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Aus der Medizinischen Klinik III
Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin
des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil
- Universitätsklinikum -
der Ruhr-Universität Bochum
ehem. Direktor: Prof. Dr. med. G. Schultze-Werninghaus
6-Minuten-Gehtest bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie:
Belastungsuntersuchung bei der Diagnosestellung und im Verlauf
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Martina Zuber
aus Siegburg
2013
Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla
Referent: Prof. Dr. med. G. Schultze-Werninghaus
Korreferent: PD Dr. med. B. Henning
Tag der mündlichen Prüfung: 21.01.2014
1
Inhaltsverzeichnis
Seite
1 Einleitung 9
1.1 Die ambulant erworbene Pneumonie 10
1.1.1 Definition 10
1.1.2 Ätiologie 11
1.1.3 Symptome 12
1.1.4 Risikoklassifizierung 12
1.1.5 Diagnostik 13
1.1.6 Therapie 15
1.2 Problemstellung und Zielsetzung 16
2 Fragestellungen 18
3 Patienten und Methoden 19
3.1 Patienten 19
3.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien 20
3.2 Methoden und Untersuchungen 21
3.2.1 Patientendaten 21
3.2.2 Risikoklassifizierung 21
3.2.2.1 Fine-Score 21
3.2.2.2 CURB-Score/CRB-65-Score 22
3.2.3 Körperliche Untersuchung 22
3.2.4 Laborwerte 23
3.2.5 6-Minuten-Gehtest 23
3.2.6 Blutgasanalyse (BGA) 25
3.2.7 Lungenfunktionsprüfung 25
3.2.8 Röntgen-Thorax-Untersuchung 26
3.2.9 St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) 27
3.2.10 Statistische Auswertung 28
2
4 Ergebnisse 29
4.1 Demographische Daten 29
4.2 Risikoklassifizierung 30
4.3 Symptomatik 32
4.4 Paraklinische Befunde 33
4.4.1 Laborparameter 33
4.4.2 Röntgen-Thorax und Mikrobiologie 34
4.5 Belastungsuntersuchungen 34
4.5.1 6-Minuten-Gehtest 35
4.5.2 Blutgasanalyse 38
4.5.3 Lungenfunktionsprüfung 43
4.5.4 Blutdruck und Herzfrequenz 46
4.6 Berufliche Tätigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Aufenthaltsdauer im
Krankenhaus
50
4.7 St. George‘s Respiratory Questionnaire 51
5 Diskussion 53
6 Zusammenfassung & Fazit 64
7 Literaturverzeichnis 67
8 Anhang 76
3
I Verzeichnis der Abkürzungen
6-MWT 6-Minute-Walk-Test
ADL Activities of daily living
AEP ambulant erworbene Pneumonie
AMV Atemminutenvolumen
AU Arbeitsunfähigkeit
BAL Broncho-alveoläre Lavage
BE Base Excess
BGA Blutgasanalyse
BMI Body-Mass-Index
CAP Community acquired pneumonia = ambulant erworbene
Pneumonie
CAP-Netz Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie
CO2 Kohlendioxid
COPD Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive
pulmonary disease)
CRB65 confusion, respiratory rate, blood pressure, age over 65 years
CRP C-reaktives Protein
CURB confusion, urea, respiratory rate, blood pressure
DBP diastolic blood pressure
diast. diastolisch
ERV exspiratorisches Reservevolumen
f Atemfrequenz
FEV1 forciertes exspiratorisches Volumen der 1. Sekunde,
Einsekunden-Kapazität
FVC forcierte exspiratorische Vitalkapazität
Glc Blutglucose
GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase
Hb Hämoglobin
HF Herzfrequenz
4
Hkt Hämatokrit
IRV inspiratorisches Reservevolumen
IVC inspiratorische Vitalkapazität
KHK Koronare Herzkrankheit
LUFU Lungenfunktion
MCV mean corpuscular volumen
n. s. nicht signifikant
NYHA New York Heart Association
O2 Sauerstoff
p. a. posterior-anterior
pCO2 Kohlendioxidpartialdruck
PEF Peak expiratory Flow (exspiratorischer Spitzenfluss)
pH pH-Wert (lat. potentia hydrogenii)
pO2 Sauerstoffpartialdruck
RKI Robert Koch-Institut
RR Blutdruck nach Riva-Rocci
SaO2 Sauerstoffsättigung
SB Standard-Bikarbonat
SBP systolic blood pressure
SD standard deviation (Standardabweichung)
SPSS Statistical Package of the Social Sciences
STIKO Ständige Impfkommission
syst. systolisch
VK/VC Vitalkapazität
5
II Verzeichnis der Tabellen
Seite
Tab. 1 Ein- und Ausschlusskriterien für das
Patientenkollektiv der vorliegenden Studie
20
Tab. 2 BGA-Normwerte 25
Tab. 3 Demographische Daten der untersuchten Patienten 29
Tab. 4 Häufigkeiten und prozentualer Anteil der
Risikogruppen im Fine- und CURB-Score
30
Tab. 5 Laborparameter bei Diagnosestellung 33
Tab. 6 Mikrobiologische Testung des Sputums zum
Erregernachweis
34
Tab. 7 Zurückgelegte Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest (6-
MWT)
35
Tab. 8 Sauerstoffsättigung (SaO2) in Prozent vor und nach
Belastung durch den 6-MWT bei Diagnose,
Entlassung, Ende der AU und nach 6 Wochen
38
Tab. 9 Sauerstoffpartialdruck (pO2) in mmHg vor und nach
Belastung durch den 6-MWT bei Diagnose,
Entlassung, Ende der AU und nach 6 Wochen
39
Tab. 10 CO2-Partialdruck (pCO2) in mmHg vor und nach
Belastung durch den 6-MWT bei Diagnose,
Entlassung, Ende der AU und nach 6 Wochen
39
Tab. 11 Vitalkapazität (VC), Einsekunden-Kapazität (FEV1)
und Exspiratorischer Spitzenfluss (PEF) bei
Diagnose, Entlassung, Ende AU und nach 6 Wochen
43
Tab. 12 Systolischer und diastolischer Blutdruck (RR) in
mmHg vor Belastung bei Diagnose, Entlassung, Ende
der AU und nach 6 Wochen
47
Tab. 13 Systolischer und diastolischer Blutdruck (RR) in
mmHg nach Belastung zu den verschiedenen
Untersuchungszeitpunkten
47
6
Tab. 14 Herzfrequenz (HF) vor und nach Belastung des 6-
MWT zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten
49
Tab. 15 Berufliche Tätigkeit, Aufenthaltsdauer in der Klinik
und Dauer der Arbeitsunfähigkeit
50
Tab. 16 Erreichte Punktzahl im St. George‘s Respiratory
Questionnaire bei Diagnose, Entlassung, Ende der
AU und nach 6 Wochen
51
7
III Verzeichnis der Abbildungen
Seite
Abb. 1 Prozentuale Verteilung der Komorbiditäten 30
Abb. 2 Risikoeinstufung nach Fine-Score in absoluter Anzahl
und Prozent
31
Abb. 3 Risikoeinstufung nach CURB-Score in absoluter
Anzahl und Prozent
31
Abb. 4 Rückbildung von Husten und Auswurf in Prozent über
den Beobachtungszeitraum von 6 Wochen nach
Angaben der Patienten
32
Abb. 5 Zurückgelegte Gehstrecke im Vergleich zum „Soll“-
Wert
36
Abb. 6 Entwicklung der Gehstrecke im Verlauf des 6-
wöchigen Studienverlaufes
37
Abb. 7 Veränderungen des pO2 in mmHg als Mittelwerte und
SD zu den einzelnen Messzeitpunkten vor und nach
Durchführung des 6-MWT
40
Abb. 8 Veränderungen des SaO2 in Prozent über den 6-
wöchigen Studienverlauf als Mittelwerte und SD
41
Abb. 9 pCO2 in mmHg vor und nach Belastung durch den 6-
MWT als Mittelwerte und SD zu den einzelnen
Messzeitpunkten
42
Abb. 10 Zunahme der Vitalkapazität (VC) im Verlauf der 6-
wöchigen Rekonvaleszenz
44
Abb. 11 Veränderungen der Einsekunden-Kapazität (FEV1)
über den Zeitraum von 6 Wochen im Vergleich zur
Diagnosestellung
45
Abb. 12 Zunahme des Exspiratorischen Spitzenflusses (PEF)
im Verlauf der Untersuchungen
46
8
Abb. 13 Vergleich des systolischen und diastolischen
Blutdruckes (RR) in mmHg vor und nach
Durchführung des 6-MWT
48
Abb. 14 Anpassung der Herzfrequenz (HF) an die Belastung
des 6-MWT zu den einzelnen
Untersuchungszeitpunkten
49
Abb. 15 Erreichte Punkte im St. George’s Respiratory
Questionnaire (SGRQ)
52
Verzeichnis der Abbildungen im Anhang
Seite
Abb. A 1 Fine-Score/Pneumonia Severity Index (PSI) 76
Abb. A 2 CURB-65-Score/CRB-65-Score 77
Abb. A 3 St. George’s Respiratory Questionnaire - GERMAN 78
9
1 Einleitung
Die akute Pneumonie spielt, als eine der häufigsten Infektionskrankheiten
weltweit, eine wesentliche sozialmedizinische und volkswirtschaftliche Rolle
(Lopez, 1998).
Jährlich erkranken deutschlandweit etwa 800.000 Menschen an einer ambulant
erworbenen Pneumonie (Welte et al., 2003). Allein im Jahr 2006 verzeichnete
das statistische Bundesamt 254.314, 2009 waren es 276.048 Patienten, die
stationär behandelt werden mussten, davon über 57.200 in der Altersgruppe
zwischen 15 und 65 Jahren (Statistisches Bundesamt, 2011).
Seit 2005 werden ambulant erworbene Pneumonien im Krankenhaus statistisch
über die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung erfasst. Hier wurden für
das Jahr 2008 ähnliche Daten erhoben. Demnach erkranken jährlich etwa
200.000 Patienten an einer ambulant erworbenen Pneumonie (Veit et al.,
2009). Nur jeder vierte bis fünfte Patient mit dieser Diagnose wird überhaupt in
ein Krankenhaus aufgenommen bzw. stellt sich zur stationären Behandlung vor
(Welte et al., 2003).
Obwohl in der Allgemeinbevölkerung nicht immer als schwerwiegende
Erkrankung wahrgenommen, beträgt die 30-Tagesmortalität bis zu 15 %. Mit
22.508 Sterbefällen (Jahr 2009) zählt die Lungenentzündung mit Platz 7 zu den
häufigsten Todesursachen in der Bundesrepublik Deutschland. Eindrücklich
dabei erscheint besonders die Anzahl der an Grippe und Pneumonien
verstorbenen Patienten im Alter von 15 bis 65 Jahren. Mit 1.392 Sterbefällen ist
diese Gruppe stark betroffen, bedenkt man, dass sie den Anteil der arbeitenden
Bevölkerung repräsentiert (Statistisches Bundesamt, 2010a; Veit et al., 2009;
Lim et al., 2001).
Seit 1994 stieg die durchschnittliche stationäre Verweildauer stetig an, 2009
betrug sie 10,2 Tage. Mit ihr stiegen auch die Kosten der jährlichen
10
Krankenhausbehandlungen, dabei machen die Infektionskrankheiten der tiefen
Atemwege einen Anteil von etwa 0,6 % der stationären Behandlungskosten
aus. 2006 betrugen sie für Grippe und Pneumonie insgesamt 1.371 Mrd. Euro,
für 2008 1.488 Mrd. Euro. 2008 verzeichnete man durch Arbeitsunfähigkeit im
Rahmen einer Pneumonie 10.000 verlorene Erwerbstätigkeitsjahre
(Hellenbrand, 2003; Statistisches Bundesamt, 2010b; Böhm et al., 2004).
Aus diesem Grunde sollte die Behandlung von Pneumonien im stationären
Bereich selektiv erfolgen, wenn der Allgemeinzustand und andere individuelle
Faktoren ein ambulantes Krankheitsmanagement nicht zulassen.
Generell werden zwei Verlaufsformen unterschieden: Zum einen die ambulant
erworbene Pneumonie, engl. community-acquired pneumonia (CAP), zum
anderen die nosokomiale Pneumonie, die im Verlauf eines Krankenhaus-
aufenthaltes erworben wird und sich durch ein besonderes Keimspektrum und
oftmals erhöhte Resistenzlage der Erreger auszeichnet.
1.1 Die ambulant erworbene Pneumonie
Im Folgenden wird auf das Krankheitsbild der CAP eingegangen und ein
Überblick über Ätiologie, diagnostische und therapeutische Optionen sowie
Schweregradeinstufung gegeben.
1.1.1 Definition
CAP wird jede Lungenentzündung eines immunkompetenten Patienten
genannt, die im häuslichen Umfeld entsteht. Dazu zählen auch die
Pneumonien, die in den ersten 48 Stunden eines stationären Aufenthaltes
diagnostiziert werden, da hierbei davon ausgegangen werden kann, dass die
Infektion schon vor der Krankenhausaufnahme stattgefunden hat (Welte et al.,
2003; CAP-Netz).
