ASUHAN KEPERAWATANTERHADAP TN. A DENGAN PENYAKIT TB PARU

DI RUANG RPDP RSU AHMAD YANI METRO

Disusun Oleh :

1. Anggun Restiani2. Maya Anisa3. Hestiana4. Tri Winarti5. Chicie Fitrianingsih6. Sigit Imam Haidi7. Arsyad Ma’arif8. Sutrisno9. Ahmad arif pradana

YAYASAN PENDIDIKAN NASIONALAKPER DHARMA WACANA METRO

TAHUN 2011

M E T R ODHARM A WACANA

ASUHAN KEPERAWATANTERHADAP TN. A DENGAN PENYAKIT TB PARU

DI RUANG RPDP RSU AHMAD YANI METRO

Ruang :Sadewa

No. Medikal Record :158068

Tanggal Pengkajian :23 juli 2011

Pukul :10.00 wib

1. DATA DASAR

A. Identitas Pasien

1. Nama : Tn.A

2. Usia : 45 th

3. Status perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : Tani

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SMA

7. Suku : Jawa

8. Bahasa yang digunakan : Indonesia

9. Jenis kelamin : Laki-laki

10. Alamat rumah : Purwodadi 13 polos

11. Sumber biaya : Jamkesmas

12. Tanggal masuk RS : 21 juli 2011

13. Diagnosa medis :TB Paru

B. Sumber informasi

1. Nama :Tn.A

2. Umur :45 th

3. Pendidikan :SMA

4. Pekerjaan :Tani

5. Alamat :Purwodadi 13 polos

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk RS

Klien datang ke RSUD Ahmad Yani Metro melalui IGD pada tanggal 21 juli

2011 pukul 22.00 di antar oleh keluarganya dengan keluhan : sesak nafas dan

susah mengeluarkan dahak, dahak klien kental, dahak klien kental warna putih

kehijauan, tidak nafsu makan dan mual serta muntah saat makan, klien

mengeluh sakit kepala. Dari pemeriksaan awal di dapatkan data : TD 140/90

mmHg, N: 110 x/menit, RR : 24 x/menit, S :36,5°C dan mendapat terapi infus

IVFD Rl 20 tts/menit.

B. Riwayat Kesehatan saat pengkajian

1. Keluhan utama : Sesak nafas

Klien mengatakan sesak yang dirasakan terletak di bagian dada, menurut

klien sesak yang dirasakan klien membuatnya tidak dapat beraktivitas

seperti biasa, sesak akan bertambah jika klien batuk dan akan berkurang

jika klien tenang dan sekret dapat dikeluarkan. Sesak yang dirasakan klien

datang setiap klien batuk dalam waktu ± 5 menit dan akan hilang saat klien

tenang. Sesak yang dirasakan klien termasuk sesak ringan dengan RR 24

x/menit.

2. Keluhan penyerta

Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual terkadang muntah saat makan.

Klien juga mengatakan badan terasa lemas dan sakit kepala. Klien juga

bedrest.

C. Riwayat kesehatan lalu

Riwayat alergi

Klien mengatakan tidak memiliki alergi tehadap makanan, obat-obatan

tertentu.

Riwayat kecelakaan

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

Riwayat perawatan di RS

Klien mengatakan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya

Riwayat penyakit berat

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat

Rieayat pengobatan

Klien mengatakan tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan

Riwayat operasi

Klien mengatakan tidak pernah di operasi

D. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan:

: Laki – laki

: Klien

: perempuan

: garis keluarga

: menikah

: laki – laki meninggal

: perempuan meninggal

E. Riwayat psikososial-spiritual

1. Psikologis

Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh sehingga dapat kembali

pulang kerumah untuk berkumpul lagi bersama keluarganya dan tidak lagi

merasakan sakit. Selama di rumah sakit klien tidak bisa menjalankan

perannya sebagai kepala keluarga dengan baik namun hal tersebut tidak

menimbulkan masalah bagi keluarga.

