. Le défi étant là de diminuer la durée’invalidité engendrée par les lésions musculo-tendineusest de favoriser ainsi une reprise précoce chez des patientsui doivent bénéficier de délais de récupération les plusourts possible en raison des échéances sportives et desxigences fonctionnelles maximales.

Des études ont suggéré son utilité lors de la plastie deroisé antérieur [22,23].

Deux études ont aussi jusqu’à présent mis en évidence’efficacité du PRP dans la chirurgie de l’épaule [24,25].

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F. Smets et al.

Par ailleurs les applications non chirurgicales potentiellesu PRP sont de plus en plus nombreuses.

Outres les effets bénéfiques potentiels dans les tendi-opathies que nous décrirons largement par la suite, lesossibles avantages de l’usage de PRP dans les lésions mus-ulaires, osseuses et cartilagineuses ont aussi fait l’objet’études.

Ainsi, des études concernant le rôle du PRP dans la gué-ison de lésions musculaires survenues chez des sportifs ontémontré que la récupération fonctionnelle totale fut enoyenne raccourcie de moitié par rapport à la durée de

onvalescence attendue sans injection de PRP [5,26].Au cours d’une étude rétrospective, Sanchez et al.

nt comparé l’efficacité d’injections intra-articulaire deRP versus celle d’acide hyaluronique chez 30 patientstteints d’arthrose du genou. Les résultats se sont avé-és encourageants mais pas miraculeux, avec une réductione la douleur et un score fonctionnel meilleur chez lesatients traités par PRP mais ne justifiant pas toute-ois le remplacement systématique de l’injection d’acideyaluronique par du PRP. Ce résultat est corroboré par’autres démontrant que le PRP pourrait favoriser le retourlus rapide à une concentration d’acide hyaluronique dans’articulation [27].

Des résultats in vitro encourageants ont été obtenusuggérant la stimulation de la chondrogénèse et de la cica-risation des lésions méniscales. Cela est d’autant plusntéressant pour ces deux structures car leur potentiel’auto-régénération se trouve limité de par leur caractèrevasculaire [12,28,29].

Cependant, d’autre part, Peerbooms et al. n’ont pu éta-lir de différence significative lors d’arthroplastie totaleu genou entre un groupe témoin et un groupe traité pardjonction d’un gel riche en plaquettes [30].

.3. Risques, complications, précautions d’usage

out d’abord, il convient de préciser qu’aucune étude réa-isée à ce jour concernant l’utilisation du PRP n’a rapporté’effets secondaires. Il est opportun toutefois de se deman-er si tous les effets indésirables éventuellement rencontrésont rapportés et, a fortiori, publiés.

Étant donné le caractère autologue du produit injecté,es risques d’incompatibilité et de transmissions de maladiesransmissibles par voie sanguine sont évités [7].

Peu de précautions d’usages particulières sont appliquéesans l’usage du PRP dans le cadre de la chirurgie dentaire,RL et maxillo-faciale, notamment en ambulatoire. Il estout de même recommandé d’éviter l’usage de PRP dans ceadre chez les patients ayant été exposés au préalable àes agents carcinogènes oraux (alcool, tabac), présentantes lésions ORL précancéreuses ou dysplasiques [16].

Dans l’état des connaissances actuelles, aucune contre-ndication n’a pu être relevée quant à l’utilisation du PRPans le traitement des tendinopathies et aucune relationntre les effets des facteurs de croissance et une carcino-

enèse n’a pu être démontrée.

L’utilisation de thrombine d’origine bovine pour activere PRP est à proscrire en raison des risques de coagulopathies3].

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Plasma riche en plaquettes et lésions tendineuses

À noter toutefois que les anti-inflammatoires sont à pros-crire, étant donné l’inhibition qu’ils exercent sur l’action duPRP [7,8].

Comme lors de toute injection, un risque d’infectionexiste si les règles d’asepsie ne sont pas respectées, mal-gré le rôle potentiellement antimicrobien du PRP. Il convientdonc d’être prudent lors des injections de manière à éviterau maximum le risque infectieux iatrogène.

