TRAUMA PEDIATRICĂ CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A

PACIENŢILOR MINORI TRAUMATIZAŢI

Conferenţiar univ. dr. Diana Cimpoeşu

Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa iaşi

TRAUMA PEDIATRICĂ

• Trauma pediatrică este cauza principală a decesului şi a dizabilităţilor la copiii cu vârste mai mari de 1 an.

• Cea mai frecventă cauză - accidentul de circulaţie.

• Copiii au anatomia şi fiziologia diferite, managementul leziunilor la copii diferă de cel al adulţilor.

SECŢIUNEA 1: INTRODUCERE

SCOPURILE CURSULUI DE ASISTENŢĂ

MEDICALĂ DE URGENŢĂ A TRAUMEI

PEDIATRICE

Cunoaşterea diferenţelor dintre pacientul adult şi copil pentru ca personalul medical din serviciile de urgenţă să poată trata rapid şi eficient copiii cu traumatisme.

Pregătirea personalului medical pentru folosirea unor procedee standard de tratament în cazurile de traumă pediatrică

Identificarea necesităţilor pacienţilor copii

Îmbunătăţirea ratei morbidităţii şi mortalităţii în traumă

EPIDEMIOLOGIE Leziunea craniană este cea mai frecventă

cauză a decesului provocat de traumatisme la copii.

Leziunile datorate accidentelor de circulaţie sunt cauza principală a decesului la copiii cu vârste mai mari de 1 an, determinând 18% din numărul total al deceselor şi 37% din numărul deceselor cauzate de traumatisme.

Accidentele de circulaţie sunt şi cea mai frecventă cauză a leziunilor.

EPIDEMIOLOGIE Alte cauze : înecul, incendiul/arsurile şi

armele de foc.

Rata deceselor la băieţii cu vârste mai mari de 5 ani este de 2 ori mai mare decât rata deceselor la fete.

Copiii defavorizaţi din punct de vedere economic sunt expuşi unui risc de 2,6 ori mai mare de deces cauzat de traumatism.

Omuciderea este responsabilă pentru aproximativ 25% din decesele pediatrice în SUA

Sugarii sunt expuşi unui risc de 10 ori mai mare de deces prin omucidere decât copiii cu vârste cuprinse între 5 şi 9 ani.

PRIORITĂŢILE DE

RESUSCITARE ÎN CAZ DE

TRAUMATISM

• Evaluarea primară : tratează leziunile şi afecţiunile care necesită o intervenţie imediată în vederea salvării vieţii pacientului

• Evaluarea secundară identifică şi tratează toate celelalte leziuni

• Abordarea în echipă creşte eficienţa gesturilor de resuscitare în traumă.

• Tratamentul definitiv

• Reabilitarea

EVALUAREA PRIMARĂ –ABC

A-CĂILE RESPIRATORII

• Cel mai important pas în tratamentul traumatismelor la copii este intervenţia pe căile aeriene.

• Managementul eficient al căilor aeriene ale unui copil implică :

• -înţelegerea anatomiei copilului,

• - stăpânirea tehnicilor de bază al managementului de căi aeriene,

• - a principiilor de intubare la pacienţii pediatrici

• -stabilirea unei căi aeriene pe cale chirurgicală.

Poziţionarea corectă a capului

Utilizarea unui

cerceaf sau a unei

pături sub cap şi gât

în vederea alinierii

căilor aeriene

Poziţionarea capului

în hiperextensie

Căi aeriene orale şi nazale

EVALUAREA PRIMARĂ –

COLOANA CERVICALĂ • Coloana cervicală trebuie imobilizată în cazul leziunilor

capului şi în cazul în care suspectaţi o lezare a coloanei vertebrale cervicale, până la excluderea acestora.

• Coloana cervicală trebuie imobilizată în cazul leziunilor capului şi în cazul în care suspectaţi o lezare a coloanei vertebrale cervicale, până la excluderea acestora.

Criterii de imobilizare a

coloanei cervicale durerea sau sensibilitatea cervicală,

traumatismul sistemic multiplu şi sever,

traumatismul cranian sau facial sever,

parestezii ale feţei sau scăderea forţei la

nivelul extremităţilor,

pierderea stării de constienţă,

leziunile semnificative care perturbă

evaluarea pacientului,

statusul mental alterat, cu posibil traumatism

EVALUAREA PRIMARĂ –

COLOANA CERVICALĂ

• guler rigid de dimensiuni corespunzătoare

• capul trebuie asigurat pe un bord pentru imobilizarea coloanei vertebrale, utilizând prosoape rulate sau dispozitivele de imobilizare a capului disponibile în comerţ şi aplicând bandaje peste frunte şi sub partea de la bărbie a gulerului.

