Artigo emergencias

Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2008 jul/set; 16(3):399-403. • p.399

Estelmhsts P, Brusamarello T, Borille D, Maftum MA

RESUMO: RESUMO: RESUMO: RESUMO: RESUMO: Pesquisa qualitativa descritiva desenvolvida em 2007, em instituição psiquiátrica do Paraná. O objetivo doestudo foi conhecer como se desenvolve a prática de enfermagem nas situações de emergências a pacientes internados.Participaram dois enfermeiros e seis auxiliares de enfermagem. Os dados foram obtidos mediante entrevista semi-estruturadae observação participante e organizados em categorias. São resultados: a concepção dessas emergências; os cuidados deenfermagem; a importância do diálogo como primeira intervenção junto à pessoa que necessita de atendimento deemergência; a contenção rotineira do paciente no leito, que se contrapõe ao observado em campo, pois geralmente todaa equipe busca o controle da situação primeiramente pelo diálogo; e a capacitação profissional para cuidar em emergên-cia. Concluiu-se que há a necessidade de educação permanente em enfermagem como agente de transformação darealidade na área da saúde mental no Brasil.Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave: Enfermagem; saúde mental; emergência; equipe de enfermagem.

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT: Descriptive qualitative study conducted in 2007 at a psychiatric institution in Paraná State, Brazil. Aim: tolearn how nursing care is provided to hospitalized patients emergency mental health situations. The participants were twonurses and six nurse assistants. Data were obtained by semi-structured interview and participant observation and wereorganized into categories. The results were: how such emergences are conceived; nursing care; the importance ofdialogue as first approach to the person needing emergency care; routine restraint of patients in bed (contrary to what wasobserved during the study, when usually the whole team sought to control the situation firs by dialogue); and the need forfurther capacity-building in emergency care. It was concluded that permanent education is needed in nursing as achange-making agent in mental health care in Brazil.Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Nursing; mental health; emergency; nursing team.

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Investigación cualitativa descriptiva desarrollada en 2007, en una institución psiquiátrica del Estado de Paraná/Brasil. Objetivo: Conocer como se desarrolla la práctica de enfermería en relación a situaciones de emergencias enpacientes durante el periodo de internación. Los sujetos fueron dos enfermeros y seis auxiliares de enfermería. Los datosfueron obtenidos por medio de entrevista semiestructurada y por observación participante y organizados en categorías. Sonresultados: la concepción de esas emergencias; los cuidados de enfermería; la importancia del diálogo como primeraintervención junto a la persona que necesita de atendimiento de emergencia; la contención rutinaria del paciente en ellecho, lo que se contrapone al observado en campo porque, generalmente, todo el equipo busca el control de la situaciónprimeramente por el diálogo; y la capacitación profesional para cuidar en emergencia. Se concluyó que hay necesidad deeducación permanente en la enfermería como agente de transformación de la realidad en el área de la salud mental en Brasil.Palabras clavePalabras clavePalabras clavePalabras clavePalabras clave: Enfermería; salud mental; emergencia; equipo de enfermería.

EMERGÊNCIAS EM SAÚDE MENTAL: PRÁTICA DA EQUIPE DE

ENFERMAGEM DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO

MENTAL HEALTH EMERGENCIES: NURSING TEAM PRACTICE DURING THE

PERIOD OF INTERNMENT

EMERGENCIAS EN SALUD MENTAL: PRÁCTICA DEL EQUIPO DE

ENFERMERÍA DURANTE EL PERIODO DE INTERNACIÓN

Priscila EstelmhstsI

Tatiana BrusamarelloII

Dayane BorilleIII

Mariluci Alves MaftumIV

IAcadêmica. Curso de Graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Paraná-UFPR.IIAcadêmica. Curso de Graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Paraná-UFPR.IIIEnfermeira. Mestranda do Programa de pós-graduação em Enfermagem da UFPR. Membro do Núcleo de Estudos, Pesquisa e Extensão do CuidadoHumano de Enfermagem – NEPECHE. Co-orientadora.IVEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da UFPR. Membro do NEPECHE. Orientadora. [email protected].

