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SYNDICAT DESMEDECINSANESTHESISTES-REANIMATEURSNONUNIVERSITAIRES

membre de la Confdration des Praticiens Hospitaliers (CPH) , de la Fdration de la Permanence de Soins Hospitalire (FPSH) , de la Fdration Europenne des Mdecins Salaris (FEMS)

Attractivit des carrires hospitalires et dmographie des mdecins anesthsistes-ranimateurs

Introduction :

Forte contrainte permanence des soins notamment obsttricale. Pression forte de l'administration et autres spcialistes. Rmunration peu attractives par rapport travail libral (12500 net) ou intrim. Tensions aggraves par la prsence d'quipes incompltes Systme de rmunration complexe favorisant les faibles temps de travail Positionnement de la spcialit souvent peu gratifiant Niveau quipement htrogne des plateaux techniques

1.Diagnostic Partag :

Problme dmographique dpart 30 % des praticiens haut chelon= conomies Dmographie mdicale proccupante malgr formation interne en masse d :

Vieillissement population augmentation de la demande en soin de 3 4 % par an Recours (trop?) systmatique l'anesthsiste-ranimateur (dfinir le cur du mtier AR) Multiplication des actes techniques ncessitants anesthsistes ranimateurs Dlais de formation (conforme la dure europenne de formation des spcialistes) Souhait des mdecins de prserver une qualit de vie normale

Restructurations est une ncessit pour : Limiter les cots et en particulier la possibilit de faire conomies en partie redistribues aux

praticiens en exercice fort investissement en temps mdical Ne pas clater la profession entres ples intrts divergents (unicit de la profession) Prserver la sant et la satisfaction au travail des mdecins Maintenir la performance des plateaux techniques

Assouplissement des carrires pour diminuer cot intrim mdical court terme Le temps de travail des MAR est transparent :

Planning de service, faisant apparatre le recours au Temps de Travail Supplmentaire volontaire

Mesure prcise (horarisation)

2.Propositions:

1.1 Statut de PH :

Rmunration : Revalorisation des premiers chelons Clarification du salaire horaire en fonction de la plage (nuit, jour, hors jours ouvrables) Mesure du temps de travail par tranche horaire Index un planning de service

Amnagement du travail Passage facilit temps plein/temps partiel Organisation (ples ou services) par territoire, et entraide intra-rgionale organise par l'ARS

Service de Soutien de remplacement soumis au volontariat Assurerait un complment de revenus Aide la collaboration inter-tablissements Limiterait le recours l'intrim ; Faciliterait les amnagements de carrires dans les petites quipes

Attractivit des postes recrutement difficile : Majoration substantielle du salaire de base Acclration de prise d'chelon Logement de fonction ?

Vritable coute du praticien par le biais d'un fonctionnement dmocratique lection des responsables de services/ples par praticiens

Visite rgulire de la direction dans les services

1.2 Restructurations :

Doivent prserver l'accs aux soins : Privilgier la centralit du service public Fusion d'hpitaux publics Sans dpassements d'honoraires (ou par dfaut limits) Rpartition gographique optimale: Non par dfaut (mort des structures) mais suivant logique d'accs gographique aux soins Parfois distance des grands axes de transport

Mise en place de vritables plans sociaux : tude du cas de chaque employ Facilitation travail distance du domicile : Transport organis Horaires adapts Garde d'enfant Compensations financires Gardes plutt que astreintes

Participation active de tous les acteurs de terrain : Le SMARNU prt y participer activement

1.3 Mdecins diplme tranger :

Titularisation des praticiens en postes si comptence reconnue la fois par Ordre des Mdecins et CFAR

1.4 viter actes inutiles : Marqueurs de pertinence d'indication Dbat sur les Anesthsies facultatives ou ncessit intervention anesthsiste-ranimateur

(endoscopies, chirurgie superficielle chirurgie distale, strilisation tubaire, cataracte) Chasse aux sollicitations parfois non ncessaires du MAR (ponctions veineuses, avis pour

problmes non lis la spcialit) Dfinition et retour au cur du mtier (viter recrutement de MAR pour DIM, prsidences de

Commissions non pertinentes au mtier

1.5 Diminuer charge non mdicale : Logiciels appropris :

Sans redondance Amliorer interaction entre logiciels

Utilisation des codes barres (identification, prescriptions, codages, traabilit)

1.6 Mise niveau de l'quipement des plateaux techniques :

Plan d'investissement nationaux d'investissement : En fonction de recommandations des socits savantes En fonction du type d'activit Reconnaissance de l'obsolescence du matriel (plan d'investissement obligatoire et dfini par

voie rglementaire) Permet d'uniformiser l'quipement des plateaux techniques Amliore la pertinence des achats pargne temps des praticiens pour la constitution de dossiers

3.Conclusion :

Les difficults dmographiques ne pourront tre rgls que par la formation de nombreux praticiens. La chasse aux actes inutiles, la souplesse d'exercice et l'optimisation d'un temps mdical clarifi pourront apporter des rponses rapides et conomiquement trs intressantes.

