ASPECTOS TÉCNICOS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE TIROIDES EN MEDICINA NUCLEAR

Alumno: Ana Lucía Pristovnik

Dependencia de prácticas: Instituto Angel Roffo

Profesional a cargo: Dra. Patricia Parma

Año: 2003

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INDICE Introducción: Principios de la medicina nuclear Pag. 3 Breve reseña histórica Pag. 3 Desarrollo Aspecto médico: 1. Anatomía y fisiología de la tiroides Pag. 5 2. Presentación clínica Pag. 6 Equipamiento: 1. Cámara gamma Pag. 7 2. Colimadores, resolución/sensibilidad Pag. 7 3. Cristal Pag. 11 4. Tubos fotomultiplicadores Pag. 12 5. Uniformidad Pag. 13 6. Computadora en M.N. Pag. 14 7. Artefactos, fuentes de error Pag. 16 Radiofarmacia: 1. Radioisótopos usados en los estudios tiroideos, características. Pag. 17 2. Normas de seguridad usadas en el cuarto caliente o laboratorio. Pag. 17 Aspecto técnico: Protocolos Centellografía tiroidea Pag. 19 Rastreo corporal total Pag. 21 IMÁGENES Pag. 25 CONCLUSIÓN Pag. 35 BIBLIOGRAFÍA Pag. 36

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INTRODUCCIÓN PRINCIPIOS DE LA MEDICINA NUCLEAR La Energía Atómica posee distintos usos. Uno de ellos, la Medicina Nuclear, focaliza su interés en el diagnóstico de enfermedades produciendo imágenes a partir de la administración de materiales radioactivos al cuerpo humano, y en el tratamiento de ciertos procesos patológicos. El concepto fundamental en el cual se basa esta rama de las aplicaciones nucleares, es la fisiopatología humana. A partir del conocimiento de los procesos metabólicos en el organismo, se investigan compuestos bioquímicos pasibles de radiomarcación que actúan en los distintos pasos involucrados. De esta forma contamos con sustancias que se metabolizan en hueso, riñón, células, etc., y forman parte de los mismos. Estas sustancias son denominadas radiofármacos. Por otra parte se cuenta con dispositivos capaces de detectar radiaciones gamma y ubicarlas espacialmente generando imágenes. Esta información es almacenada en computadoras, pudiendo ser transformada en imágenes y ser procesada. Este conjunto de equipos se denomina cámara gamma. A diferencia de otras metodologías utilizadas en Diagnóstico por Imágenes en las cuales se obtiene solamente información anatómica la Medicina Nuclear logra adquirir imágenes con un patrón de distribución fisiológicas combinando la utilización de los radiofármacos y la Cámara Gamma. Dependiendo del radiofármaco utilizado, se logra visualizar la vía metabólica a estudiar. Así, se cuenta con la posibilidad de ver los procesos fisiológicos y evaluar su normalidad o patología. Es de destacar que, en ciertas patologías, los cambios fisiológicos toman tiempo en generar lesiones anatómicas perceptibles por las técnicas de diagnóstico no radioisotópicas, si es que en algún momento lo hacen. La Medicina Nuclear, en cambio, evidencia los mismos desde sus primeros estadios. Así la medicina Nuclear cuenta con una técnica de imágenes útil para diagnosticar distintas patologías de una gran variedad de órganos. En sus comienzos, se orientó el estudio hacia la Endocrinología y en particular al estudio de la Glándula Tiroides. Actualmente el campo de acción ha involucrado a casi la totalidad de los órganos y tejidos. RESEÑA HISTÓRICA La captación tiroidea con radioisótopos fue utilizada por primera vez por Hamilton en 1938, 1939 y 1940 realizando un amplio estudio en sujetos normales y en pacientes con diferentes tipos de bocio. Supuso un gran avance para el conocimiento del metabolismo hormonal y de la fisiopatologia de las múltiples enfermedades tiroideas. Durante décadas y gracias a estas técnicas la tiroides ha sido la glándula de secreción interna que ha atraído a un mayor número de investigadores cuyo resultado ha sido un mejor y más profundo conocimiento de la misma. El desarrollo de la gammacámara de Anger antes de 1958 junto con el perfeccionamiento de los gammagráficos lineales, y la introducción del 99mTc dio un gran impulso al estudio morfofuncional tiroideo. En 1956 con el descubrimiento accidental de las técnicas de radioinmunoanálisis y la utilización de los contadores de centelleo de pozo, se pusieron las bases definitivas para adquirir los conocimientos actuales al permitir la dosificación exacta de las hormonas y demás sustancias 3

relacionadas con la tiroides. La utilización de los radioisótopos en medicina, contribuyó de una manera decisiva al conocimiento de las síntesis intratiroideas y de la fisiopatologia de las diferentes afecciones de la glándula. Los isótopos de yodo, miden de una forma directa la función tiroidea al tener idénticas propiedades químicas que el yodo estable (I-127). Esto ha permitido el estudio de todas las fases del metabolismo intratiroideo, desde el transporte a la liberación hormonal. El presente trabajo pretende mostrar el aspecto técnico de los estudios que se realizan para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides y el papel que desempeña el técnico en diagnóstico por imágenes para que dichos estudios aporten al médico, la mejor imagen a fin de realizar un buen diagnóstico.

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ASPECTO MÉDICO 1. Anatomía y fisiología de la tiroides La glándula tiroides está localizada en la parte anterior y media del cuello. Tiene dos lóbulos laterales unidos por una banda, el istmo, que descansa sobre la tráquea, es de color rosado y pesa aproximadamente entre15 y 25 gr. Esta cubierta por la piel y el músculo platisma y se encuentra por detrás de los músculos esternohiodeo y esternotiroideo. Sus límites laterales son los músculos esternocleidomastoideos. La irrigación le llega principalmente por la arteria tiroidea superior, rama de la carótida externa, y por la arteria tiroidea inferior, rama del tronco tirocervical, que penetra cerca de la parte media de la glándula. Las venas tiroideas profundas, superior, media e inferior, drenan la sangre hacia la vena yugular interna. Las venas tiroideas inferiores pueden unirse formando la vena tiroidea ima, que desemboca en el tronco braquiocefálico. El drenaje linfático de la glándula tiroides es muy amplio. Puede extenderse verticalmente, alcanzando por arriba la parte superior del cuello y por abajo el mediastino, y horizontalmente hasta la parte lateral del cuello, penetrando en la región retrofaríngea. Los nervios laríngeos recurrentes son ramas del nervio vago, se encuentran en la zona del polo inferior de la glándula tiroides, a 1 y 2 cm. por fuera de la traquea y en íntima asociación con la arteria tiroidea inferior en la zona en que está penetra en la parte media de la glándula. Proporcionan inervación motora a los músculos laríngeos.