11
1.1.2 Ätiologie
Obwohl bei bis zu 50 % der Patienten kein Erregernachweis gelingt, zeigt sich
unter den positiven Befunden aus Blutkultur und anderem Probenmaterial, wie
Sputum oder broncho-alveolärer Lavage (BAL), als weitaus häufigster Auslöser
der CAP, mit 20 bis 70 % je nach Studie, Streptococcus pneumoniae. Seltener,
aber dennoch nicht zu vernachlässigen, führen andere Erreger zur Infektion.
Darunter befinden sich sowohl Bakterien, wie Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influenzae, sowie gelegentlich Legionella pneumophila,
Enterobacteriaceae, Clamydia pneumoniae und Staphylocuccus aureus, als
auch Viren, wie Influenza A und B, Parainfluenza, humanes respiratorisches
Synzytial-Virus, humane Rhinoviren sowie Adenoviren in unterschiedlicher
Häufigkeit. Regelmäßig finden sich bei einigen Patienten auch Mischinfektionen
(Höffken et al., 2009; von Baum et al., 2010; von Baum et al., 2008; Días et al.,
2007; de Roux et al., 2006; Gutiérrez et al., 2006; Lim et al., 2001; ATS, 2001;
Mandell et al., 2007; Porath et al., 1997; Bohte et al., 1995; Blanquer et al.,
1991).
Atypische Erreger wie Clamydia pneumoniae scheinen eher jüngere Patienten
zu betreffen. (Lim et al., 2001). Ihr Immunstatus unterscheidet sich zur älteren
Bevölkerung aufgrund bereits durchgemachter Infektionen. Infektionen mit
Pseudomonaden (Inzidenz 0,4 %) spielen bei der leichten Pneumonie kaum
eine Rolle, sondern sind eher bei schweren Verläufen anzutreffen (von Baum et
al., 2010). Für diese Fälle gelten bestimmte Risikofaktoren, wie vorbestehende
strukturelle Lungenerkrankungen (z. B. Mukoviszidose), häufige
Antibiotikatherapien in der Anamnese, vorausgegangene Steroidtherapie,
Hospitalisierung bzw. intensivmedizinische Behandlungen.
Das Erregerspektrum einer Aspirationspneumonie weicht von dem einer
„normalen“ CAP ab. Bei Aspiration von Mageninhalt finden sich in erster Linie
aerobe und anaerobe Bakterien des Verdauungstraktes. Diese Pneumonien
zeigen häufig einen schwereren Verlauf und bedürfen einer noch
eingehenderen Überwachung, da es hier zur Andauung des Respirationstraktes
12
durch Magensaft kommen kann. In erster Linie kommt es jedoch infolge von
anderen Grunderkrankungen (z. B. neuromuskulären oder –degenerativen
Erkrankungen wie M. Parkinson, teilweise auch im Rahmen von Demenzen) zu
rezidivierenden stillen Aspirationen (Höffken et al., 2009).
1.1.3 Symptome
Die Symptomatik der CAP entspricht der anderer Erkrankungen der tieferen
Atemwege und ist dadurch initial differentialdiagnostisch nicht immer
abzugrenzen.
Die Patienten empfinden in der Regel ein allgemeines Krankheitsgefühl,
unspezifischen (pleuritischer) Brustschmerz, oft begleitet von Fieber, evtl. mit
Schüttelfrost oder auch Hypothermie. Zusätzlich bieten sich andere Symptome
des „grippalen“ Formenkreises wie beispielsweise My-, Ceph- und Arthralgien.
Husten, meist mit putridem Auswurf, ist das häufigste Symptom, das sich meist
innerhalb weniger Tage einstellt (Höffken et al., 2009; Rosseau and Suttorp,
2000). Aufgrund des gestörten alveolären Gasaustausches kann es zu mehr
oder minder stark ausgeprägter Dyspnoe kommen. Die respiratorische
Insuffizienz kann sich bis zu respiratorischem Versagen und damit einer
Beatmungspflicht ausweiten. Auch über den eigentlichen Krankheitsverlauf
hinaus sind die Patienten durch eine deutliche Leistungsminderung
beeinträchtigt. Hier sind besonders ältere Menschen mit kognitivem Abbau
betroffen, z. B. als Delir im Rahmen einer vorbestehenden Demenz.
1.1.4 Risikoklassifizierung
Die Entscheidung, ob ein Patient mit CAP ambulant oder besser stationär
behandelt werden sollte, ist nicht immer einfach zu treffen. Eine Hilfe dabei
wollen verschiedene Scores geben, die eine Klassifizierung der Patienten
hinsichtlich Mortalitätsrisiko und Schweregrad der Pneumonie vornehmen.
Gebräuchlich sind beispielsweise der Fine-Score oder Pneumonia Severity
Index (PSI) und der CURB- oder CRB-65-Score (Fine et al., 1997; Lim et al.,
2001; Bauer et al., 2006). Beide Verfahren bedienen sich eines Punktesystems,
13
anhand dessen die Patienten in unterschiedliche Risikogruppen eingeteilt
werden (siehe Kap. 3.2.2 sowie Abb. A 1 und 2). Für den klinischen wie auch
ambulanten Alltag wird sich der CRB-65-Score vermutlich aufgrund der
einfacheren Durchführbarkeit durchsetzen.
Beide Scores haben sich in mehreren Untersuchungen als geeigentes Mittel zur
Klassifizierung in Bezug auf Mortalitätsrisiko und Einschätzung der ambulanten
Behandlungsmöglichkeit erwiesen (ATS, 2001; Ewig et al., 2008). Unabhängig
von der Verwendung von Risikoscores sollten bei der Entscheidung zur
stationären Aufnahme aber auch immer begleitende Umstände und die
Einschätzung des aufnehmenden Arztes eine Rolle spielen. So stellen z. B. das
Vorhandensein von Begleiterkrankungen, wie Herz- oder anderen
Lungenerkrankungen oder das häusliche Umfeld bzw. die häusliche
Versorgung Kriterien dar, aufgrund derer eine stationäre Behandlung der
ambulanten Versorgung vorgezogen werden kann. Letztendlich ist das klinische
Prozedere jedoch immer vom ärztlichen Urteil abhängig (Lim et al., 2004;
Arnold et al., 2003).
1.1.5 Diagnostik
Von den großen pneumologischen Fachgesellschaften verschiedener Länder
wurden zum Thema der CAP Leitlinien erstellt, die im klinischen Alltag die
Entscheidungsfindung der Pneumoniebehandlung erleichtern sollen (Mandell et
al., 2007; Lim et al., 2009; Höffken et al., 2009).
Die Diagnose der CAP folgt in der Regel einem Stufenschema, das je nach
Patient und Risikokonstellation variiert. Neben der Anamnese und körperlichen
Untersuchung sowie Erhebung des jeweiligen Risikoprofils, gehört die Röntgen-
Thorax-Aufnahme zu jeder Befunderhebung. Dabei soll sowohl eine posterior-
anteriore (p.a.) - wie auch eine Seitaufnahme der Thoraxorgane angefertigt
werden, um auch retrosternale und -kardiale Lungenanteile beurteilen zu
können (Höffken et al., 2009; CAP-Netz; Schaberg et al., 1997).
14
Typisch, aber nicht obligat, sind abgeschwächte Atemgeräusche sowie fein- bis
mittelblasige Rasselgeräusche bei der Auskultation, perkutorisch ein
hyposonorer bzw. abgeschwächter Klopfschall.
Wird die Pneumonie primär stationär behandelt, schließt sich bei der Aufnahme
die Blutuntersuchung mit Erhebung von Routineparametern, wie z. B. die Höhe
von C-reaktives Protein (CRP), Leukozyten, Elektrolyten, evtl. auch die
Bestimmung der Sauerstoffsättigung bzw. Blutgase an.
Der Versuch eines mikrobiologischen Erregernachweises zählt nicht zur
Routinediagnostik, sondern bleibt speziellen Patientengruppen vorbehalten
(z. B. bei schwerer Pneumonie, vorbestehenden chronischen Atemwegs-
erkrankungen und damit verändertem Erregerspektrum wie multiresistenten
Keimen, therapierefraktärer CAP). Das Material dazu kann entweder aus
Blutkulturen, morgendlichem Sputum, einer BAL oder einer Pleurapunktion
stammen. Bei Verdacht auf Legionellen wird ein Antigentest aus Patientenurin
durchgeführt. Serologische Tests werden als Routineuntersuchung nicht
empfohlen (ATS, 2001). Darüber hinaus gibt es weitere
Diagnostikmöglichkeiten wie Sonographie der Lunge, Bronchoskopie oder
Computertomographie. Diese Verfahren werden allerdings ebenfalls im
klinischen Alltag nicht routinemäßig durchgeführt.
Bei den verschiedenen zur Verfügung stehenden diagnostischen Mitteln gelingt
nach wie vor ein Erregernachweis nur bei einem Teil der Patienten, je nach
Studie in 20-70 % der Fälle (Allewelt et al., 1997; Höffken et al., 2009; ATS,
2001; Mandell et al., 2007).
Wird die Pneumonie im ambulanten Bereich behandelt, ist neben Anamnese
und Untersuchung die Thorax-Röntgenaufnahme obligat. Gerade bei den hier
im Vergleich zur Klinik eingeschränkten Möglichkeiten, eignen sich
Risikoscores, wie der Fine- oder CRB-65-Score, besonders, um einen
15
Anhaltspunkt von der Gesamtsituation der Patienten zu gewinnen (Höffken et
al., 2009; Bauer et al., 2006).
1.1.6 Therapie
Da in der überwiegenden Zahl der Erkrankungsfälle Bakterien als auslösendes
Agens eine Rolle spielen, wird die initiale Therapie Evidenz-basiert meist mit
einem Antibiotikum eingeleitet. Bei der Wahl des Medikamentes können das
Alter der Patienten und die Symptomkonstellation Anhaltspunkte für die zu
verwendende Substanzgruppe geben, um das in Frage kommende
Erregerspektrum ausreichend abzudecken.
Weisen die Patienten keine anderen Risikofaktoren auf, so werden
Aminopenicilline (oral: Amoxicillin, parenteral: Ampicillin) in Monotherapie als
Mittel der ersten Wahl angesehen, bei Unverträglichkeit ein Makrolid
(Azithromycin, Clarithromycin oder Erythromycin), als weitere Alternative wird
Doxycyclin (ein Tetracyclin) angeführt (ATS, 2001; Mandell et al., 2007; Höffken
et al., 2009).
Bei zusätzlichen Risikofaktoren bzw. hospitalisierten Patienten wird die
Kombination von Aminopenicillinen mit einem ß-Laktamasehemmer (z. B.
Ampicillin/Sulbactam) empfohlen. Bei Therapieversagen kommen als
Eskalationstherapie Fluorchinolone (Levofloxacin oder Moxifloxacin) zum
Einsatz, bei Unverträglichkeit alternativ Cephalosporine, wobei eine
ausreichende orale Bioverfügbarkeit unklar ist und bereits vermehrt
Resistenzen gegen Cephalosporine verzeichnet werden (ATS, 2001; Mandell et
al., 2007; Höffken et al., 2009; Lim et al., 2009). Weitere spezielle
Therapieempfehlungen insbesondere zu schwerer und septisch verlaufender
CAP sind detailliert aus der aktuell gültigen S3-Leitlinie zu entnehmen (Höffken
et al., 2009).
16
Bei schwer verlaufender CAP u./o. respiratorischem Versagen kommt zudem
eine Unterstützung durch non-invasive Beatmung bis hin zu Intubation in
Betracht.
Neben der medikamentösen Therapie (Antibiotika, Expektorantien, Antitussiva,
Antipyretika, Sauerstofftherapie) spielt auch die körperliche Schonung eine
wichtige Rolle, damit die Patienten ihre ursprüngliche Belastbarkeit möglichst
rasch wiedererlangen können. Unterstützend wirkt eine Mobilisation in Form
von Physiotherapie. Das Aussprechen einer Arbeitsunfähigkeit durch den
betreuenden Hausarzt im Anschluss an die stationäre Behandlung trägt daher
weiter zur Besserung der Leistungsfähigkeit der Patienten bei.
1.2 Problemstellung und Zielsetzung
Durch die Erkrankung an einer Pneumonie entsteht insbesondere in der
arbeitenden Bevölkerung ein Ausfall an wirtschaftlichen Ressourcen.
Es wurden bereits verschiedene Studien zur Untersuchung der Rekonvaleszenz
nach einer Pneumonie durchgeführt. Mit Instrumenten wie dem 6-Minuten-
Gehtest (engl. 6-minute-walk-test, 6-MWT) lassen sich objektive Aussagen zur
körperlichen Leistungsfähigkeit machen, siehe Kap. 3.2.5 (Enright and Sherrill,
1998). Ob auch ein Zusammenhang zu subjektiven Beeinträchtigungen besteht,
wurde bislang nicht untersucht.
Ebenfalls spielte das Alter der Patienten eine eher unterordnete Rolle.
Insbesondere fehlen aktuell ausreichende Daten zu der Relevanz dieser
Erkrankung für den Anteil der im Arbeitsprozess stehenden Menschen.
Ziel dieser Arbeit soll es daher sein, bei Patienten der arbeitenden Bevölkerung
den Genesungsprozess nach einer Pneumonie zu begleiten und hier
insbesondere festzustellen, ob die Wiederherstellung der subjektiven
17
Belastbarkeit in direkter Korrelation zu objektiv messbaren Veränderungen der
körperlichen Leistungsfähigkeit steht.
