Articol Revista de Anatomie Clinica Si Functionala

  • Published on
    12-Oct-2015

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 55

    Anatomia i morfologia venelor pulmonare: implicaii n ablaia fibrilaiei atrialeRevista Romn de Anatomie funcional i clinic, macro- i microscopic i de Antropologie

    Vol. IX - Nr. 1 - 2010 ACTUALITI

    ANATOMIA I MORFOLOGIA VENELOR PULMONARE:IMPLICAII N ABLAIA FIBRILAIEI ATRIALE

    Mariana Floria1, Ctlina Arsenescu Georgescu2

    Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai1. Clinica II Medical, Spitalul Universitar de Urgene Sf. Spiridon Iai

    2. Institutul de Boli Cardiovasculare George I.M. Georgescu Iai

    THE ANATOMY AND THE MORPHOLOGY OF PULMONARY VEINS: IMPLICATIONS INATRIAL FIBRILLATION ABLATION (Abstract): Over past 10 years is well known the role ofthe pulmonary veins in atrial fibrillation pathophysiology. In the same time pulmonary veinisolation or also known as pulmonary veins ablation became a new treatment option of atrialfibrillation. Since 2006 atrial fibrillation ablation is recommended as second treatment option ofthis arrhythmia, in younger patients, after at least one anti-arrhythmic drug from I or III classfailed. The left atrium and pulmonary veins morphology and dimensions are very importantparameters for ablation technique success and for avoiding the severe, potentially lethal orlife-treating complications that could appear during or after this procedure. The computer--tomography, magnetic resonance imaging or intracardiac echocardiography could offer thesedata before the ablation procedure. This article underling how important is the data aboutpulmonary veins anatomy and morphology for atrial fibrillation ablation procedure. Key words:PULMONARY VEIN, ABLATION, ATRIAL FIBRILLATION

    INTRODUCEREDup descoperirea n 1998 a unor focare

    ectopice (triggeri) la nivelul venelor pulmo-nare (VP) cu rol n iniierea i persistena fibri-laiei atriale (FA), fiziopatologia i implicittratamentul acesteia a cunoscut un salt impor-tant (1). Izolarea electric endocavitar sauepicardic a VP prin intermediul unor surse deenergie ca radiofrecvena a deschis o etapnou, cu viz curativ, n terapia FA. ncepnddin 2006, FA paroxistic simptomatic, refrac-tar la cel puin un antiaritmic (de clas I sauIII) are indicaie, conform ghidurilor, de trata-ment prin ablaie (clas de indicaie IIa, nivelde eviden C) (2). Astfel, atriul stng (AS) iVP au intrat n atenia cercettorilor din punctde vedere histologic, anatomic, morfologic, struc-tural i funcional. Cunoaterea anatomiei imorfologiei acestor structuri are o deosebitimportan n alegerea metodei de izolare elec-tric a venelor pulmonare, n succesul ablaieiFA i n evitarea unor complicaii grave, uneorichiar cu potenial letal.

    I. ANATOMIA I MORFOLOGIAVENELE PULMONAREAtriile pot fi descrise plastic ca dou geni

    musculare pline de guri. Aceste guri au oaranjare geometric ce dicteaz cile de con-ducere a impulsurilor, la care se adaug variaiilocale i regionale date de morfologia lor gro-sier sau fin. Atriul stng prezint aceleaicomponente ca i cel drept dar proporiile irelaiile dintre acestea sunt diferite. Acesta esteformat din: peretele superior (plafon), infe-rior (format de valva mitral), posterior (ceconine VP), anterior i o suprafa septal,precum i urmtoarele orificii: cele 4 ostiu-muri ale VP, un orificiu valvular nconjurat devestibulul jonciunii atrio-ventriculare i auri-culul, la ft fiind prezent i fosa oval lanivelul septului interatrial.

    La nivelul peretelui posterior al AS se des-chid VP, cte una la nivelul celor 4 coluri:superioar stng i dreapt i inferioar stngi dreapt. Cel mai adesea acestea se deschidprintr-un vestibul. Venele pulmonare stngi intr

  • 56

    Mariana Floria, Ctlina Arsenescu Georgescu

    n AS mult mai superior dect cele drepte.Venele inferioare sunt orientate ascendent ntrebronhiile omonime. Vena pulmonar superioardreapt trece posterior de jonciunea cavei supe-rioare cu atriul iar cea inferioar prin spateleariei intercave. Acestea sunt separate de atriuldrept printr-un an ce markeaz cornul supe-rior al fosei ovale.

