Auditoria de los Proyectos Zero Fernando Alava Cano

Jefe de Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética Sub-dirección General de Ordenación y Calidad Sanitarias y Farmacéuticas

Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación Sanitaria

Plan de auditorias Zero de Cataluña

UCIS 42 Hospitales con UCI.

55 UCIS en 42 Hospitales.

35 auditadas.

2 Fernando Alava Cano

La auditoría es una herramienta de mejora de la gestión (de los procesos) con un enorme componente de relación personal.

Fernando Alava Cano

¿ ?

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

4

“TÍTULO I Del ejercicio de las profesiones sanitarias Artículo 4. Principios generales. 7. El ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica, sin más limitaciones que las establecidas en esta ley y por los demás principios y valores contenidos en el ordenamiento jurídico y deontológico, y de acuerdo con los siguientes principios: ……… b) Se tenderá a la unificación de los criterios de actuación, que estarán basados en la evidencia científica y en los medios disponibles y soportados en guías y protocolos de práctica clínica y asistencial. Los protocolos deberán ser utilizados de forma orientativa, como guía de decisión para todos los profesionales de un equipo, y serán regularmente actualizados con la participación de aquellos que los deben aplicar……..”

Fernando Alava Cano

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

5

“CAPÍTULO VI De la calidad

Sección 1.ª Acciones en materia de calidad

Artículo 59. Infraestructura de la calidad. 1. La mejora de la calidad en el sistema sanitario debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias tanto públicas como privadas. 2. La infraestructura para la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud estará constituida por los elementos siguientes:

a) Normas de calidad y seguridad, que contendrán los requerimientos que deben guiar los centros y servicios sanitarios para poder realizar una actividad sanitaria de forma segura.

b) Indicadores, que son elementos estadísticos que permitirán comparar la calidad de diversos centros y servicios sanitarios de forma homologada, ajustada al riesgo y fiable.

c) Guías de práctica clínica y guías de práctica asistencial, que son descripciones de los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud.

d) El registro de buenas prácticas, que recogerá información sobre aquellas prácticas que ofrezcan una innovación o una forma de prestar un servicio mejor a la actual.

e) El registro de acontecimientos adversos, que recogerá información sobre aquellas prácticas que hayan resultado un problema potencial de seguridad para el paciente. Esta infraestructura estará a disposición tanto del Ministerio de Sanidad y Consumo como de las comunidades autónomas.”

Fernando Alava Cano

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

6

“Artículo 62. Evaluación externa.

1. El Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las comunidades autónomas fomentarán la evaluación externa y periódica de la calidad y la seguridad de los centros y servicios sanitarios mediante auditorías por parte de instituciones públicas o empresas privadas que garanticen una evaluación independiente.”

“CAPÍTULO III De los profesionales

Artículo 34. Principios generales. …… d) La actualización permanente de conocimientos, orientada a mejorar la calidad del proceso asistencial y garantizar la seguridad del usuario……”

7

Auditoría

Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias y evaluarlas de manera objetiva con la finalidad de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de calidad.

Fernando Alava Cano

Auditoría

8

Sistemático: Independiente:

Documentado:

Evidencias:

Objetiva:

Criterios de auditoría:

Planificado, metódico, estructurado, de manera que sea reproducible.

El auditor no puede ser “juez y parte”

“La documentación es un requisito fundamental en un ejercicio de auditoría”

Informaciones provenientes de distintas fuentes, en base a la auditoría y que son verificables.

“Lo que está, existe y lo que no está, no existe "

Políticas, prácticas, procedimientos o requisitos, definidos en la norma de referencia.

Fernando Alava Cano

Asegurar la correcta y homogénea realización de auditoría de los Proyectos Zero.

Formación básica. Elaboración de documentos del Procedimiento de

Auditoría. Elaboración de un Manual de Auditoria/Informe.

9 Fernando Alava Cano

10

1. DIAGRAMA DE FLUX

Fases Comitè Auditoria

SGOQSF/ SPQB

Cap Equip Auditor (CEA) Auditors Centre

Hospitalari Registre

Prep

arac

ió d

e l’a

udito

ria

No Si

Elaboració agenda Auditoria

Recopilació documentació i lliurament

Comunicació amb el centre

Preparació Auditoria

Validació agenda Auditoria

Lliurament agenda Auditoria al centre

Pla d’Auditories

Sol·licitud de documentació

Recepció documentació i revisió

Acord de dates d’auditoria i valoració

Dese

nvol

upam

ent d

e l’a

udito

ria

Reunió inicial

Cerca d’evidències

Complementació del qüestionari

Entrevistes

Reunió final

Tancament agenda

Sol·licitud de documentació

Agenda d’Auditoria

Acci

ons p

oste

riors

Revisió d’informes

Lliurament d’informe + Pla de millora

Lliurament d’informe provisional

Revisió Pla de millora

Elaboració d’informe definitiu

Lliurament dictamen I/o aclariments i Pla de millora

Resu

ltats

Au

dito

ria

Informe provisional

Informe definitiu

Pla de millora

Dictamen

Elaboració Pla de millora

Elaboració Pla de millora

Informe provisional

¿Està completa?

Diagrama de flujo

Fernando Alava Cano

11 11

Preparación: fase previa al trabajo de campo

Fernando Alava Cano

12

Trabajo de campo

Fernando Alava Cano

13

Seguimiento

Fernando Alava Cano

Comisión de Auditoría

6 JEA. Mayoritariamente líderes de los proyectos Zero.

2 Representantes del Departamento de Salud.

14 Fernando Alava Cano

Manual/Informe de Auditoria: Descripción de los criterios (10/150 estándares)

15

1. IMPLICACIÓN DE LA DIRECCIÓN / GERENCIA DEL CENTRO HOSPITALARIO

2. ORGANIZACIÓN Y RECURSOS PARA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN EN LA UCI

3. ACTIVIDAD DE LA UCI

4. SEGURIDAD DEL PACIENTE

5. PLAN DE FORMACIÓN / ACTIVIDADES FORMATIVAS ZERO

6. PROYECTO BACTERIEMIA ZERO

7. PROYECTO NEUMONÍA ZERO

8. PROYECTO RESISTENCIA ZERO

9. REGISTRO ENVIN

10.PROTOCOLO DE LIMPIEZA DIARIA DE HABITACIONES CON BMR

Fernando Alava Cano

16

Los procesos que se van a auditar son los desarrollados por Unidades de Cuidados Intensivos en referencia a los proyectos Zero y la Seguridad del Paciente, dentro del entorno de su centro hospitalario.

La responsabilidad de auditar estos procesos es del Departamento de Salud.

La auditoría es una competencia de la Administración Sanitaria.

La evaluación es realizada por la Comisión de Auditoría, con el visto bueno de la Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación Sanitaria del Departamento de Salud.

Fernando Alava Cano

Ideas clave

salutweb.gencat.cat

canalsalut.gencat.cat

seguretatdelspacients.gencat.cat