Da es sich bei diesen Menschen meist um die ambulant erworbene Variante
dieses Krankheitsbildes handelt, soll in dieser Arbeit lediglich auf die CAP
eingegangen werden. Zudem wird auch die körperliche Anforderung des
jeweiligen Berufes der Patienten erfasst, da diese ebenfalls eine Auswirkung
auf die Rekonvaleszenz bzw. tatsächliche Leistungsfähigkeit nach
Arbeitsunfähigkeit haben dürfte.
18
2 Fragestellungen
Thema dieser Arbeit ist die Untersuchung der Rekonvaleszenz nach einer
ambulant erworbenen Pneumonie. Der Schwerpunkt wird hierbei auf die
Alltagsbelastung der Patienten gelegt. Diese ist vermutlich wesentlich länger
eingeschränkt, als die Zeit, die den Patienten zur ausreichenden Schonung
bleibt. Sie soll hauptsächlich mit Hilfe eines 6-Minuten-Gehtest sowie anderer
Tests untersucht werden.
Es ergeben sich daher als Fragestellungen für diese Studie:
1. Wie lange halten die Symptome einer CAP an?
2. Wie lange dauert die Rekonvaleszenz nach einer ambulant erworbenen
Pneumonie vom Zeitpunkt der Diagnosestellung?
3. Gibt es einen Zusammenhang zwischen objektiver und subjektiver
Einschätzung der Leistungsfähigkeit?
4. Wann ist bei Patienten mit CAP die Arbeitsfähigkeit wieder vollständig
hergestellt?
5. Bleiben 6 Wochen nach Diagnosestellung einer CAP erkennbare
Einschränkungen bestehen?
19
3 Patienten und Methoden
Die Untersuchungen wurden von Oktober 2007 bis Dezember 2010 in der
pneumologischen Ambulanz der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken
Bergmannsheil, Medizinische Klinik III, Pneumologie, Allergologie und
Schlafmedizin durchgeführt.
Es liegt ein positives Votum der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum
vor.
3.1 Patienten
Über den o. g. Rekrutierungszeitraum wurden in der untersuchenden Klinik
insgesamt 486 potentielle Fälle mit ambulant erworbener Pneumonie erfasst,
von denen jedoch nur ein kleiner Bruchteil die geforderten Einschlusskriterien
(s. u.) erfüllten. Einen Großteil machten ältere Patienten aus oder solche, die
nicht aktiv im Berufsleben standen. Das Kollektiv dieser Studie wird aus 23
Patienten gebildet, die allesamt im Berufsleben stehen, zwischen 18 und 65
Jahren alt sind, keine wesentlichen Begleiterkrankungen aufweisen und in die
Teilnahme der Studie eingewilligt haben.
An insgesamt vier Zeitpunkten wurden Untersuchungen durchgeführt. Die erste
erfolgte unmittelbar nach der Aufnahme ins Krankenhaus bzw.
Diagnosestellung, die zweite folgte kurz vor der Entlassung in die ambulante
Weiterversorgung. Zu den beiden letzten Untersuchungen wurden die Patienten
erneut einbestellt, einmal bei Ende der Arbeitsunfähigkeit (AU) bzw. kurz vor
Wiedereintritt in die Berufstätigkeit und abschließend 6 Wochen nach
Diagnosestellung. Bei allen Terminen wurden jeweils dieselben Tests
durchgeführt.
20
3.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien
Voraussetzung zum Einschluss in die Studie war gemäß der aktuell gültigen
Leitlinie eine Hospitalisierung von weniger als 72 Stunden und eine gesicherte
Diagnose einer CAP (Höffken et al., 2009). Darüber hinaus waren, neben der
schriftlichen Einwilligung, Volljährigkeit und Erwerbstätigkeit der Patienten
notwendig, um eventuelle Aussagen auf Auswirkungen der CAP auf den
arbeitenden Teil der Bevölkerung machen zu können.
Einen Überblick über die Ein- und Ausschlusskriterien dieser Studie gibt Tab. 1.
Tab. 1: Ein- und Ausschlusskriterien für das Patientenkollektiv der
vorliegenden Studie.
Einschlusskriterien:
Patientenalter ≥ 18 bzw. ≤ 65 Jahre
Hospitalisierung < 72 Stunden
Gesicherte Diagnose einer CAP
Patient befindet sich noch im Arbeitsleben
Schriftliche Einwilligung in die Studie
Ausschlusskriterien:
Patientenalter ≥ 65 bzw. ≤ 18 Jahre
Hospitalisierung > 72 Stunden
Diagnose einer nosokomialen Pneumonie
Kardiale oder pulmonale Erkrankungen, die die kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit stark beeinflussen (z. B. sauerstoffpflichtige
COPD, Lungenfibrose, Lungenembolien, Bronchiektasen und
Bronchialkarzinome, schwere Herzinsuffizienz NYHA III-IV)
Neuromuskuläre Erkrankung
21
3.2 Methoden und Untersuchungen
Bei Diagnosestellung erfolgte die Erhebung Personen-bezogener Daten, eine
körperliche Untersuchung und Bestimmung von Laborparametern sowie die
Schweregradbestimmung der Pneumonie. Zudem wurden klinische und
apparative Verfahren bei allen Untersuchungszeitpunkten durchgeführt, die im
Folgenden erläutert werden.
3.2.1 Patientendaten
Es wurden das Alter, das Gewicht und die Körpergröße der Patienten bestimmt,
sowie der Body-Mass-Index (BMI), der sich wie folgt errechnet:
Körpergröße [m]²/ Köpergewicht [kg].
Darüber hinaus war für diese Studie die berufliche Tätigkeit von besonderem
Interesse, da bei vorwiegend sitzenden Tätigkeiten die körperliche Belastung
weniger hoch ausfällt als bei schweren körperlichen Arbeiten und daher die Zeit
zur Wiederherstellung der vollständigen Belastbarkeit kürzer ausfallen dürfte.
3.2.2 Risikoklassifizierung
Nach allgemein gebräuchlichen Risikoscores wurde der Schweregrad der CAP
bestimmt. Hierbei wurden der Fine-Score und der CURB-Score verwendet.
3.2.2.1 Fine-Score
Der Fine-Score oder Pneumonia Severity Index wurde von der American
Thoracic Society (ATS) entwickelt und soll die 30-Tagesmortalität einschätzen.
Anhand eines Punktesystems werden die Patienten in fünf Risikogruppen
eingeteilt (siehe Abb. A 1). Hierbei werden demographische Faktoren wie Alter
und Geschlecht der Patienten, Komorbiditäten, Vitalparameter und
Laborkonstellationen einbezogen. Dabei werden die Gruppen I bis III mit einem
Mortalitätsrisiko von 0,1 - 2,8 % als gering gefährdet eingeschätzt. Somit kann
ein ambulantes Krankheitsmanagement in Erwägung gezogen werden (Fine et
al., 1997; Höffken et al., 2009).
22
3.2.2.2 CURB-Score/CRB-65-Score
Der sog. CURB- oder CRB-65-Score (siehe Abb. A 2) wurde ebenfalls zur
Schweregradbestimmung der Pneumonie entwickelt. Abgeleitet von Studien der
British Thoracic Society (BTS) werden bei den Patienten folgende wenige
Parameter bestimmt: Confusion, Urea, Respiratory rate und Blood pressure,
bzw. Alter von 65 Jahren oder älter. Nach Punkten werden drei Schweregrade
unterschieden, CURB 1 – 3 (leichte bzw. schwere Pneumonie) mit einem
Mortalitätsrisiko von 1,3 – 31 %, wodurch eine Abschätzung bzgl. intensiv-
medizinischer Behandlungsnotwendigkeit und Mortalität gemacht werden kann
(Lim et al., 2001; Lim et al., 2003; Ewig, 2004).
Die Durchführung des CURB-/CRB-65-Scores gelingt im stationären Bereich,
aber auch gerade in der ambulanten Praxis wesentlich einfacher und schneller
als der PSI, insbesondere der CRB-65-Score, der ohne Laboruntersuchung
auskommt (Bauer et al., 2006; Kothe et al., 2008).
Darüber hinaus existieren noch weitere, aus verschiedenen Guidelines
hervorgegangene Regeln, anhand derer die Patienten in Risikogruppen
eingeteilt werden können. Diese stellen allerdings in erster Linie einen
Anhaltspunkt hinsichtlich eventuell notweniger intensivmedizinischer
Überwachung dar, beziehen sich also auf die schwerergradige Pneumonie.
3.2.3 Körperliche Untersuchung
Bei der Diagnosestellung wurden Husten und Auswurf, evtl. bei der Auskultation
vorhandene Rasselgeräusche sowie die Temperatur erfasst. Zudem wurden
jeweils die Herzfrequenz sowie systolischer und diastolischer Blutdruck notiert.
Bei den folgenden Terminen wurden erneut die klinischen Symptome erfragt
sowie Blutdruck und Herzfrequenz gemessen.
In zurückliegenden Studien wurde bereits eine Korrelation zwischen
Abweichungen zwischen Blutdruck-Normwerten und einer erhöhten Mortalität
23
im Rahmen einer tiefen Atemwegsinfektion nachgewiesen (Chalmers et al.,
2008a; Metlay and Fine, 2003).
3.2.4 Laborwerte
Aus dem Aufnahmelabor wurden die bestimmten Werte für Blutglukose, die
Elektrolyte Natrium und Kalium, Kreatinin, CRP, Bilirubin und die Leberenzyme
GOT und GPT notiert. Aus dem Blutbild waren die Ergebnisse von Hämoglobin,
Hämatokrit, MCV, die Zahl der Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten
von Interesse.
3.2.5 6-Minuten-Gehtest
Der 6-Minuten-Gehtest, engl. 6-minute-walk-test (6-MWT), ist ein einfaches
Instrument zur Messung der Belastbarkeit bei Patienten mit Lungen- bzw.
Herzerkrankungen. Ursprünglich angewendet und untersucht bei chronischen
Lungenerkrankungen wie COPD oder Herzinsuffizienz, spiegelt er die
Anforderungen des alltäglichen Lebens realistischer wieder (Simulation von
Alltagssituationen, z. B. der Weg zum Supermarkt) als andere Prüfungen der
kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit. Seine Vorteile bestehen in seiner leichten
und schnellen Durchführbarkeit sowie dem Fehlen von finanziellem und
personellem Aufwand (Hien, 2002; Weber et al., 2006; Solway et al., 2001).
Bei Pneumonie-Patienten bestehen neben einem allgemeinen Krankheits-
gefühl mit (Ruhe-)Dyspnoe durch die verminderte Belastbarkeit, körperliche
Schonung und daraus resultierendem Trainingsmangel jedoch ähnliche
Voraussetzungen wie bei chronischen Lungenerkrankungen, weswegen der 6-
MWT auch in dieser Studie Verwendung findet. Zudem wären alternative
Verfahren, wie beispielsweise die Spiroergometrie, in der Akutphase einer CAP
zu belastend.
Gemäß den Leitlinien wurde der Test auf ebenem, festem Boden durchgeführt,
auf einem vorher ausgemessenen Korridor. Auf einer 30 Meter langen Strecke
sollten die Patienten innerhalb von 6 Minuten so oft von einem Ende zum
24
anderen gehen, wie möglich. Dabei konnten sie sowohl selbst das Tempo
bestimmen als auch Pausen einlegen falls nötig, jedoch sollte versucht werden,
so bald wie möglich den Weg fortzusetzen. Eine Aufsichtsperson bestimmte
nach 6 Minuten die zurückgelegte Strecke. Die Patienten sollten festes
Schuhwerk tragen und evtl. benötige Medikation mit sich führen. Die Patienten
wurden während des Gehtest mit standardisierten Sätzen motiviert, um
möglichst keinen Einfluss auf die zurückgelegte Strecke zu nehmen. Ebenso
waren ein Arzt sowie ein Defibrillator für den Notfall stets erreichbar (ATS,
2002).
Da in den letzten 2 Stunden vor dem Test keine körperliche Anstrengung
erfolgen sollte, wurden die Patienten sowohl bei der Aufnahme- als auch bei der
Entlassuntersuchung von der Station bis zum Testort in einem Sitzwagen
gefahren. Bei den nachstationären Terminen wurde den Patienten ausreichend
Gelegenheit gegeben, sich zu erholen.
Richtwerte für zu erwartende Gehstrecken getrennt für Männer und Frauen
können nach folgenden Formeln berechnet werden:
Männer: (7,57 x Größe) - (5,02 x Alter) - (1,76 x Gewicht) - 309 m
Frauen: (2,11 x Größe) - (5,78 x Alter) - (2,29 x Gewicht) + 667 m.
Hierbei wird die Körpergröße in cm, das Gewicht in kg und das Alter in Jahren
angegeben. Für die unteren Grenzwerte werden unabhängig von Alter und
Gewicht bei Männern 153, bei Frauen 139 m subtrahiert (Enright and Sherrill,
1998).
Zudem wurde unmittelbar vor und nach dem 6-MWT Puls und Blutdruck
bestimmt, da auch bei nahezu unveränderter Gehstrecke im Verlauf der
Untersuchungen eine Abnahme der Herzfrequenz Zeichen einer verbesserten
Belastbarkeit sein kann (Marek et al., 2008).