Dans un article, le COI recommande de manière empi-rique l’injection guidée par échographie pour s’assurer dubon positionnement de l’aiguille [11]. Cependant, cela n’estpas toujours applicable et complique le geste infiltratif,comme nous avons pu le constater lors de notre pratiqueclinique. Aucun consensus n’existe actuellement quant àinjecter le PRP dans ou aux alentours du tendon.

4. Utilisation du plasma riche en plaquettesdans le traitement des lésions tendineuses

Les études réalisées à ce jour chez l’homme sont reprisesdans le Tableau 2.

4.1. Tendon d’Achille

De nombreux modèles animaux ont démontré la capacitédu PRP à stimuler et à accélérer le processus physiologiquede régénération tissulaire, notamment lors de ruptures detendons d’Achille chez les rats et de lésions au niveaudu tendon rotulien [31—33]. Une qualité tissulaire opti-male nécessiterait selon certains auteurs l’applications decharges mécaniques appropriées en plus de l’administrationdu PRP [34]. L’injection de PRP une semaine après suture detendons d’Achille de rats entraîne une régénération tendi-neuse plus rapide et une meilleure résistance [35].

Ces résultats sont corroborés par une étude concernantla qualité de la structure tendineuse après suture de tendonséquins avec ajout de PRP [36].

Récemment, Sanchez et al. ont décrit l’utilisation duPRP lors de la chirurgie réparatrice des ruptures de ten-don d’Achille chez 12 athlètes. La moitié ayant été traitéeavec PRP s’est vue récupérer une mobilité et une récupéra-tion fonctionnelle dans un délai raccourci de trois semaines(sept versus 11 semaines) et donc une reprise précoce desactivités sportives par rapport au groupe traité par chirur-gie conventionnelle. De plus, à long terme (supérieurs à18 mois) l’échographie montrait une structure tendineuse demeilleure qualité chez les patients traités avec PRP [37].

Des résultats encourageants ont été obtenus par Gawedaet al. suite à une injection de PRP chez des patients présen-tant une tendinopathie chronique de la portion moyenne dutendon d’Achille réfractaire aux traitements classiques. Dix-huit mois après l’injection, la symptomatologie aiguë avaitdisparu chez tous les patients, les différents scores (AOFAS,VISA-A) améliorés, tout comme l’examen dynamique de lacheville et l’image échographique obtenue par Power Dop-

pler [38].

Contrairement à Gaweda qui notait une augmentationde la néovascularisation concomitante de la disparition dessymptômes jusqu’à trois mois de suivi au Doppler, Ohberg

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145

t al. ont démontré un effet potentiellement néfaste deelle-ci [39].

Alors que les précédentes études semblaient promet-euses, la première étude en double insu, randomisée, diri-ée par de Vos et al. n’a pas permis de démontrer de diffé-ence significative lors du traitement de tendinopathie chro-ique d’Achille par PRP en comparaison avec un placebo.inquante-quatre patients souffrant de tendinopathie chro-ique ont été répartis de manière aléatoire en deux groupest ensuite selon l’Ankle Activity Score (AAS), l’un recevantne injection de PRP, l’autre une injection d’un liquidealin. Après l’injection, tous les patients ont effectué unrogramme de renforcement excentrique. Au terme des4 semaines d’évaluation, le score visuel analogique VISA-A,insi que des scores basés sur la satisfaction du patient et sonetour aux activités sportives étaient améliorés de manièreignificative, sans toutefois constater de différence entrees deux groupes [40]. La même constatation peut être tiréees contrôles ultrasonographiques effectués au doppler cou-eur : jusqu’à la sixième semaine une néovascularisation até constatée dans les groupes. À la 24e semaine, on neote plus de différence avec le niveau de vascularisationré-étude [41].