Metabolismo del yodo: El yodo es fundamental para la tiroides ya que es indispensable para la biosíntesis de las hormonas secretadas por la glándula. La fuente de yodo del organismo depende únicamente del contenido en la ingesta (la cantidad mínima es de 100 ug/día). El yodo se absorbe en el intestino delgado proximal en sus formas orgánica e inorgánica. Una vez absorbido, el yoduro, a su paso por el torrente circulatorio, es captado por riñón, tiroides, células gástricas y salivares. La eliminación del yodo se efectúa fundamentalmente por el riñón. Hormonosíntesis tiroidea La función de la tiroides consiste en la elaboración y posterior paso a la circulación de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). 5

Para la biosíntesis hormonal es básica la captación del yoduro circulante que constituye la fase inicial del proceso. Una vez elaboradas las hormonas son almacenadas en la sustancia coloide en la molécula de la tiroglobulina y de ahí son vertidas a la sangre según las necesidades del organismo. Regulación de la función tiroidea La glándula tiroidea forma parte del sistema endocrino hipotálamo/adenohipofisodependiente, por lo que su principal regulación funcional está vinculada al hipotálamo/hipófisis, a través del sistema de retroacción (retroalimentación) negativa. TRH Es un tripéptido sintetizado en las células nerviosas hipotalámicas del núcleo ventromedial de la pars medialis del núcleo periventricular y de los núcleos arqueados. Es transportada a través de los axones y se acumula en la porción terminal de los nervios en la eminencia media. Tras su liberación en esta estructura, la TRH alcanza el lóbulo anterior de la hipófisis a través de los vasos del sistema portal. En la hipófisis, la TRH se une a receptores específicos de las células tirotropas y lactotropas, estimula la producción de AMPc, y a través de la misma, la liberación de TSH y prolactina. TSH: Esta hormona tirotropa ejerce su acción en las células tiroideas, tras su unión con sus receptores también a través de la estimulación del AMPc. Las principales consecuencias de esta estimulación consisten en la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas en el coloide, el aumento de captación de yodo y de su organificación del acoplamiento de yodotirosinas y del transporte de yodotironinas hacia el coloide. Autorregulación: Es otro aspecto importante de la regulación de la glándula, no vinculada a la secreción de TSH. Se relaciona íntimamente a la cantidad de yodo del organismo. A mayor yodo en la dieta, menos lo capta la tiroides y viceversa. 2. Presentación clínica: La mayoría de los tumores malignos de tiroides se manifiestan como nódulos asintomáticos que se descubren durante un examen sistemático de cuello o al estudiar un problema distinto. La presentación clínica de un paciente con un nódulo tiroideo proporciona pocos datos definitivos que permitan distinguir entre benignidad y malignidad. Los datos necesarios para diferenciar una de otra se obtienen a través de los estudios de imagen y con la biopsia de la tiroides, solos o en combinación. El estudio con yodo radiactivo utilizando una centellografía de cámara gamma proporciona una información exacta sobre la función del nódulo. Los nódulos malignos de la tiroides, como los que corresponden a cánceres bien diferenciados, acumulan una cantidad de yodo radiactivo muy pequeña, y los carcinomas medulares o anaplásicos no acumulan cantidad alguna. Ambos aparecen como nódulos “fríos” o no funcionantes. Un nódulo hiperfuncionante o “caliente” excluye prácticamente la malignidad. La ecografía tiroidea caracteriza a los nódulos como lesiones quísticas, complejas (sólidas con zonas quísticas) o sólidas. Las poco frecuentes lesiones quísticas puras son benignas; por lo demás, la ecografía no es diagnóstica, ya que tanto los nódulos benignos como los malignos revelan un patrón sólido o complejo. La resonancia magnética (RM) y la tomografía computada (TC), aunque proporcionan imágenes de alta resolución del cuello con exquisitos detalles anatómicos, no permiten distinguir entre cáncer y nódulos benignos.

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La PAAF se ha convertido en una técnica universal, debido a su facilidad de realización. Su exactitud diagnóstica depende de la experiencia del citopatólogo, pero es cercana al 90%. A veces el material obtenido en la aspiración no contiene células suficientes para poder hacer un diagnóstico citológico. Ninguna prueba por si sola permite establecer un diagnóstico anatomopatológico definitivo en todos los pacientes que tienen nódulo tiroideo. El aporte de la medicina nuclear para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides es importante. Los estudios que se realizan con este fin son: centellografía tiroidea, rastreo corporal total, rastro corporal post dosis terapéutica.

EQUIPAMIENTO. 1.CÁMARA GAMMA La cámara gamma es el principal instrumento que se utiliza actualmente en medicina nuclear La función básica es proporcionar una imagen del radionucleído inyectado en el paciente. El radionucleido escapa del cuerpo emitiendo rayos gamma, que son detectados por la cámara gamma. fotón

paciente detector imagen La cámara gamma consta de un cabezal circular de aproximadamente 0.5 m de diámetro, donde se encuentra el detector, que detecta el rayo y determina su ubicación y energía. La señal que sale es analógica, necesita de un conversor A/D. El proceso de cada fotón es el siguiente: al desintegrarse en el paciente emite un rayo gamma que se dirige hacia el detector. Debe pasar por un colimador, el que asegura que solo alcancen al detector los rayos que viajan en un ángulo recto con respecto al cristal. El cristal de yoduro de sodio(INa(Tl))convierte los rayos gamma en luz. Los tubos fotomultiplicadores convierten la luz en señales eléctricas. Estas señales eléctricas se usan para determinar la posición y la energía de los rayos gamma. Si la señal de energía entra dentro de un rango de energías especificadas por la ventana de energía del analizador de altura de pulsos, en la pantalla de trc aparece un solo flash de luz, en una ubicación correspondiente a la posición del rayo gamma. Una gran cantidad de rayos emitidos por órgano de interés se usa para obtener la imagen. 2. COLIMADORES. La función de los colimadores es limitar el campo visual, definir la dirección de los fotones que serán aceptados y que participan en la resolución y sensibilidad del sistema. Se clasifican según la energía, la sensibilidad, la resolución y en convergentes, divergentes y paralelos.