25
3.2.6 Blutgasanalyse (BGA)
Unmittelbar vor und nach dem 6-MWT wurde eine Blutgasanalyse durchgeführt.
Bei kreislaufstabilen Patienten wurde das Ohrläppchen des Patienten mittels
einer hyperämisierenden Salbe (hier: Finalgon©) eingerieben. Dadurch wurde
erreicht, dass annähernd arterialisiertes Blut für die Messung zur Verfügung
stand. Nach einer standardisierten Wartezeit wurden durch die Punktion mit
einer sterilen Lanzette einige Tropfen Blut gewonnen, die mit Hilfe eines
heparinisierten Röhrchens in den BGA-Automaten gebracht werden, wobei die
Transportzeit nicht länger als 10 Minuten betragen sollte (Rothe, 2006).
Es können folgende Werte gemessen werden: Sauerstoffpartialdruck (pO2),
Kohlendioxidpartialdruck (pCO2), pH-Wert. Errechnet werden: Base excess
(BE), Standardbicarbonat (HCO³-), sowie die arterielle Sauerstoffsättigung
(SaO2). Die jeweiligen Normwerte sind in Tab. 2 gezeigt.
Tab. 2: BGA-Normwerte
pO2
65 - 100 mmHg (18,7 - 13,4 kPa)
pCO2
32 - 45 mmHg (4,3 - 6,0 kPa)
pH
7,35 - 7,45
BE
- 2 bis + 2 mmol/l
HCO3-
22 - 26 mmol/l
Sao2
94 - 100 %
3.2.7 Lungenfunktionsprüfung
Bei der Lungenfunktionsprüfung werden mittels Spirometrie sogenannte
dynamische Funktionsparameter gemessen. Dazu gehören u. a. die
Atemfrequenz und das Atemminutenvolumen, die (inspiratorische)
Vitalkapazität, die forcierte exspiratorische Vitalkapazität sowie die
Einsekunden-Kapazität, ex- und inspiratorisches Reservevolumen. Technisch
26
wird vom Patienten die Luft durch ein Rohr geblasen und im Spirometer an
verschiedenen Punkten gemessen.
Die Durchführung beinhaltet die Messung von mehreren Ruheatemzügen, des
exspiratorischen Reservevolumens, der Vitalkapazität und des Atemstoßtests.
Mit diesem wird die Einsekundenkapazität gemessen, also das Volumen
bestimmt, das der Patient in der ersten Sekunde auszuatmen in der Lage ist.
Als Ergebnis erhält man neben den einzelnen Zahlenwerten eine Fluss-
Volumen-Kurve. Hierbei wird der Atemfluss gegen das exspirierte Volumen
aufgezeichnet. Ein weiterer aussagekräftiger Wert ist der exspiratorische
Spitzenfluss (peak exspiratory flow, PEF), der in erster Linie den
Atemwegswiderstand der großen Atemwege repräsentiert und damit eine evtl.
Obstruktion der Atemwege. Zusammen mit der VC gibt er Hinweise auf eine
gute Mitarbeit des Patienten (Rothe, 2006).
3.2.8 Röntgen-Thorax-Untersuchung
Standardmäßig wird die Röntgen-Thorax-Aufnahme in 2 Ebenen angefertigt, in
der p.a.- und der seitlichen Projektion. Bei der p.a.-Projektion treffen die
Röntgenstrahlen von dorsal auf den Patienten, in der seitlichen Projektion
entweder von rechts oder links. Ein im Röntgenbild seitengleich transparentes
und belüftetes Lungenparenchym ohne Infiltrate oder Verschattungen sowie
das Fehlen von Pleuraergüssen gehören zu den Normalbefunden bei der
Interpretation einer Röntgen-Thorax-Aufnahme (Möller, 1996).
Bei der Begutachtung sind besonders Verschattungen von Interesse, da so oft
schon bildmorphologisch Rückschlüsse auf das auslösende Agens gezogen
werden können. Verschattungen entsprechen pneumonischen Infiltraten und
können in ihrer Beschaffenheit unterschiedlich sein. Typisch für eine bakterielle
Pneumonie sind homogene segmentale oder lobäre Verschattungen, mit teils
scharfer, teils unscharfer Begrenzung, wohingegen virale Pneumonien sich
eher strangförmig, streifig oder fleckig darstellen. Einige bakterielle Erreger, wie
Clamydien und Mykoplasmen, können allerdings ebenfalls interstitielle Infiltrate
27
hervorrufen. Begleitende Pleuraergüsse deuten eher auf Bakterien als
Krankheitsursache hin. Die am häufigsten vorkommende Pneumokokken-
Pneumonie manifestiert sich im Röntgenbild lobär oder segmental, meist in den
Unterlappen (Meschan et al., 1991).
3.2.9 St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)
Einen standardisierten Fragebogen für Patienten mit Atemwegsinfektionen
entwickelten 1991 Jones et al. von der St. George’s Universität in London.
Dieser ist in max. 10 Minuten leicht selber auszufüllen und umfasst 2 Teile mit
insgesamt 50 Fragen. Im ersten Teil beurteilt der Patient seine Symptome
(Häufigkeit und Schwere), im zweiten Teil werden Aussagen zu Auswirkung der
Erkrankung auf verschiedene Aktivitäten sowie Beeinflussung der Belastbarkeit
im Alltag gemacht und auf berufliche Aktivitäten bezogen (siehe Abb. A 3).
Jede Frage wird nach Selbsteinschätzung mit Punkten von 0 bis 4 belegt, die
am Schluss zu einem Gesamtscore zusammengerechnet werden. 100 Punkte
entsprechen dem schlechtesten möglichen Gesundheitszustand, 0 Punkte
bedeuten, dass die Erkrankung bzw. die Symptome keinerlei Einschränkungen
verursachen. Werden Fragen nicht beantwortet, wird 0 angenommen, bzw. ein
Punkt vom Gesamtergebnis abgezogen (Jones et al., 1991; Jones et al., 1992).
Ursprünglich wurde dieser Fragebogen für Patienten mit Asthma und
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung entwickelt, hat inzwischen jedoch
auch Einzug gehalten in die Beurteilung von Patienten mit
Atemwegserkrankungen anderer Genese. Eine Validierung konnte
nachgewiesen werden und im Verlauf erfolgte die Übertragung des SRGQ in
verschiedene Sprachen auch über die Grenzen Europas hinaus (Jones et al.,
1992; Ferrer et al., 1996; Meffert et al., 2009).
28
3.2.10 Statistische Auswertung
Die statistische Datenauswertung erfolgte mit Hilfe des Programms SPSS für
Windows Version 11.5.1.
Die Daten werden als Häufigkeiten, Mittelwerte und Standardabweichungen
(SD) dargestellt. Mittels des Shapiro-Wilk-Tests wurden die erhobenen Daten
auf ihre Normalverteilung geprüft. Die normalverteilten Daten wurden mittels
einfaktorieller Varianzanalyse mit Messwiederholung, die nicht-normalverteilten
mittels non-parametrischem Tests (Friedman- bzw. Wilcoxon-Test) auf ihre
Signifikanz zwischen den verschiedenen Studienzeitpunkten hin überprüft. Als
signifikant werden sämtliche Werte von p ≤ 0,05 angesehen. Zudem entspricht
in den Boxplots-Diagrammen der Balken dem Median des jeweiligen Wertes,
die Außengrenzen dem 25%- bzw. 75%-Perzentil. Ebenfalls sind Maximum und
Minimum dargestellt. Ausreißer sind als Punkte gekennzeichnet.
Grafiken und Abbildungen wurden mit dem Programm Microsoft Office Excel
2010 erstellt.
29
4 Ergebnisse
Über einen Zeitraum von insgesamt 39 Monaten wurden die Patienten
untersucht. Bei allen wurden die in Kapitel 3 dargestellten Daten und
Untersuchungen erfasst bzw. durchgeführt.
In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der Untersuchungen dargestellt und
zusammengefasst. Zudem wurde die statistische Signifikanz der Daten
berechnet, wie im Folgenden ersichtlich.
4.1 Demographische Daten
Für diese Arbeit wurden insgesamt 23 Patienten zwischen 18 und 65 Jahren
untersucht, die den Einschlusskriterien entsprachen, welche bereits in Kapitel 3
dargestellt wurden. 12 Patienten (65,5 %) waren männlichen Geschlechts. Der
BMI lag zwischen 19,2 und 49,6 kg/m². Eine Übersicht hierzu gibt die Tab. 3.
Tab. 3: Demographische Daten der untersuchten Patienten. Dargestellt
sind Mittelwerte, Standardabweichungen (SD) und Häufigkeiten.
Patientenalter (Jahren)
Körpergröße (m)
Körpergewicht (kg)
BMI (kg/m²)
Frauen
Männer
43,4 ± 10,8
1,7 ± 0,1
80,9 ± 21,4
26,7 ± 6,9
11
12
Jeweils 2 Patienten wiesen bei Einschluss in die Studie kardiovaskuläre
(Hypertonie) bzw. endokrinologische (Diabetes mellitus) Begleiterkrankungen
auf, 4 Patienten waren pneumologisch vorerkrankt. Eine Übersicht hierüber gibt
Abb. 1. Ihre jeweilige Medikation nahmen die Patienten während der Studie
weiter ein.
30
Abb. 1: Prozentuale Verteilung der Komorbiditäten.
4.2 Risikoklassifizierung
Gemäß den genutzten Scores zur Risikoeinstufung wurden 16 Patienten (69,6
%) in die Klasse I nach Fine-Score (leichte Pneumonie) eingestuft, 7 Patienten
aufgrund ihres Alters bzw. vorhandener Komorbidität in die Klasse II (30,4 %).
Nach CURB-Score erreichten 2 Patienten 1 Punkt, jeweils aufgrund eines
diastolischen Blutdruckes ≤ 60 mmHg (siehe Tab. 4).
Tab. 4: Häufigkeiten und prozentualer Anteil der Risikogruppen im Fine-
und CURB-Score.
Fine-Score
Risikoklasse
I
II
Anzahl Patienten
16 (69,6 %)
7 (30,4 %)
CURB-Score
Punkte
0
1
21 (91,3 %)
2 (8,7 %)
31
Ausgehend von dieser Risikoeinstufung wurden in dieser Studie vorwiegend
Patienten mit leichter Pneumonie untersucht (siehe Abb. 2 und 3).
Abb. 2: Risikoeinstufung nach Fine-Score in absoluter Anzahl und
Prozent.
Abb. 3: Risikoeinstufung nach CURB-Score in absoluter Anzahl und
Prozent.
32
4.3 Symptomatik
Zu jedem Untersuchungszeitpunkt wurden die Patienten zu klinischer
Symptomatik befragt, insbesondere ob Husten oder Auswurf vorhanden waren.
Bei Aufnahme ins Krankenhaus gaben 87 % der Patienten an, unter Husten zu
leiden. Im Verlauf der Erkrankung bzw. Genesung waren nur noch 10 % der
Patienten betroffen. Bei Diagnosestellung wiesen zudem knapp 70 % der
Patienten Auswurf auf. Dies reduzierte sich im Verlauf des
Beobachtungszeitraumes ebenfalls auf 10 % (siehe Abb. 4).
Abb. 4: Rückbildung von Husten und Auswurf in Prozent über den
Beobachtungszeitraum von 6 Wochen nach Angaben der
Patienten.
33
4.4 Paraklinische Befunde
Bei der Erstuntersuchung der Patienten – die Aufnahme erfolgte jeweils über
die Notfallaufnahme der Klinik – erfolgte eine Blutuntersuchung, die Anfertigung
einer Röntgen-Thorax Untersuchung sowie der Versuch eines
Erregernachweises aus dem Sputum. Die Ergebnisse werden im Folgenden
dargestellt.
4.4.1 Laborparameter
Die relevanten Werte der Blutuntersuchung beinhalteten Parameter der
Klinischen Chemie sowie ein kleines Blutbild. Die bei allen Probanden erfassten
Werte sind in Tab. 5 dargestellt.
Bezüglich der Entzündungsparameter wiesen die Patienten ein CRP zwischen
0,6 und 46,2 mg/dl auf, Leukozyten zwischen 4,6 und 30/nl. Bei allen Proben
lag eine ausreichende Nierenfunktion (Creatinin zwischen 0,5 und 1,2 ml/min)
vor. Lediglich bei einem Patienten wurde eine Blutglucose von ≥ 250 mg/dl (389
mg/dl, Diabetes mellitus als Komorbidität) gemessen.
Tab. 5: Laborparameter bei Diagnosestellung. Dargestellt sind Mittelwerte
und SD.
Glucose (mg/dl)
Natrium (mmol/l)
Kalium (mmol/l)
Creatinin (mg/dl)
CRP (mg/dl)
Hämoglobin (g/dl)
Hämatokrit (%)
Erythrozyten (1/pl)
Leukozyten (1/nl)
Thrombozyten (1/nl)
MCV (fl)
128,5 ± 59,5
136,7 ± 2,9
3,9 ± 0,5
0,8 ± 0,2
14,6 ± 14,7
13,9 ± 1,5
41,1 ± 4,2
4,7 ± 0,5
11,4 ± 6,2
302,2 ± 111,2
87,4 ± 4,6
34
4.4.2 Röntgen-Thorax und Mikrobiologie
Parallel wurde eine Röntgenuntersuchung der Lunge durchgeführt sowie eine
Sputumprobe zur mikrobiologischen Untersuchung entnommen. Bei allen
Patienten wurde ein pneumonisches Infiltrat nachgewiesen, bei 5 Patienten
konnten Erreger (Mycoplasmen, Pneumokokken und Clamydien) aus dem
Sputum isoliert werden (siehe Tab. 6).
