ATT BLI HOTAD PÅJOBBET

om ger gr tis sjuk

KLINIK & VETENSKAP Utredning av bröstsmärta fick oanade konsekvenser

KULTUR Doktorn som ger gratis sjukvård till befolkningen på Östtimor

om ger gr tis sjuktill befolkningen på Östtimor

Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 28 September 2016 • vol 113 • 1589–1656

#39

2016

ATT BLI

HOTADPÅ JOBBET

FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI,

SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART

KAN HJÄLPA DIG SÄNKA LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1

ATOZET® (ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg)

ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet.Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt:- patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart- patienter som redan behandlas med en statin och ezetimibHomozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes). Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för normalvärdet utan känd orsak.

ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och

För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se

Referens: ATOZET SPC februari 2016

Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016

msd.se

1591Läkartidningen

Volym 113

Erik Nylund

ttimor

INNEHÅLL

28 september till 4 oktober

Möt tre läkare som utsatts för hot och våld»ETT SLAG FRÅN INGENSTANS, en kniv som skymtar innanför jackan. Ett hotfullt telefonsamtal. Allt fler utsätts för hot och våld i arbetslivet, och vården är en av de branscher som drabbas hår-dast.«

Så inleds vårt reportage på sidan 1598 om hur läkare utsätts för just hot och våld på sina arbetsplatser. En av dem som drabbats är Sofia Lundgren. Som ST-läkare inom psykiatrin i Lund blev hon överfallen av en patient. AT-läkaren Rasmus Madsen är en annan. Han fick vara med om att en patient drog fram en kniv i samband med ett samtal. Överläkare Ioannis Rigopoulos är en tredje. Han fick ta emot ett dödshot.

ALLA TRE VITTNAR om hur obehagligt det som hände var. Deras historier berör och är en viktig påminnelse om att berörda aktörer måste göra mesta möjliga för att skydda personal inom vården från våld och hot. Rasmus Madsen sammanfattar detta väl när han säger:

– Jag tycker att man ska ha krav på något skydd när man ställer upp på att vara utsatt i och med den yrkesroll man har. Det borde vara tyd-ligt från samhällets sida att det inte är acceptabelt och att vi måste kunna göra vårt jobb.

Pär Gunnarsson,

chefredaktör

#39 2016Vården är en av

de branscher som

drabbas hårdast

av hot och våld i

arbetslivet.

Illustration: Erik Nylund

ABC om axelluxation. Axelleden har störst rörelseomfång av alla leder i kroppen, vilket ökar riskenför luxation. Risken att drabbas är högst bland unga idrottsaktiva män, därnäst äldre kvinnor somfaller på utsträckt arm.

n NYHETER1594 Överbeläggningar: Sommaren värst i Sörmland

1595 Jakobsson: »Jag deltog inte i dansen runt guldkalven«

1598 ST-läkare överfölls av patient: »Allt hände så snabbt«

1601 Forskaren Sofia Wikman: Nedskärningar och hot följs åt

1602 När ska man anmäla hot och våld?

1603 »Som medarbetare ska man kräva att det finns rutiner som alla känner till«

n DEBATT1604 Medfödda alkoholskador bör kartläggas i skolan

Brist på stöd till barn och unga i rollen som anhöriga

1603 Rekommenderade blod-trycksmål vid typ 2-diabetes bör kvarstå

n KRÖNIKAN1609 »Jag kan bara hoppas att den unga kvinnan i hĳab vill jobbjobba kvar och hjälpa K till ett drägligt liv.«

n KULTUR1650 Doktor Dan på Östtimor. ttimor. Ger gratis vård åt 200 patienter per dag

n KLINIK & VETENSKAP

1612 Teamarbete präglar sjukvården allt mer. Men att kommunicera och arbeta i team kräver övning – utmaningen är att omvandla träning-en till den kliniska vardagen. Kommentar

1614 Nya rön: Program för rationell antibiotikaanvändning på sjukhus har effekt

Ökande incidens av tyreoidea-cancer

1615 Gränsen för nyttan av lokalbehandling av prostata-cancer studerad

1616 Giktincidensen ökar i Sverige – få behandlas

HPV-vaccin ökade inte förekomst av ny autoimmun sjukdom

1618 Kunskap och kommuni-kation är en ledares plattform Översikt

1623 Utredning av bröstsmärta fick oanade konsekvenser Fallbeskrivning

1653 »Man måste in bakom orden och lära sig tyda vad de står för«, säger psykiatern Sofie Bäärnhielm som föreläser och ger kurser i trans-kulturell psykiatri.

1593 SIGNERAT Stats - budgeten saknar långsiktigt perspektiv1632 MEDLEM Informa-tion från Sveriges

läkarförbund1634 LEDIGA TJÄNSTER

Med platsannonser1653 MÄNNISKOR &

MÖTEN

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskning-en av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

ALLTID I LÄKARTIDNINGENNästa

nummerav Läkartidningen

utkommer den

5 oktober

Axelleden har störst rörelseomfång av alla leder i kroppen, vilket ökar risken

1626

Foto

: To

mm

y H

oll

Fo

to: T

om

my

Ho

ll F

oto

: Na

nn

a S

un

db

lad

SE/V

T/0816

/0438 0

8/2016

Victoza® (liraglutid) – merän bara sänkt blodsocker.1

Sänker HbA1c.1

Kan ge viktminskning.*1,2

Låg risk för hypoglykemier i kombination med metformin.1,2

Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.novonordisk.se

6ÅR

I SVERIGE

* Victoza® är inte avsett för behandling av övervikt. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

Referenser: 1. Victoza® Produktresumé 05/2016. 2. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. One year of liraglutide treatment offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both incombination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallelgroup, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407.

Victoza® (liraglutid), Rx, (F), ATC-kod: A10BX07 Injektionsvätska, 6 mg/ml.

Indikation: Behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala blodglukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa tillsammans med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Victoza® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Victoza® är ingen ersättning för insulin. Förpackningar: Victoza® 3x3 ml förfylld injektionspenna. Produktresumé uppdaterad 05/2016. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.

Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.

ä

SIGNERAT

törre och mer långsiktiga reformer lyser med sin frånvaro i regeringens budget för 2017 och framåt, även om den innehåller några lovvärda satsningar på hälso- och sjukvården. Hit hör 10 välfärdsmiljarder och en professionsmiljard.

Känt är ju att primärvården befinner sig i ett prekärt läge. Skenande kostnader, en ökande an-del vårdkrävande äldre och stora svårigheter att

lösa allmänläkarbristen gör att vi närmar oss gränsen för en inte längre fungerande primärvård med god-tagbar kvalitet.

Bristen på läkare går ut över patienterna i form av otillräcklig tillgänglighet och minskad möjlighet att träffa samma läkare. Personalen drabbas genom en stressigare arbetsmiljö som ytterligare minskar pri-märvårdens attraktionskraft för fast anställning. Si-tuationen är likartad i stora delar av landet och leder till en ojämlik hälsa.

I Norge är primärvår-den fullt utbyggd med fast läkarkontakt för hela befolkningen. Tidi-gare hade de liknande problem som vi i Sve-rige. Här finns mycket att lära. Utvärderingar visar att läkartillgång-en, tillgängligheten och patientnöjdheten ökade betydligt efter att de ge-nomfört sin reform.

Vad Sverige behöver är också en primärvårdsre-form där ett nationellt grunduppdrag definieras och som ger varje medborgare tillgång till en egen läkare. Genom en vidareutveckling av vårdvalet kan Sverige åstadkomma en utbyggnad av primärvården i likhet med våra grannländer.

Årets budget, i likhet med tidigare års, ger inte några besked om hur finansieringskrisen i de svens-ka välfärdssystemen ska lösas på längre sikt. Läkar-förbundet uppmanar återigen regeringen att tillsätta en bred och blocköverskridande parlamentarisk kom-mitté om finansiering av välfärden. Problemet kring välfärdens framtida finansiering är välkänd av politi-kerna, som tycks lida av beröringsskräck för den här så nödvändiga frågan. Därför vädjar Läkarförbundet till landets partier från höger till vänster att ta sitt ansvar i frågan.

För att ändå ge ekonomisk respit åt kommuner och landsting avsätts de redan i vårbudgeten avise-rade 10 välfärdsmiljarderna. Alla pengar som stärker hälso- och sjukvården är naturligtvis välkomna. Inte minst gäller det resurser för att öka bemanningen, men också fler vårdplatser. Kommunerna får dela på

Statsbudgeten saknar långsiktigt perspektiv

sbudgelångsiktigt perspektiv

cirka 8,5 miljarder kronor och landstingen på 1,5 mil-jarder. I budgetpropositionen för år 2017 permanentas nu anslaget.

Det är bra att regeringen hörsammat landsting-ens tuffa situation och permanentar ett generellt statsbidrag, även om pengarna inte räcker tillräck- även om pengarna inte räcker tillräck-ligt långt. För det behövs definitivt satsningar för att bemanna vården med läkare inom olika bristspecia-liteter. Behovet av fler specialister är akut och måste åtgärdas omgående. Det gäller inte minst inom all-mänmedicin, psykiatri och patologi.

I höstbudgeten föreslås även satsningarna på in-frastruktur för biobanker, stärkt klinisk forskning och att minska spridning av resistenta bakterier. Till detta föreslås Vetenskapsrådets forskningsanslag successivt öka från och med 2017, till att 2020 tillföras 115 miljoner kronor. Anslaget till klinisk forskning i årets budget är väl snålt tilltaget. Mer resurser skul-le behövas för att Sverige ska återta en tätposition bland världens länder inom »life science«.

I höst är det endast ett fåtal annonserade vårdför-slag som når riksdagen. I budgetpropositionen skri-ver regeringen om utredningar och ärenden som är under beredning i regeringskansliet. Till dessa utred-ningar hör Effektiv vård, Klagomålsutredningen och ett lagförslag om ekonomisk ersättning till de perso-ner som drabbats av det tidigare steriliseringskravet i könstillhörighetslagen.

En nationell läkemedelslista är efterlängtad. Emel-lertid har det visat sig vara svårare att genomföra än vad regeringen först antagit. Enligt budgetpropositio-nen avser regeringen därför att återkomma med nöd-vändig lagändring under hösten 2016. För att utrycka sig milt: inte en dag för tidigt.

3Läkartidningen

Volym 113

» Större och mer långsiktiga refor-mer lyser med sin frånvaro i reger-ingens budget …«

Heidi StensmyrHeidi Stensmyren ordförande,ordförande,

Läkarförbundet Läkarförbundet

b ordforande@slf [email protected]

S

NYHETER

1594Läkartidningen #39 2016

Samarbete genom hela vårdkedjan är en fram-gångsfaktor för att minska överbeläggningar och utlo-kaliseringar på sjukhus. Det framgår av en ny rapport från Sveriges Kommuner och landsting (SKL).

Överbeläggningar och utloka-lisering av patienter har i snitt ökat med 19 procent för so-matisk vård och 37 procent för psykiatrisk vård mellan åren 2013 och 2015, enligt SKL:s rapport »Ingen på sjukhus i onödan«.

Risker med en permanent an-strängd vårdsituation är att situationen normaliseras och

accepteras, vilket kan resultera i att patientsäkerhetsris-ker inte rapporte-ras. Överbeläggning ökar risken för vårdskador, men rapporteringsgra-den minskar vid en hög medelbe-läggning på grund av tidsbrist, enligt rapporten. Andra konsekvenser är sämre arbetsmiljö och stress.

Att komma tillrätta med situa-tionen är ett gemensamt an-svar för samtliga huvudmän i hela vårdkedjan, konstaterar

SKL. En enda akut sluten-vårdsepisod motsvarar kost-naden för 56 besök hos hus-läkare i primär-vården eller 220 hemtjänsttim-mar för de mest sjuka äldre.

Ett första steg är att politiker och centrala be-slutsfattare for-mulerar strate-

gier för en sammanhållen vårdkedja och en plan för hur olika aktörer kring patienten ska samarbeta. I det konkre-ta arbetet med patienterna är

tydlighet, rutiner och riktlin-jer som sprids och tillämpas samt en god planering genom hela vårdkedjan viktiga ingre-dienser.

Enligt rapporten ger en central hantering av vårdplatserna på sjukhus bättre förutsättningar att minska överbeläggningar-na. Viktigt är att bedömning-ar inte bara görs utifrån hur många patienter och tillgäng-liga platser som finns, utan även utifrån hur vårdtunga patienterna är och vilken kompetens personalen har.

Så kallad task-shifting, att flytta arbetsuppgifter mellan yrkesgrupper för att frigöra resurser och bättre utnyttja

Tre gånger så många överbeläggningar som i riket som helhet. Så ser det dystra resultatet för sommaren ut i Landstinget Sörmland, visar nya siffror från Sveriges Kommuner och landsting (SKL).

Det är på webbplatsen Vänteti-der i vården som SKL månads-vis publicerar data och stati-stik kring väntetider i vården.

Det är framför allt när det gäller överbeläggningar som Landstinget Sörmland sticker ut i negativ bemärkelse. Tittar man på sommarmånaderna juni, juli och augusti visar siff-rorna att Landstinget Sörm-land haft mer än tre gånger så många överbeläggningar som riket som helhet. I snitt hand-lar det om 15,2 överbelägg-ningar per hundra disponibla vårdplatser i Sörmland under sommaren, jämfört med 4,3 som genomsnitt för riket.

– Det är en fruktansvärd situa-tion vad gäller vårdplatser i Sörmland. Statistiken bekräf-tar upplevelsen, säger Elin Karlsson, vice ordförande i

Sörmlands läkarförening och specialistläkare i kirurgi vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna.

Vad gör det med arbetsmiljön?

– Det är otroligt stressigt för alla. Den dåli-ga arbetsmil-jön gör att vi förlorar ännu mer perso-nal, säger Elin Karlsson.

Hon menar att ett stort problem är att landstinget haft personalflykt, främst gällande sjuksköterskor. På den punk-ten får Elin Karlsson medhåll av Fredrik Lundgren (L), hälso- och sjukvårdslandstingsråd i Landstinget Sörmland.

– Det har att göra med vår brist på sjuksköterskor, helt enkelt. Det kan kanske ha att göra med att vi befinner oss i en dynamisk region i närhe-ten av Stockholm, och att vi har ett svårt konkurrensläge när det gäller att rekrytera sjuksköterskor, säger han.

Det allvarliga läget har fått landstinget att agera. På kort

sikt har Landstinget Sörmland bland annat höjt lönen för sjuksköterskor som jobbar i dygnet runt-verksamhet med i snitt 3 500 kronor per månad.

– På längre sikt måste vi job-ba med saker som förändrade arbetssätt, kortade medelvård-tider, och mycket mer av när-vård och mobila team så att

Sommaren värst i Sörmland

SKL-rapport: Samarbete genom hela vårdkedjan minskar be

Överbeläggningar:

Elin Karlsson

Överbeläggningar

Antal överbeläggningar per 100 disponibla vårdplatser

SödermanlandNorrbotten

Västra GötalandÖstergötland

BlekingeGävleborg

VästmanlandSkåne

VästernorrlandVästerbotten

Jämtland–HärjedalenHalland

JönköpingUppsalaDalarnaÖrebroKalmar

StockholmVärmland

KronobergGotland

0 5 10 15 20

Riket

Juni

Juli

AugustiAugus

delMedel

besök hos hus-

vården eller 220 hemtjänsttim-mar för de mest sjuka äldre.

är att politiker SKL:s rapport SKL:s rapport »Ingen på sjukhus i onödan«.

Illu

stra

tio

n: T

ypo

form

1595Läkartidningen

Volym 113

patienterna inte kommer in till sjukhus. Framför allt gäller det kroniskt multisjuka äld-re som kan behöva en insats. Med ett väl fungerande mobilt team kan man göra det i pa-tientens hem, säger Fredrik Lundgren.

En annan åtgärd som landsting-et vidtar är att flytta vårdplat-ser från vårdplatsenheterna till klinikerna.

– Det är den stora åtgärden när den nya organisationen träder i kraft den första janua-ri. Vi återgår alltså till klinik-bundna vårdplatser från och med nästa år. Det hoppas vi ska ge ett lokalt inflytande och ett ansvarstagande kring det här med vårdplatserna, som ska ge större effekt, säger Fredrik Lundgren.

Den förändringen tror Elin Karlsson kan ge positiva ef-fekter.

– Jag tror att det kan bli bra på många sätt, men det finns också risker. I dagsläget har vi vårdplatskoordinatorer och en övergripande verksamhets-chef i beredskap som tar plats-diskussionerna. Det vi fört fram i riskanalysen är att vi är rädda att det blir som för ett antal år sedan, att bakjourerna sitter och ägnar nästan hela arbetspass åt att förhandla om platser. Där hoppas jag inte

att vi hamnar. Men det kan ge möjlighet att ha fortbild-ning, att få en vi-känsla, och att kunna utveckla sjukvården när ansvaret förs tillbaka till klinikerna.

Elin Karlsson vill också poäng-tera att de höga överbelägg-ningssiffrorna inte bara varit ett fenomen under sommaren.

– I Sörmland är det inte bara sommaren som varit tuff utan vi har egentligen legat högt i statistiken hela året. Hösten har hittills inte varit bättre än sommaren. Det är dystert, men vi hoppas att det blir för-ändringar.

Hur ska man komma tillrätta

med antalet överbeläggningar?

– Jag tycker att man måste börja lyssna på medarbetarna. Det finns väldigt mycket idéer hos läkarna, sjuksköterskorna och undersköterskorna, men jag anser inte att man tagit tillvara de idéer som funnits för att förbättra arbetsmil-jön. Min upplevelse är att det under lång tid varit väldigt toppstyrt, och att det ibland verkat gå prestige i beslut som inte varit bra för arbets-miljön eller för vårdplatsläget. Då har det varit väldigt svårt att få den högsta ledningen att backa.Joakim Andersson

En dröm om att Karolinska universitetssjukhuset skulle få tillbaka förlorad rikssjuk-vård i form av hjärt- och lungtransplantationer låg bakom de starka påtryck-ningarna att rekrytera Paolo Macchiarini. Det säger den tidigare sjukhusdirektören Birgir Jakobsson.

Birgir Jakobsson var sjuk-husdirektör från 2007 till vå-ren 2014. Sedan den 1 januari 2015 är han så kallad »land-läkare« på Island med ansvarför all form av tillsyn över den isländska sjukvården.

När Läkartidningen träffar honom i Reykjavik den 2 september bekräftar han den bild som framkommer i Kjell Asplunds utredning av hur Karolinska univer-sitetssjukhuset hanterat Macchiarini-ärendet: att sjukhuset inte var tillräck-ligt självständigt i rekryte-ringsprocessen.

– Anställningen av Macchiarini på sjukhuset var närmast en administra-tiv sak. Från sjukhusets sida – rätt eller fel – så brukar man inte ifrågasätta när KI vill anställa en forskare på klinisk tjänst.

Enligt Birgir Jakobsson rek-ryterades Paolo Macchiarini för att profilera sjukhuset och skapa ett luftvägscent-rum – en satsning som inte var förankrad hos honom.

2011 gjordes de två första operationerna med konst-gjord luftstrupe på Karo-linska universitetssjuk-huset. Den första beskrevs

i pressmeddelande från KI som en succé.

– Jag deltog aldrig i den dansen runt guldkalven.

2013 valde Birgir Jakobs-son att inte förlänga Paolo Macchiarinis förordnande.

– Jag informerade KI:s rektor om mitt beslut och på vilka grunder jag hade fattat det.

Borde ni gjort något an-

norlunda under din tid på

sjukhuset?

– Ja, det är klart. Det kan man ju säga i dag. Men det är ju så att sjukhuset har full tillit till Karolinska in-stitutet när det gäller rekry-teringen av forskare. Och vi har aldrig haft någon anled-ning att ifrågasätta det, så det hade varit konstigt om vi hade gjort det i det här fallet.

Vill du be om ursäkt?

– Nej, jag känner inte att jag har något att be om ursäkt för. Jag tyck-er jag fattade de beslut som kändes rätt då. Elisabet Ohlin

Jakobsson: »Jag deltog inte i dansen runt guldkalven«

edjan minskar behov av sjukhusvård

Läs mer!Läs hela intervjun

med Birgir Jakobs-

son på Läkartid-

ningen.se

Birgir Jakobsson

I KORTHET

TIO MILJARDER TILL VÄLFÄRDEN I HÖSTBUDGETEN

Tio miljarder årligen till kommuner och landsting för satsningar på välfärden. Det föreslår regeringen i sin budgetproposition. Även förlossningsvården, cancervården och den kliniska forskningen får ökade resurser. s

Fo

to: E

lisa

be

t O

hlin

Säker vård trots överbeläggningarh De flesta landsting och regioner har haft något fler överbelägg-ningar den här sommaren än motsvarande period 2015, visar resultatet av SKL:s enkätunder-sökning »Sommaren i vården kartlagd«. Rekryteringen har i de flesta fall fungerat som planerat, och samarbetet med kommuner-na har fungerat väl.

Enligt undersökningen tycks

såväl avvikelserapporteringen som väntetiderna på akuten ligga på ungefär samma nivå som under resten av året. Hans Karls-son, chef för SKL:s avdelning för vård och omsorg, drar därför i ett pressmeddelande slutsatsen att vården totalt sett varit »lika säker och tillgänglig som under övriga året«.Annica Lundbäck

kompetensen inom arbets-gruppen, lyfts fram som en framgångsrik metod. Andra exempel är mobila team rikta-de mot gamla och multisjuka, sjuksköterskor med samord-

ningsansvar och fördjupade samarbeten på verksamhets-chefsnivå.Maj-Lis Koivisto

Läs mer! Hela artikeln på Läkartidningen.se

NYHETER


Schemaläggningens konse-kvenser var huvudfrågan när Sjukhusläkarföreningen i Stockholm bjöd in lands-tingspolitiker till ett samtal.

Stockholms läns landsting har fattat beslut om att sche-malägga mer av läkarnas ar-betstid. Det handlar om tid fram till klockan 21 på vardags-kvällar, jämfört med i dag då tiden från klockan 17 i de flesta fall räknas som jourtid.

Sjukhusläkarföreningen i Stockholm bjöd in landstings-politikerna till ett samtal den 20 september. Läkarrepresen-tanter från alla Stockholms sjukhus deltog, undantaget Capio S:t Göran, och från poli-tikerhåll närvarade Ella Bohlin (KD), barn- och äldrelands-tingsråd, Håkan Jörnehed (V), oppositionslandstingsråd, och Jessica Ericsson (L), vice ordfö-rande i personalutskottet.

Läkarna framhöll att de redan i dag är schemalagda, om än i en annan form.

– Vi schemaläggs till att gå

nattjourer, och det måste vara någon som är inne på helgen. Vi är schemalagda dygnet runt, i princip. Det måste finnas ett syfte, en vinst och ett mål med att schemalägga ytterligare. Vad vill ni åstadkomma? und-rade Hans Erntell, överläkare på hjärtkliniken vid Danderyds sjukhus.

Politikerna pekade dels på be-hovet av en bättre planerad hälso- och sjukvård, där läkar-na är schemalagda på samma premisser som övriga i vård-teamet, dels på patienternas förändrade förväntningar.

– Vi behöver styra och sam-ordna tydligare. Människor vill inte bara komma till vården mellan 8 och 17, sa Ella Bohlin.

Tomas Reigo, ortoped och ryggkirurg vid Karolinska uni-versitetssjukhuset i Huddinge, invände att operationer kvälls-tid kräver stora personalresur-ser. Exempelvis måste även narkospersonal, som det redan i dag råder brist på, finnas på plats. Det krävs dessutom fler vårdplatser när patienterna

måste ligga kvar över natten.– Jag tror vi biter oss i svan-

sen, sa han.Gunnar Söderqvist, överlä-

kare och docent på Karolinska universitetssjukhusets kvin-noklinik i Solna, lyfte också fram att ökad schemaläggning kan påverka bemanningen i andra landsting. Systemet med längre kompledighet efter jourtjänstgöring skapar möj-ligheter för Stockholmsläkarna att rycka in och jobba i andra landsting med personalbrist.

Läkarnas möjlighet till forskning samt utbildning-en av nya läkare diskuterades också. Sonia Andersson, över-läkare och professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna, uttryckte sin oro:

– Vilka kliniker ska forska om vi inte får ta ut vår tid av-satt för forskning? Joakim Andersson

Läs mer! Hela artikeln på Läkartidningen.se

En läkare på ortopedkliniken vid Skaraborgs sjukhus i Skövde har stängts av från sitt arbete efter att ett stort antal operationer misstänks ha utförts på felaktiga grun-der. Sjukhuset får nu kritik för bristande kontroll och rutiner.

Ärendet rör en läkare som be-handlat frakturer med Iliza-rov-metoden, där benbrott fix-eras med tunna metalltrådar. I våras lämnade två av läkarens kollegor in en anmälan till Inspektionen för vård och om-sorg (IVO) där de hävdade att läkaren felbehandlat 49 patien-ter, skriver Skövde Nyheter.

I väntan på svar från IVO valde sjukhuset att anlita Olle Svensson, professor i ortope-di vid Umeå universitetssjuk-

hus, för att granska ärendet. Vid en presskonferens den 20 september framhöll han att Ilizarov-metoden är både säker och användbar vid vissa spe-cifika indikationer, främst un-derbensfrakturer, men att me-toden i det här fallet använts »urskillningslöst«.

– Både handleder, armbå-gar och axlar har behandlats på det här sättet, säger Olle Svensson.

Utredningen visar att 37 av de granskade fallen lett till all-

varlig vårdskada. Journaldoku-mentationen uppges ha varit svårtydd och komplikationer ska inte ha tagits om hand på ett tillfredsställande sätt.

Det ska också ha funnits sto-ra motsättningar mellan olika personalgrupperingar på kli-niken, som gjort att man inte diskuterat brister och kompli-kationer.

Marga Brisman, chefläkare, ser allvarligt på kritiken.

– Vi ser att vi har brister i vår kontroll och i våra rutiner som vi måste arbeta med. Vi vill öka transparensen och vi ska kunna diskutera patientfall, säger hon.

Läkaren, som varit avstängd sedan 8 september, tillbakavi-sar kritiken i ett mejl till P4 Skaraborg och kallar gransk-ningen »direkt missvisande«. Joakim Andersson

Sjukhus kritiseras efter 37 allvarliga vårdskador

Stor oro för utökad schemaläggning

I KORTHET

PERSONAL PÅ AKUTEN MISSAR VÅLD MOT KVINNORh Vården misslyckas med att fånga upp kvinnor som utsatts för våld i nära rela-tioner, visar en ny avhandling från Sahlgrenska akademin. I en undersökning uppger de våldsutsatta kvinnorna att de blev bemötta med nonchalans och likgiltighet från hälso- och sjukvårdspersonalen. s

SPANSK GRANSKNING FRIAR MACCHIARINIh I Sverige har Paolo Macchia-rini förklarats skyldig till oredlighet i forskning i två fall på senare tid. Men en spansk granskning av resultaten från en omtalad luftrörstransplan-tation i Barcelona 2008, som beskrevs i The Lancet samma år, visar att såväl operation som rapportering skett helt korrekt, skriver Dagens Medicin. s

DÅLIG LUFT TROS HA ORSAKAT INFEKTIONERh För två år sedan ökade antalet infektioner efter ryggoperationer på Skånes universitetssjukhus i Malmö i så hög grad att operationerna under en period stoppades. En utredning visade att det sannolikt berodde på luftkva-liteten i operationssalarna. Nu framhåller Inspektionen för vård och omsorg (IVO) vikten av regelbundna kontroller av operationsmiljöerna. s

BARNSJUKHUS ANMÄLS FÖR DÅLIG ARBETSMILJÖh Underbemanning och bris-tande arbetsmiljö har gjort att skyddsombud från Saco, Vård-förbundet och Kommunal an-mält Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg till Arbetsmiljöverket. s

FORSKARE BESTRIDER BESLUT OM INDRAGNA ANSLAG h Vetenskapsrådet saknar grund för beslutet att dra in resterande forskningsanslag till forskning om syntetiska hornhinnor i Linköping. Det häv-dar den oredlighetskritiserade forskningsledaren i ett yttrande till förvaltningsrätten. s

Ilizarov-

metoden

används

främst vid

underbens-

frakturer.

Foto: Fotolia/IBL

Fo

to: C

olo

urb

ox

Referenser: 1. JARDIANCE® produktresumé 14-12-19. 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–19. 3. Häring HU, et al. Diabetes Care 2014; 37:1650–9. 4. Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:691–700.

Förskrivarinformation: JARDIANCE® (empagliflozin) är en SGLT2-hämmare, Rx, (F). JARDIANCE är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Kombinationsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. JARDIANCE ska inte användas till patienter med diabetes mellitus typ 1 eller för behandling av diabetesketoacidos. JARDIANCE finns som tabletter i styrkorna 10 mg och 25 mg. Senaste översyn av produktresumén: 07/2016. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och pris se www.fass.se.

Begränsning: JARDIANCE subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00

JARDIANCE® (empagliflozin) för ut överflödigt socker via njurarna1

SGLT2-hämmare för behandling av typ 2-diabetes

• Signifikant sänkning av HbA1C jämfört med placebo2,3

• Signifikant viktminskning jämfört med placebo2,4 *

• En tablett, en gång om dagen1

*JARDIANCE är inte indicerat för viktminskning. Viktminskning var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

DIAB-15-71

Glykemisk kontroll med samtidig

viktreduktion1*

EMPAGLIFLOZIN


NYHETER HOT OCH VÅLD PÅ JOBBET

Ett slag från ingenstans, en kniv som skymtar innanför jackan. Ett hotfullt telefonsamtal. Allt fler utsätts för hot och våld i arbetslivet, och vården är en av de branscher som drabbas hårdast. Samtidigt som arbetsgivaren har det yttersta ansvaret för att säker-ställa en trygg arbetsplats, visar forskningen på en tydlig koppling till neddragningar och en mer pressad arbetssituation.

