Upload
arif-paskal-pokonda
View
1.695
Download
65
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dengan Nefrolithiasis
Citation preview
1
LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN
(NEPHROLITHIASIS)
A. Pengertian
Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan
(ginjal, ureter, kandung kemih), tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalam
ginjal ( Barbara, 1996 ). Batu ginjal adalah istilah umum batu ginjal dilokasi ginjal
manapun. Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan
struvit.
Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal,
mengandung komponen kristal, dan matriks organik.
B. Etiologi
Batu ginjal merupakan konsisi terdapatnya kristal kalsium dalam ginjal, kristal
tersebut dapat berupa kalsium oksalat, kalsium fosfat maupun kalsium sitrat. Tidak
ada penyebab yang bisa dibuktikan yang sering menjadi predisposisi adalah infeksi
saluran kemih hiperkasiuria, hiperpospaturia, hipervitaminosis D dan hipertiroidism
dan kebanyakan intake kalsium serta alkali cenderung timbul presipitasi garam
kalsium dalam urine.
C. Patofisiologi
Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah,
jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira
tiga perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan
konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan
organic akibat infeksi saluran kemih atau urin ststis sehingga membuat tempat untuk
pembentukan batu. Ditambah dengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin
oleh produksi ammonium yang berakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat
(long. 1996).
Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian
dijadikan dalam beberapa teori :
1. Teori supersaturasi
2
Tingkat kejenuhan kompone-komponen pembentuk batu ginjal mendukung
terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya
agresi kristal kemudian timbul menjadi batu.
2. Teori matriks
Matriks merupakan mukoprotein yang terdiri dari 65% protein, 10% heksose, 3-5
heksosamin dan 10% air. Adapun matriks menyebabkan penempelan kristal-
kristal sehingga menjadi batu.
3. Teori kurang inhibitor
Pada kondisi normal kalsium dan fosfat hadir dalam jumlah yang melampui daya
kelarutan, sehingga diperlukan zat penghambat pengendapat. Phospat
mukopolisakarida dan dipospat merupakan penghambatan pembentukan kristal.
Bila terjadi kekurangan zat ini maka akan mudah terjadi pengendapan.
4. Teori epistaxi
Merupakan pembentukan baru oleh beberapa zat secra- bersama-sama, salauh
satu batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk pada lapisan
luarnya. Contohnya ekskresi asam urayt yanga berlebihan dalam urin akan
mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti
pengendapan kalsium.
5. Teori kombinasi
Batu terbentuk karena kombinasi dari berbagai macam teori di atas.
D. Manifestasi Klinis
Nyeri dan pegal di daerah pinggang. Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu
berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya
lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama timbul pada costoverteral. (barbara.
1996)
1. Hematuria
Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena adanya trauma yang
disebabkan oleh adanya batu atau terjadi kolik.
2. Infeksi
Batu dapat mengakibatkan gejala infeksi traktus urinarius maupun infeksi
asistemik yang dapat menyebabkan disfungsi ginjal yang progresif. Kencing
panas dan nyeri. Adanya nyeri tekan pada daerah ginjal
3
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Urin
a. PH lebih dari 7,6
b. Sediment sel darah merah lebih dari 90%
c. Biakan urin
d. Ekskresi kalsium fosfor, asam urat
2. Darah
a. Hb
b. Leukositosis
c. Urium krestinin
d. Kalsium, fosfor, asam urat
3. Radiologis
a. Foto BNO/NP untuk melihat lokasi batu dan besar batu
b. USG abdomen
F. Komplikasi
1. Gagal ginjal
Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah yang
disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen
terhambat. Hal ini menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan menyebabkan
gagal ginjal
2. Infeksi
Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk
perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada
peritoneal.
3. Hidronefrosis
Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan menumpuk
diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin.
4. Avaskuler ischemia
Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi
kematian jaringan
4
G. Penatalaksanaan
1. Medis
Terapi kegawatdaruratan saluran kemih memerlukan pendekatan
multidisiplin. Terapi yang diberikan biasanya tergantung pada faktor
penyebabnya, oleh karena itu investigasi dan diagnosis menjadi sangat
menentukan. Pengeluaran batu ureter (batu ginjal) dapat menyebabkan nyeri yang
mendadak dan sangat pada suprapubic yang dikenal sebagai keadaan kolik ginjal
akut (acute renal colic,ARC).
