BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan

zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada

kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di

seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian

penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara

berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju

lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena

adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat

5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-

rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini

merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping

infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna 1.

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi

terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti

dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data

dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita

batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari

tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada

tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat

pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy)

yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan

operasi terbuka).1

Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering

muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting

perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan

1

perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang

tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya

variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun

daerah.2

B. Tujuan dan Manfaat Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan hal-hal yang

berkenaan dengan batu saluran kemih serta penanggulangan dan

pencegahannya. Pembaca diharapkan dapat memahami dan mengetahui

penatalaksanaan batu saluran kemih, serta penanggulangan dan pencegahannya

sehingga diharapkan dapat melakukan usaha-usaha promosi, preventif, kuratif,

maupun rehabilitatif terutama di bidang bedah.

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Nephrolithiasis merupakan keadaan yang ditandai dengan adanya batu

ginjal. Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan

salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran

kemih, atau infeksi.1

B. Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan

keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh

yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

3

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

1. Herediter (keturunan)

Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

2. Umur

Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.

3. Jenis kelamin

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien

perempuan.

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih

yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah

stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir

tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih.

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang

dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet

Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit

batu saluran kemih.

5. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk

atau kurang aktivitas atau sedentary life.

Selain itu etiologi batu saluran kemih secara umum yaitu:

1. Idiopatik

2. Gangguan aliran air kemih

a. Fimosis

b. Striktur meatus

c. Hipertrofi prostat

4

d. Refluks vesiko-uretral

e. Ureterokele

f. Konstriksi hubungan ureteropelvik

3. Gangguan metabolisme

a. Hiperparatiroidisme

b. Hiperuresemia

c. Hiperkalsiuria

4. Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease

(proteus mirabilis)

5. Dehidrasi (suhu tinggi, kurang minum)

6. Benda asing (fragmen kateter, telur sistoma)

7. Jaringan mati (nekrosis papil)

8. Multifactor

a. Anak di Negara berkembang

b. Penderita multitrauma1,3

C. Epidemiologi

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit

batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan

berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan

pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat

disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu

saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.4

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih

relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran

kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu

saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku

bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku

bangsa Bantu di Afrika Selatan.

5

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak

kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12%

untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada

wanita daripada pria. 5

INSIDENSI UROLITHIASIS

PEMBENTUK BATU India USA Japan UK

Calcium Oxalate Murni 86.1 33 17.4 39.4

Calcium Oxalate bercampur 4.9 34 50.8 20.2Phosphate

Magnesium Ammonium 2.7 15 17.4 15.4Phosphate (Struvite )

Asam Urat 1.2 8.0 4.4 8.0

Cystine 0.4 3.0 1.0 2.8

D. Patogenesis

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine),

yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada

pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis

seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik

merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.6

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik

maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap

berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada

keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.

Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu

(nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan

lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.7

6

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan

belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal

menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini

bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang

cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi

oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam

saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang

bertindak sebagai inti batu.7

Sumber : http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang

berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium

oksalat dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu

magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu

jenis lainnya.

7

Sumber : http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis

Batu struvit

Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini

disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi

lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks

ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau

urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi

bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi:

CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1

Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya

adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu

triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula

terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.1

Sumber : http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium,

ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat

(MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena

terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama

batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya

adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan

8

Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih,

namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.1

Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari

seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium oksalat,

kalium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut

Factor terjadinya batu kalsium adalah:

1. hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih

besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat tiga macam

penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain:

a. hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi

kalsium melalui usus.

b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan

reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal.

c. hiperkalsiuri resorbtif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi

kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer

atau tumor paratiroid.

2. Hiperoksaluri

3. hiperurikosuri

4. hipositraturia

5. hipomagnesiuria

Batu asam urat

Batu asam urat merupakan 5-10 % dari seluruh batu saluran kemih. Di

antara 75-80 % asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan

campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh

pasien-pasien penyakit gout, mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan

terapi anti kanker, dan yang menggunakan obat urikosurik diantaranya

sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Kegemukan, peminum alcohol, dan diet

