Appunti di semeiotica cardiovascolare 2Appunti di semeiotica cardiovascolare 2

Classificazione Classificazione della della

compromissione compromissione funzionale cardiacafunzionale cardiaca

Sono state proposte ed Sono state proposte ed utilizzate a lungo varie utilizzate a lungo varie classificazioni allo scopo di classificazioni allo scopo di categorizzare in modo categorizzare in modo sistematico e riproducibile sistematico e riproducibile l’entità della compromissione l’entità della compromissione funzionale dovuta alla funzionale dovuta alla presenza di cardiopatiepresenza di cardiopatie

La classificazione proposta dalla La classificazione proposta dalla New York Heart Association New York Heart Association (NYHA) non è più di comune (NYHA) non è più di comune impiego, anche se la parte che impiego, anche se la parte che riguarda la capacità funzionale è riguarda la capacità funzionale è ancora pienamente valida ed ancora pienamente valida ed utilizzata per valutazioni medico utilizzata per valutazioni medico legalilegali

Classificazione funzionale Classificazione funzionale NYHA (New York Heart Association)NYHA (New York Heart Association)

Classe IClasse I Sintomatologia assente durante la Sintomatologia assente durante la normale attività fisicanormale attività fisica

Classe IIClasse II Comparsa di sintomi associati alla Comparsa di sintomi associati alla normale attività fisica.normale attività fisica.

Lieve limitazione delle attivitàLieve limitazione delle attività

Classe IIIClasse III Comparsa di sintomi associati ad Comparsa di sintomi associati ad attività fisica inferiore alla norma.attività fisica inferiore alla norma.

Marcata limitazione dell’attivitàMarcata limitazione dell’attività

Classe IVClasse IV Comparsa di sintomi associati a Comparsa di sintomi associati a qualsiasi tipo di attività fisica o qualsiasi tipo di attività fisica o addirittura a riposoaddirittura a riposo

INSUFFICIENZA CARDIACA INSUFFICIENZA CARDIACA CLASSIFICAZIONE AHA/ACCCLASSIFICAZIONE AHA/ACC

(Dicembre 2001)(Dicembre 2001)

Pazienti con alto rischio di sviluppare Pazienti con alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco ma senza alterazioni scompenso cardiaco ma senza alterazioni cardiache strutturali cardiache strutturali

Pazienti con anomalie strutturali del cuore ma Pazienti con anomalie strutturali del cuore ma in assenza di sintomi di scompensoin assenza di sintomi di scompenso

Pazienti che presentano segni di scompenso Pazienti che presentano segni di scompenso associati a sottostanti alterazioni strutturaliassociati a sottostanti alterazioni strutturali

Pazienti terminali che richiedono speciali Pazienti terminali che richiedono speciali strategie terapeutichestrategie terapeutiche

CLASSE ACLASSE A

CLASSE BCLASSE B

CLASSE CCLASSE C

CLASSE DCLASSE D

Un esame obiettivo condotto in Un esame obiettivo condotto in maniera attenta e mirata permette di maniera attenta e mirata permette di ottenere informazioni importantiottenere informazioni importanti

In base ai risultati dell’esame In base ai risultati dell’esame obiettivo, i cui costi sono obiettivo, i cui costi sono particolarmente contenuti, risulta particolarmente contenuti, risulta possibile giungere ad una diagnosi possibile giungere ad una diagnosi precisa e si possono stabilire i test precisa e si possono stabilire i test invasivi e non invasivi eventualmente invasivi e non invasivi eventualmente necessarinecessari

L’esame obiettivo L’esame obiettivo comprende:comprende:

L’ispezione generale del pazienteL’ispezione generale del paziente La misurazione della pressione arteriosaLa misurazione della pressione arteriosa L’esame del polso arteriosoL’esame del polso arterioso La valutazione del polso giugulareLa valutazione del polso giugulare La palpazione della regione precordialeLa palpazione della regione precordiale L’auscultazione del cuoreL’auscultazione del cuore

Ispezione generaleIspezione generale

L’arte della medicina al letto del malato L’arte della medicina al letto del malato comincia sempre con una attenta ecomincia sempre con una attenta e totale ispezione del pazientetotale ispezione del paziente

