Art. de epidemioogia respiratoria

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Epidemiología de la neumonía del adultoadquirida en la comunidad

GONZALO VALDIVIA C.*

EPIDEMIOLOGY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS

Respiratory diseases represent the third cause of death in Chilean population,after cardiovascular diseases and malignancy. Fifty percent of deaths caused byrespiratory diseases in adults are attributable to pneumonia. In Chile, they representthe main cause of death due to infectious diseases and the first specific one insenescent adults over 80 years old. The incidence and mortality of communityacquired pneumonia (CAP) increase in both extreme ages of life (less than one yearold and over 65 years old). In the population over 65 years old, mortality isextremely increased, rising to rates of 6.6 deaths per 1.000 inhabitants. Highvariability in pneumonia hospitalization rate has been observed in different geographicareas, probably due to different medical criteria used to evaluate the severity ofillness, access to healthcare systems and characteristics of the evaluated population.About 20% of patients affected with CAP require hospitalization due to the severityof pulmonary infection and to the risk of complications or death, and the necessityof healthcare resources are focused in these patients. Several clinical-epidemiologicalparameters able to modify clinical presentation and severity of pneumonia havebeen identified, such as advanced age, presence of co-morbidities, host immunecompetence, tobacco and alcohol consumption, place of acquiring the infection,etiology and environmental pollution.

Key words: pneumonia, epidemiology, morbidity, mortality.

RESUMEN

Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de lapoblación chilena, siendo sólo superadas por las enfermedades del aparato circula-torio y los tumores malignos. El 50% de los decesos por enfermedades respiratoriasen el adulto son atribuibles a la neumonía, siendo en Chile la principal causa demuerte por enfermedades infecciosas y la primera causa específica de muerte en lapoblación senescente mayor de 80 años. La incidencia y letalidad de la neumoníaadquirida en la comunidad (NAC) se elevan en las edades extremas de la vida (bajoun año de edad y sobre 65 años). En la población sobre 65 años de edad, lamortalidad se eleva en forma alarmante, alcanzando a 6,6 muertes por 1.000personas. Se ha observado una gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones porneumonía en diferentes áreas geográficas, probablemente determinada por diferen-cias en los criterios empleados por los médicos para evaluar la gravedad de losenfermos, accesibilidad a los sistemas de salud y las características de la poblaciónexaminada. Se estima que cerca de 20% de los pacientes con NAC requieren sermanejados en el hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar, concen-trándose en esta población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda derecursos de salud. Se han identificado algunas variables clínico-epidemiológicascapaces de modificar la forma de presentación y la gravedad de la enfermedad,tales como la edad avanzada, presencia de co-morbilidades, estado inmune delhuésped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisición de la infección, elmicroorganismo causal y la contaminación ambiental.

Palabras clave: neumonía, epidemiología, morbilidad, mortalidad.

* Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

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MAGNITUD DEL PROBLEMA

Desde hace 15 años, las enfermedades respi-ratorias constituyen una de las principales cau-sas de muerte de la población chilena, siendosólo superadas por las enfermedades del aparatocirculatorio y los tumores malignos1 [II]. Du-rante el año 2000, las enfermedades respirato-rias fueron responsables del 10,5% de las muer-tes comunicadas en el país, con un volumen de8.287 defunciones. La mortalidad por enferme-dades respiratorias en la población adulta fue3,2 veces superior a la observada en la pobla-ción infantil, con una tasa específica de 54,4defunciones por cada 100.000 habitantes1. Lacategoría diagnóstica de neumonía concentra el50% de las muertes por enfermedades respira-torias en el adulto, elevándose al 82% en lapoblación pediátrica1.