    Venele pulmonare reprezint componentaprincipal a AS implicat n ablaia FA. Acesteaau originea embrionar ntr-o singur ven ceapare n timpul celei de-a 4 sptmni de ges-taie, nainte de separarea celor 2 atrii. Venapulmonar comun evolueaz la nivelul mezen-chimului dorsal al mezocardumului, unind cor-dul de mediastin, aproape de mugurii pulmo-nari ce se dezvolt concomitent. Ostiumul veneipulmonare comune este apoi deplasat spre stngade ctre valva stng a sinusului venos care sedezvolt n aceast perioad embrionar. Venapulmonar comun va lua o poziie permanentla stnga septului primum, iniiind septareaatrial. Ulterior, are loc rotarea apexului cordu-lui spre stnga i deplasarea n poziie dorsalmedian a AS. Atriul drept adopt o poziieanterioar nspre dreapta iar vena pulmonarcomun este ncorporat n partea dorsal aAS. Toate aceste modificri embrionare dureaz

    pn n sptamna 7 de gestaie. n timp ce atriulcontinu s se dezvolte are loc ncorporareaulterioar a venei pulmonare comune (3).

    Variaiile anatomice de numr, mod de rami-ficaie i lungime preostial a venelor pulmo-nare, ce apar n timpul gestaiei, sunt rezultatulsub sau suprancorporrii venei pulmonare co-mune la nivelul poriunii dorsale a AS. Sub-ncorporarea venelor pulmonare (fig. 1-seciu-nea C) poate fi asimetric implicnd confluenaambelor VP superioare sau a celor ipsilaterale.Ultima variant este cea mai frecvent, se ntl-nete n 12-25% din cazuri i implic mai desvenele stngi (4). O form rar i extrem demanifestare a subncorporrii implic persis-tena venei pulmonare comune, maladie con-genital cunoscut drept cord triatriatum. Supra-ncorporarea (fig.1seciunea A) dup primadiviziune este responsabil de VP supranu-merare sau accesorii, cu ostiumuri indepen-dente ce se deschid n AS. Cel mai frecvent pepartea dreapt se ntlnesc 3 VP, dar s-au ra-portat i pe stnga (5, 6).

    VP au o anatomie complex i o mare varia-bilitate de mrime, form, bifurcaie, angulaiei ramificaie (7,8,9). La aproximativ 70% dinpopulaia general sunt cte 4 VP, 2 superioarei 2 inferioare, cu ostiumuri independente (10).Pot exista una sau 2 vene supranumerare, maifrecvent pe dreapta. Uneori cele stngi saudrepte se unesc de aceeai parte pentru a formaun ostium comun (11). La 38% dintre pacieniexist o anumit variant anatomic a VP, adictrunchi comun stng lung sau scurt, o vendreapt medie, ostiumul venelor stngi foarteaproape de cele drepte, etc (12). n 28% dincazuri sunt 3 sau 5 vene pulmonare drepte, unsingur ostium pulmonar n 2% din cazuri pedreapta i 14% pe stnga (13,14,15). Ultimulram de drenaj n ostiumul comun al VP supe-rioare stngi este la 0-5 mm n 43% din cazuri,n 37% la 5-15 mm iar n peste 14% din cazurila >15 mm (16).

    Extrem de rar pot fi mai mult de 3 VP peaceeai parte. n asemenea situaie una sau maimulte vene pulmonare au frecvent un returanormal. Aceste variante sunt frecvent ntlnitela jonciunea lobului drept mediu cu venelepulmonare. Cel mai des se face drenajul lobuluimediu drept la nivelul VP superioare drepte (n53-69% din cazuri); mai rar are loc la nivelulAS via un ostium independent (n 17-23% dincazuri) sau n vena pulmonar inferioar dreapt(n 3-8% din cazuri). Vena ce deservete lingulapoate drena la nivelul VP inferioare stngi n

    Fig. 1. Modalitile de ncorporare ale VP natriul stng: B=normal, A i C=supra i

    respectiv subncorporarea VP.

  • 57

    Anatomia i morfologia venelor pulmonare: implicaii n ablaia fibrilaiei atriale

    2,5% dintre pacieni (17). Aceste vene supra-numerare ar putea fi responsabile de existenaunor foci, cu rol de trigger (iniiator) al FAparoxistice.

