BAB XIII

AUTOIMUNITAS

Pendahuluan Autoimunitas : respon imun thd ag jaringan sendiri yg disebabkan kegagalan mekanisme normal yg berperan u/ mempertahankan self tolerance sel B,sel T atau keduanya Tjd krn self Ag yg dpt menimb aktivasi,proliferasi,diferensiasi sel T autoreaktif mjd sel efektor yg menimbulkan kerusakan jaringan & berbagai organ

Ab, sel T atau keduanya dpt berperan dlm patogenesis peny autoimunDlm populasi : 3,5% 94% jmlh tsb : peny Grave,DM tipe I, anemia pernisioasa,artritis rematoid, tiroiditis, vitiligo, sklerosis multipel, LES

Wanita : pria = 2,7:1 diduga peran hormonLES wanita 10 kali dibanding laki-laki Autoantibodi ditemukan dlm masy umumnyaAg dsbt autoantigen, Ab yg dibentuk dsbt autoantibodi

Sel autoreaktif : limfosit yg punya reseptor u/ autoAgbila sel tsb memberikan respon autoimun dsbt SLR (sel limfosit reaktif)Pd org normal SLR terpajan autoAg tdk selalu tjd respon autoimun krn ada sistim yg mengontrol rx autoimunPd sebagian orgautoantibodi dpt ditemukan tanpa menimbulkan akibat atau penyakit

I.FAKTOR YG BERPERAN PD AUTOIMUNITASA.Infeksi dan kemiripan molekulerBbrp bakteri memiliki epitop yg sama dg Ag sel sendiri respon imun yg timbul dpt bermula dr sel T merangsang sel B membentuk autoantibodiInfeksi virus & bakteri berkontribusi tjdnya eksaserbasi autoimunitasCth penyakit : demam reuma pasca infeksi streptokok miokarditis

B.Sequestered antigenAg sendiri yg krn letak anatominya, tdk terpajan dg sistim imun pd keadaan N tdk ditemukan u/ dikenal sistim imunInflamasi (sekunder o/ infeksi,iskemia,trauma) dpt memajankan sequestered AgContoh: protein intraokuler & spermaUveitis pasca trauma & orchitis pasca vasektomi disebabkan respon autoimun thdp sequestered Ag

C.Kegagalan autoregulasiRegulasi imun ber fs mempertahankan homeostasisGgan dpt tjd pd presentasi,infeksi yg meningkatkan respon MHC,kadar sitokin yg rendah (mis TGF-) & ggn respon thdp IL-2Pengawasan bbrp sel autoreaktif diduga bergantung pd sel Ts atau TrBila tjd kegagalan sel Ts atau Tr maka sel Th dpt dirangsang menimbulkan autoimunitas

D.Aktivasi sel B poliklonal Autoimunitas dpt tjd ok aktivasi sel B poliklonal oleh virus (EBV), LPS & parasit malaria yg dpt merangsang sel B scr lgs yg menimbulkan autoimunitasAntibodi yg dibentuk tdr atas berbagai autoantibodi

E.Obat-obatanAg asing dpt diikat o/ permk sel & menimbulkan rx kimia dg Ag permk sel tsb mengubah imunogenisitasnyaCth : trombositopenia & anemia peny autoimun krn obatMekanisme tjd rx autoimun blm diketahuiSeorg yg mendpt prokainamid dpt ditemukan Ab antinuklear & timbul sindrom serupa LES Ab menghilang bila obat dihentikan

F. Faktor keturunanPeny autoimun mempy persamaan predisposisi genetikBukti yg ada menunjukan hub antara peny & HLA & defek dlm gen Ir (Imun respons)Haplotipe HLA mrpk resiko relatif u/ peny autoimun ttt

II. PEMBAGIANPENYAKIT AUTOIMUNA. Autoimun menurut mekanisme1.Tjd mell autoantibodi2.Tjd mell antibodi dan sel T3.Tjd mell kompleks Ag-Ab4.Tjd mell komplemen

B. Penyakit autoimun menurut sistem organContoh alat tbh yg mjd sasaran peny autoimun : darah,sal cerna,jantung,paru,ginjal,susunan saraf,endokrin,kulit,otot,alat reproduksi,mata, telinga-tenggorokPd peny autoimun organ spesifik dibtk Ab thd Ag jaringan sel alat tbh sendiriAdanya Ab yg tumpang tindih (overlaping) mis ab thd kel tiroid & Ab thd lambung ditemukan pd 1 penderita

Ab yg tumpang tindih ditemukan pula pd gol peny autoimun di kedua ujung spektrum mis anti-DNA ditemukan pd peny reumatoid spt artritis reumatoid & LES gejala klinis yg samaPenderita anemia pernisiosa sering mengandung autoab thd tiroid

Penyakit autoimun hematologiPenyakit autoimun saluran cernaa.Anemia pernisiosab.Aklorhidria c.Hepatitis autoimun (HAI)d.Sirosis bilier primer (SBP)e.Penyakit inflamasi usus (IBD)

a. Anemia pernisiosaTjd krn defek pematangan SDM krn ggn absorbsi vit B 12N : vit B 12 diangkut mll slpt lendir mukosa lambung ke tubuh sbg kompleks dg faktor intrinsik akhir disintesa o/ sel plasma dlm selaput parietal mukosa lambung dilepas ke dlm lumen lambungDiprod jg Ab thd faktor intrinsik dpt mencegah tjdnya ikatan vit B12 & IF (intrinsic factor) atau dpt mengikat IF atau kompleks IF-B12