2. Sosial

Klien mengatakan mendapat dukungan sepenuhnya dari istri dan anak-

anaknya. Semua keperluan klien dipenuhi oleh semua anak-anaknya

dengan harapan cepat sembuh.

3. Komunikasi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelum sakit dapat berinteraksi dengan orang lain,

klien dapat berkomunikasi dengan baik dan tidak ada gangguan bicara.

Saat sakit :

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, dalam tindakan perawatan

klien sering bertanya kepada perawat tentang penyakitnya.

4. Sistem nilai kepercayaan

Sebelum sakit ;

Klien mengatakan saat sehat klien biasa menjalankan ibadah sholat 5

waktu

Saat sakit :

Klien mengatakan hanya bisa berdo’a untuk kesembuhannya.

F. Lingkungan

1. Rumah

Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah mereka jauh dari

kebisingan dan polusi udara, karena jauh dari jalan raya.

2. Pekerjaan

Klien adalah seorang kepala keluarga yang tidak berhubungan dengan

polusi dan resiko bahaya sangat kecil.

G. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Pola nutrisi dan cairan

a. Pola nutrisi

Sebelum sakit:

Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan

nafsu makan yang baik dan porsi yang cukup banyak.

Saat sakit :

Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nafsu makan yang

berkurang dan klien hanya menghabiskan 4-5 sendok makan dari porsi

yang disediakan. Klien mengeluh mual terkadang muntah saat makan

dan klien tidak memiliki alergi makanan apapun.

b. Pola cairan

Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit minum ± 8 gelas/hari (±1600 cc/hari).

Klien minum air putih dah teh hangat.

Saat sakit :

Klien mengtakan hanya menghabiskan ±1½ gelas/hari (±300

cc/hari).klien minum air putih. Klien juga mendapat IVFD RL 20

tts/menit.

c. IWL, BB:45 kg

IWL : (10).BB

: 10.45

: 450 cc/hari

2. Pola eliminasi

a. BAK

Klien mengatakan BAK 6-7 x/ hari (±1200 cc/hari) dengan waktu

tidak tertentu dan klien tidak ada keluhan waktu BAK.

b. BAB

Klien mengatakan BAB 2x/hari (±150 cc/hari)

c. Balance cairan

Intake :

minum => 300 cc/hari

infus =>jumlah cairan = ttsan/menit.(lama infus.3)

= 20 X 24 X 3

= 1440 cc/hari

Output :

BAB: klien mengtakan BAB 2x/hari (±150 cc/hari)

BAK=>± 1200 cc/hari

IWL=>450 cc/hari

Balance cairan=> intake-output

=(300+1440) – (150+1200+450)

=1740 – 1800

=-60

3. Pola personal hygiene

Sebelum sakit:

Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x/hari pada waktu pagi dan sore

hari. Klien juga menggosok gigi 2 x/hari dan mencuci rambutnya setiap

mandi.

Saat sakit :

Keluarga klien mengatakan saat sakit klien tidak dapat mandi ke kamar

mandi maupun sikat gigi. Apalagi keramas karena klien tidak bisa turun

dari tempat tidur, sehingga klien hanya di waslap dengan air biasa.

4. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelum di rawat di RS klien dapat tidur dengan

nyenyak baik tidur malam maupun tidur siang. Lama tidur malam ± 6-7

jam sedangkan lama tidur siang ± 1-3 jam.

Saat sakit :

Keluarga klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bisa tidur dengan

nyenyak. Klien juga sering terbangun di malam hari. Klien juga tampak

gelisah, klien hanya tidur siang ½ jam – 1 jam/hari dan tidu malam ± 3-4

jam /hari.

5. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit :

Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa dengan baik.

Seperti : bekerja, mandi dll. Klien juga mengatakan tidak memiliki

keluhan saat beraktivitas.

Saat sakit :

Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Klien hanya bisa

berbaring di tempat tidur. Aktivitas klien di bantu oleh keluarga.

