ATLS og ABCATLS og ABCInitial hInitial hååndtering af traumepatienterndtering af traumepatienter

Lecky F, Bryden D, Little R, Tong N, Moulton C. Emergency intubation for acutely ill and injured patients.Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD001429. DOI: 10.1002/14651858.CD001429.pub2.

Hvad ved vi?Hvad ved vi?

TraumedTraumedøødsfalddsfald

50%50% HjerneskadeHjerneskade 30%30% Thorax og centrale karThorax og centrale kar 10%10% RespirationsinsufficiensRespirationsinsufficiens 3%3% Traumatisk blTraumatisk bløødningdning 3%3% AsfyksiAsfyksi 6%6% Postoperative komplikationerPostoperative komplikationer

Chesnut et al.Chesnut et al.The role of secondary brain injury inThe role of secondary brain injury indetermining outcome from severe headdetermining outcome from severe headinjury.injury.J Trauma 1993;34:216J Trauma 1993;34:216--2222

717 cases717 cases

HypotensionHypotension HypoxiHypoxi

22-10-2012 7

Kraniekassens indholdKraniekassens indhold(Monro(Monro--Kellie Doktrin)Kellie Doktrin)

Ven.Vol.

Art.Vol.

Brain CSFMass

ArterialVolume

Brain CSF75 mL

Mass75 mL

VenousVolume

Art.Vol.

Brain CSF

22-10-2012 8

TrykTryk –– volumen relationvolumen relation

Volume

60-55-50-45-40-35-30-25-20-15-10-

5-

ICP(mm Hg)

Kompensation

Herniering

Dekompensation

LuftvejLuftvej –– respirationrespiration -- kredslkredsløøbb

Intubationsbehov?Intubationsbehov?

Hvem skal intuberes?Hvem skal intuberes?

Hvem skal intuberes?Hvem skal intuberes? ApnApnøø Glasgow Coma Score < 9Glasgow Coma Score < 9 KramperKramper

Ustabile ansigtstraumerUstabile ansigtstraumer LuftvejstraumerLuftvejstraumer StStøørre flail chestrre flail chest Risiko for aspirationRisiko for aspiration Andre potentielle luftvejsAndre potentielle luftvejs-- ellereller

oxygeneringsproblemeroxygeneringsproblemer

Hvordan nHvordan nåår vi hertil?r vi hertil?

Fire problemstillingerFire problemstillinger

AspirationsrisikoAspirationsrisiko

HypovolHypovolææmimi

Blod i svBlod i svæælgetlget

Columna cervicalisColumna cervicalis

AspirationsrisikoAspirationsrisiko

Som udgangspunkt ikkeSom udgangspunkt ikke--fastendefastende Blod (30%)Blod (30%) Ventrikelindhold (6 %)Ventrikelindhold (6 %)

HypovolHypovolææmimi

AnAnææstesiinduktion?stesiinduktion? AnAnææstesimiddelstesimiddel

Barbiturater, Propofol, KetaminBarbiturater, Propofol, Ketamin

VVåågen intubation hos spontantgen intubation hos spontantrespirerende patienterrespirerende patienter

ATLSATLS Nasal intubationNasal intubation

90 % succes90 % succes 90 % multiple fors90 % multiple forsøøgg

AnAnææsteseret intubationsteseret intubation 9595 –– 99 % succes99 % succes

HypovolHypovolææmimi

AnAnææstesiinduktion?stesiinduktion? AnAnææstesimiddelstesimiddel

Barbiturater, Propofol, KetaminBarbiturater, Propofol, Ketamin

VVåågen intubation hos spontantgen intubation hos spontantrespirerende patienterrespirerende patienter

ATLSATLS Nasal intubationNasal intubation

90 % succes90 % succes 90 % multiple fors90 % multiple forsøøgg

AnAnææsteseret intubationsteseret intubation 9595 –– 99 % succes99 % succes

Blod i svBlod i svæælgetlget

SugSug PrPrææhospitale sug sjhospitale sug sjæældent anvendeligeldent anvendelige Konventionel intubationKonventionel intubation Suget monteret pSuget monteret påå trachealtubentrachealtuben

