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Aspetti posturali e podologici Aspetti posturali e podologici dell’Attività Fisica dell’Attività Fisica
Luca MongeLuca Monge
Extra S.U.B.I.T.O. EXcercise TReatement Appropriate S.U.B.I.T.O. !
Varazze 05/06 aprile 2013
Luca MongeLuca MongeSSD Diabetologia SSD Diabetologia -- Centro per la Cura del Piede DiabeticoCentro per la Cura del Piede Diabetico
AO Città della Salute e della Scienza di TorinoAO Città della Salute e della Scienza di Torino
• Struttura ossea
• Articolazioni e struttura fibro-legamentosa
• Stuttura tendineo-muscolare
• Strutture neuro-vascolari e propiocettive
Il Piede
• Strutture neuro-vascolari e propiocettive
Tre compartimenti ossei
Complesso del tarso:regge il peso del corpo e sopporta le forze di pressione e torsione in condizioni sia statiche che dinamicheMetatarso: funzione di Metatarso: funzione di equilibrio (raggi) e appoggio al suolo (teste metatarsali distali)Falangi: funzione in stazione eretta, cammino, corsa, mantenimento dell’equilibrio sui piani inclinati
In statica: la volta plantare
• La volta plantare è sostenuta da tre archi (due longitudinali e uno trasversale anteriore) con tre punti di appoggio, compresi nella zona di contatto al suolo o impronta plantare. contatto al suolo o impronta plantare.
• I punti di appoggio sono la testa del I metatarso e quinto metatarso, anteriormente, e le tuberosità posteriori del calcagno, posteriormente.
La posizione di riferimento del piede si ha quando il piano della pianta del piede è perpendicolare all’asse della gamba. Partendo da questa posizione definiamo:
�Estensione della caviglia (o flessione plantare) allontana il dorso del piede dalla faccia anteriore della gamba mentre il piede tende a disporsi nel
Movimenti del piede
il piede tende a disporsi nel prolungamento della gamba.
�Flessione della caviglia (o anche flessione dorsale o dorso flessione) il movimento che riavvicina il dorso del piede alla faccia anteriore.
Ampiezza dei movimenti:
� estensione: 30°- 50°
� flessione: 20°- 30°
�Adduzione del piede: avviene sul piano trasversale, con il piede che si muove verso la linea mediana del corpo. L’asse del movimento giace sui piani frontale e sagittale
Movimenti del piede
�Abduzione del piede: avviene sul piano trasversale, con il piede che si allontana dalla linea mediana del corpo. L’asse del movimento giace sui piani frontale e sagittale.
�Supinazione
E’ un movimento triplanare con simultanea adduzione, inversione, flessione plantare del piede
L’asse del movimento passa attraverso il piede da posteriore, laterale e plantare a anteriore, mediale e dorsale
Movimenti del Piede
�Pronazione
E’ un movimento triplanare con simultanea abduzione, eversione, flessione dorsale del piede
L’asse del movimento passa attraverso il piede da posteriore, laterale e plantare a anteriore, mediale e dorsale
Il Passo
Il piede durante il passo ha un comportamento ritmico struttura
elicoidale, alternando fasi di rilassamento a fasi di irrigidimento. Ciò rilassamento a fasi di irrigidimento. Ciò avviene grazie alla sua morfologia che permette alle strutture ossee di incastrarsi (irrigidimento) e srotolarsi (assorbimento).
Biomeccanica del passo
Il ciclo del passo è costituito da due fasi distinte:
1. Una di carico o appoggio (stance phase) inizia con l’appoggio del tallone, l’appoggio del tallone, finisce con il distacco delle dita e occupa circa il 62% del ciclo
2. Una di scarico o volo (swing phase) inizia con il distacco delle dita, finisce con l’appoggio del tallone e occupa circa il 38% del ciclo
Criteri per l’’’’identificazione di soggetti a rischio di lesione al piede
�Malformazioni del piede
�Segni di neuropatia e vasculopatia
� Alterazione dei normali rapporti ossei, condizionanti modifiche dell’’’’appoggio plantare
� Pregressa lesione ulcerativa
� Disturbi del visus
� Classe socio-economica disagiata
Neuropatia e piede
• La neuropatia motoria genera alterazioni della conformazione scheletrica;
• determina “debolezza”dell’articolazione tibio-tarsicatarsica
• La neuropatia sensitiva determina riduzione della sensibilità propriocettiva e instabilità;
• determina una riduzione della sensibilità protettiva.
Piede Neuropatico: deficit motorio
protrusione anteriore dei cuscinetti adiposi sottometatarsali in presenza di deformità del dito (a martello)
Bus S A et al. Dia Care 2004;27:2376-2381
Limited Joint Mobility
La Limited Joint Mobility (caviglia, subtalare, matatarso-falangea I raggio) e un’elevata PTI (pressure-time integral) plantare espone il piede neuropatico ad un elevato rischio di ulcerazione.