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El diseño y la elección del colimador es siempre un compromiso entre resolución y sensibilidad. Resolución: es la capacidad que tiene un sistema para distinguir entre dos puntos no superpuestos. La resolución es inversamente proporcional a la sensibilidad. Sensibilidad: es la fracción de rayos gamma que pasan por el colimador. Los colimadores tienen decenas de miles de agujeros(30, 40 o 50), circundados por paredes de plomo llamados septas A mayor cantidad de agujeros, o menor diámetro de los mismos mejora la resolución pero empeora la sensibilidad. El colimador mas usado es el de agujeros paralelos. Está formado por un gran número de pequeños agujeros, que son paralelos entre sí y generalmente perpendiculares a la cara del cristal. Los parámetros que determinan la resolución y la sensibilidad del colimador de agujeros paralelos son: el diámetro del agujero (D), la longitud efectiva del agujero (L), el grosor de los septa(T), la distancia de la fuente desde el colimador (H) y la forma del agujero. DdDddD

agujeros

D L

septas

T H

La resolución del colimador en términos del ancho a al mitad de la altura (FWHM) es proporcionada por la siguiente ecuación: R= D(L+H) L Donde R es la resolución del colimador D es el diámetro de los agujeros L es la longitud efectiva de los agujeros H es la distancia fuente (paciente)-colimador Valores mayores de R significan peor resolución. R se vuelve mayor si aumenta el diámetro del agujero o si disminuye la longitud del agujero. También empeora si aumenta la distancia colimador- paciente, lo que destaca el hecho de que el colimador debería estar lo más cerca posible del paciente. La sensibilidad esta dada por la siguiente ecuación: S= __C*D4 ___

(L(D+T))2 Donde S es la sensibilidad del colimador

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C es una constante determinada por la forma del agujero

C=0,069 para agujeros hexagonales

C= 0,063 para agujeros circulares

C=0,080 para agujeros cuadrados

D es el diámetro del agujero

L es la longitud del agujero.

T es el grosor del plomo de los tabiques.

El grosor T de los tabiques de plomo es determinado en principio por la mayor energía gamma que será detectada, por el colimador. A mayor energía, se requiere mayor grosor de plomo para absorber los rayos gamma, con ello mayor grosor de las septas. El grosor de los tabiques varían desde 0,2 mm para radionucleídos de baja energía, tales como el 99Tc, hasta aproximadamente 1,5 a 2mm para una energía de 367 keV del 131I y otros isótopos con energías mayores a 400 keV.

Valores mayores de sensibilidad significan mejor sensibilidad.

La sensibilidad puede mejorarse con el aumento del diámetro de los agujeros y la disminución de la longitud del agujero. Sin embargo, esto empeora la resolución.

En estudios estáticos se busca la mejor resolución posible mientras que en los dinámicos la mejor sensibilidad.

Colimadores convergentes y divergentes

Convergentes : también tienen miles de agujeros pero éstos tienen un ángulo dirigido a un punto focal, proporcionando cierta magnificación.

Cristal

Punto focal

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El colimador convergente, puede proporcionar una magnificación de la imagen y una sensibilidad y resolución mejoradas para órganos pequeños en comparación con el colimador de agujeros paralelos, sin embargo generalmente se prefiere el pinhole. Existen los colimadores de haz en abanico, un tipo de colimador que converge sólo en una dirección, es muy usado en estudios de SPECT cerebrales, y en menor grado para SPECT cardíacos, debido que se logra una mayor resolución y sensibilidad que con los de agujeros paralelos. Divergentes: los agujeros poseen un ángulo en dirección opuesta a los del colimador convergente, que produce en el cristal una proyección del órgano más pequeño. Estos colimadores se presentaron para superar el limitado campo visual de las primeras cámaras gamma(25-30 cm). Después de la aparición de las cámaras gamma de gran campo visual(40cm) los colimadores divergentes se usan rara vez excepto en cámaras gamma móviles con un campo visual reducido.

Crital

Tanto los colimadores divergentes como los convergentes solo se usan si existe una clara diferencia de resolución, sensibilidad o campo visual, ya que pueden producir distorsiones en la imagen. El punto más importante para tener en cuenta es colocar siempre el colimador lo más cerca posible del paciente, para obtener una calidad de imagen óptima. Colimador pinhole: posee un solo agujero, el mismo se encuentra a una distancia de 20-30 cm del cristal y su diámetro oscila entre 2mm y 8mm.A mayor diámetro del orificio mejor sensibilidad pero peor resolución. Se utiliza para obtener imágenes de órganos pequeños, tales como la tiroides. La distancia órgano- colimador se determina por el factor de magnificación requerido. En general debería usarse la mayor magnificación posible que permita al órgano entrar en el campo visual de la cámara gamma, ya que proporciona tanto la mejor resolución como la mejor sensibilidad.

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Clasificación según la energía:(en estos casos lo importante es la longitud de las septas) Alta energía: > 300 keV (131 I, 365 keV) Mediana energía 160-300 keV (Ga 300,185,93 keV) Baja energía: < 160 keV (Tc 140 keV; Tl 70-80 keV) En general colimadores de alta y mediana energía son de todo propósito. Esto se debe a que las dosis administradas a los pacientes en estos casos es baja y de esta forma se sube la sensibilidad del sistema (colimador-cámara gamma-software)con una degradación mínima en la resolución espacial.

Según la orientación de las septas Resolución Paralelos para bajas energías

Ortogonales Ultra resolución Alta resolución

Propósitos generales Alta sensibilidad

Oblicuos Fan bean(corazón) Slant (cerebro)

Convergentes para bajas energías

Con septas

Sin septas / Pinhole

Propósitos generales

Alta resolución divergentes Propósitos generales

Agujero H

L

3. CRISTAL: Los rayos gamma que pasan por el colimador encuentran luego el cristal de INa(Tl). La función principal del cristal es convertir los rayos gamma en luz. Para que el cristal emita luz a temperatura ambiente es necesario el agregado de impurezas del Talio al INa. Estos cristales de INa se usan en las cámaras gamma de la actualidad por las siguientes razones: son muy eficaces para energías típicas (ej. : 140 keV del 99mTc) que se usan en medicina nuclear para obtener imágenes, porque convierten en luz un gran porcentaje de los rayos gamma que llegan al detector. Poseen una elevada salida de luz que ayuda a determinar en forma