• dacă nu utilizaţi un guler, nu aplicaţi bandaje sub bărbie, deoarece ar putea împiedica deschiderea gurii.

EVALUAREA PRIMARĂ –

COLOANA CERVICALĂ

• Corpul copilului este imobilizat pe targă prin curele sau bandaje late

• Pături rulate pe ambele părţi ale copilului, pentru a preveni mişcarea laterală în cazul în care este necesară poziţionarea în decubit lateral pentru curăţarea căilor respiratorii

• Eliberarea, de gulerul cervical, a coloanei cervicale a copilului pe baza examenului clinic sau radiografic trebuie temporizată până când se termină evaluarea primară.

EVALUAREA PRIMARĂ –

B-RESPIRAŢIA

• Evaluarea respiraţiei trebuie să identifice oxigenarea sau ventilaţia necorespunzătoare sau potenţialul de deteriorare.

• Copiilor cu insuficienţă respiratorie ar trebui să li se asigure imediat ventilaţia cu presiune pozitivă (VPP) (de exemplu o mască cu valvă şi balon).

• VPP poate transforma un pneumotorax inofensiv într-o leziune compromiţătoare

• monitorizare activă pentru observarea acestor schimbări.

Cea mai importantă manevră

EVALUAREA PRIMARĂ –

RESPIRAŢIA

• Dacă se ştie deja că există un mic pneumotorax, un ac de toracostomie poate fi suficient la începutul încercărilor de resuscitare.

• Semne ale hipoxemie:

-cianoza,- agitaţia,- timp de reumplere capilară prelungit,- bradicardia,- scăderea SaO2

( pulsoximetrie)

EVALUAREA PRIMARĂ –

RESPIRAŢIA • Semnele de ventilaţie insuficientă la copii mici:

tahipneea, dilatarea narinelor, horcăitul, retractările intercostale, stridorul şi wheezing.

• Ascultarea toracică poate identifica un pneumotorax sau un hemotorax semnificativ.

• Dacă semnele de oxigenare insuficientă nu se ameliorează rapid după administrarea de oxigen cu debit crescut, trebuie începută VPP.

Pneumotorace sufocant stâng

Pneumotorace sufocant drept Imagine CT

EVALUAREA PRIMARĂ –PNEUMOTORAXUL SUB TENSIUNE

• Semne clinice:

• absenţa murmurului vezicular la nivelul unui hemitorace,

• timpanismul la percuţie,

• hemitorace destins şi imobil cu mişcările respiratorii

• hipotensiunea şi turgescenţa venoasă jugulară

• evaluarea primară- decompresia cu ajutorul unui cateter, fără confirmarea radiografică.

• tubul de toracostomie poate fi introdus ulterior.

EVALUAREA PRIMARĂ –

HEMOTORAXUL MASIV • Semne clinice: absenţa murmurului vezicular

la nivelul unui hemitorace, matitatea la percuţie, mişcarea ipsilaterală uşoară sau chiar absentă a peretelui toracic la ventilaţie şi hipotensiunea.

• tub de toracostomie – monitorizare

• Toracotomia operatorie trebuie luată în considerare dacă drenarea iniţială este mai mare de 15 ml/kgcorp sau dacă debitul tubului toracic depăşeşte 4 ml/kgcorp / oră.

EVALUAREA PRIMARĂ –

PNEUMOTORAXUL DESCHIS

• Plaga cutanată a unui pneumotorax deschis

trebuie închisă pe 3 părţi cu un bandaj de

tifon cu vaselină sau o folie de plastic.

• Pt minimaliza riscul dezvoltării unui

pneumotorax sufocant, lăsaţi o latură a

bandajului deschisă, care să se comporte ca

o valvă liberă.

• Un tub de toracostomie trebuie introdus abia

după terminarea evaluării primare.

EVALUAREA PRIMARĂ –

C-CIRCULAŢIA

• Semnele şocului: tahicardia, extremităţile reci, alterarea nivelului de conştienţă, pulsurile distale slabe, diureza redusă şi timpul de reperfuzie capilară mai mare de 3 secunde.

