Atencion Al Paciente Suicida

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE SUICIDA

María Adelaida Arboleda Trujillo1

INTRODUCCION

Cerca de un millón de personas mueren anualmente suicidándose, la tasa de mortalidad global se encuentra entre 14 y 16 por 100.000 personas, que equivale a 1 muerte por suicidio cada 40 segundos, por cada suicidio consumado, hay 20 personas que lo han intentado (OMS – SUPRE, 1999). En el 2009 el instituto de medicina legal de Colombia reportó 1845 casos de suicidio, con un promedio de edad de 36 años. Con una tasa de 4,1 por 100000 habitantes. La proporción fue 4:1 entre hombres y mujeres. Con cifras más altas en el grupo de 20 a 24 años (Valenzuela Cortés, 2009).

DEFINICIONES

La violencia autoinflingida comprende el comportamiento suicida y las autolesiones. El primero incluye pensamientos suicidas, intentos de suicidio (también llamados “parasuicidio”) y el suicidio consumado (OMS, 2003)

Se define el acto suicida como toda acción por la que un individuo se causa a sí mismo un daño, con independencia del grado de intención y de su motivación, y el suicidio como la muerte que resulta de un acto suicida (OMS, 2003)

Conceptos clave:

1. Ideación suicida: deseos, pensamientos y planes para cometer un acto suicida, con diferentes grados de elaboración.

2. Conductas suicidas que incluyen:

Intento de suicidio: Acto voluntario realizado por la persona con el fin de producirse la muerte, pero sin llegar a conseguirlo.

Suicidio consumado: acto de matarse de un modo consciente, considerando a la muerte como un medio o como un fin.

Parasuicidio: La conducta parasuicidas se refiere a un acto deliberado de autoagresiones o automutilaciones sin la finalidad de producir la muerte. Kreitman (1969) al introducir el término “parasuicidio” afirma que el objetivo del mismo es producir cambios que el sujeto desea por medio de las consecuencias actuales o esperadas de su acción (Baca García, Aguilar García-Iturrospe, 2005)

Algunas características de orden secundario que deben considerarse en los actos suicidas incluyen (Maris, 2002):

1 Médico Psiquiatra. Profesora asistente – Departamento de Psiquiatría - Universidad del Valle. Coordinadora de Promoción y Prevención – Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle

1Atención al paciente suicida

La letalidad de las acciones (la certeza medica de la probabilidad de un acto de causar la muerte)

La intencionalidad de morir La motivación La certeza del éxito de las acciones Las circunstancias atenuantes (intoxicación, confusión, psicosis) Los determinantes epidemiológicos de la persona (edad, género, estado civil,

ocupación, etc.)

Algunos mitos alrededor del suicidio:

1. Las personas que hablan sobre la posibilidad de suicidarse rara vez lo realizan. Realidad: Nueve de cada diez personas que se suicidan manifestaron claramente sus propósitos y la otra dejó entrever sus intenciones de acabar con su vida (Pérez Barrero, 2005)

2. Las personas que realizan gestos suicidas (parasuicidios) tiene poco riesgo de morir. Realidad: Aunque la motivación de muerte no sea el principal móvil, el riesgo de encontrar un elemento letal con el cual lastimarse es alto, por lo tanto nunca debe desestimarse ningún acto o idea suicida.

3. Preguntar acerca de la intención suicida induce la posibilidad de realizarlo. Realidad: Por el contrario, permitir el espacio para expresarlo abiertamente puede reducir la ansiedad y aislamiento (OMS, 2000)

4. El sujeto que se repone de una crisis suicida no corre peligro alguno de recaer. Realidad: casi la mitad de los que atravesaron por una crisis suicida y consumaron el suicidio, lo llevaron a cabo después de los tres primeros meses tras la crisis emocional, cuando todos creían que el peligro había pasado.