»Allt hände så snabbt«

ST-läkare överfölls av patient:

Sofia Lundgren sätter sig på den brungrå stolen. Det dämpade sensommarljuset faller över läkarrummets kala väggar och gråmelerade plastgolv. På ytan är det bara ett rum i mängden, men inte för henne.

Det hade varit en tuff jour. Sofia Lundgren var inne på sitt första år som ST-läkare inom psykiatrin i Lund och jobbade en av många journätter. De akuta situationerna på de olika avdel-ningarna avlöste varandra och patien-ternas väntan på akutmottagningen blev allt längre. Klockan närmade sig midnatt när hon satte sig på just den där stolen i läkarrummet. Kvinnan på andra sidan om det lilla runda bordet var frustrerad. Frustrerad över att ha fått vänta i nästan sex timmar på

att få träffa en läkare. Frustrerad över att varken medicinering eller samtals-terapi verkade hjälpa. Och Sofia Lund-gren kunde känna hur frustrationen växte sig allt starkare under samtalet.

Plötsligt vräker sig kvinnan fram mot henne. Bordet och stolarna slår i golvet och hon hinner knappt reagera innan kvinnans händer trycker åt runt hen-nes hals. Båda dörrarna är för långt bort för att kunna ta sig ut. Med den ena armen försöker Sofia Lundgren mota bort kvinnan, medan den andra handen söker efter larmknappen. Hon lyckas trycka till den, men tappar grep-pet innan larmet går igång. Vid andra försöket lyckas hon, och i sam-ma stund som personalen

1599Läkartidningen

Volym 113

Fo

to:

Ola

To

rk

els

so

n

ar så själv

äldigt erf



från ett intilliggande rum rusar in släpper kvinnan taget.

– Allt hände så snabbt. När de andra kom in var jag så chockad att jag bara grät och grät och grät. Tårarna bara strömmade utan att jag kunde hejda mig.

Hon togs ur tjänst direkt efter händel-sen och befriades från nattjourer under ett par veckor.

– Det var jätteskönt att det var så själv-ar så själv-klart. Jag tror att det är lätt att man själv tänker att det är lugnt, fast att det kanske inte är det. Man vill inte vara till besvär och tänker inte helt klart när man är chockad.

Polisen som förhörde Sofia Lundgren den där natten förvånades över att hon behövt trycka på larmet i flera sekunder innan det gick igång. Hon tog upp det med sjukhusets säkerhetsavdelning, men fick till svar att det skulle kosta för mycket att byta ut systemet.

Ett drygt halvår senare möttes Sofia Lund-gren och kvinnan igen. Den här gången i Lunds tingsrätt.

– Advokaten försökte insinuera att det här är vardagsmat och något man får ta om man jobbar inom psykiatrin. Men så är det inte. Det är en sak om en människa är psykotisk, då är det självklart att man inte polisanmäler, men andra människor får ta ansvar för sina handlingar. Jag tycker att man inom psykiatrin ofta ser mellan fing-

rarna med det här. Givetvis är det inte helt svartvitt, men det här var ganska långt över gränsen.

Händelsen klassades som våld mot tjäns-teman och kvinnan fick villkorlig dom.

– Det kändes bra, jag var inte ute efter att hämnas eller få något skadestånd. Jag tycker bara att man ska anmäla när saker händer.

Sofia Lundgren bär även med sig en annan händelse, från ett annat nattligt jourpass. Efter ett långt samtal med en patient och dennes anhöriga beslutade hon att lägga in patienten. Uppe på avdelningen upp-täckte sjuksköterskorna att en av de anhö-riga hade en pistol med sig, som hen burit under hela mötet med Sofia Lundgren.

– Efteråt kände jag mig väldigt skärrad. Jag tänkte mycket på vad som kunde ha hänt om jag hade tagit ett annat beslut än det de ville. Eller om något annat gjort dem upprörda under samtalet.

– Att man inte får ha larmbågar för att det är kränkande mot patientens integritet tycker jag är ett konstigt perspektiv, att det skulle vara viktigare än personalens sä-kerhet. Det känns som om någon måste bli allvarligt skadad innan något händer.

Hon säger att hon inte är rädd, men att det hon varit med om sitter kvar i bakhu-vudet som en liten påminnelse om vad som kan hända.

– Jag är mer på min vakt och kommer

Det var ett märkligt samtal redan från början. Patienten sa nästan ingenting, och mitt under samtalet blev han plötsligt väldigt upprörd och sprang ut ur rummet, men

eftersom vi gjorde bedömningen att han inte behövde vara kvar mot sin vilja fick han gå hem. Två dagar senare kom han tillbaka till akuten och frågade efter den läkare som han träffat tidigare. Han var väldigt påstridig. När sköterskan kom in på expeditionen och förklarade förstod jag ganska snabbt att det var han, men jag fick inte riktigt klart för mig vad han ville. Jag tänkte att han kanske hade några frågor eller ville be om ursäkt för förra gången. Sköterskan följde med in, och av en slump fanns det en väktare på mottagningen som vi bad vänta utanför dörren.

Han var likadan som förra gången och jag fick liksom leta fram alla svar. Vi satt rätt länge och pratade. Han sa att han varit arg på mig och hade tänkt göra något dumt, men att det gått över. Vi avslutade samtalet och jag gick mot dörren för att låsa upp. Jag stod

med ryggen mot honom, men hann se hur han tog upp en morakniv ur jackfickan. Jag skrek ’kniv’ och sprang mot honom för att få kontroll över kniven. Sen blev det slagsmål på golvet. I situationen gick det på något sätt långsamt. Jag hann tänka ’vad gör han med den?’ och sedan ’skit samma, han ska inte stå bakom mig med en kniv’. Efteråt kändes det mest overkligt och samtidigt som att det kun-de ha gått väldigt illa. Sköterskan som var med är väldigt erfaren och plockade upp vibbarna äldigt erfaren och plockade upp vibbarna att det var något avvikande med honom, det hade inte alla gjort. Jag tror att det var första gången som jag hade med mig någon under ett samtal, för oftast sitter man ju själv.

Även om jag har varit med om hotfulla situa-tioner förr så var det första gången som det var riktat specifikt mot mig. Det var väldigt obehagligt, att det var ett personligt hot på det sättet. Efteråt har jag tänkt mycket på att man är väldigt utlämnad. Det står mitt namn på alla journaler som ligger på nätet och det hade inte varit svårt för honom att ta reda på var jag bodde. Jag var jätterädd efteråt och hoppade till varje gång jag såg någon på stan som påminde om honom till utseendet. Nu tänker jag inte lika mycket på det, och det

hjälpte ganska mycket att jag flyttade från Stockholm. Även

om det inte var på grund av den här händelsen som jag flyttade, så

var det skönt att det sammanföll. Jag har också tagit bort mig från

alla databaser, så det känns tryggt, men också jätteorättvist.

Det här var i väntan på AT, då jag bara jobba-de jourer. De från Norra Stockholms psyki-atri har varit jättebra, och jag kunde ge bort de jourer som jag hade inbokade. Efteråt var det jättemånga som hörde av sig, både som chefer, kolleger och kompisar. Stödet från kollegerna har verkligen varit jätteviktigt.

Han blev dömd till skyddstillsyn, och det är det som känns mest pissigt. Att man tydligen får göra såhär utan några som helst konse-kvenser. Det här klassades inte som våld mot tjänsteman och det var till och med förmild-rande att han var upprörd och att det hände på just den psykiatriska akuten. Jag tycker att man ska ha krav på något skydd när man ställer upp på att vara utsatt i och med den yrkesroll man har. Det borde vara tydligt från samhällets sida att det inte är acceptabelt och att vi måste kunna göra vårt jobb. Varför

»Jag är mer på min vakt och kommer till exempel aldrig mer att sätta mig så att jag inte kan nå dörren igen.«

Rasmus Madsen, AT-läkare, berättar:

»

Fo

to:

Ola

To

rk

els

so

n

Sofia Lundgren

1601Läkartidningen

Volym 113

ska det bestraffas extra hårt att slå på en polis, men mindre om man slår på en läkare? Vi är helt utlämnade. Vi har ingen skyddsut-rustning, inga vapen, ingenstans att ta vägen och inga kolleger som alltid är med oss. Jag har haft mardrömmar om vad som hade hänt om jag varit ensam med den här killen. Nu gick det ju bra, men det var bara en slump.«

Rasmus Madsen,

AT-läkare

Jag tjänstgjorde i Södertälje och träffade en patient som jag väldigt starkt misstänkte var amfetaminist. Han ville få ett narkotikaklassat pre-parat utskrivet, som

man behöver en ADHD-diagnos för att få. Jag var den tredje läka-ren som gjorde en bedömning av honom, och det fanns ingenting som talade för ADHD. När han förstod att han inte skulle få preparatet förskri-vet ringde han till både en sjuksköters-ka och en mentalskötare. De svarade

»

till exempel aldrig mer att sätta mig så att jag inte kan nå dörren igen.

För henne som relativt oerfaren läkare i början av sin ST har stödet från kolle-gerna varit viktigt. Hon tror att det är an-geläget att prata om det som faktiskt kan bli bättre och ta sig tid till att reflektera kring arbetet.

– Om det finns förbättringspotential så borde vi slå våra kloka huvuden ihop och fundera på varför vi har det så här. Vi läka-re är också människor, och det är klart att vi påverkas av situationen. Det är bättre att vi pratar om att det är så här, så att vi kan göra något åt det, än att förneka det och låtsas som att vi är mekaniska och alltid superprofessionella.

Möjligheten att ha med ytterligare per-sonal under patientmöten finns. Och även om hon aldrig skulle tveka att be någon följa med om oron verkligen kom, finns också känslan av att »man inte vill vara till besvär«.

– Jag tror att det är viktigt att man tänker på att vi läkare, som sitter där i en makt-position, samtidigt kan vara ganska utsat-ta och ensamma i den situationen. Vi har också vårt bagage med oss. Ibland är det som om man tänker att vi läkare inte rea-gerar eller riskerar att bli utbrända av att leva under hotet om att saker kan hända.

Text: Anna Sofia Dahl

Foto: Ola Torkelsson

Nedskärningar och hot följs åt Förekomsten av hot och våld i arbets-livet ligger på en högre nivå än någon-sin. Men forskaren Sofia Wikman me-nar att vad som görs åt problematiken är viktigare än att titta på statistik.

Det är svårt att mäta förekomsten av hot och våld i arbetslivet i siffror. Statistiken är ofta bristfällig och långt ifrån alla hän-delser rapporteras. Enligt Brottsförebyg-gande rådet (Brå) är dock arbetslivet den arena där förekomsten av hot och våld ökar mest, och vården en av de sektorer som drabbas hårdast. I en rapport från Saco, som publicerades 2008, svarar var fjärde medlem i Läkarförbundet att de utsatts för hot och våld under den gång-na tvåårsperioden. Tillsammans med medlemmar i Lärarnas riksförbund och Akademikerförbundet SSR är läkare den grupp akademiker som enligt undersök-ningen i högst grad utsätts för hot och våld i arbetet.

Det må vara svårt att ge en rättvisande bild av hot och våld i siffror. En sak syns dock tydligt i forskningen: nedskärningar inom sjukvården och förekomsten av hot

och våld inom samma bransch följs åt.– Det handlar dels om stressen i arbets-

livet, dels om stressen hos patienterna. Förutsättningarna för att det ska ske våld, alltså riskfaktorerna, ökar när man skär ner på resurserna inom vård och omsorg. Så det är egentligen mer intressant att tit-ta på vad man gör för att hantera det våld som vi redan vet finns än att undersöka om det ökat eller inte, säger Sofia Wikman, forskare på kriminologiska institutionen vid Stockholms universitet, som skrivit en avhandling om hot och våld i arbetslivet.

Det är arbetsgivarens ansvar att säkerstäl-la en trygg arbetsmiljö för medarbetarna. Enligt Sofia Wikman har dock synen på hot och våld i arbetslivet förändrats från en arbetsmiljöfråga som ska lösas internt till ett problem som ska lösas externt av polis och rättsväsende. Risken finns där-för att förhållningssättet blir reaktivt i stället för förebyggande hos arbetsgiva-ren.

– Har man ett brottsfokus så blir också lösningarna att man vill förbjuda saker eller införa säkerhetsåtgärder som för-

Ioannis Rigopoulos, överläkare, berättar:

inte, så han lämnade meddelanden i deras röstbrevlådor där han sa att han skulle vänta på mig utanför sjukhuset och döda mig. De skulle hälsa ’i morgon blir hans sista dag i li-vet’. Jag blev förstås väldigt rädd. Jag spelade in meddelandena med min mobiltelefon och bad även de andra att spara dem. Sen ringde jag polisen och gjorde en anmälan. Jag bad också min chef om två veckors akut ledighet, för jag tänkte att det skulle ge honom tid att glömma bort det. Min chef hanterade situatio-nen väldigt bra och såg till att jag fick sällskap av väktare från sjukhuset till parkeringen som ligger en bit bort. De första veckorna när jag kom tillbaka till jobbet var jag lite på min vakt. Jag kollade lite extra omkring mig så att ingen följde efter, men efter det har det känts lugnt. Vi har en låst dörr, så på jobbet kände jag mig trygg, och min chef bestämde att vi skulle

ringa polisen om han kom tillbaka.

Jag har inte förändrats i mitt sätt att arbeta och jag känner mig alltid trygg på

jobbet. Hot och våld inom psykiatrin är inteovanligt, även om de oftast är av lättare

karaktär. Vi kolleger pratar mycket med varandra när sådana här saker händer, och alla klinikledningar som jag jobbat under har

stöttat och hjälpt oss doktorer så att vi kan arbeta på ett professionellt sätt. Jag tror att det är väldigt viktigt med ett bra bemötande från cheferna.

Från polisen känner jag däremot inte att jag fick något bra bemötande. Jag är verkli-gen jättebesviken på dem. Efter sex månader kontaktade de mig via brev och berättade att utredningen skulle läggas ner eftersom det inte fanns tillräckligt med bevis. Vi var tre personer som hade inspelningen sparad på våra telefoner, vad behöver man mer?

Jag blev hotad för att jag var professionell i mitt yrke och gjorde ett bra jobb, inte för att jag gjorde något dumt. Det är viktigt att man markerar att man inte får bete sig på det här sättet inom vården, och jag tvekade aldrig att anmäla. Även om vi är beredda på hot så finns det en gräns för allt. Dels för vår självrespekt, dels av respekt för vår yrkesroll och tjänst. Att man kommer till psykiatrin och träffar en psykiater innebär inte att man kan säga absolut vad som helst.«

Ioannis Rigopoulos,

specialist i allmänpsykiatri, MAK,

Affektiva mottagningen, Psykiatri nordväst,

Karolinska universitetssjukhuset, Solna

Forskaren Sofia Wikman:

trygg, och min chef bestämde att vi skulle

jobbet. Hot och våld inom psykiatrin är inte



Sofia Wikman forskar om hot och våld i arbetslivet

och pekar på vikten av en god arbetsmiljö.

knippas med brott. Men riktigt så enkelt fungerar det inte. Det är mycket bättre att förbättra arbetsmiljön.

Sofia Wikman tror inte att larmbågar eller väktare, även om det kan vara nödvändigt på en del arbetsplatser, är en bra lösning. I stället behövs tillräckligt med tid och re-surser. Bland annat för fikapauser.

– Det kan låta trivialt, men på arbets-platser där man har tid att fika finns det också tid att avhandla olika ämnen som är viktiga inofficiellt. Och det är viktigt att medarbetare från verksamhetens alla nivåer fikar tillsammans.

Personer som i arbetet möter männi-skor som behöver hjälp är de som oftast drabbas av hot och våld. Inom samma yr-ken kan det också finnas en uppfattning om att det är något som man »får tåla«. Sofia Wikman menar att det finns en på-taglig likhet mellan hur unga män som brottsoffer och kvinnlig vårdpersonal pra-tar om sin utsatthet.

– Våldet bara sker, man får ett slag och blir riven. Genom att tona ner aktörskapet och prata i passiv form ges intrycket att våldet kan drabba vem som helst. Väldigt få pratar direkt om våldet som att »Kalle slog mig«, då det skulle kunna signalera att du själv inte varit kompetent nog att hantera situationen.

Sammanlagt har Sofia Wikman läst över 2 000 anmälningar till Arbetsmiljö-

verket gällande hot och våld i vården. Ofta ger personen som utsatts förslag på förbättringar i verksamheten, och enligt Sofia Wikman är återkoppling från med-arbetarna en av de viktigaste delarna i det förebyggande arbetet. Direktiv uppifrån, med färdiga riktlinjer som personalen ska hålla sig till, fungerar inte i samma ut-sträckning.

– Men det måste finnas en balans mel-lan lagar och regler och det utrymme och resurser som personalen på golvet har för att skapa en arbetsmiljö utan hot och våld.

Den psykosociala stressen, som leder

till sjukskrivningar, hög personalomsätt-ning och pressad arbetssituation, försvå-rar dessutom arbetet ytterligare.

– Att förebygga hot och våld sker lokalt där man lär sig att handskas med olika pa-tienter. Det måste vara en dynamisk och ständigt pågående process där personer med olika erfarenheter finns med. Och det ska inte vara »survival of the fittest«, en arbetsplats är inte den svagaste län-ken. Alla länkar behövs, säger Sofia Wik-man.Anna Sofia Dahl

Utifrån ett fackligt perspek-tiv borde hot och våld alltid anmälas för att visa att det inte

accepteras. Här är det emellertid så att den som drabbas också bör lyssnas på och ha något att säga till om, eftersom det är den individen som är själva brottsoffret och som får gå igenom den juridiska proces-sen. Det kan tänkas finnas situatio-ner där en enskild individ av någon anledning inte vill polisanmäla och det kan vara viktigt att väga in och respektera en sådan uppfattning också, utan att gå in i detaljer.

Kan arbetsgivaren göra en polisanmälan å den drabbades vägnar? Kan man i så fall vara anonym?

Arbetsgivaren kan, och kanske rent av bör, göra en polisanmälan när hot eller

våld uppstår på en arbetsplats. Frågan om anonymitet är inte alldeles enkel att besvara eftersom man då måste definiera vad man menar med anonymitet. Det man kan säga är att anmälarens eller brottsoffrets personuppgifter inte är offentlig handling under poli-

sens förunder-sökning, utan blir det först om det väcks åtal. Om och när åtal väl väcks finns det ingen möjlighet att vara anonym.Man kan som brottsoffer få andra stöd inom

ramen för lokalt personsäkerhets-arbete, där polisen bedömer vil-ken/vilka skyddsåtgärder som ska användas i det enskilda fallet; det kan till exempel röra sig om rådgiv-ning, bevakning och olika tekniska hjälpmedel, kontaktförbud med mera. Man kan även kontakta

åklagare för samtal om man är osäker på att uppträda i domstol. Utöver detta finns regelverk kring skyddade personuppgifter såsom sekretessmarkering, kvarskriv-ning vid flytt samt fingerade personuppgifter när det föreligger reella hot mot brottsoffer och/eller vittnen. Som brottsoffer kan man även begära målsägandebiträde, som ofta är en advokat. En sådan begäran prövas utifrån brottets art. Det finns också olika former av stöd till brottsoffer inom ramen för Brottsofferjouren med mera.

Johan Magnusson

När ska man anmäla hot och våld?

Fo

to:

Ha

sse

Fri

dé

n

»

»

Johan Magnusson, chefsjurist på Läkarförbundet, svarar:

tidigare i år handlade en a

ff

1603Läkartidningen

Volym 113

Marina Tuutma, ordförande för Läkar-förbundets arbetslivsgrupp, efterfrå-gar tydliga rutiner från arbetsgivarna och en ökad medvetenhet om hot och våld.

Under Läkarförbundets fullmäktigemöte tidigare i år handlade en av motionerna tidigare i år handlade en av motionerna om just hot och våld. Fullmäktige val-de att bifalla samtliga »att«-satser, och förbundet har under hösten behandlat frågan, men är ännu inte i mål med det arbetet.

Marina Tuutma, ordförande för arbets-livsgruppen inom Läkarförbundet, är en inom Läkarförbundet,tydlig med att påpeka att det yttersta ansvaret ligger hos arbetsgivaren. Den som ansvarar för verksamheten ska se till att både arbetsplats och arbetsmiljö är säker genom att förebygga riskerna. Om en händelse inträffar anser man från förbundets sida att det är arbetsgivaren, i samråd med den som utsatts för hot eller våld, som ska göra en polisanmälan.

– När något sådant har hänt är det väl-digt viktigt att den som drabbats får vara med i det beslutet och att arbetsgivaren ger medarbetaren det stöd som behövs, säger Marina Tuutma.

Det stora mörkertal som förmodas fin-nas gällande hot och våld tror Mari-na Tuutma kan bottna dels i okunskap hos arbetsgivaren om vilka skyldighe-ter denne har, dels i en osäkerhet bland

personalen om när en anmälan ska göras.– Som medarbetare ska man kräva att

det finns rutiner som alla känner till och att de ses över regelbundet. Vad som är ett hot måste utgå från den som utsätts, men jag tycker personligen att vi ska ha en nolltolerans mot hot och våld.

Hon menar också att alla kanske inte tänker på vad ett hot eller en våldshän-delse kan få för konsekvenser. Reaktio-nerna kan komma senare, och hon tror att det är viktigt att öka medvetenheten om hur det kan kännas för att se att man inte är ensam i situationen.

– Vi behöver stöd från våra chefer och våra chefer behöver stöd från sina chefer och alla arbetskamrater. Man kanske tror att man är svag, eller att man inte har kun-nat hantera en situation som man borde och att man kanske inte passar som läka-re. Det ska inte vara tabu att prata om det, säger hon.

– Jag som medarbetare har också ett ansvar att ta upp att det hänt, annars kan ingen hjälpa mig att förebygga det.

På många arbetsplatser kan en ökad press och tajt bemanning i kombination med ökade förväntningar hos patienter-na försvåra arbetet mot hot och våld.

– Det krävs utbildning för dem som kan komma att bli utsatta, så att man så ti-digt som möjligt kan läsa av en situation och vet vad man ska göra.Anna Sofia Dahl

Räknas brott mot läkare som »våld mot tjänsteman«? Om ja, i vilka situationer? Innebär det någon skillnad för den som drabbas?

Det kan anses utgöra våld mot tjänsteman, om den som utsätts för våld utövar

myndighet. Med myndighetsut-övning menas alla beslut av stat eller kommun som innebär ett be-stämmande över en enskild. Det kan röra sig om att bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinåtgärd med mera för den enskilde. En domstol har således att avgöra om läkaren utsattes för våld på grund av myndighets-utövning och om brottet då ska

bedömas som våld mot tjänste-man eller misshandel. Straffska-lan är något högre för våld mot tjänsteman (max fyra år) jämfört med misshandel av normalgra-den (max två år). Det finns utöver det domstolsavgöranden där domstolen kommit fram till att hot mot läkare i tjänsten utgör så kallat artbrott med högre straff-ff-värde än normalt. Artbrott är brott som samhället ser särskilt allvarligt på.

Vad kan Läkarförbundet hjälpa till respektive inte hjälpa till med?

Vi kan redogöra i stort för det som nämns under respektive fråga ovan.

Lokalt kan man vara stödperson på plats. Man bör alltid vända sig till sin arbetsgivare, sitt skydds-ombud och vid behov sin fackliga representant. Man ska inte lämnas ensam när man utsatts för brott. Som medlem kan man också alltid ringa vår medlems-rådgivning. Vi kan informera om vilka lokala representanter som finns och som medlemmen kan kontakta. Lokalföreningen kan hjälpa den drabbade att

diskutera med arbetsgivaren vilka stödåtgärder som ska sättas in. Efter en sådan händelse är det också väsentligt att man lokalt går igenom säkerhetsrutiner på nytt för att se om och varför det brustit, hur man kan förebygga en upprepning med mera. För den som behöver prata med någon utomstående kollega om sin situation kan vi även erbjuda kontakt inom ramen för Kollegialt nätverk. Vi utreder emellertid inte brott och agerar inte heller måls-ägandebiträden, eftersom det är åklagare som har till uppgift att utreda brott och det bör vara brottmålsadvokater som agerar målsägandebiträden. s

MOTIONENS »ATT«-SATSER FRÅN FULLMÄK TIGEMÖTET 2015:b … att Läkarförbundet verkar för att

arbetsgivaren förbättrar säkerheten avseende hot och våld.

b … att Läkarförbundet tillhandahåller ett stöd för hur man kan arbeta på lokal nivå med säkerhet avseende hot och våld.

b … att Läkarförbundet verkar för att ar-betsgivaren i samråd med den anställde gör en polisanmälan om en anställd blir utsatt för brott på arbetet.

b … att Läkarförbundet verkar för att arbetsgivaren erbjuder stöd och hjälp till medarbetare där tillbud skett (ej enbart de omedelbart drabbade).

»Det krävs utbild-ning för dem som kan komma att bli utsatta, så att man så tidigt som möjligt kan läsa av en situation och vet vad man ska göra.«

Marina Tuutma

»Som medarbetare ska man kräva att det finns rutiner som alla känner till«

»»

T

DEBATT


Sverige behöver en bred skolhälsoundersökning där även förekomsten av fetala alkoholspektrumstör-ningar kartläggs, en skärpt förebyggande strategi och effektiva insatser för drab-bade och deras familjer.

Uppdaterade kliniska riktlin-jer för diagnostisering av feta-la alkoholspektrumstörningar (FASD, fetal alcohol spectrum disorders) har nyligen publi-cerats [1]. Författarna är ledan-de amerikanska experter på området med stöd från NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism). Re-kommendationerna baseras på forskning och data från en klinisk–epidemiologisk databas som omfattar mer än 10 000 barn från olika länder.

Uppdateringen gäller kate-gorierna fetalt alkoholsyn-drom, partiellt fetalt alkohol-syndrom, alkoholrelaterade missbildningar och alkohol-relaterade utvecklingsneuro-logiska funktionsstörningar. Författarna framhåller barn-läkarens centrala roll i ut-rednings- och behandlings-teamet.

Fetalt alkoholsyndrom iden-tifierades 1973 och har visats ha en förekomst på uppskatt-ningsvis 1,1–4 procent i den amerikanska skolpopulatio-nen, medan samhällen i Syd-afrika uppvisat en förekomst på 13,5–20,1 procent.

Medfödda alkoholskador är ett folkhälsoproblem som går att förebygga, men för den redan drabbade är det en livs-lång funktionsnedsättning

som kan behandlas/habilite-ras men inte botas. Det stora mänskliga lidandet och sam-hällskostnaderna har beskri-vits av Egon Jonsson, tidigare chef för SBU [2].

Medfödda alkoholskador kan teratologiskt jämföras med vissa virussjukdomar och miljögifter. Kunskaper om psykomotorisk utveckling, missbildningslära och grund-läggande fysiologi är viktiga. I artikeln kopplar författarna i tabellform specifika utveck-lingsneurologiska moment som är sårbara för alkohol – synaptogenes, myelinise-ring med flera – till kognitiva, adaptiva och regulativa sym-tom i olika åldrar. Begreppet alkoholexponering under graviditet behandlas också

h Strax efter att min man fyllt 50 år blev han sjuk i alzhei-mer. Kort före hade jag drab-bats av parkinson. Dubbel otur för oss, och framför allt för

våra barn som då var gan-ska små.

I ett försök att bringa ordning i kaoset som uppstod när familje-livet rämnade letade

jag information om an-hörigstöd. Av hälso- och

sjukvårdslagens paragraf 2g [1] framgår att vården bör beakta behovet av informa-tion, råd och stöd för barn till föräldrar med svår fysisk

sjukdom. Men där brister det ofta. Att hälso- och sjuk-vårdslagen är en ramlag och inte en rättighets-lag innebär i praktiken att den består av tomma ord.

Jag kontaktade ett lands-tingsråd för att berätta om bristen på anhörig-stöd. Pengar avsattes i landstingsbudgeten, men ett förslag om en halv-tidstjänst avslogs med motiveringen »det ska ligga på varje verksamhets-chefs ansvar«. Vi saknar fortfa-

rande anhörigstöd för barn och unga i vårt landsting. I vå-ras fick alla hushåll

ett temanummer om demens från landstinget. Där framhäv-des stödet från Anhörigcen-trum. Men där tas inte barn under 18 år emot.

Socialstyrelsen lyfter fram vikten av att barn och

unga ges status som anhöriga, alltså en

part till vårdgivaren [2]. I dag riskerar

de att bli osynli-ga i sin anhörig-roll. Nationellt

Brist på stöd till barn och unga i rollen so

Medfödda alkoholskador bör karMer debatt på näteth På Läkartidningen.se hittar du fler intressan-ta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg!

KI-SKANDALEN: DAGS FÖR EFTERTANKE OCH ANALYS

Många har kastat sig ut i debatten om skandalen på Karolinska institutet. Snabba slutsatser finns i mängder. Nu krävs eftertanke och analys, skriver John Skår.

Läkartidningen. 2016;113:D9X4

LÄSARKOMMENTARER

»Alla har rätt till en värdig död« skrev Gunnar Eckerdal i ett inlägg [Läkartidningen. 2016;113:D9ET]. Här följer utdrag ur kommentarer på Läkartidningen.se

h Vi instämmer med Eckerdals

slutsats att en utredning som

belyser döende människors

situation i Sverige är påkallad.

Dock menar vi att en sådan

utredning även bör innefatta

frågan om självvalt livsslut.

Staffan Bergström och

medförfattare

h Om vi med läkarnärvaro

kan ge garanti för

närvaro – empati –

barmhärtighet vid

livets slut med

adekvat smärt-

lindring och

ångestdämpning

och verkligen göra

det även om döden

ibland påskyndas, så tror

jag vi kan undvara eutanasi på

olika grunder. Men just detta

har det slarvats med.