.2. Tendinopathies rotuliennes

ussi fréquemment dénommée Jumpers’ Knee lorsqu’elletteint son enthèse proximale, cette tendinopathie estaractérisée notamment par des douleurs lors de la contrac-ion du quadriceps et lors de la palpation et la pression auiveau de la rotule, dues à une surcharge. Celle-ci surviente plus souvent, comme son nom l’indique, chez des sportifsffectuant des impulsions de grande intensité à répétitionels que les sauteurs en hauteur et les volleyeurs [1].

Filardo et al. ont obtenu des résultats encourageantors d’une étude concernant le traitement de tendinopa-hie rotulienne réfractaire aux traitements classiques parrois injections de PRP en l’espace de 15 jours. Les résul-ats ont été comparés à ceux obtenus chez des patientsyant bénéficié d’un traitement par physiothérapie en pre-ière intention. La comparaison de l’évaluation clinique

six mois par rapport à celle prétraitement, sur base ducore de Tegner (évaluant l’activité sportive) et d’une éva-uation de la douleur sur échelle visuelle analogique, s’estévélée meilleure dans le groupe traité par PRP et encoreeilleur avec l’ajout de physiothérapie après l’injection.

es groupes étaient semblables point de vue du sexe, de’âge et du degré d’activité sportive. Les seules différencesignificatives concernaient la durée des symptômes et lesraitements antérieurs [42].

Une autre étude menée par Volpi et al. sur huit athlètesrésentant une tendinopathie rotulienne chronique résis-ante aux traitements conservateurs corrobore les résultatsbtenus par Filardo et al. Quatre mois après traitement parnjection de PRP sous contrôle échographique et réadapta-ion personnalisée, des bénéfices significatifs ont été notés :

ajoration des scores VISA de 91 % en moyenne et réduction

hez 80 % des patients, au niveau de l’IRM, de l’hypersignalésionnel. Le retour aux activités sportives s’est effectué enoyenne vers 12 semaines [43].

146 F. Smets et al.

Tableau 2 Les différentes études clinique employant le plasma riche en plaquettes dans le traitement des lésions tendineuses.

Étude Pathologie traitée Type d’étude(degréd’évidence)

Patients(n)

Durée desuivi

Type de PRP(concentrationplaquettaire)Méthoded’activationMatérield’obtention

Résultats

Tendinopathies d’AchilleGawedaet al. [38]

Tendinopathiechronique portionmoyenne

Étude de castémoin (niveauIV)

14 18 mois PRP (nonmentionné)Non activé (PRPKit, Curasan)

Disparitionsymptomatologieaiguë, améliorationscore AOFAS, VISA-A,examen dynamiquecheville, image échopower doppler

De Voset al.[40,41]

Tendon d’Achille Étudeprospectiverandomisée,double insu(niveau I)

54 24 sem. Buffered L-PRP(6—8 ×)Non activéGPS III (Biomet,Warsaw, IN)

6e sem : score VISA-Aet image US dopplercouleur amélioréedans les 2 groupessans différencesignificative24e sem : pas dedifférence US parrapportprétraitement

Tendinopathies rotuliennesFilardoet al. [42]

Tendon rotulien Étudeprospective decohorte (niveauIII)

31 6 mois L-PRP (6—8 ×)CaCl2Deuxcentrifugationsconsécutives(15 min à1800 tours/minpuis 10 min à3500 tours/min)

Amélioration du scorede Tegner, de l’EQ-5DVAS et de la douleur

Volpi et al.[43]

Tendinopathierotulienneréfractaire du1/3 supérieur dutendon rotulien

Étudeprospective decohorte (niveauIII)

8 120 jours enmoyenne(109—127)

PRP (10 ×)Non activéGPS II (BiometBiologics, Warsaw,IN)

Amélioration du scoreVISA et aspect à l’IRM

Kon et al.[44]

Tendinopathierotulienneréfractaire

Étudeprospective decohorte (niveauIV)

20 Nonmentionné

L-PRP (6—8 ×) PRPactivéCaCl2 Informationnon disponible

Amélioration de laVAS, du score deTegner, satisfactionde 80 % des patientsDisparition marquéeou totale de lasymptomatologie à6mois chez 70 % despatients