Zimny S, et Al. Diabetes Care 2004; 27: 942-46
Biomeccanica del passo nel diabete
• La fase di carico alterata
• Minore variabilità e lunghezza del passo
• Ridotta velocità di marcia
Fase di carico alterata
1. Contatto: caratterizzato da una mancata decelerazione della flessione plantare con caduta dell’avampiede;
2. Appoggio: non si svolge in modo graduale ma il
2. Appoggio: non si svolge in modo graduale ma il movimento di pronazione del piede si attua in modo brusco;
3. Propulsione: persistenza del carico sulle teste metatarsali;
4. Stacco: totale esclusione funzionale delle dita con ulteriore stress a carico della regione metatarsale.
Sistema di classificazione del rischio
Classe / Rischio
Profilo di rischio Controllo
1 = assente Assenza di Neuropatia sensitiva
annuale
2 = Medio Neuropatia sensitiva 6 mesi2 = Medio Neuropatia sensitiva 6 mesi
3 = Alto
Neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia periferica e/o deformità dei piedi
3 mesi
4 = Altissimo Pregressa ulcera 1- 3 mesi
International Consensus and Practical Guidelines 2007
CLASSE DI RISCHIO E CALZATURE
Classe Profilo di rischio Frequenza
controllo
Calzatura indicata
1 Piedi normoconformati
Assenza di neuropatia
Ogni anno Scarpe comode con
tomaia morbida e di
misura corretta
2 Neuropatia Ogni 6 mesi Scarpa
automodellante o automodellante o
termoformabile (con
plantari su misura)
3 Neuropatia, arteriopatia e/o
deformità
Ogni 3 mesi + Suola
biomeccanica
4 Pregressa lesione o
amputazione
Ogni 1-3 mesi Extrafonde,
termoformabili, con
suola biomeccanica
Modificata da: Documento di consenso internazionale sul piede diabetico - 2007
Le ortesi nel piede diabetico
Il ruolo delle ortesi, intese come scarpe e plantari, è quello di attenuare piuttosto che correggere le alterazioni correggere le alterazioni biomeccaniche del piede diabetico, in particolare gli ipercarichi patologici a livello delle teste metatarsali.
Classe 1Piede a rischio assente
• Igiene del piede
• Educazione terapeutica (individuale/strutturata)
• Calzature comode con tomaia morbida e di misura corretta
Classe 2Piede a medio rischio
Presenza di neuropatia
• Igiene del piede• Igiene del piede
• Educazione (individuale/stutturata)
• Calzatura protettiva (automodellante o termoformabile) con ortesi plantare di scarico
Calzature e Plantari
Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, AMD-SID
Ai pazienti con piede a rischio di lesioni devonoessere prescritte calzature di qualità e plantari perridurre i picchi di pressione a livello della superficieplantare del piede.(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Caratteristiche della scarpa ortesica
• Chiusura con lacci o velcro sul dorso piede
• Assenza di cuciture interne specie nei punti di frizione (calcagno, laterali)
• Tomaia morbida
(meglio termoformabile e/o automodellante)
• Cucitura puntale filoforma
• Bordi imbottiti o morbidi
• Predisposizione per plantare
• Suola biomeccanica
1. Riduce l’eccessiva pressione nell’area interessata ;
2. Riduce lo shock (forza verticale) e lo shear (forza tangenziale);
3. Accomoda, stabilizza e supporta le deformità;
4. Limita il movimento delle articolazioni interessate.
L’Ortesi Plantare
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IDF, Helsinki, luglio 1997
La calzata…
• Misura che valuta la larghezza del piede a livello della teste metatarsali e la volta della tomaia nello stesso punto
• Varia tra 6-7 (scarpa • Varia tra 6-7 (scarpa normale da donna) e 13-14
(scarpa extrafonda per piedi patologici) fino a 16
• Per ogni numero di scarpa si possono avere diverse calzate
Scarpe da tempo libero
• Scarpe tempo libero o snickers: sono le classiche scarpe da “ginnastica”, vanno usate per camminate, per fare palestra o per il tempo libero, ma sono libero, ma sono decisamente sconsigliate per la corsa in quanto hanno un’ammortizzazione incapace di assorbire gli impatti della corsa in modo ottimale ed inoltre non hanno la stabilità necessaria.
Non sono tutte uguali !
• Nelle scarpe sportive la soletta interna deve potersi estrarre, sia per poter inserire un eventuale plantare su misura, sia per poterla estrarre per aerare la scarpa e lavarla.
• Considerato che a volte • Considerato che a volte abbiamo una ridotta mobilità articolare, se non rigidità, sono sconsigliate le scarpe da basket, la scarpa per attività fisica deve avere suola biomeccanica che agevoli il rotolamento del passo.
Per chi vuole correre…
• Scarpe A3 o massimo ammortizzamento: scarpe con suola molto ammortizzata, che favorisce l’assorbimento dell’energia cinetica sviluppata, hanno un dislivello abbastanza evidente tra avampiede e tallone per proteggere il tallone e il tendine di Achille dagli impatti. Sono studiate per esser comode (300-400 gr) e sono da consigliare a runner gr) e sono da consigliare a runner con tutti i tipi di appoggio neutro, o in supinazione, o in leggera pronazione. Consigliate per chi usa plantari correttivi.
• Scarpe A4 o stabili: indicate a chi non ha un ottimo controllo del piede in corsa, provviste di supporti stabilizzanti che impediscono l’iperpronazione quando cioè il piede cede verso l’interno, tipico di un pubblico femminile.
Per chi vuole correre…
• La tomaia: il cuoio non si usa più; la maggior parte delle scarpe da corsa hanno una maglia sintetica traspirante. L’area per le dita dovrebbe avere abbastanza spazio per farle allargare. La conchiglia dovrebbe fare in modo da ripararla da eccessivi slittamenti.
• La suola interna, o soletta, fornisce un’assorbimento aggiuntivo dello shock e supporto dell’arco. E’ rimovibile e lavabile in tutte le scarpe in commercio, sostituibile con una lavabile in tutte le scarpe in commercio, sostituibile con una soletta su misura.
• L’intersuola, o strato mediano, fornisce la maggior parte dell’ammortizzamento. E’ fatta di gomma espansa assorbi-shock e può essere costituita da sacche d’aria o di gel e supporti di torsione plastica.
• Lo strato di fondo, di solito in fibra di carbonio, è segmentato per avere flessibilità e scanalato per avere trazione.
• Peso: più leggera è la scarpa, meglio è, finchè l’ammortizzamento e la stabilità non ne soffrano.