Pasien yang menderita ARC tidak dapat seringkali gelisah dan tidak dapat
berbaring lurus. Jika mereka dirawat di rumah sakit, tindakan pertama yang
diberikan adalah mengatasi nyerinya, sebelum dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut.
Pada banyak kasus, pasien ARC dapat mengeluarkan batu (atau batu‐batu)
tanpa perlu intervensi medis. Jika tidak dapat, maka alpha‐blocker atau calcium
channel blocker (CCB) dapat diberikan untuk membantu proses dan mencegah
perlunya intervensi bedah seperti pemasangan stent. Namun, saat ini bukti‐bukti
klinis masih sedikit dan belum ada obat golongan tersebut yang dilisensikan
untuk indikasi di atas. Prednisolon dapat digunakan untuk mengurangi inflamasi
pada daerah sekitar batu, sehingga membantu mengeluarkan batu dari uretra.
Allopurinol dilisensikan untuk profilaksis batu ginjal kalsium oksalat dan untuk
mencegah kambuh.
Terapi ARC dan penyakit ginjal lainnya yang disebabkan oleh batu ginjal,
memerlukan diagnosis yang akurat. Jika diagnosis telah ditegakkan, gejala dapt
diterapi dengan cepat dan efektif. Pada ARC, terapi untuk nyeri sangat penting
sampai batu dapat diekskresikan. Beberapa obat dapat membantu pengeluaran
batu, walaupun hanya sedikit bukti yang ada untuk ini (Jurnal : Charlotte
Battersby and Kevin Thomas, 2007; terj.Diana Lyrawati,2008).
2. Perawatan
a. Penatalksanaan keperawatan untuk nyeri
b. Beri lingkungan yang tenang untuk pasien
c. Atur prosedur agar tidak mengganggu waktu istirahat pasien
5
J. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan
keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh
karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan
keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem
asuhan keperawatan antara lain :
1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah
klien yang datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.
3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan
dan ketepatan yang tinggi.
5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja
di ruang gawat darurat.
Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan
oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus
menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.
2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk
mengatasi masalah biologi dan psikososial klien.
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
6
Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan
Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien
gawat darurat.
1. Pengkajian
a. Standar
Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial
di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan
klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
b. Keluaran
Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien
gawat darurat.
c. Proses
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :
1) Pengkajian Primer (primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap
kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap
berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal
tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji :
- Bersihan jalan nafas
- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
- Distress pernafasan
- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B = Breathing dan ventilasi
Kaji :
- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C = Circulation
7
Kaji :
- Denyut nadi karotis
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D = Disability
Kaji :
- Tingkat kesadaran
- Gerakan ekstremitas
- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =
pain/respon nyeri, U = unresponsive.
- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.
E = Eksposure
Kaji :
- Tanda-tanda trauma yang ada.
2) Pengkajian Sekunder (secondary survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan
pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian
obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat
keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
a) Pengkajian Riwayat Penyakit :
Komponen yang perlu dikaji :
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
- Waktu makan terakhir
- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi
klien.
Metode pengkajian :
Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
8
S (signs and
symptoms)
A (Allergis)
M (medications)
P (pertinent past
medical hystori)
L (last oral intake
solid
or liquid)
E (event leading to
injury or illnes)
:
:
:
:
:
:
tanda dan gejala yang diobservasi dan
dirasakan klien
alergi yang dipunyai klien
tanyakan obat yang telah diminum klien
untuk mengatasi nyeri
riwayat penyakit yang diderita klien
makan/minum terakhir; jenis makanan,
ada penurunan atau peningkatan
kualitas makan
pencetus/kejadian penyebab keluhan
Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P (provoked)
Q (quality)
R (radian)
S (severity)
T (time)
:
:
:
:
:
pencetus nyeri, tanyakan hal yang
menimbulkan dan mengurangi nyeri
kualitas nyeri
arah penjalaran nyeri
skala nyeri ( 1 – 10 )
lamanya nyeri sudah dialami klien
b) Tanda-tanda vital dengan mengukur :
- Tekanan darah
- Irama dan kekuatan nadi
- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Suhu tubuh
c) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :
Pengkajian kepala, leher dan wajah
- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan
lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
9
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan
atau keluaran lain seperti cairan otak.
- Periksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau
tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.
Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
Pengkajian Abdomen dan Pelvis
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi,
abrasi, distensi abdomen dan jejas
- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
- Nadi femoralis
- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
- Distensi abdomen
Pengkajian Ekstremitas
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Tanda-tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Sensasi keempat anggota gerak
- Warna kulit
- Denyut nadi perifer
Pengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk
mengkaji :
10
- Deformitas
- Tanda-tanda jejas perdarahan
- Jejas
- Laserasi
- Luka
Pengkajian Psikosossial
Meliputi :
- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus
seperti sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh
ataupun anggota keluarga
- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang
dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat
dan hiperventilasi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan meliputi :
a. Radiologi
b. Pemeriksaan laboratorium
c. USG dan EKG
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan
kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang
telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan
Airway, Breathing dan Circulation.
Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus sistem
Perkemihan dengan diagnosa medis Nephrolithiasis antara lain :
1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik dan kimia
2. Perubahan eliminasi urin b.d obstruksi batu
3. Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan
11
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN
DI IGD RSD ANUTAPURA PALU
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis
No. MR
2. Identitas Penanggung
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Hubungan dgn klien
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn. A
32 Tahun
Laki-laki
SD
Petani
Kristen Protestan
Desa Pandere, Kec. Gumbasa
22 Oktober 2012
Nephrolithiasis
30-91-76
Ny.M
40 Tahun
Perempuan
SMA
URT
Kristen Protestan
Desa Pandere, Kec. Gumbasa
Kakak
3. Pengkajian Primer
Airway Tidak ada sumbatan jalan napas
Breathing - Spontan
- Dangkal dan cepat
- Dyspneu
- Takipneu
- RR : 28 x/menit
Circulation - Akral dingin
- Keringat dingin
- Nadi cepat
- N : 116 x/menit
Disability a. GCS : E4V5M6
b. Kemampuan motorik dan sensorik : 6
12
4. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan Utama Nyeri perut sebelah kiri bawah tembus belakang, berteriak-teriak
dan klien mengatakan sangat sakit. Klien mengeluh sesak dan susah bernapas.
Pengkajian Nyeri (PQRST) :
Klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba, nyeri seperti disayat-sayat, nyeri
dirasakan dari daerah perut sebelah kiri bawah tembus ke belakang, skala nyeri
yang dirasakan sampai skala 9, nyeri dirasakan sejak kemarin.
b. Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Klien mengatakan mulai merasakan sakit setelah melakukan pekerjaan atau
mengangkat beban berat
- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien.
c. Riwayat Pengobatan :
Bila sakit klien berobat ke puskesmas
d. Riwayat Alergi (obat dan makanan)
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi dan makanan.
5. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/90 mmHg
N : 116 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5⁰C
6. Head to Toe
Kepala Tidak ada kelainan bentuk, ekspresi wajah meringis, mata seperti
membelalak, berkeringat.
Leher Suara bergetar saat berbicara, tidak teraba adanya benjolan.
Thoraks Dada :
Gerakan simetris, cepat dan dangkal, gerakan paru-paru simetris,
bronchovesicular.
Jantung :
Irama cepat, beraturan, tidak ada bunyi jantung tambahan.
Abdomen Tampak penggunaan otot-otot perut saat bernapas, nyeri tekan pada
daerah perut bawah sebelah kiri, terdengar bising usus.
Ekstremitas Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas, ujung-ujung jari kedua
tangan tampak kaku saat klien menahan rasa sakit, akral teraba dingin.
13
Integumen Berkeringat dingin, turgor baik.
7. Pengkajian Psikososial :
- Klien sangat cemas dengan nyeri yang dirasakannya, klien mengatakan takut bila
harus menjalani operasi, klien merasa mual, gelisah, mengeluh selalu rasa ingin
kencing, klien emosional saat di tanya.