Questo approccio visivo è di grande Questo approccio visivo è di grande utilità nella ricerca di indizi utilità nella ricerca di indizi sull’eziologia della patologia sull’eziologia della patologia cardiovascolarecardiovascolare

Misurazione della Misurazione della pressione arteriosapressione arteriosa

La diffusione della misurazione della La diffusione della misurazione della pressione arteriosa è dovuta pressione arteriosa è dovuta principalmente all’invenzione del principalmente all’invenzione del manometro a bracciale gonfiabile manometro a bracciale gonfiabile (Riva-Rocci, 1896) e alla successiva (Riva-Rocci, 1896) e alla successiva scoperta ed impiego dei toni arteriosi scoperta ed impiego dei toni arteriosi (Korotkoff, 1905)(Korotkoff, 1905)

Il manometro a mercurio è Il manometro a mercurio è certamente il “gold standard” certamente il “gold standard” per una corretta misurazioneper una corretta misurazione

Buoni anche i manometri Buoni anche i manometri aneroidianeroidi

N. B.: i manometri aneroidi dovrebbero N. B.: i manometri aneroidi dovrebbero essere tarati, con il manometro a mercurio, essere tarati, con il manometro a mercurio, almeno ogni 6 mesialmeno ogni 6 mesi

Fasi dei toni di KorotkoffFasi dei toni di Korotkoff Fase IFase I

Via via che il bracciale si sgonfia si auscultano toni di percussione Via via che il bracciale si sgonfia si auscultano toni di percussione costanti che gradualmente aumentano di intensità. Il primo di questi costanti che gradualmente aumentano di intensità. Il primo di questi toni definisce il valore della pressione sistolicatoni definisce il valore della pressione sistolica

Fase IIFase II Tempo durante il quale il bracciale si sgonfia , è associato a toni di Tempo durante il quale il bracciale si sgonfia , è associato a toni di

qualità frusciantequalità frusciante

Fase IIIFase III Il bracciale continua a sgonfiarsi, i toni sono più chiari e Il bracciale continua a sgonfiarsi, i toni sono più chiari e

aumentano di intensitàaumentano di intensità

Fase IVFase IV Si ausculta un netto, improvviso ovattamento dei toni. A questa Si ausculta un netto, improvviso ovattamento dei toni. A questa

fase si deve rapportare la pressione diastolica nei pazienti nei quali i fase si deve rapportare la pressione diastolica nei pazienti nei quali i toni sono auscultabili fino allo zerotoni sono auscultabili fino allo zero

Fase VFase V Si ausculta l’ultimo tono che definisce, normalmente, la pressione Si ausculta l’ultimo tono che definisce, normalmente, la pressione

diastolica, salvo che i suoni non siano auscultabili fino allo zerodiastolica, salvo che i suoni non siano auscultabili fino allo zero

Le raccomandazioni Le raccomandazioni degli esperti sulla degli esperti sulla

corretta misurazione corretta misurazione della P Adella P A

Usare il manicotto della dimensione Usare il manicotto della dimensione giusta per ogni braccio (obesi, soggetti giusta per ogni braccio (obesi, soggetti

muscolosi, etc.)muscolosi, etc.)

La velocità di sgonfiamento deve essere La velocità di sgonfiamento deve essere di 2-3 mmHg/secdi 2-3 mmHg/sec

Effettuare diverse misurazioni in differenti Effettuare diverse misurazioni in differenti occasionioccasioni

Se il polso è irregolare, misurare piùSe il polso è irregolare, misurare piùvolte la P Avolte la P A

Posizionare il manicotto a 2-3 cm Posizionare il manicotto a 2-3 cm dalla piega del gomitodalla piega del gomito

Assicurarsi che il braccio sia posto Assicurarsi che il braccio sia posto all’altezza del cuoreall’altezza del cuore

La testa dello stetoscopio non deve La testa dello stetoscopio non deve toccare il manicottotoccare il manicotto