TEMPS DE TRAVAIL : DUREE ET FONCTION(Runion Ministre 23 juillet 2012)

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INTRODUCTION Le temps de travail des Praticiens Hospitaliers (quel que soit leur statut) se dcompose en

1) Obligations de service (OS)(y compris la permanence des soins: PDS) = soit 10 demi-journes (+ temps dastreinte oprationnelle ou de scurit) ; soit 48 h hebdo maxi lisses sur 4 mois pour ceux qui la COPS a accord lorganisation temps continu ;

2) Temps de Travail Additionnel (TTA)Cette variable dajustement du temps de travail mdical est indispensable au bon fonctionnement de nombre de services fonctionnant en temps continu.

Elle est en sursis, vu la fin programme encore ce jour de la tolrance au dpassement des 48 heures de travail maximum (opting-out)

DEMANDES

POINT 1: COMPTABILISATION DU TEMPS MEDICAL EN HEURES

Actuellement :

1. Larticle 6 de la DE 2003/88 stipule que la dure moyenne de chaque priode de 7 jours nexcde pas 48 h. (lisse sur 4 mois). Elle inclut les heures supplmentaires. Le statut particulier du Praticien Hospitalier ne mentionne pas la notion dheures supplmentaires.

2. Il nest pas prvu de drogations larticle 6 des DE pour les personnels de sant (article 17). Seul l opting-out permet un allongement de la dure hebdomadaire de travail. (article 18 devenu 22 entre la DE1993 et la DE2003). Cette disposition est en sursis.

3. Nanmoins, dans lattente, lopting-out a permis de dfinir pour les Praticiens Hospitaliers un temps de travail supplmentaire effectu au-del de 48 heures appel Temps de Travail Additionnel (TTA). Ce temps de travail additionnel est actuellement comptabilis en plages dune dure arbitraire de 12 heures.

4. Le temps de travail maximal dun PH est actuellement de 48 h. Le dcompte des obligations de service est ais lorsque le travail est organis en temps continu. Il est mal ais lorsque quil est organis en demi-journes, pouvant donner lieu toutes les interprtations. Dans les DE 1993 et 2003, toute rfrence la dure du temps de travail se fait en heures. La demi-journe doit donc tre dfinie en heures.

5. Il n'existe pas de dure lgale du temps mdical hospitalier, alors que les 20 jours RTT accords par le statut ne le sont pas au prorata du temps rellement accompli : le nombre de jours RTT attribus aux PH (20) est suprieur celui attribu aux autres catgories de personnels (17) dont la dure de travail est de 39 h.

6. Par ailleurs, certaines Directions Hospitalire interprtent avec malveillance l'Article R. 6152-27 ( statut de PH), et instituent les 48 h maximum comme dure minimum de travail , en contradiction avec les OS dfinies par le Tableau de Service.

7. Il existe deux niveaux d'astreinte. Le temps de PSH consacr en astreinte est mal comptabilis et source de drives . Toutefois, ce manque de reconnaissance du temps pass et les drives que suscite ce prjudice ressentie doivent tre mis plat.

NOUS VOULONS :

1. Que les obligations de service soient toutes dfinies en heures, en particulier la demi-journe. Que, pour les OS, soit raffirme la notion de MAXIMUM lie aux 48h, et opposable par le seul

Tableau de Service Nominatif Mensuel (Art 7, Arrt 30 avril 2003). Que le temps consacr l'activit librale ne rentre pas dans le calcul des OS.

Que le temps consacr aux investissements transversaux, formations internes, tches de gestion doivent tre inclues hauteur maximale de 20% rglementairement dans les temps de travail, qui ne saurait tre qu'une production d'actes.

Que le temps consacr au DPC doit tre obligatoirement excut.

2. Qu'en accord avec la comptabilisation du temps de travail selon la DE, le Temps de Travail Additionnel du Praticien Hospitalier soit dclench et comptabilis en heures. Les heures de TTA ne sauraient tre regroupes en plages horaires.