Factores de riesgo para suicidioEpisodio depresivo mayorTrastornos del sueño (principalmente insomnio terminal)Trastornos afectivos bipolares (principalmente tipo I)EsquizofreniaTrastorno de personalidad límiteTrastorno de personalidad antisocialTrastornos de pánico Abuso de sustancias psicoactivas (especialmente de alcohol)Ideas de desesperanzaInflexibilidad (rigidez) en el pensamientoImpulsividad Antecedente de intentos suicidas previos

Edad (adulto mayor - adolescentes)Género (mas intentos en las mujeres – mayor letalidad en los hombres)Presencia de enfermedades físicas crónicas o terminales Estilos de vida no saludablesPadres punitivosPocas redes sociales, aislamientoSeparación – divorcio - viudezProblemas laborales / académicosTendencia a la irritación y la agresividadHistoria familiar de suicidioHistoria familiar de enfermedad mentalViolencia social o interpersonal Desplazamiento forzado - migraciónFácil acceso a elementos letales

Cerca del 50% de los comportamientos suicidas son realizados bajo efectos del alcohol, la comorbilidad entre depresión y abuso de sustancias, incrementa el riesgo entre un 70% y 80%. Se han relacionado los comportamientos suicidas en personas impulsivas y agresivas con bajos niveles de serotonina (los estudios post mortem muestran reducción de los sitios de transporte, aumento de los receptores post sinápticos 5HT1A y 5 HT2A, con neuronas


serotoninérgicas más pequeñas, más abundantes pero menos funcionales). El suicidio por sí mismo no constituye un trastorno o enfermedad, sin embargo esta situación se encuentra asociada a una amplia variedad de patologías, especialmente del ámbito de los trastornos afectivos como la depresión mayor (Maris, 2002)

Es frecuente encontrar la presencia de eventos estresantes en los tres meses previos al intento suicida, tales como: problemas interpersonales (rupturas, separaciones), rechazo (familiar, del grupo de amigos), pérdidas (de personas, económicas, estatus), cambios bruscos en el estatus social (por migración, por pérdidas financieras abruptas), temores a castigos frente a un hecho del cual sería culpado.

En el paciente suicida es frecuente encontrar ambivalencia entre el deseo de vivir y el de morir, impulsividad, y rigidez en el pensamiento, que le impide ver otras opciones además del suicidio.

Factores protectores Edad (joven)Género (femenino)Estilos de vida saludablesCiclo de sueño adecuadoSin acceso a armas en casaPráctica de una religión donde el suicidio no es una solución a problemas

Sin antecedente de enfermedad física o mentalBuena red de apoyoInteracción social adecuadaAutoconfianza – autocontrol Búsqueda de ayuda cuando hay dificultadesPresencia de personas significativasAcceso efectivo a tratamientos (incluyendo antidepresivos)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE SUICIDA

En la práctica clínica el médico se encontrará enfrentado a dos tipos de situación:

Cuando en la anamnesis el paciente manifiesta ideas suicidas Cuando el paciente llega al servicio tras haber realizado comportamiento suicida

1. Evaluación del paciente con riesgo suicida

1.1. Realice la entrevista en un espacio tranquilo y privado. La escucha activa y la posibilidad de permitir al paciente la catarsis son dos elementos importantes de la entrevista al paciente con riesgo suicida.

1.2. El abordaje debe hacerse de manera acrítica y empática. El vínculo debe establecerse creando un ambiente de confianza y privacidad, es importante abordar inicialmente al paciente con preguntas generales acerca del estado de ánimo, de la manera como está sintiéndose frente a las actividades diarias, para posteriormente preguntar acerca del deseo de morir y de realizar algo al respecto

Es importante establecer la presencia de algún factor de riesgo para suicidio dentro del contexto del paciente; nunca debe calificarse o descalificarse las ideas manifestadas (de manera verbal o gestual).

Una vez el paciente manifieste la presencia de ideas o intención suicida, debe establecerse la presencia de planes de suicidio con preguntas concretas al respecto (posibles planes,


preparativos, cuando, dónde y cómo), estableciendo la factibilidad y letalidad de los propósitos, así como el acceso a elementos potencialmente letales

1.3. La presencia de desesperanza aumenta el riesgo de suicidio, de manera que la evaluación de la misma es necesaria. En la valoración clínica del paciente debe explorarse la presencia de desencadenantes, la presencia o ausencia de apoyo social, negociando con el paciente la posibilidad de un mayor acompañamiento por parte de familiares y amigos.

Determinar cuáles son los recursos sociales con los cuales podría contar el paciente: familia, amigos, grupos religiosos, grupos sociales de apoyo a crisis, profesionales de salud a los cuales previamente haya consultado

1.4. Nunca dejar solo un paciente si se detecta la presencia de ideas persistentes de muerte, la planeación del acto, la presencia de síntomas emocionales intensos (ansiedad, depresión) y ausencia de familiares y amigos que lo acompañen

Explique al paciente la necesidad de acudir a algún miembro de su red de apoyo, así como la necesidad de informar de la situación potencialmente letal. No hable con miembros de la red de apoyo del paciente sin que este sepa que esa será parte de las conductas que se requieren para su tratamiento.