Tore SödermarkTore Södermark

Magnus Landgren, barnneuro-

log, med dr, Skaraborgs sjukhus;

Gillbergcentrum, Sahlgrenska

akademin

Antoinetta Riekhoff, ST-läkare,

barnneurologi

Leif Svensson, neuropsykolog;

båda Skaraborgs sjukhus

Trygve Lövoll, allmänläkare;

skolläkare, Mariestad

Valdemar Landgren, AT-läkare,

Skaraborgs sjukhus

Mats Johnson, barnläkare,

med dr, barnneuropsykiatriska

kliniken, Drottning Silvias barn-

och ungdomssjukhus, Göteborg;

Gillbergcentrum, Sahlgrenska

akademin

! !

»... betonar att dia gnosen inte kan ställas hos barn som är yngre än fyra år ... «

Läs mer!Fler debattinlägg

finns att läsa på

Läkartidningen.se

APROPÅ!

Åsa BergeSandgren,leg läkare

Foto: Colourbox

1605Läkartidningen

Volym 113

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

ollen som anhöriga

ör kartläggas i skolan

h God kontakt med vården är en väsentlig faktor för att minska antalet avbrott i behandling med anti-hormonella tabletter. Det visar resultatet av en enkät som medlemmarna i bröst-cancerföreningen Amazona i Stockholms län besvarade våren 2015. Svarsfrekvensen var 86 procent, och resultatet belyser hur kvinnor uppfat-tar behandling med anti-hormonella tabletter.

Vet man svårighetsgraden av sina tumörer ser man lätta-re nyttan med behandlingen och blir mindre benägen att avbryta den. I rapporten finns därför ett förslag till blankett där karaktären på patientens tumörer kan beskrivas.

Amazonas medlemmar är inte helt representativa för bröstcancerdrabbade i Stock-holms län. Det kan bidra till att andelen avbrott var låg (11,4 procent). En stor andel av dem som fortsatte med

tabletterna är medvetna om nyttan av behandlingen och hur de ska hantera biverk-ningar. De litar på ordina-tioner och kontakterna med vården, vilket understryker att god kontakt med vården är en väsentlig faktor för att minska antalet avbrott.

Besvärliga biverkningar (värmevallningar, värk och stelhet i leder och muskler, men även torra slemhinnor, psykiska besvär och sämre hårväxt) var de främsta anled-ningarna till att man avbröt behandlingen. Drygt hälften hade slutat med tabletterna inom ett år. Endast 4 procent hade inga besvär av behand-lingen.

Torra slemhinnor i underlivet leder ofta till att samlivet försämras, vilket också var vanligt bland dem som av-bröt behandlingen. Endast ett fåtal hade fått hjälp. Det kan dock bero på att varken kvin-nan eller läkaren tagit upp problemet. Cirka en öärde-del hade upplevt depression, nedstämdhet, trötthet eller het,ångest som lett till att de slu-tat i förtid. Däremot ledde en hanterlig oro för återfall inte till att man avbröt behand-lingen.

Det är också svårt att veta om det är tabletterna som

gör att man inte mår bra. Vissa biverkning-

ar kan bero på bris-tande rehabilitering efter tidigare faser i behandlingen eller

på den kris cancer-beskedet inne -bär.

Rapporten kan laddas ner från

www.amazona.se s

Vårdkontakten viktig för god följsamhet

mer utförligt än tidigare, och en praktisk diagnostisk algo-ritm föreslås.

»Patologisk neurofysio-logi« har införts under kate-gorin tecken på hjärnskada. Begreppet alkoholrelatera-de utvecklingsneurologiska funktionsstörningar har för-tydligats. Författarna betonar att diagnosen inte kan ställas hos barn som är yngre än fyra år, och den prenatala alko-holexponeringen måste vara dokumenterad. Detta överens-stämmer i stort med ND-PAE (neurodevelopmental disorder – prenatal alcohol exposure)

i DSM-5. Som tidigare skiljer sig de nya diagnoskriterierna något från det så kallade four digit system och de nyligen uppdaterade kanadensiska riktlinjerna.

Vi anser att Sverige behöver en bred skolhälsoundersök-ning där FASD-problematiken kartläggs, en skärpt före-byggande strategi och effek-tiva insatser för de drabbade och deras familjer i hem och skola.s

Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se

kompetenscentrum anhöriga och Linnéuniversitetet har i uppdrag av Socialstyrelsen att bygga upp en bas för kun-skapsproduktion, kunskaps-spridning, erfarenhetsutbyte och lärande nätverk inom området samt stödja imple-menteringen av hälso- och sjukvårdslagens paragraf 2g. En kunskapsöversikt därifrånom forskning på området [3] visar tydligt bristen på re-levanta studier. Det saknas också nationella riktlinjer på området.

Mycket tid, kraft och resur-ser har lagts på att närma sig barn som anhöriga på det teo-

retiska planet. Nu är det dags för sunt förnuft och medkäns-la. Hälso- och sjukvården bör se och synliggöra barn och unga i anhörigrollen, och stöt-ta dem, även om det saknas mallar.

Det finns många kompetenta personer inom landstingen som kan klara uppgiften, men de måste få mandat för det. Vi behöver inte mer prat på konferenser eller fler prome-morior med hänvisningar till barnkonventionen.s


Foto

: Co

lou

rbox

Debattörerna vill se en bred skolhälsoundersökning där FASD-problematiken undersöks.

ANTIHORMONELL BEHANDLING

Eva Langlet, leg receptarie (pensionerad)b [email protected]

»Det kan dock bero på att varken kvinnan eller läkaren tagit upp problemet.«

Foto: Fotolia/IBL

Vi vill varna för att dra förhastade slutsatser om behandlingsmål utifrån observerade blodtrycks-nivåer.

De aktuella blodtrycksmålen vid typ 2-diabetes ifrågasätts i en artikel i LT [1]. Författar-na grundar sig på resultaten av en observationsstudie från Nationella diabetesregistret (NDR) [2]. Vi anser att de ak-tuella målen, <140/85 mm Hg [3], är helt i linje med tillgäng-lig evidens. Vi vill varna för att dra förhastade slutsatser om behandlingsmål utifrån ob-serverade blodtrycksnivåer.

Högt blodtryck är den vikti-gaste riskfaktorn för död och hjärt–kärlsjukdom [4]. Risken att drabbas är högre hos pa-tienter med diabetes jämfört med personer utan diabe-tes [5]. Länge rekommendera-des lägre behandlingsmål vid diabetes och hypertoni än vid isolerad hypertoni [6]. Vid den senaste revisionen av natio-nella och internationella rikt-linjer ändrades detta till följd av tveksamma resultat i ran-domiserade kontrollerade stu-dier (RCT) samt ett J-format samband mellan blodtryck och mortalitet i observations-studier [7-10]. Det J-formade sambandet är särskilt tydligt hos patienter som behandlats med blodtryckssänkande läke-medel [7].

I februari 2016 publicerades en metaanalys av RCT där effekten av behandling vid olika blodtrycks-nivåer studerats hos patienter med diabetes [11]. Analysen visade att effekten av blodtryckssänkan-de behandling av-tog ju lägre medelblod-trycket var i de inkluderade studierna. Vid systoliskt blod-

tryck >140 mm Hg minskade risken för död och hjärt–kärl-sjukdom hos patienter som fick behandling. Vid systo-liskt blodtryck <140 mm Hg sågs ingen behandlingsvinst, utan i stället en ökad risk för kardiovaskulär död. Jämförel-sen rör patienter som rando-miserats till behandling eller placebo vid olika blodtrycks-nivåer. Analysen är således fri från förväxlingsfaktorer.

Observationsstudier kan ge värdefull information om risk och prognos. Analyser av data från rutinsjukvård kan komplettera analyserna från de ofta starkt selekterade pa-tientgrupper som ingår i RCT. NDR innehåller även detal-jerad information om andra

kardiovaskulära riskfakto-rer, vilket gör det möjligt

att korrigera för kända förväxlingsfaktorer. I observationsstudier går det dock aldrig att korrigera för okända

förväxlingsfaktorer. Det finns många varnan-

de exempel på risken med att rekommendera behand-ling på basen av observations-

studier. Uppföljande RCT har ofta visat avsaknad av effekt, eller rentav skadliga effekter, av behandlingen [12, 13].

I den aktuella studien hade deltagarna färre blod-tryckssänkande läke-medel ju lägre blodtryck de hade [2]. Det betyder att patienterna med lågt blodtryck inte har behandlats till detta. De har ett naturligt lågt blodtryck vilket, då man plockat bort patienter med komorbiditet, sannolikt beror på ett biologiskt friskare kärl-system. Detta är en omätbar förväxlingsfaktor som omöj-ligt går att ta hänsyn till i en observationsstudie.

I de justerade modeller-na i studiens appendix ser man också att flera blod-tryckssänkande läkemedel är associerade med ökad risk för hjärt–kärlhändelser. Ett sådant samband skulle kunna förklaras av odiagnostiserad hjärtsvikt hos patienter be-handlade med betareceptor-blockare och RAAS-blockad (indikationsbias). Detta är bias).dock högst osannolikt när det gäller kalciumflödeshämmare, vars dominerande indikation är hypertoni. För kalcium-flödeshämmare ses en ökad risk för kardiovaskulära hän-delser jämfört med obehand-lade patienter vid systoliskt blodtryck <140 mm Hg. Detta stämmer mycket väl med metaanalysen av RCT som be-skrevs ovan [11].

Vi tolkar resultaten från NDR-studien som att risken för hjärt–kärlhändelser är läg-re vid lägre blodtrycksnivå. Detta går dock inte att över-sätta till en behandlingsvinst vid lägre blodtrycksmål. Den sammanlagda evidensen från RCT talar i stället för att blod-tryckssänkande behandling är gynnsam vid systoliska blod-tryck >140 mm Hg; men möj-ligen till och med skadlig vid lägre blodtrycksnivåer. Detta är helt i linje med aktuella re-kommendationer.s

b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: MB och BC skrev den översikt och metaanalys som refereras i artikeln [11]. ME, PMN och BC var experter i arbetet med Läkemedelsverkets rekommendatio-ner för prevention av aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med läkemedel. ME var prioriteringsordförande och CB medicinsk rådgivare i projekt-ledningen för Nationella riktlinjer för diabetesvård.

Läs replik! Författarna till artikeln »Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas« replikerar på Läkartidningen.se



DEBATT

Rekommenderade blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör kvarstå

yvid typ 2-diabetes bör kvarstå

y

Mattias Brunström, doktorand, leg läkare, institutionen för folk-hälsa och klinisk medicin, Umeå universitetb [email protected]

Mats Eliasson, professor, över-läkare, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå univer-sitet; medicinkliniken, Sunderby sjukhus

Peter M. Nilsson, professor, över-läkare, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet

Christian Berne, professor eme-ritus, institutionen för kliniska vetenskaper, Uppsala universitet

Bo Carlberg, universitetslektor, överläkare, institutionen för folk-hälsa och klinisk medicin, Umeå universitet

»I observations-studier går det dock aldrig att korrigera för okända förväx-lingsfaktorer.«

Tyck till!Kommentera

inläggen på Läkartidningen.se

Foto: C

olourbox

Foto: C

olourbox

FORXIGA®(dapagliflozin)Dokumenterad effekt upp till 4 år1

Signifikant HbA1c-sänkning1-3

– I jämförelse med placebo2,3

– I nivå med SU1,2

Positiv påverkan på kardiovaskulärariskfaktorer som t ex:

n HbA1c

1-4

n Vikt*1-4

n Blodtryck*1-4

FORXIGAFörskriven till>1 000 000 patientervärlden över.5

Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

(dapagliflozin och metformin HCI )

AstraZeneca AB | AstraZeneca Nordic-Baltic | 151 85 Södertälje | T: 08 553 260 00 | astrazeneca.se

*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV etal. Clin Ther 2015;37:1178-1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, Mars 2016; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data,May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015)

q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemiskkontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämpligpå grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräckligglykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2016-04-28. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapaglifl ozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapaglifl ozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade 18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolereradedos av enbart metformin, i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel dos av enbart metformin, i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedeloch hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter. Senaste översyn av produktresumén: 2016-04-28. För ytterligare och hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter. Senaste översyn av produktresumén: 2016-04-28. För ytterligareinformation och priser se www.fass.se.information och priser se www.fass.se.

10

04

25

6.0

11_0

8/1

6S

E

Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär

MalmöJubileumsaulan Jan Waldenströms gata 5, plan 1 SUS Malmö

10 november, kl 17.00-20.30

Karriärkvällens utställare:

Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Malmö. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen.

Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriareventKarriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till [email protected]. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för mat och lokal.

PROGRAM

17.00–18.00 Registrering, mat och mingel

18.00–18.10 Inledning

18.10-18.40 Ola Bergstrand tillhörde den första kullen i Region Skånes Ledarskaps-ST och har nyligen avslutat ett uppdrag som verksam-hetschef på VC Löddeköpinge. Ola har även arbetat med läkarrekrytering och skri-vit den medialt uppmärksammade Gröna öar-rapporten, vilken beskriver hur man behåller och lockar läkare till primärvården. Ola arbetar nu som verksamhetsstrateg i divisionsledningen Primärvården SUND. Vi får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing och irritation kan leda till en framtid inom ledarskap och verksamhetsutveckling.

18.40-19.10 Christina Östberg Lloyd, läkare och specia-list i obstetrik och gynekologi har tagit ett kliv in i en forskande näringslivsbransch där strategiskt tänkande och ett tydligt ledar-skap är en förutsättning för att lyckas. För henne är det en passion att vara en aktiv part i svensk Life Science och att bryta ny mark inom samverkan mellan näringsliv, sjukvård och akademi.

19.10-19.40 Kaffe

19.40-20.10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karo-linska sjukhuset i Solna. Som narkosläkare har Henrik varit ute på flera uppdrag med Läkare Utan Gränser, bland annat i katastro-fens Haiti, krigets Afghanistan, det laglösa Port Harcourt i södra Nigeria, samt senast jordbävningsdrabbade Nepal..

Arrangörer

1609Läkartidningen

Volym 113

KRÖNIKA

»Jag kan bara hoppas att den unga kvinnan i hijab vill jobba kvar och hjälpa K

till ett drägligt liv.«K HAR EN GRAV UTVECKLINGSSTÖRNING sedan födelsen. Han har också autism och saknar utvecklat språk. I hela sitt liv har han varit självdestruktiv, och han slår sig själv utan uppenbar anledning. Han dunkar ofta huvudet hårt i väggen, ibland så hårt att han svimmar av. Näsroten är insjunken efter alla slag mot väggar, bordskanter och hörn. Öronen är stora och missfor-made efter alla slag, och troligtvis är han också döv. Han är blind efter slagen mot ögonen och ögondok-torerna sa nyligen att det inte finns mer att göra. K är stark som en häst och har nu börjat slå sig på strup-huvudet med knytnävarna. Än så länge har ingen livs-hotande skada uppstått. Han är 23 år gammal.

Hemkommunen har inte kunnat klara av honom utan skickat honom till ett privat boende i mitt län. Här gör man allt för att få honom att sluta slå sig själv, men det går inget vidare. Ofta hamnar han på psykiatrisk intensivvårdsavdelning och får så tung medicinering att han inte kan stå på benen utan mest sover där hemma. Han är dock fortfaran-de självdestruktiv men orkar inte slå så hårt med så mycket medicin i kroppen.

JAG GÖR HEMBESÖK. Boendet är kalt. Alla lösa detaljer är avlägsnade, alla kanter är vadderade och fönstren okrossbara. Badrummet intill har toalett och hand-fat av stål. K har för några dagar sedan kommit hem från psykiatrin. Bredvid honom står två unga skö-tare. De kan inte vara mer än de tjugo. Kvinnan bär hijab, en sjal som täcker hår och hals, och den unga mannen har ett fjunigt skägg. Efter debatten om att ta i hand och hälsa på mus-limska kvinnor är jag lite tve-kande och vet inte riktigt hur jag ska hälsa. Hon tittar mig i ögonen och sträcker resolut ut handen till hälsning och vi tar i hand. Hon berättar att K söker kroppskontakt och hon låter honom halvligga över sig. Hon är inte rädd för honom (som många är) utan klappar honom försiktigt på ryggen.

Hon gör det bra. K tycks känna sig trygg där han ligger med huvudet i hennes knä. Han är uppenbart er med huvudet i hennes knä.medicinpåverkad och dåsig. Hon har bara jobbat med honom i fyra månader, och vem vet hur länge hon kommer att stanna? Omsättningen på personal är stor här, som på alla andra boenden för denna grupp av människor. Miljön är tillrättalagd och personalen är dubbelbemannad dygnet runt. Man jobbar pedago-giskt och man använder taktila stimuli för att få K att förstå dagens aktiviteter. Det kan handla om ett par skor som han får ta på då man ska promenera eller en kudde då han ska sova.

JAG FÖRSÖKER RENSA I MEDICINLISTAN så att K inte ska bli så trött och i stället hitta någon specifik medicin mot självdestruktivitet. Det är dock inte lätt, och jag har redan provat de flesta mediciner och kombinatio-ner. Risken är uppenbar att han fortsätter att slå sig på struphuvudet om jag minskar doserna.

Jag tror att de flesta doktorer inte har sett dessa individer och vet hur de lever. Allmänheten än mindre. En och annan gång hamnar de på psy-kiatriska intensivvårdsavdelningar eller oftare hos en distriktsläkare som inte vet råd.

Neuropsykiatriska diagnoser har det senaste de-cenniet ökat lavinartat inom psykiatrin och många patienter har fått Asperger- eller ADHD-diagnos. Men trots den grava neuropsykiatriska funktionsned-sättningen K uppvisar, med autism och utvecklings-störning finns det i dag ingen fungerande organi-sation för medicinskt omhändertagande för denna

grupp. Jag har skrivit om det förr men inget händer. Jag kan bara hoppas att den unga kvinnan i hijab vill jobba kvar och hjälpa K till ett drägligt liv.

Hans Olsson,med dr, överläkare, Psykosvården

och vuxenhabiliteringen,

Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARC

MER ÄN 9 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH SVERIGES MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMARE

• Påvisade ingen ökad kardiovaskulär riska

• Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmåttb

STUDERAT6

VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET

1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Januvia SPC 2016/01

4. Reveal data juni 2016, 5. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 6. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242.

a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure.c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2

d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.09-17-DIAB-1195552-0000 sep 2016

EFFEKT1,2

ERFARENHET3,4

TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR

O U T C O M E S W I T H S ITAGL IPT IN

TEC S

TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN

TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**ENKELHET2,5

08-5781 35 00 msd.se

JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC jan 2016) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.

Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion • I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans • I kombination med:

- metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin

när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll • Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.

1611Läkartidningen

Volym 113

Varför skrev ni en ABC-artikel om just axelluxation?

I vårt kliniska arbete träffar vi ofta patienter med sjukdomar eller skador i axelleden. Axelluxation är den van-ligaste typen av luxation, och därför är det viktigt att läkare inom allmän-medicin, akutsjukvård och ortopedi behärskar handläggningen.

Du har tidigare varit med och skrivit ABC-artiklar i Läkartidningen. Vad tycker du om ABC-konceptet?

Medicinens ABC är en bra källa för läkare att inhämta kunskap om handläggning av vanliga tillstånd eller situationer. Innehållet är ofta en väl-avvägd kombination av vetenskap och författarnas beprövade erfarenhet presenterad på ett lättillgängligt sätt.

Vilket genomslag har ABC-artiklarna fått?

Vi har fått mycket uppskattning för våra ABC-artiklar. Det är många som hör av sig från olika delar av landet och berättar att de har haft stor prak-tisk nytta av innehållet.

En av artiklarna fick också pris som bästa ABC-artikel i Läkartidningen 2014. Vad har det betytt för dig?

Det är så klart roligt när en artikel uppmärksammas med ett pris, men det viktigaste är alltid att artikeln är kliniskt användbar i mötet med patienten.

Du är i dag nybliven distriktsläkare. Varför valde du den specialiteten?

Jag tycker om variationen och utma-ningen som specialiteten innebär. Det är en oerhört krävande specialitet om du vill bli en skicklig allmänläkare, men jag har haft turen att få jobba på en välfungerande vårdcentral med utomordentligt kompetenta kollegor. s

5 frågor tillDaniel Andernord,med dr och distriktslä-kare vid Vårdcentralen Gripen; forskningsle-dare, Primärvårdens FoU-enhet, Karlstadsom tillsammans med Amanda Lahti, Jón Karlsson och Kristian Samu-elsson skrivit en ABC-artikel om axelluxation.

1626ABC om

axelluxation

1612Teamarbete

präglar sjukvården

allt mer

1614Nya rön

1618Kunskap och kom-

munikation är en

ledares plattform

1623Utredning av

bröstsmärta fick

oanade konse-

kvenser

KLINIK

&VETENSKAPHär börjar Läkartidningens

vetenskapliga del. Du känner igen den på

den röda balken!

INFÖR OS I RIO uppmärksammades dopning mer än vanligt. Det berodde främst på den statsunderstödda verksamhet som ledde till att en stor andel av de ryska idrottarna fick stanna hemma. För att en så omfattande och avancerad »fuskappa-rat« ska fungera krävs aktiv medverkan eller passivt åseende av många, inklusive läkare och vetenskapliga experter. Detta väcker utöver juridiska frågor också frågor om etik. Trots vetskapen om att dopning är otillåten väljer en del idrotta-re att utsätta sig för stora risker. Det beror på att värdet av att vinna upplevs som oerhört starkt och att idrotten inte tillräckligt diskuterar vad som är rätt och fel, viktigt och oviktigt.

MAN KAN EVENTUELLT dra vissa paralleller till vad som är aktuellt inom forskarvärlden. Länder kämpar för att tillhöra forsknings-eliten. Såsom meriteringssystemet är utformat är värdet av uppmärksamma-de publikationer i ledande tidskrifter avgörande. Detta kan bidra till att en del forskare tar genvägar för att erhålla »rätt« resultat med genomslagskraft.

FORSKNINGENS ALLRA VIKTIGASTE bidrag är att bidra med ny förståelse baserad på sund vetenskaplig metodik. För att

säkerställa detta krävs ett kritiskt och etiskt förhåll-ningssätt i forskningens vardagsmiljö. Därför måste den kollegiala kulturen på universiteten utvecklas. Lika viktigt är att visselblåsare kan vända sig till obe-roende instanser inom och utanför universiteten för att påtala brister.

Carl Johan Sundberg, medicinsk redaktör

b [email protected]

Fusk inom idrotten och forskningsfusk

» Därför måste den kollegiala kulturen på universiteten utvecklas.«


KOMMENTAREN

Artikeln »Kunskap och kommuni-kation är en ledares plattform« i veckans nummer av Läkar-tidningen belyser flera viktiga frågor beträffande hur vi kan åstadkomma fungerande team inom hälso- och sjukvården.

Sjukvården av i dag utmärks av ett allt större inslag av team-arbete. Det är därför nödvändigt ete.att sjukvårdsanställda ges möj-lighet till att öka sin kompetens inom detta område [1].

Teamarbete vid traumaom-händertagande eller i andra akuta situationer är förmodli-gen den teamuppgift som va-rit dominerande vid införandet av teamövningar, vilka har ut-vecklats till den kliniska simu-leringsverksamhet som i dag byggs upp över landet.

Teamarbete kräver övningAtt arbeta i team har varit en kulturom-ställning, både internationellt och i Sveri-ge. Det har över tid dock blivit uppenbart att teamarbete kräver kompetenser som vi inte automatiskt bär med oss och som vi inte har utbildats i [2]. Ökad icke-tek-nisk kompetens (dit ledarskap och kom-munikation räknas) kommer sannolikt att innebära förbättringar inom sjukvården.

Återkommande teamövningar är en me-tod att förbättra arbetet i den kliniska var-dagen [1]. Två andra metoder är att stan-dardisera kommunikationen [3] och att skapa kloka standardiseringar av struktu-ren av arbetet, t ex teamets sammansätt-ning och uppgifter [1, 4].

Teamövningar kan dessutom, som stu-dien redovisar, användas för att studera ef-fekten av olika kommunikationsverktyg och för att utvärdera hur nya arbetssätt, t ex teamledarens positionering utanför det operativa arbetet, påverkar teamarbete.

En möjlig svaghet med studien är att det studerade teamet hade en teamledare som även skulle vara s k undersökande ki-rurg. Ibland kan detta vara nödvändigt om teamledaren är ensam om att ha en viss kompetens, men detta innebär en utma-

ning då teamledaren, t ex i en akut situation, behöver fokusera på egna uppgifter och riskerar att tappa helhetsbilden av situ-ationen. Teamledaruppgifterna är viktiga och centrala i en mer komplex situation. Förmågan att kunna växla teamledare är en funktion som i så fall behö-ver övas, och modeller för detta utvärderas vid teamövningar.

Helheten kan behöva ses överTeamledarrollen har definierats tydligare på senare tid, och nu-mera finns en specifik utbild-ning för teamledare i trauma-team [5]. Teamets uppbyggnad och positionering behandlas i studien, där man tar upp vär-

det med att teamledaren befinner sig i den inre cirkeln. Det stämmer bra med en situ-ation där teamledaren behöver växla mel-lan operativ ledning av teamet och egna arbetsuppgifter.

Det är dock inte självklart att ett team

med en utpekad separat teamledare som enbart utför teamledaruppgifter skul-le uppvisa samma resultat. Med en sådan rollfördelning skulle det kunna vara en fördel att befinna sig i den yttre cirkeln.

Kommunikationsverktyget som man fokuserar på i studien är kommunikation med kvittens (closed loop communica-tion, CLC), ett verktyg som i tidigare utvär-deringar visat på färre missuppfattningar och felhandlingar i team som löser kom-plexa uppgifter. Det är dock viktigt att inse

HUVUDBUDSKAP

b Ny kunskap och erfarenhet kring team-

arbete håller på att etableras i Sverige.

Utmaningen är dock att överföra det som

tränas till vardagspraxis.

b Modeller för hur icke-tekniska färdighe-

ter såsom kommunikation och ledarskap

kan tillämpas i såväl akuta situationer som

rutinsituationer behöver beforskas mer.

Teamarbete präglar sjukvården allt mer

Att arbeta i team blir allt viktigare i vården, i såväl akuta som icke-akuta situationer. Men hur man effektivt arbetar i team är inte självklart givet. Därför behövs övning, vilket förhoppningsvis kan ge bättre vård i den kliniska vardagen. En artikel på sidan XXXX rapporterar en tvärvetenskaplig studie av traumateamövningar och betydelsen av verbal och icke-verbal kommunikation.

ATT KOMMUNICERA OCH ARBETA I TEAM KRÄVER ÖVNING –

UTMANING OMVANDLA TRÄNING TILL KLINISK VARDAG

Illu

stra

tio

n:

Foto

lia

Karin

Pukk Hä-

renstam,

med dr,

ST-läkare, Astrid Lind-

grens barnsjukhus;

Medical Management

Centrum, Karolinska

institutet, Solnab [email protected]

Pär Lind-

gren,

överläkare,

anestesikli-

niken, Centrallasaret-

tet Växjö

Pickering SP

1613Läkartidningen

Volym 113

att kommunikation med kvittens bara är ett verktyg av många och att det inte är sä-kert att införandet av ett enskilt kommu-nikationsverktyg i sig räcker. Man behöver sannolikt se över helheten i kommunika-tionen för att nå stora förbättringar.

Strukturerad kommunikation är nöd-vändigt för teamarbete, och vi behöver fler studier för att identifiera vilka former och verktyg som har störst potential i olika si-tuationer.

Teamarbete inte bara i akuta situationerI nuvarande teamträningssammanhang är definitionen av team fortfarande i många

fall en grupp människor som tillsammans verkar för att ta hand om en akut situation.

Vi behöver bygga en djupare kunskap kring komplexa arbetsuppgifter som ut-förs i team som är samlade kring patien-ten i icke-akuta situationer, men även av team som arbetar i nätverk kring en svårt sjuk person som utreds och behandlas i samverkan mellan olika funktioner i vår-den.

Övningarna ska in i klinisk vardagTeamövningar har intagit en mer central plats för att åstadkomma förbättringar i den kliniska vardagen. Det är då viktigt att genom studier påvisa en positiv ef-fekt, inte bara i övningssituationen utan även i teamsituationer efter genomförd övning.

Det finns fortfarande ett behov av att visa på hur de förbättringar som ses un-der teamträningskurser kan överföras till dagligt teamarbete kring patienter i såväl akuta som lugna situationer.

Vidare behöver modeller för att fram-gångsrikt förankra icke-tekniska färdig-heter utvecklas och utforskas, så att de

framsteg för teamarbete och patientsä-kerhet som visas i övningssammanhang också sker i den kliniska vardagen. s

b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga

uppgivna.

Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D7CP

»Det har över tid blivit uppen-bart att teamarbete dock krä-ver kompetenser som vi inte automatiskt bär med oss …«

REFERENSER1. Salas E, Rosen MA. Building high

reliability teams: progress and some reflections on reliabilityteamwork training BMJ Qual Saf. 2013;22:369-73.

2. Pukk Härenstam K, Gaäney D. Kognitiva och sociala Gaäneyfärdigheter nödvändiga för säkert teamarbete. Läkartidningen. 2015;112:DFEC.

3. Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, et al. Changes in medical errors after implementation of a handoä program. N Engl J Med. 2014;371:1803-12.

4. Morgan L, Pickering SP, Hadi M, et al. A combined Pickering SP, Hadi M, et al. A combined teamwork training and work standardisation inter-vention in operating theatres: controlled interrupted time series study. BMJ Qual Saf. 2015;24:111-9.

5. Ström M. Ny utbildning för större säkerhet på pallen. NyLäkartidningen. 2014;111:C4ZU.

Läs mer!Artikel

på sidan

1618

Kommer snart!EndNote X8Marknadsledande referenshantering.Köp EndNote X7 och få gratis uppgradering till X8 i november.


NYA RÖN

Egenreferat. Cancer i tyreoidea är en re-lativt ovanlig cancertyp. Totalt 157 män och 429 kvinnor diagnostiserades år 2013. Yngre drabbas oftare jämfört med vid andra cancersjukdomar.Av kvinnor var 55 .procent och bland män 47 procent under 60 år vid diagnos. Den papillära typen är vanligast och utgör 60–70 procent av all cancer i tyreoidea.