Pem patologi mukosa lambung inflitrasi sel MN & netrofil,sel parietal hilang & destruksi progresif kljr lambung IF kurang & absorbsi vit B12 kurang ggan pematangan SDM anemia megaloblastikKlinis: lemas,pucat,nafsu mkn trn, kerusakan saraf ireversibel,resiko kanker lambung, cenderung menderita peny tiroid autoimun

b. AklorhidriaAtau gastritis antral difus campuran inflamasi mukosa akut & kronik,berhub kuat dg H.piloriInfeksi H.pilori menginduksi autoab yg reaktif thd kanalikuli sel parietal gaster yg melepas asam lambung memacu influks sel CD4 Th1 ke dlm mukosa gastermeningkatkan ambang IFN-y, TNF-,IL-12 eksprsei MHC-II meningkat presentasi autoag mengaktifkan kaskade imunLPS H.pilori mengekspresikan ag gol drh Lewis x & y yg ditemukan di epitel gaster

c. Hepatitis autoimunPeny inflamasi hati ditandai scr histologi infiltrasi sel MN di sal portal & serologis ada autoAb non organ yg spesifik thd hati & peningkatan IgGHAI dibagi 3 gol : tipe I berhub dg ANA dan a/ otot polos (SMA), tipe II ditandai o/ Ab thd Ag mikrosom hati-ginjal, tipe III memprod Ab thd ag sitosolik hati larut

d. Sirosis bilier primerTerutama pd wanitaDitandai obliterasi dukt bilier intrahepatik kecil & inflamasi portal sirosis & fibrosisPd imunofluoresensi : ditemukan Ab dg gambaran perifer (rimlike) & bintik nuklear yg multipel (multipel nuklear dots)

e. Penyakit inflamasi usus (IBD)Peny inflamasi kronik tersering kedua stlh artritis reumatoid,tdd 2 yaitu peny Crohn & kolitis ulceratif (KU)Klinis & prognosis berbedaTimbul ok poligenik heterogen krn pengaruh lingkKU dpt disembuhkan dg operasi

3.Penyakit autoimun jantunga. miokarditis & kardiomiopatib.varian miokarditis :miokarditis sel datia, miokarditis eosinofilik, sarkoidosis jantung, miokarditis peripartum & kardiomiopatic.sindrom pasca perikardiotomi & sindrom pasca infark miokard (penyakit Dressler)

a. Miokarditis dan kardiomiopatiInfeksi : virus adeno,koksaki,CMV,Epstein Barr, HIV, toksoplasmaNon infeksi Obat : amfetamin,adriamisin,katekolamin, kokain,siklofosfamideHipersensitif : HCT, metildopa, penisilin, sulfadiasin, sulfametasolPeny sistemik (peny crohn, kawasaki, sarkoidosis, LES, KU, penolakan jtg, miokarditis peripartum)

b. Varian miokarditis1. Miokarditis sel datiaEtiologi blm diketHub dg peny autoimun spt timoma,LES, artritis reumatoid, granulomatosis wegener, KU, miastenia gravisKlinis: serupa miokardits limfositik yg sering disertai ggan konduksi

2. Miokarditis eosinofilikEosinofil dpt melepas protein kation yg sgt toksik serta oksigen radikal yg berbahaya ke daerah inflamasi dan menimbulkan nekrosis miokardMenunjukan hub dg diatesis alergi,infeksi, hipersensitifitas obat,vaskulitis,sindrom Churg-StraussKlinis : AMI,kematian mendadak,syok kardiogenik, nyeri dada tdk spesifik & sesak

3. Sarkoidosis jantungMrpk peny multi organ,peny granulomatosa tanpa perkejuan dg sebab yg belum diketGban histologi menunjukan keterlibatan kljr limfoid, kulit,hati,kljr paratoid & jantungDpt menimbulkan ggan konduksi

4. Miokarditis peripartum & kardiomiopatiTjd pd 1 dari 3000-15000 kehamilanEtiologi blm diket,diduga infeksi,proses autoimun atau idiopatikPost partum tjd degenerasi uterus yg melepas aktin,miosin dan dibtk Ab yg bereaksi silang dg miokardKlinis brp kegagalan sistolik ventrikel

c. Sindrom pasca perikardiotomi & sindrom pasca infark miokard (Peny Dressler) Bersifat sementara,brp inflamasi akut yg tjd akibat kerusakan yg tjd pd jar jantungKlinis brp perikarditis dg atau tanpa efusi pleura, infiltrasi paru, artritisPemberian AINS memberikan respon baikPd pem imunologi ditemukan Ab & komplemen dlm jar miokard

4.Penyakit autoimun ginjala. nefropati imunoglobulin Ab. nefropati membranc. sindrom nefropati idiopatikd. glomerulonefritis mesangiokapilere. glomerulonefritis yg berhub dg infeksif. nefritis tubulointerstitialg. sindroma Goodpasture

a. Nefropati imunoglobulin AEndapan IgA mesangial ditemukan pd sejumlah penyakit.Purpura Henoch Schonlein mrpk peny sistemik yg menimbulkan perubahan morfologi di ginjal yg tdk dpt dibedakan dg nefropati IgA primerInflamasi akut kapiler & arteriolManifesstasi klinik: purpura, manifestasi sendi, manifestasi ginjal & abdomen.D/ IgA primer hanya melibatkan ginjalBiopsi: IgA, fibrin dan komplemen (C3)

b. Nefropati membranNeoplasma,LES,infeksi (tersering hepatitis B) peny sel bulan sabit & obat spt preparat emas, penisilamin, AINS dpt berhub dg nefropati membran

c. Sindrom nefropati idiopatikTdr atas peningkatan sel T CD8+ dlm sirkulasi,penurunan respons sel T thd mitogen nonspesifik & penurunan IgG serumKelainan yg ditimbulkan IgG menghilang pd resolusi sindrom nefrotik fenomena sekunderObservasi lain menunjang autoab dlm sirkulasi yg menimbulkan proteinuria

d. Glomerulonefritis mesangiokapilerSering berhub dg peny sistemik spt infeksi (streptokok,stapilokok,TB,malaria,hep B, hep C) peny autoimun,peny mieloproliferatif (limfoma, leukemia, mieloma) peny sel bulan sabit,karsinomaSebab peny blm jelasBerhub dg fakt nefritik C3 yaitu autoab yg menimbulkan stabilisasi konvertase C3

e. Glomerulonefritis yg berhub dg infeksiPlasmodium malaria ditemukan pd sindroma nefrotik anak dpt menimbulkan gagal ginjal akibat hemolisis, hemoglobulinuriaGN pasca streptokok peny diduga krn ada rx silang antara Ag streptokok yg diendapkan di ginjal

f. Nefritis tubulointerstisialSebagai bag dr peny sistemik yg primer yg mengenai glomerulusBbrp lap menunjukan hub antara nefritis dg uveitis yg dsbt sindrom renal-okulerBbrp obat berhub spt AB laktam, AINS, analgesik,diuretik,antikonvulsan

g. Sindrom GoodpasturePeny ginjal paru yg jarang ttp progresifPd semua gol usia,terutama pria,prog burukKlinis: hematuria & glomerulonefritis, hemoragi paru & hemoptoePd pem imunofloresensi : endapan kompleks imun tempat endapan di dlm ginjal bergantung pd ukuran kompleks yg ada