Plasma riche en plaquettes et lésions tendineuses 147

Tableau 2 (Suite)

Étude Pathologie traitée Type d’étude(degréd’évidence)

Patients(n)

Durée desuivi

Type de PRP(concentrationplaquettaire)Méthoded’activationMatérield’obtention

Résultats

ÉpicondylitesSureshet al. [45]

Épicondylitemédiale

Étude de castémoin (niveauIV)

20 10 mois Sang autologue Amélioration VAS etscore de Nirschl chez85 % patients.Amélioration del’imageéchographique destendons(néovascularisation,hypoéchogénicité,cicatrices fibreuses)

Mishraet al. [46]

Épicondylitelatérale etmédiale

Étudeprospective decohorte (niveauIII)

20 25,6 mois enmoyenne(12—38 mois)

Buffered L-PRP(6—8 ×)Non activéGPS III (Biomet,Warsaw, IN)

Réduction de ladouleur selon VAS etamélioration desscores Mayo demobilité de l’épaulesignificativementsupérieure dans legroupe traité par PRP

Mishra A,PeerboomsJC, GosensT et al.[47—49]

Épicondylitelatérale

Étudeprospectiverandomisée(niveau I)

100 2 ans Buffered L-PRP(6—8 ×)Non activéGPS III (Biomet,Warsaw, IN)

Amélioration desscores VAS et DASHpar rapport àinjection CS à 1an,confirmation desrésultats à 2 ans

Pathologie coiffe rotateursZavadilet al. [52]

Arthroplastie Étudecontrôléerandomisée ensimple insu

40 6 sem. PRP activé (nonmentionné) CaCl2.MagellanAutologousPlatelet SeparatorSystem (MedtronicPerfusion System,Mineapolis)

Réduction de ladouleur, moindreconsommationd’analgésiquespostopératoires,récupérationfonctionnelle etrééducationprécoces, réductionde la duréed’hospitalisation

Randelliet al. [53]

Suturearthroscopique decoiffe desrotateurs

Étudeprospective decohorte (niveauIV)

14 24 mois L-PRP (6—8 ×)ThrombineautologueGPS II (BiometBiologics, Warsaw,IN)

Réduction de ladouleur à 1an surVAS, amélioration del’UCLA et du score deConstant

148 F. Smets et al.

Tableau 2 (Suite)

Étude Pathologie traitée Type d’étude(degréd’évidence)

Patients(n)

Durée desuivi

Type de PRP(concentrationplaquettaire)Méthoded’activationMatérield’obtention

Résultats

Randelliet al. [54]

Coiffe desrotateurs

Étudeprospectivecontrôléerandomisée(niveau I)

55 104 sem. L-PRP (6—8 ×)thrombineautologueGPS II (BiometBiologics, Warsaw,IN)PRP activé

Augmentation de laforce en rotationexterne etaméliorations testépaule, UCLA, scoreConstant, à 3 moispostopératoires Pasde différence entreles 2 groupes après2 ans

Maniscalcoet al. [55]

Suture coiffe Case report 1 6 mois Membrane defibrine autologueobtenue parcentrifugation dePRP

Augmentation desamplitudesarticulaires, du scorede ConstantIntégrité de la coiffeà l’IRM

Castriciniet al. [56]

Suturearthroscopique decoiffe desrotateurs

Étudeprospectivecontrôléerandomisée(niveau I)

88 20,2 mois enmoyenne(16—30)

Membrane defibrine autologueobtenue parcentrifugation dePRP

Amélioration du scorede Constant et duscore à l’IRM dans les2 groupes sansdifférencesignificative

Fasciite plantaireLee et al.[57]

Fasciite plantaire Étudeprospectivecontrôléerandomisée,simple insu(niveau I)

61 6 mois Sang autologue Amélioration VAS etsensibilité àl’algomètre dans les2 groupes, mais plusimportante dans legroupe traité par CS.Nécessité d’une 2e

injection et douleurpost-injection plusimportantes dans legroupe traité par PRP

Logan et al.[58]

Fasciite plantaireréfractaire chezune patientehémiplégiquespastique.