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kebiasaan

Sebelum sakit :

Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan minum-minuman keras

ataupun ketergantungan oabat-obatan. Klien hanya mempunyai kebiasaan

merokok.

Saat sakit :

Keluarga klien mengatakan tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan seperti merokok, minum-minuman keras dan obat-obatan

telarang.

B. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

1. Tingkat kesadaran : composmentis

2. Status gizi :-

3. Tanda-tanda vital :

TD : 140/90 mmHg N : 110 x/menit

RR : 24 x/menit S : 36,5° C

b. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-caudal)

1. Kepala

Kulit kepala bersih, bentuk kepala normal, tidak ada lesi, pertumbuhan

rambut lebat.

a. Mata

Posisi mata simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola mata

normal tidak ada tanda-tanda radang.kelopak mata tidak terdapat nyeri

tekan, konjungtiva anemis, sklera anikterik dan reksi pupil terhadap

cahaya normal, mata klien nampak bersih, klientidak menggunakan

alat bantu penghliatan, terdapat lingkar hitam di sekitar mata.

b. Hidung

Hidung klien tidak terlalu bersih karena tidak dibersihkan selama sakit,

tidak terdapat sekret, nyeri sinus tidak dapat dirasakan oleh klien dan

fungsi penciuman klien normal.

c. Mulut

Mulut klien tidak terlalu bersih karena tidak di bersihkan selama sakit.

Klien tidak dapat berbicara dengan baik.

d. Telinga

Bentuk telinga klien normal, tidak terdapat radang, bentuknya simetris

antara kanan dan kiri, tidak ada cairan yang keluar, klien juga tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

2. Leher

Bentuk klien normal, tidak terdapat pembesaran tiroid, gerakan leher klien

normal dan tidak terdapat pembesaran tonsil.

3. Thoraks

Bentuk dada klien normal,simettris antara kanan dan kiri. Jenis pernapasan

klien ronchi. terdapat nyeri tekan dada, iramanya tidak teratur,temperatur

kulitnya normal,tidak ada edema.

4. Abdomen

Bentuk abdomen normal dan simetris,tidak terdapat benjolan,tidak

terdapat luka,dan tidak terdapat nyeri tekan

5. Genetalia

Tidak dilakukan pemeriksaan genetalia karena klien menolak.

6. Ekstermitas (atas dan bawah)

Anggota gerak atas maupun bawah lengkap,tidak terdapat kelainan

jari,kaki klien sulit untuk digerakkan,klien susah duduk,kekuatan otot

lemas,tonus ototnya lemah,keadaan kuku jari dan kaki cukup bersih. Klien

tidak dapat berjalan dan hanya dapat berbaring di atas tempat tidur,klien

mengalami kesulitan dalam bergerak.

7. Neurologis

Tingkat kesadaran : composmentis GCS: E:5 M:4 V:6

Kekuatan otot :

4444 44444444 4444

B.Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan: 1 oktober 2011

Uraian Hasil Nilai Normal Interpretasi

WBC 4,9 5000 - 10000 /UL NRBC 3,79 3,08 – 5,05 Juta/UL NHGB 9,6 14 – 18 g/dl TNHCT 29,7 - -MCV 78 80 – 92 FJ NMCH 25,3 27 – 31 Pg N

MCHC 32,3 32 – 36 g/dl NRDW 20,5 12,4 – 14,4% TNPLT 185 8,2 – 9,6 FL TNMPV 7,1 - -PLT 13,1 - -PDW 18,1 - -

C. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Medis

No Nama Program Terapi

Jenis / Nama Terapi yang di Berikan

Dosis Tanggal

08-10-2011 09-10-2011 10-10-201110 18 22 10 18 22 10 18 22

1 Diet MLRG √ √ ─ √ √ ─ √ √ ─

2 Terapi obat INH 300 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

Rifampisin 600 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pirazinamid 2 g/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