I en nyligen publicerad studie under-söktes incidensen av tyreoideacancer i Norden. Från 2006 till 2013 sågs en signi-fikant ökning bland kvinnor med 6,16 procent årligen (95 procents konfidens-intervall [95KI] 3,94 –8,42 procent) och bland män med 6,84 procent (95KI 3,69–

10,08 procent).

Enligt det svenska cancerregist-ret ökade främst den papillära typen. Även där sågs en tydlig brytpunkt från år 2006 för kvinnor med en årlig ökning

på 9,58 procent (95KI 5,85–3,44 procent). För män fanns ingen

motsvarande brytpunkt. Där var den årliga uppgången för de undersökta åren 1993–2013 3,95 procent (95KI 2,20–5,73 procent).

Resultaten talar således för en ökning av incidensen av tyreoideacancer i Nor-den. Orsaker till ökningen av främst den papillära, strålningskänsliga typen har uppgetts kunna vara ökad screening, bi-fynd vid andra röntgenundersökningar, radioaktiv strålning som efter kärnkrafts-olyckorna i Tjernobyl och Fukushima, ökad användning av DT och PET-DT inom sjukvården samt tandröntgen. Flera stu-dier visar tillsammans på en internatio-nell trend med ökande incidens av främst den papillära typen.

Studiedesignen begränsar möjligheten att dra slutsatser om orsakssamband. Något som borde undersökas vidare är radio-frekvent strålning, som har visats kunna påverka hormonproduktion och celler i tyreoidea. Radiofrekvent strålning klassa-des 2011 som möjligen cancerframkallan-de, enligt klass 2B, av IARC (International Agency for Research on Cancer) vid WHO.

Lena Hedendahl,

leg läkare, specialist i allmänmedicin, Luleå

Carlberg M, Hedendahl L, Ahonen M, et al. Increasing incidence of thyroid cancer in the Nordic countries with main focus on Swedish data. BMC Cancer. Epub 7 jul 2016. doi: 10.1186/s12885-016-2429-4

Ökande incidens av tyreoideacancer

Orsaker till ökningen av främst den papillära, strålningskänsliga typen har uppgetts kunna vara ökad screening, bifynd vid andra röntgenundersökningar, radioaktiv strålning som efter kärn-kraftsolyckorna i Tjernobyl och Fukushima, ökad användning av DT och PET-DT inom sjukvården samt tandröntgen.

Program för rationell antibiotika-användning på sjukhus har effekth Implementering av program för rationell antibiotikaanvändning på sjukhus leder till minskad antibiotika-förbrukning, kortare vårdtid och lägre förekomst av resistenta bakte-rier. Det visar en nyligen publicerad metaanalys [1]. På sjukhus behand-las i medeltal drygt en tredjedel av patienterna med antibiotika, på intensivvårdsavdelningar 40 procent.

Uppskattningar visar att kanske en tredjedel till hälften av denna användning är oegentlig. Tongivande aktörer [2] har de senaste åren age-rat för att ändra missförhållandena och åtgärderna sammanfattas i olika handlingsprogram för förbättrad antibiotikaanvändning (i engelsk terminologi »antimicrobial steward-ship program«, ASP). ASP innefattar bland annat antibiotikaronder för utvärdering av insatt behandling, restriktioner kring vissa antibiotika-klasser, godkännande före insättning av antibiotika och utbildning om riktlinjer. Positiva effekter av ASP har rapporterats, även i Sverige [3].

I den aktuella översikten samman-fattades bevisläget i en metaanalys av 26 studier, insamlade från olika länder. Studierna undersökte olika strategier för att genomföra ASP. Den genomsnittliga minskningen av antibiotika uppgick till 19 procent; på IVA-avdelningar var motsvarande siffra 40 procent. Restriktion av anti-biotikaklasser ledde till 26 procent minskad förbrukning. Kostnaden för antibiotika minskade liksom vårdtid, i genomsnitt med 9 procent. Även andelen multiresistenta bakterier sågs minska. Total- och infektions-associerad mortalitet observerades oförändrad.

Gunnar Jacobsson,

med dr, överläkare, infektionskliniken, Skaraborgs sjukhus, Skövde; Strama VGR, Centrum för antibiotikaresistens-forskning (CARe), Göteborgs universitet

1. Karanika S, et al. Antimicrob Agents Chemother. Epub 31 maj 2016. doi:10.1128/AAC.00825-16 2. Barlam TF, et al. Clin Infect Dis. Epub 13 apr 2016, doi: 10.1093/cid/ciw118 3. Nilholm H, et al. Open Forum Infect Dis. Epub 23 mar 2015. doi: 10.1093/ofid/ofv042

Läs mer!Fler nya rön på

Läkartidningen.se

Fo

to: S

teve

Gsc

hm

eis

sne

r/S

ien

ce P

ho

to L

ibra

ry/I

BL

1615Läkartidningen

Volym 113

Egenreferat. Randomiserade kliniska stu-dier har visat att strålbehandling för-länger livet på män med lokalt avance-rad prostatacancer jämfört med enbart hormonbehandling [1]. Däremot finns lite kunskap om nyttan av prostatekto-mi eller strålterapi för män i gråzonen mellan lokalt avancerad och metastase-rad prostatacancer. Dessa män behandlas .vanligen med enbart hormonbehandling enligt nationella och internationella rikt-linjer.

Med hjälp av data i Nationella prosta-tacancerregistret (NPCR) och PCBaSe (Prostate cancer data base Sweden) som innehåller data från bland annat Döds-orsaksregistret, undersöktes sambandet mellan prostatektomi eller strålterapi och dödlighet bland män i nämnda gråzon med mycket avancerad prostatacancer (stadium T4, dvs lokal överväxt, eller PSA 50–200 ng/ml och M0, dvs utan påvisade fjärrmetastaser).

Under det senaste decenniet har lokal radi-kalbehandling ökat kraftigt, men variatio-nen mellan olika vårdgivare har varit stor. Vi utnyttjade dessa skillnader genom att med semiekologisk studiedesign analy-sera behandlingen på gruppnivå för att minimera inflytandet av att fler män med mindre aggressiv cancer erhåller radikal-behandling än män med mer aggressiv cancer. Exposition för behandling utgjor-des av experimentella enheter baserade på landsting, diagnosår och patientålder. Utfallet död i prostatacancer och död av alla orsaker analyserades däremot på in-dividnivå. Som positiv kontroll utfördes samma analys av lokalt avancerad prosta-tacancer.

Vi fann att män med mycket avancerad prostatacancer som behandlats på enhe-ter med högst andel radikalbehandlingar hade hälften så stor risk att dö av prosta-tacancer som de män som behandlats på enheter med lägst aktivitet (dödlighets-kvot (MRR) 0,51; 95 procents konfidens-intervall (95KI) 0,28-0,95), figur 1 [2]. För 0,95),män med lokalt avancerad prostatacancer var sänkningen också statistiskt säker-ställd (MRR 0,75; 95KI 0,60-0,95).

Det var stora skillnader i tumörkarakteris-tika och utredning mellan enheter med högst och lägst behandlingsaktivitet. På enheter med högst behandlingsaktivitet var de diagnostiserade männen yngre, hade lägre PSA och hade utretts noggran-

nare med bättre biopsitagning, och de hade oftare undersökts för förekomst av metastaser i lymfkörtlar och skelett. Ef-tersom detta var en observationsstudie kan effekten av hög aktivitet beträffande diagnostik och utredning inte särskiljas från effekten av behandling. Vår tolkning v

är att kombinationen av noggrann utred-ning och efterföljande radikalbehand-ling kan förlänga livet även hos män med mycket avancerad prostatacancer. Resul-taten pekar på behovet av randomisera-de studier av lokal radikalbehandling vid mycket avancerad prostatacancer.

Pär Stattin,

överläkare, professor, urologi, Akademiska sjuk-huset, Uppsala universitet, Uppsala; institutionen för kirurgi och perioperativa vetenskaper, enheten för urologi och andrologi, Umeå universitet, Umeå; registerhållare Nationella prostatacancerregistret (NPCR)

1. Fosså SD, et al. Eur Urol. Epub 26 mars 2016. doi: 10.1016/j.eururo.2016.03.021 2. Stattin P, et al. Association of radical local treatment with mortality in men with very high-risk prostate cancer. Semi-ecologic, nationwide, population-based study. Eur Urol. Epub 29 jul 2016. doi: 10.1016/j.eururo.2016.07.023

»Det var stora skillnader i tumörkarakteristika och utredning mellan enheter med högst och lägst behand-lingsaktivitet.«

Gränsen för nyttan av lokalbehandling av prostatacancer studerad

Mycket hög risk Lokalt avancerat

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Dödlighetskvot (MRR) död från prostatacancer

0 20 40 60 80 100

Procent radikalbehandling

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Dödlighetskvot (MRR) död från prostatacancer

0 20 40 60 80 100


0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Dödlighetskvot (MRR) alla dödsorsaker

0 20 40 60 80 100


0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Dödlighetskvot (MRR) alla dödsorsaker

0 20 40 60 80 100


HPV

t HPV

arje HPV

HPV

ar HPV

HPVV

mun sjukdom efter HPV


NYA RÖN

Egenreferat. Tidigare epidemiologiska stu-dier har inte kunnat påvisa någon ökad förekomst av autoimmun sjukdom efter HPV-HPV-vaccination. Ingen av dessa studier har tagit hänsyn till personer med be-fintlig autoimmun sjukdom före vacci-nationstillfället. Eftersom patienter med autoimmun sjukdom löper ökad risk för att drabbas av ytterligare autoimmuna sjukdomar undersökte vi om vaccination med kvadrivalent HPV-t HPV-vaccin (Gardasil)är associerad med en ökad förekomst av ny autoimmun sjukdom hos flickor och kvinnor med befintlig autoimmun sjuk-dom.

I en registerbaserad kohortstudie mellan 2006 och 2012 i Sverige inkluderades alla flickor och kvinnor mellan 10 och 30 år med minst en diagnostiserad autoimmun sjukdom. Vi studerade förekomsten av ny autoimmun sjukdom upp till 180 dagar efter varje HPV-arje HPV-vaccindos och justerade

för födelseland samt föräldrarnas födelse-land, inkomst och utbildningsnivå.

Totalt 70 265 flickor och kvinnor hade minst en av de 49 inkluderade autoimmuna sjukdomarna. Av dessa var 16 procent (11å256) vaccinerade med minst en dos HPV-HPV-vaccin.Vi fann ingen ökad förekomst accin.av ny autoimmun sjukdom efter vacci-nationen, i stället var HPV-ar HPV-vaccination associerad med en statistiskt signifikant minskning av ny autoimmun sjukdom (incidenskvot 0,77, 95 procents konfidens-intervall 0,65–0,93). Minskningen beror sannolikt på en skillnad mellan de indivi-der som har valt, respektive inte valt, att låta sig vaccineras snarare än en faktisk biologisk effekt av HPV- HPV-vaccinet.

Vi gjorde även ett antal känslighets-Vi gjorde även ett antal känslighets-analyser där vi utökade risktiden, justera-de för län samt begränsade analysen till de flickor och kvinnor som endast hade en autoimmun sjukdom sedan tidigare.

Ingen av dessa analyser förändrade våra resultat.

Sammanfattningsvis så finner vi i vår stu-die ingen ökad förekomst av ny autoim-mun sjukdom efter HPV-mun sjukdom efter HPV-vaccination hos svenska flickor och kvinnor med befintlig autoimmun sjukdom.

Olof Grönlund,

med kand

Lisen Arnheim-Dahlström,

med dr, docent; båda institutionen för medicinsk

epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet,

Stockholm

Grönlund O, Herweijer E, Sundström K, Arnheim-Dahlström L. J Intern Med. Epub 31 jul 2016. doi: 10.1111/joim.12535

Giktincidensen ökar i Sverige – få behandlas

HPV-vaccin ökade inte förekomst av ny autoimmun sjukdom

HPV-vaccin.

Egenreferat. Gikt är den vanligas-te reumatiska sjukdomen världen över med en prevalens på 2–4 pro-cent. Det finns dock stora skillna-der i förekomst mellan olika delar av världen av etniska, genetiska och kulturella skäl. Det är sålunda av stor vikt med lokala, nationella data avseende giktprevalens.

Hur det förhåller sig i de nor-diska länderna har fram tills nu varit helt okänt, då inga studier har utförts. Sedan 50 år tillbaka finns bra förebyggande, uratsän-kande behandling mot gikt men flera studier har de senaste åren påvisat otillräcklig användning av denna. Hur gikt behandlas i Sveri-ge har aldrig undersökts tidigare.

I en studie unik i sitt slag beskrivs preva-lens och trender i incidens av gikt och

dess behandling med urat-sänkande läkemedel i

Västra Götalandsregio-nen från 2002 till 2012. Via regionala register har vi undersökt data om alla individer med

giktdiagnos och via Lä-

kemedelsregistret länkat dem till uppgif-ter om uttag av uratsänkande läkemedel.

Gikt är den vanligaste artritsjukdomen i Västra Götalandsregionen och blir allt vanligare. År 2012 var giktprevalensen 1,8 procent i befolkningen 20 år och äldre (Fi-gur). Samma år var incidensen 190 fall per 100å000 personår, och det innebar nästan 50 procents ökning jämfört med år 2005.

Gikt behandlas även otillräckligt. Förebyggande behandling med uratsänkande läkemedel använ-des endast av 42 procent av patien-terna i Västra Götalandsregionen som led av gikt år 2012.

Vår studie pekar på en betydligt ökande incidens av gikt under den senaste 10-årsperioden. Vi bedö-mer att resultaten från Västra Gö-talandsregionen kan generaliseras till Sverige i stort. Sjukdomen är svår och innebär stort lidande för individen. Det finns billig, effektiv förebyggande behandling men en-dast en minoritet av de giktdrab-bade erhåller sådan. Det är viktigt att läkarkåren uppmärksammar

mönstret med underbehandling och att omhändertagandet av de drabbade förbättras.

Mats Dehlin,

specialist i reumatologi, Reumatologi, Sahlgrenska

universitetssjukhuset, Göteborg; avdelningen för

reumatologi och inflammationsforskning,

Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Dehlin M, Drivelegka P, Sigurdardottir V, Svärd A, Jacobsson LT. Arthritis Res Ther. 2016;18:164.

0

2

4

6

8

10

12

Prevalens, procent

Ålder, år

Totalt

Man

Kvinna

20–29Totalt

30–3940–49

50–5960–69

70–7980–89

90–

Prevalens av gikt i Västra Götalandsregionen 2012.

Läs mer!Fler nya rön på

Läkartidningen.se

Om varje sekund med smärta* är en plåga.

Vad är då upp till åtta timmars smärtlindring?

• Den enda långverkande paracetamoltabletten indicerad vid akut och långvarig smärta.

• Snabb och långsam frisättning i samma tablett.

• Eff ekt i upp till 8 timmar.

• Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g.

Låt inte smärtan stå i vägen.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.

Alvedon 665 mg tablett med modifi erad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, anti pyretikum. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid överdosering med Alvedon 665 mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlings-regim som används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Tel. 020 -10 05 79. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

* Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och led-värk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering.

Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar.

CH

SE

/CH

ALV

/0036/1

6 0

8/2

016


ÖVERSIKT

TVÄRVETENSKAPLIG STUDIE AV TRAUMATEAMÖVNINGAR VISAR BETYDELSEN AV VERBAL OCH ICKE-VERBAL KOMMUNIKATION

Kunskap och kommunikationär en ledares plattform

Magnus Hultin,docent, överläkare,

universitetslektor,

institutionen för kirur-

gisk och perioperativ

vetenskap, anestesio-

logi och intensivvårdb [email protected]

Maritha Jacobsson,docent, universitets-

lektor, institutionen

för socialt arbete

Christine Brulin,professor

Maria Härgestam,med dr, universi-

tetsadjunkt; de båda

sistnämnda institu-

tionen för omvård-

nad; samtliga Umeå

universitet

År 2014 dog 4 851 personer i Sverige till följd av yttre våld eller skada [1]. I Sverige är stora trauman ovan-liga, vilket medför att svensk sjukvårdspersonal är ovan att handlägga svåra trauman [2]. Ett interprofes-sionellt team för traumaomhändertagande kan varie-ra från 2 personer på en sjukstuga (1 läkare och 1 sjuk-sköterska) till 10 deltagare i ett fullt uppställt trauma-team på specialiserade enheter [3].

Forskning visar att patienter drabbas av onödiga skador och komplikationer [4, 5] till följd av bristan-de teamarbete och brister i kommunikation mellan sjukvårdspersonal [6, 7]. Ledarskap, ömsesidig moni-torering med beredskap för att hjälpa till vid behov, adapterbarhet, teamorientering och gemensam mål-bild samt användning av kommunikation med kvit-tens lyfts ofta fram som nyckelfaktorer för välfunge-rande team [8, 9].

Ledarens uppgift är att leda teamet, initiera arbets-uppgifter, monitorera hur arbetet fortskrider och ko-ordinera de olika teammedlemmarnas arbetsupp-gifter [8, 10, 11]. Arbetet som ska utföras av det mul-tiprofessionella teamet är komplext, oförutsägbart och akut. Arbetet sker under stor tidspress [11, 12], och vilka som ingår i teamet styrs av arbetsschemat. Att i teamet skapa ett gemensamt synsätt på och förståelse av patientens problem och de uppgifter som bör utfö-ras kan vara en utmaning [13].

När en ledare leder ett team används både verbal och icke-verbal kommunikation. Somliga menar att all social ordning förhandlas mellan individer [14]. Inom organisationer tillåts och uppmuntras olika ty-per av kommunikationsstrategier för att åstadkomma detta, t ex förhandlande, diskuterande, undervisan-de och tvingande. Strategierna är ofta flexibla, vilket innebär att ledarna kan inta olika positioner och an-vända olika repertoarer i interaktionen [15] för att få gruppen att tillsammans utföra uppgiften.

Standardiserad kommunikation är viktigtEn viktig komponent för välfungerande akutsjuk-vårdsteam är standardiserad kommunikation. Or-dens betydelse behöver vara samma för olika personer

i teamet, t ex ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, environmental control/exposure), MATAS (mediciner, allergi, tidigare sjukdomar/operationer/graviditet, aktuella sjukdomstillstånd/skador, senas-te måltid) och SBAR (situation, bakgrund, aktuell be-dömning, rekommendation) [16].

Strukturen i kommunikationen behöver också standardiseras, dels i form av rapportens struktur (ABCDE, MATAS, SBAR), dels i form av hur flödet av ord når fram till mottagaren och hur det bekräftas, t ex genom kommunikation med kvittens (cloosed-loop communication, CLC) (Figur 1) [17].

Tre komponenter för säkrad kommunikationSäkrad kommunikation kan delas upp i tre olika kom-ponenter [18, 19]: b informationsutbyteb fraseologib kommunikation med kvittens.

Informationsutbyte handlar om vilken information som skickas mellan sändare och mottagare, att an-vända alla typer av tillgänglig information, att infor-mationen sänds vidare till rätt person utan uppma-ning och att det sker periodiska uppdateringar för att en helhetsbild ska förmedlas.

Fraseologi handlar om hur informationen skickas

HUVUDBUDSKAP

b I en studie analyserades kommunikationen i 18 trau-mateamövningar.

b Kommunikation med kvittens (closed-loop commu-nication, CLC) initierad av teamledare var associerad med kortare tid till beslut om slutlig behandling än om kommunikation med kvittens hade initierats av andra teammedlemmar.

b Ledarnas verbala kommunikation med teamdeltagare var bestämmande, undervisande, diskuterande eller förhandlande.

b Ledare som tog och behöll kontroll över arbetet i teamen positionerade sig i den »inre cirkeln«, nära patientens huvud.

b Betydelsen av korrekt position i rummet liksom betydelsen av hur ledaren verbalt och icke-verbalt leder teamets arbete förtjänar att lyftas fram på ledarutbild-ningar i akut omhändertagande.

»Kommunikation med kvittens innebär säkerställande av att budskapet uppfattats korrekt.«

1619Läkartidningen

Volym 113

mellan sändare och mottagare: korrekt terminologi, kompletta standardrapporter, kortfattat utan onödigt brus och så att informationen kan uppfattas tydligt (t ex tonläge, volym och utan distorsion om tekniska hjälpmedel används).

Då informationen sänds är det viktigt att få en be-kräftelse på att den uppfattats korrekt och komplett. Kommunikation med kvittens innebär säkerställan-de av att budskapet uppfattats korrekt. I litteraturen framhålls ofta att effektiva team i högre grad än in-effektiva team använder kommunikation med kvit-tens [17, 20, 21]. Detta kommunikationsverktyg har därför inkluderats i många utbildningar [9, 22]. En komplett kommunikation med kvittens innefattar tre steg (Figur 1) [19].

Tvärvetenskapligt projekt studerade teamövningarI ett tvärvetenskapligt projekt som påbörjades hös-ten–vintern 2009–2010 genomfördes en serie trauma-teamövningar som fokuserade på omhändertagande av svårt skadad patient från ankomst på skadeplats till dess att beslut om patientens slutgiltiga behand-ling fattats i traumarummet. I projektet studerades den verbala och icke-verbala kommunikationen i traumateamen samt ledarnas kommunikationsstra-tegier [23-26].Dessutom undersöktes om det fanns nå26]. -got samband mellan kommunikation med kvittens och effektivitet i teamen, definierad som tid till beslut om slutlig behandling.

Övergripande resultat från studierna visade att kommunikationen har stor betydelse för teamets ef-fektivitet. Det handlar inte bara om vad som sägs utan även hur budskapet framförs [27].

I föreliggande artikel presenteras resultat från en avhandling som fokuserade på hur traumateam kom-municerade under arbetet och vilken betydelse kom-munikationen och ledarskapet hade för beslut om slutlig behandling.

METODDeltagare och arbetsrutiner18 traumateam med vardera 6 deltagare inkluderades. Teamen bestod av en traumaledare (kirurg/akutläka-

re), en anestesiolog, en sjuksköterska från akutmot-tagning, en anestesisjuksköterska, en undersköterska från akutmottagning och en undersköterska från ope-rationsavdelning.

Enligt sjukhusets arbetsbeskrivning för trauma-team var traumaledaren patientansvarig läkare och ansvarade för B och DE i ABCDE-konceptet. Anestesio-logen ansvarade för A och C. Sjuksköterskan från akut-mottagningen ansvarade för perifera infarter och in-fusioner. Undersköterskan från akutmottagningen assisterade i första hand traumaledaren och ansva-rade för avklädning av patienten. Anestesisjukskö-terskan assisterade anestesiologen med luftvägarna. Undersköterskan från operationsavdelningen doku-menterade vitalparametrar från patientmonitorn un-der teamövningen.

Upplägg av övningenTvå olika fall av patient med hypovolemi förprogram-merad som patofysiologisk modell i en patientsimu-lator (SimMan 3G, Laerdal) användes vid övningarna. Det ena fallet gällde ett knivstick med blödning från vänster axill, och det andra fallet en cykelolycka med intraabdominell blödning.

Ambulanspersonalen larmades till skadeplatsen enligt ordinarie larmrutiner. På skadeplatsen var pa-tienten lätt konfusorisk, takykard och hade ett systo-liskt blodtryck på drygt 70 mm Hg. Under transporten till sjukhuset var patienten cirkulatoriskt påverkad av hypovolemin men stabil. På akutrummet överrappor-terades patienten till traumateamet, och i samband med förflyttning till båren initierade instruktören hy-potoni (systoliskt blodtryck ≤48 mm Hg), vilket indu-cerade medvetslöshet, icke-palpabla pulsar och apné.

Arbetet i traumateamet med att stabilisera ABCDE- funktionerna och att komma till beslut om definitiv åtgärd med operation följde därefter.

Direkt efter det att traumateamövningen hade av-slutats samlades hela teamet inklusive ambulansper-sonal för gemensam genomgång och reflektion.

DatainsamlingTeamövningarna spelades in för senare analys. Delta-garna var försedda med individuella trådlösa mikrofo-ner, och varje ljudspår spelades in digitalt. I akutrum-met var tre webbkameror fast monterade för att spela in omhändertagandet.

All ljud- och videoinspelningar samt loggdata och skärminspelning från patientsimulatorn laddades upp i F-Rex (FOI, Linköping), ett datorprogram desig-nat för modellering och simultan uppspelning av ett stort antal datakällor för explorativ analys av skeen-den [28].

Teamdeltagarnas bakgrundsdata samlades in med hjälp av en enkät före övningen.

AnalysmetoderDen verbala kommunikationen transkriberades or-dagrant [29] och analyserades med hjälp av diskurs-psykologi [15]. I analysen identifierades meningsen-heter som kunde klassificeras som tvingande, under-visande, diskuterande eller förhandlande kommuni-kationsstrategier som ledarna använde för att skapa gemensamma mål i teamet.

Den icke-verbala kommunikationen analyserades

h För att säkerställa att ett sänt meddelande uppfattats korrekt kan man använda en metodik med kvittens. Metoden innefattar tre delar: Utrop, dvs sändaren skickar ett meddelande (1); återkoppling, dvs mottagaren bekräftar att meddelandet tagits emot (2); kvittens, dvs sändaren bekräftar att mottagaren tolkat meddelandet korrekt (3).

FIGUR 1. Kommunikation med kvittens

Sändare Mottagare

1

2

3


ÖVERSIKT

med kvantitativ innehållsanalys [30]. Deltagarnas po-sition i rummet i förhållande till gällande arbetsbe-skrivning bedömdes. Blickriktning, taltid och gester kvantifierades i proportion av tid av teamövningen.

För att analysera antal s k utrop och kommunika-tion med kvittens (Figur 1) i traumateamen kategori-serades och kvantifierades den transkriberade texten utifrån tidigare definitioner av utrop och kommuni-kation med kvittens [17, 19].

Klassificering av kommunikationen gjordes av två av författarna. I samtliga fall eftersträvades konsen-sus för klassificeringen om tveksamheter uppstod. Vid tveksamheter diskuterades med övriga författare. För-fattarna har olika bakgrund: en ATLS (advanced trau-ma life support)-instruktör, en TNCC (trauma nurse core course)-instruktör, två traumateamträningsin-struktörer och en med bakgrund i diskursanalys och erfarenhet av interaktions- och observationsstudier samt tre med mångårig erfarenhet av akutsjukvård.

Med logistisk regression (Poisson-regression) ut-värderades vilka av ett antal oberoende variabler som var kopplade till hög användning av dels utrop, dels kommunikation med kvittens [25]. För att undersö-ka vilka faktorer i teamen som var av betydelse för att komma till beslut om slutlig behandling användes Cox proportionella hazard-kvot [26].

EtikprövningAlla deltagare gav skriftligt samtycke till att ingå i studien. Studien är etiskt prövad och godkänd av etik-prövningsnämnden i Umeå.

RESULTAT Ledarens position i teamet och i rummetMed hjälp av teoretiska begrepp hämtade från diskurs-

psykologi [31] valde vi att beskriva hur ledaren kom-municerade i teamet för att förmedla kunskap och skapa gemensamma mål för prioriteringar i arbetet [23]. Utifrån vald kommunikationsstrategi klassifi-cerades ledaren som auktoritär eller jämlik [15, 32]. I denna indelning ses utrop som en tvingande kommu-nikationsstrategi liksom kommunikation med kvit-tens, vilken också kräver att deltagare och ledare lyss-nar på andra teamdeltagare för att kommunikationen ska kunna slutföras.

Kommunikationsstrategierna användes flexibelt beroende på hur akut situationen var och hur team-deltagarna interagerade. Genom att skifta mellan oli-ka kommunikationsstrategier skapade ledarna kon-sensus i gruppen kring gemensamma mål, vilket fick teamet att tillsammans utföra uppgiften [15].

Auktoritära ledare använde sig i huvudsak av tving-ande och undervisande kommunikationsstrategier, medan jämlika ledare använde diskuterande och för-handlande strategier [23]. I de team där ledaren tog en mer jämlik position bjöds deltagare in att diskutera och vara delaktiga i besluten och gavs en större grad av autonomi i arbetet. I de team där ledaren tog en auktoritär position blev deltagarna däremot mer tysta och ifrågasatte inte ledarens prioriteringar. Icke-ver-bal kommunikation som position, röstnyanser och gester förstärkte den verbala kommunikationen.

Under övningen positionerade sig ledaren både kommunikativt och fysiskt i rummet [25, 26]. Närmast patientens huvudända, beskrivet som »den inre cir-keln«, fanns beslutscentrum (Figur 2). De ledare som hade tillgång till och kontroll över »den inre cirkeln« förstärkte sin verbala kommunikation med icke-ver-bala signaler, såsom blickriktningar, intonationer och verbala kommandon till medarbetarna samt gester. Dessa ledare arbetade också aktivt verbalt med att in-hämta kunskap från övriga deltagare i teamet och för att mer nyanserat visa vad de menade.

De ledare som inte tog kontroll över »den inre cir-keln« hade ett mer otydligt ledarskap. De talade tve-kande eller var tysta och uttryckte otydlighet, hade svårt att inhämta viktig information och stängdes i princip ute från den inre cirkeln, vilket ibland ledde till att andra teamdeltagare tog över ledarens arbets-uppgifter [26].

Utrop och kommunikation med kvittensDrygt hälften av deltagarna i övningarna hade ti-digare tränat i team i simulatormiljö [25] med teo-retisk och praktisk undervisning i kommunikation med kvittens. Resultatet i vår studie visade att kom-munikation med kvittens i genomsnitt användes säl-lan (medelvärde = 2,8 tillfällen) och utrop något ofta-re (medelvärde = 20,0 tillfällen). Kommunikation med kvittens användes i begränsad omfattning oberoen-de av om individerna i teamet tidigare deltagit i un-dervisning om hur de bör använda utrop/kommuni-kation med kvittens. Utrop användes oftare av team-medlemmar med 11 eller fler år i yrket och av dem med praktisk erfarenhet av trauma under det senaste året än av medlemmar utan sådan erfarenhet [24].