5. Penyakit autoimun susunan saraf

a. Neuropati autoimun (SGB / Polineuritis idiopatik akut )Banyak ditemukan pd pend HIV, infeksi kampilobakter yeyuni, virus ebstein barr, juga setelah infeksi campak, influensa.Ditemukan adanya Ag campak di jaringan SSP & Ab thd campak di serum & LCS.Klinis: lemah progresif tungkai lengan otot pernafasan (paralisis)Pada saraf perifer ditemukan infiltrasi sel MN perivaskuler

b. Vaskulitis saraf periferNeuropati perifer karena vaskulitisDitandai: inflamasi & nekrosis dinding pembuluh darah dlm saraf perifer iskemi pemb darah rusak

c. Neuropati perifer lainDasar penyakit: ?10% penderita neuropati idiopatik ditemukan gamopati monoklonalSebagian mengalami neuropati demielinisasi motor multifokal

d. Sindrom paraneoplastik autoimun yg mengenai otak & saraf periferMrp kelainan pada organ otak & saraf perifer akibat dari kanker yg letaknya jauhBeberapa ciri sindrom diduga autoimunDitandai: degenerasi serebelum subakut, ensefalitis limbik & batang otak dg atau tanpa neuropati sensoris, sindrom mioklonus-opsokolnus, sindrom orang kaku, sindrom isaac, & sindrom miastenia Lambert-Eaton

e. Sklerosis multipelPenyakit neuromuskuler, sering relaps dg periode eksaserbasi & remisi, sering pd wanita (6:1)Klinis: kelemahan motor, ataksia, ggn penglihatan, disfungsi vesika urinaria, parestesi dan aberasi mental. Patologi: ditemukan inflamasi dengan infiltrasi sel mononuklear dan demielinisasi yang terbatas pada mielin di SSP.

Sebab: belum diketahui, diduga: infeksi ? Antigen: protein dengan struktur mielin.Kemiripan molekul virus dan protein mielin dapat memicu respons sel T. Ditemukan kadar antibodi yang meningkat terhadap virus campak dalam serum dan cairan spinal & Antigen virus campak ditemukan dalam jaringan SSP.

f. Mielitis transversa

Mrp sindrom klinis, ditandai disfungsi korda spinalis yang terjadi sangat cepat, biasanya melibatkan korda spinalis torakal. 50-80% penderita memiliki riwayat infeksi atau imunisasi. Merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada LES.

g. Neuritis optik Dibahas dalam Bab Imunitas Mata. h. Neuromielitis optika (sindrom Devic) Dibahas dalam Bab Imunitas Mata.

i. Ensefalomielitis diseminasi akutEMDA dapat terjadi setelah diberikan vaksinasi (rabies, campak, influenza) Klinis: sakit kepala. sakit punggung, leher kaku, nausea, suhu sedikit meningkat, malaise, lemas atau paralisis anggota tubuh.Vaksinasi dengan virus yang dilemahkan (campak, rubela dapat meningkatkan suhu tinggi dan menimbulkan kejang-kejang terutama tungkai

Pem patologik: akumulasi makrofag perivaskular, limfosit & neutrofil di seluruh substansi alba & grisea otak dgn berbagai derajat demielinisasi. Pemeriksaan imunologik: respons selular terhadap MBP. Ab tsb nampaknya tidak ikut berperan. dalam proses penyakit, meskipun dapat digunakan untuk diagnosis.

6. Penyakit autoimun endokrin

a. Penyakit autoimun kelenjar hipofisisHipofisitis limfositik diduga merupakan destruksi autoimun. Histologi: infiltrasi limfosit, sel plasma, neutrofil, eosinofil & makrofag. Ab thd klj hipofisis dgn teknik imunofluoresen ditemukan pada beberapa penderita.Klinis: defisiensi hormon Kelenjar hipofisis anterior (tersering: defisiensi ACTH, 60%-70%). Pada keadaan akut, sulit dibedakan dari neoplasma.

b. Tirotoksikosis (Penyakit Grave, hipertiroidism)Tirotoksikosis ditimbulkan oleh produksi hormon tiroid (tiroxin) berlebihan.Klinis: lemas, gelisah, keringat berlebihan, palpitasi, berat badan menurun & tidak tahan panas (heat intolerance). Pemeriksaan imunologik: ditemukan peningkatan jumlah sel B perifer yang berhubungan dengan derajat berat penyakit.

Ada bukti: pend tirotoksikosis memproduksi beberapa jenis antibodi terhadap reseptor tirotropinPada tirotoksikosis, autoantibodi dibentuk terhadap reseptor hormon TSH. Autoantibodi dapat menembus plasenta.

c. GoiterGoiter (pembesaran kelenjar tiroid) atau hipotiroidisme yg menimbulkan kerusakan fungsi kelenjar sering ditemukan pada wanita dewasa tua Pemeriksaan histologi: infiltrat yang terutama terdiri atas sel mononuklear dalam folikel kelenjar, serupa dengan reaksi DTH.

Destruksi folikel kelenjar yg progresif disertai dengan infiltrasi sel, pada derajat tertentu, pengeluaran hormon tiroid menurun.Gejala hipotiroidisme: kulit kering, puffy face, rambut tipis yang mudah rontok dan perasaan dingin. Ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin (hormon utama tiroid) dan mikrosom epitel tiroid.

d. Tiroiditis kronis (tiroiditis Hashimoto)Adalah penyakit tiroid yang terutama mengenai wanita antara usia 30th- 50th. Klinis: kelenjar tiroid yang dapat membesar (goiter) dengan konsistensi yang kenyal atau keras. Histologi: ditemukan infiltrasi limfosit dan sel plasma, hilangnya koloid dan berbagai derajat fibrosis dan hiperplasi sel.