Case report 1 Nonmentionné

Sang autologue ettoxine botulinique

Patiente traitée avecsuccès par injectionde sang autologue ettoxine botulinique

DASH : disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire ; UCLA : university of California Los Angeles score, VAS : visual analogasses

édtdé

pl

scale ; CS : corticosteroids ; VISA(-A) : Victorian institute of sport

platelet-rich plasma.

D’autres résultats similaires ont été relevés par unetude sur 20 sportifs compétiteurs masculins souffrant

e jumper’s knee chronique et traités par trois injec-ions de PRP dont la concentration en plaquette étaite 600 % celle du plasma. Les consignes post-traitementtaient les suivantes : repos et glacage entre les deux

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sment (-Achille) ; US : ultrasonographique ; L-PRP : leukocyte and

remières injections, stretching et activités douces entrea deuxième et la troisième injection. Après un mois, le

enforcement et un retour progressif aux activités spor-ives ont été tolérés. Seule la présence d’une douleurodérée et d’une raideur post-injections est à relever

44].

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Plasma riche en plaquettes et lésions tendineuses

4.3. Épicondylites

Beaucoup plus fréquemment rencontrée dans sa forme laté-rale, aussi dénommée tennis elbow, que dans sa formemédiale ou golf elbow, cette tendinopathie se caractérisepar des douleurs localisées à la face latérale du coude prin-cipalement lors des mouvements de prono-supination dansle premier cas et des douleurs au serrage dans le second[1]. L’importance des douleurs et l’impotence fonctionnellemajeure qui peut en résulter ont incité le monde scienti-fique à se pencher sur la recherche de nouvelles formes detraitements.

En 2006, Suresh et al. ont évalué l’efficacité du traite-ment de l’épicondylite médiale ou golf elbow réfractairepar injections (deux ou trois) de sang autologue et sti-mulation par piqûres au niveau du tendon (dry needling).Les résultats obtenus à quatre et dix mois post-traitementsont encourageants, avec une réduction significative de ladouleur, de la néovascularisation à l’écho doppler et del’hypoéchogénicité du tendon chez les 17 des 20 patients[45]. Étant donné les résultats prometteurs décrits par cetteétude et sachant que la présence d’éléments des lignéesblanches et rouges, présents dans le sang autologue, peuts’avérer néfaste pour la régénération tendineuse, il sem-blerait judicieux d’évaluer l’efficacité de l’injection de PRPdans les golfs elbows.

La même année, la première étude clinique concernantl’injection de PRP a été publiée par Mishra et al. Elle concer-nait 20 patients souffrant d’épicondylite chronique, latéraleou médiale, résistante au traitement non chirurgical, répar-tis en un groupe témoin (5) et un groupe traité (15). L’étuden’a pas été réalisée en aveugle. Les résultats obtenus lors del’évaluation finale décrivent une symptomatologie doulou-reuse en régression dans les deux groupes, avec diminutionsignificativement plus importante dans le groupe traité. Lesscores de douleurs analogiques visuels et le score de Mayoconcernant l’épaule sont quant à eux significativement amé-liorés [46].

Une autre étude, contrôlée et randomisée cette fois,a comparé le traitement de l’épicondylite par injectionde corticostéroïdes et par PRP chez 100 patients (51 PRP,49 CS). À court terme, les résultats obtenus au Disabili-ties of the Arm, Shoulder, and Hand score (DASH score) etsur les échelles visuelles analogiques par le groupe traitépar corticostéroïdes étaient meilleurs [47]. Cependant, dansl’étude de Peerbooms et al., un an après l’injection, laproportion de patients ayant été traités avec succès étaitsignificativement plus élevée dans le groupe traité parPRP (73 %), dont la symptomatologie s’est améliorée pro-gressivement, que dans celui ayant recu l’injection decorticostéroïdes (49 %) [48]. Récemment, ces résultats ontété confirmés par un contrôle des patients après deux ans desuivi [49].