3. Si les heures supplmentaires sont dj incluses dans la dure maximale de travail autorise par la DE, il convient de prciser, pour le statut du PH et en accord avec la lettre de la DE, partir de quelle heure elles sont dclenches (la 39 ?, la 42 ?), le TTA actuel ne faisant que complter ce dispositif au-del des 48 premires heures.

4. Le heures passes en astreinte doivent faire l'objet d'une mesure automatise, d'une revalorisation, et tre compenses dans le cadre des OS par une "avance" en heures sur le temps des OS du quadrimestre suivant.

POINT 2 : DEFINITION DU TEMPS DE TRAVAIL SUPPLEMENTAIRE (TTS)

Actuellement :

1. Le TTA est indiffremment dclenchs le jour (8h30-18h30) ou la nuit (18h30-8h 30); 2. Sil est dclench le jour, il contribue la continuit des soins (cest sa vocation) ;3. Sil est dclench la nuit, il contribue la permanence des soins hospitalire (PSH). Cette PSH qui

est un lment essentiel de la prise en charge des urgences serait alors subordonne au volontariat. 4. Le dclenchement du TTA est mal dfini, mal rgul, pas valu du tout, et propice tous les excs.

En particulier la recherche obligatoire de leur volontariat n'est pas faite. Le directeur d'tablissement n'exerce aucun contrle sur le dclenchement des plages de TTA.

NOUS VOULONS :

1 . Tout TTS doit tre comptabilis en heures; la notion de "plages" est refuse.

2. Au del d'une dure lgale du travail prciser, intervient le Temps de Travail Supplmentaire (TTS) o il convient de distinguer

a) les heures supplmentaires (HS), comprises entre la dure lgale du travail en France et la dure maximale de travail europen ;

b) les heures de TTA se situent au del des 48 h et sont comptabilises unitairement.

3. La PSH doit tre incluse dans les Obligations de Service.

4. Le dclenchement du TTA doit faire l'objet d'une validation par le Directeur d'Etablissement, afin de ne pas laisser perdurer des lacunes organisationnelles d'un ple.

5. La recherche du volontariat et doit tre raffirm, et l'obligation de ralisation de TTS sans volontariat sanctionn.

6. Tout temps consacr l'activit librale ayant t exclu des Obligations de Service, le TTS n'est dclench pour les praticiens ayant opt pour ce mode d'exercice voient leur TTS dclench aprs un temps pass sur site allong d'autant.

POINT 3: VALORISATION DU TTS

Actuellement :

Un praticien qui ne travaille qu'en heures ouvrables et qui ralise en moyenne 8h/jour touche un salaire net horaire de 21,6 37,5 net de l'heure, si il travaille 9h/jour son salaire baisse pour passer de 33 19

Un praticien qui ralise 3 gardes par mois voit sa rmunration horaire baisser partir du 5eme chelon alors qu'il ralise 21 % de son temps de travail hors heures ouvrables.

Un praticiens qui ralise 5 gardes par mois voit sa rmunration horaire baisser partir du 12 me chelon alors qu'il travaille 31 % de son temps hors heures ouvrables. L'augmentation de rmunration horaire est infrieur ou gale 5 % au dessus du 6eme chelon et est dans tous les cas infrieure ou gale 10 %

Si l'on considre que le temps de travail additionnel est imposable aucun praticien d'intrt en gnrer.

Le temps de travail additionnel est considr de jour ou de nuit de faon totalement arbitraire on observe tous les cas de figures en fonction des hpitaux (le pourcentage de TTA de jour varie de 0 100%).Paradoxalement le temps de travail additionnel de nuit est moins bien rmunr que celui de jour ( d'environ 40%) puisqu'on lui soustrait la valeur de l'indemnit de sujtion.

Le travail hors heure ouvrable est globalement moins bien pay que celui ralis le jour. Les praticiens qui ralisent le moins d'heures de travail sont clairement avantags y compris si ils bnficient du temps continu lorsqu'on considre la rmunration horaire.

Au total,1. Actuellement, lheure unitaire brute de la plage de 12 heures de TTA vaut entre 85% et 96% de lheure

moyenne de rmunration du PH Temps plein, selon quelle est comptabilise le jour ou la nuit.2. Elle est faiblement attractive, alors quelle pourrait (surtout aux premiers chelons) tre un des lments

de la meilleure attractivit du secteur hospitalier public, en direction des candidats la carrire de PH de mdecins de disciplines dficitaires,

NOUS VOULONS :

1. Ces heures supplmentaires doivent tre dclenches uniquement pour les horaires non-PDS (jour) et rmunres de manire identique la rmunration des heures supplmentaires dans la FPH. (x 1,25 de HO H14, x 1,27 partir de H15)

2. Il doit tre institu un plafond (220 heures annuelles, comme pour les infirmiers spcialiss de la FPH), dans le cadre de la sant au travail.