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precisa la energía y la posición de la interacción del rayo gamma en el cristal. La luz que produce el cristal puede ser detectada con facilidad por los fototubos El ancho del cristal es generalmente igual al de la cámara, pero el espesor puede variar. Cuánto más grueso es el cristal más eficaz será para detectar los rayos gamma, es decir tendrá más sensibilidad, especialmente en los casos de energías más altas, no obstante empeora la resolución, nuevamente se pone en juego el equilibrio entre sensibilidad y resolución. El cristal es también higroscópico, es decir absorbe con facilidad la humedad, esto lo pone amarillo disminuyendo su eficacia. Por eso el cristal se encuentra encapsulado en aluminio y sellado por una lámina de vidrio al costado, a la que se acoplan los tubos fotomultplicadores. El técnico debe tener ciertas precauciones con el cristal para evitar algún daño costoso: siempre que sea posible dejar acoplado el colimador para reducir la posibilidad de daño por impacto mecánico y las fluctuaciones de temperatura. Los cambios de temperatura no deberían exceder los 2-3 grados por hora, también hay que evitar la luz solar directa sobre el cristal. Evitar limpiar el cristal con soluciones volátiles, como alcohol, porque pueden producir un enfriamiento rápido y de esta manera podría causar una rajadura en el mismo. Tampoco usar agua, ni más fría ni más caliente que el cristal. Hay que tener cuidado con la contaminación, si bien no produce un daño permanente, inutiliza la cámara hasta que haya decaído lo suficiente. Se puede usar una solución descontaminadora, pero debe estar a la temperatura del cristal. 4. TUBO FOTOMULTIPLICADOR: (PMT) Los tubos fotomultiplicadores convierten la luz producida por el cristal en una señal eléctrica que más adelante puede ser procesada por la electrónica de la cámara gamma. Por cada keV de un rayo gamma, el cristal produce entre 20-30 fotones de luz. Para el 99m Tc con una energía de 140 keV, se producen aproximadamente 2800 a 4200 fotones de luz, que luego se convertirán por medio de los PMT en una señal eléctrica. Esto se produce de la siguiente manera: por cada 7-10 fotones de luz que alcanzan el cátodo de un PMT se eyecta un electrón debido al efecto fotoeléctrico. Los electrones producidos de esta forma son acelerados hacia el primer dínodo ya que posee un voltaje aplicado mucho mayor que el del cátodo. Por cada electrón que alcanza el primer dínodo se liberan 3-4 electrones que a su vez son acelerados hacia el segundo dínodo, donde nuevamente por cada electrón incidente son liberados 3-4 electrones más y así sucesivamente para todos los dínodos. Los electrones son captados finalmente por el ánodo para formar la señal eléctrica final del PMT. Los PMT típicos de las cámaras gamma poseen de 10 a 14 dínodos que dan como resultado la multiplicación de los electrones del cátodo por un factor de 1 6 a 1 8.Aún con este factor de multiplicación, la señal eléctrica es muy pequeña, por lo que necesita ser ampliada en forma electrónica. El tamaño de la señal eléctrica depende: El número total de fotones que alcanzan el cátodo depende de la energía del rayo gamma(a mayor energía mayor producción de fotones lumínicos) y también la distancia entre la interacción del rayo en el cristal y el fotocátodo(a mayor distancia menor cantidad de fotones) Esta propiedad de los PMT puede usarse para estimar la energía y la posición de la interacción del rayo en el cristal.

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El cristal está cubierto por numerosos PMT(17-39-61-75-121).A mayor cantidad de PMT más complicada es la electrónica que debe usarse, y por consiguiente hay menos estabilidad. Lo más estable es aproximadamente 75. La luz del fotón que incide en el cristal la captan todos los PMT pero con diferente intensidad. Para determinar la posición del rayo gamma se le asigna un factor de ponderación a cada PMT que dependerá de su distancia con el centro del cristal. Mientras más alejado de la línea central, mayor será el factor de ponderación, los factores negativos se usan para los PMT que están a la izquierda de la línea central mientras que los positivos a la derecha de la misma. En la cámara gamma se requiere una posición bidimensional y por eso la posición en la otra dirección se calcula en forma similar. Los factores de ponderación se obtienen mediante una red de resistencias y capacitores que forman un circuito de cálculo de posición. Este circuito produce dos señales: una para la posición del eje X y otra para la posición del eje Y. Discriminación de Energía: una de las presunciones al crear una imagen era que el rayo detectado viajaba en línea recta desde donde fue emitido, por el agujero del colimador hasta el cristal. Sin embargo los rayos interactuan por efecto fotoeléctrico, Compton o formación de pares, al atravesar el tejido. Los que actúan por efecto Compton se dispersan, cambiando su dirección y energía, no siendo posible determinar de que parte fue emitido el rayo gamma original. Esta radiación dispersa no contribuye a la imagen. El propósito de la discriminación de energía que realiza el analizador de altura de pulsos, es aceptar la mayor cantidad posible de cuentas sin dispersión y rechazar la mayor cantidad posible de cuentas dispersas. Esto se realiza por medio de la configuración de una “ventana”, es decir un umbral inferior y otro superior, solo se procesan los rayos gamma cuya energía detectada se encuentre dentro de esa ventana. Debido a la pobre resolución de energía de la cámara gamma, para aceptar la mayoría de los procesos sin dispersión, debe usarse una ventana relativamente grande. Por lo general para el 99m Tc se usa una ventana de 20% centrada en 140 keV, se procesan las energías que oscilan entre 126 y 154 keV.

-X +X

+Y

-Y

5. UNIFORMIDAD: Es un parámetro de calidad. Puede ser intrínseco o extrínseco. El propósito de la prueba es evaluar la sincronización de la ganancia de los PTM. Verifica la respuesta combinada de un sistema cámara- computadora en toda la extensión

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de su campo de visión, a un flujo espacialmente uniforme de radiación gamma incidente. Uniformidad intrínseca, se realiza sin el colimador y requieren de una fuente puntual, de 10-15 µCi, contenida en un recipiente adecuado y colocada a una distancia igual a 5 diámetros del colimador

CÁMARA

B

A FUENTE

D= 5 diam A esa distancia, llegan al cristal fotones de manera homogénea, ya que la diferencia entre A y B es apenas del 1%,estando por debajo del error estadístico. La uniformidad integral es expresada en porcentaje y se evalúa calculando el contraste de la imagen. Se elige un área (región de interés ROI) con la mayor cantidad de cuentas(M) y otro con la mínima cantidad de cuentas (m). El tamaño del área será de 1 pixel si se adquirió en matriz de 64x64, 4 pixel en 128 x 128, 16 en 256x 256. El cálculo se hace: UI%=M-m x100 M+m En cámaras planares el porcentaje óptimo es de 5%. La uniformidad extrínseca se hace con el colimador y con fuente extendida. Se necesita que la radiación sea homogénea El resultado no es el mismo ya que al interponer el colimador se degrada el sistema. 6. COMPUTADORA MN La tarea de las computadoras en medicina nuclear consiste en procesar imágenes de la cámara gamma y presentarlas para su visualización. La imagen se forma por la sumatoria de los destellos de luz, cada uno de ellos correspondiendo a la localización en la cámara. La densidad de puntos (imagen analógica) tendrá que ser convertida en imagen digital en una matriz. (una magnitud analógica puede tomar cualquier valor mientras que una magnitud digital solo puede tomar valores discretos) La computadora solo puede manipular patrones de bits, por lo tanto es necesario un conversor A/D que pueda convertir los voltajes analógicos producidos por la cámara gamma en magnitudes digitales que la computadora pueda comprender. La cámara produce una salida de tres señales de voltaje simultáneamente cada vez que detecta un centelleo dentro del rango energético aceptable. Estas señales son X,Y,Z. Las dos primeras representan las coordenadas donde ocurrió el evento y la última simplemente indica que ha sido detectado un centelleo válido. El voltaje X es proporcional a la posición del evento en la dirección X, el voltaje Y a la posición en Y, la señal Z normalmente 0, pero si el centelleo ocurre dentro de la ventana de energía es 1