Tab. 6: Mikrobiologische Testung des Sputums zum Erregernachweis.
Dargestellt sind absolute Anzahl und Prozent.
Sputumprobe
positiv
negativ
5 (21,7 %)
18 (78,3 %)
Mycoplasmen
Pneumokokken
Clamydien
2
2
1
4.5 Belastungsuntersuchungen
Wie bereits in Kapitel 3 beschrieben, wurden alle 23 Patienten an vier
verschiedenen Zeitpunkten untersucht. Die erste Untersuchung fand
unmittelbar nach Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus statt, die zweite
Untersuchung kurz vor der Entlassung aus der stationären Behandlung. Zur
dritten Untersuchung wurden die Patienten kurz vor Ende der AU bzw.
Wiederaufnahme der beruflichen Beschäftigung wieder einbestellt, 6 Wochen
nach Diagnosestellung fand die Abschlussuntersuchung statt.
Jeweils wurde der 6-MWT absolviert. Vor und nach dieser Belastung wurden
Herzfrequenz (HF), systolischer und diastolischer Blutdruck (RR) und eine
Blutgasanalyse durchgeführt. Zudem erfolgte eine Lungenfunktionsprüfung.
35
4.5.1 6-Minuten-Gehtest
An den vier definierten Untersuchungszeitpunkten (siehe oben) wurde der 6-
MWT durchgeführt, und die jeweilige zurück gelegte Strecke gemessen.
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung legten die Patienten im Durschnitt 390,8 ±
187,9 m zurück, bei Entlassung 515,3 ± 114,2 m. Bei Wiederaufnahme der
beruflichen Beschäftigung hatte sich die Gehstrecke auf 546,2 ± 98,3 m erhöht
und die Abschlussuntersuchung zeigte eine durchschnittliche Gehstrecke von
586,8 ± 86,6 m (siehe Tab. 7).
Tab. 7: Zurückgelegte Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest (6-MWT).
Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
6-MWT Diagnose
390,8 ± 187,9 m
6-MWT Entlassung
515,3 ± 114,2 m
6-MWT Ende AU
546,2 ± 98,3 m
6-MWT 6 Wochen
586,8 ± 86,6 m
36
Die Gehstrecke weist bei allen Patienten die größte Zunahme zwischen der
Diagnosestellung und der Entlassung aus dem Krankenhaus auf. Hier liegt die
durchschnittliche Gehstreckenzunahme bei 112,8 m. Im Verlaufe der
Untersuchungen verbesserten sich die Probanden um 29,4 m (Entlassung –
Ende AU) und um 48,3 m (Ende AU - 6 Wochen). Nach Abschluss der Studie
hat jedoch keiner der Patienten seine individuelle „Soll“-Gehstrecke erreicht
(siehe Abb. 5).
Soll
6 Wochen
Ende AU
Entlassung
Diagnose
Geh
stre
cke
[m]
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Abb. 5: Zurückgelegte Gehstrecke im Vergleich zum „Soll“-Wert.
Dargestellt sind Median, 25- und 75%-Perzentile, Minimal- und
Maximalwerte sowie einzelne Ausreißer.
37
Im Verlauf verringern sich die interindividuellen Unterschiede der erreichten
Gehstrecke. Die größte Signifikanz der Gehstreckenzunahme wird, wie
erwartet, zwischen der Diagnosestellung und der Abschlussuntersuchung nach
6 Wochen erreicht, auch wenn nach Ende der AU keine allzu große
Veränderung mehr eintritt. Im direkten Vergleich ist nur zwischen Diagnose und
Entlassung eine signifikante Verbesserung feststellbar (siehe Abb. 6).
Abb. 6: Entwicklung der Gehstrecke im Verlauf des 6-wöchigen
Studienverlaufes. Dargestellt sind Mittelwerte, SD sowie
Signifikanzen.
38
4.5.2 Blutgasanalyse
Vor und nach jedem 6-MWT wurde bei allen Patienten eine BGA durchgeführt,
(vgl. Kap. 3). Die für diese Studie relevanten Werte beinhalten pO2, pCO2 und
SaO2. Im Durchschnitt lag die SaO2 vor Belastung bei 95,1 % (siehe Tab. 8)
und stieg erwartungsgemäß nach Belastung an, wie auch der pO2 (73 mmHg
bei Diagnosestellung auf 90 mmHg nach 6 Wochen (siehe Tab. 9). Darüber
hinaus waren die Ausgangswerte für den pO2 und die SaO2 bei
Untersuchungsbeginn an jedem Termin ansteigend. Nach Belastung konnte
ebenfalls ein solcher Anstieg gezeigt werden. Der pCO2 veränderte sich nicht
wesentlich im Untersuchungszeitraum wie Tab. 10 zeigt.
Tab. 8: Sauerstoffsättigung (SaO2) in Prozent vor und nach Belastung
durch den 6-MWT bei Diagnose, Entlassung, Ende der AU und
nach 6 Wochen. Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
SaO2 [%]
Untersuchungszeitpunkt
vor Belastung
nach Belastung
Diagnose
93,7 ± 2,4
94,2 ± 2,9
Entlassung
94,7 ± 1,7
95,3 ± 1,7
Ende AU
95,7 ± 0,8
95,8 ± 2,3
6 Wochen
96,4 ± 0,8
96,7 ± 0,9
39
Tab. 9: Sauerstoffpartialdruck (pO2) in mmHg vor und nach Belastung
durch den 6-MWT bei Diagnose, Entlassung, Ende der AU und
nach 6 Wochen. Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
pO2 [mmHg]
Untersuchungszeitpunkt
vor Belastung
nach Belastung
Diagnose
69,3 ± 9,9
73,2 ± 13,9
Entlassung
74,5 ± 8,2
79,4 ± 11,3
Ende AU
79,2 ± 5,3
84,2 ± 10,4
6 Wochen
85,7 ± 7,5
90,6 ± 7,8
Tab. 10: CO2-Partialdruck (pCO2) in mmHg vor und nach Belastung durch
den 6-MWT bei Diagnose, Entlassung, Ende der AU und nach 6
Wochen. Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
pCO2 [mmHg]
Untersuchungszeitpunkt
vor Belastung
nach Belastung
Diagnose
38,2 ± 4,3
37,6 ± 6,2
Entlassung
38,4 ± 3,7
38,4 ± 4,1
Ende AU
38,7 ± 3,5
39,3 ± 4,4
6 Wochen
38,6 ± 2,7
39,1 ± 2,3
40
Eine signifikante Verbesserung des pO2 konnte außer für das Intervall zwischen
Entlassung und Ende der AU (sowohl vor als auch nach Belastung) sowie
zwischen Ende der AU und der Abschlussuntersuchung nach Belastung für alle
anderen Messintervalle gezeigt werden. Außer bei Diagnosestellung war auch
der Unterschied zwischen der Messung vor und nach der Belastung durch den
6-MWT signifikant verbessert (siehe Abb. 7).
Abb. 7: Veränderungen des pO2 in mmHg als Mittelwerte und SD zu den
einzelnen Messzeitpunkten vor und nach Durchführung des 6-
MWT. Dargestellt sind signifikante Unterschiede.
41
Für den SaO2 konnte kein signifikanter Anstieg für die einzelnen
Untersuchungsintervalle nachgewiesen werden. Im Vergleich von Diagnose zur
Ende der AU bzw. Abschlussuntersuchung liegt jedoch eine signifikante
Verbesserung der Sauerstoffsättigung vor, ebenso zwischen Entlassung und
Studienabschluss.
An allen anderen Zeitpunkten zeigte sich keine Verbesserung der SaO2 im
direkten Vergleich zwischen der Messung vor und nach Belastung (siehe Abb.
8).
Abb. 8: Veränderungen des SaO2 in Prozent über den 6-wöchigen
Studienverlauf als Mittelwerte und SD. Dargestellt sind signifikante
Unterschiede.
42
Bezüglich des pCO2 zeigten sich im Verlaufe der Studie ebenfalls
Veränderungen. Bei Diagnosestellung erfolgte während des 6-MWT eine
verstärkte Abatmung von CO2, so dass nach Belastung der Partialdruck im Blut
geringer war als vor Belastung. Bei den übrigen Messzeitpunkten kam es eher
zu einer Zunahme des Druckes. Eine statistische Signifikanz konnte für keinen
der Messpunkte nachgewiesen werden (siehe Abb. 9).
Abb. 9: pCO2 in mmHg vor und nach Belastung durch den 6-MWT als
Mittelwerte und SD zu den einzelnen Messzeitpunkten. Es zeigten
sich keine signifikanten Unterschiede.
43
4.5.3 Lungenfunktionsprüfung
Bei allen Patienten wurde im Rahmen jeder Untersuchung eine
Lungenfunktionsprüfung durchgeführt. Die hier relevanten Werte umfassen die
(inspiratorische) VC, die FEV1 sowie den PEF (vgl. auch Kap. 3.2.7).
Im Mittel betrug der Ausgangswert der VC bei Beginn der Studie 3,3 ± 1,3 l, bei
Studienabschluss 6 Wochen später 4,2 ± 1,1 l. Bezüglich der FEV1 wurde im
Durchschnitt bei Diagnosestellung ein Volumen von 2,4 ± 1,1 l gemessen, bei
Abschluss der Studie eine Steigerung auf 3,3 ± 1,4 l.
Bei der Messung des PEF ergab sich eine Steigerung von im Durchschnitt 5,7 ±
2,1 l/s auf 8,4 ± 3,1 l/s (siehe Tab. 11).
Tab. 11: Vitalkapazität (VC), Einsekunden-Kapazität (FEV1) und
Exspiratorischer Spitzenfluss (PEF) bei Diagnose, Entlassung,
Ende AU und nach 6 Wochen. Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
VC [l]
FEV1 [l]
PEF [l/s]
Diagnose
3,3 ± 1,3
2,4 ± 1,1
5,7 ± 2,1
Entlassung
3,4 ± 0,9
2,7 ± 1,1
7,0 ± 3,1
Ende AU
3,9 ± 1,0
3,0 ± 1,2
7,7 ± 2,3
6 Wochen
4,2 ± 1,1
3,3 ± 1,4
8,4 ± 3,1
44
Insgesamt konnten sich alle Patienten im Verlauf der Studie teils deutlich im
Vergleich zu den gemessenen Ausgangswerten steigern. Bei der VC lag die
größte Zunahme im Untersuchungsintervall zwischen Entlassung und dem
Ende der AU, der Unterschied ist mit p = 0,021 signifikant. Während der
stationären Behandlung war keine signifikante Verbesserung der VC zu
verzeichnen, ebenfalls nicht im letzten Abschnitt der Studie (siehe Abb. 10).
Abb. 10: Zunahme der Vitalkapazität (VC) im Verlauf der 6-wöchigen
Rekonvaleszenz. Dargestellt sind Mittelwerte, SD und signifikante
Verbesserungen (p ≤ 0,05).
45
Die FEV1 verbesserte sich kontinuierlich, die größte Volumenzunahme bestand
im Intervall zwischen Entlassung und Ende der AU. Ein signifikanter
Unterschied besteht jedoch nur in diesem Abschnitt im direkten Vergleicht der
einzelnen Zeitpunkte, p = 0,043 (siehe Abb. 11).
Abb. 11: Veränderungen der Einsekunden-Kapazität (FEV1) über den
Zeitraum von 6 Wochen im Vergleich zur Diagnosestellung.
Dargestellt sind Mittelwerte, SD und Signifikanzniveau (p ≤ 0,05).
46
Auch die PEF war im Verlauf der Studie ansteigend. Bereits zum Zeitpunkt des
Wiedereinstieges in den Berufsalltag hatten die Probanden eine
durchschnittliche Zunahme des PEF von 2 l/s erreicht. Die geringste Zunahme
des exspiratorischen Spitzenflusses wurde zwischen Ende der AU und der
Untersuchung nach 6 Wochen gemessen, eine signifikante Verbesserung
konnte hier nicht mehr nachgewiesen werden (siehe Abb. 12).
Abb. 12: Zunahme des Exspiratorischen Spitzenflusses (PEF) im Verlauf
der Untersuchungen. Dargestellt sind Mittelwerte, SD und
statistische Signifikanz (p ≤ 0,05).
4.5.4 Blutdruck und Herzfrequenz
Vor und nach jedem Gehtest wurden Blutdruck und Herzfrequenz der
Probanden gemessen. Der mittlere systolische Blutdruck lag bei
Diagnosestellung vor Belastung bei 120,1 ± 17,2 mmHg und stieg nach dem 6-
MWT auf 133 ± 18,4 mmHg an. Maximal wurde ein Druck von 180 mmHg nach
Belastung in der Abschlussuntersuchung erreicht.
47
Der mittlere diastolische Blutdruck lag bei Diagnosestellung vor Belastung bei
76,2 ± 12,2 mmHg und stieg nach Belastung auf 82,5 ± 10,7 mmHg an.