4.4. Pathologies de la coiffe des rotateurs

Après lésion de coiffe et réinsertion de celle-ci surl’humérus, la capacité de régénération est limitée entreautres en raison de la faible vascularisation et de la modifi-cation structurelle du tendon restant [50,51].

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Dès 2007, Zavadil et al. ont démontré une réduction signi-cative de la douleur après arthroplastie chez 20 patientsyant recu une adjonction d’un gel de fibrine obtenu aprèsctivation de PRP par rapport au 20 patients du groupeémoin. Une consommation d’analgésiques inférieure ainsiu’une récupération plus rapide des amplitudes articulaires,utorisant une rééducation précoce, ont par ailleurs étéemarquées dans le groupe traité [52].

Une autre étude encourageante a obtenu des bénéficesurables lors l’adjonction de PRP activé lors des sutures deoiffes arthroscopiques chez 14 patients. Après 24 mois deuivi, une diminution de la douleur et une meilleure mobi-ité articulaire ont été notées, évaluées sure base du scoreubjectif de Constant, d’échelles analogiques visuelles et de’UCLA [53,54].

On note aussi, bien qu’il ne s’agisse que d’une descriptione cas, l’obtention de résultats similaires lors d’une suturee coiffe à l’aide d’une membrane de fibrine autologue [55].

Cependant, une étude récente contredit les résultatsptimistes précédents. Castricini et al. n’ont pas pu obte-ir de bénéfice significatif lors d’une suture de coiffear arthroscopie avec PRP par rapport au groupe témoin.uatre-vingt-huit patients souffrant d’une rupture de coiffent été répartis aléatoirement en deux groupes, traitéar PRP ou contrôle. À 30 mois, le score de Constant et’évaluation par imagerie RMN étaient améliorés par rap-ort à l’évaluation pré-op, mais sans différence significativentre les deux groupes [56].

Actuellement, nous n’avons encore trouvé aucune étudemployant le PRP dans le cadre des tendinopathies de laoiffe des rotateurs.

.5. Fasciite plantaire

galement connue sous le nom d’aponévrosite plantaire,lle se caractérise par une irritation du fascia engaînant lesendons responsables du maintien de l’arche plantaire. Il ne’agit pas d’un tendon en tant que tel mais la symptoma-ologie engendrée et son traitement sont similaires à ceuxencontrés dans les tendinopathies, raison pour laquelleous la considérons dans cette revue.

Lee et al. ont obtenu des résultats qui ne sont pasn faveur de l’utilisation d’injections de sang autologueans le traitement de la fasciite plantaire, dont la réponseux traitements standards est imprévisible. La comparai-on est réalisée ici lors d’une étude randomisée contrôlée,’observateur aveugle, entre le traitement par PRP ou corti-oïdes chez 61 patients. Après six mois, le score de douleuruotidienne maximale et le seuil de sensibilité induite par unlgomètre de pression montre une diminution significativeans les deux groupes mais pas de différence significativentre les deux groupes. Par ailleurs, le score visuel analo-ique de douleur à trois mois était significativement plusas dans le groupe traité par corticostéroïdes. Les injectionse sang autologue, dont la concentration en plaquette est,appelons-le, bien moindre que celle obtenue dans le PRP,e sont donc avérées efficaces dans le traitement de la fas-

iite plantaire mais les corticostéroïdes agissent de manièrelus rapide [57].

On note également un cas isolé décrit par Logan et al.’injection de toxine botulinique et de sang autologue

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ans un cas de fasciite plantaire résistant aux traitementsonventionnels chez une fille de 18 ans s’est avéré un suc-ès. Alors que ses douleurs lui imposaient des déplacementsn chaise roulante, celles-ci ont régressé de manière spec-aculaire en trois jours, jusqu’à la disparition totale de laouleur à la marche à j10 et à la dorsiflexion à j21. Parilleurs, une amélioration de la mobilité de la cheville a étébtenue [58].

Enfin, une étude contrôlée et randomisée dont le but est’obtenir des données sur l’intérêt de l’utilisation du PRPans la fasciite plantaire est actuellement en cours [59].