Team med större andel medlemmar med skandina-visk bakgrund eller med större andel teammedlem-mar som genomgått minst två strukturerade trauma-kurser använde kommunikation med kvittens oftare

FIGUR 2.Den inre cirkeln vid traumaomhändertagande

Ventilator Monitor

Patient-simulator Medicin-

skåp

Undersköterska vidakutmottagning

Ledare (kirurg/akutläkare)

Undersköterska vidoperationsavdelning

Anestesi-sjuksköterska

Anestesiolog

Akut-sjuksköterska

h Positioneringen i rummet illustreras med deltagarnas standardpositioner i förhållande till patienten [27].

W

1621Läkartidningen

Volym 113

än övriga team [24]. Även ledarskapsstilen hade bety-delse för användningen av kommunikation med kvit-tens. Team vars ledare använde en jämlik ledarstil ini-tierade fler tillfällen av kommunikation med kvittens än team vars ledare använde en mer auktoritär ledar-skapsstil. Ledarens initiering av kommunikation med kvittens var viktig för att teamet snabbt skulle kom-ma vidare till slutlig behandling [25].

Utrop och kommunikation med kvittens som ini-tierades av andra än ledaren i teamet minskade där-emot sannolikheten att beslut om slutlig behandling skulle fattas inom tidsramen för övningen.

Hälften av de team som ingick i studien kom inom tidsramen för övningen fram till beslut om slutlig be-handling.

DISKUSSIONUrsprungligen handlade metoden för kommunika-tion med kvittens om att säkerställa informations-överföring vid radiokommunikation [17]. Genom åter-koppling ska principerna för kommunikation med kvittens garantera säker kommunikation; sändaren av ett budskap ska försäkra sig om att budskapet har uppfattats korrekt och återkoppla att budskapet upp-fattats korrekt.

En viktig fråga är dock hur detta fungerar i ett traumarum. I klinisk praxis är uttrycken »jag nicka-de som bekräftelse« och »vi hade ögonkontakt« åter-kommande kommentarer i debriefing då bristen på verbal kommunikation med kvittens efter trauma-teamövningar diskuteras. Att tiden till beslut om slutlig behandling var längre vid mer användning av kommunikation med kvittens som inte initierats av teamets ledare kan tyda på avsaknad av gemensam målbild.

Kommunikationsstrategierna skiftade Ledarna skiftade dynamiskt mellan olika kommuni-kationsstrategier under övningen, både verbalt och icke-verbalt, utifrån situationen i akutrummet och interaktionen mellan teammedlemmarna [23]. Uti-från vald kommunikationsstrategi positionerade sig ledaren eller blev positionerad som auktoritär eller jämlik i teamet. Om strategiväxlingen sker för att ef-fektivisera kunskapsinhämtning kan det betraktas

som något positivt. Om strategin däremot är ett teck-en på att ledaren har en svagare position och positio-neras utanför den viktiga beslutsfattande inre cirkeln kan detta få negativa konsekvenser, exempelvis för-dröjt beslutsfattande [25].

Den totala användningen av verktyget kommuni-kation med kvittens var lågt men högre i de team där ledaren positionerade sig som jämlik och använde sig av en diskuterande och förhandlande kommuni-kationsstrategi [24]. Utrop och kommunikation med kvittens användes begränsat, trots att drygt hälften av deltagarna tidigare hade genomgått utbildning-ar som fokuserat på detta kommunikationsverktyg. Traumateam kan med andra ord arbeta tillsammans utan tidigare användning av utrop och kommunika-tion med kvittens

Dessa resultat tyder på att kommunikation med kvittens i vissa delar har betydelse för omhänderta-gande av en traumapatient; dock är det viktigt att i fortsatta studier fokusera på i vilka delar av omhän-dertagandet som kommunikation med kvittens är av största betydelse för ett gott utfall.

Ledare och medarbetare behöver öva kommunikationTraumateamets, och speciellt ledarens, kommunika-tion är av oerhörd betydelse för ett fungerande team. Genom riktade systematiska övningar av olika kom-munikationsstrategier borde såväl den verbala som den icke-verbala kommunikationen kunna förbätt-ras och därmed förbättra möjligheten att välja lämp-lig strategi i olika situationer [33, 34]. Likaså är det av stor betydelse att ledaren tränar såväl ledarskap som kommunikation, vilket innebär att traumaledare och medarbetare behöver öva på olika kommunikations-strategier, verbala såväl som icke-verbala.

Vi ser ett behov av utbildningar där ledare och med-arbetare lär sig att medvetet använda och växla mel-lan olika kommunikationsstrategier för att optimera teamarbetet. s

b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4X9

REFERENSER6. Leonard M, Graham

S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care. 2004;13(Suppl 1):i85-90.

7. Rabøl LI, Andersen ML, Østergaard D, et al. Descriptions of verbal communication errors between staff. An analysis of 84 root cause analysis-reports from Danish hospitals. BMJ Qual Saf. 2011;20:268-74.

8. Salas E, Sims D, Burke Salas E,C. Is there a big five in teamwork? Small Group Research. 2005;36:555-99.

9. Rall M, Dieckmann P. Rall M,Crisis resource manage-ment to improve patient safety. Vienna: European Society of Anaesthesio-logy; 2005.

11. Klein KJ, Ziegert JC, Knight AP, et al. Dynamic delegation: shared, hierarchical, and deindividualized leadership in extreme action teams. Adm Sci Q. 2006;51:590-621.

12. Hjortdahl M, Ringen Hjortdahl M,AH, Naess AC, et al. Leadership is the essential non-technical skill in the trauma team – results of a qualitative study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:48.

14. Strauss AL. Nego-

tiations: varieties, contexts, processes, and social order. San Francisco: Jossey-Bass; 1978.

15. Wetherell M, Potter J. Wetherell M, Potter J. Mapping the language of racism: discourse and the legitimation of exploitation. New York: Columbia University Press; 1992.

17. Burke CS, Salas E, Burke CS,Wilson-Donnelly K, et al. How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from the aviation and military communities. Qual Saf Health Care. 2004;13(Suppl 1):i96-104.

19. Wilson KA, Salas E, Priest HA, et al. Errors in the heat of battle:

taking a closer look at shared cognition breakdowns through teamwork. Hum Factors. 2007;49:243-56.

23. Jacobsson M, Härge-stam M, Hultin M, et al. Flexible knowledge repertoires: commu-nication by leaders in trauma teams. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:44.

24. Härgestam M, Lindkvist M, Brulin C, et al. Communication in interdisciplinary teams: exploring closed-loop communication during in situ trauma team training. BMJ Open. 2013;3:e003525.

25. Härgestam M, Lindkvist M, Jacobsson M, et al.

Trauma teams and time to early management during in situ trauma team training. BMJ Open. 2016;6:e009911.

26. Härgestam M, Brulin C, Hultin M, et al. Nonver-bal communication in trauma teams: a crucial element when time and space is sparse. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:37.

2ä. Härgestam M. Negotia-ted knowledge positions – communication in trauma teams [avhand-ling]. Umeå: Umeå universitet; 2015.

30. Krippendorff K. Content analysis: an introduc-tion to its methodology. Los Angeles/London: SAGE; 2013.

32. Gilbert GN, Mulkay MJ. Opening Pandora’s box: a sociological analysis of scientists’ discourse. Cambridge/New York: Cambridge University Press; 1984.

33. Ericsson KA, Krampe R, Ericsson KA,Tesch-Romer C. The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psychol Rev. 1993;100:363-406.

34. Ericsson KA. Acquisition and maintenance of medical expertise: a perspective from the expert-performance approach with delibe-rate practice. Acad Med. 2015;90:1471-86.

Läs mer!Kommentaren sidan 1612,

fullständig referenslista

och engelsk

sammanfattning på

Läkartidningen.se

insulin degludek

Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com

SE/TB

/0416

/0156 0

4/2

016

* AUP

Referenser: 1. Tresiba® SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Rodbard, H.W., et al., Diabet Med, 2013. 30(11): p. 1298-304. 3. Bode, B.W., et al., Diabet.Med., 2013. 30(11): p. 1293-1297.

Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06.Injektionsvätska, lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och

barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpacknin-gar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba®

FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig förskri-varinformation och pris, se www.fass.se.

Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabe-tes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.

Tresiba® – ett basinsulin för personer med typ 1- och typ 2-diabetes1

1. Sänkning av HbA1c.2,3

2. Lägre risk för nattliga hypoglykemier jämfört med glargin 100 E/ml.2,3

3. Injiceras en gång om dagen – vid flexibel tidpunkt när det behövs.1

TRESIBA® (insulin degludek)– NYHET

LÄGRE PRISFRÅN OCH MED 1 MAJ 2016*

1623Läkartidningen

Volym 113

MÅNGA UNDERSÖKNINGAR OCH TEST INTE ALLTID AV GODO

Utredning av bröstsmärta fick oanade konsekvenser

Ofta beställer läkare laboratorie- och bilddiagnostis-ka undersökningar vid låg klinisk misstanke för att utesluta orsaker till patienters symtom samt i hopp om att lugna patienternas oro vid normala undersök-ningsresultat. Undersökningar är dock behäftade med risker, och deras tillförlitlighet varierar. Dessutom är det inte klarlagt huruvida normala utredningsfynd, åtminstone vid låg sannolikhet för sjukdom, överhu-vudtaget bidrar till minskad patientoro och symtom [1, 2]. Med följande fallbeskrivning hoppas vi illustrera denna kliniska utmaning.

FALLBESKRIVNINGFallet rör en 32-årig man som sökte för bröstsmärta. Denna dag hade han fått ett ihållande tryck i bröstet under 45 minuter varför han kom till akutmottag-ningen. Han hade insjuknat i en övre luftvägsinfek-tion 3 veckor tidigare och därefter upplevt intermit-tent tryck i bröstet utan säker ansträngningskorrela-tion.

Patienten var tidigare helt frisk och hade under de senaste 15 åren endast haft kontakt med sjukvården vid 3 tillfällen. Han hade ett fysiskt arbete och tränade kampsport 10 gånger per vecka.

Patienten hade inte varit kallsvettig, kräkts eller haft smärta som strålade ut i armarna. Han rökte inte och hade inte någon ärftlighet för hjärtsjukdom. I sta-tus var andningsfrekvens, saturation och puls norma-la. Blodtrycket var 156/88 mm Hg, och vid auskultation av hjärtat hördes ett svagt systoliskt blåsljud. EKG vi-sade sinusrytm 64/min och höga ST-avgångar i bröst-avledningarna, dock inom normalområdet för män och utan ischemitecken (se Figur 1). Högkänsligt tro-ponin T taget mer än 3 timmar efter smärtdebut var <5 ng/l. Bröstkorgen och buken palperades igenom utan ömhet.

På akutmottagningen var man osäker på om EKG var normalt eller inte, varför man lade in patienten för observation. Ett andra högkänsligt troponin T-test på avdelningen visade också <5 ng/l, och översiktligt bedside-hjärtultraljud var normalt.

Dagen efter att patienten sökte till akutmottagning-en skrevs han ut till hemmet och en remiss skickades till hans vårdcentral med önskan om hjärtultraljud.

Två dagar efter utskrivning sökte patienten åter-igen för bröstsmärta, men på en annan akutmottag-ning. Man bedömde att EKG var normalt. Hjärtskade-markörer var även de normala och patienten återvän-de till hemmet. En vecka senare återkom patienten till akuten med buk- och bröstsmärtor men fick återvän-da hem med en remiss till sin vårdcentral med önskan om gastroskopi. Fyra veckor efter det första besöket genomgick patienten ett arbetsprov som utföll nor-malt och ett hjärtultraljud som var normalt bortsett från en minimal mitralisinsufficiens. Sex veckor efter det första besöket sökte patienten på en tredje akut-mottagning för buksmärtor, men fick återvända hem efter undersökning.

Orkade inte arbeta heltidTvå månader efter det första besöket på akuten be-ställde patienten tid på sin vårdcentral eftersom han

upplevde att han inte längre orkade arbeta heltid. Han sjukskrevs på 50 procent i 4 veckor. I sjukintyget angavs ångesttillstånd som diagnos, och man skrev även: »ngt avvikande EKG, lindrig MI, förstorat vän-ster förmak« som motivering till att patienten inte klarade av att arbeta heltid. Efter 4 veckor fortsatte han att vara sjukskriven på 25 procent.

Fem månader efter det första besöket sökte patien-ten återigen på akuten för bröstsmärta. Han fick vän-ta från kl 21 på kvällen till kl 09 på morgonen därpå innan han fick träffa läkare. EKG var som tidigare nor-malt, och högkänsligt troponin T var <5 ng/l. Övriga laboratorievärden och status var normala. Vid mötet med patienten upplevdes han som orolig och ångest-fylld. På direkt fråga bekräftade han att han hade svår ångest. Han visade även upp en kopia av sjukintyget

HUVUDBUDSKAP

b Patienter med bröstsmärta läggs ofta in för att uteslu-

ta hjärtinfarkt.

b Trots att det inte finns något vetenskapligt stöd för att

arbetsprov eller andra icke-invasiva undersökningar

skulle leda till en lägre risk för hjärtinfarkt på sikt utförs

ofta dessa undersökningar som ett led i utredningen.

b Vi beskriver ett fall där inläggning av en patient med

mycket låg risk för hjärt–kärlsjukdom ledde till en kaskad

av undersökningar som i sin tur belastade patienten

mentalt och medförde en lång sjukskrivning.

»Han visade även upp en kopia av sjukintyget och undrade om ’MI’ betydde hjärtinfarkt.«

Martin J Holzmann,docent, överläkareb [email protected]

Nadia Bandstein,doktorand, ST-läka-

re; båda Karolinska

unversitetssjukhuset,

Huddinge och insti-

tutionen för medicin,

Karolinska institutet,

Stockholm

FALLBESKRIVNING


FALLBESKRIVNING

och undrade om »MI« betydde hjärtinfarkt. På frågan om när han börjat uppleva ångest och oro svarade han att det var efter den första inläggningen.

Därefter följde ett långt samtal där alla hittills ut-förda undersökningar och prov förklarades, och kon-sultationen avslutades med att patienten friskförkla-rades somatiskt och uppmanades att återuppta sin träning, som han slutat med. Patienten verkade, trots den långa väntetiden, nöjd med konsultationen, men fortsatte att vara sjukskriven i ytterligare 6 veckor innan han återgick i arbete.

DISKUSSIONLäkare beställer ofta undersökningar i tron att pa-tienter ska känna sig lugnade och att oro för sjukdom kommer att upphöra eller minska vid ett normalt testresultat. Dock finns få vetenskapliga stöd för att så är fallet. I två nyligen pulicerade översiktsartiklar fann man inget stöd för att oro eller symtom påver-kades positivt av olika test [1, 2]. I en studie där tidiga-re friska patienter remitterades för hjärtultraljudsun-dersökning, för utredning av antingen blåsljud eller symtom, blev mer än hälften av patienterna som tidi-gare inte känt oro för sin hälsa oroliga i samband med att man beställde undersökningen [3]. Trots att under-sökningsresultaten var helt normala hos alla patien-ter utom en, fortsatte mer än hälften att vara oroliga för hjärtsjukdom även efter undersökningen. Likaså finns en utbredd uppfattning bland läkare att patien-ter vill ha olika undersökningar utförda för att kän-na sig lugnade [4]. Detta leder till att läkare beställer

undersökningar/test oftare än vad patienter faktiskt önskar dem [5].

Amerikanska riktlinjer för omhändertagande av pa-tienter med bröstsmärta rekommenderar snabb dia-gnostik med noninvasiva (arbetsprov, stressekokar-diografi, DT-angiografi, myokardskintigrafi) metoder av alla patienter för att upptäcka ischemisk hjärtsjuk-dom [6]. I nyligen publicerade riktlinjer från den eu-ropeiska kardiologföreningen (ESC) är man mer för-siktig och säger att noninvasiv diagnostik ska utfö-ras hos patienter med bröstsmärta där det kvarstår en misstanke om ischemisk hjärtsjukdom efter observa-tion [7]. Dock säger man i samma dokument att alla patienter ska genomgå hjärtultraljudsundersökning under vårdtiden.

Det finns en utbredd tro på att denna typ av dia-gnostik kan förebygga framtida hjärtinfarkt eller död i hjärt–kärlsjukdom hos lågriskpatienter med bröst-smärta trots att det saknas vetenskapligt stöd för det-ta. Tvärtom så visade en studie att sådan diagnostik inte har någon effekt alls på risken för hjärtinfarkt [8]. I en annan studie fann man i stället att dessa under-sökningar leder till en ökad användning av koronar-angiografi utan minskad risk för att drabbas av hjärt-infarkt på sikt [9].

Utredningar orsak till oro och ängslan I vår fallbeskrivning ledde en inläggning av en patient med mycket låg sannolikhet för hjärt–kärlsjukdom till en kaskad av utredningar. Detta var sannolikt den utlösande orsaken till att patienten blev orolig och ängslig, vilket ledde till upprepade besök inom sjuk-vården och ännu fler undersökningar samt en lång sjukskrivningsperiod på grund av ångest.

Vi vet inte vad som sades till patienten vid utskriv-ningssamtalet, men vi tror att det är viktigt att inte enbart säga att man har uteslutit det som är farligt, utan också ge förslag på sannolika orsaker till bröst-smärtan. Vi tror att detta hade kunnat få patienten att känna sig tryggare och kanske förebygga de akutbe-sök han gjorde.

Vid det första besöket på akuten var undersökning-en av patienten och anamnestagningen noggrant ge-nomförd. Dock kunde man vid de senare besöken ha gjort en närmare anamnestisk genomgång för att för-söka förstå varför patienten sökte upprepade gånger. Kanske hade man i sådana fall förstått att patienten led av ångest och hade då kunnat förebygga sjukskriv-ningen och vidare utredningar.

Dessutom borde man ha övervägt att remittera pa-tienten till hans vårdcentral tidigt för att ge honom möjlighet att träffa samma läkare flera gånger och inte en ny läkare varje gång han sökte. Kontinuitet i primärvården har tidigare visat sig förebygga uppre-pade besök på akutmottagningar [10]. Sannolikt bi-drog den bristande kontinuiteten till att patienten upplevde sina symtom så hotfulla som han gjorde.

I en tidigare studie har vi visat att risken för hjärt-infarkt inom 30 dagar och 1 år är 0,2 respektive 0,4 procent hos patienter med bröstsmärta och omätbart högkänsligt troponin T (<5 ng/l) , och risken för att dö av hjärt–kärlsjukdom inom 1 år 0,02 procent [11]. Vid en så låg sannolikhet för hjärt–kärlsjukdom existerar inga undersökningar eller test som kan hitta de pa-tienter som kommer att drabbas i framtiden [6, 8-9]. I

Figur 1. Normalt EKG hos 32-årig man med bröstsmärta.

Chan GW

1625Läkartidningen

Volym 113

ESC:s nya riktlinjer uppmärksammar man detta och skriver att ett enda högkänsligt troponin T-test taget mer än 3 timmar efter smärtdebut, tillsammans med ett EKG utan tecken på ischemi, räcker för att utesluta akut koronart syndrom [7].

I en nyligen publicerad artikel visade vi att risken för att komma tillbaka till akuten var signifikant stör-re på kort och lång sikt om man lade in lågriskpatien-ter med bröstsmärta jämfört med om man skickade hem dem [12]. Dessutom var risken för att genomgå koronarangiografi och revaskularisering trefaldigad utan att det finns något stöd för att detta skulle ha några positiva hälsoeffekter [9]. Det är svårt att tol-ka dessa fynd på annat sätt än att man skapar oro och ängslan, snarare än att lugna lågriskpatienter med bröstsmärta, genom att utföra olika undersökningar.

Lita på sin kliniska bedömningSammanfattningsvis visar vårt patientfall hur under-sökningar beställda i all välmening kan få oanat nega-tiva konsekvenser för en frisk individ. Fallet bör väcka till eftertanke när det gäller att beställa test generellt inom sjukvården hos patienter med mycket låg risk för sjukdom där det inte ens finns något stöd för att testet skulle kunna skydda patienten mot framtida sjukdom. I enlighet med nya riktlinjer från ESC tyck-er vi att patienten hade kunnat lämna akutmottag-ningen vid det första besöket utan vidare utredning eller uppföljning [7]. Alternativet vid en stark klinisk

REFERENSER1. Rolfe A, Burton C.

Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probabi-lity of serious disease: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2013;173:407-16.

2. van Ravesteijn H, van Dijk I, Darmon D, et al. The reassuring value of diagnostic tests: a systematic review. Patient Educ Couns. 2012;86:3-8.

3. McDonald IG, Daly McDonald IG,J, Jelinek VM, et al. Opening Pandora’s box: the unpredictabi-lity of reassurance by

a normal test result. BMJ. 1996;313:329-32.

4. Ring A, Dowrick C, Humphris G, et al. Do patients with unexplained physical symptoms pressurise general practitioners for somatic treatment? A qualitative study. BMJ. 2004;328:1057.

5. Little P, Dorward Little P, Dorward Little PM, Warner G, et al. Importance of patient pressure and perceived pressure and perceived medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care: nested observational study. BMJ. 2004;328:444.

6. Amsterdam EA, Kirk Amsterdam EA,

JD, Bluemke DA, et al; American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Com-mittee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovas-cular Nursing, and In-terdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Testing of low-risk pa-tients presenting to the emergency department with chest pain: a sci-entific statement from the American Heart As-sociation. Circulation. 2010;122:1756-76.

7. Roffi M, Patrono C, Roffi M,Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the

management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267-315.

8. Chan GW, Sites FD, Chan GW, Sites FD, Shofer FS, et al. Impact of stress testing on 30-day cardiovascular outcomes for low-risk patients with chest pain admitted to floor telemetry beds. Am J Emerg Med.

2003;21:282-7.9. Foy AJ, Liu G, Davidson

WR Jr, et al. Compa-rative effectiveness of diagnostic testing strategies in emer-gency department patients with chest pain: an analysis of downstream testing, interventions, and outcomes. JAMA Intern Med. 2015;175:428-36.

10. Saultz JW, Lochner J. Interpersonal conti-nuity of care and care outcomes: a critical review. Ann Fam Med. 2001;3:159-166.

11. Bandstein N, Ljung Bandstein N,R, Johansson M, et al. Undetectable high-sensitivity

cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2569-78.

12. Bandstein N, Ljung Bandstein N,R, Holzmann MJ. Risk of revisits to the emergency department in admitted versus discharged patients with chest pain but without myocardial infarction in relation to high-sensitivity cardiac troponin T levels. Int J Cardiol. 2016;203:341-6.

misstanke om ischemisk hjärtsjukdom hade varit att patienten genomgick icke-invasiv diagnostik polikli-niskt inom några dagar.

Mot bakgrund av att det årligen söker nästan 7å000 patienter med bröstsmärta bara på Karolinska uni-

versitetssjukhuset [11], och att endast 22 procent av dessa numera läggs in (opubl data; 2015), bedömer vi det varken som möjligt eller önskvärt att skapa en struktur för poliklinisk uppföljning inom sjukvården av alla dessa patienter. Vår uppfattning är att vi läkare oftare borde lita på vår kliniska bedömning och våga friskförklara patienter på basen av fysikalisk under-sökning och anamnes utan utökad provtagning eller bilddiagnostik. Vi tror att detta skulle vara till gagn både för patienterna och för sjukvården. s


Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX9S

»Likaså finns en utbredd uppfattning bland läkare att patienter vill ha olika undersökningar utförda för att känna sig lugnade.«

Yrke: RadiologPål Sundén är en av våra erfarna radiologer. Tillsammans med 35 kollegor

för han en daglig dialog med våra remitt erande läkare. Den kontakten sporrar

oss att ständigt utveckla vårt kunnande och därmed befästa vår positi on

som ett av Sveriges ledande privata röntgenföretag.

Läs mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätt a) remitt era ti ll oss!


MEDICINENS ABC

ABC OM

Axelluxation

Axelleden har störst rörelseomfång av alla leder i krop-pen, vilket ökar risken för luxation. Risken att drab-bas är högst bland unga idrottsaktiva män, därnäst äldre kvinnor som faller på utsträckt arm [1]. Främre axelluxation drabbar 95 procent av patienterna med axelluxation, vilket innebär att ledhuvudet går ur led framåt i förhållande till ledpannan [2]. Individer som har drabbats av axelluxation riskerar att få en instabil och smärtande axel [3] och löper hög risk att ådra sig återkommande luxationer [4-6].

ANATOMIAxelleden är en kulled mellan överarmsbenet och skulderbladet. Det runda ledhuvudet (caput humeri) ledar mot den grunda och lilla ledpannan (cavitas gle-noidalis), vilket medför att endast en fjärdedel av led-huvudet har kontakt med ledpannan. Denna utform-ning ger axelleden stort rörelseomfång, men den är också orsaken till att axelluxation är så vanligt före-kommande.

Eftersom ledhuvud och ledpanna är utformade för att ge maximal rörlighet, är stabiliteten i axelleden helt beroende av omkringliggande muskler och led-band. Runt hela ledpannan löper en broskring (lab-rum glenoidale), vilken gör ledhålan bredare och mer skålformad. Labrum glenoidale utgör också ett starkt fäste för ledkapseln och den långa bicepssenan. I led-kapselns vägg löper kraftiga ledband (korakohume-ralligamentet och de tre glenohumeralligamenten) som tillsammans förstärker ledkapselns övre, främre och nedre delar.

Vid rörelse stabiliseras axeln av omgivande mus-kulatur, nämligen den långa bicepssenan och ro-tatorkuäen. Rotatorkuäen består av fyra muskler (supraspinatus, infraspinatus, teres minor och sub-scapularis) vilkas huvudsakliga uppgift är att centre-ra ledhuvudet i ledpannan vid rörelser.

KLASSIFIKATIONFrämre axelluxationFrämre axelluxation orsakas ofta av en plötslig och kraftfull utåtrotation av överarmen i abducerat läge.

Bankart-skada. Nästan alla främre axelluxationer medför en akut slitskada där labrum glenoidale loss-nar från cavitas glenoidalis, en s k Bankart-skada. Vid röntgenundersökning ses ibland även avlösning av ett benfragment från framkanten av cavitas glenoidalis, vilket benämns benig Bankart-skada. Bankart-skadan har fått sitt namn av den brittiska ortopeden Arthur Bankart, som redan 1923 beskrev att den skadade led-kapseln sannolikt är orsaken till kvarvarande instabi-litet och upprepade främre axelluxationer [7].

Hill–Sachs skada. Hill–Sachs skada är en impressions-

Amanda Lahti, läkar-studerande

Daniel Andernord,

med dr, distriktsläka-re, forskningsledare, Vårdcentralen Gri-pen; Primärvårdens FoU-enhet, Karlstadb [email protected]

Jón Karlsson, pro-fessor, överläkare

Kristian Samuels-

son, docent, specia-listläkare; de båda sistnämnda ortoped-kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Mölndal; samtliga Sahlgrenska akade-min, Göteborgs uni-versitet

Främre axelluxation orsakas ofta av plötslig och kraftfull utåtrotation av överarmen i abducerat läge. En typisk skadesituation inom idrotten kan uppstå när en handbolls-spelare i skottögonblicket får armen fasthållen.

Foto

: To

mm

y H

oll

Illu

stra

tio

ne

r: J

ako

b R

ob

ert

sso

n/T

ypo

form

Axelleden

Tuberculum

majus

Humerus

Cavitas

glenoidalis

h t. Axelleden är en kulled mellan överarmen och skulderbladet. annan, Endast en fjärdedel av ledhuvudet har kontakt med ledpannan,

vilket ger axeln mycket stort rörelseomfång. Efter: Axelina kurspärm med tillåtelse från Jan Nowak [15].

Akromion

Akromioklavikularled

Caput humeriKlavikel

Processus

coracoideus

Skapula

Supraspinatus-muskel

Akromion

Cavitasglenoidalis

Processuscoracoideus

us-

Ledkapsel

Infraspinatus-muskel

Teres minor-muskel

Korakohumeral-ligamentet

Klavikel

Övre, mellersta, och nedre glenohumeral-ligamentet

Labrumglenoidale

vita

h Ax and och Axelleden stabiliseras av ledkapseln och omgivande ledband och muskleruskler. Runt ledpannan cavitas glenoidalis löper broskringen labrum glenoidale alliga-labrum glenoidale, som utgör ledkapselns fäste. Glenohumeralliga-men elina menten löper inuti ledkapselns främre och nedre del. Efter: Axelina kurspärm med tillåtelse från Jan Nowak [15].urspärm med tillåtelse från Jan Nowak [15].

Subscapularis-muskel

Axelledens stabiliseringligamen

»Risken att drabbas är högst bland unga idrottsaktiva män, därnäst äldre kvinnor som faller på utsträckt arm …«

1627Läkartidningen

Volym 113

fraktur posterolateralt på caput humeri. Denna ska-da uppstår hos ca 50 procent av dem som drabbas av främre axelluxation [4]. Skadan uppkommer på grund av att ledhuvudet kraftfullt dras tillbaka mot den främre kanten av cavitas glenoidalis till följd av tonus i skuldermuskulaturen.

Bakre axelluxationBakre axelluxation är ovanlig och utgör färre än 5 pro-cent av alla axelluxationer, vilket sannolikt bidrar till att denna luxation ibland förbises och att tid från ska-da till diagnos kan dröja. Bakre luxation bör misstän-kas vid högenergivåld, elolyckor och epileptiska anfall [8].

FRÄMRE AXELLUXATION – AKUT OMHÄNDERTAGANDEAnamnesBe patienten redogöra för hur skadan gick till. Frå-ga om tidigare axelluxationer och symtom på insta-bilitet eller generell överrörlighet. Om patienten har drabbats av axelluxation tidigare, fråga då vilken be-handling och rehabilitering som har genomförts.

Klinisk undersökningGör ett axelstatus och jämför hela tiden med den fris-ka axeln.