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Las computadoras representan internamente los números utilizando conjuntos de “llaves”. La memoria de acceso aleatorio (RAM) puede considerarse como un gran conjunto ordenado de millones de llaves, cada una de las cuales puede estar encendida o apagada (on - off). Convencionalmente encendido (ON) se designa generalmente como “1” y apagado (OFF) como “0”. Cada una de estas llaves se denomina “bit”, ocho bits consecutivos forman una unidad funcional llamada “byte”. Un único bit sólo puede representar dos elementos diferentes de información (0ó1) Un byte puede almacenar 2 8 ó 256 elementos diferentes de información. La computadora puede agrupar dos o más bytes para formar una entidad llamada “Word”. En general, el mayor entero que puede almacenarse en n bits es 2n-1. Las cuentas registradas por la cámara gamma son almacenadas en la memoria de la computadora en modo byte, limitando el máximo valor a 255, o podría ocupar un word con un valor máximo de 65.535.Para estudios estáticos se necesitará el modo word ya que es habitual que se registren más de 255 cuentas en alguna parte de la imagen, mientras que para los estudios dinámicos es suficiente el modo byte, ya que la información se adquiere en un corto tiempo. Podría utilizarse siempre el modo word, pero esto no es practico ya que se necesitaría el doble de espacio en el disco, y el doble de memoria para la matriz de imagen durante la adquisición. En el caso de los estudios dinámicos, se adquiere una serie de imágenes a una frecuencia predeterminada y durante cierto período total (por ej.; una imagen cada 10 s durante 600s). La computadora prepara dos matrices separadamente en la memoria, cuando comienza la adquisición, los eventos se almacenan en la primer matriz, ni bien termina el tiempo de la primer imagen la computadora cambia a la segunda matriz, mientras se acumulan los eventos de la segunda imagen, el contenido de la primer matriz se transfiere al disco y sus elementos vuelven a cero. De este modo las dos matrices alternan su tarea para asegurar que no se pierda ninguna cuenta. La frecuencia con la cual se adquieren las imágenes se denomina “velocidad de cuadro”. Visualización: el dispositivo de visualización es una parte importante de cualquier sistema de computación en medicina nuclear, sus características físicas y el modo en que se utiliza influyen en la calidad de la información que se presenta al médico. La mayoría de las computadoras de MN viene con una escala de 256 colores, que resulta suficiente para las aplicaciones en general. Existen diferentes escalas de colores: Black-white(blanco-negro) lineal Black-white logarítmica Combinaciones de colores primarios (rojo – azul - amarillo) La manera más común de representar la imagen es aquella en la cual las cuentas del pixel guardan relación lineal con respecto al índice de colores, es decir a mayor concentración de fotones en una zona del cristal le corresponde una zona de mayor brillo en la imagen. La tabla o escala utilizada contiene un cierto número n de colores o matices de gris, el rango de cuentas contenidas en la imagen se divide en n bandas del mismo ancho. Los pixeles con cuentas que se encuentren en la misma banda se representan con el mismo color. Umbrales :la manera óptima de visualizar una imagen es asignar todos los colores disponibles al rango de cuentas que nos interesa. Al aplicar un umbral a una imagen podemos variar el rango de cuentas al que se aplicará la escala.

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Al aplicar un umbral superior reducimos el límite superior de cuentas, se puede hacer de dos maneras; a) asignar la máxima intensidad a los pixeles con valores por encima del umbral superior(blanco en la escala de gris); b) asignar la mínima intensidad a estos pixeles (negro en la escala de gris). También se puede aplicar un umbral inferior, en este caso se eliminan los pixeles de menor valor o actividad de fondo. Pueden utilizarse ambos umbrales al mismo tiempo pero el superior siempre debe ser mayor que el inferior. Es importante notar que cuando colocamos un umbral a la imagen eliminamos parte de la información de la pantalla, por lo tanto debe realizarse con cautela a fin de conservar información diagnóstica útil. Cada pixel puede almacenar sólo una cantidad limitada de cuentas, cuando el número de cuentas excede el máximo valor que un pixel puede contener entonces se produce la saturación. Cuidados: las condiciones para una correcta operación de las computadoras incluyen la temperatura, humedad, campos electromagnéticos, fuentes de alimentación y limpieza. a)debería instalarse un sistema de refrigeración adecuado para mantener una temperatura de unos 16° C para evitar sobrecalentamiento. Las computadoras y las cámaras no deberían instalarse en ambientes donde existen potenciales oscilaciones de temperatura. b)la humedad ambiente debería ser moderada, es aconsejable un nivel relativo de aproximadamente 50%. c)las computadoras y los dispositivos de almacenamiento magnético deberían mantenerse alejados de fuentes generadoras de campos electromagnéticos. d)la higiene ambiental es importante, el polvo y la suciedad crean problemas en las fuentes de alimentación, las plaquetas electrónicas y en particular los discos. 7. ARTEFACTOS Y FUENTES DE ERROR Existen casos en los que la imagen obtenida no representa la real distribución biológica del radiofármaco en el organismo. Esto puede deberse a varios motivos. Se pueden definir tres tipos diferentes de artificios según el origen: 1) Por alteraciones en el funcionamiento del sistema 2) Por fuentes activas 3) Por elementos atenuantes de la radiación gamma. El primer tipo es el más fácil de detectar dado que rutinariamente se efectúan controles de calidad del sistema. En los mismos es fácil detectar artificios en la adquisición de origen electrónico, mecánico, etc. El segundo caso se refiere a contaminaciones externas del paciente (ropa), infiltraciones (Brazo, etc.), fuentes radioactivas en jeringas o algodones que quedan en el campo de visión de la cámara. Por último, el tercer caso se refiere a blindajes provenientes de la ropa, prótesis o instrumentos médicos implantados. Ante un acontecimiento como estos, hay que diferenciar el origen de los mismos antes de continuar con la adquisición de las imágenes. Centellografía lineal: El escáner o gammagrafía lineal, consta de un detector

de centelleo móvil que barre la región tiroidea recogiendo la radiación emitida por el tiroides, que se transforma en un punto luminoso en el cristal de centelleo, y tras pasar por el tubo fotomultiplicador impresiona una placa

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radiográfica con intensidad de radiación, proporcional al número de cuentas recibidas. Esta información puede trasmitirse igualmente a un sistema de colores relacionado con la intensidad de radiación, proporcionando una información cromática sobre papel.