INTRODUÇÃO

Os profissionais que atuam na enfermagem freqüen-temente se deparam com situações de emergência emsaúde mental durante o internamento de pacientes emhospital psiquiátrico e em outros serviços de saúde. Para

que o cuidado de enfermagem nas emergências destaárea seja eficaz, é importante um conhecimento amplosobre o assunto, para não colocar em risco a segurançado paciente e, ainda, das pessoas ao seu redor.

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Emergências em saúde mental

Quando uma pessoa apresenta comportamen-tos que caracterizam emergência, todos os membrosda equipe de saúde devem ter prontidão para reali-zar o atendimento com presteza. Essa atitude é ne-cessária, pois em geral são situações que necessitamde mais de um profissional para prestar os primeiroscuidados, bem como a sua continuidade até que asituação esteja estável, e estabelecido ou dado o pros-seguimento do plano terapêutico. De um modo ge-ral, as situações emergenciais não são resolvidas porum único profissional; antes, elas requerem uma equi-pe coesa e capacitada para tal1.

Para prestar um cuidado efetivo à pessoa que seencontra em momento de crise ou de um episódioagudo em saúde mental, é essencial que os profissio-nais procurem identificar a percepção que ela temem relação ao que está vivenciando, os suportessituacionais e mecanismos de enfrentamento quepossui. Porquanto a pessoa pode apresentar uma per-cepção diferenciada dos acontecimentos que con-tribuirá para o surgimento de comportamentos pre-judiciais, como auto-agressão e manifestação de pen-samento suicida, irritabilidade, delírio, entre outros1,2.

É importante que os profissionais tenham a cla-reza de que a intervenção na crise é uma estratégiade cuidado breve, com tempo limitado e focalizado.Destarte, o propósito dessa ação não é fazer uma te-rapia em profundidade, mas resolver imediatamenteuma situação crítica, impedindo a sua progressão paraevitar danos maiores ao paciente e às demais pessoasenvolvidas1,3.

Os profissionais de enfermagem geralmente sãoem maior número na equipe de saúde, e permane-cem mais tempo próximos aos pacientes; assim, en-contram-se comumente em posição de oferecer aju-da nos momentos de exacerbação dos sinais e sinto-mas e surgimento de crise.

Este trabalho aborda a temática atuação deenfermagem em emergência em saúde mental emhospital psiquiátrico e teve como questão norteadora:como acontece a prática da enfermagem à pessoas comtranstornos mentais em situação de emergência duranteo período de internação? O objetivo do estudo foi co-nhecer como se desenvolve a prática de enferma-gem nas situações de emergência a pacientes no pe-ríodo de internação hospitalar.

REFERENCIAL TEÓRICO

Emergência em saúde mental se refere a umacondição em que a pessoa manifesta alteração dopensamento (delírio) ou nas atitudes (agitação

motora, atos agressivos físicos e/ou verbais), o querequer atendimento rápido. Essas alterações estãoassociadas a risco de vida para a própria pessoa e /oupara terceiros, pois, nas síndromes ou sintomas psi-quiátricos mais freqüentes, estão presentesagressividade, comportamento suicida e delírio como juízo crítico comprometido4.

Nos serviços especializados de emergência emsaúde mental, estima-se que em torno de 20% dospacientes atendidos são suicidas e 10% apresentamcomportamento agressivo. Os diagnósticos mais co-muns envolvem a depressão, mania, esquizofrenia edependência de álcool. Cerca de 40% dos pacientesatendidos são encaminhados para internação4.

As pessoas que se encontram em uma unidadepsiquiátrica geralmente estão em crise, porquantosuas habilidades de enfrentamento estão prejudica-das e, quando se sentem ameaçadas por motivo realou imaginário, podem manifestar comportamentosque requeiram intervenções da equipe1,4,5.

Antes de realizar uma intervenção, deve-se ava-liar a situação do paciente para depois elaborá-la eaplicá-la, agindo com objetividade. A equipe devemanter-se calma, evitar atitudes ameaçadoras, priorizara segurança física e emocional do paciente, estabelecerlimites e mostrar-lhe as conseqüências do seu ato1-3.

As ações da equipe devem ter o objetivo deajudar o paciente a tomar consciência de seus senti-mentos, identificá-los e expressá-los de um modoapropriado e compreensível pelos profissionais1. As-sim, a abordagem da comunicação terapêutica, aten-tando-se para as expressões não verbais6, colaborapara diminuir ou eliminar o comportamento agressi-vo do paciente.