Alla prima visita misurare la P A ad Alla prima visita misurare la P A ad entrambe le braccia per poi entrambe le braccia per poi

utilizzare sempre il braccio con la P utilizzare sempre il braccio con la P A più altaA più alta

Polso arteriosoPolso arterioso

PerPer polso arteriosopolso arterioso si intende una si intende una pulsazione pressoria di un’arteria pulsazione pressoria di un’arteria grande e accessibilegrande e accessibile

È dato da una fluttuazione periodica, È dato da una fluttuazione periodica, provocata dal cuore, che si verifica provocata dal cuore, che si verifica alla stessa frequenza del battito alla stessa frequenza del battito cardiacocardiaco

La tecnica per palpare il polso arterioso La tecnica per palpare il polso arterioso è la seguente:è la seguente:

l’esaminatore comprime con le dita, l’esaminatore comprime con le dita, esercitando diversi gradi di esercitando diversi gradi di compressione, fino a quando percepisce compressione, fino a quando percepisce la pulsazione massimala pulsazione massima

esistono pareri discordi sul numero delle esistono pareri discordi sul numero delle dita da usare. È quindi opportuno usare dita da usare. È quindi opportuno usare il metodo più congeniale al singolo il metodo più congeniale al singolo medicomedico

In genere per determinare In genere per determinare frequenza e ritmo cardiaco si frequenza e ritmo cardiaco si utilizza il polso radialeutilizza il polso radiale

Tutti i principali polsi arteriosi Tutti i principali polsi arteriosi dovrebbero essere esaminati dovrebbero essere esaminati bilateralmentebilateralmente

In tutti i pazienti i polsi arteriosi In tutti i pazienti i polsi arteriosi dell’addome e delle estremità dell’addome e delle estremità superiori ed inferiori dovrebbero superiori ed inferiori dovrebbero essere raffrontati usando una essere raffrontati usando una scala di valori del tipo seguentescala di valori del tipo seguente

Scala di valori del polso Scala di valori del polso arteriosoarterioso

0 = assenza completa del polso (asfigmia)0 = assenza completa del polso (asfigmia)

1+ = polso piccolo o isosfigmico1+ = polso piccolo o isosfigmico

2+ = polso normosfigmico2+ = polso normosfigmico

3+ = polso ampio (ipersfigmico) o 3+ = polso ampio (ipersfigmico) o scoccantescoccante

Polso venoso Polso venoso giugularegiugulare

I due obiettivi principali dell’esame delle I due obiettivi principali dell’esame delle vene del collo al letto del paziente sono:vene del collo al letto del paziente sono:

la stima della pressione venosa centrale la stima della pressione venosa centrale (PVC) e l’osservazione della morfologia (PVC) e l’osservazione della morfologia dell’ondadell’onda

Nella maggior parte dei casi, per Nella maggior parte dei casi, per ambedue questi scopi, è meglio utilizzare ambedue questi scopi, è meglio utilizzare la vena giugulare interna destrala vena giugulare interna destra

Quando i muscoli sono rilassati, le Quando i muscoli sono rilassati, le pulsazioni della giugulare interna pulsazioni della giugulare interna possono essere evidenziate illuminando possono essere evidenziate illuminando leggermente in direzione tangenziale la leggermente in direzione tangenziale la cute sovrastante con un fascio di lucecute sovrastante con un fascio di luce

La palpazione contemporanea della La palpazione contemporanea della carotide sinistra aiuta l’esaminatore a carotide sinistra aiuta l’esaminatore a stabilire quali siano le pulsazioni venosestabilire quali siano le pulsazioni venose

Il paziente viene esaminato al grado di Il paziente viene esaminato al grado di inclinazione del tronco che permette di inclinazione del tronco che permette di visualizzare al meglio le pulsazioni visualizzare al meglio le pulsazioni venosevenose

In genere la distanza verticale tra apice In genere la distanza verticale tra apice della colonna venosa oscillante e livello della colonna venosa oscillante e livello dell’angolo sternale risulta inferiore a 3 dell’angolo sternale risulta inferiore a 3 cmcm

A volte è necessario tenere il paziente A volte è necessario tenere il paziente sedutoseduto