””Blinde teknikkerBlinde teknikker””

Columna cervicalisColumna cervicalis

Konventionel intubationKonventionel intubation

ColumnatraumeColumnatraume

Dens fraktur

Cervikal immobilisationCervikal immobilisation

Direktelaryngoskopimedførerbevægelse afcolumna cervicalis

Manuel in-linestabilisationreducerer dennebevægelse med60%

Halskrave? Assistent

Akut tracheostomiAkut tracheostomi

NNøødtracheotomidtracheotomi

BreathingBreathingBreathing

»»Er oxygeneringen tilstrEr oxygeneringen tilstræækkelig?kkelig?

»»Er ventilationen tilstrEr ventilationen tilstræækkelig?kkelig?

BB RespirationsfrekvensRespirationsfrekvens ThoraxbevThoraxbevæægelsergelser StetoskopiStetoskopi IltmIltmæætningtning

Rtg. thoraxRtg. thorax PneumothoraxPneumothorax Trykpneumothorax?Trykpneumothorax?

OvertryksventilationOvertryksventilation

BB

Intubation og overtryksventilation?Intubation og overtryksventilation? BevidstlBevidstløøse (GCS 3se (GCS 3 –– 8) b8) bøør intuberesr intuberes AspirationsrisikoAspirationsrisiko

Patientens kliniske tilstandPatientens kliniske tilstand

PulsoximetriPulsoximetri

BlodgasanalyseBlodgasanalyse

ShockShockDefinition:Definition:

UtilstrUtilstræækkelig organ perfusionkkelig organ perfusion

HHååndtering af shockndtering af shock Erkende svigtende organperfusionErkende svigtende organperfusion ErkendeErkende åårsagen til svigtrsagen til svigt PPååbegynde behandlingbegynde behandling

Erkendelse af shockErkendelse af shock

PulsPuls HudperfusionHudperfusion BlodtrykBlodtryk PulstrykPulstryk RespirationsfrekvensRespirationsfrekvens CNSCNS UrinproduktionUrinproduktion GastalGastal

ShockShock -- æætiologitiologi

HypovolHypovolææmiskmisk

NeurogentNeurogent AnafylaktiskAnafylaktisk

CardiogentCardiogent ObstruktivtObstruktivt

SeptiskSeptisk

BlBløødningsshockdningsshock

BlodvolumenBlodvolumen VoksneVoksne 70 ml/kg70 ml/kg BBøørnrn 80 ml/kg80 ml/kg SpSpæædbdbøørnrn 90 ml/kg90 ml/kg

Tab af vTab af væævsvvsvææskeske ØØdemerdemer –– tabt plasmavolumetabt plasmavolume

Shock klasserShock klasser

Klasse 1Klasse 1 –– 44 Ikke noget absolut mIkke noget absolut mååll Vejledende guideVejledende guide

Shock klasse 1Shock klasse 1

BlBløødning < 15% (750 ml)dning < 15% (750 ml) Alle vitalparametre normaleAlle vitalparametre normale Patienten nogetPatienten noget æængsteligngstelig Ingen problemerIngen problemer

Shock klasse 2Shock klasse 2

BlBløødning 15%dning 15% -- 30% (75030% (750 –– 1500 ml)1500 ml) Tachycardi > 100Tachycardi > 100 HyperventilationHyperventilation Pulstryk nedsatPulstryk nedsat Blodtryk normaltBlodtryk normalt PatientenPatienten æængsteligngstelig Krystalloid eller kolloidKrystalloid eller kolloid

Shock klasse 3Shock klasse 3

BlBløødning 30%dning 30% -- 40% (150040% (1500 --2000 ml)2000 ml) Tachycardi > 120Tachycardi > 120 HyperventilationHyperventilation Pulstryk nedsatPulstryk nedsat Blodtryk nedsatBlodtryk nedsat Patienten konfusPatienten konfus Krystalloid eller kolloid. Blod. Operation.Krystalloid eller kolloid. Blod. Operation.