- Takikardi, N : 116 x/menit
- Hyperventilasi, RR : 28 x/menit
8. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan
Lain Terapi/Anjuran Medis
USG :
- Nephrolithiasis
sinistra
- Sludge pada
GB
- WBC : 17,5 10ᵌ/UL
- HB : 15,8 mg/dl
Differential :
- Neutro % : 88,3 %
- Neutro # : 15,4 10ᵌ/UL
- Infus RL + Pethidine 1
amp/drips 24 tt/menit
- Injeksi Hyoscyne 1
amp/8 jam/IV
- Injeksi ketorolak 1
amp/8 jam/IV
- Pasang O2 nasal 2 - 4
lpm
14
B. Analisa Data
KLASIFIKASI DATA DIAGNOSA
DO :
- Mata seperti membelalak
- Ekspresi wajah meringis
- Berkeringat dingin
- Ujung-ujung jari kedua tangan tampak
kaku dan tremor
- Gelisah
- Nyeri tekan pada daerah perut kiri
bagian bawah
- Takikardi
- Nadi : 116 x/menit
- USG :
Nephrolithiasis sinistra
Sludge pada GB
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada daerah perut
sebelah kiri bawah tembus belakang
- Klien mengatakan nyeri seperti disayat-
sayat
- Klien mengatakan nyerinya pada skala 9
- Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak
kemarin
Nyeri akut berhubungan dengan
agens cedera kimia dan fisik
DO :
- Gelisah
- Emosional saat ditanya
- Berkeringat dingin
- Ujung-ujung jari kaku dan tremor
- Suara bergetar saat berbicara
- Klien tampak kelelahan
- Takikardi
- N : 116 x/menit
- Hyperventilasi
- RR : 28 x/menit
DS :
- Klien mengatakan cemas dengan
keadaan penyakitnya
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengatakan takut bila harus
menjalani operasi
- Klien mengatakan selalu rasa ingin
kencing
Ansietas berhubungan dengan
ancaman pada status kesehatan
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera kimia dan fisik
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan
15
D. Asuhan Keperawatan
Nama : Tn. A Usia : 32 Tahun Jenis Kelamin : L No. MR : 30-91-76 Diagnosa Medis : Nephrolithiasis
TGL./JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA PLANNING IMPLEMENTASI EVALUATION
1 2 3 4 5 6 7
30-10-2012
Pkl. 10.40
- Klien mengeluh
nyeri pada
daerah perut
sebelah kiri
bawah tembus
belakang
- Klien
mengatakan
nyeri seperti
disayat-sayat
- Klien
mengatakan
nyerinya pada
skala 9
- Klien
mengatakan
nyeri dirasakan
sejak kemarin
- Mata seperti
membelalak
- Ekspresi wajah
meringis
- Berkeringat
dingin
- Ujung-ujung jari
kedua tangan
tampak kaku dan
tremor
- Gelisah
- Nyeri tekan pada
daerah perut kiri
bagian bawah
- Takikardi
- Nadi : 116
x/menit
- USG :
Nephrolithiasis
sinistra
Sludge pada GB
Nyeri akut
berhubungan
dengan agens
cedera kimia dan
fisik
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x 2 jam, nyeri
akan berkurang.
Kriteria Hasil :
1. Klien akan
mengatatakan nyerinya
berkurang
2. Ekspresi wajah biasa
3. Klien tampak rileks
4. Skala nyeri 6
Intervensi :
1. Kaji dan
dokumentasikan TTV
2. Kaji skala nyeri klien
(skala 1-10)
3. Atur posisi klien
senyaman mungkin
Pkl. 10.50
1. Mengkaji dan
mendokumentasikan
TTV :
TD : 110/90 mmHg
N : 116 x/mnt
P : 28 x/mnt
S : 36,5⁰C
2. Mengkaji skala nyeri
klien :
Klien mengatakan,
skala nyerinya pada
skala 9
3. Mengatur posisi klien
senyaman mungkin :
Pkl. 12.30
S :
0 :
A :
- Klien
mengatakan
nyerinya
berkurang
- Klien
mengatakan,
skala nyeri yang
dirasakan pada
skala 5
- TD : 110/90
mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5⁰C
- Ekspresi wajah
biasa
- Klien tampak
rileks
Tujuan tercapai
Ttd,
(........................)