Como causa específica de muerte, la neumo-nía (entidad diagnóstica que corresponde a lascategorías comprendidas entre los códigos J12y J18 de la Clasificación Internacional de Enfer-medades, X revisión)2 constituyó la principal cau-sa de muerte en el 5,4% de los pacientes falleci-dos en nuestro país (4.283 muertes por neumo-nía)3. El 97% de los casos fatales correspondióa neumonías en las que no hubo identificacióndel agente causal del cuadro respiratorio (J18:neumonía, organismo no especificado)1-3. Laidentificación del agente causal en la minoría delos casos, confirma las limitaciones señaladasen la literatura de los métodos de diagnóstico

microbiológicos utilizados en la práctica clínicay debe contrastarse con las cifras reportadas enlos estudios etiológicos que fluctúan entre 37 y79%4,5. La ausencia de un examen diagnósticoúnico que abarque todo el espectro de potencia-les patógenos respiratorios y la posibilidad deinfección polimicrobiana que ocurre al menosen un 10% de los casos de neumonía, explicanla baja frecuencia de identificación del agentecausal.

La neumonía es la tercera causa específicade muerte en la población chilena, siendo la pri-mera causa de deceso en los mayores de 80años1,3 [II]. La mortalidad en adultos entre 20 y64 años es relativamente baja (14,8 por 100.000habitantes), siendo el riesgo de muerte 40 vecessuperior en los adultos mayores de 65 años (Fi-gura 1).

La tendencia nacional de la mortalidad porneumonía indica que, pese a los importantesavances en el desarrollo de nuevas técnicas dediagnóstico, mayor acceso a la atención de sa-lud y disponibilidad de antibióticos de alta efi-ciencia, esta patología infecciosa constituye unproblema creciente y de difícil control, a pesardel mayor conocimiento de su historia natural[III]. En el 2001, la tasa de mortalidad específi-ca por neumonía fue 28,4 muertes por 100.000habitantes, cifra relativamente elevada compara-da con otros países de América Latina1. La mor-talidad por neumonía muestra una curva en for-ma de J, con mayores tasas de mortalidad enlas edades extremas de la vida1,3 (Figura 1). En

Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad - G. Valdivia C.

Figura 1. Tasas de letalidad por neumonía según sexo y grupo etáreo en Chile. Enero-Diciembre de 2000.

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la población mayor de 65 años, la mortalidad seeleva en forma alarmante, alcanzando a 6,6 muer-tes por 1.000 personas en esta categoría.

TENDENCIA DE LA LETALIDADPOR NEUMONÍA

En nuestro país, la mortalidad por neumoníaha declinado significativamente a partir de 1999(46,4 muertes por 100.000 habitantes), proba-blemente debido a mejoría en las condiciones deacceso a los servicios de salud y oportunidad detratamiento1,3. No obstante, la concentración dela mortalidad se ha desplazado al grupo de adul-tos mayores, contribuyendo a esta tendencia elpaulatino envejecimiento de la población obser-vado en los países desarrollados y en vías dedesarrollo como el nuestro6 [II]. La incidenciay mortalidad de la neumonía tienen un patrónestacional en nuestro país, concentrándose enlos meses de invierno. La distribución regionalde la mortalidad por neumonía tiende a mostrartasas más elevadas en los servicios de salud dela región austral del país6 (Figura 2).

DEFINICIÓN OPERACIONAL

La neumonía adquirida en la comunidad(NAC) se define como un cuadro infecciosopulmonar, de carácter agudo, adquirido fuera deun establecimiento hospitalario, y que represen-

ta un proceso incubado en el medio ambientecomunitario4. La Sociedad Americana de Tórax(American Thoracic Society-ATS) no excluyede esta clasificación a los pacientes procedentesde ambientes institucionalizados, como casas dereposo o centros geriátricos, quienes presentanmayor riesgo de complicaciones y muerte7. Sinembargo, el diagnóstico de NAC puede presen-tar grados variables de heterogeneidad, lo quedificulta su análisis temporal y comparativo alutilizarse diferentes definiciones operacionales dela infección pulmonar8.