É preciso abordar o paciente, aproximando-secalmamente, informando-o que ele não está sozi-nho e transmitindo-lhe o desejo de ajudar e preocu-pação com seu bem-estar3. Nesse sentido, servir deapoio, ouvir cuidadosamente e com atenção, de-monstrando interesse pela situação que estávivenciando, mas sem hesitar de pedir ajuda quan-do necessário. É preciso avaliar as condições físicasdo paciente, verificar se ele está ansioso ou agressi-vo, porque isso pode diminuir sua atenção, memóriae orientação, não permitindo a compreensão de in-formações mais complexas2,5,6.

Algumas medidas são eficazes tanto para pre-venir como minimizar comportamentos alterados dopaciente com transtorno mental durante uma crise.Um clima de respeito, diálogo franco e genuíno in-teresse pelo paciente são atitudes essenciais que osprofissionais deverão ter com pessoas em situação de



emergência. Ainda, deve-se procurar manter o am-biente de trabalho seguro, com um clima de harmo-nia: remover objetos que possam ser usados comoinstrumentos de agressão; dispor os móveis de modoa permitir fácil acesso para entrada e saída da equi-pe, com possibilidade de afastar os demais pacientes;não ficar de costas para o paciente e não permitirque ele fique entre o profissional e a porta1,3.

A experiência é necessária e auxilia o profissi-onal na decisão de quando estabelecer e/ ou inter-romper o diálogo1, sobre o momento de adotar ou-tros recursos, como a medicação e, como última es-colha, a contenção no leito com faixas de algodão,atentando para o uso correto da técnica. Logo queseja possível, a equipe deve discutir o ocorrido ava-liando as medidas tomadas7.

Consta na Resolução nº. 1.598/2000, do Con-selho Federal de Medicina, a indicação e prescriçãode contenção física ao paciente psiquiátrico pelomédico8. Entretanto, não existe qualquer normativado Conselho Federal de Enfermagem, e isto consti-tui lacuna na assistência à pessoa com transtornomental. No Protocolo Integrado Saúde Mental deCuritiba, há diretrizes quanto ao uso de contençãofísica a pacientes com manifestação de agitação eagressividade em que seja avaliada a extrema neces-sidade da mesma7.

Quando for julgado imprescindível o uso dacontenção física, todos os procedimentos realizadospela equipe devem ser anotados no prontuário dopaciente, pois, além de contribuir para a continui-dade do cuidado, serve como documento legal, ma-terial de evidências ou não de ato de imperícia, im-prudência ou negligência, diante da justiça e/ou con-selho profissional9.

METODOLOGIA

Trata-se de pesquisa qualitativa do tipo descri-tiva, desenvolvida em um Hospital Psiquiátrico doParaná, em 2007. O estudo qualitativo se justificapor envolver as relações humanas no campo da saú-de e, assim, permite aprofundar o conhecimento dasdimensões e do significado do fenômeno estudado10.Nas pesquisas descritivas, têm-se a finalidade de des-crever as características de determinada populaçãoou acontecimento contribuindo para elucidar e com-preender o fenômeno11.

Dos 18 profissionais de enfermagem que traba-lham no turno da manhã nas quatro unidades depacientes agudos, aceitaram participar da pesquisadois enfermeiros e seis auxiliares de enfermagem. O

projeto foi aprovado no Comitê de Ética de Pesqui-sa da Universidade Federal do Paraná sob o nº3470270704. Para garantir o sigilo e anonimato, ossujeitos foram identificados com letras, para os en-fermeiros (E) e para os auxiliares (A), seguidas denúmeros arábicos.

Obteve-se os dados mediante entrevista semi-estruturada com as questões: O que você entendepor emergências em saúde mental? Quais situaçõesvocê considera emergência? Qual a sua atitude di-ante de uma emergência em saúde mental? Você sesente capacitado para atuar em uma situação deemergência em saúde mental? Utilizou-se, também,a observação participante da realidade pesquisadacom registro em diário de campo, a qual ocorreudurante as 360 horas de estágio curricular, sendo queera feito o rodízio de participação de uma manhãem cada unidade e assim sucessivamente.