16
1 2 3 4 5 6 7
4. Lakukan tehnik
distraksi
5. Ajarkan klien tehnik
relaksasi napas dalam
6. Lakukan kolaborasi
dengan tim medis
untuk pemberian terapi
- IVFD RL +
Pethidine 1 amp/
drips 24 tts/mnt
- Hyoscyne 1 amp/8
jam/IV
- Ketorolak 1 amp/8
jam/IV
Klien berbaring
semifowler dan
menghadap ke kanan
4. Melakukan tehnik
distraksi dengan
mengajak klien
bercerita tentang hal-
hal yang disukai klien
5. Mengajarkan klien
tehnik relaksasi :
Klien dapat
melakukan tehnik
relaksasi yang
diajarkan saat
merasakan nyeri
6. Melakukan kolaborasi
dengan tim medis
untuk pemberian
terapi :
- Memasang infus
dengan cairan RL +
Pethidine 1 amp/
drips 24 tts/mnt
- Memberikan injeksi
Hyoscyne 1 amp/IV
- Memberikan injeksi
Ketorolak 1 amp/IV
17
1 2 3 4 5 6 7
Pkl. 10. 55 - Klien
mengatakan
cemas dengan
keadaan
penyakitnya
- Klien
mengatakan
merasa mual
- Klien
mengatakan
takut bila harus
menjalani
operasi
- Klien
mengatakan
selalu rasa ingin
kencing
- Gelisah
- Emosional saat
ditanya
- Berkeringat dingin
- Ujung-ujung jari
kaku dan tremor
- Suara bergetar saat
berbicara
- Klien tampak
kelelahan
- Takikardi
- N : 116 x/menit
- Hyperventilasi
- RR : 28 x/menit
Ansietas
berhubungan
dengan ancaman
pada status
kesehatan.
TUJUAN :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 2 jam, ansietas
bisa teratasi
KRITERIA HASIL :
1. Klien akan menerima
proses penyakit yang
sedang dialaminya
2. Klien akan
berkomunikasi dengan
baik
3. Klien akan tampak
lebih tenang
INTERVENSI :
1. Kaji penyebab klien
menjadi cemas
2. Beri waktu klien
mengungkapkan
perasaannya
3. Beri penjelasan pada
klien tentang proses
penyakitnya
Pkl. 11.00
1. Mengkaji penyebab
klien menjadi cemas :
Klien takut
penyakitnya menjadi
lebih parah dan tidak
bisa bekerja lagi
2. Memberi waktu klien
untuk mengungkapkan
perasaannya :
Klien mengatakan
takut akan dioperasi
3. Memberi penjelasan
pada klien tentang
proses penyakitnya :
Menjelaskan bahwa
nyeri yang dialami
klien disebabkan oleh
adanya batu pada
saluran kemih namun
S :
O :
A :
Pkl. 13.50
- Klien
mengatakan
dapat menerima
kondisi yang
dialaminya saat
ini.
- Klien memohon
maaf karena
merasa telah
emosional saat
menjawab
pertanyaan
- Klien tampak
lebih tenang
- Jari-jari tidak
kaku lagi
- Klien bisa
berkomunikasi
dengan baik
Tujuan tercapai
18
4. Yakinkan dan jelaskan
setiap prosedur
tindakan yang
diberikan
5. Dampingi klien pada
setiap tindakan atau
saat pemberian terapi
6. Yakinkan klien dengan
menyentuh, tunjukkan
rasa empati
dapat disembuhkan
dengan tindakan dan
pengobatan yang
tepat.
4. Meyakinkan dan
menjelaskan setiap
prosedur tindakan
yang diberikan adalah
demi kesembuhan
klien
5. Mendampingi klien
pada setiap tindakan
atau saat pemberian
terapi
6. Meyakinkan klien
dengan menyentuh
dan menunjukkan rasa
empati :
Sekali-kali menpuk
bahu klien perlahan-
lahan saat berbicara
atau memberi
penjelasan.
19
DAFTAR PUSTAKA
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Padjajaran, 1996
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume
2,2006, EGC, Jakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta
Sjamsuhidajat, R., dkk., Buku ajar bedah, 1998, EGC, Jakarta.
Tambayong, J. Patofisiologi untuk keperawatan, 2000, EGC, Jakarta.