El diagnóstico clínico de NAC se sustenta enla presencia de dos o más síntomas de infec-ción respiratoria aguda (fiebre, calofríos, tos,expectoración, dolor torácico, disnea), la cons-tatación de infiltrados de aparición reciente enuna radiografía de tórax, y la presencia de ha-llazgos semiológicos compatibles en el examenfísico pulmonar (matidez, broncofonía, roncus,crepitaciones), en ausencia del antecedente dehospitalización durante al menos dos semanasprevias al diagnóstico4,8. Usualmente se excluyede esta clasificación a los sujetos con algúngrado de inmunodeficiencia; ya que el cuadroclínico, la etiología, evolución y pronóstico di-fieren significativamente en esta categoría.

Considerando que la NAC no es una condi-ción sujeta a vigilancia epidemiológica, la esti-mación de su incidencia es incierta y se basa eninformación clínica que tiene grados variablesde precisión, ya que se origina mayoritariamentede estudios centrados en pacientes hospitaliza-


Figura 2. Tasas de mortalidad por neumonía según Servicio de Salud en Chile. Período 1999-2001. Fuente: Departa-mento de Estadísticas, Ministerio de Salud (Llanchipal = Llanquihue, Chiloé y Palena).

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Tasas x 100.000 habts.

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dos. Estas estimaciones pueden no necesaria-mente reflejar las características epidemiológicasy el comportamiento de la enfermedad en lapoblación general (en el contexto comunitario)por el conocido efecto de selección de los ca-sos que consultan en estos centros asistenciales.

Sobre la base de las estadísticas regulares desalud, es complejo separar aquellos casos quecorresponden estrictamente a NAC de aquellosoriginados en otros nichos epidemiológicos, es-pecialmente intrahospitalarios1-3. La ausencia dedatos regulares de morbilidad impide conocercon precisión el volumen de NAC de tratamien-to ambulatorio. Según estimaciones de la ATS,cerca del 20% de las NAC pueden llegar a re-querir hospitalización en algún momento de suevolución, ocurriendo generalmente en pacien-tes con características de riesgo particular4,8,9

[Ib, II, III]. La proporción de pacientes hospi-talizados puede variar ampliamente y a vecesdepende de factores socioepidemiológicos no re-lacionados con el riesgo médico, comunicándo-se tasas de hospitalización que alcanzan el 64%de los casos diagnosticados sobre la base deestudios de carácter poblacional10. Se ha obser-vado una gran variabilidad en la tasa de hospita-lizaciones por neumonía en diferentes áreas geo-gráficas, probablemente asociada a los diferen-tes criterios empleados por los médicos paraevaluar la gravedad de los enfermos, accesibili-dad a los sistemas de salud y las característicasde la población examinada4,8-10 [II].

Considerando la existencia de programas es-pecíficos de control y manejo de las enfermeda-des respiratorias en Chile6, es posible que elporcentaje de hospitalización por NAC sea algomayor, especialmente en pacientes menores deun año y adultos mayores de 65 años. En 2001se registraron 78.661 egresos hospitalarios porneumonía, correspondiendo a 43,6% de todoslos egresos por enfermedades respiratorias enlos sistemas público y privado de salud6. Estopodría significar, de acuerdo a la estimaciónanterior, un volumen de más de 170.000 episo-dios de neumonía de manejo ambulatorio cadaaño en adultos mayores de 20 años (alrededorde 1 caso anual por cada 100 habitantes mayo-res de 20 años)4,6. La NAC corresponde a unaentidad diagnóstica que compromete a todos losgrupos de edad, estimándose las incidencias máselevadas en los menores de 15 años y en lapoblación senescente (mayores de 65 años)6,11.La incidencia más alta se comunica en las per-sonas mayores de 75 años11,12.

En nuestro país la distribución etárea de lospacientes hospitalizados por neumonía duranteel año 2001, tanto en establecimientos públicoscomo privados, se ha concentrado fundamen-talmente en la población menor de 4 años y enla población mayor de 65 años6 (Figura 3) [II].Cabe señalar que el 87% de los egresos porneumonía se originan en establecimientos delsistema público de salud, con estadías promediosimilar en establecimientos públicos y privados


Figura 3. Porcentaje de egresos hospitalarios por neumonía según sexo y edad en relación al total de egresos porcausas respiratorias. Enero-diciembre de 2001, Chile.