Maximalwerte lagen mit 110 mmHg bei einem Proband in der 6-Wochen-
Untersuchung vor Belastung, der minimale diastolische Druck lag bei 50 mmHg
vor Belastung. Bei Abschluss der Studie wurden die Probanden vor Belastung
mit 122,2 ± 16,9 mmHg systolisch (nach Belastung 130,9 ± 21,3 mmHg) und
diastolisch mit 80,1 ± 13,2 mmHg (nach Belastung 82,4 ± 9,9 mmHg)
gemessen (siehe Tab. 12 und 13).
Tab. 12: Systolischer und diastolischer Blutdruck (RR) in mmHg vor
Belastung bei Diagnose, Entlassung, Ende der AU und nach 6
Wochen. Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
RR systolisch [mmHg]
RR diastolisch [mmHg]
Diagnose
120,1 ± 17,2
76,2 ± 12,2
Entlassung
122,4 ± 16,6
79,1 ± 11,7
Ende AU
120,8 ± 15,8
76,3 ± 10,7
6 Wochen
122,2 ± 16,9
80,1 ± 13,2
Tab. 13: Systolischer und diastolischer Blutdruck (RR) in mmHg nach
Belastung zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten.
Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
RR systolisch [mmHg]
RR diastolisch [mmHg]
Diagnose
133,6 ± 18,4
82,5 ± 10,7
Entlassung
133,1 ± 21,2
80,7 ± 13,5
Ende AU
129,6 ± 16,6
78,9 ± 10,3
6 Wochen
130,9 ± 21,3
82,4 ± 9,9
48
Nach statistischer Auswertung konnte jeweils nach dem 6-MWT ein
signifikanter Anstieg des systolischen Blutdruckes gezeigt werden, im Verlaufe
der Genesung war jedoch zwischen den verschiedenen
Untersuchungszeitpunkten keine signifikante Veränderung des systolischen
oder diastolischen Blutdruckes nachweisbar (siehe Abb. 13).
Abb. 13: Vergleich des systolischen und diastolischen Blutdruckes (RR) in
mmHg vor und nach Durchführung des 6-MWT. Dargestellt sind
Mittelwerte, SD und statistische Signifikanzen (p ≤ 0,05).
Die mittlere Herzfrequenz lag bei Diagnosestellung vor Belastung bei 86,6 ±
13,7/min und stieg nach dem 6-MWT auf 92,1 ± 12,8/min an.
Vor Belastung lag die minimale HF bei 56/min, die maximale bei 116/min
(jeweils bei Diagnosestellung). Nach Belastung wurden minimal 56/min
(Entlassung) und maximal 132/min (6 Wochen) gemessen (siehe Tab. 14).
49
Tab. 14: Herzfrequenz (HF) vor und nach Belastung des 6-MWT zu den
jeweiligen Untersuchungszeitpunkten. Dargestellt sind Mittelwerte
und SD.
HF vor Belastung [/min]
HF nach Belastung [/min]
Diagnose
86,6 ± 13,7
92,1 ± 12,8
Entlassung
77,2 ± 13,1
85,0 ± 16,3
Ende AU
79,8 ± 13,9
87,7 ± 18,7
6 Wochen
81,9 ± 12,9
89,4 ± 15,6
Für jede Untersuchung war ein signifikanter Anstieg der Herzfrequenz zwischen
der Messung vor und nach der Belastung feststellbar. Jedoch konnte für kein
Untersuchungsintervall im Verlauf der Studie eine signifikante Verbesserung
der Ausgangsfrequenz vor oder nach Belastung gezeigt werden (siehe Abb.
14).
Abb. 14: Anpassung der Herzfrequenz (HF) an die Belastung des 6-MWT
zu den einzelnen Untersuchungszeitpunkten. Darstellung sind
Mittelwerte, SD und signifikante Veränderungen (p ≤ 0,05).
50
4.6 Berufliche Tätigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Aufenthaltsdauer
im Krankenhaus
Ergänzend zu den bereits aufgeführten Daten und Untersuchungen wurden
zudem die Schwere der beruflichen Tätigkeit, die Aufenthaltsdauer der
Patienten im Krankenhaus sowie die Dauer der Arbeitsunfähigkeit erfasst.
11 Patienten stuften ihre berufliche Tätigkeit als „leicht“ ein (z. B. Bürotätigkeit,
überwiegend sitzend), 7 gaben an eine „mittelschwere“ Arbeit zu verrichten
(überwiegend stehend, z. T. handwerklich) und 5 empfanden ihre Tätigkeit als
„körperlich schwer“ (z. B. Handwerk, Krankenpflege).
Im Durchschnitt wurden die Patienten 8,3 ± 3,6 Tage stationär behandelt,
(maximal 16, minimal 1 Tag). Die mittlere Dauer der AU betrug 22,4 ± 8,6 Tage,
abhängig von der beruflichen Tätigkeit (Selbstständigkeit, körperlicher Anspruch
des Berufes), siehe hierzu auch Tab. 15.
Tab. 15: Berufliche Tätigkeit, Aufenthaltsdauer in der Klinik und Dauer der
Arbeitsunfähigkeit. Dargestellt sind Häufigkeiten, Mittelwerte und
SD.
Berufliche Tätigkeit
leicht
mittel
schwer
11
7
5
Klinikaufenthalt (Tage)
Arbeitsunfähigkeit (Tage)
8,3 ± 3,6
22,4 ± 8,6
51
4.7 St. George‘s Respiratory Questionnaire
Bei Wiederaufnahme der Arbeit berichteten die meisten Patienten über noch
teilweise vorhandene Einschränkungen, insbesondere im Bereich körperlicher
Belastung (Spazierengehen, sportliche Aktivitäten), aber auch über eine noch
generell verminderte Leistungsfähigkeit in der Alltagsbewältigung.
Die Einschränkungen der Patienten wurden mithilfe des St. George‘s
Respiratory Questionnaire erfasst. Im Durchschnitt lag die Punktzahl bei
Diagnosestellung bei 27,3 ± 13,3 Punkten und nahm im Laufe der Studie auf
19,8 ± 14,5 Punkte ab (siehe Tab. 16).
Tab. 16: Erreichte Punktzahl im St. George‘s Respiratory Questionnaire bei
Diagnose, Entlassung, Ende der AU und nach 6 Wochen.
Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
Punktzahl
Diagnose
27,3 ± 13,3
Entlassung
23,5 ± 12,3
Ende AU
21,2 ± 12,1
6 Wochen
19,8 ± 14,5
Wie aus Abb. 15 ersichtlich, erfahren die Patienten über den gesamten
Studienverlauf eine kontinuierliche Verbesserung der Beschwerden und
zunehmende Verbesserung der Leistungsfähigkeit als Ausdruck der
fortschreitenden Genesung. Eine signifikante Verbesserung liegt jedoch in
keinem Untersuchungsintervall vor. Im Vergleich zwischen Ende der AU und
Abschluss der Studie nach 6 Wochen nehmen die interindividuellen
Unterschiede der subjektiven Einschränkungen sogar wieder zu.
52
Abb. 15: Erreichte Punkte im St. George’s Respiratory Questionnaire
(SGRQ). Rückgang der subjektiven Einschränkungen im Verlauf
der Rekonvaleszenz. Dargestellt sind Mittelwerte und SD.
53
5 Diskussion
Ziel dieser Arbeit war es, die Rekonvaleszenz nach einer ambulant erworbenen
Pneumonie im Hinblick auf die körperliche Belastungsfähigkeit im Alltag zu
untersuchen.
Patienten:
Von 486 potentiellen Fällen wurden dafür 23 an einer CAP erkrankten Patienten
zwischen 18 und 65 Jahren untersucht, die allesamt im Berufsleben standen.
Der Beobachtungszeitraum umfasste 6 Wochen. In dieser Zeit erfolgten an
insgesamt 4 Zeitpunkten (Diagnosestellung, Entlassung, Kontrolle bei Ende der
Arbeitsunfähigkeit und abschließend 6 Wochen nach Diagnosestellung)
Untersuchungen nach dem gleichen Schema. Anhand des 6-MWT sollte die
Entwicklung der körperlichen Leistungsfähigkeit während der Rekonvaleszenz
gezeigt werden.
Eine mangelhafte Bereitschaft, nach Entlassung aus der stationären
Behandlung erneut in die Klinik zu kommen, fehlende berufliche Beschäftigung,
höheres Lebensalter sowie eine große Anzahl an Patienten mit schwerer CAP,
die für Belastungsuntersuchungen aufgrund körperlicher Schwäche nicht
geeignet waren, ließen über einen Rekrutierungszeitraum von 39 Monaten
keine größere Patientenanzahl zu. Die berufliche Beschäftigung spielte in
dieser Arbeit eine besondere Rolle, stellt doch die Arbeitsunfähigkeit während
der Erkrankung eine erhebliche volkswirtschaftliche Belastung dar (Statistisches
Bundesamt 2010b).
Die meisten Patienten gingen Berufen mit leichter bis mittelschwerer
körperlicher Beanspruchung nach (vgl. Kap. 4.6). Nur drei der in die Studie
eingeschlossenen Patienten brachen die Teilnahme im Verlauf, meist aus
beruflichen Gründen, ab.
54
Risikoklassifizierung:
Vorwiegend wurden Patienten in guter körperlicher Verfassung (FINE-Score I
und II, CURB-Score I, vgl. Kap. 4.1 und 4.2) und leichter Pneumonie mit
ausreichender Belastbarkeit untersucht, eine ambulante Behandlung wäre nach
klinischer Studienlage aufgrund des niedrigen Mortalitätsrisikos daher
gerechtfertigt gewesen (Fine et al., 1997; ATS, 2001; Ewig et al., 2008).
Dieser Umstand mag ebenfalls einen Einfluss auf das kleine Patientenkollektiv
gehabt haben, da in diesem Zeitraum ein großer Teil der Pneumonie-Patienten
die Notfallaufnahme gar nicht aufgesucht haben, sondern ambulant behandelt
wurden.
Doch gerade im ambulanten Bereich wären die hier angewendeten
Untersuchungsmethoden nicht in ausreichendem Maße verfügbar gewesen.
Zudem zeigte sich in vorangegangenen Arbeiten, dass sich der behandelnde
Arzt der Notfallaufnahme, in der häufig der Erstkontakt erfolgt, nicht allein von
der Einschätzung nach PSI u./o. CURB-Score leiten lassen sollte. Ein erhöhtes
Risiko sollte keine alleinige Rechtfertigung für eine stationäre Behandlung sein.
Auch bei niedrigem Mortalitätsrisiko kann eine Komorbidität oder zusätzliche
(soziale) Faktoren, die auch evtl. vorhandene Ängste des Patienten
einschließen, die Prognose bzw. das Outcome einer CAP negativ beeinflussen
(Arnold et al., 2003).
Untersuchungen:
An allen 4 Zeitpunkten wurden stets die gleichen Untersuchungen durchgeführt.
Die objektiven Symptome wie Husten und Auswurf wurden erfasst. Den
Hauptteil bildete der 6-MWT. Vor und nach dieser Belastung wurde eine BGA
durchgeführt, systolischer und diastolischer Blutdruck sowie Herzfrequenz
gemessen. Zudem erfolgte eine Lungenfunktionstestung. Als Ausdruck der
subjektiven Beeinträchtigungen beantworteten alle Patienten den SGRQ.
55
Zusätzlich erfolgte bei Diagnosestellung eine Blutuntersuchung sowie die
Anfertigung eines Röntgen-Thorax und Entnahme einer Sputumprobe.
1. Röntgen-Thorax, Mikrobiologie, Labordiagnostik und Klinik:
Bei allen Patienten wurde ein pneumonisches Infiltrat nachgewiesen, dagegen
gelang nur bei 5 der Patienten (21,7 %) ein Erregernachweis im Sputum. Dies
deckt sich mit der allgemeinen klinischen Erfahrung anderer Zentren. Auch hier
wurden, je nach Studie, nur in 20-70 % der Fälle Erreger nachgewiesen
(Mandell et al., 2007; Höffken et al., 2009). Die gemessenen Laborwerte,
insbesondere das CRP, wiesen keine markanten Abweichungen als Prädiktor
erhöhter Mortalität auf (Chalmers et al., 2008b). Zwar nahmen die Symptome
während des Studienverlaufes kontinuierlich ab, jedoch hatten sich bei 10 %
der Patienten nach 6 Wochen weder Husten noch Auswurf vollständig
zurückgebildet (vgl. Abb. 4). Auch dieses Ergebnis wird durch vorangegangene
Studien gestützt (Metlay et al., 1997; Metlay et al., 1998).
Grund hierfür könnte eine eher langsam voranschreitende Rückbildung der
pneumonischen Infiltrate bzw. andauernde Reparaturprozesse sein. Die
zeitliche Verzögerung der Rückbildung radiologischer Veränderungen im
Rahmen einer CAP wurde bereits in mehreren Studien vergangener Jahre
beschrieben. So ließen sich beispielsweise noch bei 50 % der Patienten nach 4
Wochen Restinfiltrate nachweisen, obwohl klinisch bereits eine vollständige
Wiederherstellung eingetreten war (Mittl et al., 1994; Gil et al., 2005; Bruns et
al., 2007, Bruns et al., 2009).
