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Gastroenterologie

Astra Zeneca Fokus – 09.02.2017

Übergewicht und Rezidivadipositas–

Neue therapeutische Optionen aus der Sicht des interventionellen

Endoskopikers

Patrick AepliGastroenterologie

Übersicht

●Teil 1

- Möglichkeiten endoskopischer Verfahren zur Gewichtsreduktion bei morbider Adipositas

●Teil 2

- Endoskopische Therapie von Komplikationen nach bariatrischen Eingriffen (inkl. Rezidivadipositas)

Gastroenterologie

Möglichkeiten endoskopischer Verfahren zur Gewichtsreduktion bei

morbider Adipositas

Gastroenterologie

Einleitung – Epidemiologie

● Zunahme der Adipositas-Prävalenz und deren Folgeerkrankungen in den vergangenen Jahren

- weltweit verdoppelt seit 1980

- 600 Millionen Menschen leiden unter Adipositas

● in der CH Menschen mit Übergewicht (BMI > 25)- 1992: 30%

- 2007: 37%

● typische Folgeerkrankungen- DM Typ 2, art. Hypertonie, KHK, NAFLD, OSAS etc.

Gastroenterologie

Übergewicht – Möglichkeiten der Gewichtsreduktion

Erfolg nur durch multidisziplinäre

Betreuung i. R. multimodaler Therapieprogramme möglich!!!

Konservativ / Medikamentös- Basis: Ernährungs-, Bewegungs-

und Verhaltenstherapie- Orlistat: 3-9% mehr

Gewichtsreduktion im Vergleich zum „Basisprogramm“

- zwar für alle zugänglich aber insgesamt wenig effektiv

Bariatrische Operationen - effizient & anhaltend- für weniger als 1% der adipösen Menschen zugänglich

- Komplikationsrate (bis zu 17%!) nicht zu unterschätzen

Endoskopische Interventionen (EI)- weniger invasiv, niedrigere Kosten- reversibler Ansatz, potentielle Wiederholbarkeit- kaum Komplikationen

Indikationen für EI- „bridge to surgery“- Therapie bei erneuter,

postop Gewichtszunahme- Therapie Folgeerkrankungen

Gastroenterologie

Definitionen der Gewichtsreduktion

● 52-jähriger Mann- 184 cm

- 144 kg

- BMI 42.5 kg/m2

- % Reduktion Körpergewicht

- % Reduktion Übergewicht

“normales Gewicht“: 85 kg

“Übergewicht“: 59 kg

“Körpergewicht“: 144 kg

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Gastroenterologie

Bariatrische Chirurgie – Optionen

● Roux-Y Gastric Bypass (RYGB) 45%- Magenbypass

- Konzept Restriktion & Malabsorption

- Reduktion ÜG um 75%

● Sleeve-Gastrectomy (SG) 35%- Magenschlauch

- Konzept Restriktion, Reduktion ÜG um 70%

● Magenband 10%- Konzept Restriktion

- Reduktion ÜG um 50%

Angrisani L et al. Obes Surg 2015.Gastroenterologie

Endoskopische bariatrische Therapien – Übersicht

● Restriktion

- Magenballon

- Endoskopischer Magenbypass

- Aspiration von Mageninhalt

● Malabsorption

- „Plastikschläuche“ (zB Endobarrier)

- weitere Verfahren in Evaluation

Gastroenterologie

Restriktives Verfahren „Platzhalter“ –Magenballone

● Orbera

● ReShape Duo

● Spatz

● Obalon

● Wirkung infolge- Volumenbegrenzung

- schnellerem Sättigungsgefühl

- Ventileffekt durch Ballon

- verzögerter Magenentleerung

Gastroenterologie

Restriktives Verfahren „Platzhalter“ –neuer Magenballon: Elipse

Gastroenterologie

Restriktives Verfahren „Platzhalter“ –Magenballone – Merkmale

● Füllung mit NaCl (400-700 ml), optional Methylenblau- alternativ Füllung mit Gas

● Einlage für 6 (-12) Monate

● Reduktion- ÜG um ca. 25%

- KG um ca. 11%

● Komplikationen- abdominale Schmerzen 33.7%

- Nausea 29%

- Migration 1.4%

- Perforation 0.1%

● PPI & bei Bedarf AntiemetikaImaz I et al. Obes Surg 2008.Abu Dayyeh BK et al. Gastrointest Endosc 2015. Gastroenterologie

Exkurs Endoskopisches Nähsystem– Einsatzmöglichkeiten

● Endoskopische Anlage eines Magenschlauches

● «Anastomosenraffung» nach bariatrischer Operation

- bei erneuter Gewichtszunahme / Dumping-Syndrom

● Fixation von Stents

● Verschluss von Fisteln, Leckagen, Perforationen

Gitelis M et al. Surg Endosc 2015.Stavropoulos SN et al. WJG 2015.Kumar N. WJG 2015.

