3.10.2011

TRAUMAKURSUS OUH

Stevo Duvnjak

IR ROLLE

� Interventionel radiologi bruger minimalt invasive endovaskulære

teknikker til at kontrollere blødning.

� I traume, er det vigtigste at styre blødning ved at okkludere

blødende kar eller anlæge stentgraft

� Signifikant ændring af IR rolle hos trauma patienter fra initial

diagnoses til midlertidig eller definitiv behandling

IR- årsager for rolle ændring

� Catether and microcatether

� Guide and microguidewire

� Embolisation materiale ( coil, glue, amplatz plug, micropartikel

osv.)

� Stent graft

� Konstant forbedring af angiografisk equipment

� God kvalitet af diagnostisk metode ( CT, UL osv.)

Interventionelle radiologiske teknikker til at stoppe blødningen er en minimalt invasiv alternativ til kirurgi

1. Akut torakal aorta trauma

2. I hæmodynamisk stabile patienter med traumer, har interventionel radiologi en etableret rolle (de fleste pts. har abdominal parenkymatos trauma)

3. I hæmodynamisk ustabile patienter med traumer, er interventionel radiologi effektiv i blødning kontrol fra bækken frakturer

4. De seneste udvikling tyder på, at en bredere anvending af IR teknik hos hæmodynamisk ustabile patienter kan yderligere reducere antallet af patienter, der kræver operation

CT –TRAUMA PROTOKOL

1. kontrast ekstravasation -aktiv

blødning(angiografisk 0,5ml/min)

2. diagnostik af vaskulær læsion(traumatisk

transektion /okklusion, pseudoaneurysma,

dissektion, AV fistula

3. graduering af stumpe parenkymatos skade

4. hjælper ved beslutning hvilken pts. kan

have benefit fra non operativ behandling

Dødelige triade

� De fleste forebyggelige dødsfald på grund af traumer er

forårsaget af ukendte og derfor ubehandlet blødning, især i

maven.

� de tilhørende hypovolæmiske chok fører til sekundær

hjerneskade og bidrager til slutningen af dødsfald som følge af multiorgansvigt.

� tidlig diagnosticering og behandling af livstruende blødninger

at forhindre den dødelige metaboliske forstyrrelser triade af

acidose, hypotermi og koagulopati.

Transkateter embolisation (TAE)

� Perkutan intentionel okklusion af arterien med forskeligge

embolisation materiale ved hjalp af kateter og microcatether

� End arteren- vigtig parenkymatos reserve

� Kollateral cirkulation –ingen stor iskemisk komplikation

TAE-

for aktiv blødning eller vaskular trauma kan foretrækkes i følgende situationer for kirurgi

� Når hurtig okklusion er imperativ

� Svær kirurgisk lokalisation af blødning

� Patienter med høj operativ risk

� Limiterende parenkymatos reserve –nødvendig superselektiv embolisering

Metallic coils og microcoils

1

� Permanent okklusion af blødende kar

� Blødende kar-precise anlægelse

� Hurtig handling

� Findes i forskellige diameter samt længde

� Detachable colis- ideally til pseudoaneurysm eller hvis der er

nødvendig præcise anlæggelse ( mulighed for fjernelse hvis

position er suboptimal)

Gelatin sponge

2� Midlertidigt emboliserings middel

� Resorption om ca. 1 måneder

� Permanent okklusion mulig pga. inflamatorisk reaktion

� Anvendes som forskellige pledget i mixture med kontrast

Stent graft

� Covered med venen eller dacron eller polytetrafluoroethylen

terephtalate

� Selv eller ballon expandable

Akut torakal aorta traumaAortic transektion (tear) /ruptur , traumatisk pseudoaneurysm, dissektion

� 10-20% pts. høj energi trafik trauma (de fleste er fatal på

stedet)

� 10-23% overlever transport til sygehuset ( 30% mortality i

næste 6 time, samt 40% i næste 24 h hvis diagnosen er ikke

korekt

� Kun 2 -10% overlever uden behandling næste 6 måneder

Deceleration mehanism- Aorta er relativ

fikseret i aortic root, istmus, diaphrgama

� Patienter som overlever akut aortic trauma har

Aortic tear loklaisered i isthmus 80-90%

Aorta ascedens 5-9%

Diaphragmatic aorta-1-3%

� Pts. som er død på stedet , har i de fleste situation aortic tear i

aortic root.