Inspektion. Patienten är ofta smärtpåverkad och håller armen lätt abducerad och utåt- eller inåtroterad. Det är vanligt att den friska armen används till att avlasta den skadade sidan. Skuldran saknar dessutom sin nor-mala runda kontur över deltoideusmuskeln; i stället är akromion mer prominent, vilket ger skuldran ett kantigt utseende.

Distalstatus. Undersök motorik och sensorik och pal-pera radialisartären vid handleden. Var observant på skada på nervus axillaris, vilket medför pares av del-toideusmuskeln och känselnedsättning lateralt om akromion. Nerv- och kärlskador är emellertid ovanliga.

Palpation. Palpera systematiskt igenom omgivande skelett, leder och muskler och var uppmärksam på smärtreaktion och vävnadsdefekter.

Rörelseomfång. Rörligheten är vanligtvis mycket be-gränsad i alla riktningar. Försök till uttag av rörelse-omfång ska inte göras vid klinisk misstanke om axel-luxation.

RöntgenundersökningSlätröntgenundersökning i tre projektioner (frontal, axial och epålett) ska alltid göras för att utesluta frak-tur före reposition av förstagångsluxation och om pa-tienten är opererad för återfallsluxationer.

RepositionInnan reposition görs ska patienten informeras nog-grant och få adekvat behandling med smärtlindrande och muskelavslappande läkemedel. Det är avgörande för en framgångsrik reposition att patienten känner sig trygg och kan slappna av [9]. Smärtlindra med in-filtration av 10–20 ml lokalbedövningsmedel in i led-hålan, vilken nås lättast från lateralsidan. Komplette-ra vid behov med morfin 0,1 mg/kg kroppsvikt intra-

Slätröntgen är en bra metod för att påvisa främre axelluxa-tion och Hill–Sachs skada.

Akromion

h När axelleden går ur led framåt uppstår nästan alltid en akut slitskada där broskringen (labrum glenoidale) lossnar från ledpannan, vilket benämns Bankart-skada.

Bankart-skada

Bankart-

skada

Processus

coracoideus

h amåt drar skuldermuskulaturen När överarmen har gått ur led framåv ledpannan, vilket kan ge upphov till tillbaka ledhuvudet mot kanten av ledp

aksidan av ledhuvudet, en s k Hill–Sachs en impressionsfraktur på baksidan askada. Efter: Axelina kurspärm med tillåtelse från Jan Nowak [15].skada. Efter: Axelina kurspärm med tillå

Hill–Sachs skada

Processus

coracoideus

Hill–Sachs skada

på caput humeri

Cavitas

glenoidalis

Axelkontur vid främre axelluxation

h Vid inspektion av en patient med främre

axelluxation kan man se att axeln saknar sin

runda kontur och i stället ser kantig ut.


MEDICINENS ABC

venöst. Som muskelavslappande ges bensodiazepiner intravenöst motsvarande 5–10 mg diazepam. Det är viktigt att behärska olika repositionsmetoder, efter-som ingen metod är framgångsrik varje gång. I 5–10 procent av fallen misslyckas repositionen på akut-mottagningen, och patienten måste operationsanmä-las för reposition i generell anestesi [10].

Stimsons metod. Metoden kräver att patienten kan lig-ga på mage en längre stund. Patienten ska ligga på mage med armen hängande utanför britsen. Runt pa-tientens handled fästs en tyngd på 3–5 kg. Ett alterna-tiv är att läkaren drar i armens längsriktning. Efter 10–20 minuter, när skuldermuskulaturen har blivit tillräckligt avslappnad, glider ledhuvudet spontant tillbaka i ledpannan. Metoden är tidskrävande men skonsam för patienten.

Kochers metod. Metoden kan utföras med patienten sittande eller liggande. Alla rörelser ska utföras lång-samt och kontrollerat. Armen placeras intill sidan av kroppen och armbågen flekteras till 90°. Därefter utåtroteras armen långsamt till dess motstånd upp-står. Behåll utåtrotationen och lyft överarmen fram-åt–inåt över patientens bröst. Slutligen inåtroteras armen så att handen placeras på motsatt axel, varpå ledhuvudet förhoppningsvis glider tillbaka in i led-pannan.

Milchs metod. Metoden utförs med patienten liggande på rygg. Armen placeras intill sidan av kroppen. Läka-ren lägger en hand på axeln och fixerar ledhuvudet. Därefter abduceras och utåtroteras armen långsamt. När armen är abducerad 180° är muskulaturen ofta tillräckligt avslappnad för att ledhuvudet ska kunna manipuleras tillbaka in i ledpannan. Milchs metod förutsätter en mycket väl smärtlindrad och avslapp-nad patient.

I vissa fall, särskilt hos äldre individer, uppstår akut ruptur av rotatorkuffen i samband med axelluxa-tion. Efter framgångsrik reposition är det därför vik-tigt att försöka undersöka aktiv abduktionsförmåga för att värdera eventuell skada, vilken ofta engagerar supraspinatusmuskeln. En eventuell ruptur kan iden-tifieras genom att undersöka aktiv rörlighet och styr-ka med Jobes »empty can«-test och »drop arm«-test. Dessa test har tidigare beskrivits utförligt i Läkartid-ningen i en ABC-artikel om axelsmärta [3].

För att skilja på äkta svaghet och smärthämning är det avgörande att patienten är smärtfri. I akutskedet är emellertid bedömning av rotatorkuffen ofta svår el-ler omöjlig. Vid kvarstående misstanke om skada bör patienten då bokas på ett återbesök till läkare inom 2 veckor för subakut magnetkamera- eller ultraljudsun-dersökning.

ImmobiliseringEfter reposition immobiliseras armen, och axeln rönt-gas igen för att kontrollera läget. Mitella eller »col-lar’n’cuff«-slynga kan användas i smärtlindrande syf-te i några dagar, men minskar inte risken för återfall [11]. Traditionellt har immobilisering av armen i in-åtroterat läge varit standard. På senare år har ensta-ka studier [12, 13] visat bättre läkning av ledkapseln

Stimsons metod

h Stimsons metod med hängande arm används ofta, eftersom den

är skonsam för patienten.

h Kochers metod är effektiv. Det är viktigt att utföra alla moment

långsamt och kontrollerat för att undvika obehag och skador.

Kochers metod

h Milchs metod kräver en helt avslappnad och smärtfri patient för

att lyckas.

Milchs metod

1629Läkartidningen

Volym 113

och mindre risk för ny luxation efter immobilisering i utåtroterat läge, vilket har medfört att inåtroterad im-mobilisering har ifrågasatts. Omfattande metaanaly-ser [2, 6, 14] av den vetenskapliga litteraturen har emel-lertid visat att det inte finns vetenskapligt stöd för att ersätta traditionell immobilisering i inåtroterat läge.

DIFFERENTIALDIAGNOSERDe viktigaste differentialdiagnoserna till axelluxation är skada på rotatorkuffen och fraktur i proximala hu-merus, tuberculum majus eller humerusdiafysen. Hos äldre individer bör ruptur av rotatorkuffen och tuber-culum majus-fraktur alltid misstänkas.

FRÄMRE AXELLUXATION – TERAPI OCH UPPFÖLJNING RehabiliteringEfter det akuta omhändertagandet vid främre första-gångsluxation hänvisas patienten till axelspecialise-rad fysioterapeut för strukturerad rehabilitering med målet att uppnå en stabil axel med återställd funk-tionsnivå. Det är viktigt att omedelbart börja träna rörlighet av hand och armbåge och passiv rörlighet i axeln. Så snart smärtan tillåter ska aktiv rörelse- och stabilitetsträning genomföras dagligen och bör fortgå under minst 3 månader.

Patienten uppmanas att undvika ytterlägen, i syn-nerhet abducerad utåtrotation, under 6–8 veckor för att tillåta läkning av ledkapsel och ledband [15]. Om fysioterapeuten misstänker skada på rotatorkuffen bokas återbesök till läkare. Återgång till idrott bör inte ske förrän full rörlighet och styrka har uppnåtts (jäm-fört med frisk sida), vilket tar minst 3 månader. Indi-vider som önskar återuppta idrott med hög belastning på skulderleden (t ex handboll och spjutkastning) ska alltid träna idrottsspecifika övningar före återgång, vilket ofta kräver 6 månaders rehabilitering.

Operativ eller icke-operativ behandlingI dag behandlas individer med förstagångsluxation i första hand icke-operativt med strukturerad reha-bilitering. Indikation för remiss till ortoped för ställ-ningstagande till operation föreligger om patienten trots fullföljd rehabilitering har instabilitetsbesvär och vill bli opererad.

Det är viktigt att komma ihåg att det inte är anta-let återfallsluxationer utan individens funktionsnivå som avgör. En svensk multicenterstudie [16] med 25 års uppföljning av individer med förstagångsluxation som primärt erhöll icke-operativ behandling visade att 27 procent (ingen skillnad mellan män och kvin-nor) med tiden behövde genomgå operativ behand-ling på grund av symtomatisk instabilitet.

Risken för återfallsluxation verkar vara lägre bland individer som har genomgått operativ behandling av förstagångsluxation än bland individer som har ge-nomgått icke-operativ behandling (10 procent vs 40–60 procent) [17-20].

Artroskopisk kirurgi eller öppen kirurgi?I dag genomförs stabiliserande operation som regel med artroskopisk teknik. Den vanligaste operations-metoden är anatomisk rekonstruktion, vilken innebär att Bankart-skadan lagas genom att labrum glenoida-le förankras på ledpannan med en speciell fästmetod (suturankare). Tidigare var risken för återfallsluxation

Handläggning av främre axelluxation

Misstänkt axelluxation

Slätröntgen:axelluxation?skelettskada?

Anamnes och status

Axelluxationoch/eller fraktur?

Främre axelluxationutan fraktur?

Reposition

Misstanke omskadad rotatorkuff?

Aktiv abduktionutan anmärkning?

Återbesök inom2 veckor med MRT

eller ultraljud

Fysioterapeutiskrehabilitering

Återfallsluxation?

Misslyckadreposition?

Framgångsrikreposition?

Dåligt läge och/eller fraktur?

Ny slätröntgen:läge?

Adekvat läge:undersök aktiv abduktion

Individuell bedömning, eventuellt i samråd med ortopedbakjour

Förstagångsluxation?Är patienten tidigare opererad

för återfallsluxation?

»I dag behandlas individer med förstagångsluxation i första hand icke-operativt med strukturerad rehabilitering.«

SJUKSKRIVNING

Ställningstagande till individens arbetsförmåga innebär

alltid en individuell bedömning utifrån huruvida domi-

nant arm är drabbad samt axelns funktionsnedsättning

och arbetets funktionskrav på axeln.

I akutskedet efter förstagångsluxation av dominant

arm kan arbetsförmågan vara nedsatt i alla former av

arbeten i 1–2 veckor.

Bestående lätt till måttlig axelledsinstabilitet medför

nästan aldrig nedsatt funktion eller arbetsförmåga.

Efter stabiliserande axeloperation på dominant sida kan

arbetsförmågan vara nedsatt 6–12 veckor beroende på

arbetsförhållanden.

T


MEDICINENS ABC

högre bland individer som genomgick artroskopisk operation jämfört med öppen operation [21, 22]. Detta ändrades för ungefär 10 år sedan i och med införandet av dagens operationsteknik som använder suturanka-re. De senaste årens studier har visat att artroskopisk och öppen kirurgi är jämförbara avseende postopera-tiva komplikationer, rehabiliteringstid, återvunnen funktionsnivå och risk för återfallsluxationer [17, 22-27].

PrognosEfter förstagångsluxation är den genomsnittliga ris-ken för upprepade luxationer 30 procent [20]. Vissa patientgrupper har emellertid högre respektive läg-re risk av olika orsaker. Den viktigaste riskfaktorn för återfallsluxation är ung ålder [2, 16, 28]. Risken för återfallsluxation är särskilt hög bland unga indivi-der som har genomgått icke-operativ behandling, där återfallsluxation förekommer hos åtminstone hälf-ten av individerna [16]. Individer som har genomgått

stabiliserande kirurgi (såväl artroskopisk som öppen kirurgi) kan förvänta sig ett tillfredsställande resultat som varar över tid. Ungefär 90 procent av dessa indi-vider är återfallsfria och idrottsaktiva 10 år efter in-greppet [25].äs


Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXD4

REFERENSER 1. Hovelius L. The natural

history of primary anterior dislocation of the shoulder in the young. J Orthop Sci. 1999;4:307-17.

2. Hanchard NC, Goodchild Hanchard NC,LM, Kottam L. Conservative management following closed reduction of traumatic anteri-or dislocation of the shoulder. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD004962.

3. Andernord D, Samuels-Andernord D,son K, Karlsson J. ABC om Axelsmärta. Läkartidningen. 2013;110:286-9.

4. Hovelius L, Augustini BG, Fre-

din H, et al. Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1677-84.

15. Nowak J, Svensson B. Obruten vårdkedja med AXELINA. 2014. http://www.axelina.com/sv/kvalitet/kva_fr.htm

16. Hovelius L, Olofsson A, Sand-ström B, et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in pa-tients forty years of age and younger. A prospective twen-ty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:945-52.

Läs mer!Fullständig referens-

lista på

Läkartidningen.se

MEDICINENS ABC

b Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning tillsammans med handledare be-skriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist ska kunna handlägga självständigt. Artiklarna ska ge praktisk handledning inom ett avgränsat område.

b Ta kontakt med Anne Brynolf (anne.brynolf@Ta kontakt med Anne Brynolf ([email protected]) för diskussion av valt ämne och upplägg innan skrivandet börjar.

KONSENSUS

De flesta är ense om att

b röntgenundersökning ska utföras före och efter repo-sition av förstagångsluxation

b patienter bör hänvisas till axelspecialiserad fysiotera-peut för rehabilitering efter axelluxation

b risken för återfallsluxation är hög hos unga individer

b operation minskar risken för återfallsluxation.

Åsikterna går isär om

b vilka patienter som bör genomgå operation efter förstagångsluxation.

Prenumerera på LäkartidningenRing 08-790 33 41 eller mejla [email protected] eller mejla [email protected]

Läkartidningen och ekgtolkning.se

har ett utbildningssamarbete.Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.

Ett samarbete mellan

Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, själv-studie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.En bok som du alltid kan ha med dig.

Utbildningen är godkänd av LIPUS.

ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se

täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se.

Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se

och chefskap i vården, jouren förr och nu samt mycket mer. Tillsammans med Sylf och Sjukhusläkarna anordnade även Läkarförbundet ett välbesökt fackligt mingel där besökarna fick en möjlighet

att prata om facket och om sin vardag.

Läkarförbundets stora handledarpris delades ut under studierektors-konferensen och till-delades 2016 Britta

Lödén, specialist i onkologi på Central-sjukhuset i Karlstad och Kaj Eman, ST-läkare på kirurgkliniken i Arvika. Priset delas ut vartannat år med syftet att höja handledningens status. ☐

FRAMTIDENS SPECIALISTLÄKARE är Sveriges största kongress med ST i fokus. Kongressen är ett forum för multi-disciplinära möten där gemensamma ämnen kan belysas. Tillsammans med Sylf, Sjukhusläkarna och Läkartidningen fanns Läkarförbundet på plats under tre intensiva dagar med kurser, utbildningar och föreläsningar om cen-trala frågor för framtidens sjukvård. Våra förtroendevalda med-verkade vid en rad paneler och tillfällen och vi anordnade även flera egna arrang-emang.

Bland annat diskuterade Läkarförbundet vägen till legitimation för läkare utbildade utanför Sverige, forskningens etik och moral, vårdmötets betydelse för att skapa en mer jämlik vård, ledarskap

Läkarförbundet mötte framtidens specialister

lakarforbundet.se

lakarforbundet.s

e

Bli medlemdu också!8 av 10 läkareär redan med.

☐☐☐ Den 7–9 september gick kongressen Framtidens specialistläkare (FSL)

av stapeln i Malmö. Som samarbetspartner fanns Läkarförbundet på plats

med ett gediget program.

Britta Lödén, specialist i onkologi på Centralsjukhuset i Karlstad och Kaj Eman, ST-läkare på kirurgkliniken i Arvika

En nationell arena för diskussion och erfarenhetsutbyte.


l

r

1633Läkartidningen

Volym 113

Medlemsinformation från

Anmäl dig till höstens Starta eget-kurs!

Läkarförbundet arrangerar en kurs för

dig som funderar på att starta eget

eller kanske precis har startat egen

verksamhet. Under en hel dag får du

information och råd om juridik och

ekonomi.

Kursen tar upp vad som gäller om

man arbetar som konsult men också

hur det fungerar att driva egen läkar-

mottagning, både inom offentlig och

privat finansierad vård. Naturligtvis finns

det också möjlighet att ställa frågor.

Tid: Måndag 28 november 9:00–17:00

Plats: Lundqvist & Lindqvist Klara Strand,

Klarabergsviadukten 90, Stockholm

Program: Anmäl dig och ställ frågor

till Helena Törnkvist, 08-790 33 60

eller [email protected]. Ange

kontaktuppgifter och personnummer.

Kursen är kostnadsfri för medlemmar

i Läkarförbundet, men om du uteblir

utan att avanmäla dig senast den

14 november debiteras 1 000 kronor.

Sista anmälningsdag är den 4 november.

Begränsat antal platser.

➳www.lakarforbundet.se/ Kalendarium/Starta-eget-kurs

ALTERNATIV BERÄKNING av pension har blivit nödvändig eftersom det kommit nya pensionsavtal under årens lopp och att det därför behövs övergångsbestämmelser mellan dessa. Det betyder att den förmåns-bestämda pensionen kan beräknas på två olika sätt fram till årsskiftet 2016/17; enligt huvudregeln och enligt en så kallad alternativregel.l. Enligt huvudregeln beräknas pensionen på all anställningstid i kommun/landsting. dEnligt alternativregeln beräknas pensionen i två separata perioder, dels fram till och med r, dels fram till och med 1997-12-31 och dels från 1998-01-01 och framåt. Det är individuellt hur pensionen blir, beroende på historik och inkomster och det går därför inte att säga vilken beräkning som ger högst pension,

utan det måste beräknas i varje enskilt fall. Om du bestämt dig för att gå i pension under 2016, kontakta då omgående arbetsgivarens pensionshandläggare för att meddela din avsikt och begär alternativ beräkning. I huvudsak gäller detta läkare som arbetar på landstings-kommunal sektor. Arbetar du numera inom en annan sektor men har arbetat länge inom lands-ting eller kommun tidigare, kan det också vara en god idé att kontakta din senaste landstingskommunala arbetsgivare och begära alternativ beräkning om du vill ta ut din tjänstepension från landsting/kommun före årsskiftet.

➳www.slf.se/pension

Viktigt för dig som tänktgå i pension före årets slutHar du fyllt 61 år och tänker börja ta ut din tjänstepension

före årsskiftet? Glöm då inte att begära en så kallad alternativ

beräkning hos din landstingskommunala arbetsgivare.

Nationell läkemedelslista nu!Läkarförbundet anser att en samlad nationell läkemedelslista är den enskilt

viktigaste åtgärden för att nå målet om säker och ändamålsenlig läkemedels-

behandling för alla patienter. För att bidra till att en nationell läkemedelslista

införs har Läkarförbundet genomfört en behovsanalys avseende läkemedels-

listan ur ett läkarperspektiv.

➳ www.lakarforbundet.se/nationellalakemedelslistan

Ansökningstiden utgår

V

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

Ny A

V

7

HUD- OCH K


Ansökningstiden utgår

Annons i nr

AKUTSJUKVÅRD

Akutläkare, Södertälje sjukhus, Södertälje 36-37

Spec-läkare/BÖL/ÖL och ST-läkare, Karolinska Huddinge, Stockholm 16/10 39

Underläkare, Akutmottagning, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 6/10 39

ALLERGISJUKDOMAR

Läkare till Allergicentrum, Linköping. 16/10 36-37

ALLMÄNMEDICIN

Distriktsläkare, Edsbergs vårdcentral, Stockholm 30/9 36-37

Distriktsläkare/spec-läkare, Helsa vårdcentral , Vallentuna, Stockholm 30/9 36-37

Specialist el ST-läkare i allmänmedicin, Slottsfjärdens läk mott, Kalmar 5/10 38

Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM 36-37

Spec-läkare för vikariat på vårdcentral, Norge 36-37

Spec-läkare, Familjeläkargruppen Odenplan, Stockholm 21/10 38

Spec-läkare, Närvårdsavdelningen, Uppsala 36-37

Spec-läkare, Scandoc 36-37

Spec-läka/”Hemsjukvårdsläkare”, Närhälsan och VC, Töreboda, Gullspång 30/10 39

Spec-läkare/Distriktsläkare, Tumba vårdcentral, Stockholm 39

ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och Bålsta 39

Verksamhetsansvarig spec-läkare, Telefonplans Vårdcentral, StockholmVerksamhetsansvarig spec-läkare, Telefonplans Vårdcentral, Stockholm 36-37

ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD

Anestesiolog Försvarsmakten, Mali 39

Narkosläkare, Strandkliniken, Stockholm 36-37

Vårdenhetsöverläkare, NIVA, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 4/10 38

Överläkare inom anestesi och intensivvård, Åland 36-37

Överläkare, med smärtbehandlingsprofil, Skånes univ sjukvård, Malmö/Lund 38

Överläkare/Spec-läkare, Anestesikliniken, Kullbergska sjh, Katrineholm 39

AT-TJÄNSTERAT-TJÄNSTER

AT i Värmland, Karlstad, Arvika, TorsbyAT i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby 5/10 38

AT Landstinget BlekingeAT Landstinget Blekinge 5/10 38

AT landstinget Dalarna, Avesta, Falun, MoraAT landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Mora 5/10 38

AT Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, ÖrnsköldsvikAT Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik 5/10 36-37

AT Norrbottens läns landsting 38

AT Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, UmeåAT Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå 36-37

AT Västra Götalandsregionen 38

AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, KalmarAT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar 5/10 38

AT, NU-sjukvården, Trollhättan, UddevallaAT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla 5/10 36-37

AT-block, fyra st, Akademiska sjukhuset, Uppsala 5/10 38

AT-block, pedagogiskt, Akademiska sjukhuset, UppsalaAT-block, pedagogiskt, Akademiska sjukhuset, Uppsala 5/10 38

AT-block, tre st forskar-at, Akademiska sjukhuset, UppsalaAT-block, tre st forskar-at, Akademiska sjukhuset, Uppsala 5/10 38

AT-block, två st, Ålands centralsjukhus, ÅlandAT-block, två st, Ålands centralsjukhus, Åland 5/10 38

AT-läkare, Gävle och HudiksvallAT-läkare, Gävle och Hudiksvall 5/10 38

AT-läkare, 22 stycken, flertal specialiteter, Hallands sjh, Halmstad och VarbergAT-läkare, 22 stycken, flertal specialiteter, Hallands sjh, Halmstad och Varberg 5/10 38

AT-läkare, 40 st, till sjukhusen & primärvården, VästmanlandAT-läkare, 40 st, till sjukhusen & primärvården, Västmanland 38

AT-läkare, Hälso- & sjukvårdsförvltningen, GotlandAT-läkare, Hälso- & sjukvårdsförvltningen, Gotland 29/9 36-37

AT-läk, Mälarsjh Eskilstuna, Nyköpings lasarett, Kullbergska sjh Katrineholm 5/10 38

Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen 36-37

Gör din AT i Norrtälje, Norrtälje 38

Ny AT-struktur i Enköping, EnköpingNy AT-struktur i Enköping, Enköping 5/10 38

Valfrihet att utforma min AT, Växjö, LjungbyValfrihet att utforma min AT, Växjö, Ljungby 38

BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI

Spec-läkare till Barnkliniken, Hallands sjukhus , Kungsbacka 36-37

BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN

Spec-läkare till Barnmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg 36-37

Spec-läkare, Närhälsan, Mölndal 7/107/10 38

Överläkare/Spec-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås 11/1011/10 38

Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Lerum, Göteborg 28/9 36-37

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI

Barnpsykiater, Barn- & ungdomspsykiatrin,, Östersund 39

Överläkare BUP Ektorp, Stockholms läns landsting, Stockholm 36-37

Överläkare, BUP Konsultenhet Sachsska & BUP Trauma, Stockholm 38

Överläkare, BUP Utvecklingspsykiatrisk enhet, Stockholm 36-37

BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG

Allmänläkare, vikarierande till vårdcentraler, Norge 36-37

Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri i Sverige 36-37

Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige 36-37

ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI

Överläkare/Soec-läkare, Skånevård Sund, Helsingborg 36-37

Överläkare/Spec-läkare, Medicinkliniken, Hallands sjh, Halmstad 38

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER

Ersättningsetablering i Reumatologi säljes, Sollentuna Centrum, Stockholm 24/10 38

Ersättningsetablering psykiatri, Höganäs, Skåne 38

Etableringsläkare, sjuk- & företagshälsovård, Västra Frölunda 38

Gynekologmottagning överlåtes, Vällingby-Vinsta, Stockholm 39

Läkarhuset i Trosa till salu 36-37

FORSKARTJÄNSTER

Forskningsutrymme för Yngre kliniska forskare, Wallenbergs Centr, Lund 1/11 39

FÖRETAGSHÄLSOVÅRD

Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige 36-37

GERIATRIK

Spec-läkare, Närvårdsavdelningen, Uppsala 36-37


Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh, Stockholm 19/10 39

HANDKIRURGI

Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 38

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMARHUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR

Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm 36-37

Överläkare/Spec-läkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Stockholm 16/10 39

INFEKTIONSSJUKDOMAR

Overelge, virologi & infeksjonsimmunologi, Oslo univ sykehus, Norge 20/10 38

INTERNMEDICIN

ST-läkare i medicin & Spec-läkare/Överläk, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 5/10 38


KARDIOLOGI

Spec-läkare/Överläkare Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 39

Överläkare till Medicinmottagningen Hallands sjukhus, Kungsbacka 36-37


Överläkare/Spec-läkare, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall 36-37

KARRIÄRMÄSSA & KARRIÄRKVÄLL

Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar 39

Karriär 39

KIRURGI

Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 5/10 38

KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI

Overlege, Virologi & infeksjonsimmunologi, Oslo univ sykehus, Norge 16/10 38

KLINISK NEUROFYSIOLOGI

Överläkare, Neurokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 19/10 39

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER

Grundutb (KBT) + Psykoterapeutprogr (KBT), Inst Kognitiv Psykoterapi, Sthlm 36-37

Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet 38

SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].