Shock klasse 4Shock klasse 4

BlBløødning >40% (>2000 ml)dning >40% (>2000 ml) Tachycardi > 140Tachycardi > 140 HyperventilationHyperventilation Pulstryk svPulstryk svæært nedsatrt nedsat Blodtryk svBlodtryk svæært nedsatrt nedsat Patienten konfus, slPatienten konfus, sløøvv Krystalloid eller kolloid. Blod. Akut operation.Krystalloid eller kolloid. Blod. Akut operation.

Stop synlig blødningVær opmærksom på usynligblødning4 ”kasser” hvor man kan bløde

Klassifikation af shock

Kontrolleret hæmorrhagisk shock (CHS)

Ukontrolleret hæmorrhagisk shock (UCHS)

Kontrolleret hæmorrhagiskshock

CHS Når blødningskilden er fundet og

kontrolleret Normalisering af hæmodynamiske

parametre

Ukontrollerethæmorrhagisk shock

UCHS Hvis blødningen midlertidigt er stoppet

Hypotension, vasokonstriktion, koagler

Traumatisk hjerneskadeIkke traumatisk hjerneskade

Ukontrolleret shockUkontrolleret shockikke traumatisk hjerneskadeikke traumatisk hjerneskade

Behandlingsmål: Retablering af sensorium Retablering af radialispuls Retablering af systolisk BT 80 mmHg

Gentagne infusioner af 250 ml Ringerslactat (hypotensiv resuscitation)

Ukontrolleret shockUkontrolleret shocktraumatisk hjerneskadetraumatisk hjerneskade

Behandlingsmål: (Retablering af sensoriet) Retablering af radialispuls Retablering af systolisk BT 100 mmHg

Gentagne infusioner af 250 ml Ringerslactat

Kontrollabel blKontrollabel bløødningdning

Stabilt kredslStabilt kredsløøbb ikke akut indikation FFP og trombocytterikke akut indikation FFP og trombocytter blodtabet erstattes initialt medblodtabet erstattes initialt med

krystalloiderkrystalloider

Vedvarende blVedvarende bløødningdning balanceret komponentterapi efter 6balanceret komponentterapi efter 6--1212

princippetprincippet efter 6 SAGefter 6 SAG--M suppleres med FFPM suppleres med FFP efter 12 SAGefter 12 SAG--M samt 6 FFP suppleresM samt 6 FFP suppleres

med thrombocyttermed thrombocytter

Ukontrollabel blUkontrollabel bløødningdning

KrystalloiderKrystalloider Balancerede blodkomponenterBalancerede blodkomponenter

Erytrocytter 3 : FFP 3 : Thrombocytter 1Erytrocytter 3 : FFP 3 : Thrombocytter 1

Thrombocytter indgives fra begyndelsenThrombocytter indgives fra begyndelsensamtidigt med, at FFP og erytrocyttersamtidigt med, at FFP og erytrocyttertransfunderes i hver sin ventransfunderes i hver sin venøøse indgangse indgang

HvornHvornåår er man ir er man immåål?l?

Vital parametreVital parametre CNS statusCNS status HudperfusionHudperfusion Urin produktionUrin produktion PulsoximetriPulsoximetri GastalGastal

Klassifikation afKlassifikation afshockerede patientershockerede patienter

ResponderResponder TransienteTransiente

respondererespondere NonNon--respondererespondere

Operation?Operation?

Revurder med henblik pRevurder med henblik pååblbløødningdning

Differentialdiagnoser:Differentialdiagnoser: pneumothoraxpneumothorax hjertetamponadehjertetamponade medullmedullæær lr lææsionsion hjerteinsufficienshjerteinsufficiens

Konklusion (1)Konklusion (1)

Antag at alle traumer bAntag at alle traumer bæærer etrer etelement af hypovolelement af hypovolææmimi

Konklusion (2)Konklusion (2)

PPååbegynd titreret vbegynd titreret vææskeinfusionskeinfusion Anvend eventuelt transfusionspakkerAnvend eventuelt transfusionspakker

Konklusion (3)Konklusion (3)

Fri luftvej (under samtidig standsningFri luftvej (under samtidig standsningaf synlig blaf synlig bløødning) har fdning) har føørste prioritetrste prioritet

ABCABC--principper gprincipper gæælder altid forlder altid fortraumepatientertraumepatienter