RADIOFÁRMACOS 1.Características Se denominan radiofármacos a aquellas preparaciones radiactivas que se utilizan con fines diagnósticos, de investigación o terapéuticos. Estos a su vez pueden ser divididos en dos grupos: a) Radionucleidos primarios: soluciones de compuestos inorgánicos del

elemento respectivo (ej. 131INa, 201 TlCl) b) Compuestos marcados: el isótopo está unido a una molécula, también

llamado ligando (ej. : 99mTc-DTPA, 99mTc MIBI) Para los estudios de tiroides los utilizados son: 131 INa, 99mTc como pertecnetato,99mTc-MIBI. 131INa: es el más usado, en estudios de tiroides. Su vida media es de 8,04 días. Una emisión gamma principal de 354 keV, una partícula β principal con un máximo de energía de 0,61 MeV y un rango en tejido de 0,8 mm. La administración se realiza por vía oral. Se expende comercialmente por dosis solicitada por el servicio, el cual deberá tener una licencia apropiada para su uso, como así también el responsable del servicio. 99mTc: es el más usado en MN. Se presenta comercialmente como generador de 99 Mo/99mTc (los generadores emplean radioisótopos madres de vida relativamente larga que al decaer producen el isótopo hija, también radiactivo, pero con una vida media física corta y fácilmente extraíble del generador.) En este caso el Tecnecio se obtiene bajo la forma de anión pertecnetato (99mTcO4). El Mo tiene una vida media de 67 hs, y decae por β- emisión γ a 99 m Tc, que tiene una vida media de 6 hs. y decae por transición isomérica a 99Tc con una emisión gamma de 140 kev de energía que es la utilizada para el procedimiento. 2. Normas de seguridad Posteriormente al descubrimiento de los rayos x en 1895, surgió la necesidad y con ella el concepto de radioprotección. En la década del 30, aparecieron las primeras recomendaciones sobre radioprotección a nivel internacional. Se han hecho numerosos estudios sobre los efectos biológicos de las radiaciones. Los rayos x y gamma tienen una energía suficiente para producir alteraciones químicas en el organismo, por esto se llaman radiaciones ionizantes. Los organismos reguladores, generalmente, no tienen una actitud formativa o informativa, sino que se limitan a cumplir las normas. El resultado es que quien trabaja con fuentes de radiación lo hace tratando de cumplir con los reglamentos aplicables a sus tareas, sin desarrollar una actitud para protegerse a sí mismos y a los demás, subestimando los riesgos en algunos casos. Hay dos situaciones que pueden generar exposición a la radiación: la irradiación (la fuente esta fuera del cuerpo) y la contaminación (el material

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radiactivo ingresa al organismo, ya sea por inhalación, ingestión o a través de la piel). En el caso de la irradiación, hay que combinar en forma racional: tiempo – distancia – blindaje; para evitar la exposición innecesaria. En el caso de la contaminación es diferente. Si lo que se quiere aprovechar es la radiación proveniente de la fuente, lo ideal es que este contenida en un recipiente hermético y blindado hasta su uso. Al trabajar con fuente no selladas, es necesario actuar sobre el ambiente, trabajando bajo campanas o cajas de guantes, complementando con el uso de protecciones personales como guantes, máscaras, etc. Las consecuencias de un accidente las pueden sufrir los pacientes, los trabajadores y aún miembros del público. Estos serán mas graves cuanto más tiempo se tarde en advertir que ocurrió. La seguridad debe basarse en características intrínsecas de las instalaciones, rutinas de trabajo establecidas, ventilación sistemas de contención, medida de limpieza. Normas para el laboratorio de radioisótopos:

- En la zona de trabajo no se debe comer, beber, fumar, ni hacer uso de cosméticos.

- No se deben hacer operaciones como pipetear, humedecer etiquetas, etc. directamente con la boca.

- Todas las operaciones con materiales radiactivos se harán con guantes. - Finalizado el uso de determinado material (pipeta, varilla, etc.) este

deberá colocarse en bandejas para su posterior lavado las cuales deberán estar rotuladas como activa o inactiva según corresponda.

- Los desechos radiactivos se colocaran en recipientes preparados para tal efecto.

- El lavado del material contaminado se realizara únicamente en piletas reservadas para tal fin.

Si se produce la contaminación en el lugar de trabajo, se procede de la siguiente manera:

- Avise al responsable de área. - Si se contamino las manos o cualquier superficie expuesta lávese con

abundante agua fría y jabón, verificando luego de cada lavado la disminución de la contaminación.

- Verifique que el guardapolvo y su ropa no estén contaminados. - Una vez que usted se ha descontaminado preocúpese por sus

compañeros. Seque la zona donde se produjo el derrame. - Con un marcador indeleble encierre la zona donde se produjo el derrame

y en el interior indique: a) Isótopo derramado b) Fecha y hora en que se produjo el accidente. c) Actividad aproximada en la fecha y hora en que se produjo el derrame.

