Update FSME- und Pneumokokken-

Impfung

Tino F. Schwarz

Zentrallabor und Impfzentrum

Stiftung Juliusspital Würzburg

www.juliusspital.de

FSME-Virus

Familie: Flaviviridae

Genus: Flavivirus

Subtypen:

• europäischer Subtyp (übertragen durch Ixodes

ricinus)

• fernöstlicher Subtyp (übertragen durch Ixodes

persulcatus)

(Russische Frühsommer-Enzephalitis)

FSME-Risikogebiete in Europa Stand April 2014

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Quelle: 1) Süss J. Epidemiology and ecology of TBE relevant to the production of effective vaccines. Vaccine 2003:S1/19-35. 2) Süss J. Tick-

borne encephalitis 2010: Epidemiology, risk areas, and virus strains in Europe and Asia-An overview. Ticks Tick Borne Dis 2011;2:2-15. (3)

Amato-Gauci AJ et al. Tick-borne encephalitis joins the diseases under surveillance in the European Union. Euro Surveill. (2012); 17(42)

Schweden

Finnland

Dänemark

(Bornholm

Baltikum

Deutschland

Frankreich (Elsass)

Italien (Toskana)

Österreich

Schweiz

Ungarn

Polen

Slovakische

Republik

Slovenien

Kroatien

Tschechische

Republik

Ehem. GUS-Staaten

Balkan-Staaten

Rot: FSME-Risikogebiete in Europa (entsprechend den Angaben der

nationalen Gesundheitsbehörden)

? In diesen Gebieten ist mit FSME-Erkrankungen zu rechnen. Eine genaue

Dokumentation der einzelnen Erkrankungen liegt nicht vor.

Gelb: Für Deutschland (lt. RKI) FSME-Einzelfälle

Quelle Grafik: Pfizer

FSME-Risikogebiete

FSME-Risikogebiete in

Deutschland Stand 2015

Endemie-Karte:

Risikogebiet ab 1 FSME-Fall auf 100.000 Einwohner

Neue Stadt- und Landkreise:

• 2007: 33

• 2008: 5

• 2009: 4

• 2011: 1

• 2012: 3

• 2013: 1

• 2014: 1

• 2015: 3

Robert Koch-Institut (RKI), Epi. Bull. 21/2015

Übertragungswege der FSME

• Zeckenstich

Februar bis November,

Temperaturen >10oC

• nicht-pasteurisierte Milch (Kuh, Ziege, Schafe)

FSME

• Übertragung ist in

allen Stadien der Entwicklung

der Zecke möglich

- Larve

- Nymphe

- Adultus

• Infektion erfolgt sofort beim Beginn des Saugaktes

(Virus in den Speicheldrüsen)

FSME

Inkubationszeit:

7 bis 14 (2 bis 28) Tage

Manifestationsrate:

10% (vermutlich noch höher)

Verlaufsformen der neurologischen

Krankheitsphase

50% Hirnhautentzündung

Kopfschmerzen,

Fieber,

Nackensteifigkeit

40% Gehirnentzündung

Zusätzlich:

Bewusstseinsstörung,

Lähmungen,

Koordinationsstörung,

Atemstörung

10% Rückenmark-

entzündung

Zusätzlich:

Schlaffe Lähmungen,

Delirien, Reflexausfall,

Schmerzen, Blasenstörung

Kaiser, R. Langzeitprognose bei primär myelitischer Manifestation der FSME, Der Nervenarzt, 2011

FSME bei Kindern

Klinische Verläufe insgesamt nicht so schwer wie bei Erwachsenen, jedoch durchaus

• Meningitis

• Enzephalitis

• Meningoenzephalitis

• Konvulsionen

• Neurologische Residuen

• Kognitive Störungen

möglich

Sundin M et al. Eur J Pediatr 171:347-352(2012): Engman ML et al. Pediatr Infect Dis J 31:570-574 (2012); Fowler A et al. J Pediatr 163:555-560 (2013)

FSME pro 100.000 Einwohner, 2009-2014

RKI: Infektiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Erkrankungen für 2014

FSME nach Alter/Geschlecht, 2014

RKI: Infektiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Erkrankungen für 2014

Gemeldete FSME-Fälle 2014

Aktive Impfung

• FSME-ImmunR: ab vollendetem 16. Lebensjahr

• FSME-Immun juniorR: ab vollendetem 1. bis 16. Lebensjahr

• EncepurR Erwachsene (ab vollendetem 12. Lebensjahr)

• EncepurR Kinder (ab vollendetem 1. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr)

FSME-Auffrischimpfung

• Erste Auffrischimpfung bei beiden Impfstoffen nach

3 Jahren nach der Grundimmunisierung empfohlen

• Dann Auffrischimpfungen in Abständen von 3 Jahren

(Alter >50 Jahre bei Encepur bzw. >60 Jahre bei

FSME-Immun)