Cuando hable con los acudientes evite expresiones donde se culpabilice al paciente o a algún miembro de la red de apoyo

1.5. Todo paciente con riesgo suicida debe remitirse a un profesional de salud mental: psicólogo y/o psiquiatra

Considerar el nivel de riesgo que presenta el paciente de acuerdo a:

Tomado de: Lorán Melera, Cardoner Álvarez, 2003

El paciente con riesgo bajo se remite para manejo prioritario con profesional de salud mental, cuando se considera que el paciente presenta alto riesgo, debe remitir para manejo inmediato por psiquiatría.

Además debe remitir el paciente a psiquiatría cuando presente:


Trastornos psiquiátricos asociados Historia de intento suicida previo Antecedentes familiares de suicidio, consumo de SPA, o trastornos psiquiátricos Enfermedad física comorbida Ausencia de apoyo social Cuando el paciente es un adulto mayor

1.6. Recuerde que no hay ningún medicamento que “quite” las ideas suicidas de manera rápida, es necesario manejar el cuadro clínico de base al cual se asocian, ningún antidepresivo actúa inmediatamente y puede ser necesario iniciar un manejo agudo con otro tipo de psicofármacos en tanto se realiza la valoración psiquiátrica.

Para las diferentes expresiones sintomáticas que acompañan las ideas suicidas se recomiendan diferentes esquemas de sedación (oral o intramuscular), tenga en cuenta que al usar una sedación existe el riesgo de depresión respiratoria, hipotensión y bradicardia, por lo tanto debe vigilar frecuencia respiratoria, cardiaca y tensión arterial.

Síntomas ansiosos persistentes Síntomas depresivos con ideas suicidas y

plan establecido con intención evidente de ejecutarlo

Abstinencia a sustancias psicoactivas

Esquemas de sedación: para el trasporte 1 dosisa. INTRAMUSCULAR

Midazolam x 15 mg ampollas 5 a 15 mg IM cada 6 horas

b. ORALClonazepam x 2 mg tabletas1 a 2 mg VO cada 12 horasLorazepam x 1 mg tabletas1 a 2 mg cada 8 horas

Síntomas esquizofreniformes Síntomas maneiformes Depresión con delirios o alucinaciones

Esquemas de sedación: para el trasporte 1 dosisBenzodiazepina + Antipsicótico = acorta inicio de acción – menor dosis del antipsicóticoa. INTRAMUSCULAR

Midazolam x 15 mg ampollas 5 a 15 mg IM cada 6 horas+Haloperidol x 5 mg ampollas5 mg IM cada 6 horas

1.7. Condiciones de traslado: El paciente debe ir acompañado, evite dejar solo al paciente. Considere la necesidad de realizar una sedación al paciente mientras este se encuentra en observación y lo remite.

Si ha remitido el paciente con un esquema de sedación, el paciente deber tener acompañamiento de una persona debidamente entrenada en reanimación (personal de APH, enfermería o medicina)

2. Evaluación del paciente luego de un comportamiento suicida

2.1. Realice una exploración médica que le permita determinar la magnitud del compromiso físico.

Recuerde que antes de realizar la intervención psiquiátrica es necesario estabilizar al paciente, no al contrario; difícilmente el psiquiatra podrá realizar una valoración completa si las


condiciones físicas impiden al paciente comunicarse o este se encuentra hemodinamicamente inestable.

2.2. En un ambiente tranquilo y privado realice la entrevista, su actitud debe ser empática (comprender el sufrimiento del otro), evite establecer juicios de valor, no culpabilice al paciente por lo sucedido, sin embargo no minimice el evento.

La exploración debe ir dirigida a establecer el riesgo de un nuevo intento, para ello se busca:

La persistencia de la idea suicida La presencia de planes estructurados La presencia de factores de riesgo (ver la tabla arriba) La presencia de eventos críticos desencadenantes La posibilidad de contención por parte de su red de apoyo El acceso a métodos potencialmente letales

El riesgo se clasifica en alto y bajo, en ante la duda, asumir que éste es alto.

Elementos para considerar el riesgo del paciente:

Riesgo inmediato Riesgo a corto plazo Riesgo a largo plazoIntencionalidadPlanMedios letales disponiblesPsicosis

DepresiónAlcoholAnsiedadHistoria personal o familiar de suicidio

Presencia de factores de riesgoAusencia de conducta relacionada con el suicidio

2.3. Todo paciente que ha realizado un intento suicida debe ser valorado por psiquiatría, el nivel de decisión radica en la urgencia de la valoración y el posible destino (servicios hospitalarios, servicios ambulatorios).