Destruksi progresif menurunkan kadar hormon tiroid defisiensi tiroid atrofi kelenjar hipotiroidisme Gejala: berat badan meningkat, kelelahan, intoleransi terhadap dingin, konstipasi.Diversitas respons autoimun thd kel tiroid yg menimb kerusakan jaringan, merangsang metabolisme, memacu pertumbuhan atau mencegah mitosis Melalui bbg kombinasi mekanisme berperan dlm terjadinya bbg btk yg dipresentasikan tiroid autoimun

e. Tiroiditis pospartumTiroiditis pospartum /tiroiditis yg silent, transient / limfositik. Pem patologis: respons imun yg membalik setelah kehamilan. Pada kehamilan terjadi modulasi respons imun. Kerusakan sel folikular diduga disebabkan efek selular & humoral. Kebocoran hormon tiroid menekan TSH mengurangi aktivitas sel. Kerusakan sel cepat & penyembuhannya juga cepat (berbeda dengan tiroiditis Hashimoto)

f. Penyakit adrenal autoimun

Destruksi autoimun kelenjar adrenal atau atrofi adrenal idiopatik Sebab tersering kegagalan adrenal primer di ASPenyakit Addison berhub dgn kegagalan primer kelenjar adrenal kegagalan adrenal autoimunPem patologi: inflamasi dgn infiltrasi limfosit, sel plasma penyakit lanjut destruksi korteks adrenal

g. HipoparatiroidismeHipoparatiroidisme autoimun diduga mrpkan penyakit autoimun kelenjar tiroid yg juga ditemukan pada penyakit endokrin autoimun lainPeran antibodi pada penyakit belum jelas. Tanda utama : hipokalsemia tanpa peningkatan hormon paratiroid.

h. Diabetes melitus

i. Diabetes melitus Tipe I/IDDM, juvenile DM)ii. Sindrom insulin autoimuniii. Resistensi insulin Tipe B

i. Diabetes melitus Tipe I/IDDM, juvenile DM)Tjd akibat destruksi imunologik sel beta sel Langerhans pankreas yang memproduksi insulinTjd pada usia 10-15 tahun.Tubuh tidak mampu memproduksi insulin rentan terhadap fluktuasi kadar gula darah. Manifestasi akut: ketoasidosis, poliuria, polifagi.

Penderita IDDM refrakter thd kontrol diit & memerlukan suntikan insulinImunosupresi dgn siklosporin dpt memberikan hasil yang menguntungkanDM yang insulin resisten tidak respons thd insulin ok adanya antibodi yang bereaksi dgn reseptor insulin mencegah kerja hormon.

Pemeriksaan imunologis: Ab thd insulin, membran & komponen sitoplasma sel (> 90%) IDDMAb anti-insulin diprod oleh kebanyakan penderita dgn DM yg mdpt terapi insulin. Ab yg sama dpt ditemukan pd IDDM pd waktu D/ ditegakkan (sebelum diberikan insulin). Ditemukan juga sitotoksisitas sel T thdp sel Langerhans pankreas & sel-sel Langerhans yg diinfiltrasi & dirusak sel B & T.

IDDM sering didahului oleh infeksi virus: campak, CMV, influenza, rubela & koksaki dapat menghancurkan sel Langerhans pankreas in vitroVirus koksaki B4 yang diisolasi dari pankreas anak dengan DM dapat menimbulkan penyakit serupa pada hewan.

ii. Sindrom insulin autoimunAuto Ab thd insulin manusia dapat timbul pd penderita normal sebelum timbul diabetes melitus tipe I pada penderita penyakit autoimun poliendokrin & pd 2% individu sehat. Ab ditemukan dlm titer yang rendah.Ditandai dgn hipoglikemia puasa, kadar tinggi insulin serum total reaktif & autoantibodi thdp insulin manusia.

iii. Resistensi insulin Tipe B

Resistensi insulin berat dapat disebabkan oleh autoantibodi yang mengikat reseptor insulin dan mencegah pengikatan insulin. Sebab: belum diketahui.

iv. Penyakit poliglandular autoimunAdanya koeksistensi endokrinopati yang melibatkan lebih dari satu kelenjar jarang ditemukan. Hipoparatiroidisme merupakan manifestasi sindrom yang tersering ditemukan (80%). Defisiensi endokrin lainnya yang ditemukan antara lain diabetes autoimun, kegagalan gonadal dan hipofise anterior.

7. Penyakit autoimun ototManifestasi klinis utama pd otot: polimiositis, dermatomiositis yg mrpkan peny sistemik juga bermanifestasi ekstramuskular, bentuk lokal dpt berupa miositis fokal /orbital. Bbrp peny autoimun sistemik seperti vaskulitis & LES dapat menimbulkan miositis yang tidak dapat dibedakan dari miositis primer. Kebanyakan penyakit mengenai otot rangka, otot polos dan otot jantung.

a. Miastenia gravisPenyakit kronis disebabkan ggn transmisi neuromuskular60-80% penderita pembesaran timus & 80%-90% Ab thdp reseptor asetilkolin mengikat reseptor asetilkolin di titik hubungan neuromuskular yang menimbulkan endositosis reseptor.Rx reseptor & Ig mencegah penerimaan impuls saraf yang dalam keadaan normal dialirkan oleh molekul asetilkolin kelemahan otot yang berat.

G/ sulit mengunyah & bernapasKematian akibat gagal napas Timbul berhub dgn timus. Umumnya penderita menunjukkan timoma/ hipertrofi timus. Bila kelenjar timus diangkat, penyakit kadang-kadang dapat menghilang. Molekul yang bereaksi silang dengan reseptor asetilkolin telah ditemukan dalam berbagai sel timus seperti timosit dan sel epitel peran dlm timbulnya penyakit ?

b. Polimiositis-dermatomiositisMrp penyakit inflamasi akut dan kronis dari otot-otot (polimiositis) yang sering mengenai kulit (dermatomiositis). Klinis: berupa kelemahan otot lurik dan sakit otot disertai ruam kulit. Pem imunologik: hipergamaglobulinemia dengan endapan Ig dan komplemen di dinding pembuluh darah kulit dan otot.

Studi dgn transfer pasif limfosit, ditemukan penglepasan limfokin yang berarti menunjukkan bhw sel T ikut berperan dlm patogenesis penyakit. Peny lain yg tergolong dlm polimiositis-dermatomiositis: polimiositis juvenil, miositis pd penyakit jaringan ikat, miositis yang berhubungan dengan kanker, miositis fokal, miositis proliferatif, miositis orbital, sindrom miositis eosinofilik, miositis granulomatosa.