Da im Verlaufe der vorliegenden Studie kein Patient eine klinische
Verschlechterung aufwies, wurde daher auf eine erneute Röntgen-
Untersuchung nach 6 Wochen verzichtet. Darüber hinaus ist eine radiologische
Verlaufskontrolle bei Patienten mit leichter Pneumonie nicht notwendig, indiziert
ist sie hingegen bei Therapieversagen, Verschlechterung des klinischen
Zustandes und schweren Verlaufsformen (Höffken et al., 2009; Bruns et al.,
2007).
56
2. 6-MWT:
Im ersten Studienabschnitt konnte mit 112,8 m die größte Zunahme der
Gehstrecke (p = 0,026) verzeichnet werden, doch auch nach Entlassung
verbesserten sich die Patienten noch kontinuierlich weiter. In der Phase
zwischen Entlassung und Ende der Krankschreibung nahm die Gehstrecke um
29,4 m zu, im letzten Studienabschnitt steigerten sich die Patienten erneut um
48,3 m. Eine Signifikanz lag nach Entlassung im direkten Vergleich zwischen
den Messzeitpunkten nicht mehr vor, jedoch war die Gehstreckenzunahme für
den gesamten poststationären Verlauf insgesamt signifikant (p = 0,005), vgl.
Tab. 7 und Abb. 6. Nach den Richtwerten von Enright und Sherrill (vgl. Kap.
3.2.5) betrug die Gehstrecke bei Diagnosestellung 65 – 70 % der Norm. Im
Verlauf des Genesungsprozesses erreichte kein Patient seine individuelle
„Soll“-Gehstrecke, nach 6 Wochen war eine Steigerung auf max. 95 % der
Norm möglich (vgl. Abb. 5).
So ist demnach nach 22 Tagen (durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit
in dieser Studie) die Rekonvaleszenz nach einer CAP noch nicht
abgeschlossen, sondern schreitet auch nach Wiederaufnahme der beruflichen
Beschäftigung noch voran. Dies steht in Korrelation zur Restsymptomatik, die
sowohl in dieser als auch in vorangegangenen Studien noch Wochen nach der
Akutphase vorhanden war, wie auch zu den noch zu erwartenden residualen
Infiltraten, die eine nicht abgeschlossene Restitutio anzeigen (Metlay et al.,
1997 und 1998; Mittl et al., 1994; Gil et al., 2005).
Ähnliche Veränderungen der Gehstrecke im Verlaufe von
Rehabilitationsmaßnahmen bei kardiopulmonalen Erkrankungen (z. B. COPD,
Lungenemphysem, KHK, arterielle Hypertonie) wurden bereits in einer früheren
Studie gezeigt. Bei einem deutlich eingeschränkteren Patientengut aufgrund der
chronischen Lungenerkrankungen waren zwar keine großen
Gehstreckenzunahmen wie in dieser Studie zu verzeichnen, dennoch konnte
auch eine Korrelation zwischen sinkender Herzfrequenz bei gleichbleibender
57
Gehstrecke als Ausdruck verbesserter kardiopulmonaler Leistungsfähigkeit
hergestellt werden (Marek et al., 2008).
Die negativen Auswirkungen ausgedehnter körperlicher Schonung auf die
körperliche Leistungsfähigkeit sind bekannt und bereits in vielen Arbeiten
untersucht worden. Eine Abnahme der Muskelmasse, der O2-Aufnahme sowohl
in Ruhe als auch bei Belastung, verminderte kardiale Leistung sowie
zunehmende Demineralisation der Knochenstruktur sind unmittelbare Folge
einer auch kürzeren Bettruhe von einer Woche Dauer (Ferretti et al., 1997;
Zerwekh et al., 1998; Dimeo, 2005). Die in der vorliegenden Studie kurze Phase
der körperlichen Schonung dürfte sich daher eher positiv auf die
Rekonvaleszenz und Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung der
kardiopulmonalen Fähigkeiten ausgewirkt haben.
3. BGA:
Die BGA zeigt ähnliche Verhältnisse. So steigern sich pO2 und SaO2
kontinuierlich im Verlaufe der Studie. Jedoch war nur für den pO2 eine
Signifikanz nachzuweisen. Diese lag zum einen im ersten Studienintervall
(Diagnose/Entlassung p= 0,013), zum anderen nach Wiederaufnahme der
beruflichen Beschäftigung (p = 0,014). Zwischen Entlassung und Ende der
Krankschreibung konnte dies nicht nachgewiesen werden, ebenfalls nicht für
den SaO2 im direkten Vergleich der einzelnen Studienabschnitte, vgl. Abb. 7
und 8. Dies lässt ebenfalls darauf schließen, dass die ursprünglichen
Verhältnisse des Gasaustausches, z. B. durch noch nicht vollständig abgebaute
Infiltrationen, noch nicht wiederhergestellt sind. Für den pO2 war ab der
Untersuchung bei Entlassung auch eine signifikante Zunahme im direkten
Vergleich zwischen der Messung vor und nach Belastung nachzuweisen (p =
0,019 bis p = 0,006, vgl. Abb. 7). Beim pCO2 ließen sich hingegen keine
signifikanten Veränderungen nachweisen (vgl. Abb 9).
Eine signifikante Assoziation zwischen veränderter BGA, insbesondere pO2 und
erhöhter Mortalität konnte in vorhergehenden Untersuchungen nicht
58
nachgewiesen werden (Lim et al., 2000). In Bezug auf den Schwerpunkt dieser
Studie zeigen jedoch die signifikanten Verbesserungen auch nach
Wiederaufnahme der beruflichen Beschäftigung und damit Normalisierung der
Alltagsbelastung, dass die BGA, v. a. in Korrelation mit anderen
Untersuchungen wie dem 6-MWT, sehr wohl als Parameter bzgl.
Voranschreiten der Rekonvaleszenz herangezogen werden kann.
4. Lungenfunktionstestung:
Bezüglich der Lungenfunktionstests konnte bei der VC die größte
Volumenzunahme zwischen der Entlassung und der Wiederaufnahme der
Arbeit (p = 0,021) festgestellt werden, doch auch danach findet noch eine
weitere Zunahme der VC statt (vgl. Abb. 10). Der PEF zeigte zwar die größte
Verbesserung während des stationären Aufenthalts (p = 0,033), stieg jedoch
nach der Entlassung noch kontinuierlich an, um sich auch nach Arbeitsbeginn
weiter zu steigern. Auch in der zweiten Studienphase (Entlassung/Kontrolle)
war die Zunahme des PEF signifikant und zwar trotz geringerer
Volumenzunahme in höherem Maße als im vorherigen Intervall (p = 0,010), was
am ehesten auf die unterschiedliche Streuung der Werte für diese
Messzeitpunkte zurückzuführen ist. In der gesamten poststationären Phase
zeigt sich zwar zu den jeweiligen Zeiten weiterhin eine signifikante
Verbesserung des PEF im Vergleich zur Diagnosestellung, wenn auch geringer
als zuvor (vgl. Abb. 12). Die FEV1 zeigte die größte Volumenzunahme
zwischen Entlassung und Kontrolle, hier war auch die einzige Signifikanz im
direkten Vergleich der Studienintervalle messbar, p = 0,043 (vgl. Abb. 11).
Die zunehmenden Leistungen in den Parametern der Lungenfunktionstestung
sind einerseits auf eine verbesserte Ventilation durch regrediente Schmerzen
im Rahmen der Atemexkursionen, andererseits aber auch auf eine Zunahme
der VC durch Rückbildung der Infiltrationen und Verbesserung von FEV1 und
PEF durch Abklingen der entzündlichen bronchialen Veränderungen (Dyskrinie
und Ödem) zurückzuführen.
59
Zusammengefasst lässt sich zwar im letzten Studienabschnitt zwischen
Kontrolle und 6 Wochen nach Diagnosestellung keine signifikante
Verbesserung von VC, PEF und FEV1 feststellen. Eine weitere Zunahme der
körperlichen Leistungsfähigkeit lässt sich jedoch am 6-MWT ablesen, der in
diesem Abschnitt die Grenze zur Signifikanz nur knapp verfehlt.
5. Systolischer und diastolischer Blutdruck, Herzfrequenz:
Der systolische Blutdruck nahm nach dem Gehtest im Vergleich zum jeweiligen
Ausgangswert signifikant zu, über den Studienverlauf zeigte sich jedoch keine
signifikante Veränderung. Dies trifft für den diastolischen Blutdruck weder für
die Messung vor noch nach Belastung zu, vgl. Abb. 13. Bei der HF kam es an
jedem Messzeitpunkt zwar zu einer signifikanten Frequenzzunahme nach dem
6-MWT, zwischen den einzelnen Untersuchungsintervallen war jedoch kein
signifikanter Unterschied nachzuweisen (vgl. Abb. 14). Eine relevante
Hypotension als prädiktiver Faktor bzgl. erhöhter Mortalität wurde nicht
nachgewiesen (Chalmers et al., 2008a; Metlay and Fine, 2003). Dies ist darauf
zurückzuführen, dass lediglich Patienten mit niedrigem Risikoprofil an dieser
Studie teilnahmen. Darüber hinaus ist eine Assoziation zwischen Blutdruck und
erhöhter Mortalität nicht abschließend nachgewiesen (Lim et al., 2000).
6. SGRQ:
Subjektiv bewerteten die Patienten ihre Genesung durchgehend positiv, was
sich in einem kontinuierlichen Rückgang der vergebenen Punkte im SGRQ
wiederspiegelt. Eine signifikante Verbesserung des Allgemeinzustandes wird
jedoch in keiner Studienphase erreicht. Während der Hospitalisierungsphase
berichteten die Patienten über die größte Verbesserung ihres
Allgemeinzustandes, was darauf zurückzuführen sein wird, dass in dieser Zeit
der größte Rückgang der subjektiven Beschwerden (Fieber, Abgeschlagenheit,
Myalgien etc.) stattfindet. Zudem mussten die Patienten im Verlauf den Großteil
des Alltages, wenn auch zunächst noch krankgeschrieben, allein bewältigen.
Eine Entlastung wie im Krankenhaus möglich, ist im ambulanten Umfeld nicht
realistisch.
60
Ein weiterer Aspekt ist das Maß der körperlichen Leistungsfähigkeit vor Beginn
der Erkrankung. Ein Mensch mit durchschnittlicher Fitness wird die Rückkehr
der Leistungsfähigkeit anders bewerten als beispielsweise ein
Leistungssportler. So ist ein Abfall der Punkte im SGRQ auf 0 in einer
gemischten und durchschnittlich trainierten Kohorte nicht wahrscheinlich und
wird in dieser Studie erwartungsgemäß auch nicht erreicht. Korrelierend hierzu
hatte auch kein Patient nach Abschluss der Studie seine individuell errechnete
„Soll“-Gehstrecke im 6-MWT erreicht (vgl. Abb. 5).
Die Entwicklung des SGRQ für Patienten mit COPD erfolgte bereits vor einigen
Jahren (Jones et al., 1991). In zurückliegenden Studien wurde wiederholt
gezeigt, dass sich dieser Test sehr gut eignet, um Patienten mit chronischen
Lungenerkrankungen im Verlaufe einer Rehabilitation zu begleiten und deren
Auswirkungen auf die Lebensqualität zu messen. Insbesondere konnte gezeigt
werden, dass sich eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität unter
erhaltener körperlicher Aktivität einstellte, hingegen nicht bei Patienten, die sich
körperlich schonten. So war nach einer Rehabilitation von 12 - 14 Wochen eine
Reduktion von 12,8 – 14 Punkten messbar. Patienten, die eine vermehrte
Schonung einhielten erreichten dagegen nur eine Reduktion von 1,5 Punkten,
was statistisch nicht signifikant war (Barakat et al., 2008; Ranst et al., 2011).
Diese Ergebnisse sind mit denen der vorliegenden Studie vereinbar. Auch hier
stand die Zunahme der Gehstrecke als Ausdruck der wiederkehrenden
körperlichen Leistungsfähigkeit in Korrelation mit einer Abnahme der Punkte im
SGRQ (vgl. Abb. 5 und Abb. 14). Dass sich im SGRQ in den letzten
Studienabschnitten keine deutliche Veränderung mehr einstellte, mag daran
liegen, dass sich die Patienten in dieser Phase wieder ihrer ursprünglichen
körperlichen Verfassung angenähert hatten.
61
Zusammenhang zwischen objektiver und subjektiver Leistungsfähigkeit:
Parallel zu den Ergebnissen des SGRQ lässt sich auch bei den objektivierbaren
Parametern ein Schwerpunkt in den gemessenen Veränderungen sehen.
Im ersten Studienabschnitt zwischen Diagnosestellung und Entlassung zeigt
auch die Gehstrecke im 6-MWT die größte Zunahme. Gleichzeitig hiermit
werden auch bei PEF, SaO2 und pO2 die deutlichsten, und im Falle des pO2
signifikanten, Unterschiede gemessen. Zusätzlich sinkt die HF in dieser Phase,
was am ehesten auf die verstärkte körperliche Schonung der Patienten
zurückzuführen sein dürfte, die im Verlaufe der Erkrankung bzw. Genesung
nicht mehr in diesem Ausmaße vorhanden war.