Los pacientes con riesgo inmediato y a corto plazo deben tener una valoración de urgencia por psiquiatría. Los pacientes con riesgo a largo plazo deben recibir una consulta prioritaria por psiquiatría.

2.4. Aplicación de sedación (ver las indicaciones arriba)

Para el caso de pacientes que ya han realizado actos suicidas, debe tener presente la posibilidad de interacciones entre la sustancia ingerida con fines suicidas y los medicamentos, o por la presencia de lesiones que alteren el sensorio en el caso de lesiones autoinflingidas; en estos casos es prioridad que usted pueda observar un neurológico claro, sin los efectos adversos que le daría una sedación, de manera que debe sopesar el costo riesgo beneficio de sedar el paciente.

Importante:


Cuando se remita el paciente para hospitalización el paciente debe desplazarse al centro hospitalario siempre acompañado, idealmente en un servicio de ambulancia o a través de un medio donde pueda ser contenido el paciente.

Cuando inicie medicamentos antidepresivos recuerde que existe el riesgo de incrementar el riesgo suicida en las primeras semanas de tratamiento (mejora primero la parte volitiva que la ideación suicida), por esta razón debe realizar controles estrechos y realizar recomendaciones al paciente y sus acudientes

Antes de enviar al paciente a una institución comuníquese vía telefónica con el psiquiatra de turno del servicio de urgencias de la misma (En el Valle del Cauca las IPS públicas de tercer nivel en psiquiatría son: Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle o Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario del Valle Evaristo García) para asegurarse de las condiciones del traslado y la adecuada recepción del mismo.

Teléfonos importantes:

Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle: PBX 682 1800 extensión 187

Unidad de Salud Mental – Hospital Universitario del Valle Evaristo García: 620 6189

BIBLIOGRAFIA

Baca García, E; Aguilar García-Iturrospe, EJ. “Suicidio”. En: Vallejo Ruiloba, J; Leal Cercós, C. Tratado de Psiquiatría. Vol. II. Cap. 93, Barcelona: Ars Médica, 2005. pág. 1445 – 1456

Departamento de Salud Mental y Toxicomanías, Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio un instrumento para trabajadores de atención primaria de salud . Documento técnico Iniciativa SUPRE. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2000

Departamento de Salud Mental y Toxicomanías, Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio: un instrumento para médicos generales. Documento técnico Iniciativa SUPRE. Ginebra: OMS, 2000

Lagomasino, I.T; Stern, T.A. “El paciente suicida”. En: Stern, T.A; Herman, J.B; Slavin, P.L; Psiquiatría en la consulta de atención primaria guía práctica. Madrid: McGraw-Hill- Interamericana, 2005. Pág. 127 – 135

Lorán Melera, M.E; Cardoner Álvarez, N. “Protocolo de actuación clínica ante el intento de suicidio”. En Medicine, 2003; Volumen 8 (105): 63-65. Disponible en internet en: http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/1563/es/62v08n105a13048011pdf001.pdf Recuperado el 7/04/2010

Maris, R.W. “Suicide” The Lancet. Volumen 360, No. 9329, July 27, 2002: 319 – 326. Disponible en internet en: www.thelancet.com, Recuperado el 13/07 de 2010


http://www.thelancet.com/

http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/1563/es/62v08n105a13048011pdf001.pdf

Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud Publicación Científica y Técnica No. 588. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 2003

Organización Mundial de la Salud. CIE 10 Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas de salud relacionados Décima revisión – segunda edición. OMS: Génova, 2004

Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud Publicación Científica y Técnica No. 588. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 2003

Pérez Barrero, S. “Los mitos sobre el suicidio. La importancia de conocerlos”. Revista Colombiana de Psiquiatría. Volumen XXXIV, No. 3, 2005. Pág. 386 - 394

Valenzuela Cortés, DM. “Suicidio Colombia 2009. Epidemiología del suicidio”. En: Forensis 2009, datos para la vida. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 2009. volumen 11, numero 1.