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Gastroenterologie

Restriktives Verfahren –Endoskopischer Magenschlauch

● unter Einsatz eines endoskopischen Nähsystems- Reduktion ÜG um 27-30%, KG um ca. 10%

- kaum Komplikationen

Abu Dayyeh BK et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015.

Gastroenterologie

Restriktives Verfahren – Aspiration von Mageninhalt

● 30 Fr PEG System mit spez. „skin port“

● 20 min postprandial wird über Zugang Wasser in Magen gepumpt und Mageninhalt abgesaugt

● 18 Patienten (11x Device, 7x Kontrolle)- Reduktion ÜG nach 12 Mo 49.0%

- Reduktion KG nach 12 Mo 18.6%

● Komplikationen- 3 x Infektion

- 1 x persistierende Fistel nach EntfernungSullivan S et al. Gastroenterology 2013.Thompson CC et al. Gastroenterology 2016.

Gastroenterologie

Malabsorptive Verfahren – Übersicht

● Endobarrier

● ValenTx Sleeve

● weitere in Evaluation

Gastroenterologie

Malabsorptive Verfahren durch Einlage eines Plastikschlauches

● Endobarrier & ValenTx (Einlage für bis zu 12 Monate)- EB: 60 cm langer Schlauch im Duodenum / prox. Jejunum

- VTx: 120 cm langer Schlauch, Fixation am ösophago-gastrischen Übergang (endoskop. & lap.)

● trennt Nahrungsbrei von Verdauungsfermenten- simuliert chirurgischen RYGB

● Reduktion ÜG um bis zu 30%, KG um ca. 10%

● Komplikationen- abdominale Schmerzen / Dyskomfort 63%

- Nausea & Erbrechen / Hypoglykämien 23.7%

- GI-Blutungen 3.9%

- spez. beim Endobarrier- deutlich erhöhtes Risiko für Leberabszesse!!!

Schouten R et al. Ann Surg 201.Cohen RV et al. J Clin Endocrinol Metab 2013.

Gastroenterologie

in Evaluation – Dünndarmbypass durch Magnete

● jejuno-ileale Anastomose unter Einsatz zweier Magnete; Reduktion ÜG 28%, KG 10%

Ryou M et al. Surg Endosc 2016.Machytka E et al. Gastroenterology 2016.

Gastroenterologie

in Evaluation – Ablation der duodenalen Schleimhaut

● verbessert die glykämische Kontrolle und reduziert die Insulinresistenz

● bisherige Daten zeigen dadurch eine Reduktion des HbA1c um 2.5% knapp 3 Monate nach Therapie sowie eine leichte Reduktion des Übergewichtes

Abu Dayyeh BK et al. Gastrointest Endosc 2015.Rajagopalan H et al. Diabetes care 2016.

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Gastroenterologie

in Evaluation – Manipulation des Mikrobioms

● übergewichtige Mäuse haben verändertes Mikrobiom

● Fettleibigkeit durch Mikrobiom übertragbar auf keimfreie Mäuse

● „Huhn-Ei-Frage“:- 1) führt Fettleibigkeit zu Mikrobiomveränderungen oder

- 2) ist Fettleibigkeit eine Folge von Mikrobiomveränderungen

● evtl. wäre die Mikrobiom Transplantation eine mögliche Option zur Adipositas-Therapie

Turnbaugh PJ et al. Nature 2006.Jayasinghe TN et al. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2016. Gastroenterologie

Endoskopische Therapie von Komplikationen nach bariatrischen

Eingriffen

Gastroenterologie

Komplikationen nach Bariatrie

● Inzidenz

- postoperative Letalität (innert 30 d) 0.1-0.3%

- schwerwiegende Komplikationen in 2.3-4.3%

● Unterscheidung zwischen

- Frühkomplikationen (< 30 Tage postoperativ)

- Spätkomplikationen (> 30 Tage postoperativ)

● Therapeutische Optionen

- endoskopisch

- radiologisch-interventionell

- chirurgischFlum DR et al. NEJM 2009.Birkmeyer NJO et al. JAMA 2010.Yimcharoen P et al. Surg Obes Relat Dis 2011.