3. Pour les mtiers en dficit dmographique aigu, la notion de dfiscalisation doit tre maintenue pour les heures de TTA.

CONCLUSION

Le Temps de Travail Additionnel, issu de lopting-out , est une variable dajustement du temps de travail mdical en sursis certes, mais actuellement indispensable au bon fonctionnement des plateaux techniques. Il est peu probable quil soit supprim dici la grande vague de dmdicalisation quattend prochainement le secteur public hospitalier. Son principe pourrait perdurer.

Il est coteux, donc il doit tre dclench bon escient, et pour des missions de continuit des soins particulires, et doit tre horaris. De mme, la demi-journe doit tre horarise, seul moyen de dclencher le TTA en toute transparence.

La rcupration des astreintes doit se faire en heures opposables, a posteriori sur les OS le quadrimestre suivant .

Il est soumis au volontariat, et doit tre attractif pour les spcialits dficitaires, dont lanesthsie-ranimation, la ranimation mdicale et la mdecine durgence.

Il est soumis au volontariat, et ne doit donc pas interfrer avec une des missions premires de lhpital public, la permanence des soins.

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FMC et DPC(Runion Ministre 23 juillet 2012)

Aprs de longs ttonnements, une procdure simple d'valuation de la qualit des soignants est prte, et nous n'attendons plus que la sortie des derniers dcrets d'application.

A ) Dveloppement Professionnel Continu mdical et accrditation individuelleDmarche permanente et obligatoire, le DPC devrait tre coordonn et organis par une commission de la CME. La CME doit avoir un droit de regard sur le DPC des autres professionnels de sant (Sages Femmes et IDE) pour sassurer de leurs orientations et quelles aillent dans le sens de la qualit et de la scurit des soins, missions sous la responsabilit de la prsidence de la CME (loi HPST).Le volontarisme est souhait, mais son contraire, l'attentisme coupable guette. Il faut donc un "coaching" permanent l'intrieur de l'EPS.

Les chefs de ple doivent tre rglementairement responsables de la mise en uvre et du bon droulement du DPC mdical, Les actions dEPP doivent choisies par les EPS en fonction de leurs activits risque ou reprsentant des flux importants .

Le Directeur, et le prsident de la CME, co-responsables de la qualit et de la scurit des soins, doivent s'assurer que chaque mdecin employ dans l'EPS dont il a la responsabilit, se conforme ses obligations de DPC et lui donner les moyens de le raliser.

L'ancienne notion de valence (assurant responsabilit de vigilances, enseignement) pourrait trouver sa place dans la satisfaction des obligations de DPC mdicale individuelle.

Les jours de formation doivent obligatoirement tre utiliss dans l'anne, ou un reliquat d'une anne report l'anne suivante en cas de formation longue ou tale sur 2 ans.

B) Gestion des risques et accrditation dquipeL'accrditation des professions mdicales exerant une activit risque est une ralit depuis 3 ans.Ce dispositif aujourd'hui facultatif devrait tre rendu obligatoire. Il est boud par les hospitaliers pour lesquels la moins value de la prime de RCP n'est bien sr pas un facteur stimulant. Aujourd'hui la DGOS et la HAS ont tout mis sur la matrise des risques associs aux soins, avec plusieurs dispositifs allant dans cette direction, du coordonateur de la gestion des risques associs aux soins au coordonateur de la PEC pharmaceutique...L'anesthsie et la ranimation font partie des 17 spcialits considres comme exerant une activit risque. On pourrait peut-tre valoriser des engagements de professionnels dans la gestion des risques, et mme dans des actions transversales dans ce domaine, l'chelon de l'tablissement de sant. Laccrditation individuelle, telle quorganise aujourdhui est certes une dmarche intressante mais la scurit dun patient au bloc opratoire est une affaire dquipe, pluri professionnelle pour une quipe dAR (IADE et MAR) et pluridisciplinaire (IBODE, Chirurgien) mais aussi dans des quipes de SAMU ou sur des plateaux dactivit risque, mdecine nuclaire, radiothrapie et salles de naissancesCe sont en gnral des professionnels de sant travaillant sur des plateaux techniques,(activit risque), et intervenant dans les mtiers de la permanence des soins en ES (PDSES)La notion de Check-list en cours dappropriation par les quipes de bloc participe intervient la scurit de la PEC du patient au BO. Cest un des lments de la scurit du patient au BO, qui pourrait tre tendue dautres secteurs dactivit risque comme la ranimation, le SAMU, les salles de naissance, et les autres activits interventionnelles.Encourager les professionnels des hpitaux publics est un moyen de prvenir certaines insinuations de lhospitalisation prive sur la moindre qualit des soins du secteur public en prenant en compte le peu de mdecins publics engags dans la dmarche daccrditation.