� Multiple læsioner ses hos 6-20% pts.

� hos 4-10% pts. ses plus supraaortic arterier trauma

Radiologisk diagnoses

� Røntgen af thorax

� CT

� MRI

� Ekokardiografi

� Invasiv aortografi

CT-næsten 100% sensitivity og

90-95% specificity

� Intraluminal hypodense regioner

� Abnormal/iregular aortic kontur

� Pseudoaneurysm

� Intramural hematomma

� Lokalisered dissektion

Isolerede aortic trauma uden mediastinal hematoma er sjældent

CONCLUSIONS:

Meta-analysis of retrospective cohort studies indicates that endovascular treatment of

descending thoracic aortic trauma is an alternative to open repair and is associated with lower

postoperative mortality and ischemic spinal cord complication rates.

� J Vasc Surg. 2008 Nov;48(5):1343-51. Epub 2008 Jul 15.

� Meta-analysis of endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture.

� Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL, Minion DJ, Hamdallah O, Sorial EE, Endean ED.

� injuries.

� METHODS:

� A systematic search of studies reporting treatment of traumatic aortic injury was performed using the following databases: Medline/PubMed, CINAHL, Proquest, Up to Date, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), ClinicalTrials.gov, the Cochrane Central Register of Controlled Trials and the Cochrane Database of Systematic Reviews. Search terms were thoracic aortic trauma,traumatic thoracic aortic injury, traumatic aortic rupture, stent graft repair, and endovascular repair. Outcomes analyzed were procedure-related mortality, overall 30-day mortality, and paraplegia/paraparesis rate using odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI). Publication bias was investigated using funnel plots. Assessment of homogeneity was performed using the Q test; statistical heterogeneity was considered present at P < .05. Weighted averages of age, interval to repair, and injury severity score were compared with the Welch t test; P < .05 was considered statistically significant.

� RESULTS:

� Seventeen retrospective cohort studies from 2003 to 2007 were included. All were nonrandomized; no prospective randomized trialswere found. These studies reported on 589 patients; 369 were treated with open repair, and 220 underwent thoracic stent graft placement. There was no significant difference in age (mean 38.8 years for both) or interval to repair (mean 1.5 days for endoluminal repair; 1 day for open repair). Injury severity score was higher for patients undergoing endoluminal repair (mean, 42.4 vs 37.4 for open repair, P < .001). Procedure-related mortality was significantly lower with endoluminal repair (OR, 0.31; 95% CI, 0.15-0.66; P = .002). Overall 30-day mortality was also lower after endoluminal repair (OR, 0.44; 95% CI, 0.25-0.78; P = .005). Sixteen studies reported data for postoperative paraplegia; 215 patients were treated with endograft placement and 333 with open repair. The risk of postoperativeparaplegia was significantly less with endoluminal repair (OR, 0.32; 95% CI, 0.1-0.93; P = .037). The Q test did not indicate significant heterogeneity for the outcomes of interest; publication bias was limited.

CASE 1 28 år gammel pts. –trafik uheld

Pre intervention angiografi og

ekokardiografi

Post IR angiografi

Pantovic 12.mpg

CASE 2 20 år gammel trafik solo uheld

Milten trauma

� Traditional-splenectomy

� Med tiden ændring i retning at milten bevarelse og nonoperativ

behandling

� CT diagnosis

� Op til 70% pts. kan behandles nonoperativ

Hepatic trauma

� Hypigste trauma af parenkymatos abdominal organ :1%–8%

� kan ses op till 25% af trauma pts- CT trauma protokol

� kan blive foreneligt med significant morbidity and mortality(

4.1% -11.7%)

Behandling strategi

� For hæmodynamisk ustabile patienter med leverskader -"damage control" kirurgi med omfattende pakning af lever injuries- standard behandling i dag

� Blødning fra centrale lever-eller portal vener kræver også kirurgisk, selv i hæmodynamisk stabil patients. I denne gruppe embolisation er en potentielt attraktiv supplerande behandling

� Hos hæmodynamisk ustabile patienter- angiografi og embolisering skal udføres umiddelbart efter damage control operation.

