ARTERINĖ HIPERTENZIJA:apibrėžimas ir klasifikacija

Doc. E.Ereminienė

KMUK Kardiologijos klinika

2009 m

Apibrėžimas

• Arterinė hipertenzija – progresuojantis daugybės tarpusavyje susijusių priežasčių nulemtas širdies ir kraujagyslių sindromas, glaudžiai susijęs su funkciniais bei struktūriniais širdies, kraujagyslių, inkstų, smegenų ir kitų organų pažeidimais, sukeliantis ankstyvą ligotumą ir mirtį

Su amžiumi susiję AKS

ir hemodinaminiai pokyčiai

AmžiusDKS

(mm Hg)SKS

(mm Hg)Vid. AKS(mm Hg)

Pulsinisspaudimas(mm Hg)

Hemodinaminiai rodikliai

30-49 ↑ ↑ ↑ → ↑ R > S

50-59 → ↑ → ↑ ↑ R = S

≥ 60 ↓ ↑ → ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ S > R

↓ – sumažėja; ↑ – padidėja; → – nekintaR – mažųjų kraujagyslių rezistentiškumas; S – didžiųjų kraujagyslių rezistentiškumas

Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003 .

Kraujospūdžio lygių apibrėžtys ir klasifikacija

Kategorija Sistolinis AKS Diastolinis AKS

Optimalus <120 mmHgst ir <80 mmHgst

Normalus 120-129 ir/ar 80-84

Didelis normalus 130-139 ir/ar 85-89

I laipsnio hipertenzija 140-159 ir/ar 90-99

II laipsnio hipertenzija 160-179 ir/ar 100-109

III laipsnio hipertenzija ≥180 ir/ar >110

Izoliuota sistolinė hipertenzija

≥140 ir <90

Mancia G. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension

Tai svarbu

1. Jei sistolinis ir diastolinis kraujospūdžiai priklauso skirtingoms kategorijoms, rizikai įvertinti ir gydymui parinkti taikoma aukštesnė kategorija;

2. Ribinė kraujospūdžio reikšmė hipertenzijai diagnozuoti turi būti vertinama lanksčiai, remiantis širdies kraujagyslių ligų rizikos lygiu.

3. Izoliuota sistolinė hipertenzija turi būti laipsniuojama (1, 2, 3 laipsniai), atsižvelgiant į tas pačias sistolinio kraujospūdžio reikšmes. Ryšys su mažu diastoliniu kraujospūdžiu turi būti vertinamas kaip papildoma rizika.

Mancia G. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension

Izoliuota sistolinė hipertenzija

• SKS ≥ 140 mm Hg, DKS < 90 mm Hg

• ISH dažniausia vyresniame amžiuje:

– 2/3 vyresnių nei 60 m.– 3/4 vyresnių nei 75 m.

• ISH 3-4 kartus didina kardiovaskulinę riziką vyresniame amžiuje

ISH

Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003 .

Rezistentiška hipertenzija

Būklė, kai nepasiektas tikslinis AKS pacientams,

vartojantiems maksimalias gerai parinkto 3 vaistų nuo

hipertenzijos derinio dozes, iš kurių vienas yra diuretikas

• BAZINIS KRAUJOSPŪDISjis nustatomas rytą (apie 7 val.) pagrindinės medžiagų apykaitos, t.y. visiškos fizinės ir psichinės ramybės, sąlygomis

• ATSITIKTINIS KRAUJOSPŪDISTai kraujospūdis, numatomas bet kuriuo paros metu atsitiktinai matuojant ar atliekant mokslinį (epidemiologinį) tyrimą. Arterinė hipertenzija diagnozuojama, kai atsitiktinai matuojant, kraujospūdis būna padidėjęs ne mažiau kaip tris kartus.

• Pulsinis spaudimas = SKS – DKS

• Vidutinis AKS = DKS + 1/3 (SKS – DKS)

Iki gydymo nustatytas pulsinis spaudimas nepriklausomas KV rizikos veiksnys

• Sergantiems širdies – kraujagyslių ligomis

• Esant kitiems KV rizikos veiksniams (AH, CD)

• Bendroje populiacijoje

Prognostinė PS ↑ senstant.

> 60 m. amžiuje PS svarbesnis prognostinis žymuo nei SKS, DKS, vid. AKS.

PS – netiesioginis arterijų standumo žymuo.

Tikslus AKS matavimas gydytojo kabinete

• Taikytinas auskultacinis AKS matavimo metodas

• Prieš matavimą ramiai pasėdėti 5 min.