Chef

SK

7

Chef

K

Sektionschef f

Chef

V

V

V

V

1635Läkartidningen

Volym 113

Ny akut-sajt 38

Psykoterapiprogrammet (nya), Göteborgs Universitet , Göteborg 15/12 38

LUNGSJUKDOMAR

Overlege/spesialist, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Norge 36-37

NEUROLOGI


OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI

Overlege, Gyn/Obst avd, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge 30/9 36-37

Spec-läkare, Skånevård Sund, Landskrona 36-37


Spec-läkare/Överläkare, Liljeholmens vårdcentral, Stockholm 5/10 38

Spesialist i fødselhjelp og kvinnesykdommer, Bodø, Norge 14/10 36-37

ONKOLOGI

Spec-läkare/Överläkare, ASIH/palliativ onkologisk vård, Eskilstuna 9/10 36-37

ORTOPEDI

Ryggkirurg, Ortopedkliniken, Uddevalla sjukhus, Uddevalla 24/10 39

Spec-läkare, Barntraumateamet, Drottn Silvias Barn-& Ungd sjh, Göteborg 16/10 39

Spec-läkare, Skärholmens ortopedmottagning, Stockholm 36-37

Spec-läkare, SportsMed, Carlanderska sjukhuset, Göteborg 38


PLASTIKKIRURGI


PSYKIATRI

Beroendeläkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm 39

Chefsöverläkare med utvecklingsfokus, Psykiatri Södra, StockholmChefsöverläkare med utvecklingsfokus, Psykiatri Södra, Stockholm 12/10 39

Psykiater (3 st), Bjørgvin distr psykiatriske senter (DPS) Helse Bergen, Norge 30/9 36-37


Spec-läkare/Överläkare, Neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska, Göteborg 12/10 39

Spec-läkarei, vikariat i Sverige 36-37

Överläkare psykiatri, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 36-37

Överläkare Psykiatricentrum, Stockholms läns landsting, Södertälje 3/10 36-37

Överläkare, Affektiv mottagning, Stockholm 36-37

RADIOLOGI

Radiologer till Nuklearmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 19/10 39

Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus 38

Spec-läk/BÖL/ÖL, Trauma-, Akut- & MSK-radiologi, Karolinska, Stockholm 5/10 39

Spec-läkare, vikariat i Sverige 36-37

Överläkare/spec-läkare, Mammografi, Bröstcentrum, Södersjh, Stockholm 38

REHABILITERINGSMEDICIN


Spec-läkare/Överläkare, Cancerrehabilitering, Lund/Malmö 38

Överläkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Jönköping 39

REUMATOLOGI

Överläkare/spec-läkare, Centrum för reumatologi, Stockholms läns landsting 36-37

RÄTTSMEDICIN

Läkare, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet, Danmark 1/5 -17171/5 -171/5 - 38

SKOLHÄLSOVÅRDSKOLHÄLSOVÅRD

Skolläkare, elevhälsan, Lidingö stad, Stockholm 38

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG

Anslag, Cancerfonden 29/9 36-37

Forskning prostata- & bröstcancer, Percy Falks stiftelse 22/10 36-37

Forskningsanslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond 15/11 39

Forskningsbidrag STROKE-Riksförbundet 15/10 36-37

Projektbidrag, belöna räddning av andras liv, Carnegiestiftelsen 14/10 39

Stipendium, kirurgisk forskning, Norrlands nation i Uppsala 28/10 39

ST-TJÄNSTER

Forskar-ST, Neuro, metabolism el respiratoriska sjd, Sahlgrenska, Göteborg 31/10 39

Specialist el ST-läkare i allmänmedicin, Slottsfjärdens läk mott, Kalmar 5/10 38

Spec-läk/BÖL/ÖL och ST-läkare Akutklin, Karolinska Huddinge, Stockholm 16/10 39

ST - läkare plastkirurgi Akademiska sjukhuset, Uppsala 36-37

ST-block i Allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm 9/109/10 38

ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och Bålsta 39

ST-läkare i allmänmedicin, Östra VC, Löwenströmska sjh, Upplands Väsby 16/10 38

ST-läkare i klinisk fysiologi, Fysiologiska klin, Universitetssjh, Örebro 28/10 38

ST-läkare i medicin & Spec-läkare/Överläk, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 5/10 38

ST-läkare till vårdcentralen, Flen 38

ST-läkare, barn- & ungdomspsykiatri, Gävleborg 9/11 38

ST-läkare, kardiologi, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall 36-37

ST-läkare, onkologi, Kirurgkliniken, Uddevalla 30/9 36-37

ST-läkare, Palliativ medicin, NU-sjukvården, Kirurgkliniken, Uddevalla 10/10 39

ST-läkare, Reumatologkliniken, Sörmland 39

ST-läkare, till vårdcentralen, Malmköping 38

ST-läkare, ÖNH, Hörsel- & balansenheten, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 5/10 38

ST-läkare/Leg. läkare, Kvinnokliniken, Region Kronoberg, Ljungby, Växjö 36-37

UROLOGI


ST-läkare till Urologikliniken Hallands sjukhus, Varberg, Halmstad 36-37

ST-läkare till Urologikliniken Hallandssjukhus , Kungsbacka 36-37

VIKARIAT

Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm 39

Overlege, Gyn/Obstetrik avd, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge 30/9 36-37

Spec-läk/BÖL/ÖL, Trauma-, Akut- & MSK-radiologi, Karolinska, Stockholm 5/10 39

Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige 36-37

ÖGONSJUKDOMAR

Spec-läkare/Kataraktkirurg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 7/107/10 38

Spec-läkare/överläkare till ögonkliniken Hallands sjukhus , Halmstad 36-37

Spesialist i øyesykdommer, Tromsø, Norge 14/10 36-37

ST-läkare till ögonkliniken Hallands sjukhus, Halmstad 36-37

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR

Spec-läkare, Hörsel- & balansenheten, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 5/10 38

Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 5/10 38

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER

Chefsläkare (med lex Maria ansvar), Norrbottens läns landstingChefsläkare (med lex Maria ansvar), Norrbottens läns landsting 36-37

Forensisk Dokumentationsläkare Rättsmedicinalverket 39

Kommuneoverlege, Gjerdrum kommune, Norge 3/10 39

Kvalitetschef PraktikertjänstKvalitetschef Praktikertjänst 16/10 39

Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm 39

Läkare Skandinavisk Hälsovård 38

Läkare till SSIH, Mobil Äldre Akut, Gnesta Vårdcentral, Gnesta 39

Medicinsk rådgivare, utveckling hälso- & sjukvård, Planeringsenh, Karlskrona 39

Sektionschef för ST-läkare, anestesi- & intensiv, Skånes univ sjv, Malmö/LundSektionschef för ST-läkare, anestesi- & intensiv, Skånes univ sjv, Malmö/Lund 38

Spec-läkare Primärvård och Psykiatri, Insp vård & omsorg (IVO) 39

Spec-läkare, Scandoc 36-37

Spec-läkare, öppna specialistvården i Kalmar län 39

ÖVRIGA TJÄNSTER

Analytiker, psykiatri & läkemedelsutveckling, Läkemedelsverket 2/10 36-37

Chef, avdelning rättsmedicin, Rättsmedicinalverket, Stockholm 30/9 38

Chef, avdelning rättspsykiatri, Rättsmedicinalverket, StockholmChef, avdelning rättspsykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm 30/9 38

Karriär 39

Professor i klinisk immunologi, Lunds universitet, Lund 18/10 36-37

Sektionschef, akut- & specvård, Sachsska barn- & ungdomssjh, Stockholm 38

Specialist-tandläkare, Specialistkliniken för käkkirurgi, Göteborg 11/11 39

Studierektor, de psykiatriska klinikerna i Östergötland 31/10 39

Utvecklingschef, huvudkontoret, Rättsmedicinalverket, Stockholm 30/9 38

Verksamhetchef, An-Op-IVA, VärmlandVerksamhetchef, An-Op-IVA, Värmland 36-37

Verksamhetschef Medicinkliniken Hallands sjukhus, Varberg 36-37

Verksamhetschef, Barn- & ungdomskliniken, Blekingesjukhuset 39

Verksamhetschef, Medicinkliniken, ArvikaVerksamhetschef, Medicinkliniken, Arvika 36-37

Verksamhetschef, Operations- och intensivvårdskliniken, Eksjö 39

Verksamhetschef, Patienthotellet, VärmlandVerksamhetschef, Patienthotellet, Värmland 36-37

Verksamhetschef, Stockholms centrum för ätstörningar, Stockholm 2/10 38

Verksamhetschef, Vårdcentralen KungsgatanVerksamhetschef, Vårdcentralen Kungsgatan 16/10 38


Medlemserbjudandet hittar du på : folksam.se/sverigeslakarforbund

Förmånlig hemförsäkring för dig som är medlem

Tillsammans med Läkarförbundet har vi i Folksam sett till att du

kan få en riktigt bra hemförsäkring. I hemförsäkringen ingår

skydd vid inbrott och brand samt ett reseskydd om du blir sjuk,

skadad eller bestulen när du är utomlands. Dessutom får du hjälp

att förebygga och begränsa skadorna om du blir utsatt för ID-stöld.

Du som har ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt

på många av våra andra försäkringar – bilen och husdjuret

till exempel.

Hemmet, bilen och Smulan – fler försäkringar lönar sig!

A2

79

3

1637Läkartidningen

Volym 113

Den öppna specialistvården i Kalmar län rankas högst i landet.

Det säger våra patienter i den Nationella patientenkäten. Bakom

siffrorna döljer sig det som vi bygger tillsammans här.

Till exempel förståelse för att alla små förbättringar leder till en

bättre helhet. Det är tydlig ledning och korta beslutsvägar. Hos

oss är forskning ett välkommet inslag i det kliniska arbetet.

Men livet är inte bara jobb – boende, trygg och bra uppväxt för

barnen och en aktiv fritid. Här är livspusslet enkelt. Jobb och

fritid i kombination är lika med ett gott leverne.

Vi har lediga tjänster – kanske inom din specialitet?

Läs mer på Ltkalmar.se/lediga-jobb

Vill du också vara med

i ett vinnande team?

Kvalitetschef som vill utveckla vården Vill du vara med och utveckla Sveriges största vårdkoncern? Brinner du för kvalitet inom vården och gillar att driva förändring?

Vi utökar nu vår verksamhet med en chef för kvalitet inom hela koncernen. Hos oss får du möjlighet att påverka och vara delaktig i vår framgångsrika resa.

Vi söker dig med erfarenhet av att arbeta med klinisk kvalitet från strategi till implementering och uppföljning. Vi ser gärna att du har läkarutbildning och stor vikt kommer att läggas på din ledarskapsförmåga. Ditt team består av 10 medarbetare och du rapporterar till koncernchef och sitter i koncernledningen.

Ansök så snart som möjligt med CV och personligt brev via mail till [email protected]. Ansökningar behandlas löpande. Har du frågor om Praktikertjänst eller tjänsten är du välkommen att kontakta Maria Mattsson, ansvarig för rekryteringen på 070-377 17 21 eller Gunnar Ahlberg, affärsområdeschef Affärsutveckling, på 010-128 37 94.

Sista ansökningsdag är 16 oktober 2016. Alla ansökningar behandlas konfidentiellt och löpande.

Praktikertjänst är Sveriges största företag inom privat tandvård och hälso- och sjukvård. Affärsmodellen är unik med 1 900 aktieägare som själva är verksamhetsansvariga på mottagningar runt om i landet. Omsättningen är cirka 10 miljarder kronor och antalet medarbetare drygt 9 000. Inom koncernen ingår även 15 dotterbolag.


SVERIGE BEHÖVER DIG SOM ÄR ANESTESIOLOG.ÄVEN I MALI .Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var

de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt

arbete, både nationellt och internationellt.

Som anestesiolog i Mali arbetar du brett med fokus på trauma.

Du finns nära våra soldater i fält eller är en viktig del i ett av våra

OP-lag på en camp. Under 8 veckor i Mali utvecklas du både profes-

sionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig

insats. Det finns stor möjlighet att själv påverka när du åker ner.

Frågor? Maila oss på [email protected]

Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på

http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/

Foto: Alexander Gustavsson/Försvarsmakten

Forensisk

Dokumentationsläkare

www.rmv.se

Utvecklande

extrajobb!

– ett intressant och annorlunda extrajobb för dig

med svensk läkarlegitimation. Gå in på vår hemsida

www.rmv.se för att få veta mer.

Rättsmedicinalverket är Sveriges expertmyndighet för rättspsykiatri, rättsmedicin, rättsgenetik

och rättskemi. Vi finns på flera platser i landet och har cirka 450 kunniga och engagerade

medarbetare som utför opartiska bedömningar utifrån vetenskaplig grund samt hjälper polis,

åklagare och domstolar med undersökningar och bedömningar.

Specialistläkar

Specialist i allmänmedicin

1639Läkartidningen

Volym 113

Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb

Just nu söker vi:

Specialistläkare i ortopedi på DrottningSpecialistläkarortopedi på Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, BarntraumateametRef.nr: 2016/5144

Sista ansökningsdag: 2016-10-16

UnderläkareSahlgrenska Universitetssjukhuset, Medicin, Geriatrik och Akutmot-tagning Östra, AkutmottagningRef.nr: 2016/5301


ST-läkare i Palliativ medicinNU-sjukvården, Kirurgkliniken, UddevallaRef.nr: 2016/5210


Specialist i allmänmedicin ”Hemsjukvårdsläkare”Specialist i allmänmedicin ”Hemsjukvårdsläkare”Närhälsan Töreboda och Gullspång vårdcentralRef.nr: 2016/5362


Forskar-ST inom neuro-vetenskap, metabolism eller respiratoriska sjukdomarSahlgrenska Universitetssjukhuset, och Wallenbergcentrum för Molekylär och Translationell MedicinRef.nr: 2016/4839


Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin,

NU-sjukvården.

En av våra cirka 50 000 medarbetare.

Vi är Västra Götalandsregionen

Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus.

Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

SPECIALISTLÄKARE, BITR ÖVERLÄKARE, ÖVERLÄKARE OCH ST-LÄKARE till Akutmottagningen, Funktion Akut, Huddinge

För ytterligare information kontakta:Funktionsenhetschef Jenny Byttner, tel: 070-954 13 77

Ref-nr: K-16-11659 (Spec.läkare/Böl/Öl)

Ref-nr: K-16-11660 (ST-läkare)

Välkommen med din ansökan senast: 2016-10-16

www.slso.sll.se

Specialistläkare/ distriktsläkaretill Tumba vårdcentral

Välkommen till en välfungerande vårdcentral med stabil

bemanning. En av distriktsläkarna går efter många år i

pension, vi söker nu hennes ersättare.

För mer information samt ansökan gå in på:

www.jobb.sll.se/slso-16-54990

Du är välkommen att kontakta:

verksamhetschef Karin Tomson 08-123 427 40 eller

chefsjuksköterska Anette Johansson 08-123 427 15.

SLSOs Läkarföreningens representant

Suzana Turkalj Pavlakovic 073-923 48 20.

Mycket kvalitetstid – på jobbet och utanför.”


Balans i liv och arbetsliv.

F Ö R A T T L I V E T Ä R V I K T I G T !

Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att livet,

med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta förut

sättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa.

Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete,

boende och fritid som genomsyras av livskvalitet.

Medicinsk rådgivare Planeringsenheten, Karlskrona

Är du legitimerad läkare med specialistutbildning och flera års erfarenhet? Vill du vara med och driva utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård i Blekinge?

Som medicinsk rådgivare arbetar du med omvärldsbevak-ning av den medicinska utvecklingen och att införa strategier för den nära hälso- och sjukvården i Blekinge. Du har även ansvar för medicinska frågor kopplade till vårt vårdvalssystem.

Välkommen med din ansökan!

Läs mer på www.ltblekinge.se

Specialistläkare/överläkare till neuropsykiatriska teamet!Område 2, Psykiatri Affektiva, Psykiatrimottagning CentrumRef.nr: 2016/5305


Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez,

0706-74 33 99

Vårdenhetsöverläkare, Michael Ioannou,

070-082 38 20

Verksamhetschef Tobias Nordin,

0706-59 46 24

Mer information och fler jobb hittar du på:

www.vgregion.se/jobb

Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Vi söker ny medarbetare

Specialisttandläkare med erfarenhetav tumör- och rekonstruktionskirurgi

Specialistkliniken för käkkirurgi, Göteborg

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2016/5251

Upplysningar: Klinikchef Sanjiv KanagarajaTelefon: +46707-51 01 77E-post: [email protected]


Vi ses på vgregion.se/jobb

1641Läkartidningen

Volym 113



LÄKARE (SPEC/BÖL/ÖL)till Trauma, Akut och MSK Radiologi

Funktionsenheten Trauma och Akut Radiologi i Solna ingår

i TCK (Trauma Centrum Karolinska) som är Sveriges största

Traumacenter. Mycket stimulerande och varierande verksamhet

med akut radiologi inom samtliga organ. Specialisering

inom vårt funktionsområde kan vara inom Trauma, Akut eller

Muskuloskeletal radiologi. Det finns stora möjligheter till forskning.

Vi behöver nu förstärka vår enhet med specialistläkare/

biträdandeöverläkare/överläkare. Vi har även utrymme för

kortare eller längre vikariat.

För närmare information kontakta:

Funktionsområdeschef Fredrik Haglund, Tel: 08-517 71 995

Läkarföreningen Anna Laveskog, Tel: 08-517 730 34

Ref-nr: K-16-220005

Välkommen med din ansökan senast 2016-10-05

Region Örebro län söker

Överläkare i klinisk neurofysiologitill Neurokliniken Universitetssjukhuset Örebro

www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 19 oktober 2016

Studierektor inompsykiatriEtt spännande uppdrag inom psykiatrin för långsiktighetoch utveckling!

De psykiatriska klinikerna i Östergötland söker nu enengagerad och positiv studierektor med stort intresse förutbildnings och utvecklingsfrågor. Vi är i en fas avutveckling och har en stark koppling till såväl universitetsom forskning.

Välkommen med din ansökan senast den 31 oktober 2016.

regionostergotland.se/jobb

Överläkare/specialistläkaretill Hudkliniken

Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb

Sista ansökningsdag 16 oktober 2016.

Södersjukhuset söker


Vi söker flermänniskor som bryr sig om människor.

Familjeläkarna söker

ST-läkare i Allmänmedicin till Saltsjöbaden, Husby och BålstaSöker du ett arbete där du kan påverka och där ditt engage-mang kan bidra till goda och mätbara resultat? Vi har patien-ten i fokus, arbetar med ny teknik och har korta beslutsvägar.

Vi är fullbemannade med fasta, kompetenta specialister i allmänmedicin på våra mottagningar och fn totalt 5 ST-läkare. Som ST-läkare får du en handledarutbildad specialist och en tydlig ST-plan. Konkurrenskraftig lön och flexibla arbetstider.

Välkommen med din ansökan till verksamhetschef Stefan Amér [email protected] 0708-960153 eller ST-läkare Mark Glanville [email protected]

famlak.se

Familjeläkarna ansvarar för vårdcentraler, specialistvård, läkarinsatser på äldreboenden och ASIH i hela Storstockholm och i Uppsala län.

Mejla din ansökan märkt Distriktsläkare till personal-

ansvarig Karin Arnesen, senast 30/9. Karin svarar även

på dina frågor och berättar gärna mer om tjänsten.

Tel: 070-818 19 51, e-post: [email protected]

Läs mer om oss på www.helsa.se

Varmt välkommen till Helsa Vårdcentral

i Vallentuna

Jisses, vad Helsa vårdcentralväxer!

Nu sökNu söker vi en distriktsläkare/-

specispecialist i allmänmedicin.

TjänstTjänsten gäller

tillsvidartillsvidareanställning.

Har du specialistkompetensen företagsläkare? Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk och stimulerande miljö?

Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett tidigt skede. Välkommen till Feelgood!

Förebyggande hälsoarbete. Självständigt med starkt nätverk i ryggen.

Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss

PBM arbetar med stressrelaterad ohälsa och smärta på kognitiv beteendemedicinsk grund. Vi söker nu en engage-rad och teamorienterad kollega till vår verksamhet. Läs mer om tjänsten på www.pbm.seFör ytterligare upplysningar kontakta verksamhetschef Annika Bjurling 076-347 88 32, [email protected] eller verksamhetschef Andreas Iwarsson 070-567 77 17, [email protected]

PBM sšker

Specialistläkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatrimed intresse för Smärta och Utmattningssyndrom

1643Läkartidningen

Volym 113

LäkareTill Allergicentrum i Linköping.

Vi söker dig som är specialist inom allergisjukdomar ellerblivande specialist i allergisjukdomar.

Vår verksamhet kännetecknas av ett gott och närasamarbete mellan olika yrkeskategorier och är enarbetsplats med god stämning och ”högt i tak”. Vi arbetar itrevliga och funktionella lokaler på Garnisonsområdet, näraUniversitetssjukhuset.

Vi kan erbjuda ett inspirerande, omväxlande och läroriktarbete samt kollegor med ett genuint intresse ochmångårig erfarenhet inom allergologisk specialistsjukvård.

Välkommen med din ansökan senast den 16 oktober 2016.

regionostergotland.se/jobb

Psykiatri Södra Stockholm söker

Chefsöverläkaremed utvecklingsfokus

Vi söker dig som är nyfiken på att arbeta i en utvecklingsfokuse-

rad organisation med många spännande utmaningar och

möjligheter.

Psykiatri Södra Stockholm är mitt i ett spännande förnyelse-

arbete. Vi är en av Sveriges större psykiatriska verksamheter och

en del av Stockholms läns sjukvårdsområde. Vi erbjuder psykia-

trisk diagnostik och behandling till vuxna i Stockholms län.

Sedan 2016 är verksamheten indelad i tre processorienterade

sektioner. Det innebär bland annat att både öppenvård och hel-

dygnsvård har organiserats utifrån specialistområden.

Vi betonar tillämpning av evidensbaserade riktlinjer och vård-

program, och satsar ambitiöst på fortsatt utvecklingsarbete i om-

rådena patientsäkerhet, kvalitet, produktion, medarbetare och

ekonomi. Vi är knappt 700 engagerade och stolta medarbetare som

vill kunna erbjuda våra patienter en god, säker och jämlik vård.

Varmt välkommen med din ansökan!

Arbetsuppgifter: Du ska leda och samordna ett systematiskt,

förebyggande patientsäkerhetsarbete och förbättringsarbete.

Patientsäkerhet och hantering av LPT (lagen om psykiatrisk

tvångsvård) är kärnuppdrag, med utredningar av individuella

patientärenden, hantering av avvikelserapporter, patientklagomål

och anmälningar till Patientnämnden samt IVO-ärenden i sam-

verkan med chefläkare i SLSO. Andra delar under utveckling är

kvalitetsarbete och processutveckling, medicinsk informatik/

eHälsa, läkemedelsfrågor, och deltagande i verksamhetens

FoU-råd.

Chefsöverläkaren är direkt underställd verksamhetschefen och

ingår i verksamhetens ledningsgrupp.

Anställningsform: Tillsvidareanställning.

Kvalifikationer: Specialist i psykiatri. Erfarenhet av och enga-

gemang för patientsäkerhet, utvecklings- och förändringsarbete.

Akademisk kompetens med erfarenhet av forskning och undervis-

ning är meriterande.

Personliga egenskaper: Stor vikt kommer att läggas vid

personlig lämplighet.

Information om tjänsten lämnas av:Verksamhetschef Svante Nyberg, tel: 0730-92 39 47

HR-konsult Annika Dandanell, tel: 070-484 54 22

Facklig företrädare: Läkarföreningen Anna Liljerot, tel: 0703-19 38 91

Övrig information: Vi undanber oss all kontakt med annons-

försäljare samt försäljare av andra bemannings- eller rekryte-

ringstjänster

Sista ansökningsdatum: 2016-10-12 refnr SLSO 16-66096

Edsbergs vårdcentral, Sollentuna, söker

Distriktsläkarespecialist i allmänmedicin

Edsbergs vårdcentral är en väl fungerande vårdcentral i Sollentuna som har funnits i drygt 30 år. Vi har 13.500 listade patienter och en stor hemsjukvård. I vårt upp-drag ingår också BVC samt medicinsk fotvård. Vi är 8 ordinarie distriktsläkare och 3 ST-läkare. Vi söker nu en ny kollega till vårt glada team.

ArbetsuppgifterSedvanliga arbetsuppgifter för en distriktsläkare, med egen patientlista. Vid intresse finns möjlighet att vara BVC-doktor. Balint-grupp finns.

Personliga egenskaperGod samarbetsförmåga, lojalitet till mottagningen och

ett glatt humör.

För mer informationIngrid Fröberg, 08-587 30 [email protected]

Ansökan skickas senast 30 september [email protected]


Mer information och fler jobb hittar du på:

www.vgregion.se/jobb

Just nu söker vi:

RyggkirurgNU-sjukvården, Område II,Ortopedkliniken, Uddevalla sjukhusRef.nr: 2016/2689

Vi söker Ryggkirurger!

Ortopedkliniken, Uddevalla sjukhus, fick

nyligen tilldelat ett regionalt uppdrag att

expandera den ryggkirurgiska

verksamheten med målet att årligen utföra

500 ingrepp till år 2020. Idag utförs ca 80

ingrepp. Vi söker därför specialistkollegor

med kompetens inom ryggkirurgi som vill

vara med i det spännande och unika tillfället

att bygga upp ett ryggkirurgiskt centrum.

Välkommen med din ansökan!


Upplysningar:

Verksamhetschef

Arvin Yarollahi,

tfn 010 - 435 37 92 eller

0768- 63 78 77

Olle Fridholm, ST-läkare, NU-sjukvården.

En av våra cirka 50 000 medarbetare.

Vi är Västra Götalandsregionen

Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus.

LEG LÄKARE sökes till Stockholm

på heltid för minst sex måna-ders vikariat med eventuell förlängning.

Tjänsten omfattar lätt akut sjukvård samt reserådgivning och vaccinering av vuxna och barn.

Intresserad? Vänligen kontakta dr Ridha Hadfi; mejla [email protected], eller ring 0739-224248

Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands störstaarbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!

Vi söker

Överläkare/Specialistläkare - Anestesitill Anestesikliniken på Kullbergska sjukhuset i Katrineholm

RLTS-16-044

Beroendeläkaretill Psykiatriska kliniken, Nyköping/KatrineholmRLTS-16-045

Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför

direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.

LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba

Projektbidrag Carnegiestiftelsen

Carnegiestiftelsen instiftades 1911 efter en donation av Andrew Carnegie. Stiftelsens huvuduppgift är att belöna dem som räddat andras liv och därvid riskerat sitt eget. Bidrag kan också ges till forskning, undervisning och utbild-ning med syfte att rädda människoliv i samband med olyckor. Projektanslag med maximalt belopp 300 000:- kan utdelas. Fortsatta anslag beviljas högst tre år i följd.

Se även stiftelsens hemsida: www.carnegiestiftelsen.seOBS! Endast sådana projekt som direkt syftar till att rädda liv i samband med olycksfall kan stödjas.

Ansökningarna skall innehålla projektmotivering, forsknings- alt. undervis-ningsplan, ev. etiskt tillstånd, kort CV för den sökande samt kostnadskalkyl. Särskilda formulär finns ej.

Ansökningar sänds till Carnegiestiftelsen/professor Eva Svanborg, Neurofysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, 581 85 LinköpingFax nr 010-1034541 Mail [email protected]

Sista ansökningsdag: fredagen den 14.10.2016

Stöd ögonforskningenPG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610

www.ögonfonden.se

1645Läkartidningen

Volym 113

Forskningsutrymme för Yngre kliniska forskare inom

Wallenberg Centrum för Molekylär Medicinsk forskning

vid Lunds universitet (WCMM LU) 2017-2021

Ansökningsperioden för Forskningsutrymme för Yngre kliniska forskare inom WCMM LU 2017-2021 öppnar den 3:e oktober 2016. Ansökan görs elektroniskt senast den 1 november 2016. Ansökningsblankett med underskrifter skall vara medicinska fakulteten tillhanda senast den 9 november 2016.

Utlysningen gäller ett forskningsutrymme vardera inom 1) Regeneration,

transplantation och reparation inom det hematopoetiska systemet, 2) Regeneration, transplantation och reparation inom det

respiratoriska systemet och 3) Regeneration, transplantation och

reparation vid Diabetes. Dessa forskningsutrymmen som finansieras

av Region Skåne löper under 4 år och innebär att läkare inom regionen ges möjlighet att forska 50% inom ramen för sin kliniska tjänst. Förutom full lönekompensation för forskning 6 mån/år tillkommer 1.5MKr/år för löpande kostnader. Dessa forskningsutrymmen utgör del av WCMM LUs satsning på translationella forskningsplattormar inom regenerativ medicin där grundforskare och kliniska forskare arbetar tillsammans med gemensamma frågeställningar.

Sökande måste vara yngre, d.v.s ha större delen av sin akademiska karriär framför sig. Doktorsexamen är ett grundkrav och docentur en stark merit, liksom specialistkompetens inom relevant ämnesområde. Klinisk anställning inom Region Skåne eller på enhet med vårdavtal är en förutsättning, men vi välkomnar även sökande utanför regionen som i förekommande fall kommer att erbjudas anställning inom lämpligt verksamhetsområde.

Hemsida: http://www.med.lu.se/wcmm (här finns anvisningar)

Hemsida: www.fou.nu/is/alfskane (här finns det elektroniska formuläret)

Vi söker en läkare till Institut for RetsmedicinAarhus Universitet

Kontaktperson: Lene Warner Boel, professor MSO +45 87 16 83 03

Frist: 01.05.2017

www.slso.sll.se

Överläkare / Specialistläkare till Danderydsgeriatriken

Danderydsgeriatriken tillhör Stockholms Läns

Sjukvårdsområde och ligger vid Danderyds sjukhus.

På kliniken bedrivs geriatrisk slutenvård i samverkan

med patienter, anhöriga samt kollegor inom akutvård och

kommuner. Verksamheten omfattar fem vårdavdelningar

med 109 vårdplatser, inom profileringsområdena akut-

geriatrik, geriatrisk strokerehab, och geriatrisk ortopedrehab.

Minnesmottagning och osteoporosmottagning finns.

På sikt ska kliniken flytta in i totalrenoverat Sollentuna

Närsjukhus och successivt expandera.

Läkarkollegiet består idag av 14 specialistläkare,

13 ST-läkare och ett antal vikarierande underläkare.

Arbetsuppgifter:

Vi söker Dig som har intresse för att jobba som specialist-

läkare/överläkare på vårdavdelning inom geriatrisk sluten-

vård.

Anställningsform:

Tillsvidare. Heltid. Tillträde efter överenskommelse.

Kvalifikationer:

Arbetet kräver flexibilitet, god social förmåga, etiskt för-

hållningssätt och god förmåga kommunicera med våra

äldre patienter.

Information om tjänsten lämnas av:

Verksamhetschef Rakel Beckserius

tel: 08-12357114, 0700-011093

HR-konsult Leif Dahl tel: 08-12356146

Fackliga företrädare:

Läkarföreningen Eva Bratt tel: 070-7362699

Vi tar emot din ansökan via:

www.jobb.sll.se/slso-16-20665

Välkommen med din ansökan senast 2016-10-19

Vi tar endast emot ansökningar via detta system.

Ansökningar per brev eller e-post beaktas inte.

VerksamhetschefOperations- och intensivvårdskliniken, Eksjö

Bli medlem!Bli en del av Sveriges största ideella miljö-

organisation och hjälp till att påverka

beslutsfattare. Du får vår medlemstidning

Sveriges Natur och får veta mer om natur

och miljö.

Bli medlem eller skänk en gåva!

www.naturskyddsforeningen.seTelefon: 08-702 65 00


Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond

för medicinsk forskning

Stiftelsen Apotekare Hedbergs Fond för Medicinsk forskning avser att för 2016 dela ut 400.000 kronor för avancerad medicinsk forskning i Sverige.Fonden kommer att prioritera projekt som avser klinisk forskning inom området Inflammatoriska sjukdomar. Beloppet kommer att fördelas mellan lägst 5 och högst 10 sökande. Anslagen kan användas såväl för lönekostna-der som för apparatur, men inte för kongress- eller studieresor. Om projektet avser en del av ett större (t.ex. VR-) projekt kan forsknings-program för detta projekt bifogas ansökan. I annat fall skall separat forsk-ningsprogram (högst 4 sidor) samt personuppgifter (CV) för huvudsökan-den bifogas. Hypotes och projektplan ska vara skrivna på svenska. Anslagen kommer att delas ut under februari månad 2017. Vetenskaplig och ekonomisk redovisning skall ske till fonden inför ny ansö-kan eller senast inom tre år.

PUL (Personuppgiftslagen) Sökande uppmärksammas på att registrering av personuppgifter kommer att ske. Anslagsmottagarnas namn kommer att läggas ut på Stiftelsens hemsida.

Ansökan sker via stiftelsens hemsida www.hedbergsstiftelse.se

senast 15 november 2016.Underskriven blankett i ett exemplar skickas inom 7 dagar därefter till; Stiftelsen Apotekare Hedbergs Fond, c/o advokat Jonas Eilert, Box 1021,

221 04 Lund

(tel 046-140874, [email protected])

Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands störstaarbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!

Vi söker

ST-läkaretill Reumatologkliniken Sörmland

RLTS-16-046

Läkare till SSIH, Mobil Äldre AkutGnesta VårdcentralRPV-16-121

Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför

direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.

Läs mer på landstingetsormland.se/jobba

Verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken, Blekingesjukhuset

Läs mer på www.ltblekinge.se

F Ö R A T T L I V E T Ä R V I K T I G T !