Etambutol 2,5 g/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

Streptomisin 1 g/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

2. Penatalaksanaan Keperawatan

Monitor TTV

Membantu memberikan posisi semi fowler

Menganjurkan makan sedikit tapi sering

Kolaborasi dengan ahli gizi

Membantu aktivitas klien

Kolaborasi pemberian obat

Memberikan lingkungan yang tenang

D. Resume Kondisi Klien

Klien masuk RS Ahmad Yani Metro pada tanggal 21 juli 2011 pukul 22.00

WIB dengan keluhan: sesak nafas dan susah mengeluarkan dahak, dahak

klien kental, dahak klien kental warna putih kehijauan, tidak nafsu makan dan

mual serta muntah saat makan, klien mengeluh sakit kepala. Dari pemeriksaan

awal di dap[atkan data : TD 140/90 mmHg, N: 110 x/menit, rr : 24 x/menit,

S :36,5°C dan mendapat terapi infus IVFD Rl 20 tts/menit.

E. DATA FOKUS

Data Subjektif:

Klien mengatakan sesak

Klien mengatakan tidak nafsu makan

Klien mengatakan susah mengeluarkan dahak

Klien mengatakan badanya lemas

Klien mengatakan sakit kepala

Klien mengatakan mual

Klien mengatakan hanya menghabiskan 4 – 5 sdm dari porsi yang disediakan

Klien mengatakan sering terbangun di malam hari karena sesak

Klien mengatakan hanya tidur ± 3,5 – 5 jam/hari

Data Objektif:

Dahak klien kental berwarna putih kehijauan

TD : 140/90 mmHg

N: 110 x/menit

Suara nafas ronchi

Klien bedrest

Klien tampak muntah

Klien tampak batuk – batuk

Klien tampak lemah

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga

Klien tampak gelisah

BB saat sakit 45 kg

Hb: 9,6 g/dl

Konjungtiva anemis

Terdapat lingkar hitam disekitar mata

Mata klien tampak merah

F. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Klien mengatakan

sesak Klien mengatakan

susah mengeluarkan dahak

DO: Dahak klien kental

putih kehijauan Suara napas ronchi Klien tampak batuk-

batuk

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Secret kental

2 DS: Klien mengatakan

mual Klien mengatakan

tidak nafsu makan Klien mengatakan

badanya lemas Klien mengatakan

hanya menghabiskan 4 – 5 sdm dari porsi yang diberikan

DO: BB : 45 kg Konjungtiva anemis Klien tampak muntah Klien tampak lemah Hb klien 9,6 g/dl Klien hanya

menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang di berikan

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

Anoreksia

3 DS: Klien mengatakan

tidak bias tidur di malam hari

Klien mengatakan sering terbangun di malam hari

Klien mengatakan hanya tidur ±3,5 – 5 jam/hari

Klien mengatakan sakit kepala

DO: Klien tampak gelisah Terdapat lingkar hitam

di sekitar mata Konjungtiva anemis Klien lemah Mata klien tampak

mera

Gangguan pola tidur

Ketidaknyamanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd secret kental

Ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan sesak

Klien mengatakan susah mengeluarkan dahak

DO :

Dahak klien kental putih kehijauan

Suara napas ronchi

Klien tampak batuk-batuk

2. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan bd anoreksia ditandai dengan:

DS :

Klien mengatakan mual

Klien mengatakan tidak nafsu makan

Klien mengatakan badanya lemas

Klien mengatakan hanya menghabiskan 4 – 5 sdm dari porsi yang

diberikan

DO :

BB : 45 kg

Konjungtiva anemis

Klien tampak muntah

Klien tampak lemah

3. Gangguan pola tidur bd ketidaknyamanan ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan tidak bias tidur di malam hari

Klien mengatakan sering terbangun di malam hari

Klien mengatakan hanya tidur ±3,5 – 5 jam/hari

Klien mengatakan sakit kepala

DO :

Klien tampak gelisah

Terdapat lingkar hitam di sekitar mata

Konjungtiva anemis

Klien lemah

Mata klien tampak merah