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(7,4 días por episodio de neumonía en prome-dio)6 [II].

Durante ese mismo año, la letalidad de laneumonía fue de 5,7% en los establecimientosdel sistema público y 3,7% en los estableci-mientos privados, debiendo considerarse que enel sector público se concentran los estableci-mientos de derivación nacional y regional, loque origina un fenómeno de selección de loscasos de mayor gravedad. La letalidad de laneumonía es mayor en la población senescentey particularmente entre los pacientes institucio-nalizados, lo que más probablemente refleja in-fecciones respiratorias propias del ambiente hos-pitalario, de conocido peor pronóstico vital com-parado con las NAC4,8,9. La letalidad por neumo-nía en adultos hospitalizados en establecimien-tos de la Región Metropolitana en 1987 oscilóentre 14 y 53% (pacientes institucionalizados),probablemente reflejando distintas poblaciones ycaracterísticas de los centros asistenciales1,6

[III].Universalmente se acepta que el riesgo de

complicaciones y la letalidad de la NAC tratadaen el medio ambulatorio (1-3% de letalidad) esinferior a aquella que requiere ser manejada enel hospital (10-20% de letalidad), especialmenteen aquellos casos de neumonía grave que sonmanejados en las unidades de cuidado crítico(20-50% de letalidad)4,7-9,11-14 [Ib, II, III].

LA NEUMONÍA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD COMO PROBLEMA

DE SALUD PÚBLICA

Existen pocas condiciones médicas que tie-nen niveles de letalidad tan elevados como laNAC4,8,9. Por esta razón y por la elevada inci-dencia estimada, esta condición cumple con cre-ces con los criterios epidemiológicos para serconsiderada como un grave problema de saludpública. Implícitamente, el concepto de "comu-nitario" en materia de neumonías, puede inter-pretarse como de menor riesgo epidemiológico,lo que constituye un error. Se estima que laincidencia de las NAC es mayor en los paísesen desarrollo, lo que ha sido atribuido a unamayor prevalencia de tabaquismo en su pobla-ción y deterioro en la situación medioambiental.

Los costos del cuidado de esta enfermedadhan sido crecientes, concentrándose en los pa-cientes hospitalizados y admitidos a unidades decuidado crítico por NAC grave4,15. Consideran-do que estamos en presencia de una patologíainfecciosa prevenible, cuya historia natural es

conocida y que determina un quiebre en la cali-dad de vida especialmente en las edades extre-mas de la vida, la NAC tiene estatura suficientepara ser considerada como un problema de sa-lud pública.

FACTORES ASOCIADOS A LAPRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Edad avanzadaLa NAC se presenta con mayor frecuencia

en personas mayores de 65 años, constituyendoun factor de riesgo independiente que participasimultáneamente tanto en la incidencia como enla gravedad de la enfermedad4,8-10,16 [Ib, II].Aunque esto carece de utilidad en términos prác-ticos, sí resulta relevante para efectos de foca-lizar recursos en los grupos más vulnerables dela población.

Las personas de edad avanzada presentan ca-racterísticas anatómicas y funcionales muy par-ticulares en su aparato respiratorio, con menorcapacidad de respuesta a infecciones, mayorprevalencia de patologías crónicas (diabetesmellitus, cardiopatías, EPOC, insuficiencia renalcrónica, neoplasias), presentando además unmayor riesgo de deficiencias nutricionales, loque les confiere una especial labilidad biológi-ca4,8,9,16. Enfermedades de alto catabolismo, comola neumonía, producen un grave deterioro delestado nutritivo que explica parcialmente la ele-vada letalidad en el anciano. En la próxima dé-cada, Chile incrementará significativamente supoblación de adultos mayores1. En dicho esce-nario poblacional, es improbable que la neumo-nía pierda su liderazgo como causa de muerte,tal como ocurre en países de elevado desarrolloindustrial.