8. Penyakit autoimun reproduksi

a. Endometriosis autoimunDisebabkan oleh kelenjar endometrial & stroma endometrial yang atopik.Tempat utama: ovarium, implan kantong peritoneum, ligamen dan vesicaEndometriosis menginduksi adhesi yang menimbulkan infertilitas. Penyebab belum diketahui.

b. Orkitis autoimun

Gambaran histologis: infiltrasi inflamasi diseluruh jaringan testis, pd kead normal tidak mengandung limfosit. Dpt mengurangi fungsi steroidogenik & spermatogenik testis azoospermia & kebutuhan terapi utk penggantian androgen. Infeksi parotitis terutama pasca pubertas sering menimbulkan orkitis unilateral/ bilateral & dpt menimbulkan atrofi testis & infertilitas pada 60%.

c. Kegagalan prematur ovarium autoimun

Disebabkan ovarium kurang berfungsi & menimbulkan peningkatan gonadotropin, amenore & hipoestrogen sblm usia 40 Sebabnya: genetik, iradiasi & kemoterapi, trauma, bedah ovari, defisiensi enzim, idiopatik. Autoimunitas ditunjukkan adanya antibodi anti ovaria.

d. InfertilitasInfertilitas pd pria yg mengandung antibodi aglutinin thd sperma sperma tdk dpt bergerak untuk bertemu dgn ovum.Sebab 12-25% belum jelas, dapat disebabkan respons autoimun terhadap antigen organ spesifik dari sistem reproduksi baik pada pria maupun wanita.10% pasangan infertilitas diduga disebabkan oleh reaksi isoimun wanita thd semen pria.

Terapi al dengan steroid atau kondom. Vasektomi dapat memacu produksi antibodi terhadap sperma.Pria pasca vasectomi, adanya IgG thd sperma & peningkatan rspon imun (titer > 1:256) berhubungan dengan kegagalan konsepsi.

Mengukur antibodi sperma: dg tes imunobead direk (d1BT) Dasar Tes: dibentuknya roset antara sperma hidup & biji plasik yg dilapisi antiserum thd imunoglobulin manusia. Yg diukur: IgM, IgG dan IgA & tempat antibodi menempel ke kepala/ekor sperma. Ab dpt diukur dlm mukosa serviks, plasma seminal atau serum & juga kompleks antibodi pd permukaan sperma donor. Ada 3 jenis glikoprotein permukaan sperma utama yg sudah diidentifikasi

9. Penyakit autoimun telinga dan laring

a. Granulomatosa WegenerTergolong vaskulitis granulomatosa yg menimb nekrosis yg dpt mengenai saluran napas bgn atas spt hidung & sinus paranasal mengenai paru & ginjal. Pem histologis: vaskulitis & nekrosis, sel datia, histiosit & granuloma. Sebab belum diketahui Ab anti neutrofil dlm sitoplasma diduga berperan pada penyakit. Ab diarahkan thd protein serenase netral yg ditemukan dlm granul sekunder neutrofil.

b. SarkoidosisBelum diketahui penyebabnya Ditandai granuloma tanpa perkijuan terutama di paru. Granuloma sarkoid juga ditemukan di kelenjar limfoid leher dan mediastinal. G/: berat badan menurun, artralgia, panas dan gejala sinus. Keterlibatan kepala dan leher terjadi pada sekitar 15% penderita dengan limfadenopati servikal.

c. Tuli autoimun

Ag yg terlibat belum diketahui. Penyakit telinga bagian dalam sekunder dapat disebabkan langsung/tidak langsung penyakit sistemikAutoAb asal organ lain dapat bereaksi silang dengan antigen telinga dalam & menimbulkan reaksi kompleks imun dengan inflamasi lokal dan destruksi dgn akibat tuli sensori-neural

d. Sialadenitis autoimun rekurenDpt ditimbulkan oleh pseudosialektasis autoimun & sindrom Mikulicz. Disebut sindrom Sicca/penyakit Sjogren primer bila parotitis autoimun berhubungan dengan seroftalmia & serostomia. Disebut sindrom Sjogren sekunder bila sialadenitis berhubungan dengan penyakit jaringan ikat

Tdp gamb infiltrasi limfosit, diikuti penipisan fragmentasi jaringan ikat dlm dinding duktus interkalatus & destruksi asinus kelenjar saliva. Parotitis autoimun biasanya menimbulkan pembengkakan & nyeri unilateral.Penyakit jaringan ikat yg sering berhubungan dengan sindrom Sjogren sekunder adalah artritis reumatoid.

Gejala luar kelenjar: mata kering, kulit kering, artralgia & mialgiaAb khas pd sindrom Sjogren berupa antiSS-A & anti SS-B yg merupakan autoantibodi yg terlihat pd sindrom primerFaktor reumatoid & antibodi antinuklear dapat ditemukan pada penyakit primer dan sekunder.

10. Penyakit autoimun kelenjar eksokrin - Sicca complex

Penyakit inflamasi kronis yg menyerang kelenjar eksokrin. Organ sasaran: epitel duktus kelenjar lakrimal & ludah. Kebanyakan penderita wanita. Ciri penyakit: mata kering (keratokonjungtivitis sicca) & mulut kering (xerostomia). Hidung, laring & bronkus kering. Mukosa vagina hanya sedikit lembab.

Sindrom Sjogren biasanya mrp kompleks sicca yg berhub dgn penyakit jaringan ikat seperti RA. Imunologis: hipergamaglobulinemia, diduga disebabkan aktivitas sel B yg berlebihan, bbrp jenis autoAb (FR, ANA & Ab thdp epitel duktus salivari)Kelenjar salivari & lakrimal penderita diinfiltrasi sel plasma, sel B & sel T. Bbrp penderita menunjukkan supresi sel T secara kualitatif & kuantitatif.

11. Penyakit autoimun imun paru Dibahas dalam Bab Imunitas Paru.12. Penyakit autoimun kulit Dibahas dalam Bab Imunitas Kulit.13. Penyakit utoimun mata Dibahas dlm Bab Imunitas mata.

C. Penyakit autoimun nonorgan spesifik atau sistemikTjd krn dibentuknya antibodi terhadap autoantigen yang tersebar luas di dalam tubuh, misal DNA. Sering juga dibentuk kompleks imun yg dpt diendapkan pd dinding pembuluh darah, kulit, sendi & ginjal yg menimbulkan kerusakan.

1. Lupus Eritematosus SistemikPenyakit autoimun sistemik (multiorgan) & ditemukan terutama pd wanita muda Terjadi pada 1 dari 2500 orang. Prevalensi > 9,1 lebih besar pada wanita. Kematian biasanya krn gagal ginjal / infeksi akibat pemberian imunoterapi.Istilah sistemik: karena penyakit mengenai berbagai alat tubuh seperti sendi, SSP, jantung & ginjal.