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ASPECTO TÉCNICO PROTOCOLOS CENTELLOGRAFÍA TIROIDEA: La centellografía tiroidea consiste de una o más imágenes planares de la tiroides obtenidas con no mas 15-30 minutos post inyección intravenosa de 99m Tc (pertecnetato) o 3- 24 hs. después de la ingestión de 131 INa Indicaciones comunes: ♦ Para relatar la estructura general de la glándula tiroidea (tamaño- forma y

posición) Esto puede ser útil para distinguir la enfermedad de Graves de un bocio nodular tóxico, una distinción de significancia para determinar la cantidad de 131 INa que debe ser administrada como terapia por hipertiroidismo

♦ Para correlacionar palpación tiroidea con descubrimientos centellográficos, para determinar el grado de función en un área clínicamente definida o nódulo

♦ Para localizar tejido ectópico (por ej. lingual) ♦ Para asistir en la evaluación de hipertiroidismo congénito ♦ Para evaluar una masa del cuello o subesternal. Puede ser útil para

confirmar que la masa es tejido tiroideo funcionante. ♦ Para diferenciar tiroiditis (por ej. subaguda o silenciosa) e hipertiroidismo

artificial de la enfermedad de Graves y otras formas de hipertiroidismo. Preparación del paciente: ♦ La concentración de radioyodo en la tiroides es afectada por varios factores,

por lo tanto hay que evitar materiales interferentes como: a)medicaciones tales como hormonas tiroideas y agentes tiroideos, los cuales afectan el eje pituitario-tiroideo b)comida que contiene yodo(por ej. Algas marinas) y medicaciones(por ej., contraste yodado, amiodorane, betadina) ♦ Paciente en ayunas de 4 a 6 horas en caso de administrar yodo Información pertinente para realizar el procedimiento: ♦ Posibilidad de medicamentos interferentes ♦ Contraste yodado previo ♦ Ingestión de comidas ricas en yodo ♦ Datos preliminares de laboratorio, incluyendo resultados de test de función

tiroidea ♦ Embarazo – lactancia (ante la duda realizar test de embarazo, recomendar

no embarazar por el término de 30, días a partir de la prueba) ♦ Resultados de imágenes tiroideas previas ♦ Resultados de absorción tiroidea previa ♦ Radionucleidos administrados recientemente

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Radiofármacos a utilizar: 131 I Na 99m Tc como pertecnetato Actividad a administrar: 131 INa: 180 µ Ci (vía oral) Pertecnetato 5mCi (vía endovenosa) Comparación de los radiofármacos para centellografía tiroidea:

Radionucleido Ventajas Desventajas 99m Tc pertecnetato Mas barato

Más accesible Examinación más rápida

Menos radiación

No es organificado La actividad en esófago o

estructuras vasculares puede ser engañosa

Calidad de imagen pobre cuando la absorción es

lenta 131 INa Mejor visualización de

tejido tiroideo retroesternal

Provee mejores imágenes cuando la absorción es lenta

Más costoso Menos disponible más

rápido Tiempos de scan más

largos Menos conveniente cuando son usadas

imágenes tardías de 24 hs.

Dosimetría (en adultos)

Actividad administrada

MBq(mCi)

Organo que recibe mayor radiación

MGy/MBq(rad/mCi)

Dosis efectiva mSv(rem)

131 INa

1,85-7,4 (0.05-0,2)

210 tiroides (780)

6,6 (24,0)

99mTc 75-370 (2-10)

0,062 colon ascendente

(0,23)

0,013 (0,048)

Técnica del estudio: ♦ Equipamiento:

Cámara gamma, convencionalmente con colimador pinhole, con apertura de 5mm o menos Colimador de alta energía para 131 INa Colimador de baja energía, alta resolución, para 99mTc

Centellografo lineal: si bien esta en desuso, son más capaces de estimar el tamaño de la tiroides y correlacionar la localización de nódulos tiroideos

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♦ Posicionamiento del paciente: en posición supina con el cuello extendido y apoyado en una almohada situada bajo sus hombros. En pacientes que no puedan estar en posición supina, el estudio puede ser realizado en posición sentado.

♦ Tiempo de imágenes: Con131 INa las imágenes pueden ser obtenidas 16-24hs. luego de la ingestión del radiofármaco Con 99mTc, las imágenes pueden ser obtenidas 15-20 min. después de la inyección.

♦ Parámetros de adquisición: Con 131 INa:50.000 –100.000 cuentas o 10 min. Con 99m Tc:100.000- 200.000 cuentas o 5min. no importa cual ocurra primero. Imágenes planares, matriz de 128x128. Vistas: anterior y oblicua. Es conveniente obtener una primera imagen anterior con zoom que cubra desde el mentón a la horquilla esternal y luego otra con un zoom más pequeño que cubra el área tiroidea y muestre una imagen aumentada de la glándula. Marcadores radiopacos o radioactivos pueden ser utilizados para identificar marcas anatómicas(por ej. Horquilla esternal, mentón)

♦ Control de calidad El control rutinario usado para las cámaras (fotopico, uniformidad)

♦ Fuentes de error: Contaminación local(ropa, cabello, colimador, cristal) Actividad esofágica(a veces es útil darle de beber agua para eliminarla)

RASTREO CORPORAL TOTAL El rastreo corporal total permite determinar si existen áreas que concentren el radioyodo, es decir zonas correspondientes a restos de tejido tiroideo o metástasis, lo que posibilita estadificar al paciente y determinar el tratamiento a seguir. Indicaciones comunes: ♦ Para determinar la existencia de restos tiroideos post-tiroidectomía por

cáncer de tiroides(CaDT) y metástasis funcionantes de los mismos, en la etapa previa al tratamiento complementario con 131 INa

♦ Post tratamiento complementario con 131 I Na en el Ca DT(dentro de los 7-10 días)para determinar la distribución del radiofármaco y la posible existencia de otras áreas no percibidas en el estudio previo

♦ Durante el control alejado de Ca DT Preparación del paciente: ♦ Supresión de materiales interferentes:

Medicaciones, como hormonas tiroideas, agentes antitiroideos que afectan el eje pituitario tiroideo Comidas con contenidos de yodo(algas marinas, etc.) Agentes de contraste

♦ Administrar un laxante suave previo al estudio para disminuir la actividad en el colon,( dado que el yodo se excreta principalmente por la orina y en

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forma secundaria por el tracto gastrointestinal,) y la dosis de radiación, y simplificar la imagen.

Información pertinente para realizar el procedimiento: ♦ El paciente debe estar haciendo dieta de bajo yodo(3-10 días antes de la

administración del yodo) ♦ El nivel de TSH (mayor que 30 µU/ml)

Retiro de la hormona tiroidea (T3 2 semanas antes T4 4-6 semanas antes de la administración del radiofármaco)

♦ Niveles de tiroglobulina ♦ Descripción de la tiroidectomía ♦ Patología del tumor ♦ Tratamiento previo con 131 I Na ♦ Resultados de otros estudios de imagen ♦ Hallazgos físicos ♦ Administración de contrastes yodados para otros estudios ♦ Test de embarazo/ lactancia Precauciones: pacientes que reciban más de 2 mCi de 131 I Na deberán ser instruidos para evitar exposiciones innecesarias a familiares y público en general. En lo posible se hará por escrito. En el caso de las dosis terapéuticas, se recomienda aislamiento. Radiofármacos: 131 INa; vía oral Actividad administrada 5 mCi Dosis terapéuticas: 75 a150 mCi para la ablación de restos post quirúrgicos

150 a 200 mCi para CaDT en cuello o ganglios linfáticos en mediastino.