• Auffrischimpfungen in Abständen von 5 Jahren (Alter

<50 Jahre bei Encepur bzw. <60 Jahre bei FSME-

Immun)

RKI: Infektiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Erkrankungen für 2014

FSME-Durchimpfungsraten unzureichend

Robert Koch-Institut (RKI), Epi. Bull. 21/2015

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Impfquoten bei

Schulanfängern

Bis 2009/10

ansteigend,

danach

abnehmend

Durchimpfungs-

raten bei

Erwachsenen

tendenziell noch

schlechter

Hohe Durchimpfungsraten

– sinkende Fallzahlen

• Die Durchimpfungsraten sind insgesamt unzureichend

– Max. 36,3% bzw. 21,6% mit vollständiger

Grundimmunisierung in den am stärksten

betroffenen Bundesländern Bayer und Baden-

Württemberg

• Hohe Durchimpfungsraten können die Fallzahlen

senken

– Beispiel Österreich:

Durchimpfungsrate hoch (85%!) Fallzahlen

niedrig

FSME in Österreich, Tschechien und Slovenien:

Altersverteilung

• Altersverteilung der FSME-

Patienten zwischen 1990–1999

(gepunktete Linien, offene Kreise)

und 2000–2010 (durchgezogene

Linien, geschlossene Kreise) in

Österreich (rot), Tschechien (grün)

und Slovenien (blau). Für

Slovenien gilt die rechte Achse.

Heinz FX et al. Emerg Infect Dis 19:69-76 (2013)

Klassifizierung der Pneumokokkenerkrankungen

Pneumokokken

-erkrankungen

invasiv Nicht invasiv

Meningitis Bakteriämie Pneumonie Andere nicht

invasive

Erkrankungen

IPD*: Hohe

Mortalitätsrate1

15 – 20 % der betroffenen

Erwachsenen

30 – 40 % bei den älteren

Erwachsenen (≥ 65 Jahre)

IPD*

* IPD invasive Pneumokokkenerkrankungen

**CAP ambulant erworbene Pneumonie

CAP** nosokomial

1) WHO, Position paper, 2008

Pneumovax 23® (PPSV23)

1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,

19F, 20, 22F, 23F, 33F

Synflorix ® (PCV10)

1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

Prevenar13 ® (PCV13)

1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F

Pneumokokken-Polysaccharid (PPSV)- und

Pneumokokken-Konjugat (PCV) Impfstoffe -

enthaltene Serotypen

Impfkalendar 2015

CAPNETZ:

Jährliche Inzidenz der CAP: 3,7- 10,1/1000 Einwohner

Entsprechende Hochrechnung für Deutschland: (geschätzt auf Basis der o.a. Daten)

400.000-680.000 neue CAP-Fälle/Jahr

Schnoor et al., J. Infect. 55 (3): 233-239, 2007

Aqua Qualitätsreport 2012 (publiziert 2013)

CAP-Fälle in Deutschland

BQS/Aqua-Institut:

Erwachsene Patienten mit CAP stationär 2012 in D1:

• 242.881 CAP-Fälle gesamt (220.995 CAP-Fälle2)

Letalität im Krankenhaus:

• 12,9% der CAP-Fälle gesamt (8,7% CAP-Fälle2)

1BQS/Aqua-Inst.: Zusatzdiagnosen, die eine Schwächung des Immunsystems oder eine im Krankenhaus erworbene

Pneumonie anzeigen, führen zum Ausschluss aus der Dokumentationsverpflichtung. 2Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung

S. pneumoniae ist mit Abstand

der häufigste Erreger der CAP in Deutschland

Alle Altersgruppen; basierend auf CAPNETZ

http://capnetz.de/html/docs/marre-berlin06.pdf.

Streptococcus pneumoniae

Influenza A-Viren

Mycoplasma pneumoniae

Legionella sp.

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Respiratory syncytial Viren

Enteroviren

Chlamydia pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

50% 0% 10% 20% 30% 40%

(25-75% Quantil); | =mean line, ● =Datenpunkt

Phänomene der Pneumokokken-Impfung

• Hyporesponsiveness

• Herdenimmunität

• Serotypen-Replacement

Verminderte Immunantwort nach Revakzination

mit 23-valenter Pneumokokkenvakzine

Törling J. et al. Vaccine 2003 (22) 96-103

p < 0,001

GM

C µ

g/m

l

GMC (µg/ml) to Serotypen 1,4,7F,14,18C,19

1. Impfung 23vPS

Alter 69 J. (50-82 J.)

n=61

2. Impfung 23vPS

Alter 75 J. (56-88 J.)

5.3 Jahre

(4-7 J.)