Manifestasi SSP (50% penderita): depresi, psikosis, kejang-kejang & neuropati sensorimotor.Derajat gejal peny berubah-ubah sesuai dgn kadar kompleks imun.Gamb klinis & patologik pd umumnya berupa malaise, panas, letargi & berat badan turunImunisasi binatang dgn kapsul bakteri seperti Klebsiela dpt menimbulkan Ig yg bereaksi silang dgn DNA LES dipicu mikroorganisme yg umum tdp dlm lingk

Penderita LES mbtk Ig thdp denaturated, single stranded DNA / nukleohiston mbt kompleks dgn DNA yg berasal dari degradasi jar normal mengendap di membran basal glomerulus, dinding arteri & sendi endapan (fluorosen: gambaran lumpy-bumpy) mengaktifkan komplemen & mengerahkan granulosit rx inflamasi sbg glomerulonefritis proteinuri & kadang perdarahan.

LES dpt timbul utk pertama kali sewaktu wanita hamil / derajatnya menjadi lebih berat selama hamil. Keguguran, kematian janin, retardasi & lahir prematur sering tjd pd wanita yg di kemudian hari jelas menderita LES. Bayi yg dilahirkan ibu dgn LES aktif peningkatan mortalitas akibat hipertensi, nefritis, anemia hemolitik, leukopenia dan trombositopenia.

Dalam serum bayi ditemukan berbagai autoantibodi berupa IgG (misalnya ANA) yang didapat dari ibu.Berbagai jaringan dilibatkan seperti kulit, membran mukosa, ginjal, otak dan sistem kardiovaskular.

Ciri yang khas: ruam kulit muka bentuk kupu kupu, kelainan kulit diskoid, bentuk psoriasis, makulopapular & kelainan bulosaDalam serum ditemukan antibodi antinuklear (bukan anti-ds-DNA). Gejala overlap syndrome adalah sama seperti pada LES tetapi biasanya lebih ringan dan penderita kembali normal bila obat dihentikan.

a. Ruam kupu-kupu merupakan daerah yang fotosensitif, berupa eritem, dapat terjadi reaksi bulosa dan terinfeksi. Ruam kupu-kupu dapat juga terjadi pada AIDS, dermatomiositis, ataksiateleaangiektasi, erisipelas, pemfigus eriternatosus dan pemfigus foliasb. Lupus eritematosus diskoidJenis lupus eritematosus yang hanya mengenai kulit, dengan manifestasi sebagai ruam khas berupa eritem plak kulit dan teleangiektasi dengan sumbatan folikel yang juga disebut lunus eritematosus kulit

a. Mixed connective tissue syndrome (Overlap syndrome)Merupakan overlap syndrome, terutama tjd pd wanita dgn artritis reumatoid (AR), LES, polimiositis-dermatomiositis atau skleroderma. LES hidralazin, vasodilator pd terapi hipertensi, prokainamid, antiaritmia dan isoniazid. Penyakit timbul segera setelah pemberian obat

b. Fenomen LESBila darah perifer penderita LES diinkubasikan pada suhu 37C selama 30-60 menit, limfosit akan membengkak & melepas bahan nuklear. Bahan tersebut akan dimakan dengan bantuan anti-dsDNA & komplemen sbg opsonin oleh neutrofil. Sel yang memakan bahan nuklear disebut sel LE

c. Antibodi antinuklearAntibodi antinuklear yg diproduksi pada LES dpt dibagi dlm 4 katagori: Ab terhadap DNA, histon, protein nonhiston yang diikat RNA dan antigen nukleolar. Ab ditemukan dlm sirkulasi penderita dgn penyakit jaringan ikat & menunjukkan spesifitas thd bbg Ag nuklear termasuk single & double stranded DNA, histon, ribonukleoprotein.

Utk menemukan ANA, serum penderita diinkubasikan dgn sel Hep-2 & gambaran pewarnaan nuklear ditentukan dgn mikroskop fluoresen.Gambaran homogen mrp ekspresi morfologik ANA spesifik utk ribonukleoprotein ditemukan pd LES, sklerosis sistemik progresif, artritis reumatid, & penyakit jaringan ikat lainnya.

Pewarnaan perifer nukleus mrp ekspresi morfologis Ab yg berhub dgn LES. Fluoresensi nukleolar menunjukkan Ab antiRNA yg ditemukan pd sklerosis sistemik progresif (skleroderma). Gambaran speckled ditemukan pd bbrp penyakit jaringan ikat.2 btk primer Ab (IgG atau IgM thd DNA) yaitu Ab thd ssDNA, dsDNA yg paling berhub dgn LES aktif & glomerulonefritis yg dicetuskan endapan kompleks imun (tda antibodi DNA-komplemen).

d. Antibodi lain

LES juga mbt Ab thd RNA, sel darah merah, trombosit, mitokondria, ribosom, lisosom, tromboplastin atau trombin. 30% penderita: tes positif terhadap FR.Antikoagulan lupus ditemukan pd 10-15% wanita yg bereaksi dgn fosfolipid membran & berhub dgn peningkatan morbiditas pd anak yg dilahirkan. Ab tsb menimb trombosis vaskular dlm plasenta & organ maternal, diduga berperan dlm tjd blokade jantung kongenital pd bayi.

2. SklerodermaPenyakit jaringan ikat atau kolagen yg menimbulkan cacat berupa penebalan kulit dan jar ikat. Mulai pada dekade ke 3 atau ke 4, pd wanita ditemukan 2x dari pada pria. Di kulit ditemukan peningkatan endapan kolagen yg progresif perlahan & kronis dan dapat mengenai organ internal. Ditemukan ANA, FR & hipergamaglobulinemia poliklonal yg sebabnya belum diketahui.

Ditemukan prb imunitas selular disertai epidermis tipis, kulit atrofis dgn peningkatan endapan kolagen di dermis retikular, fibrosis & hialinisasi arteriol, kolagen dpt tjd di lamina propria, submukosa & lap muskularis sal cerna. Awal penyakit, 90% disertai fenomen Raynaud (serangan iskemia jari tangan / kaki bilateral intermiten, kadang di telinga atau hidung, pucat yang sangat disertai parestesia & sakit.

Variasi perayakit: sindrom CREST (kalsinosis, fenomen Raynaud, dismotili esofagus, sklerodaktili & telangiektasi) Peny akan mjd stabil setelah bbrp tahun. Kulit menjadi tegang, licin & nampak spt lilin tanpa lipatan pd fase sklerosisTukak dpt tjd di ujung jari, muka & bibir tipis berpenampilan topeng. Paru dpt terkena, menimb sesak pd aktivitas jasmani. Fibrosis paru dpt menimbulkan corpulmonale.

