04.10.2011

Konvulzyon 1

Dr ERKMAN SANRI

KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ

� 46 slayt

� Yaklaşık 18 dk

� Travmanın önemi

� Travmada skorlama sistemlerinin kullanılmasının önemi

� Travma skorlama sistemleri

� Sonuçlarıyla önemli...

� ÖLÜM: 0-40 yaşlarda 1.

45 yaş üzeri 4. sıradaki ölüm nedeni

� SAKATLIK: travmadan ölen her kişinin yanında en az iki ciddi yaralı var.

� Sosyal , ekonomik , psikolojik sorunlar

� Anatomik yaralanma

� Fizyolojik kompanzasyon

�Hastaneye varış süresi

�Hasta bakım sistemleri

� Komorbid hastalıklar

� Yaş ETKİLER.

� Travma sistem değerlendirilmesi

� Sağlık hizmetlerinde kalitenin arttırılması

�Prognoz hakkında önbilgi edinilmesi

� Bilimsel çalışmalarda kıyaslama yapılması

� İstatistiksel sonuçların elde edilmesini

SAĞLAR...

� EFEKTİF TRAVMA BAKIMI EFEKTİF TRİAJ İLE BAŞLAR!

� 1.Fizyolojik kriterler

� 2. Yaralanma mekanizması

� 3.Anatomik kriterler; yaralanmanın tipi ve derecesi

� 4. Yaş ve komorbid medikal durumlar

04.10.2011

Konvulzyon 2

�FİZYOLOJİK �ANATOMİK�DİĞER

�FİZYOLOJİK

� Glascow Coma Score (GCS)

� Revised Trauma Score (RTS)

� Pediatric Trauma Score (PTS)

� Prehospital Index

� Trauma triage Rule (TTR)

� CRAMS

�ANATOMİK

� Abbreviated Injury Scale (AIS)

� Injury Severity Score (ISS)

� Trauma Score-Injury Severity Score (TRISS)

� New Injury Severity Score (NISS)

� Anatomik profile

�DİĞER; TISS, CARE, ASCOT

� 3-15 arasında. 3; en kötü 15;en iyi

� >13....hafif beyin hasarı

� 9-12..orta beyin hasarı

� <8.....ciddi beyin hasarı

� Mortalite ve GOS ile orantılı

� Birçok çalışmada travma mortalitesindeki en güçlü prediktör olduğu gösterilmiş!!!

� Diğer skorlarda komponent

� Mortalitede GCS 3 ise SBP

GCS 4-12 ise ISS

GCS 13-15 ise yaş en güçlü prediktörler.

� En iyi yanıt değerlendirilir

� Göz, motor, verbal yanıt ayrı ayrı belirtilmelidir.

� Önceki bilinç durumunu öğren.

� Medikasyonun etkisini belirt.

� Uyanık görünen hastada skor düşükse sağırlık, dil farkını aklına getir.

04.10.2011

Konvulzyon 3

Göz Yanıtı Motor Yanıt Verbal Yanıt

1 Açmaz, kapalı Yanıt yok Hiç yanıt yok

2 Ağrıyla açar Ağrıyla

extansion

Anlaşılmayan

sesler

3 Sözle açar Ağrıyla

flexion

Anlamsız

sözler

4 Spontan açık Ağrıyla çeker Konfü

5 Ağrıyı lokalize

eder

Oryante

6 Emirlere uyar

� Göz ve motor yanıt erişkin ile aynı

� SÖZEL YANIT:1. Ses yok

2.Avutulamaz, ajite

3.Zor avutulur, inliyor

4.Ağlıyor ama avutulabilir

5.gülümser, seslere oryante, objeleri takip eder.

� Beyin hasarı değerlendirmesi erişkinle aynı.

Skor Belirteç Tanımlama

5 İyi kurtulma Minör defisitle normal

yaşam

4 Hafif sakatlık Sakatlanmış, günlük işini

yapabilir

3 Şiddetli sakatlık Günlük aktivite için

bağımlı

2 vegetatif Minimal yanıt

1 ölüm Yaşamla bağdaşmaz

� Fizyolojik

� Survival olasılığı ile iyi koreledir.