• reperfuzia capilară se poate prelungi din cauza hipotermiei.

• În caz de şoc se administrează rapid bolusuri de fluid din categoria cristaloide, 20 ml/kg. Dacă după ce au fost administrate 3 bolusuri, semnele şocului nu s-au corectat, atunci trebuie administrat sânge (sau masă eritrocitară) în bolusuri de 10 ml/kg.

EVALUAREA PRIMARĂ –

CIRCULAŢIA, STOPUL

CARDIAC • prognostic rezervat.

• La copiii cu traumatism toracic sau abdominal penetrant, o toracotomie de resuscitare poate salva viaţa,

• dacă stopul e cauzat de un traumatism nepenetrant = deces.

• PALS mai frecvent asistolă sau activitate electrică fără puls

• Tratamentul include administrarea precoce de produse sanguine şi corectarea rapidă a leziunilor ameninţătoare de viaţă.

EVALUAREA PRIMARĂ –TAMPONADA CARDIACĂ, RUPTURA

DE AORTĂ • rare la copii

• Cel mai frecvent sunt provocate de un traumatism penetrant sau traumatism nepenetrant sever.

• Tamponada cardiacă este sugerată de triada lui Beck :hipotensiunea, zgomotele cardiace înăbuşite şi distensia venoasă jugulară.

• Diagnosticul unei tamponade poate fi confirmat prin ecocardiografie Doppler,

• Sunt indicate bolusurile iniţiale de fluide, dar pericardiocenteza şi toracotomia de resuscitare sunt gesturile care pot salva vieţi.

• Managementul rupturii de aortă este acelaşi ca şi la adulţi.

EVALUAREA PRIMARĂ –

ACCESUL VASCULAR • Montarea unei singure linii venoase funcţionale

la un copil este deseori considerată un succes.

• Ideal : două linii, astfel încât sângele şi

medicamentele sau fluidele să poată fi

administrate simultan.

• Linie intraosoasă - se pot administra fluide,

medicamente sau produşi sanguini.

• Vena femurală e următorul loc uşor accesibil pt

cateter venos central

Situsuri pentru acces IO

Sugar

Antero-medial: tibia

2 cm sub

tuberozitatea tibială

Anterior: femur

distal

Copii = Sugar +

Faţa anterioară a tibiei, distal

(suprafaţa plană)

Adolescenţi = Copii +

Creastă Iliacă

Situsuri pentru acces IO

EVALUAREA PRIMARĂ –

DIZABILITATEA(Status Neurologic)

• Evaluarea conştienţei prin : scala de comă

Glasgow (GCS),

• sistemul AVDN: Alert, răspunde la stimuli

Verbali, răspunde la stimuli Dureroşi, sau Nu

răspunde.

• GCS se utilizează frecvent în bazele de date

despre traumatisme,

• scorurile mici au fost asociate cu o mortalitate

crescută.

EVALUAREA PRIMARĂ –

DIZABILITATEA

• Examinarea nervilor cranieni şi a răspunsului pupilelor

• Examinarea capacităţii motorii a fiecărui membru

• În timpul evaluării primare se observă doar forţa brută, dar se poate recunoaşte paralizia cauzată de leziunea măduvii spinării sau de un eveniment neurologic central.

EVALUAREA PRIMARĂ –

EXPUNEREA

• Identificarea plăgilor importante, detectarea şi corectarea hipotermiei.

• Plăgile hemoragice active sau leziunile penetrante vor direcţiona prioritatea acţiunilor în timpul resuscitării şi al evaluării secundare.

• Sângerarea este controlată prin presiune directă, cu atele gonflabile pentru extremităţi, dacă este necesar.

• Temperatura rectală- Copiii devin hipotermici mult mai uşor decât adulţii, din cauza ariei mari a suprafeţei corporale.

EVALUAREA PRIMARĂ –

EXPUNEREA

• Hipotermia se poate dezvolta în cadrul departamentului de urgenţă, deşi temperatura ambientală este aparent confortabilă.

• Oricând este posibil, menţineţi copilul acoperit şi utilizaţi dispozitive externe de încălzire.

• Încălziţi fluidele la temperatura de 40°C, dacă utilizaţi cantităţi mari de fluide intravenoase sau produse de sânge.