Pem imun ditemukan ANA dgn gamb berbintik atau nukleolar, antibodi anti sentromer seperti pada subyek dgn sindrom CREST & antibodi spesifik thd antigen nuklear yg dpt diekstraksi dgn asam, 1/3 pederita dgn kelainan tubuh yg difus menunjukkan antibodi spesifik thd topoisomerase (antibodi anti-Sel-70).

3. Sindrom Sjogren (SS)Ditandai mata, mulut kering yg disebabkan intiltrasi limfosit di kelenjar lakrimal dan parotis. Gejala tsb disebut gejala sicca, disebabkan proses autoimun yg melibatkan Ab thd bbg sel, jaringan dan organ lain (paru, kulit, susunan saraf pusat dan perifer, vagina & ginjal). kecenderungan 4 kali lebih besar mjd keganasan limfoid.

Faktor lingkungan yg berhub dgn SS blm diketahui ttp virus Epstein-Barr diduga dpt merangsang produksi antibodi monoklonal & FR.Virus menginduksi Ca nasofaring & berhubungan dgn respons limfosit spesifik yg menyerupai SS primerKel ludah diinfiltrasi sel T CD4+ yg memproduksi IL-2 & IFN-y dan memacu respons inflamasi. Pd SS autoantibodi berhub dgn gen HLA-2 yg ditemukan pd DQA 1 & HLA-DQB 1.

4. Artritis reumatoidPenyakit inflamasi kronik autoimun sendi yang sistemik, dan berhubungan dengan HLA-DR4. Penyebab tidak diketahuiDimulai dengan inflamasi membran sinovia sendi yang menjadi proliferatif, merusak tulang rawan dan tulang sekitar dengan akibat deformitas sendi.

Kriteria diagnosis: kaku pagi di sendi dan sekitarnya yang berlangsung sedikitnya satu jam, jaringan lunak & 3 atau 4 sendi bengkak yang simetris di interfalangeal proksimal, metakarpofalangeal atau pergelangan tangan, nodul reumatoid, FR positif dan erosi pada pemeriksaan radiologi

Pem imunologik: Ab terhadap IgG (biasanya berupa IgM, atau IgA) yang diproduksi sel plasma dalam membran sinovia yang disebut FR. FR: autoantibodi yang ditemukan dalam serum penderita dengan RA, tetapi juga ditemukan pada penyakit lain seperti endokarditis bakterial subakut, penyakit hepar dan pada beberapa resipien alograft yang bereaksi terutama terhadap Fc-

Kebanyakan FR: isotop spesifik, terutama reaktif terhadap IgGI, IgG2 dan IgG4, hanya bereaksi lemah dgn IgG3. Determinan ditemukan pada kompleks IgG, tetapi tidak pada IgG alamiFR spesifik terhdp fraksi Fc molekul IgG. Kebanyakan penderita yang jelas menunjukkan RA (90%) mempFR dalam serumnyaDerajat penyakit pend dengan FR lebih berat dibanding penderita tanpa FR.

FR spesifisitas terhadap heavy chain dari IgG. Dalam cairan sinovia, IgG dan FR membtk kompleks imun mengaktifkan komplemen baik melalui jalur klasik maupun jalur alternatif. Sel fagosit ikut berpartisipasi, memakan agregat imun & melepas sitokin, berbagai enzim dan metabolit oksigen toksik.

Sel FR: neutrofil dgn bentuk tidak teratur, mgd sejumlah inklusi berwarna hitam dengan ukuran 0,2-2.0 um. Sel tersebut mgd FR (IgM), komplemen & fibrin, ditemukan dlm cairan sinovia. Sel dapat juga ditemukan pd penderita peny jaringan ikat lain.Dlm serum bbrp pend dgn RA juga ditemukan ANA. Respons inflamasi yang di sertai peningkatan permeabilitas vaskular sendi bengkak dan sakit bila eksudat bertambah banyak.

Enzim hidrolitik dilepas neutrofil memecah kolagen & tulang rawan sendi destruksi permukaan sendi. Inflamasi yang berulang penimbunan fibrin & penggantian tulang rawan o/ jar ikat sendi menyatu (ankilosis) dan sulit untuk digerakkan.

a. Nodul reumatoidNodul reumatoid: lesi granulomatosa, ditandai nekrosis sentral dilingkari palisade sel-sel mono nuklear &di mantel luar oleh infiltrasi limfsoit. Nodul subkutan terutama dibentuk di tempat-tempat dengan tekanan seperti sikut pada penderita AR & penyakit sendi lainnya.

b. PanusPanus: adalah rx jar granulasi kronis & progresif dan menimbulkan erosi sendi. Mrp struktur yang berkembang dalam membran sinovia selama proliferasi kronis & fase destruktif RA. Panus berupa membran jaringan granulasi yang diinduksi kompleks imun yang diendapkan di membran sinovia

Panus merangsang makrofag melepas IL-1, fibroblast activating factor, PG, SP dan PDGF. Mediator-mediator tersebut menimbulkan kerusakan pada jaringan kondrooseus, edem dan eritem di sendi. Proses dapat meliputi seluruh sendi sehingga terjadi demineralisasi dan resorpsi kistik.

5. Sistitis interstisial

Gejala yang ditemukan pada penderita sistitis interstisial mirip dengan gejala infeksi saluran kemih, urgensi dan fre kuensi, perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kantong kemih dan uretra.Inflamasi diduga hanya merupakan reaksi dan bukan penyebab. Mediator inflamasi jarang ditemukan. Di lain pihak sel mast banyak ditemukan pada 1/3 penderita dan dapat berperan dalam timbulnya gejala terutama individu atopik.

Penurunan perfusi vaskular dapat berdampak negatif terhadap otot mukosa dan nutrisi saraf serta menimbulkan kaskade gejala.Beberapa studi melaporkan adanya autoantibodi pada beberapa penderita dan gambaran patologis autoimun seperti infiltrasi sel mononuklear (limfosit, monosit, sel plasma) dan ANA. Penyakit ini diduga merupakan penyakit autoimun spesifik kandung kemih atau inflamasi kronis kandung kemih yang melibatkan respons autoimun.

Pada penderita tidak ditemukan autoantibodi spesifik terhadapkandung kemih. Kebanyakan autoantibodi adalah terhadap komponen nuklear dan nukleolar. Meskipun peran autoimunitas masih kontroversial namun penderita dengan autoantibodi dalam serum jelas menunjukkan komponen respons imun yang dapat berpengaruh langsung atau tidak langsung terhadap gejala dan perkembangan penyakit.