(ant kėdės, o ne ant apžiūros kušetės)

• AKS matuoti stovint, įtariant posturalinę hipotenziją

• AKS matuojamas bent 2 kartus

• Gydytojas turi pasakyti ir užrašyti paciento AKS duomenis

bei tikslinį AKS

AKS skirtumai tarp rankų

0-5mm Hg

6-10mm Hg

11-15 mm Hg

16-20 mm Hg

> 20mm Hg

SKS231 89 50 16 14

57,8% 22,3% 12,5% 4,0% 3,5%

DKS284 71 16 14 15

71,0% 17,8% 4,0% 3,5% 3,8%

AKS skirtumas tarp rankų ≥ 20 mm Hg sąlygoja arterijų anatominės anomalijos – koarktacija, a. subclavia stenozė, disekacija.

Lane D., Beevers M., Barnes N. et al. J. Hypertens. 2002; 20(6): 1086-95.

AKS matavimo namuose privalumai, palyginti su AKS matavimu gydytojo kabinete

Gydytojokabinete

Namuose

Matavimų skaičius Keletas Daug

Tyrėjo įtaka Taip Taip/ne*

Ryšys su OTP Silpnas Stiprus

Prognostinis žymuo Blogas Geras

Vaistų vartojimo komplianso gerinimas ? Galimai

Placebo įtaka taip Mažiau reikšminga

* Jei matuojama automatiniu aparatu

ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

AKS matavimo namuoseklinikinė nauda

• Papildomas AH diagnostikos kriterijus

• Svarbus “baltojo chalato” hipertenzijos diagnostikai, nurodantis būtinybę monitoruoti AKS 24 val.

• Namuose išmatuoto ryto ir vakaro AKS dydžiai svarbūs vertinant vaisto veikimo trukmę, dozavimą, gydymo efektyvumą

• Gerina vaistų nuo hipertenzijos vartojimą*

• Mažina AH gydymo kainą*

• Dažnai naudojamas vaistų klinikiniuose tyrimuose, nes ↑ statistinį reikšmingumą, ↓ placebo įtaką, ↑ klinikinio tyrimo jautrumą, jeigu lyginami 2 vaistai

• Klaidinga matavimo technika ar nestandartizuotas AKS matavimas namuose sumažina tyrimo vertę; būtinas paciento mokymas

* Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

Prognostinė AKS matavimonamuose vertė

• Išmatuoto namuose AKS dydis siejasi su OTP

• Namuose matuojamas AKS ↓ sąlygoja KSH ↓

• Namuose išmatuoto AKS dydis yra reikšmingesnis AH išsivystymo rodiklis pacientams, kurių AKS normalus ar aukštas normalus, nei AKS išmatuotas gydytojo kabinete (TECUMSEH tyrimas)

• Namuose išmatuoto AKS dydis vertingesnis prognozuojant kardiovaskulinį ir bendrąjį mirtingumą bei pirmojo insulto išsivystymo tikimybę, palyginti su išmatuotu AKS gydytojo kabinete (OHASAMA tyrimas)

ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

AKS matavimo namuoseypatumai

• AKS matuojamas sėdint, po 5 min. ramybės

• AKS matavimo aparato manžetė – širdies lygyje

• Matuojama rankoje, kurioje yra didesnis AKS

• Prognostiškai reikšmingas AKS matavimų skaičius nėra nustatytas

• Rekomenduojama AKS matuoti 2 kartus – ryte ir vakare,bent 3 d./sav.

• Kliniškai reikšmingas aritmetinis AKS matavimų namuose vidurkis

• Sveikiems AKS kinta per parą 15-25 mm Hg

• AKS ir ŠSD didžiausi dieną ir mažiausi 24 – 3 val.

• Pabudus periferinis kraujagyslių pasipriešinimas, AKS

• Pirmosiomis ryto val. (4-6 val) SKS didėjimo greitis 3 mm Hg, DKS didėjimo greitis 2 mmHg.

AKS pokyčiai per parą

AKS dydis priklauso nuo veiklos pobūdžio

Veikla SKS mm Hg DKS mm Hg

Susirinkimas + 20,2 + 15,0

Darbas + 16,0 + 13,0

Vairavimas + 14,0 + 9,2

Ėjimas + 12,0 + 5,5

Rengimasis + 11,5 + 9,5

Namų ruoša + 10,7 + 6,7

Kalbėjimas telefonu + 9,5 + 7,2

Valgymas + 8,8 + 9,6

Darbas prie rašomojo stalo + 5,9 + 5,3

Skaitymas + 1,9 + 2,2

Žiūrėjimas TV + 0,3 + 1,1

Poilsis 0 0

Miegas - 10,0 - 7,6N.M. Kaplan. Clinical hypertension, 1998

Pacientai, kuriems vidAKS vidurkis naktį sumažėja 10 % nei dieną vadinami “dipper”.Pacientai, kuriems AKS naktį nesumažėja – “non-dipper”.

dipper – angl. samtis, kaušas

AKS pokyčiai per parą

“Non-dipper”

dėl intermituojančios hipoxemijos

dėl kraujo tūrio padidėjimo

1. Katecholaminų perteklius (feochromocitoma, pirminis aldosteronizmas, Kušingo

sindromas, skiriamos didelės kortikosteroidų dozės ir kt.)