� I hæmodynamisk stabile patienter med højenergi traumaskader, bør angiografi udføres straks, hvis der er kliniske eller computertomografi påvist aktiv blødning.

Renal trauma

� Ca. 10% af alle stumpe abdominale traumatiske skader

manifesterer sig med renal trauma

� CT med kontrast er valg i evalueringen

� Kontrast-forstærkede CT kan hurtigt og præcist fremstile nyre-

skader samt associerede skader på andre abdominale eller

retroperitoneale organer.

� Gradus 1-hematuria, subkapsular hematom-nonexpanding

� Gradus 2-perirenal hematom(nonexpanding) eller kortikal

laceration <1 cm dybt uden urinary extravasation

� Gradus 3- perirenal hematom(nonexpanding) eller kortikal

laceration over 1 cm dybt uden urinary extravasation

� Gradus 4- kortikal laceration over 1 cm med urinary

extravasation. Renal arteri or venen skade

� Gradus 5- komplet shatered kidney, avulsion af ureteropelvic

region , hilus avulsion

Renal trauma –kirurgi

� absolutte indikationer til kirurgisk behandling

(a) livstruende blødning med ustabilitet,

(b) stor retroperitoneal hæmatom (oftest på grund af vaskulær

pedicle avulsion)

(c) komplet ureteropelvic junction-ureter avulsion

� Relative indikationer omfatter

(a) store områder af devitaliseret væv (mere end 50% af

den renale parenkym) med andre samtidige enteriske eller

bugspytkirtlen skader

(b) urin-ekstravasation, at ikke kan kontrolleres med

konservative strategier;

IR

� Embolisation udføres som selektivt som muligt for at maksimere

bevarelse af levedygtige, perfunderet nyre væv.

� Kirurgisk behandling af lignende skader vil ofte indebære

nephrectomi.

Stumpe abdominale traumer-

tarm og andre strukturer

� Diagnose kan være en udfordring i patienter efter stumpe

abdominale traumer.

� Tegn på tarmperforation, såsom fri luft og kontrast materiale er

behandling krævende og afgørende for at mindske patientens

sygelighed og dødelighed.

� Computertomografi (CT) er blevet den primære diagnostisk

methode.

Bækken trauma

� 3 % af skeletal trauma

� Mortality fra 5-60%

� Motorkøretøjsulykke- 57%

� Fodgænger ramt af motorkøretøjer - 18%

� Motorcykle trauma – 9%

� Fald 9%

� Knust skade 4%

� Sports skade 3 %

� Op til 40% af patienter med bækken frakturer har

intraabdominale eller intrapelvic blødning, som er

den vigtigste faktor for dødelighed

� Op til 10- 20% kræver emergent transkateter embolisering,

afhængigt af den type skade

Bækken trauma

� Blødning kan stamme fra venen,knogler, og arterien.

� Bækken frakturer er ofte forbundet med andre abdominale

skader

� Kirurgisk kontrol af bækken blødningen er teknisk svær og kan

forstyrre nyttige tamponade effekten af eksisterende hæmatom

.

� Endovaskulær behandling af arteriel blødninger efter bækken

fraktur er blevet en standarisered technique.

Perifer arterie trauma og

iatrogenic trauma –CT diagnoses

� okklusion, dissektion, pseudoaneurisme, og arteriovenøs fistel

� Områder med fokale forsnævring, som kan være relateret til

intima skader eller spasmer

� aktive arteriel blødning kan identificeres på bækken CT

angiografi

� differentiere arterielle skader fra venøse skader er vigtigt for at

sikre passende behandling

Den embolisering teknikker ansat af

interventionelle radiologer er velegnet for

hurtig blødning kontrol på en minimalt

invasiv måde