200mCi para metástasis distante. 99m Tc MIBI; vía endovenosa Actividad administrada: 20 mCi Comparación entre yodo y MIBI

Radiofármacos Ventajas Desventajas

131 I Na Más sensible para detectar metástasis de

CaDT diferenciado

Hay que suspender el tratamiento con

hormonas tiroideas

99m Tc MIBI Ninguna preparación del paciente(no necesita ser suspendida la hormona

tiroidea)

No proporciona información sobre la

avidez del tumor por el yodo

No es tan sensible para metástasis de Ca DT

diferenciado 22

Dosimetría:

Radiofármacos Actividad administrada

MBq(mCi)

Órgano que recibe la mayor dosis

mGy/MBq (rad/mCi)

Dosis efectiva mSv(rem)

131I Na 74-370 (2-10)

0,61 vejiga (2,3)

0,072 (0,27)

99mTc MIBI 370-740

(10-20) 0,039

vesícula biliar (0,14)

0,0085 (0.031)

Dosis absorbida asumiendo que no hay captación tiroidea

Organo mGy/MBq Rad/mCI Vejiga 0,610 2.3

Colon descendente 0.043 0.16 Riñón 0.065 0.24

Ovarios 0.042 0.16 Testículos 0.0037 0.14 Estomago 0.034 0.13

Dosis absorbida asumiendo 55% de captación tiroidea y 20g. de glándula Organo mGy/MBq Rad/mCi Tiroides 790 2933 Vejiga 0.290 1.1 Mamas 0.091 0.34 Colon ascendente 0.058 0.21 Ovarios 0.041 0.15 Testículos 0.026 0.10 Técnica de estudio: ♦ Equipamiento: Cámara gamma. Colimador de alta energía para el yodo Colimador de baja energía, alta resolución para el MIBI ♦ Posicionamiento del paciente: Acostado en posición supina ♦ Tiempo de imágenes Con 131 I Na 48-72 hs. después de su administración o 7 días después de la dosis terapéutica Con 99mTc MIBI, 15 min. después de su administración. ♦ Parámetros de adquisición: Vistas: Cuello hiperextendido, 20 min. con marcadores en mentón y horquilla esternal Tórax ant.; 10min. Abdomen y pelvis ant; 10 min. Tórax post. ,10 min. Abdomen y pelvis post, 10 min.

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Matriz 128x128 ♦ Control de calidad:

Rutinarios de la cámara, uniformidad, fotopico ♦ Fuentes de error:

Contaminación local (ropa, pelo, colimador) Actividad esofagal La captación no específica de infecciones pulmonares La captación de la mama en mujeres que están lactando La captación del timo

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IMÁGENES

Centellografías tiroideas Con centellógrafo lineal

I Tiroides normal. II Hipertiroidismo

III Bocio difuso, nódulo frío

IV nódulo frío

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V Ca de Tiroides, antes y después del tratamiento con 131 I

VI Nódulo frío palpable

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Con cámara gamma

VIII

VII restos tiroideos con 131INA

restos tiroideos, con expandido, con marcadores.

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IX nódulo frío, con 99Tc

X nódulo caliente, con 99 Tc

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XI tiroides normal

XII post tiroidectomía, con 99 Tc, con magnificación

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XIII nódulo caliente con pinhole

XIV hipertiroidismo

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XV nódulo frío con palpación

Rastreo corporal total

XVI restos tiroideos, con 131INa

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XVII Sin restos, con 131INa

XVIII con marcadores

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XIX con marcadores

XX rastreo con MIBI, con total body, tardío y precoz.

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XXI Rastreo con MIBI, artefacto por metal

Imágenes cedidas por: Hospital de Clínicas José de San Martín Instituto Angel Roffo IMAT Di Rienzo

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CONCLUSIÓN

Según lo expuesto, en todo el proceso para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides, la medicina nuclear tiene un papel preponderante sobre otros métodos de diagnóstico por imagen. La intervención del técnico en los mismos también lo es, ya que hay varios factores que dependen exclusivamente de su desempeño. Estos son: ♦ Control de calidad del equipo (uniformidad, fotopico) ♦ Preparación del radiofármaco ♦ Administración del radiofármaco (evitando contaminaciones, instruyendo al

paciente que puede y que no puede hacer) ♦ Correcto posicionamiento del paciente ♦ Utilización de marcadores para identificar marcas anatómicas(mentón,

manubrio esternal, etc.,) ♦ Adquisición de imagen Además de realizar todas estas tareas con el mayor profesionalismo no debe descuidar el aspecto ético tratando al paciente con la mayor consideración posible, dando las explicaciones necesarias respecto al estudio, obteniendo así colaboración por parte del paciente. De esta manera se podrá entregar al médico solicitante una buena imagen, para que pueda realizar el diagnóstico correcto.

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BIBLIOGRAFÍA

Shelton Horsley y otros.Cáncer de las Glándulas Tiroides y Paratiroides. Oncología Clínica. Manual de la “American Cancer Society”. 2° Edición Branco Mautner. CapXII Tiroides. Medicina. Centro editorial Fundación Favaloro. Principios de medicina interna. Vol II Degrossi. García del Río. Tiroides: Estudios diagnósticos. Manual de Técnicas diagnósticas. Medicina Nuclear. Charles B. Sampson. Radionuclide Generators. Use of Drugs to enhance nuclear medicine studies (Thyroid Studies).Textbook of Radiopharmacy. Vol III. 2° edición año 1995 J.L.Piqueras Tratamiento del Carcinoma de Tiroides con radioyodo. Medicina Nuclear. Stefan Eberl. Cámara gamma. Programa asistido de Capacitación a distancia para Tecnólogos en MN. Organismo Internacional de Energía Atómica. Roger R. Fulton. Introducción a las computadoras. Programa asistido de capacitación a distancia para Tecnólogos en MN. Organismo Internacional de Energía Atómica. Dr. Raúl Cabrejas. Tecnicatura en MN. Centro de MN Hospital de Clínicas José de San Martín. CNEA. UBA. Guías de procedimiento de la Sociedad de Medicina Nuclear para diagnóstico y tratamiento de enfermedades tiroideas. Febrero de 2002. w.w.w.tiroides.net. w.w.w.tiroides/ColegioInternacionaldeMédicosNucleares, A.C w.w.w tuotromedico.com./Cáncer de tiroides w.w.w.IACALaboratorios/Endocrinología/Cáncer de tiroides w.w.w.cancerdetiroides.com.ar.

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