. Discussion

algré l’apparition relativement récente des concentréslaquettaires comme option thérapeutique dans le cadrees tendinopathies, le PRP est l’objet de nombreusesontroverses. Tout d’abord considéré comme produitopant, il est désormais exclu de la liste des produitsnterdits à l’usage dans le cadre de la pratique sportivehttp://www.wada-ama.org/). Son injection, in loco, est enffet réalisée à but thérapeutique et non avec l’objectif’augmenter la concentration sanguine en oxygène ou hor-ones de croissance par exemple.Les nombreuses études in vitro ont démontré de manière

nanime l’efficacité des concentrés plaquettaires sur la sti-ulation de la régénération tendineuse, via les différentsécanismes cités plus haut [4,14—18].Les résultats des études cliniques chez l’humain sont

ux toutefois sujet au débat. En effet, malgré la tendanceénérale encourageante, trop peu d’études d’un niveau’évidence 1 ont été réalisées à ce jour. La plupart desravaux effectués à ce jour sont biaisés par des facteurs telsue le manque d’effectif, une population hétérogène tantu niveau de l’âge des sujets que de leur niveau d’activité,’absence de groupe témoin ne permettant donc pase comparer l’efficacité du traitement à l’évolution natu-elle de la maladie ou encore l’absence de répartitionléatoire et d’appariement des sujets (Tableau 2).

L’absence d’unanimité scientifique concernant le type deoncentré plaquettaire et la manière de l’injecter rendentgalement les conclusions difficiles. En effet, malgré lesecommandations empiriques du CIO [10], le repéragechographique lors de l’injection n’est pas réalisé sys-ématiquement, surtout lorsque cette dernière concernees tendons facilement accessibles. Il serait d’ailleurs pré-érable selon certains auteurs de stimuler également laériphérie lésionnelle en raison de la présence à cet endroite cellules saines [60].

La comparaison des différentes études est égale-ent compliquée en raison de la disparité des méthodes’évaluation et de la durée du suivi (Tableau 2).

De plus, les effets thérapeutiques des concentrés pla-uettaires sont largement variables selon la localisation dea lésion tendineuse traitée. Cependant, il ne faut certai-ement pas négliger dans cette optique les différences quieuvent exister entre le niveau d’évidence des différentes

tudes réalisées concernant la tendinopathie en questionTableau 2).

De cette manière, l’utilisation du PRP dans le traitementes épicondylites a donné des résultats très encourageants,

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F. Smets et al.

vec notamment une étude de niveau 1 possédant un recule deux ans et démontrant une amélioration significativee la symptomatologie après injection de PRP, par rapport

une injection de corticostéroïdes [45—49].La même tendance favorable est à noter dans les tra-

aux concernant l’utilisation du PRP lors de la réalisation deutures de coiffe, avec amélioration de la symptomatologiet récupération fonctionnelle plus rapide. Cependant, danse cas, la seule étude possédant une puissance statistiqueatisfaisante, n’a pas permis d’établir de différence signifi-ative dans l’évolution postopératoire entre le groupe traitét le groupe témoin [52—56].

Le constat est identique en ce qui concerne les ten-inopathies d’Achille : l’étude de niveau 1 réalisée par deos et al. démontre une amélioration de la symptomato-ogie post traitement par PRP, mais celle-ci n’étant pasignificativement augmentée par rapport au groupe témoin,l est difficile d’attribuer ce résultat à la seule injectione PRP. De plus, le protocole de l’étude est biaisé pare choix de la population étudiée. En effet, il aurait enffet été judicieux de recruter des patients ayant déjàuivi un programme excentrique car après injection de PRP,n programme d’exercices excentriques sous maximal estécessaire à la bonne guérison du tendon dans la mesure où’application des charges guide la cicatrisation des fibres duendon [40,41].

Dans le cadre du traitement des fasciites plantaires parRP, nous ne possédons également qu’une étude de niveau

à ce jour et cette dernière concerne le traitement parang autologue. Celle-ci ne plaide pas en faveur de la thé-apeutique par sang autologue dans ce type d’affection etémontre une efficacité plus grande des corticostéroïdes57].