C) Certification HAS des EPS Le meilleur et le pire voisinent dans un EPS. Il est rflchir une certification par ple ou par filire de prise en charge, rendue publique. Lintroduction du patient traceur est certainement un axe dvelopper pour permettre daller dans cette direction.

Un lien est trouver dans la certification pour valoriser lengagement des mdecins dans ces dmarches de DPC (notamment dans le cadre des EPP) , daccrditation et de participation la prparation de la certification.

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ANESTHESIE REANIMATION URGENCES

(Runion Ministre 23 Juillet 2012)

Trois mtiers, une filire : le patient complexe en phase aigu, depuis l'extra hospitalier jusqu'aux services les plus lourds intra hospitaliers.

Une histoire parallle : travers des concepts complmentaires, des techniques rciproquement utilisables, une filiation logique dans l'mergence de nouvelles orientations et spcialisations.

Une volution lie : les ples de la majorit des hpitaux regroupent les trois entits.

Des questions communes reconnaissance inter professionnelle, organisation du travail, lourdeur des investissements.

Des recrutements alatoires trop de souverainet administrative, surcharge et pnibilit de la tche principale, passerelles impossibles.

Quelques demandes

Choix de l'organisation du temps de travail le travail post en 12h mdical exclusif est gnrateur de saturation et de risque (cf les rf

psycho sociaux, qualit et mdecine du travail) ; il est dstructurant par perte des repres corollaires (transmissions, continuit des dossiers,

relations inter quipes) ; d'o une demande de redistribution entre travail mdical, administratif, enseignement,

reprsentation, au prorata de la fonction (praticien, chef d'unit, de dpartement, de ple) et fentres ventuellement mixtes entre temps post et temps en demi journes (travail la carte facilitateur) imposant une rglementation mieux dfinie.

Amlioration des conditions de travail paradoxe de la bonne rputation (qualit de la prestation mdicale) oppose aux rcriminations

quotidiennes (cf les classements des services et des hpitaux) ; phnomne d l'absence de normes clairement affiches ; d'o demande d'une rflexion, pour les urgences, identique celle conduite pour les deux autres

spcialits, sur une base statistique authentifie par le professionnels (voir certaines approches syndicales et professionnelles) et la charge en terme de population effectivement desservie (ncessit accentue par l'appartenance une structure administrative commune ple ).

Statut le statut de praticien hospitalier en est le fondement, seul garant d'une perspective moyen et

long terme ; d'o la demande de gestion simplifie des temps de travail, d'astreinte, de garde, additionnel, ... ,

afin d'viter toutes disparits prjudiciables autant dans l'activit journalire, l'emprise administrative et la rmunration.

Recrutement1. les modalits de travail de nombreux tablissements les obligent passer par une panoplie de pis-

allers depuis les adaptations bancales du travail jusqu'au recours quasi institutionnalis aux remplacements avec des comptences et effets trs variables ;

2. d'o une proposition de facilitation des recrutements en plusieurs phases, l'image de ce qui se fait dj dans diverses spcialits, sous le contrle direct de services de CHU validant (obligeant certes des prsence universitaires sur place) aveca) reconnaissance de services de CH dans leur activit globale et leur approche pdagogique,b) laboration d'une charte entre le service formateur de CHU et ceux-ci (certification dure contractualise),c) intgration dans le cursus des internes en spcialit,d) puis intgration dans le cursus des assistants chefs de clinique (par exemple pour un semestre) ou des nouveaux assistants ;

3. avantages :a) connaissance meilleure CHU CH,b) changes et qualit garantis rciproquement,c) recrutement par osmose,d) facilitation des rationalisations hospitalires sur la base des trois volets que sont la population desservir, la qualit des effectifs disponibles, l'impact financier.

Choix de passerellesLa fonction unique est source de lassitude (surtout dans le contexte permanent de surcharge) d'o demande de possibilit d'accs simplifi des registres voisins via une validation modulaire privilgie.