    Diametrele celor 4 vene nu difer semnifi-cativ la persoanele aparent sntoase; la ceicu fibrilaie atrial sunt mai mari, la fel ca iAS iar VP stngi au colul mai lung (18). Dia-metrul ostial este n medie de 12,53 mm (culimite ntre 8 i 21 mm) (19). Ostiumul VP estede obicei mai alungit n sens antero-posteriordect supero-inferior.

    La nivelul VP exist prelungiri ale muscu-laturii atriale (manoane musculare) dea lungulperetelui venos epicardic ce se extind pe dis-tane variabile n peretele acestora pn n paren-chimul pulmonar. Cele mai mari prelungiri s-augsit la nivelul VP superioare (113 mm ncele superioare stngi i 93 mm n cele supe-rioare drepte), lipsind uneori la cele inferioare.Lungimea acestor extensii musculare este de0,2-1,7 cm i chiar de pn la 2,5 cm, grosimealor fiind ntre 0,05-1mm la jonciunea veno--atrial i 0,03-0,5 mm la 10 mm n interiorulvenelor pulmonare (14,19). Aceast distribuien oglind a extensiilor musculare ce au o aran-jare complex a fibrelor la jonciunea VP cuAS poate fi la originea unor ectopii focale (1).Tocmai de aceea, nu este o coinciden, c ceimai muli foci s-au identificat la nivelul VPsuperioare, cunoscute ca fiind cele mai arit-mogene. Se pare totui c nu exist diferenesemnificative ntre lungimea prelungirilor mus-culare de la nivelul VP ntre pacienii cu FA icei fr tulburri de ritm atrial (20). Este posi-bil existena la acest nivel a unor celule simi-lare funcional celor din nodul sino-atrial deo-camdat fiind descoperite numai la oarece nui la om i cine (19, 20, 21). Rareori exist in jurul venei cave inferioare astfel de pre-lungiri n comparaie cu vena cav superioarcare are n mod uzual manoane musculare cese ntind la distane variabile de jonciuneacavo-atrial.

    II. ROLUL CUNOATERIIANATOMIEI I MORFOLOGIEIVENELOR PULMONARE IATRIULUI STNG N ABLAIAFIBRILAIEI ATRIALECunoaterea anatomiei i morfologiei VP

    este deosebit de important pentru tehnica abla-iei FA i prevenirea complicaiilor. Aceasta se

    face preprocedural utiliznd computer-tomo-grafia (CT) sau rezonana magnetic nuclear(RMN) deoarece au avantajul c permit inte-grarea n totalitate cu sistemele de cartografiere(mapping) tridimensionale (3D) electroana-tomice. Utilitatea clinic a acestor sisteme de-pinde de acurateea de integrare a imaginii CTsau RMN, eroarea de poziionare a leziunilorghidate anatomic de sistemele de cartografiereelectro-anatomic (tip Carto) fiind sub 2 mm(22, 23).

    Exist o mare variabilitate a anatomiei VPi n funcie de ciclul respirator, cu o slabaliniere a imaginilor CT/RMN, la finalul inspi-rului, cu harta electroanatomic (24). Aliniereaimaginilor CT/RMN cu harta electroanatomictridimensional poate fi mbunatait dac seface achiziionarea n expir profund iar nre-gistrarea poate fi ameliorat dac aorta esteinclus ca o structur de referin intern. ncontrast cu CT i RMN, venografia, ecografiatransesofagian i cea intracardiac permite ima-gini n timp real.

    Primul concept de ablaie endocavitar a FAparoxistice se bazeaz pe izolarea electric aVP, sediul focarelor ectopice care destabili-zeaz atriul din punct de vedere al perioadelorrefractare efective, creaz microreintrri (micro-unde) i condiii de aritmogenicitate. Astfel, prinintermediul unui cateter i a undelor de radio-frecven (cel mai frecvent) se creaz o leziunecircular n jurul ostiumului, prin care se mpie-dic trecerea potenialelor venoase pulmonarespre atriu. Aceasta este metoda segmentalostial, de izolare sau ablaie a venelor pulmo-nare. Ulterior, s-a efectuat izolarea a cte 2vene ispilaterale, metod cunoscut drept cir-cumferenial (fig.2A). Acestea sunt tehnicilede referin dar mai exist i altele care vizeazi substratul FA, cu rol n persistena acesteiaritmii. Ablaia electrogramelor complex frag-mentate (fig. 2D) sau asocierea metodei cir-cumfereniale cu ablaia liniar (fig. 2B i C)sunt astfel de metode, care implic i alte struc-turi atriale (auriculul stng, istmul mitral, venacav superioar).