9

tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan

penyakit ini. 8

Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan

metabolism endogen di dalam tubuh. Degradasi purin di dalam tubuh melalui

asam inosinat dirubah menjadi hipoxantin. Dengan bantuan enzim xanthin

oksidase, hipoxantin dirubah menjadi xanthin yang akhirnya dirubah menjadi

asam urat. Manusia tidak memiliki enzim urikase yang berfungsi mengubah

asam urat menjadi allantoin yang larut di air. Sehingga asam urat manusia

diekskresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat

yang lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat. Natrium

urat lebih mudah larut dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas

sehingga tidak mungkin mengadakan kristalisasi di dalam urine. 1

Faktor yang mempermudah terbentuknya batu asam urat adalah urin

yang terlalu asam(pH urin < 6), volume urine yang sedikit (< 2 liter/hari) dan

hiperurikosuria.hingga ukuran besar sehingga membentuk batu staghorn yang

mengisi seluruh pelvikalises ginjal. Batu asam urat bentuknya halus dan bulat

sehingga seringkali keluar spontan. Batu asam urat murni bersifat radiolusen,

sehingga pada pemeriksaan PIV tamoak sebagai bayangan filling defect pada

saluran kemih sehingga seringkali harus dibedakan dengan bekuan darah,

bentukan papilla ginjal yang nekrosis, tumor, atau bezoar jamur. Pada USG

memberikan gambaran akustik shadow. 9

Untuk mencegah timbulnya kembali batu asam urat setelah terapi

adalah minum banyak, alkalinisasi urin dengan mempertahankan pH diantara

6,5-7 dan menjaga jangan terjadi hiperurikosuria dengan mencegah terjadinya

hiperurisemia. Setiap pagi pasien dianjurkan untuk memeriksa pH urin dengan

kertas nitrazin, dan dijaga supaya produksi urin tidak kurang dari 1500-2000

ml setiap hari. Dilakukan pemeriksaan kadar asam urat secara berkala, bila

terjadi hiperurisemia harus diterapi dengan obat-obatan inhibitor xanthin

oksidase yaitu allopurinol.

Batu jenis lain

10

Batu sistin, batu xanthin, batu triamtheren dan batu silikat sangat jarang

dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolism sistin yaitu

kelainan dalam absorbs sistin di mukosa usus. Demikian batu xanthin terbentuk

karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang

mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin dan xanthin menjadi

asam urat. Pemakaian antasida yang mengandung silikat (magnesium silikat

atau aluminometilsalisilat) yang berlebihan dan dalam jangka waktu yang

lamadapat menyebabkan timbulnya silikat.

E. Manifestasi Klinis

Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat

karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat

bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu

saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan

yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu,

dan penyulit yang telah terjadi.4

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada

pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik.

Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun

ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.

Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat

sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.

Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat

saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic

junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang

(flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter

distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.4

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi

hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin

didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit

11

akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika

disertai infeksi didapatkan demam-menggigil.4

F. Diagnosis

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan

diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,

laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya

obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik,

batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk

berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang

dihadapi.5

Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium

amonium fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam

urat murni akan memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat

diidentifikasi dengan foto polos abdomen karena komposisinya yang berupa

magnesium ammonium sulfat atau campuran antara kalsium oksalat dan

kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan radioopak.5

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih

yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,

dan menentukan sebab terjadinya batu.

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal

secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total.

Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang

cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit.

Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan

ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi

batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu.6

G. Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,

misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika

12

dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu

dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau

apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan

adneksitis.6

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan

apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa

batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor

yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada

batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor

ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.6

H. PENYULIT

Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder,

dan iritasi yang berkepanjangan pada urotellium yang dapat menyebabkan

tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Bila terjadi

obstruksi pada ginjal atau ureter akan menyebabkan hidronephrosis kemudian

berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan fungsi

ginjal yang terkena, bila terkena dua ginjal akan menyebabkan uremia karena

gagal ginjal total.

I. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan

diagnosis dan rencana terapi antara lain:

1. Foto Polos AbdomenPembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis

kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat

bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. 10

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

13

Urat/Sistin Non opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih3

2. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.

Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non

opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum

dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan

fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi

retrograd.

3. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV,

yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal

yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG

dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan

sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan

ginjal.

4. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.

5. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi

ginjal.

6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase

alkali serum.3

J. Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih

secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih

berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih

adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil

karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah

14

menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan

infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.8

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti

diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu

yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat

menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang

menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran

kemih. Pilihan terapi antara lain :

1. Terapi Konservatif

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti

disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi

bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan

pemberian diuretikum, berupa :

b. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

c. α - blocker

d. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu

syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada

tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK

menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan

adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal

tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi

terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. 10

15

Sumber :

http://atanidayrus.wordpress.com/about/IGedeSuryadinata/Algoritm

a Penatalaksanaan Batu Saluran Kemih

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

16

Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau

prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin

generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik

fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga

memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter.

Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga

pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun

demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan

tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu

beberapa kali tindakan.9

(http://piogama.ugm.ac.id/index.php/2009/02/gelombang-kejut-penghancur-batu-ginjal/)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya

diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan

dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya  Bahkan pada

ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi,

begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan

ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang

atau telungkup sesuai posisi batu ginjal.  Batu ginjal yang sudah pecah

akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan

dapat langsung pulang.

ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis.

Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro

penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974,

17

secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi

ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu ginjal

diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier

Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara

intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983,

ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia,

sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah

Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini

sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah

Sakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.

Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga

jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-

masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama

menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan

gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling

mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit

pada saat gelombang kejut masuk tubuh.

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan

menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir

semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih

harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai

untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta

terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih

(kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim yang perlu

diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau

tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah

dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh

penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan

fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih

(obesitas).

18

Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita

dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada

kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data

yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan

sejelas-jelasnya

3. Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan

kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang

dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan

melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses

pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi

hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.10

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu

yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat

endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu

kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi

fragmen-fragmen kecil.8

PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara

teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi

dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan

ESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang

besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL

adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan.

Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid

atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter

diambil secara utuh atau dipecah dulu.8

19

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti

dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua

karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung

cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.

Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli

urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak

menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL.8

b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan

memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),

c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah

tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar,

sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas.

Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu,

tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan

ketersediaan alat tersebut.8

d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya

melalui alat keranjang Dormia).

Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah

secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan

pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam

memecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan

tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah

menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter.8

4. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai

untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL,

pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka.

Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau

nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan

ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani

20

tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak

berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis,

atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang

menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.11

Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin

masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu,

ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior.

Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang

lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan

kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.11

5. Pemasangan Stent

Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter

terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam

penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai

tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter

yang melekat (impacted).11

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya

yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan.

Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang

lebih 50% dalam 10 tahun.11

K. Pencegahan

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur

yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada

umumnya pencegahan itu berupa :

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi

urin 2-3 liter per hari.

2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

3. Aktivitas harian yang cukup.

4. Pemberian medikamentosa.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah:

21

1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan

menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.

2. Rendah oksalat.

3. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.

4. Rendah purin.

Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita

hiperkalsiuri tipe II.4

L. Komplikasi

Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.

Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian,

kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang

tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi

pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat

dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk

komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis,

trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang

yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus,

stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.3

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya

disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu,

terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari

yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita

tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. 10

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan

terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis

yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya

dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya

adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka

maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah

dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat

22

pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat

seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat

terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-

hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya

komplikasi ini. 1

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah,

demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih

sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL.

Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang

lebih singkat dibandingkan PNL.3

Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi

keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi

terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali

pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka

mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai,

khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan

komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko

kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.1

Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%),

urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma

parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainan

lanjut yang berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL,

dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang

kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang

pasca ESWL pada anak. 1

Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang

memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus

akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada

satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi

terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan

23

perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada

anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka. 5

M. Prognosis

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak

batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin

buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat

mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya

infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi

ginjal.1

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60%

dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena

masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang

ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik

ditentukan pula oleh pengalaman operator.1

BAB III

KESIMPULAN

1. Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang

saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran

kemih, atau infeksi.

24

2. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu.

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan

aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan

keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).

3. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan

rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen, Pielografi Intra Vena (PIV),

Ultrasonografi, pemeriksaan mikroskopik urin, Renogram, analisis batu, kultur

urin, DPL, ureum, kreatinin, elektrolit.

4. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang

menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu.

5. Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder,

serta komplikasi dari terapi, baik invasif maupun noninvasif.

6. Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan

adanya infeksi serta obstruksi.

REFERAT

NEFROLITHIASIS

25

Disusun Oleh :

Dwi Eva Yulita

G1A209164

Pembimbing :

dr. Kamal Agung, Sp.B

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2012

26

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui referat berjudul

Nefrolithiasis

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :

Dwi Eva Yulita

G1A209164

Pada tanggal : 2012

Mengetahui,

Dokter Pembimbing :

dr. Kamal Agung , Sp . B

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto:

Jakarta.

2. Mange, Kevin C, Shreeram Aradhye dan Alan G. Wessertain. 2000.

Management and Prevention of Nephrolithiasis. Hospital Physician. 22-37.

3. Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua.

EGC : Jakarta.

4. Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi keenam. EGC : Jakarta.

5. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi kedua.

EGC : Jakarta.

6. Sja’bani, Mochammad. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi

keempat. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia : Jakarta.

7. Moe, Orson W. 2006. Kidney Stones : Pathophyshiology and Medical

Management. Thelancet. 367: 333-344.

8. Wessertain, Alan G. 2005. Nephrolithiasis. American Journal of Kidney

Disease. 45 : 422-428.

9. Rasad, Sjahriar. 2006. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Gaya Baru :

Jakarta.

10. Renal Clinicians Group. 2005. Guideline on The Management and Evaluation

of Nephrolithiasis. NHS. I-4.

28