Analisou-se os dados com a análise temáticade Minayo10: pré-análise (organização do material),exploração do material (codificação, classificação,categorização), tratamento dos resultados obtidos einterpretação (tratamento e reflexão).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A idade dos oito sujeitos variou entre 35 e 62anos; seis são do sexo feminino. A conclusão do cur-so profissional variou de 15 a 35 anos e o tempo emque atuam na saúde mental variou de 15 a 40 anos;três auxiliares e um enfermeiro possuem o mesmotempo de formação profissional e de atuação na ins-tituição e nunca trabalharam em outro serviço desaúde; um enfermeiro tem duplo vínculo atuandotambém em um hospital geral; um auxiliar trabalhasomente na instituição campo desta pesquisa, mas jáexerceu atividade em um hospital geral; dois auxili-ares têm maior tempo de trabalho na instituição doque de formação, e nunca exerceram a enfermagemem outro serviço, sendo que estes caracterizam acategoria de atendente extinta com a Lei nº. 7.498/86, que regulamenta o Exercício Profissional de En-fermagem12. Os outros dois participantes trabalhamem hospital geral.

Emergências em Saúde Mental: concepçãodos participantes

Para os sujeitos, emergência se trata de uma si-tuação em que o paciente apresenta dificuldade demanter o controle do seu comportamento expres-sando atitudes que podem pôr em risco sua própriaintegridade e a de outras pessoas. Listaram situações

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Emergências em saúde mental

características de emergência enfocando os diferen-tes tipos de delírios, comportamento suicida,autodestrutivo e todos citaram o comportamentoagressivo, como exemplificado com as falas a seguir.

Quando o paciente está correndo risco de seguran-ça para sua integridade física ou põe em risco outraspessoas, familiares, pessoas na rua, enfim, que nãotenha controle sobre seu comportamento. Emergên-cia é aquilo que envolve risco à integridade física dopaciente e dos que estão ao redor dele (E.1).

Geralmente, a auto-agressão é coisa mais pra cha-mar a atenção, não é a emergência das emergênci-as. Tem paciente que quebra o vidro, na hora que vêo sangue ele para (A.6).

De acordo com a literatura, emergência em saú-de mental se caracteriza quando uma pessoa apre-senta qualquer perturbação nos pensamentos, senti-mentos ou ações que precisem de intervenção ime-diata para protegê-la, ou aos demais ao redor, de ris-co de vida. Tem ampla abrangência e inclui o abusode substâncias, violência, suicídio, homicídio, estu-pro e problemas sociais4.

Durante o período pesquisado, acompanhamosdois internamentos cujas causas foram por distúrbi-os do pensamento e da percepção, tentativa de sui-cídio e comportamento agressivo. Embora váriospacientes tenham relatado e ainda constasse em seusprontuários a tentativa de suicídio como causa desua internação, não foi presenciada nenhuma ten-tativa de suicídio durante a realização deste estudo.

As ameaças de suicídio, tentativas, gestos e osuicídio consumado caracterizam o comportamentoautodestrutivo ou suicida. Algumas tentativas podemser chamadas de gestos suicidas, cujo objetivo é cha-mar a atenção e não consumar o ato, mas não se deveignorá-la. Independentemente de qual categoria apessoa esteja, qualquer comportamento suicida, nãoimporta qual a intenção, deve ter total atenção daequipe de saúde3,13. Em discordância ao referido porum depoente, é preciso ajudar o paciente quando elefaz ameaças ou tenta o suicídio, pois pessoas que nãoquerem morrer e só estão tentando pedir ajuda po-dem, porém, conseguir consumar o ato suicida1.

O Cuidado de Enfermagem em Situação deEmergência

Os sujeitos relataram que, em uma situação deemergência, procuram dialogar com o paciente eproteger aquele que se encontra em quadro agudo,bem como os demais da unidade. Para eles, é precisoter habilidade para abordar o paciente com transtor-no mental e na seqüência determinar outros cuida-

dos a serem realizados, como administração de me-dicação e a contenção física. Mencionaram a técni-ca de contenção física como rotina na instituição.

Tentar ao máximo proteger as outras pessoas. Arotina aqui é contenção física quando o paciente estáno surto e a partir disso, avaliar se precisa de medi-cação, só de contenção, conversa (E.1).