TabaquismoEl hábito tabáquico constituye un factor de

riesgo independiente de NAC y se cree que sualta prevalencia en países como el nuestro expli-ca en parte la situación de la mortalidad porNAC1,3,6 [III]. Medidas epidemiológicas como elRiesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAPP),estiman que en sujetos portadores de enferme-dad pulmonar obstructiva crónica, el tabaquis-mo podría explicar entre 23 y 32,4% de losepisodios de NAC en este grupo17.

Examinando el riesgo individual, se ha comu-nicado hasta 1,8 veces más riesgo de neumoníaen fumadores habituales comparados con la po-blación no fumadora, observándose además unatendencia positiva en relación a la duración del


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hábito7,17. La cesación del hábito tabáquico re-duciría el riesgo de neumonía hasta en un 50%después de 5 años. Por tanto, la fuerte asocia-ción entre tabaquismo y neumonía, junto a laelevada prevalencia del hábito en la población,hacen recomendable insistir en una decidida in-tervención sobre este factor de riesgo. Los mé-dicos y las autoridades de salud deben educar ala población sobre los riesgos específicos aso-ciados al consumo de tabaco [C].

Microorganismos involucrados en la NACEl perfil de agentes etiológicos involucrados

en las NAC constituye una característica quepodría diferenciarlas de las neumonías noso-comiales. Sin embargo, ha sido posible establecerque entre ambos tipos de neumonía puede habersobreposición entre los agentes causales4,5,9,11,14.

Streptococcus pneumoniae es el principal agen-te etiológico asociado con la NAC (se estimaque ocasiona por lo menos el 50% de los episo-dios del adulto), distribuyéndose universalmen-te4,9,11 [Ib, II]. Al igual que en otros casos demicroorganismos que conviven con el hombrecolonizando sus epitelios, cambios en la ecologíamicrobiana, en las características del huésped yen el medio externo e interno del sujeto resultandeterminantes para la aparición de la enferme-dad. En las últimas dos décadas, se ha comuni-cado un aumento significativo en la resistenciaantibiótica de S. pneumoniae a penicilina, macró-lidos y cefalosporinas, así como un aumento dela resistencia del Haemophilus influenzae a losagentes β-lactámicos4,18-20 [Ib, II]. Este fenó-meno se explica por el amplio e indiscriminadouso de antibióticos en infecciones respiratoriasvirales en la comunidad y por la aplicación deesquemas terapéuticos no adheridos a protoco-los consensuados para el tratamiento de enfer-medades infecciosas pulmonares o sistémicas.En la medida que este fenómeno de resistenciaprogresa, se estima que la letalidad por NACpodría aumentar. Con el propósito de controlarla emergencia de patógenos respiratorios resis-tentes a los antimicrobianos en nuestro medio,sugerimos adherirse a las recomendaciones delas guías clínicas, evitar el uso de antibióticosen infecciones respiratorias agudas no compli-cadas (resfríos, faringitis, influenza, bronquitis)y apoyar la disposición del Ministerio de Saludque exige el uso de receta médica retenida parala prescripción de antimicrobianos a partir de199921 [C].

Los episodios epidémicos de infección porvirus influenza en otoño-invierno constituyen unfactor asociado temporalmente a mayor riesgo


de NAC en nuestra población6 [II]. Los virusrespiratorios asociados a fenómenos epidémicospueden originar neumonías virales, a la vez quegeneran condiciones que facilitan la penetraciónde otros microorganismos a través de los epiteliosdañados. El cambiante perfil de las cepas queoriginan los brotes de influenza obliga a mante-ner una conducta activa para detectar cambiosen la incidencia y forma de presentación de lasNAC. Las razones previamente señaladas justifi-can con plenitud la existencia de sistemas devigilancia o de monitoreo microbiológico de lasNAC a escala nacional, considerando su altafrecuencia poblacional y su elevada letalidad. Lavacuna antigripal ha demostrado su eficacia enreducir la incidencia de influenza y el riesgo deNAC en la población de riesgo (mayores de 65años y portadores de enfermedades crónicas)[Ia].