World Health Organization, Suicide Prevention (SUPRE) WHO Programs and Projects, SUPRE The WHO worldwide initiative for the prevention of suicide, Geneva: WHO, 1999. Disponible en internet en: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/


http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/

ANEXO 1 – CODIGOS CIE 10 RELACIONADOS A AUTOLESIONES

En la clasificación internacional de enfermedades CIE 10 de la OMS, los actos de suicidio se encuentran dentro de los eventos de causa externa de morbilidad y mortalidad (Capitulo XX, con códigos comprendidos entre X60 a X84:

X60 – X69 ENVENENAMIENTO AUTOINFLINGIDO INTENCIONALMENTEX60 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a analgésicos no narcóticos, antipiréticos y antirreumáticosX61 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a drogas antiepilépticas, sedantes, hipnóticas, antiparkinsonianas y psicotrópicas, no clasificadas en otra parteX62 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a narcóticos y psicodislépticos [alucinógenos], no clasificados en otra parteX63 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a otras drogas que actúan sobre el sistema nervioso autónomoX64 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a otras drogas, medicamentos y sustancias biológicas, y los no especificadosX65 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición al alcoholX66 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a disolventes orgánicos e hidrocarburos halogenados y sus vaporesX67 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a otros gases y vaporesX68 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a plaguicidasX69 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a otros productos químicos y sustancias nocivas, y los no especificados

X70 – X84 LESIÓN AUTOINFLIGIDA INTENCIONALMENTEX70 Lesión autoinfligida intencionalmente por ahorcamiento, estrangulamiento o sofocaciónX71 Lesión autoinfligida intencionalmente por ahogamiento y sumersiónX72 Lesión autoinfligida intencionalmente por disparo de arma cortaX73 Lesión autoinfligida intencionalmente por disparo de rifle, escopeta y arma largaX74 Lesión autoinfligida intencionalmente por disparo de otras armas de fuego, y las no especificadasX75 Lesión autoinfligida intencionalmente por material explosivoX76 Lesión autoinfligida intencionalmente por humo, fuego y llamasX77 Lesión autoinfligida intencionalmente por vapor de agua, vapores y objetos calientesX78 Lesión autoinfligida intencionalmente por objeto cortanteX79 Lesión autoinfligida intencionalmente por objeto romo o sin filoX80 Lesión autoinfligida intencionalmente al saltar desde un lugar elevadoX81 Lesión autoinfligida intencionalmente por arrojarse o colocarse delante de objeto en movimientoX82 Lesión autoinfligida intencionalmente por colisión de vehículo de motorX83 Lesión autoinfligida intencionalmente por otros medios especificadosX84 Lesión autoinfligida intencionalmente por medios no especificados


ANEXO 2 – FICHA DE REPORTE DE CASO (VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA)


Esquema de sedación para el traslado

IDEAS SUICIDAS

Exploración psicopatológica

¿Idea suicida persistente?¿Ideas de desesperanza?

¿Plan estructurado?¿Factores de riesgo asociados?¿Medios letales disponibles?

¿Síntomas psicóticos?¿Depresión – ansiedad?

¿Consumo de SPA?

SI

Remisión a IPS con posibilidad de manejo psiquiátrico hospitalario

SI

Exploración redes de apoyo

¿Ausencia de personas cercanas?¿Aislamiento?

¿Conflictos intrafamiliares?

Remisión a manejo psiquiátrico y psicológico ambulatorio

NO

NO

Entrevista psicoterapéutica –

contención emocional

Considerar el inicio de medicamentos de apoyo

ANEXO 3 - ARBOL DE MANEJO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA


Esquema de sedación para el traslado

- Consumo de tóxicos o medicamentos- Heridas autoinflingidas

Exploración física

¿Heridas graves?¿Intoxicación potencialmente letal?

¿Inestabilidad hemodinámica?

Exploración psicopatológica

¿Idea suicida persistente?¿Plan estructurado?

¿Factores de riesgo asociados?¿Medios letales disponibles?

¿Síntomas psicóticos?¿Depresión – ansiedad?

¿Consumo de SPA?

SI

Remisión a IPS con posibilidad de manejo dual (físico - psiquiátrico)

SI

Remisión a IPS con posibilidad de manejo psiquiátrico hospitalario

Manejo inicial de las lesiones y/o la intoxicación

Manejo de las lesiones y/o la intoxicación

¿Paciente estable para el transporte?

SI

NO

SI

Exploración redes de apoyo¿Ausencia de personas cercanas?

¿Aislamiento?¿Conflictos intrafamiliares?

Remisión a manejo psiquiátrico ambulatorio

NO

NO

ANEXO 4 – ARBOL DE MANEJO DEL PACIENTE CON INTENTO SUICIDA


Documents

Atencion Al Paciente Suicida