    n ablaia segmental ostial este importantcunoaterea mrimii ostiumului i a numruluide VP pentru succesul procedurii i pentruevitarea stenozelor de VP. Cunoaterea geome-triei endoluminale (en 3D) i externe (ex 3D) aostiumului VP i a relaiei spaiale cu struc-turile adiacente prin intermediul angiografiei

  • 58

    Mariana Floria, Ctlina Arsenescu Georgescu

    prin RMN (angio-RMN) evit apariia unorcomplicaii severe, invalidante (25).

    n timpul aplicaiilor pentru ablaia FA are odeosebit importan cunoaterea cert a mor-fologiei unor regiuni deoarece stabilitatea cate-terului, chiar dac se folosete o teac de suport,este dificil. Acest lucru este esenial pentruun rezultat bun i evitarea riscului de stenozeprin efectuarea de aplicaii n interiorul VP.Utiliznd fluoroscopia i chiar cartografiereaelectroanatomic (mapping-ul) nu este posi-bil ntotdeauna vizualizarea corect a poziieisondei de ablaie. Analiza electrogramei nre-

    gistrat de sonda de ablaie nu este adeseasuficient de precis pentru poziionarea aces-teia, mai ales n timpul aplicaiilor.

    Printre cele mai dificile regiuni de abordatrmn creasta dintre auriculul stng i VP stngiprecum i cea dintre vena pulmonar mediedreapt (atunci cnd exist) i cea superioar iinferioar. Cu ajutorul angio-RMN se pot stu-dia n tridimensional aceste regiuni anatomice(fig. 3). Se pot utiliza deasemenea CT tridi-mensional i ecografia intracardiac drept ghidpentru a avea n timp real imagini n timpulcartografierii i a ablaiei. RMN nu folosete

    Fig. 2. Metodele de izolare a VP: A-metoda circumferenial, B - metoda liniar de ablaie a FAprin care se izoleaz VP ipsilaterale i auriculul stng i se practic o linie la nivelul plafonului AS;C metoda de ablaie liniar mai complex, de separare i a venei cave superioare i acelor 2 VP

    ipsilaterale ntre ele (izolarea segmental/ antral); D metoda de ablaie a electrogramelor complexfragmentate; (VPSD-vena pulmonar superioar dreapt, VPID-vena pulmonar inferioar dreapt,

    VPSS-vena pulmonar superioar stng, VPIS-vena pulmonar inferioar stng).

  • 59

    Anatomia i morfologia venelor pulmonare: implicaii n ablaia fibrilaiei atriale

    radiaii ionizante sau substan de contrast (ne-frotoxic) i ajut n mod deosebit la obinereade imagini detaliate ale AS. Creasta ce separauriculul stng de vena pulmonar superioarstng este la majoritatea pacienilor mai n-gust de 5 mm iar cea care nconjur venapulmonar medie dreapt superior i inferioreste mai mic de 2 mm la peste 50% din pa-cieni. n timp ce izolarea ostial a venelorpulmonare necesit abordarea tuturor celor 3creste nguste, ablaia linear circumferenialimplic doar pe aceea dintre auricul i venelepulmonare stngi. De aici, riscul crescut destenoze n izolarea ostial a venelor pulmonare,ns dac se practic izolarea antral astfel decomplicaii sunt practic absente. Efectuareaunui angio-RMN nainte de aceast procedurpoate releva o confluen neobinuit a veneipulmonare inferioar stng cu cea dreapt3.Vena pulmonar inferioar stng poate fi situatmult mai posterior i mai spre dreapta dect nmod obinuit, avnd un ostium comun cu ceainferioar dreapt nainte de a drena n AS. nastfel de situaii pot fi izolate printr-o singurlinie circular larg la nivelul regiunii antralecomune. De aici rezult importana cunoateriianatomiei VP nainte de efectuarea procedurii,evitnd astfel aplicaii inutile i posibil steno-zante.

    Tot cu ajutorul angio-RMN tridimensionals-au stabilit limitele ostiumurilor VP. Acestea

    pot fi apreciate utiliznd aceleai metode ima-gistice amintite mai sus. Cel mai bine diametrulostiumului venelor pulmonare este apreciat prinCT i RMN, apoi de ctre ecografia intracar-diac. Venografia supraestimeaz iar ecografiatransesofagian subestimeaz acest parametru,CT...