IPD bei Erwachsenen, Deutschland, 2003 - 2009

48,542,9

47,1 46,741,1

33,4

25,1

51,557,1

52,9 53,358,9

66,6

74,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009

vaccine types (%)

non-vaccine types (%)

Van der Linden et al., Nationales Referenzzentrum, 2009

Erste Anzeichen eines Herden-

immunitätseffektes in Deutschland

Prozentzahl

Impfstoff-

und Nicht-

Impfstoff-

Serotypen

Pneumokokken-Replacement

Starke Zunahme des Serotyps 3 bei Erwachsenen; jetzt der häufigste Serotyp van der Linden M et al.(2015) PLoS ONE 10(7): e0131494. doi:10.1371/journal.pone.0131494

Signifikante Zunahme der Serotypen 10A, 12F, 23B, 24F and 38 bei Kindern. Zunahme

der Serotypen 6C, 12F, 15A, 22F und 23B Erwachsenen

STIKO-Empfehlungen ab August 2015

RKI, Epidemiologische Bulletin Nr. 34, 24. August 2015

Einmalige Impfung mit einem

Polysaccharid-Impfstoff

Pneumokokken-Impfung

GBA 2012

Obwohl die STIKO noch keine ausreichende Evidenzgrundlage

fur eine Anderung ihrer geltenden Empfehlung zur

Pneumokokkenimpfung von Personen ab 60 Jahren gesehen hat,

kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu der Auffassung,

dass vor dem Hintergrund der bestehenden Zulassung des 13-

valenten Konjugatimpfstoffes bei den≥ 50 -Jahrigen fur die

Indikation „Pravention von invasiven Erkrankungen, die durch

Streptococcus pneumoniae verursacht werden“ die letztlich

durch eine langer zuruckliegende Zulassung des

Polysaccharid-Impfstoffs bedingte Einschrankung des

Anspruches fur Leistungen durch eine Schutzimpfung gegen

Pneumokokken auf einen konkreten Impfstoff nicht mehr

gerechtfertigt ist.

Gültige SiRL ab 14.03.2013

Pneumokokken-Impfung

bei Menschen mit chronischen Erkrankungen

(STIKO 2012)

Wiederholungsimpfung bei bereits mit PPSV23

geimpften Personen kann mit PCV13 erfolgen.

Die Kostenerstattung ist mit der jeweiligen

Krankenkasse bzw. -versicherung individuell zu

klären.

Pneumokokken-Impfung

bei Menschen mit chronischen Erkrankungen

STIKO 2015

„Falls nach einer Impfung mit Pneumokokken-

Konjugatimpfstoff eine zusätzliche Impfung mit

Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff in Betracht

gezogen wird, soll laut Fachinformationen ein

Mindestabstand von 2 Monaten eingehalten werden.“

Protokoll 80. STIKO- Sitzung: Zur sequentiellen

Impfung gibt es keine Evidenzdaten*

*CDC: MMWR 64:944-947 (2015)

USA: ACIP Empfehlung

USA: Aktualisierte ACIP-Empfehlung

(Stand: Sep 2015)

• Immunkompetente Personen ≥65 Jahre:

Zuerst PCV13, gefolgt von PPSV23 nach ≥1 Jahr

• Personen mit Immunkompromittierung, Asplenie, Cochlea-

Implantat oder Liquorfistel:

Zuerst PCV13, gefolgt von PPSV23 nach ≥ 8 Wochen

• Personen ≥65 Jahre, die bereits PPSV23 erhalten haben,

sollen eine Dosis PCV13 nach ≥1Jahr erhalten

Es liegen keine Daten zur Wirksamkeit bei sequentieller

Verabreichung beider Impfstoffe vor.

CDC: MMWR 64:944-947 (2015)

1983 Impfung Risikogruppen mit PPSV23

1998 Impfung ab dem 60. Lj. mit PPSV23

Wiederholungsimpfung bis 2007 nach 3/5

Jahren (K/Erw.)

Ab 2007 Risiko/Nutzen-Abwägung empfohlen! » Wirkung IPD ja, CAP nicht belegt, fehlende T-Zell-

Aktivierung Nachlassen des Schutzes trotz

Wiederholungsimpfung, trotzdem kann bei bestimmten

Personengruppen die Wiederholungsimpfung von Vorteil sein.

(EB: 32, 10. August 2009)

» Ab 2009 Wiederholungsimpfung nur bei definierten

Risikogruppen

• Nur 20-51% der über 60jährigen in Deutschland

sind geimpft!1,2

Pneumokokken-Impfrate

36 1) RKI, Epid. Bull., 16/2002; 2) Theidel U et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(44):743-50

Zusammenfassung

Nur Impfen schützt vor FSME

Nachweisbar hohe

Krankheitslast in Deutschland

bei Erwachsenen durch

invasive und nicht-invasive

Infektionen (IPD, CAP)