En ce qui concerne les tendinopathies rotuliennes,ucune étude de niveau 1 n’a encore été réalisée. Cepen-ant, des résultats encourageants ont été obtenus lors derois études prospectives de cohortes, avec amélioration descores douloureux et de Tegner notamment [42—44].

. Conclusion et perspectives

tant donné le nombre croissant de sportifs, de haut niveauu non, souffrant de lésions tendineuses et la haute fré-uence de résistance aux traitements des tendinopathies,e défi relevé par le PRP est de taille : récupérer, rapide-ent, des performances mécaniques tissulaires identiques

u tissu non lésé [11].Sa facilité et sa rapidité de fabrication, son coût pouvant

tre peu élevé ainsi que son caractère peu invasif le rendentrès attractifs aux yeux des sportifs désirant récupérer rapi-ement.

Non négligeable également, le fait qu’une rééducationrécoce et une diminution de la douleur sont directementénéfiques, non seulement pour le patient, mais aussi, viane réduction de la durée des soins, pour la société.

À cela s’ajoute une grande facilité et sécurité’utilisation, aucune complication n’ayant été décrite dans

a littérature à ce jour, constituant un avantage de tailleans la prise en charge des tendinopathies par rapport,otamment, aux corticostéroïdes, connus pour leurs effetsragilisateurs au niveau des tendons [60].

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Plasma riche en plaquettes et lésions tendineuses

Peut-être l’une des preuves les plus évocatrice del’intérêt que porte le monde du sport sur le PRP, le COIa d’ailleurs dirigé la rédaction d’un article concernantl’application du PRP dans la médecine sportive [10].

Il ne ressort de cet article, comme du reste des revuesdes littératures actuelles [60,61] et des articles déjà parusconcernant le sujet, aucune indication formelle d’utilisationdu traitement par injection de PRP dans les différents typesde tendinopathies.

Force est donc de constater que malgré les preuves del’efficacité in vitro du PRP sur la régénération tissulaire, peude preuves cliniques en faveur de son instauration systéma-tique dans le cadre thérapeutique des tendinopathies sontdisponibles à l’heure actuelle.

Ce manque est certainement dû au fait, qu’à ce jour, peud’études de niveau 1 n’ont encore été réalisées et celles dis-ponibles pour le moment ne possèdent pas une puissancestatistique assez importante pour permettre de tirer desconclusions basées sur des évidences scientifiques.

De plus, le nombre réduit d’études concernant ce sujetrelativement récent disponibles ne sont pas comparablespour la simple raison qu’aucun consensus n’est actuelle-ment établi quant à la préparation, mais surtout la qualitédu PRP obtenu (concentration plaquettaire mais égalementen leucocytes et érythrocytes), la méthode d’injection et leprotocole à suivre après l’injection.

Il ressort cependant de cette revue de la littératureque l’injection du PRP devrait idéalement avoir lieu auniveau de la zone tendineuse lésée, éventuellement loca-lisée via contrôle échographique durant l’injection. Commedécrit plus haut, cette condition n’est cependant pas tou-jours applicable en pratique clinique et majore le risqued’accident septique.

Les données suivantes devront être fixées demanière à réaliser des études comparables : les cri-tères d’inclusion/exclusion devront êtres définis, unepopulation homogène devra être étudiée, les critères depose du diagnostic, le type de PRP et son administration,les moyens d’évaluation des résultats, la standardisationdes interventions post-injection, la durée du suivi et ladocumentation des effets secondaires [10,62].

Il serait également judicieux d’élargir les moyensd’évaluation, actuellement basés en grande partie sur desquestionnaires et des échelles subjectives, à des techniquesfonctionnelles reproductibles de manière identique à tousles patients d’une même étude et lors des différentesétudes.

Des études futures devront donc être réalisées afin depermettre d’établir un protocole standardisé pour la réali-sation de travaux sur le sujet.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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