Gastroenterologie

Frühe Komplikationen (< 30 Tage)

● 1) gastrointestinale Blutung

● 2) Anastomoseninsuffizienz

Gastroenterologie

Gastrointestinale Blutung

● fast immer endoluminale Blutung- aus submukosalen Gefässen, v.a.

im Bereich der gastro-jejunalen Anastomose

● in den ersten 48 h postoperativ in 1-4% nach RYGB

● Endoskopie = first-line Therapie- Unterspritzen (Adrenalin etc.)

- Thermische Verfahren (APC, Goldprobe etc.)

- Clipping (Endoclips oder OTSC)

- andere Methoden (Hemospray, Fibrinkleber)

Ferreira LE et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011.Jamil LH et al. Am J Gastroenterol 2008.Rabl C et al. Obes Surg 2011.Buchwald H et al. JAMA 2004.

Gastroenterologie

Anastomoseninsuffizienz

● klinisch abdominale Schmerzen, Fieber, Tachykardie

● meist 7-10 Tage postoperativ

● assoziiert mit signifikanter Morbidität und Mortalität

● Inzidenz 0.1-5.6% (RYGB 0.1-5.6%; GS 2.4%)

● Lokalisation der Leckage- RYGB: meist an gastro-jejunaler Anastomose oder entlang

Staplernaht im Pouch

- GS: mit 75% meist am proximalen Ende der Staplernaht

● Endoskopie = first-line TherapieMorales MP et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011.Aurora AR et al. Surg Endosc 2012.Schauer P et al. Surg Endosc 2003.DeMaria EJ et al. Ann Surg 2002.Brethauer SA et al. Surg Clin North Am 2011.Chang J et al. Surg Obes Relat Dis 2016.Keren D et al. Obes Surg 2015.Rieder E et al. Endoscopy 2012.Bhayani NH et al. Surg Innov 2014.

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Gastroenterologie

Anastomoseninsuffizienz – Therapie

● Patient nüchtern lassen

● i.v. Antibiotika

● CT (Insuffizienz? Kollektion?)

● falls Kollektion: „drain first“

- endoskopisch- zB Pigtails, nasale Sonde zum Spülen; Vakuumdrainage mit Endosponge

v.a. bei infizierten Wundhöhlen

- radiologisch-interventionell

- chirurgisch

● erst dann „close, cover or both“

Gastroenterologie

Anastomoseninsuffizienz – Therapie: wie verschliessen?

● Endoclips

● Over the scope clips (OTSC)

● Overstitch

Gastroenterologie

Anastomoseninsuffizienz – Fallbeispiel Leckagenverschluss mittels OTSC

● 69-jährige Patientin

● 3 mm grosse Dehiszenz im kranialen Nahtbereich, 3 Wochen nach Gastric Sleeve

● erfolgreicher Verschluss der Leckage mittels OTSC

Gomez V et al. Surg Obes Relat Dis 2013.Gastroenterologie

Anastomoseninsuffizienz – Fallbeispiel Leckagenverschluss mittels OTSC

● 63-jährige Patientin

● 3 mm grosse Leckage an der Basis des blind endenden Schenkels bei St. n. Revision eines RYGB

● primär erfolgreicher Verschluss der Leckage mittels OTSC

Gastroenterologie

Anastomoseninsuffizienz – Fallbeispiel Leckagenverschluss mittels Endoclip

● etwa 2 mm grosse, erneute Leckage im blind endenden Schenkel direkt neben dem wenige Wochen zuvor zwecks Verschluss der Leckage gesetzten OTSC

● die Leckage kann mittels Endoclip verschlossen werden

Gastroenterologie

Anastomoseninsuffizienz – Therapie: wie abdecken?

● Stent

- teilbeschichtet

- vollbeschichtet

- CAVE Migration- in gewissen Situationen festclippen / annähen

- Entfernung / Wechsel des Stents nach 4-6 Wochen

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Gastroenterologie

Anastomoseninsuffizienz –Algorithmus

Gubler Ch. SGG 2015.Gastroenterologie

Späte Komplikationen (> 30 Tage)

● 1) Anastomosenstriktur/-stenose

● 2) Anastomosenulcera

● 3) erneute Gewichtszunahme

Gastroenterologie

Anastomosenstriktur/-stenose

● klinisch Nausea, Erbrechen, Dysphagie

● häufigste Komplikation nach RYGB, Inzidenz 3-28%

● Endoskopie = first-line Therapie- Ballondilatation/Bougierung (sicher, effektiv, wiederholbar)

- Stenting (Rescue falls Ballondilatation versagt, 5-10%)- Erfolg ca. 80%

- CAVE Stentmigration in > 50% (daher Stent evtl. anclippen / annähen) Evans JA et al. Gastrointest Endosc 2015.