Quando o paciente chega muito alterado, além damedicação, se está agressivo aí vem a contenção (A.5).

Os profissionais relataram o uso da contençãodo paciente no leito como rotina; mas esta técnicadeve ser utilizada como último recurso, após esgota-das as tentativas de acalmá-lo pela abordagem ver-bal. Durante a observação da realidade, constatou-se que os funcionários, de um modo geral, dialoga-vam com os pacientes para solucionar asintercorrências sem usar a contenção.

Nos momentos de emergência, é importantesaber ouvir o paciente, usar as técnicas de comuni-cação terapêutica e a comunicação não verbal, re-forçando a idéia de que a equipe de enfermagem sepreocupa com ele.

A Capacitação dos Profissionais de Enfer-magem para Cuidar em Emergência

Os sujeitos relataram que se sentem prepara-dos para agir de forma rápida e eficiente em situa-ções de emergência em saúde mental e reportaram anecessidade da ajuda dos colegas em determinadassituações.

Se o paciente está extremamente agressivo e não vaidar conta, tira as pessoas de volta, as pacientes e,enquanto não chegar ajuda você não vai poder fa-zer nada sozinha (E.1).

Sinto-me capacitada, aprendi muito aqui. Quandovejo o comportamento dos pacientes sinalizando quenão estão bem, fica mais fácil perceber e até falar oque está acontecendo (E.2.)

O cuidado nas situações de emergência exigeuma equipe capacitada, pois é necessária uma açãoimediata. Ressalta-se que a capacitação deve serdirecionada para a avaliação do paciente e a impor-tância da intervenção verbal como primeira estraté-gia de resolução do problema1.

Considerando que uma situação de emergên-cia não possui hora nem local para acontecer, ressal-ta-se a necessidade de capacitação, e que para a açãoem emergência em saúde mental deve-se incluir to-dos os trabalhadores da instituição (serviços gerais,apoio, administrativo, segurança, técnicos da áreasaúde ou que integram a equipe)14.



Embora, na maioria das vezes, o paciente seencontre em intenso estado de agitação, risco e/ouconfusão mental, o episódio deverá ser esclarecido aele, se possível durante a realização da técnica. Tam-bém, posteriormente em grupo ou individualmente,deve ser discutido pelos membros da equipe, tantocom o paciente que recebeu a contenção como paraos demais pacientes, o motivo, a necessidade e ossentimentos envolvidos no processo, para que amesma se torne uma medida terapêutica, pois, casocontrário, a compreensão poderá ficar distorcida eser entendida apenas como uma contenção ou umamedida de repressão1,3,7.

Em uma situação de extremo risco, na qual opaciente se encontra muito alterado, com possibili-dades de agressão e, ainda, se porta objetos comoarma de fogo, arma branca, caco de vidro e ameaçaquem dele se aproxima, caso não se disponha de umaequipe em quantidade suficiente ou capaz paraabordá-lo, é preciso chamar pessoal especializado,como corpo de bombeiros. Entretanto, um profissi-onal deve tentar manter a situação sob controle di-alogando com certa distância até chegar reforço, poisnão é recomendado que uma pessoa sozinha atendaum paciente nessas condições1.

CONCLUSÃO

Neste estudo evidenciou-se diferentes ações daequipe de enfermagem nas situações de emergência,como o uso da comunicação terapêutica e controledos movimentos do paciente mediante a técnica decontenção no leito. Os sujeitos relataram que se sen-tem preparados para atuar nas emergências, porémnecessitam de ajuda dos colegas, evidenciando aimportância do trabalho em equipe. Assim, consi-dera-se importante uma educação permanente quereforce o trabalho em equipe e vise à capacitaçãoprofissional no atendimento de emergência em saú-de mental para promover um cuidado de melhorqualidade ao paciente.

É necessária a consciência de que as emergên-cias em saúde mental não ocorrem somente nas de-pendências dos hospitais psiquiátricos, elas podemeclodir em hospitais gerais, nas unidades básicas desaúde e em todos os espaços de convívio social. Paraisso, os profissionais de saúde devem estar capacita-dos para intervir rapidamente nessas situações.

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Recebido em: 11.09.2007Aprovado em: 22.05.2008

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