� Varıştaki veriler kullanılarak

*GKS

*SKB

*SS

� Değerler 0-7,8408 arasındadır

� RTS< 4 travma merkezinde tedavi edilmelidir

GCS SBP RR Değer

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

RTS= 0,9368 GCS + 0,7326 SBP + 0,2908 RR

04.10.2011

Konvulzyon 4

� Kombine anatomik fizyolojik skorlama sistemi

� 8 ve üzeri skorlarda % 0 mortalite

� 0 ve altında % 100 mortalite

� <8... Pediatrik travma merkezine götürülmeli

� Triajda RTS den üstünlüğü yok.

+2 +1 -1

Ağırlık Çocuk >20

kg

Oyun çağı:11-

20 kg

İnfant<10k

g

Airway Normal Asiste:

O2,maske vs

Entübe

Bilinç Uyanık Bilinç kaybı Koma,

yanıtsız

SBP >90 mmHg

İyi periferik

nabız

90-51 mmHg

Carotid/femor

al

<50 mmHg

nabız zayıf

Kırık Yok/şüpheli Tek kırık veya

kapalı kırık

Açık veya

multiple

Açık

yara

yok Laserasyon<7

cm,fasyayla

sınırlı

Doku

kaybı,fasya

yı geçmiş

� Triaja dayalı travma skorlaması� 4 parametre var:SBP, nabız, solunum sayısı, bilinç durumu ( 1den 5 e kadar skorlanır)

� Penetran göğüs ve batın travmalarında ayrıca 4 puan eklenir.

� Max skor 24 tür.� 0-3 minör, 4-20 major travma� Hayat kurtarıcı acil cerrahi ihtiyacını belirlemede anlamlı!

� Şunlardan biri varsa major travma:

� Sistolik kan basıncı<85 mmHg

� GCS motor komponenti <5

� Penetran baş, boyun, gövde travması

� Major travma tanımlamasında % 92 sensitif ve spesifik!

04.10.2011

Konvulzyon 5

� Circulation

� Respiration

� Abdominal/ thorasic

� Motor

� Speech

� Alan kullanımında uygun

� Sık kullanılmıyor

� İlk kez 1969 da tanımlanmış anatomik skorlama sistemi

� 1990 da son revizyon

� Yaralanma ile ilgili hayatı tehdit eden durumu gösterir

� Şiddet göstergesi değildir.

� 1.........minör

2.........orta

3........ciddi

4........şiddetli

5........kritik

6........yaşamla bağdaşmaz

� Omuz ağrısı, yaralanma yok....0

� El bilek sprain...........................1

� Kapalı nondeplase tibia frk.......2

� Kafa travması, bilinç kaybı/defisit yok..3

� İnkomplet torasik aort kesisi......4

� Kompleks kc laserasyonu..........5

� Beyin sapı laserasyonu..............6

� DEZAVANTAJLARI:

� Yalnız anatomik bulguları değerlendirir.

� Subjektiftir.

� İdeal bir karşılaştırma sistemi yok.

� Bir sistemde birden çok yaralanma olması durumunda o sisteme ait skor değişmez

� İlk değerlendirme sağlıklı değil.

04.10.2011

Konvulzyon 6

� 1974 de geliştirilmiş.� Multiple injury li hastalarda anatomik skorlama sistemidir.

� Vücudu 6 bölgeye ayırıp ( baş, yüz, toraks, karın, ekstremiteler pelvis dahil, eksternal) her bölgedeki max AIS skorunu kullanır.

� Her bölgeden en yüksek bir skor alınıyor!! (NISS’tan farkı!)

� En yüksek 3 AIS skorunun kareleri toplamı ISS skorunu verir.

� Skorlamada AIS90 kullanılır.(1200 injury tanımlanmış)

� 0-75 arasında değerler alır.

� AIS’de 6, ISS’de 75.....yaşamla bağdaşmaz.