Parikh A et al. Surg Endosc 2012.Ukleja A et al. Surg Endosc 2008.Eubanks S et al. J Am Coll Surg 2008.Edwards CA et al. Surg Obes Relat Dis 2008. Gastroenterologie

Anastomosenulcera

● fast ein Drittel der Patienten sind asymptomatisch

● Inzidenz 1-16%

● meist an der gastro-jejunalen Anastomose nach RYGB

● multiple Ursachen (peptisch, Ischämie, NSAID, Nikotin, H. pylori etc.)

● Therapie: PPI, stopp NSAIDs

Rasmussen JJ et al. Surg Endosc 2007.Schreiner MA et al. Gastroenterol Clin North Am 2010.Gill RS et al. J Interv Gastroenterol 2012.

Gastroenterologie

Erneute Gewichtszunahme

● 10-20% der Patienten nehmen im Verlauf wieder an Gewicht zu, typischerweise wenige Jahre nach RYGB

● Ursachen der erneuten Gewichtszunahme- weiter werdende gastro-jejunale Anastomose

- grösser werdender Magenpouch

- gastro-gastrische Fistel

● Endoskopie = first-line Therapie- Injektion sklerosierender/vernarbender Substanzen

- OTSC

- OverstitchKarmali S et al. Obes Surg 2013.Schreiner MA et al. Gastroenterol Clin North Am 2010.Schweitzer M et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004.Thompson CC et al. Surg Endosc 2006. Gastroenterologie

Endoskopische Anastomosenraffungnach bariatrischer OP – Datenlage

● prospektive Fallstudie mit 150 Patienten und 3 JahrenFollow-up

- weite gastro-jejunale Anastomose (> 15 mm) und Gewichtszunahme nach bariatrischer Operation

Kumar N, Thompson Ch. GIE 2016.

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Gastroenterologie

Endoskopische AnastomosenraffungFallbeispiel – Videoclip

150 kg – 72 kg – 93 kg

1 Jahr nach Anastomosenraffung 79 kg Gastroenterologie

Erneute Gewichtszunahme –Spezialfall

● 62-jährige Patientin, 5 Jahre nach RYGB

● kein Sättigungsgefühl, Gewichtszunahme, Reflux

● endoskopisch gegen 1 cm grosse Fistelöffnung zwischen Magenpouch und „ausgeschaltetem“ Magen

● erfolgreicher Fistelverschluss mittels OTSC

Gastroenterologie

Mögliche Komplikation eines Magenbandes

● 1998 Magenbanding (LUKS)- BMI 40 kg/m2

- postoperativ Gewichtsverlust von 40 kg

● 2014 ÖGD wegen- Eisenmangelanämie

- erneuter Gewichtszunahme um 20 kg

Gastroenterologie

Mögliche Komplikation eines Magenbandes – Migration in Magen

Bilder zur Verfügung gestellt von Dr. D. Criblez

Gastroenterologie

Mögliche Komplikation eines Magenbandes – Migration in Magen

Gastroenterologie

Mögliche Komplikation eines Magenbandes – Migration in Magen

Bilder zur Verfügung gestellt von Dr. D. Criblez

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Gastroenterologie

Mögliche Komplikation eines Magenbandes – Migration in Magen

Bilder zur Verfügung gestellt von Dr. D. Criblez

Gastroenterologie

Take home messages

● endoskopische Interventionen zur Behandlung der Adipositas beruhen auf restriktiven oder malabsorptiven Therapiekonzepten

● ein Erfolg dieser Interventionen ist nur durch die multidisziplinäre Betreuung im Rahmen multimodaler Therapieprogramme möglich

● die endoskopischen Interventionen sind im Vergleich zu den bariatrischen Operationen zwar weniger effektiv, dafür aber auch weniger invasiv, preisgünstiger, reversibel und sehr sicher

● die häufigen Komplikationen nach bariatrischen Operationen können meist erfolgreich endoskopisch therapiert werden

● im Falle einer erneuten Gewichtszunahme nach RYGB ist die endoskopische Anastomosenraffung mittels Overstitch-System vielversprechend

Gastroenterologie

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit