Upload
donny-hartawinata
View
518
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
A. Definisi
SARS (severe acute respiratory syndrome) adalah sekumpulan gejala sakit
pernapasan yang mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksi saluran
pernafasan yang disebabkan oleh virus Corona Family Paramyxovirus.
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) atau Corona Virus Pneumonia
(CVP) adalah Syndroma pernafasan akut berat yang merupakan penyakit infeksi
pada jaringan paru manusia yang sampai saat ini belum diketahui pasti penyebabnya.
SARS (severe acute respiratory syndrome) adalah suatu jenis kegagalan paru-
paru dengan berbagai kelainan yang berbeda, yang menyebabkan terjadinya
pengumpulan cairan di paru-paru (edema paru).
SARS merupakan kedaruratan medis yang dapat terjadi pada orang yang
sebelumnya mempunyai paru-paru yang normal. Walaupun sering disebut sindroma
gawat pernafasan akut dewasa, keadaan ini dapat juga terjadi pada anak-anak.
Secara proposional ada 2 definisi kasus SARS, yaitu “suspect” dan “probable”
sesuai kriteria WHO.
Definisi penderita suspect (diduga) mempunyai riwayat sebagai berikut :
Demam tinggi (> 380C / 100,40F) disertai dengan batuk atau mengalami
kesulitan bernafas ditambah dengan adanya satu atau lebih riwayat pajanan
dalam 10 hari sebelum timbulnya gejala klinis yaitu :
a. Pernah kontak dekat dengan penderita suspect atau penderita
probable SARS (seperti merawat penderita, tinggal bersama,
menangani sekret atau cairan tubuh penderita)
b. Dan atau adanya riwayat pernah melakukan perjalanan kedaerah yang
sedang terjangkit SARS
c. Dan atau tinggal didaerah yang sedang terjangkit SARS.
Definisi penderita probable (mungkin) adalah penderita suspect seperti yang
disebutkan diatas disertai dengan :
a. Gambaran radiologis adanya infiltrat pada paru yang konsisten
dengan gejala klinis pneumonia atau Respiratory Distress Syndrome
(RDS) yang ada.
b. Atau ditemukannya coronavirus SARS dengan satu atau lebih metoda
pemeriksaan laboratorium.
c. Atau pada otopsi ditemukan gambaran patologis RDS tanpa sebab
yang jelas.
B. Angka Kejadian
SARS itu singkatan dari Severe Acute Respiratory Syndrome atau Corona Virus
Pneumonia (CVP), suspek (suspect case) terjadi pada seseorang setelah 1 Februari
2003 lalu. Wabah penyakit gangguan pernapasan misterius ini terus melanda
kawasan Asia dan terus meminta korban. Seorang pasien di Hongkong menjadi
korban tewas keenam di wilayah administrative.
Pertama kali dilaporkan dari provinsi Guangdong, Republik Rakyat Cina.
Seorang dokter Cina yang terjangkit penyakit SARS berkunjung ke Hongkong dan
menginap di lantai 9 Hotel Metropole, Hongkong pada bulan Februari. Mereka
kemudian menularkan ke Vietnam, Kanada, Singapura dan kepada orang-orang di
Hongkong. Cina akibat penyakit yang oleh WHO diidentifikasi sebagai Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS). Korbannya adalah adik ipar seorang dokter berusia
64 tahun yang meninggal sebelum akibat SARS. Dokter itu telah menulari sedikitnya
tujuh orang yang berada di lantai sembilan hotel Metropole, di distrik Kowloon
antara 15 sampai 27 Februari. Seluruh bagian lantai gedung itu kini ditutup.
Berapa kasus yang telah tercatat sampai 3 April 2003 lalu, ada 2223 kasus, 78
meninggal dan tersebar di 18 negara yaitu Canada 58, China 1190, Hongkong ada
708 kasus, Taiwan 13 kasus, France 1 kasus, Germany 5 kasus, Italy 3 kasus,
Republik Ireland 2 kasus, Romania 3 kasus, Singapore 95 kasus, Switzerland 2
kasus, Thailand 7 kasus, United Kingdom 3 kasus, United States 72 kasus, Vietnam
58 kasus, Australia 1 kasus, Belgium 1 kasus, Canada dan Italy 3 ada kasus.
C. Penyebab
Etiologi SARS masih dipelajari. Pada 7 April 2003, WHO mengumumkan
kesepakatan bahwa coronavirus yang baru teridentifikasi adalah mayoritas agen
penyebab SARS. Coronavirus berasal dari kata “Corona” yang berasal dari bahasa
Latin yang artinya “crown” atau mahkota. Ini sesuai dengan bentuk Coronavirus itu
sendiri yang kalau dilihat dengan mikroskop nampak seperti mahkota.
Gambar 1 : Coronavirus penyebab SARS
Penyebabnya lain bisa karena penyakit apapun, yang secara langsung ataupun
tidak langsung yang melukai paru-paru, diantaranya :
1. Pneumonia
2. Tekanan darah yang sangat rendah (syok)
3. Terhirupnya makanan ke dalam paru (menghirup muntahan dari lambung)
4. Beberapa transfusi darah
5. Kerusakan paru-paru karena menghirup oksigen konsentrasi tinggi
6. Emboli paru
7. Cedera pada dada
8. Overdosis obat seperti heroin, metadon, propoksifen atau aspirin
9. Trauma hebat
10. Transfusi darah (terutama dalam jumlah yang sangat banyak).
D. Faktor Predisposisi
Faktor diri (host) : umur, jenis kelamin, status gizi, kelainan congenital,
imunologis, BBLR dan premature.
Faktor lingkungan : Pola hidup, asap rokok, keterpaparan terhadap infeksi,
sosial ekonomi, Kepadatan tempat tinggal, cuaca dan polusi udara.
Defisiensi vitamin
Tingkat sosio ekonomi rendah
Tingkat jangkauan pelayanan kesehatan yang rendah
Menderita penyakit kronis
Aspek kepercayaan setempat dalam praktek pencarian pengobatan yang salah.
E. Faktor Pencetus
Coronavirus adalah mayoritas agen penyebab SARS. Virus ini stabil pada tinja
dan urine pada suhu kamar selama 1-2 hari dan dapat bertahan lebih dari 4 hari pada
penderita diare. Virus SARS kehilangan infektivitasnya terhadap berbagai
disinfektan dan bahan-bahan fiksasi. Seperti virus lain, corona menyebar lewat
udara, masuk melalui saluran pernapasan, lalu bersarang di paru-paru. Dalam tempo
sekitar dua hingga sepuluh hari, paru-paru akan meradang, bernapas kian sulit.
Metode penularannya melalui udara serta kontak langsung dengan pasien atau
terkena cairan pasien. Misalnya terkena ludah saat pasien bersin dan batuk bahkan
bisa melalui barang-barang yang terkontaminasi atau barang yang digunakan oleh
pasien SARS.
F. Patofisiologi
Penyebab penyakit SARS disebabkan oleh coronavirus (family paramoxyviridae)
yang pada pemeriksaan dengan mikroskop electron. Virus ini stabil pada tinja dan
urine pada suhu kamar selama 1-2 hari dan dapat bertahan lebih dari 4 hari pada
penderita diare. Seperti virus lain, corona menyebar lewat udara, masuk melalui
saluran pernapasan, lalu bersarang di paru-paru. Lalu berinkubasi dalam paru-paru
selama 2-10 hari yang kemudian menyebabkan paru-paru akan meradang sehingga
bernapas menjadi sulit. Metode penularannya melalui udara serta kontak langsung
dengan pasien atau terkena cairan pasien. Misalnya terkena ludah (droplet) saat
pasien bersin dan batuk. Dan kemungkinan juga melalui pakaian dan alat-alat yang
terkontaminasi.
Cara penularan : SARS ditularkan melalui kontak dekat, misalnya pada waktu
merawat penderita, tinggal satu rumah dengan penderita atau kontak langsung
dengan secret atau cairan tubuh dari penderita suspect atau probable. Penularan
melalui udara, misalnya penyebaran udara, ventilasi, dalam satu kendaraan atau
dalam satu gedung diperkirakan tidak terjadi, asal tidak kontak langsung berhadapan
dengan penderita SARS. Untuk sementara, masa menular adalah mulai saat terdapat
demam atau tanda-tanda gangguan pernafasan hingga penyakitnya dinyatakan
sembuh.
Masa penularan berlangsung kurang dari 21 hari. Petugas kesehatan yang kontak
langsung dengan penderita mempunyai risiko paling tinggi tertular, lebih-lebih pada
petugas yang melakukan tindakan pada sistem pernafasan seperti melakukan intubasi
atau nebulasi.
G. Pathway
Coronavirus
Droplet Saluran Pernafasan
Peningkatan angka leukosit
Inkubasi 2-10 hari
Demam Radang paru
Nafsu makanmenurun
Hipertermi Bersihan jalan nafastidak efektif
Peningkatan sekret
Intake makanan/minuman menurun
Dehidrasi Asupan O2
tidak adekuatSesak nafas
Nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh
Volume cairan kurang dari
kebutuhan tubuh
Metabolism anaerob
Peningkatan
asam laktat
Perubahan Respiratory Rate
(RR)
Pola nafas tidak efektif
Nyeri
H. Tanda dan Gejala
Suhu badan lebih dari 38oC, ditambah batuk, sulit bernapas, dan napas pendek-
pendek. Jika sudah terjadi gejala-gejala itu dan pernah berkontak dekat dengan
pasien penyakit ini, orang bisa disebut suspect SARS. Kalau setelah di rontgen
terlihat ada pneumonia (radang paru-paru) atau terjadi gagal pernapasan, orang itu
bisa disebut probable SARS atau bisa diduga terkena SARS. Gejala lainnya sakit
kepala, otot terasa kaku, diare yang tak kunjung henti, timbul bintik-bintik merah
pada kulit, dan badan lemas beberapa hari. Ini semua adalah gejala yang kasat mata
bisa dirasakan langsung oleh orang yang diduga menderita SARS itu. Tapi gejala itu
tidak cukup kuat jika belum ada kontak langsung dengan pasien. Tetap diperlukan
pemeriksaan medis sebelum seseorang disimpulkan terkena penyakit ini. Paru-
parunya mengalami radang, limfositnya menurun, trombositnya mungkin juga
menurun. Kalau sudah berat, oksigen dalam darah menurun dan enzim hati akan
meningkat. Ini semua gejala yang bisa dilihat dengan alat medis. Tapi semua gejala
itu masih bisa berubah. Penelitian terus dilangsungkan sampai sekarang.
I. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan radiologis : air bronchogram : Streptococcus pneumonia.
2) Pada pemeriksaan fisik : dengan menggunakan stetoskop, terdengar bunyi
pernafasan abnormal (seperti ronki atau wheezing). Tekanan darah seringkali
rendah dan kulit, bibir serta kuku penderita tampak kebiruan (sianosis, karena
kekurangan oksigen).
3) Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mendiagnosis SARS :
Rontgen dada (menunjukkan adanya penimbunan cairan di tempat yang
seharusnya terisi udara)
Gas darah arteri
Hitung jenis darah dan kimia darah
Bronkoskopi.
4) Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit.
5) Pemeriksaan Bakteriologis : sputum, darah, aspirasi nasotrakeal atau
transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronskoskopi, biopsy
6) Test DNA sequencing bagi coronavirus yang dapat diperoleh hasilnya dalam 8
jam dan sangat akurat. Test yang lama hanya mampu mendeteksi antibody.
J. Penatalaksanaan
Terapi supportif umum : meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang
adekuat, pemberian multivitamin dan lain-lain.
- Terapi oksigen
- Humidifikasi dengan nebulizer
- Fisioterapi dada
- Pengaturan cairan
- Pemberian kortokosteroid pada fase sepsis berat
- Obat inotropik
- Ventilasi mekanis
- Drainase empiema
- Bila terdapat gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori cukup
Terapi antibiotik
Agen anti-bakteri secara rutin diresepkan untuk SARS karena menyajikan
fitur non-spesifik dan cepat tes laboratorium yang dapat diandalkan untuk
mendiagnosis SARS-cov virus dalam beberapa hari pertama infeksi belum
tersedia. Antibiotik empiris yang sesuai dengan demikian diperlukan untuk
menutupi terhadap patogen pernafasan Common per nasional atau pedoman
pengobatan lokal bagi masyarakat-diperoleh atau nosokomial pneumonia.
Setelah mengesampingkan patogen lain, terapi antibiotik dapat ditarik.
Selain efek antibakteri mereka, beberapa antibiotik immunomodulatory dikenal
memiliki sifat, khususnya quinolones dan makrolid. Efeknya pada kursus SARS
adalah belum ditentukan.
SARS dapat hadir dengan spektrum keparahan penyakit. Sebagian kecil
pasien dengan penyakit ringan pulih baik bentuk khusus tanpa pengobatan atau
terapi antibiotik saja.
Antibiotik :
- Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab
- Utama ditujukan pada S.pneumonia, H.Influensa dan S.Aureus
K. Komplikasi
Komplikasi meliputi :
1. Abses paru
2. Efusi pleural
3. Empisema
4. Gagal nafas
5. Perikarditis
6. Meningitis
7. Atelektasis
8. Hipotensi
9. Delirium
10. Asidosis metabolic
11. Dehidrasi
12. Penyakit multi lobular
13. Septikemi
14. Superinfeksi dapat terjadi sebagai komplikasi pengobatan farmakologis.
L. Prognosis
Angka kematian melebihi 40%. Apabila penyakit tidak ditangani dengan baik
maka kondisi bagian tubuh yang diserang, yakni paru-paru, makin bertambah berat
rusaknya. Keadaan pasien yang semula mengalami radang paru dapat berlanjut ke
kondisi gagal napas yang berat karena paru sudah tidak dapat berfungsi sebagai alat
pernapasan yang menerima oksigen dan membuang karbondioksida. Tanda jasmani
tidak begitu kelihatan dan mungkin tidak ada. Beberapa pasien akan mengalami
tachypnea dan crackle pada auscultation. Kemudian, tachypnea dan lethargy kelihatan
jelas.
Pada penderita yang menjalani terapi ventilator dalam waktu yang lama,
cenderung akan terbentuk jaringan parut di paru-parunya. Jaringan parut tertentu
membaik beberapa bulan setelah ventilator dilepas.
Penderita yang bereaksi baik terhadap pengobatan, biasanya akan sembuh total,
dengan atau tanpa kelainan paru-paru jangka panjang.
M. Pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan SARS :
1. Kaji terhadap nyeri, takipnea, penggunaan otot aksesori, nadi cepat
bersambungan, batuk, sputum purulen, dan auskultasi bunyi napas untuk
mengetahui konsolidasi.
2. Perhatikan perubahan suhu tubuh.
3. Kaji terhadap kegelisahan dan delirium dalam alkoholisme.
4. Kaji terhadap komplikasi yaitu demam berlanjut atau kambuhan, tidak
berhasil untuk sembuh, atelektasis, efusi pleural, komplikasi jantung, dan
superinfeksi.
5. Faktor perkembangan pasien : Umur, tingkat perkembangan, kebiasaan
sehari-hari, mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang
dilakukan.
6. Pengetahuan pasien atau keluarga : pengalaman terkena penyakit pernafasan,
pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan.
N. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi dan obstruksi
jalan nafas.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, takipneu,
demam.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukan berhubungan dengan faktor biologis.
4. Nyeri berhubungan dengan agen injury biologi (kerusakan organ)
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi (RR >24x/menit) atau
hipoventilasi (RR <16x/menit).
O. Nursing Care Plan
No Diagnosa keperawatanTujuan dan Kriteria
HasilIntervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi dan obstruksi jalan nafas.
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
Menunjukkan jalan nafas yang paten
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :Airway suction
Pastikan kebutuhan oral atau tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status
oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dan lain-lain.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Defisit Volume cairan
berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
3.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan berhubungan dengan faktor biologis (sesak nafas).
NOC :Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :
Pemasukan nutrisi yang adekuat
Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC: Eating disorder manajemen
1. Tentukan kebutuhan kalori harian
2. Ajarkan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrient
3. Monitoring TTV dan nilai Laboratorium
4. Monitor intake dan output
5. Pertahankan kepatenan pemberian nutrisi parenteral
6. Pertimbangkan nutrisi enteral
7. Pantau adanya Komplikasi GI
Terapi gizi
1. Monitor masukan makanan atau minuman dan hitung kalori harian secara tepat
2. Kolaborasi ahli gizi
3. Pastikan dapat diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein)
4. Berikan perawatan mulut
5. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB
6. Jauhkan benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot
7. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik
4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory.
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
NIC :Activity Therapy Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
secara mandiri Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
5 Defisit pengetahuan berhubungan dengan perawatan
NOC :
Knowledge : disease process
Knowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
P. Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 3, EGC, Jakarta
Http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://www.sarsreference.com/sarsref/treat.htm&prev=/search%3Fq%3Dsars%26hl%3Did%26sa%3DG&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjuXFVV22D4n-gkhhpHCgb-28jRcA
Jong, W, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC Jakarta
Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi Ketiga. 1999. Media Aesculapius : Jakarta.
McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications (NIC), Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork.
NANDA, 2007-2008, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA.
University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing Outcome