� Major travma sınırı koyan kesin bir ISS skoru yok.

� BÖLGE YARALANMA AIS

baş/boyun kontüzyon 3

yüz yok 0

göğüs flail chest 4

karın kc minör kontüzyon 2

dalak rüptürü 5

Ekstremite femur frk 3

Eksternal yok 0

� 9+16+25=50

� YARALANMA AIS

corpus mandibula frk 2

distal radius frk 2

flail chest 4

abrazyonlar 1

boyun ağrısı(x-ray N) 0

� 4+4+16=24....ISS

� Kullanımdaki tek anatomik skorlama sistemidir.� Mortalite, morbidite, hastanede kalış ve diğer ciddiyet parametreleri ile orantılıdır.

� Travma mekanizması ve hastanın yaşı da dikkate alınmalıdır.

� Yaralanmanın tam tanımını istediği için triaj için uygun değil.

� DEZAVANTAJLARI:� AIS deki hata ISS deki hatayı büyütüyor� Birçok farklı yaralanma aynı ISS skorunu verebiliyor.� Bir bölgedeki birçok yaralanmanın birini kullanıyor.� Farklı bölgelerdeki yaralanmalar karşılaştırılmıyor.

04.10.2011

Konvulzyon 7

� Gerek AIS gerekse ISS anatomik skor sistemleri olduğu için, aynı skora sahip ancak hemodinamik durumları farklı hastalar arasındaki ayrımda yetersizdir. Bu nedenle Boyd 1987 de ISS ve RTS i birleştirerek yaş faktörünü de dikkate alarak TRISS skor sistemini geliştirmiştir.

� y-aksında RTS

� x-aksında ISS değerleri bulunan bir grafik oluşturan TRISS prediktivitesini Major Trauma Outcome StudyMTOS'ye dayandırmaktadır. Böylece anatomo-klinik bir skorlama elde edilmeye çalışılmaktadır

� Hasta grupları arasında mortalite/ morbiditenin karşılaştırılmasında

� Ps= probability of survival� Ps=1/(1+e –b)� b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(ageındex)� <54 yaş...age ındex=0>55 yaş...age ındex=1

� b0 değeri künt veya penetran travmada değişir.

� b0-b3 major trauma outcome study(MTOS) düzeltilmiş değerlerinden

� Vücut bölgesini gözardı ederek en ciddi 3 yaralanmanın AIS skorunun kareleri toplanarak hesaplanır.

� Survive belirtmede daha prediktif.

Bölge Yaralanma Kod Karesi

Baş-Boyun Küçük epidural kanama

Beyin sapı kontüzyonu

4

5

16

25

Yüz Kapalı nazal frc 1

Göğüs Bilateral pulmoner kontüzyon 4 16

Abdomen Grade II kc kontüzyonu

Grade III böbrek laserasyonu

2

3

Ekstremite No injury 0

Eksternal No injury 0

NISS 57

� Dört tanımlama bölgesi, ilk üçü en ciddi AIS skoru(>2)

� A...santral sinir sistemiB...boyun/toraksC...diğerD...diğer ciddi olmayan tüm yaralanmalar

� Bölge önceliği olduğu için ISS den üstün� Sistem değerlendirmesinde değerli

04.10.2011

Konvulzyon 8

� TISS: yoğunbakımdahastanın ne kadar etkilendiğini belirlemek içinyaralanma şiddeti, tedavi planı ve cost analizini

kullanır.� CARE: (Clinical Assessment,Research Education System)kompleks bir bilgisayar skorlama modeli

� ASCOT: A Severity Characterization of Trauma

GCS, kan basıncı, solunum sayısı, yaş, anatomik profil ve RTS i parametre olarak kullanır.

� Trauma....Mattox/Feliciano/Moore

� Tintinalli Emergency Medicine 2010

� Rosen's emergency medicine

� Journal of Trauma

� Journal of pediatric surgery

� www.trauma.org

� Surgical-tutor.org

� The Trauma Audit Research NETWORK (TARN)

Sabrınız için Teşekkür Ederim...