2. Autonominė disfukcija, baroreceptorių funkcijos sutrikimai

(dažnai nustatoma ilgai sergantiems CD, lydimo didesnio ŠSD, sumažėjusio ŠSD variabilumo ir pozicinės hipotenzijos)

3. Cukrinis diabetas (diabeto pradžioje AKS nesumažėjimas naktį pranašauja

albuminurijos atsiradimą. Diabeto pradžioje dėl plazmos tūrio padidėjimo didėja prieškrūvis ir širdies išmetimas

AKS nesumažėja naktį (1):

4. Inkstų ligos (esant sutrikusiai IF nėra AKS mažėjimo naktį, nes šiems

pacientams yra padidėjęs cirkuliuojančio kraujo kiekis ir prieškrūvio sąlygojamas didesnis širdies išmetimas)

5. Širdies transplantacija

(kardiopulmoninių barofleksų sutrikimas didina SNS aktyvumą. Imunosupresantai dar labiau trikdo įprastus paros AKS pokyčius)

AKS nesumažėja naktį (2):

6. Preeklampsija / toksemija(AKS paros pokyčius sutrikdo SNS ir RAS aktyvacija ir sisteminė vazokonstrikcija)

7. Obstrukcinė sleep apnea(dažni hipoksijos epizodai aktyvina SNS, lydimą ŠSD )

AKS nesumažėja naktį (3):

24 valandų AKS monitoravimo klinikinės indikacijos

• Įtariama “baltoj chalato” hipertenzija

• Aukštas-normalus AKS su ar be OTP

• Gydymui rezistentiška AH

• Epizodinė AH

• Hipotenzija dėl vartojamų vaistų nuo hipertenzijos

• Autonominė disfunkcija / nakties hipertenzija

• Placebo faktorių eliminacija AKS vertinant vaistų nuo hipertenzijos efektyvumą klinikiniuose vaistų tyrimuose

* Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

Paros AKS monitoravimo reikšmė (1)

Tyrėjas, metai N Įrodymai

Staessen (1997) 41924 val. AKS monitoravimo rezultatai reikšmingesni, nei AKS dydis, nustatytas gydytojo kabinete, parenkant antihipertenzinį gydymą

Staessen (1999) 808Vyresniame amžiuje paros SKS dydis yra nepriklausomas CV rizikos prognostinis žymuo

Redon (1998) 8624 val. AKS monitoravimas svarbus rizikos stratifikavimui, esant gydymui refraktorinei AH

Ohkubo (1997) 154224 val. SKS siejasi su mirtingumo rizika; tai nėra nustatyta, matuojant SKS gydytojo kabinete

Imai (1997) 119224 val. AKS monitoravimo duomenimis: ↓ išgyvenamumas aukščiausio SKS kvintilyje ir ↑ žemiausio DKS kvintilyje

Paros AKS monitoravimo reikšmė (2)

Tyrėjas, metai N Įrodymai

Lemne (1995) 16124 val. AKS monitoravimo duomenų koreliacinis ryšys su KSH stipresnis, nei atsitiktinio AKS dydžio

Boley (1997) 280Negydytiems AH pacientams ryto AKS turi patikimą ryšį su KSH

Musialik (1998) 30Vyresniems pacientams nakties AKS bei AKS sumažėjimas naktį turi patikimą ryšį su KSH

Palatini (1997) 1095

24 val. AKS monitoravimas nustato “baltojo chalato” hipertenziją, ji neturi statistiškai reikšmingo ryšio su KV įvykiais ir OTP

Verdecchia (1997)

1522

Lantelme (2000) 80

* Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

I – gydytojo kabinete AKS > 140/90 mm Hg, ryto < 130/80 mm Hg

II - gydytojo kabinete AKS < 140/90 mm Hg, ryto < 130/80 mm Hg

III - gydytojo kabinete AKS > 140/90 mm Hg, ryto > 130/80 mm Hg

Paros, o ne atsitiktinis AKS, siejasi su KSH

Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo, monitoruojnt AKS ligoninėje ir namuose.

Paros AKS monitoravimas

* Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

24 val AKS monitoravimo pavyzdys

AKS Norma AH

Per 24 val. < 130/80 mmHg 135/85 mmHg

Dienos AKS < 135/85 mmHg 140/90 mmHg

Nakties AKS < 120/70 mmHg 125/75 mmHg

AKS dydžiai per 24 val.

N.M. Kaplan. Clinical hypertension, 1998

AKS matavimo aparatų pasirinkimas