PrimärvårdPsykiatri

Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att genom tillsyn

och tillståndsprövning bidra till en vård och omsorg som är säker,

har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra före-

skrifter. Har du frågor? Kontakta HR-specialist Petra Fredriksson,

tel 010-788 54 51. Läs mer om tjänsterna och hur du ansöker på

www.ivo.se

Vill du arbeta med tillsyn?

IVO söker specialistläkare för tillsyn inom:

Hej! Norrlands nation i Uppsala utlyser ett stipendum

för dig som bedriver kirurgisk forskning

Stipendiet är på 84 400 kr per termin och delas ut i max 4 år.Ansökningsperioden tar slut 28 oktober.

Mer information finns på norrlandsnation.se/stipendier.Vid frågor mejla [email protected]

Specialistläkar

1647Läkartidningen

Volym 113

SVENSKA INSTITUTETFÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI

Grundutbildning (KBT)

NYA KURSER STARTAR JANUARI 2017, STOCKHOLM

Psykoterapeutprogrammet (KBT)

ÖverläkareRehabiliteringsmedicinska kliniken

Vår målsättning är att genom hög rehabiliteringskompetens med

samordnade multiprofessionella åtgärder skapa god livskvalitet och

optimal delaktighet i vardagen för den enskilde patienten.

Kliniken är ackrediterad enligt CARF och den enda specialistkliniken

inom rehabiliteringsmedicin i länet. Vi arbetar personcentrerat där

patienten och närstående är en del av teamet.

Specialistläkare/ÖverläkareSpecialistläkarÖverläkareinom kardiologi till Medicinkliniken,

Oskarshamns sjukhus

LŠs mer och ansšk pŒLtkalmar.se/lediga-jobb

Ledig stilling som kommuneoverlege Gjerdrum kommune

Frist: Snarest innen 3 oktober 2016

Kontakt: RådmannFrits Arne Eriksen, 48 99 04 [email protected]

Les hele annonsen på Legestillinger.no



RADIOLOGERtill Nuklearmedicin

Nuklearmedicin bedriver verksamhet både i Solna och Huddinge

med SPECT/CT och PET/CT. En betydande andel av undersök-

ningarna rör onkologiska frågeställningar där vi strävar efter att

utnyttja hybridkamerornas fulla potential och ha ett integrerat

utredningsflöde med de radiologiska funktionsområdena.

Inför det utökade nuklearmedicinska uppdraget behöver vi

stärka upp den nuklearmedicinska läkarbemanningen med ett

antal specialister i radiologi eller bild- och funktionsmedicin med

radiologisk inriktning.

Vill du vara med och utveckla Nuklearmedicin på Karolinska så är

du välkommen med din ansökan.

För närmare information kontakta:

Funktionenhetschef Per Grybäck, tel: 072-582 3214

Funktionenhetschef Cathrine Jonsson, tel: 070-484 1213

Läkarföreningen Anna Laveskog, tel: 08-517 730 34

Ref-nr: K-16-220006

Välkommen med din ansökan senast: 2016-10-19


GYNEKOLOGMOTTAGNING ÖVERLÅTESVÄLLINGBY-VINSTA

Lokaler godkända för vårdval med plats för två läkare.

För mer information kontakta Dr Karin Etzler;[email protected] eller tfn 08-890076

Ersättningsetablering i Reumatologi säljes

Överta väletablerad mottagning i egen lokal i Sollentuna Centrum. Enda taxeanslutna Reumatologmottagningen i Norrort – mellan Stockholm och Uppsala.

Info: Johann Lüning tel: 0707-797613, mail: [email protected]

Sista ansökningsdag till Stockholms Läns Landsting: 24/10 2016

Ersättningsetablering psykiatriBelägen i Höganäs, men kan bedrivas på valfri ort i Skåne.

Annons: www.opic.com/upphandlingar

Info: [email protected]

Mindre klinik i Västra Frölunda söker etableringsläkare. Vi arbetar med sjuk- och företagshälsovård och erbjuder utrustat läkarrum, personal och full service.Majsan Boman 0706-117039, [email protected]

Etableringar och šverlŒtelser

Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger

miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Dessutom

står vi bakom världens tuffaste miljömärkning Bra Miljöval. Klimat, hav, skog, miljögifter och jordbruk är våra

viktigaste arbetsområden. Föreningen har cirka 178 000 medlemmar och finns i lokalföreningar och länsförbund

över hela landet. På webbplatsen finns omfattande information om vårt arbete samt vår webbutik Naturbutiken.

Bli medlem, skänk en gåva eller bli företagssponsor på naturskyddsforeningen.se. Wap: mobil.naturmob.se.

Telefon: 08-702 65 00. Pg: 90 19 09-2.

Stöd vårt globala

klimatarbeteKlimatet kan räddas. Men då måste vi

minska utsläppen av klimatfarliga växthus-

gaser. Naturskyddsföreningen debatterar,

informerar och påverkar våra politiker för

att skapa en bättre framtid. Vi vill öka

tempot i klimatarbetet och behöver ditt

stöd och engagemang.

Bli medlem eller skänk en gåva!

Läs mer på:www.naturskyddsforeningen.seeller ring 08-702 65 00

PG 90 07 22 - 0

BG 890 - 7610

www.ögonfonden.se

Stöd ögonforskningen

FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare.

DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingeninom såväl dia gnostik som behandling.

KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom.

VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.

ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren.

YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att

informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning.

Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.seVid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]

Namn

Fakturaadress

Postadress

Leveransadress

E-mailadress

FÖRMAKSFLIMMER 220 kr

DIABETES TYP 2 195 kr

VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING 230 kr

KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM 230 kr

ÅNGESTSJUKDOMAR 230 kr

YRSEL 245 kr

ANTAL

Klipp ut och posta!

JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. Läkartidningen

SVERIGE

PORTO

BETALT

PORTPAYÉ

LÄKARTIDNINGEN

SVARSPOST110 555 202110 26 STOCKHOLM

Beställ Läkartidningens kunskapsböcker

Förlag AB


KULTUR

Vi sitter i doktor Dans mottag-ningsrum, strax intill Bairo Pite Clinics avdelningar. Ofatt-bara 200 patienter ström-mar dagligen genom det här rummet, hitresta från landets alla hörn. Många har färdats i timmar, somliga i dygn. De

flesta bedöms redan innan de sätter foten innanför tröskeln, nästan alla är ute ur rummet på två minuter. Med åren här har doktor Dan utvecklat en instinktiv klinisk blick, tvingad därtill av det enorma an-talet sökande. Den skrangliga trädörren hinner knappt stängas förrän den öppnas på nytt för att släppa in nästa patient eller

familj från det runda väntrummet just ut-anför. De flesta patienter visar sig söka för banala åkommor, och i deras fall räcker tiden inte till för någon kroppslig under-sökning. Men doktor Dan är noga med att inte skicka någon därifrån tomhänt – vi-taminpiller och omega 3-kapslar kommer väl till pass, färgglada och harmlösa som de är.

Sjukdomspanoramat är kort sagt inte olikt det som finns i den svenska primär-vården – och precis som där är konsten även här att lyckas urskilja de riktigt sjuka bland alla med självläkande, lind-riga åkommor. Det syns på doktor Dans kroppsspråk när han misstänker allvar-

I stället för att jaga efter materiellt välstånd har läkare privi-legiet att kunna lindra lidande på platser där de behövs som mest. En som lever efter den filosofin är den amerikanske familjeläkaren Dan Murphy, som bytte välutrustade vård-centraler i Iowa, USA, mot en klinik med knappa resurser på Östtimor, där han arbetar i stort sett dygnet runt.

Doktor Dan på Östtimor

h Under våren 2015 vistades jag tre veckor i Timor-Leste (Demokratis-ka republiken Östtimor) och blev nyfiken på landets hälsotillstånd. Inte minst var jag intresserad av vad som hade uppnåtts sedan den formella självständigheten från Indonesien 2002, efter nästan 25 år av militär ockupation. Jag har nyligen skrivit om sjukvården och de största hälsofrågorna i landet för Östtimorkommitténs tidning Merdeka, tillgänglig online [1].

Under min vistelse kom jag i kontakt med doktor Dan Murphy, en amerikansk familjeläkare som sedan 1998 är bosatt i huvudstaden Dili, där han är medicinskt ansvarig för volontärkliniken Bairo Pite Clinic [2]. Han är känd i hela landet som »Dr Dan«, och kliniken är ryktbar för att erbjuda god vård till alla, helt gratis. Här följer ett porträtt baserat på mina observationer på plats, och på intryck från läsningen av hans nyligen utgivna självbiografi »Breakaway« [3].

MITT MÖTE MED DAN MURPHY PÅ ÖSTTIMOR – KÄND I HELA LANDET SOM VOLONTÄRLÄKAREN »DR DAN«

Artikelförfattaren Pouya Ghelichkhan på plats i Öspå plats i Östt imor när han besökte doktor Dan och hans klinik.

Läs mer!Fullständig

referenslista påLäkartidningen.se

Han ger gratis vård åt 200 pa

Foto: Pouya Ghelichkhan

1651Läkartidningen

Volym 113

Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected]

lig sjukdom. Han vässar blicken, ställer följdfrågor, stetoskopet som alltid ligger runt halsen väcks till liv. Den avmagra-de, febrige gamle mannen med misstänkt tuberkulos knäpper upp skjortan för aus-kultation och skickas sedan till laborato-riet. Doktor Dan talar patienternas språk, tetun, kan en hel del om landets geografi, folkets seder och bruk samt känner till den vanliga människans slitsamma liv. Det står klart att ingen annan utlänning än doktor Dan, vars öde är så sammanvävt med Östtimors, skulle kunna ta på sig det herkulesarbete som han utför.

Han grundade sjukhuset 1998, i slutet av den brutala indonesiska ockupationen

av Östtimor som kostade upp till en tred-jedel av befolkningen livet vilket gör det till ett av de värsta folkmorden i världs-historien, sett i proportion till folkmäng-den. Över en öl berättar han om hur han blev berörd av östtimorianernas svåra lidande och bestämde sig för att försöka lindra det. Med sig hade han sin breda er-farenhet av arbete under knappa förhål-landen. Som ung nylegitimerad läkare byggde han tillsammans med tre jämn-åriga och lika entusiastiska kolleger upp en välfungerande klinik för papperslösa migrantarbetare i Kalifornien (under led-ning av den legendariske fackförenings-ledaren Cesar Chavez). Drivna av dåtidens

Längst t v: doktor Dan Murphy undersöker en pojke som kom med sin far till gratiskliniken för att få sjukvård. Administra-tionen sköts av klinikens läkarsekreterare (sittan-de i bakgrunden).

»Med åren här har doktor Dan utvecklat en instinktiv klinisk blick, tvingad därtill av det enorma antalet sökande.«

Dili

Ö S T T I M O R

d åt 200 patienter per dag

Tv: Bairo Pite Clinics innergård är »väntrum-met« där patienter och anhöriga väntar på sin tur hos doktor Dan.

Foto: Pouya Ghelichkhan

Illu

stra

tio

n: J

ako

b R

ob

ert

sso

n/T

ypo

form


KULTUR

vänsteridealism hängav de sig helt åt arbetet, som inbegrep allt från att faktiskt bygga kliniken (två timmar om dagen) till att studera spanska, arabiska och filippin-ska för att kunna nå de otaliga utländska migrantarbetarna (en timme om dagen). De organiserade ett sjukvårdssystem som inkluderade preventiva åtgärder, registre-ring, rekrytering av personal och samar-bete med omgivande tertiärsjukhus samt kliniskt arbete (resten av arbetsdagen). Utöver detta fanns även möten, strejker och demonstrationer i fackföreningens regi. Efter sex år av närmast ofattbart mycket arbete lämnade doktor Dan och familjen Kalifornien på grund av frustra-tion med sjukhusledningen. I sin biografi sammanfattar han sin tid där på ett ta-lande sätt: »Not only was I now a doctor, but I was ready to take on the world.«

Från Kalifornien återvände han under en kort tid till sin hem-stat Iowa där han, liksom sin far, arbetade som familjeläkare. Han är fåordig och kryptisk i beskriv-ningen av sitt familjeliv, men tillsammans med sin dåvarande hustru fick han efter en tid upp

ögonen för MoÇambique, ett land som ny-ligen vunnit sin självständighet efter Sa-lazar-diktaturens fall i Portugal 1974. Där sprudlade nu av lika delar framtidstro och skriande behov. Med sina två söner flög de dit och skapade sig ett hem i det avlägs-na distriktet Gurue för att på nytt försöka bygga upp ett sjukvårdssystem där förut inget fanns.

I sin självbiografi »Break-away« beskriver doktor Dan de framsteg som uppnåddes, till stor del tack vare träning av »lay midwives« (fält-barn-morskor utan universitetsut-bildning). Men så föll det unga landet MoÇambique i politisk onåd till följd av sin självstän-diga politik. Handelsblockader och räntestraff från globala fi-nansinstitutioner ströp ekono-min och lade ett lock på den spirande op-timismen. Terrorgrupper och dödspatrul-ler väpnade av apartheid-Sydafrika bör-jade tränga in i MoÇambique och spred skräck bland befolkningen. I självbiogra-fin beskriver han hur han vid ett tillfälle blev kidnappad av en av patrullerna som dessförinnan hade bränt ned klinikens ambulans – och hur han lyckades fly. Situ-ationen blev för farlig för familjen, och de återvände än en gång hem till Iowa för en period av lugnare arbete.

En rad omständigheter fick Indonesi-en, som leddes av diktatorn Suharto, att dra sig tillbaka från Östtimor. Dels hade

den asiatiska valutakrisen 1997 drab-bat Indonesiens befolkning hårt, vilket medförde ett utbrett folkligt missnöje med regimen och omfattande demon-strationer i Jakarta som följd (de tvingade slutligen Suharto att avgå). Dels hade en dedikerad internationell kampanj ledd av ETAN (East Timor Action Network; vars

svenska motsvarighet Östti-morkommittén fortfarande är aktiv) uppmärksammat Öst-timor-frågan globalt och för-mått Clinton-administratio-nen att dra tillbaka sitt politis-ka stöd för militärdiktaturen i Indonesien. Dessutom hade den östtimorianska gerillan Fretilin gjort hårdnackat mot-stånd och lyckats uthärda oc-kupationen gömda i djungeln. Den indonesiska »reträtten«

innebar ett inferno av våld, plundring och ödeläggelse av infrastrukturen i landet. De flesta indoneser som var verksamma i landet (inklusive så gott som alla landets läkare) vågade inte stanna kvar under den turbulenta övergångsperioden.

Det land som Dan Murphy anlände till var alltså i stora delar härjat och utan in-frastruktur, med en gravt traumatiserad befolkning och stor brist på välutbildade medborgare. Med dessa förutsättningar i beaktande är det föga förvånande att de förhoppningar som ställdes på en själv-ständig östtimoriansk nation är långt ifrån infriade än i dag. Enligt officiell sta-

tistik plågas uppemot hälften av alla barn av undernäring och tillgången på avance-rad sjukvård är obefintlig, samtidigt som andra faktorer med mer indirekt verkan på folkhälsan också är eftersatta, till ex-empel utbildning, transportmöjligheter och arbetstillfällen.

Mot bakgrund av alla svårigheter står Bairo Pite Clinic som en hoppets symbol. Utöver ovan nämnda mottagning finns här 50 vårdplatser fördelade på särskil-da avdelningar för undernäring, tuber-kulos och mödrahälsovård. Omkring 80 personer arbetar heltid på kliniken, däri-bland en handfull volontärer och medi-cinstudenter från jordens alla hörn som auskulterar och deltar flitigt vid ronden. Själv har doktor Dan varit i tjänst som medicinskt ansvarig (bortsett från ett par veckors ledighet) dygnet runt och året om ända sedan kliniken grundades för 17 år sedan. Mobila enheter besöker avlägs-na byar månadsvis och utbildar i sjuk-domsprevention, nutrition och mödra-hälsovård. Problemen är naturligtvis inte att förringa: röntgen finns endast att tillgå på det statliga sjukhuset – när appa-raturen inte är trasig. Avancerad bilddi-agnostik är inte att tänka på, inte heller specialistkirurgi, cellgifter, eller relativt basala saker som morfin, cystoskop, etc. För några få utvalda patienter finns möj-ligheten att bli skickad till något grann-land. Bristen på behandlingsmöjligheter tvingar fram en betoning på prevention.

Dan Murphys budskap till svens-ka kolleger är enkelt: som läka-re har vi kompetens att lindra lidande (alleviate suffering), en fras som han använder som ledord och ofta återkommer till. I stället för att jaga efter mate-riellt välstånd har vi doktorer

privilegiet att kunna utföra meningsfullt arbete på ställen där vi behövs som mest. Föregångare med den filosofin saknas inte, och bland dem som inspirerat Dr Dan nämner han den filippinske ögon-läkaren José Rizal och den kanadensis-ke kirurgen Norman Bethune. För hans en Norman Bethune.läsare verkar det kanske avskräckande att arbeta så mycket och under så svåra för-hållanden som på Östtimor. Men Dr Dan försäkrar att detta inte är någon uppoff-ring från hans sida utan hans möjlighet att vara riktig läkare, alltid. När hans tele-fon ringer svarar han även sent på kvällen som den mest självklara sak i världen, och vägleder personalen på kliniken. Det slår mig att hans exempel är mer talande än ord kan förmedla.

Pouya Ghelichkhan,

leg läkare, kirurgkliniken, Ystad lasarett

»Mot bakgrund av alla svårigheter står Bairo Pite Clinic som en hoppets symbol.«

Klinikens ambulans är av en stabil sort och är välbehövd på landets dåliga vägar.

Foto

: Po

uya

Gh

elic

hkh

an

v

1653Läkartidningen

Volym 113

MÄNNISKOR & MÖTEN

Vad går kunskaper i transkultu-

rell psykiatri ut på?

– Det gäller att uppfatta be-tydelsen av kulturella faktorer, men också sammanhanget ge-nom vilka de kommer till ut-tryck. Man måste försöka ta sig in bakom orden och lära sig att tyda vad de egentligen betyder.

När började du arbeta med det

här området?

– Jag jobbade i många år på en öppenvårdsmottagning som servade dels några villa-områden i nordvästra Stock-holm, dels höghusområdena i Rinkeby, Tensta och Hjulsta, med många människor från andra länder och kulturer. För mig blev det något av en krock med verkligheten när jag upp-täckte att mycket av det som jag hade lärt mig om metoder och teorier inom yrket inte riktigt stämde i mötet med en mångkulturell patientgrupp. Då blev jag intresserad av det här kunskapsområdet.

Skiljer sig människor från olika

kulturer mycket i sin reaktion

på ohälsa?

– Vi människor är inte så olika, men det finns skillnader i hur vi tänker och kommuni-cerar. Jag tyckte att jag hade svårt att tolka patienternas presentation av sina besvär, så det blev vanskligt med dia-gnostiken. Det var till exempel svårt att möta människor som kommunicerade en eventuell psykisk ohälsa med kroppen – inte på grund av oförmåga att prata, utan därför att det var så de hade lärt sig att göra.

Varför började du arbeta just

i ett mångkulturellt område?

»Man måste in bakom ordenoch lära sig tyda vad de står för«vad de står för«

– Jag sökte mig dit för jag ville jobba i ett områ-de där många invånare hade flyktingbakgrund. Det var väl bakgrund.en önskan att göra något bra, hjälpa människor …

Hur var det att arbeta på mot-

tagningen?

– Vissa patienter gick det bra med, men det fanns and-ra som jag kände att jag inte kunde nå. Det var stressan-de att inte riktigt förstå vad det berodde på. Jag befarade att jag pratade över huvudet på folk, eller att jag erbjöd behandlingsmetoder som jag redan från början förstod inte skulle få följsamhet. Jag tänk-te: antingen hittar jag ett sätt att göra någonting konstruk-tivt för att göra ett bättre jobb, eller så slutar jag. Jag satte en tidsgräns på ett år, och be-stämde att jag skulle byta jobb om jag inte hittade någon ut-vecklingsmöjlighet inom den tiden.

Men du blev kvar?

– På en kongress i mitten av 90-talet hörde jag två profes-sorer föreläsa om transkultu-rell psykiatri. Det var ett helt nytt begrepp för mig. Senare bjöd vi in samma föreläsare till en konferens i Rinkeby, och det var då som jag börja-de se möjligheter att utveck-la det här kunskapsområdet. Jag stannade kvar på mottag-ningen ända till 1999.

Var finns behovet i dag för den

kunskap som du och kollegorna

förmedlar?

– Den stora flyktingström-men nyligen har aktualiserat förfrågningar om transkultu-

Psykiatern Sofie Bäärnhielm och hennes kollegor föreläser och ger kur-ser i transkulturell psykiatri – kunskaper som efterfrågas mer och mer.

rell vård, till exempel i Stock-holm. Det gäller såväl psykiat-risk som somatisk sjukvård för vuxna och barn, men också tandvård. Många hör av sig till oss nu när patienter från andra kulturer inte bara finns i vissa invandrartäta områden. Frågor kommer också från mindre landsting som inte har så mycket stödresurser.

Du gav ut en bok 2014 om

transkulturell psykiatri. Har du

någon ny på gång?

– Just nu jobbar jag och kol-leger inom Svenska psykiatris-ka föreningen med att ta fram riktlinjer i transkulturell psy-kiatri. Jag jobbar också i WPA (World Psychiatric Associa-tion) med frågor som rör vård för asylsökande flyktingar på internationell nivå.

Hur kan man utveckla kunska-

perna i transkulturell psykiatri?

– Jag vill se mycket mer kli-nisk forskning inom området, som kan ge sjukvårdspersona-len kliniska verktyg för att göra ett bättre jobb. Gabor Hont

SOFIE BÄÄRNHIELM

YRKE: Med dr, specialist i psykiatri.

ÅLDER: 60 år.

FAMILJ: Make och tre vuxna barn.

BOR: Stockholm.

AKTUELL: Enhetschef vid Trans-kulturellt centrum, Stockholms läns landstings kunskapscent-rum för transkulturell psykiatri, frågor som berör migration och vård/tandvård samt hälsokommunikation. Hon och kollegerna ger bland annat kurser och föreläsningar om kulturella faktorers betydelse för bemötande, diagnostik och behandling vid olika psykiat-riska tillstånd.

Fo

to:

Na

nn

a S

un

db

lad

f


MÄNNISKOR & MÖTEN

Chefredaktör och ansvarig utgivare:Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör:Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek

Utvecklingschef: Elisabet Ohlin Nyhetschef: Annica Lundbäck Marknads- och annonsdirektör:Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha Bågedahl- Strindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson,

Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Joakim Andersson (vik)

Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik), Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup (tjl), Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén,

Eva Larsson, Göran Sterner, Fredrik Ölander b [email protected]: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag ABHans Dahlgren (vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB

Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]

Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

STÖD TILL FORSKNING SOM HJÄLPER ÅTERFALLSRÖKARE

Louise Adermark, med dr, docent och forskare vid Göteborgs universitet, hoppas tillsammans med sin forskargrupp hitta en helt ny typ av behandling för att minska risken för före detta rökare att återfalla i nikotinmissbruk. Forskningsprojektets närmaste framtid är nu tryggad tack vare ekonomiskt stöd från Hjärnfonden, som i år delar ut totalt 50 miljoner kronor i forskningsanslag till 78 forskningsprojekt i Sverige.

Louise Adermark och hen-nes grupp har tidigare visat att upprepad användning av nikotin leder till förändringar i hjärnans nervcellskretsar som kvarstår i flera månader efter att man slutat röka. Nästa steg i forskningen blir att lära sig mer om hur nikotin-beroende påverkar hjärnan och vad man kan göra för att förhindra återfall i nikotinmissbruk.

»Genom att kartlägga hur be-roendeframkallande substanser påverkar signaleringen i hjärnan och hur detta på sikt kan leda till förändrade beteenden hoppas vi också kunna få en ökad förståelse för hur balansen i hjärnan kan återställas«, säger Louise Ader-mark i ett pressmeddelande.

PRISAD FÖR STUDIE SOMHJÄLPER FÖR TIDIGT FÖDDA

Louise Björkman, barnläkare på barn- och ungdomskliniken i Region Örebro län, har fått priset Swedish Young Investigator Award för sin forskningsartikel som påvisar att man kan för-hindra infek-tioner hos för tidigt födda barn. Artikeln, vars titel är »Scrub-bing the hub of intravenous catheters with an alcohol wipe for 15 sec reduced neonatal sepsis«, beskriver och visar resultat från en studie med en hygienmetod, i korthet kallad »scrub the hub«.

Louise Björkman är glad men överraskad över att ha fått priset och säger i ett pressmeddelande: »Jag kommer att fortsätta forska om just infektioner hos för tidigt födda barn så det känns kul att få en liten push i arbetet.«

Swedish Young Investigator Award delas ut årligen på den nationella barnveckan och går till unga forskare som har publice-rat en artikel i tidskriften Acta Paediatrica.

AVLIDNA

Christian Osika, Bromma, 80 år, död 18 juni

Torgny Greitz, Stockholm, 94 år, död 1 augusti

Åke Ellborg, Träslövsläge, 95 år, död 3 augusti

Elisabet Prave, Järfälla, 68 år,död 5 augusti

Nils Olov Danell, Stockholm, 82 år, död 8 augusti

Aado Vendsalu, Ekerö, 94 år,död 9 augusti

Ulf Lindsjö, Uppsala, 79 år, död 11 augusti

Tore Persson, Stockholm, 63 år, död 11 augusti

Wanda Tucinska, Stockholm, 89 år, död 12 augusti

Arne Bruhn, Helsingborg, 94 år, död 20 augusti

Hans Tegner, Lund, 77 år, död 20 augusti

Hans Westerberg, Katrineholm, 81 år, död 20 augusti

Stig Jungert, Göteborg, 96 år, död 22 augusti

Magnus Henriksson, Hammarö, 53 år, död 23 augusti

KALENDARIUM

Heldagskurs i öppenvårds-barnortopedi för läkare och fysioterapeuter som träf-f-far barn/ungdomar med ortopediska fråge-ställningar. Kursen är specifikt inriktad på de vanliga frågeställ-ningarna som man regelbundet möter.

Kursen hålls den 16 november på Danderyds sjuk-hus, Clinicum, hus 2 plan 3.

Kursavgift: 2 995 kronor plus moms. I kursavgiften ingår doku-mentationsmaterial, kursintyg och förtäring under dagen. Sista an-

mälningsdag är 16 oktober. Kurs-nummer hos Lipus: 20160091.b www.barnortopedi.se

The 6th Birgit Olsson lecture: »The changing face of autism« by Professor Fred R Volkmar will take place at Wallenberg Hall, Medi-cinaregatan 20 A, Gothenburg, November 16, 2 pm.

The lecture is arranged by Gillberg Neuropsychiatry Centre, University of Gothenburg.

RSVP by e-mail latest Octo-ber 19 to Anna Spyrou, [email protected]. Telephone: 031-342 59 86b www.gillbergcentre.gu.se

The 2nd Nordic Diabetic Foot Symposium is arranged by Nordic Diabetic Foot Task Force in Copen-hagen, October 5–6.

The programme features: »Ad-vanced therapies: new perspec-tives in diabetic foot«; »Problems with delay in care - and how we deal with it« and several other topics. b http://nordicdiabeticfoot.com

Föreläsningen »Retorik och verklighet: Behandling av skrofulös tuberkulos i början av 1900-talet« hålls tisdagen den 4 oktober klockan 19.00 i Linköping. Platsen är Läkare-sällskapets internationella hus, Klostergatan 45 C, Linköping.

Arrangör: Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland.

Entréavgift 50 kronor för den som inte är medlem

i sällskapet. Gratis för studenter vid Lin-köpings universitet.

Thorénföreläsning »Thomas Quick - En

man av sin tid« hålls onsdagen den 19 oktober,

klockan 18.30 på Medicinhistoris-ka museet, Eva Lagerwalls väg 8, Uppsala. Kjell Asplund föreläser.

Arrangör: Uppsala medicin-historiska förening.

Läs mer!Ett fullständigt

kalendarium finns på Läkartidningen.se

NYTT OM NAMN

Läkaren och forskaren Louise Adermark och hennes grupp vill hitta sätt att underlätta varaktigt rökstopp.

Louise Björkman

Foto

: Lis

a U

leni

usFo

to: L

isa

Ule

nius

http://www.barnortopedi.se

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.gillbergcentre.gu.se/

http://nordicdiabeticfoot.com/

f

dr

Preliminärt program den 18 oktober, 2016:

12:00 – 13:00 Registrering och lunch

13:00 – 13:05 Inledning Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen

13:05 – 13:35 Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå. Docent Owe Bodlund, Umeå

13:35 – 14:05 Den suicidala patienten. Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm

14:05 – 14:35 Patienter med personlighetssyndrom. Professor Lisa Ekselius, Uppsalafessor Lisa Ekselius, Uppsala

14:35 – 15:05 Kaffe

15:05 – 15:35 ADHD-symptom hos vuxna i primärvården. Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala

15:35 – 16:05 Behandling via Internet: Var står vi i dag? Med. dr. Cecilia Svanborg, Stockholm dr. Cecilia Svanborg, Stockholm

16:05 – 16:30 Sammanfattning

ModeratorMed. dr. Anna Nager, Karolinska institutet

ProgramansvarigDocent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen

Pris1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.

Psykiatri i primärvårdenStora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm, den 18 oktober 2016

Inbjudan till fortbildningsdag

Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom

primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper.

Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter

med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en

uppdatering om behandling via Internet.

POSTTIDNING B-Economic

Returadress: LƒKARTIDNINGEN

S-114 86 STOCKHOLM

För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera

För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH msd.se

LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni!

NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA ̈(edoxaban)

LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. Ǧ�Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH. Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00

a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA).b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar.

Välj LIXIANA® – endast en dos per dag! Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter:

Documents

ATT BLI HOTAD PÅJOBBET