EVALUAREA PRIMARĂ –

CONSIDERAŢII

PRESPITALICEŞTI • Accesul intravenos e cea mai frecventă

intervenţie prespitalicească de menţinere a vieţii, deşi efectele benefice pot fi rare.

• Rata succesului de acces intravenos este de 93%.

• Managementul căilor respiratorii este adesea mai dificil, multe studii arătând că rata succesului este între 57 şi 79%, cu mult mai redusă decât la pacienţii adulţi.

• Poziţionarea unor linii intravenoase pe drumul spre spital poate scurta durata intervenţiei la locul accidentului, dacă nu este necesară o descarcerare prelungită.

COMUNICAREA DINTRE

DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ŞI

ECHIPA MEDICALĂ DIN PRESPITAL

Asistenţa pacientului este mult îmbunătăţită

când există o comunicare corespunzătoare

între spital şi prespital

Raportul radio sau telefonic în ceea ce

priveşte pacientul traumatizat trebuie să fie

scurt (sub 45 de secunde) şi trebuie să fie dat

cât mai precoce posibil înaintea sosirii la

spital

CE INFORMAŢII TREBUIE SĂ CONŢINĂ

RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numărul victimelor, vârsta şi sexul lor

Mecanismul leziunilor

Leziunile suspectate

Semnele vitale

Manevrele de tratament efectuate

Timpul aproximativ până la sosirea la spital

Precauţii speciale de care trebuie să ţină cont personalul din spital:

– contaminare cu materiale periculoase

– pacient sau aparţinător violent

PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN

DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA

SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ

Alertarea unui personal special instruit

Eliberarea unui pat pentru victimă

Aranjarea:

– echipamentului pentru susţinerea căilor aeriene, linii

i.v. şi soluţii perfuzabile, bandaje, catetere de

pleurostomie şi recipiente de colectare, sânge 0

negativ

Alertarea personalului de la:

– radiologie, laborator, clinica ATI, unităţile speciale de

nursing şi pază

PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN

DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA

SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ

(CONT.)

Ideală ar fi, dacă resursele permit, “luarea de precauţii universale” pentru protejarea personalului din departamentul de urgenţă împotriva produselor biologice provenite de la pacient: sânge sau alte fluide

Acest lucru implică:

– protejarea ochilor (ochelari)

– mănuşi

– halate impermeabile

– materiale protectoare pentru încălţăminte

Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate cu plumb

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ ?

La Spital

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intră în sala de consultaţie: – respiră ?

– vorbeşte ?

– ce culoare are tegumentul ?

– sângerează ?

– este corect imobilizat ?

Se va obţine o anamneză scurtă: – mecanismul leziunilor

– când a avut loc incidentul

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?

(CONT.)

Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana cervicală)

– se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient

Se va asista respiraţia:

– se va asculta cu stetoscopul toracele

– pulsoximetrie

– ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie

– oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

– imoblizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia

– guler cervical rigid

– blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea

Circulaţia:

– verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei respiraţiilor

– temperatura, dacă se poate măsura rapid

– se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se va face hemostază prin compresiune locală

– se va monitoriza pacientul determinându-i-se ritmul cardiac

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?

(CONT.)

MĂSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL

EXAMINĂRII PRIMARE

Căile aeriene:

– manevre de deschidere a căilor aeriene

– dacă este inconştient – cale orofaringiană

Respiraţia:

– ventilaţie pe mască şi balon

– dacă este necesară, manevra Heimlich

– IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este

ineficientă

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DE

URGENŢĂ

IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai indicată

Se poate efectua intubaţie nazo-traheală dacă: – se exclud fracturile nazale şi faciale

– se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua IOT

În cazul în care există o sângerare masivă

externă:

– presiune directă pe plagă cu un bandaj

– rareori este necesară clamparea directă a

unor artere lezate vizibile

– pansamente sterile cu care se acoperă orice

fractură deschisă sau viscer expus

– garoul nu este aproape niciodată indicat

MĂSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL

EXAMINĂRII PRIMARE

(CONT.)

După examinarea toracelui:

– dacă se suspectează pneumotorace sufocant -

toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj toracic

– în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un

leucoplast lat

– penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu

pansament şi se va efectua drenaj toarcic

– suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac

iminent - pericardiocenteză (rar indicată)

MĂSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL

EXAMINĂRII PRIMARE

(CONT.)

EVALUAREA SECUNDARĂ

• Scop : identificarea tuturor leziunilor prezente la pacientul cu traumatism.