Eine ähnliche Veränderung als Ausdruck der fortschreitenden Gesundung ist im
Hinblick auf den Blutdruck nicht zu sehen. Zwar scheint der Blutdruck,
insbesondere der systolische, eine gewisse Vorhersagekraft auf die Genesung
nach einer CAP zu haben (Chalmers et al., 2008a), in dieser Studie jedoch
nicht wie andere Parameter vergleichbaren Veränderungen unterlag. Auch dies
mag auf das niedrige Risikoprofil der Patienten zurückzuführen sein.
Vergleicht man die erreichten Messwerte bzw. Punkte im SGRQ in den
einzelnen Untersuchungen im Verlaufe der Studie, lässt sich insgesamt eine
stetige Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit verzeichnen, so dass
ein Zusammenhang zwischen objektiv messbaren Einschränkungen und
subjektiver Beeinträchtigung durchaus nachzuweisen ist. Eine vollständige
Normalisierung der Messwerte ist jedoch auch nach 6 Wochen nicht bei allen
Probanden erreicht.
Ähnliche Ergebnisse wurden bereits in anderen Untersuchungen erbracht. So
konnte in einer Studie mit einem Beobachtungszeitraum von 90 Tagen gezeigt
werden, dass sich der Großteil der CAP-spezifischen Symptome zwar innerhalb
der ersten 7 Tage zurückbildete, jedoch auch nach einem Zeitraum von 30
Tagen nach Diagnosestellung weiter eine deutliche subjektive Einschränkung
62
der Belastbarkeit bestand. Und auch über einen Zeitraum von 90 Tagen war bei
den meisten Patienten die vor der Erkrankung bestehende Leistungsfähigkeit
noch nicht wieder voll hergestellt (Metlay et al., 1997). Eine weitere Studie
zeigte ebenfalls, dass die Rückbildung der Symptome in der ersten Woche der
Erkrankung rasch voranschreitet, aber auch nach einer Beobachtungszeit von
28 Tagen nach Behandlungsbeginn der CAP bei 65 % der Patienten noch
mindestens ein Symptom der Erkrankung vorlag (Metlay et al., 1998).
Arbeitsfähigkeit und Einschränkungen:
Während des Beobachtungszeitraums waren die Patienten nahezu die Hälfte
der Zeit krankgeschrieben, verbrachten allerdings nur einen geringen Teil im
Krankenhaus. Im Durchschnitt betrug die Arbeitsunfähigkeit 22,4 ± 8,6 Tage,
die Kontrolluntersuchung fand kurz vor oder kurz nach Wiederaufnahme der
Beschäftigung statt. Zu diesem Zeitpunkt beurteilten die Patienten ihre
körperliche Leistungsfähigkeit bzw. das Ausmaß ihrer Beeinträchtigungen zwar
als deutlich gebessert im Vergleich zum Diagnosezeitpunkt, jedoch als noch
nicht vollständig wieder hergestellt (vgl. Kap. 4.7).
Aus den Ergebnissen der Selbsteinschätzung mittels SGRQ sowie der
Belastungsuntersuchungen geht hervor, dass sich auch noch nach
Wiederaufnahme der Arbeit, in diesem Fall rund 22 Tage, eine Verbesserung
der körperlichen Leistungsfähigkeit einstellt. Die Arbeitsfähigkeit mag jedoch
individuell zu beurteilen sein und hängt sowohl von objektiven und subjektiven
Einschränkungen im Rahmen der Erkrankung als auch von den durch den
Beruf gestellten Anforderungen an die Patienten ab. So beurteilten Patienten
mit überwiegend sitzender Tätigkeit ihre Einschränkungen als weniger
ausgeprägt als Patienten mit schwer körperlicher Arbeit (z. B. Schlosser oder
Krankenschwester).
Wie bereits eingangs dargestellt, bedeutet allein die Pneumonie jährlich eine
starke Belastung für das Gesundheitssystem (vgl. Kap. 1) und in den
kommenden Jahren kann nicht von einem Rückgang dieser Kosten
63
ausgegangen werden. Gerade im Hinblick auf die wirtschaftliche Bedeutung der
arbeitenden Bevölkerung sollte die Rekonvaleszenz dieser Patientengruppe
einen besonderen Stellenwert haben. Dies bedeutet eine gezielte Unterstützung
z. B. durch (ambulante) Rehabilitationsprogramme, damit eine rasche
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gewährleistet werden kann. Ob und in
wie weit die Patienten, und indirekt auch die Gesellschaft, hiervon profitieren,
müssen allerdings in Zukunft weitere systematische Untersuchungen zeigen.
64
6 Zusammenfassung & Fazit
Nach wie vor macht die ambulant erworbene Pneumonie einen großen Anteil
der Atemwegsinfektionen in der Bundesrepublik Deutschland aus und die
Anzahl der Betroffenen stieg in den zurückliegenden Jahren an. Dabei sind
nicht nur Personen im Kindes- und Greisenalter oder Menschen mit reduzierter
Abwehrlage betroffen, sondern auch Erwachsene ohne gravierende
Komorbiditäten (Statistisches Bundesamt, 2011).
Vorwiegend wiesen die Patienten der vorliegenden Studie, die sich in stationäre
Behandlung begaben, ein geringes Risikoprofil auf (Fine 1 und II, CURB I).
Zwar könnte nach allgemeiner Einschätzung eine CAP bei dieser
Personengruppe auch ambulant behandelt werden, jedoch zeigte sich der
Outcome auch abhängig von anderen Faktoren (Fine et al., 1997; ATS, 2001;
Ewig et al., 2008; Arnold et al., 2003).
Bezogen auf den Schwerpunkt dieser Arbeit zeigt sich, dass der 6-MWT eine
gute Möglichkeit bietet, die körperliche Leistungsfähigkeit während der
Rekonvaleszenz-Phase nach einer CAP objektiv zu beurteilen. In anderen
Arbeiten hat er sich bereits als geeignet erwiesen, im Rahmen von
Atemwegserkrankungen eine Alltagsbelastung im Sinne der Activities of daily
living (ADL) gut wieder zu spiegeln (Solway et al., 2001).
Insgesamt lässt sich aus den Untersuchungsergebnissen ableiten, dass sich
der Körper in den ersten 3-4 Wochen am stärksten von der Erkrankung erholt
und damit die wichtigste Zeit der Rekonvaleszenz nach einer CAP ausmacht.
Dies entfällt bei dem Patientenkollektiv der vorliegenden Studie auf die Phasen
von Diagnosestellung bis zur Wiederaufnahme der Arbeit. Jedoch ist
festzustellen, dass auch danach noch weitere Verbesserungen der körperlichen
Leistungsfähigkeit stattfinden.
65
Dies wird an den Ergebnissen der BGA am deutlichsten, die gerade noch nach
Ende der Arbeitsunfähigkeit signifikante Steigerungen zeigt. Beim 6-MWT wird
eine Signifikanz nur knapp verfehlt. Dem 6-MWT kommt hier eine besondere
Bedeutung zu, da durch ihn die Alltagsbelastung der Patienten
wiedergespiegelt wird. Zwar findet hier die größte Zunahme zwischen
Diagnosestellung und Entlassung statt, verbessert sich jedoch auch bis zum
Ende der Beobachtungszeit nach 6 Wochen noch signifikant weiter und
verzeichnet nach Abschluss der Studie eine durchschnittliche Steigerung von
190 m. Auch in der Lungenfunktion verbessern sich die Werte kontinuierlich
und, im Vergleich zur Untersuchung bei Diagnosestellung, signifikant. Im
Bereich der zum Diagnosezeitpunkt vorhandenen Symptomatik lässt sich
ebenfalls nach 6 Wochen eine unvollständige Rückbildung nachweisen. 10 %
der Patienten klagten bei Abschluss der Studie über Husten und Auswurf, so
dass von einer Restitutio ad integrum noch nicht ausgegangen werden kann.
Die deutlichste Verbesserung der Gehstrecke erreichten alle Patienten in der
ersten Erkrankungsphase, in der eine vermehrte Schonung in der Klinik
gegeben war. Ob dies Teil des natürlichen Erkrankungs- bzw.
Genesungsverlaufes ist oder auf die Schonung u./o. Behandlung in der
Akutphase zurückzuführen ist, ist aktuell unklar. Dies müsste in weiterführenden
Studien genauer untersucht werden.
Darüber hinaus lässt sich ableiten (wie bereits in vorangegangenen
Untersuchungen gezeigt), dass eine körperliche Schonung in der unmittelbar
ersten Krankheitsphase indiziert ist, jedoch die Rekonvaleszenz auch nach 6
Wochen noch nicht vollständig abgeschlossen ist (Metlay et al., 1997 und
1998).
Zudem lässt sich schlussfolgern, dass die körperlichen Anforderungen nach der
Akutphase der Erkrankung (etwa 7 Tage) kontinuierlich moderat gesteigert
werden sollten, um die Rückkehr der Leistungsfähigkeit positiv zu unterstützen.
66
Während sich in der unmittelbar poststationären Phase keine signifikante
Zunahme der Gehstrecke zeigte, schien die vermehrte körperliche Aktivität
nach Wiederaufnahme der Arbeit einen zumindest teilweise förderlichen
Einfluss auf die Belastbarkeit der Patienten gehabt zu haben. Im gesamten
poststationären Verlauf war eine signifikante Leistungssteigerung
nachzuweisen, wobei die größte Verbesserung im letzten Studienintervall
stattfand.
Eine entsprechende Unterstützung der Patienten bereits während der
Arbeitsunfähigkeit durch leichte körperliche Betätigung könnte daher, ggf.
unterstützt durch Physiotherapie, sinnvoll sein. In der Zukunft müssen weitere
Studien zeigen, ob die Patienten hiervon profitieren, eine verbesserte
Leistungsfähigkeit bei Wiedereintritt in das Berufsleben ermöglicht, eine
verlängerte Arbeitsunfähigkeit vermieden und damit den steigenden Kosten des
Gesundheitssystems entgegen gewirkt werden kann.
67
7 Literaturverzeichnis
Allewelt, M., Steinhoff, D., Rahlwes, M., Vogel-Hartmann, H., Höffken G.,
Schaberg, T., Lode, H. (1997). Wandel im Erregerspektrum ambulant erworbener
Pneumonien (1982-1992). Dtsch. med. Wschr. 122, 1027-1032
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76
8 Anhang
Abb. A 1: Fine-Score/Pneumonia Severity Index (PSI)
Fine et al., N Engl J Med 1997, bearbeitet nach Rosseau & Suttorp,
Internist 2000
77
Any of:
Confusion
Urea > 7 mmol/l
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure (SBP < 90 mmHg or DBP ≤ 60 mmHg)
Age ≥ 65 years
Treatment options
Abb. A 2: CURB-65 Score / CRB-65 Score
nach Lim et al., Thorax 2003
0 or 1 2 3 or more
GROUP I Mortality low
(1,2-1,5%)
GROUP II Mortality intermediate
(8,2-9,2%)
GROUP III Mortality high
(22-31%)
Likely suitable for
home treatment
Likely need supervised / hospital
treatment
Hospital
treatment
78
79
80
81
82
Abb. A 3: St. George’s Respiratory Questionnaire - GERMAN
83
Danksagung
Für die aufmunternde Begleitung bei der Umsetzung und Fertigstellung dieser
Arbeit möchte ich mich bei Frau Dr. Barbara Hauptmeier von Herzen bedanken.
Ohne ihre unermüdliche Unterstützung wäre es nicht möglich gewesen diese
Arbeit fortzusetzen. Ich bedanke mich für die freundlichen und geduldigen
Ratschläge durch Herrn Dr. Gernot Rohde und Herrn Prof. Dr. Gerhard
Schultze-Werninghaus, der die Betreuung meiner Arbeit so unkompliziert
übernahm.
Bei Dr. Thorsten Klose bedanke ich mich für den objektiven Blick des
„Außenstehenden“, die kritischen Anregungen, nicht nur die korrekte Form
betreffend. Ohne seine stetigen Ermutigungen hätte ich diese Arbeit längst
aufgegeben.
Ich bedanke mich bei meinen Eltern, die mir die Möglichkeit gaben, meinen
Beruf ohne finanzielle Sorgen zu erlernen. Die immer an mich glaubten, auch
wenn es mir selbst manchmal schwer fiel und die mich bedingungslos
unterstützten.
84
Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name: Martina Zuber
Geburtsdatum: 5. Juni 1983
Geburtsort: Siegburg
Staatsangehörigkeit: Deutsch
Familienstand: Ledig
Ausbildung:
1989 – 1992 Grundschule Seelscheid
1992 – 2002 Gymnasium Siegburg Alleestraße
2002 – 2008 Studium der Humanmedizin
Ruhr-Universität Bochum
2007 – 2008 Praktisches Jahr, Bergmannsheil Bochum
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Neurologische Klinik und Poliklinik
2007 – 2013 Dissertation
Klinik für Pneumologie, Bergmannsheil Bochum
6-Minuten-Gehtest bei Patienten mit ambulant
erworbener Pneumonie: Belastungsuntersuchung bei
der Diagnosestellung und im Verlauf
2009 – 2012 Assistenzärztin
Abteilung für Neurologie,
Kliniken im Theodor-Wenzel-Werk, Berlin
Seit 7/2012 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie,
Kliniken im Theodor-Wenzel-Werk, Berlin