Palpazione del Palpazione del precordioprecordio

La palpazione delle pulsazioni La palpazione delle pulsazioni cardiache sulla parete cardiache sulla parete anteriore del torace anteriore del torace

rappresenta una pratica rappresenta una pratica medica in uso dall’antichità e medica in uso dall’antichità e

riconosce una solida base riconosce una solida base scientificascientifica

Il medico dovrebbe in primo Il medico dovrebbe in primo luogo procedere all’ispezione luogo procedere all’ispezione del torace del paziente, del torace del paziente, posizionandosi ai piedi del letto posizionandosi ai piedi del letto con il paziente supinocon il paziente supino

Successivamente si sposta sulla Successivamente si sposta sulla destra del paziente e osserva il destra del paziente e osserva il torace lungo una linea torace lungo una linea tangenzialetangenziale

Un fascio di luce diretto al Un fascio di luce diretto al precordio potrà favorire precordio potrà favorire l’individuazione anche di sottili l’individuazione anche di sottili alterazionialterazioni

Dalla stessa posizione (a destra del Dalla stessa posizione (a destra del paziente) il medico può effettuare in paziente) il medico può effettuare in

modo ottimale la palpazione modo ottimale la palpazione utilizzando la mano destra e utilizzando la mano destra e

stabilendo la sede e le dimensioni stabilendo la sede e le dimensioni dell’itto apicale, delimitandone il dell’itto apicale, delimitandone il

profilo e individuandone la presenza profilo e individuandone la presenza di qualsiasi pulsazione precordiale di qualsiasi pulsazione precordiale

anomalaanomala

Auscultazione del Auscultazione del cuorecuore

Per una auscultazione ottimale è Per una auscultazione ottimale è importante che loimportante che lo stetofonedoscopiostetofonedoscopio si adatti al si adatti al meglio alle orecchie del medico meglio alle orecchie del medico con la giusta angolazionecon la giusta angolazione

Deve presentare un raccordo Deve presentare un raccordo flessibile in gomma della minore flessibile in gomma della minore lunghezza possibile e deve essere lunghezza possibile e deve essere dotato di diaframma e campanadotato di diaframma e campana

È bene che l’esame venga condotto È bene che l’esame venga condotto in un ambiente tranquillo, ben in un ambiente tranquillo, ben illuminato e adeguatamente illuminato e adeguatamente riscaldatoriscaldato

Il torace del paziente deve essere Il torace del paziente deve essere nudonudo

Il medico si pone alla destra del Il medico si pone alla destra del pazientepaziente

L’auscultazione viene L’auscultazione viene condottacondotta

in 4 aree principaliin 4 aree principali1)1) Area aortica primaria e secondaria (tra Area aortica primaria e secondaria (tra

secondo e terzo spazio intercostale dx e tra secondo e terzo spazio intercostale dx e tra terzo e quarto spazio intercostale sx in terzo e quarto spazio intercostale sx in prossimità dello sterno)prossimità dello sterno)

2)2) Area polmonare (tra secondo e terzo spazio Area polmonare (tra secondo e terzo spazio intercostale sx)intercostale sx)

3)3) Area tricuspidale (tra quarto e quinto e tra Area tricuspidale (tra quarto e quinto e tra quinto e sesto spazio intercostale, sulla quinto e sesto spazio intercostale, sulla margino-sternale sx)margino-sternale sx)

4)4) Area mitralica (all’altezza dell’apice Area mitralica (all’altezza dell’apice cardiaco)cardiaco)

Con l’auscultazione si vanno a Con l’auscultazione si vanno a ricercare in maniera specifica e ricercare in maniera specifica e selettiva toni e soffi cardiaci prima selettiva toni e soffi cardiaci prima durante la sistole e poi durante la durante la sistole e poi durante la diastolediastole

Il paziente deve trovarsi in posizione Il paziente deve trovarsi in posizione supina poi, per la ricerca di supina poi, per la ricerca di determinati toni e soffi, si fa assumere determinati toni e soffi, si fa assumere al paziente il decubito laterale sinistro al paziente il decubito laterale sinistro e la posizione sedutae la posizione seduta