• Începe după terminarea evaluării primare. Toate zonele corpului sunt examinate complet, pacientul este dezbracat.

• Sunt stabilite priorităţile de resuscitare

• Până la acest moment trebuiau tratate toate leziunile ameninţătoare de viaţă.

EVALUAREA SECUNDARĂ

• Se efectuează toate radiografiile, analizele de laborator sau procedurile diagnostice necesare în cadrul departamentului de urgenţă.

• Deseori prezenţa familiei va ajuta la calmarea şi consolarea copiilor răniţi şi speriaţi. Se va obţine istoricul complet utilizând formatul AMIUE (Alergii, Medicamente, Istoricul medical, Ultima masă şi Evenimentele care au dus la leziune).

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin şi Rh

Amilaze, glicemie, electroliţi, trombocite,

tabolu sangvin, creatinină, CPK, nivelele

sangvine de medicamente, testul de sarcină

Nivelul de toxine, în special alcoolemia

EVALUAREA SECUNDARĂ-

STABILIZAREA

Toate leziunile copilului sunt tratate definitiv sau

este stabilizat suficient pentru a fi transferat în

siguranţă la o instituţie care să îi poată acorda

un tratament mai bun.

Reevaluarea continuă este esenţială, deoarece

unele leziuni se manifestă doar în timp, şi pot

apare complicaţii

Se monitorizează căile respiratorii şi circulaţia.

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN

PICIOARE”

Se evaluează starea de conştienţă - GCS

Se palpează scalpul (mănuşi)

Se examinează timpanul

Se examinează nasul şi gura

Se palpează faţa şi mandibula

Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare

Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu

întotdeauna este de folos

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN

PICIOARE” Se imobilizează capul şi gâtul:

– se îndepărtează gulerul cervical, se examinează partea anterioară a gâtului şi se verifică poziţia traheei

– se palpează partea posterioară a gâtului

– se aplică din nou gulerul cervical

Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi palpare

Auscultaţie pulmonară şi cardiacă

Palparea porţiunii superioare a spatelui

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN

PICIOARE” Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul

Se palpează spatele

– unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii paraspinoşi

Se palpează bazinul

Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana vertebrală în ax

Se palpează organele genitale

Se face un examen vaginal şi rectal:

– se vor evalua eventualele leziuni de prostată

– analiza scaunului pentru Hem Ocult

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN

PICIOARE”

Se palpează membrele

Se evaluează articulaţiile

Se palpează pulsul periferic şi se

măsoară reumplerea capilară

Se evaluează funcţia tendoanelor

EVALUAREA SECUNDARĂ-

STABILIZAREA

Anticipaţi

deplasarea sau obstrucţia tubului endotraheal,

dezvoltarea unui pneumotorax,

regurgitarea conţinutului stomacal,

hemoragia ocultă care cauzează şocul,

agravarea funcţiei neurologice.

EVALUAREA SECUNDARĂ-

STABILIZAREA

Monitorizarea atentă a administrării de fluide va preveni suprahidratarea nedorită.

Analgezia şi sedarea trebuie efectuate adecvat, deoarece tratamentul durerii este adesea neglijat la copii.

TRIMITEREA LA UN CENTRU

PEDIATRIC

• Spitalul trebuie să aibă un serviciu dedicat traumatismelor la pacienţii pediatrici,

• Echipa de tratament trebuie să fie disponibilă oricând şi să fie capabilă să trateze cel puţin 2 pacienţi simultan.

• O unitate de terapie intensivă pediatrică este esenţială.

TRIMITEREA LA UN CENTRU

PEDIATRIC • Scorurile de triere a traumatismelor ajută la

identificarea unui copil care necesită acordarea de îngrijiri de către o echipă cu mai multă experienţă.

• Scorul de trauma pediatric (STP) şi scorul de traumă revizuit (STR).

• Scorurile mari sugerează o probabilitate mai mare de supravieţuire,

• Un copil cu STR mai mic de 12 sau STP mai mic de 8 trebuie transferat la un centru de traumă.

Pediatric Trauma Score

-1 +1 +2

Greutate (kg) <10 10-20 >20

Cai aeriene obstruate libere normale

TAS < 50 50-90 >90

Status mental Coma alterat treaz

Plagi Deschise,

majore

Deschise

minore

Nu

Trauma skeletala Deschise/multiple Inchise Nu