ComorbilidadSe entiende por comorbilidad la existencia de

patologías asociadas al cuadro clínico principal,lo que no significa que su importancia respectoal cuadro neumónico sea poco relevante. La pre-sencia de comorbilidad en la población describeun elevado riesgo individual e inestabilidad res-pecto a la capacidad de respuesta a agresionesexternas4,9. Las mejores condiciones de vida denuestra población permiten hoy que sujetos por-tadores de enfermedades crónicas tengan ade-cuadas expectativas de vida con escasas limita-ciones1,6. De acuerdo con la Primera EncuestaNacional de Salud del año 2002, la prevalenciade enfermedades crónicas es elevada en nuestrapoblación adulta22. La incidencia y gravedad dela NAC son mayores entre los pacientes conenfermedades crónicas, sean éstas respiratoriaso de otro origen, y afectan tanto a pacientespediátricos como adultos4,8,9 [Ia, Ib, II, III].

Características medioambientalesLa progresiva importancia adquirida por las

características medioambientales en el hogar hapermitido tener una visión más integral de estavariable en relación con las enfermedades respi-ratorias. Históricamente, se ha documentado unarelación positiva entre la incidencia de NAC ylos episodios agudos de contaminación del aire23,24

[II]. En la población infantil analizando la in-fluencia de la contaminación intradomiciliaria, laevidencia indica aumento en el riesgo relativo deneumonía asociado al uso de combustibles fósi-les en el hogar. En países desarrollados, conadecuado control de la contaminación ambien-tal, se han preocupado de controlar la contami-

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nación de origen intradomiciliario. En el ámbitomundial se estima que cerca del 50% de loshogares hacen uso de energía contaminante, loque contrasta con el bajo porcentaje en paísesdesarrollados del hemisferio norte. Si a esto sesuma la exposición a tabaco en el ambiente, seconfigura un escenario epidemiológico de altoriesgo que expone a la población general a pade-cer infecciones respiratorias17,23,24. Esto, sin con-siderar que las características de la vivienda paraun sector importante de la población generancondiciones de hacinamiento significativas, queprobablemente puedan ser determinantes de laelevada incidencia de enfermedades respirato-rias agudas encontrada en la población de bajonivel socioeconómico.

CONCLUSIONES

La NAC del adulto constituye una importantefuente de morbimortalidad prevenible en el mun-do1-4,6. Las características de los agentes etioló-gicos involucrados en su desarrollo han sidomejor precisadas con el advenimiento de nuevastécnicas y procedimientos diagnósticos (inclu-yendo técnicas de biología molecular). A pesarde esto, y el desarrollo de medidas de soportemédico de avanzada, las NAC siguen exhibiendouna alta letalidad, causando muerte, en muchoscasos prematura, especialmente en niños y an-cianos, contribuyendo además a deteriorarsignificativamente la calidad de vida de los afec-tados4,8,9.

Desde el punto de vista preventivo se vislum-bra una interesante opción de intervención a tra-vés del desarrollo y aplicación de eficaces vacu-nas para algunos de los principales agentesetiológicos comprometidos en la NAC. Sin per-juicio de esto, debe insistirse en la necesidad demejorar la calidad de la información disponibleque permita conocer con mayor precisión laepidemiología y comportamiento de la NAC ennuestra población. En cuanto a los cuidados mé-dicos otorgados a la población, la NAC ofrecela oportunidad de evaluar críticamente la gestiónclínica, concordancia en el uso de arsenales te-rapéuticos atingentes con la realidad epidemio-lógica y la adecuada categorización de la grave-dad del cuadro de neumonía utilizando los crite-rios disponibles para ello4,8,9. El manejo de estaenfermedad infecciosa conlleva el gasto de im-portantes recursos económicos susceptibles deser reducidos, considerando que se trata de unapatología prevenible15. Esto implica la genera-ción, difusión y adherencia a protocolos y guías

clínicas consensuadas y la provisión de aten-ción en cantidad y oportunidad adecuadas. Granparte de los pacientes tratados por NAC seránmanejados en sus hogares, lo que exige unaconducta técnica clara y el adecuado apoyo deun equipo de salud convenientemente orientado.

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