6. Sindrom antifosfolipid/Sindrom antibodi antifosfolipidSindrom antibodi antifosfolipid juga dikenal sebagai "sticky blood" merupakan penyakit autoimun yang disertai dengan pembentukan antibodi terhadap fosfolipid atau protein plasma sendiri. APS dapat ditemukan pada penderita tanpa penyakit penyerta (APS primer) dan pada penderita dengan LES atau reumatik (APS sekunder)

Trombosis dapat ditemukan pada vena atau arteri kecil, sedang dan besar. Trombosis serebrovaskular dapat mengu rangi pasokan darah lokal yang rever-. sibel atau menetap dengan manifestasiklinis berupa TIA, infark serebral, trombosis vena serebral, epilepsi, mielopati transversa, sindrom Guillain-Barre, chorea, dementia multi-infark dan pseudotumor serebri. Beberapa strok dapat disebabkan emboli kardiogenik.

Trombosis yang mengenai jantung dapat menimbulkan penyakit arteri koroner, vegetasi katub jantung atau lesi wgetasi yang terjadi pada > 30% pende.rita dengan APS primer dan trombus intrakardial. Kelainan hematologik dapat berupa trombositopenia (pada 40% penderita) dan anemia hemolitik.Trombosis dapat pula terjadi di retina, mesenterik, renal dan dermal.

Manifestasi klinisnya berhubungan dgn lokasi trombosis. Bi1a mengenai vena/arteri lengan/tungkai, rasa sakit, semutan atau tukak kaki bila pasokan darah terganggu sama sekali. Bila mengenai plasenta dapat menimbulkan keguguran rekuren (tidak selalu), tersering pada trimester kedua atau ketiga yang ditemukan pada 15%-75% wanita dengan antibodi antifosfolipid, preeklamsia dan retardasi intrauterin.

Antibodi antifosfolipid dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu lupus antikoagulan (LA) dan antibodi antikardiolipin (ACA). Baik IgG maupun IgM ACA menunjukkan risiko; hubungannya lebih erat dengan IgG. Peningkatan yang sedikit menunjukkan sedikit risiko. Adanya antibodi tidak berarti ada peningkatan risiko trombosis

a. Antikoagulan lupusAntikoagulan lupus adalah IgM atau IgG yang memanjangkan PTT melalui ikatan dengan fosfolipid yang digunakan dalam esai PTT in vitro. Jadi sebenarnya merupakan artefak laboratorium dan tidak menimbulkan penyakit perdarahan dalam klinik. Antikoagulan lupus harus dicurigai bila ditemukan PTT yang memanjang yang klinis tidak disertai dengan perdarahan.

Antikoagulan lupus ditemukan pada 5-10% penderita LES. Pada umumnya tidak ditemukan penyakit dasarnya. Tidak ada defek perdarahan kecuali kalau ada penyakit kedua seperti trombositopenia, hipotrombinemia atau waktu perdarahan yang memanjang.

Tidak ada uji lupus antikoagulan 100% sensitif Kriteria di bawah ini diperlukan dalam tes lupus antikoagulan positif:-PTT, Russel Viper'Venom time atau Kaolin clotting time yang memanjang -Kegagalan koreksi tes dengan mencampurkan plasma penderita dengan plasma normal (diduga ada inhibitor pembekuan)-Normalisasi tes dengan freeze thawed platelets atau fosfolipid.

b. Anti kardiolipinAntibodi kardiolipin merupakan autoantibodi yang dapat diidentifikasi dan dikuantifikasi menurut isotip spesifik (IgG, IgM, IgA). IgG merupakan prediktor utama trombosis dan keguguran, IgM berhubungan dengan anemia hemolitik di samping trombosis. Semakin tinggi kadar IgG (>40GPL), lebih berhubungan kuat dengan trombosis dan keguguran.

Kebanyakan penderita dengan APL menunjukkan kadar antikardiolipin IgG dengan kadar sedang sampai tinggi dengan atau tanpa isotipe lainnya. Lupus antikoagulan dan antikardiolipin berhubungan dengan setiap manifestasi klinis APS. Ada kontroversi antara hubungan aCL dan LA, sehingga tes dapat positif untuk yang satu dan negatif untuk yang lain.

III. AUTOIMUNITAS YANG BERHUBUNGAN DENGAN INFEKSI

A.Virus dan autoimunitasBerbagai virus berhubungan dengan berbagai penyakit autoimun yang mengenai sendi. Virus adeno dan Coksaki A9, B2, B4, B6 sering berhubungan dengan poliartritis, pleuritis, mialgia, ruam kulit, faringitis, miokarditis dan leukositosis.

Respons autoimun terhadap virus Hepatitis C (HCV) adalah multifaktorial. Resolusi HCV terjadi pada penderita dengan respons antibodi yang cepat dan infeksi cenderung menjadi kronis pada penderita dengan respons antibodi yang lambat Sekitar 10%-30% penderita dengan HCV kronis disertai kadar rendah ANA dan 60%-80% disertai FR. ACA ditemukan pada 22% penderita HCV. Juga berbagai antibodi lainnya telah ditemukan

B. Bakteri dan autoimunitas1. Karditis reumatik: Demam reuma akutDemam reuma adalah gejala sisa nonsupuratif dari penyakit Streptokok A, biasanya berupa faringitis yang bermani festasi 2-4 minggu pasca infeksi akut. Ada tiga gejala utama berupa artritis (tersering), karditis dan chorea (gerakan tidak terkontrol, tidak teratur dari otot muka, lengan dan tungkai) yang dapat disertai gejala kulit berupa ruam tidak sakit dan nodul subkutan

Pada pemeriksaan imunologik ditemukan antibodi yang bereaksi dengan protein M dari mikroba penyebab. Antigen streptokok tersebut memiliki epitop yang mirip dengan jaringan miokard jantung manusia dan antibodi terhadap streptokok akan menyerang jantung (jaringan, katup). Pada pemeriksaan biopsi katup jantung ditemukan infiltrasi sel plasma, endapan antibodi dan protein komplemen di jaringan.

Antibodi terhadap antigen streptokok bereaksi silang dengan antigen otot jantung dan menimbulkan kerusakan dan penyaltit demam reuma. Penyakit menghilang bila bakteri dielirninasi dan produksi antibodi berhenti.

2. Sindrom Reiter dan artritis reaktifInfeksi saluran cerna oleh salmonela, sigela atau kampilobakter dan salurankencing oleh klarnidia trakomatis atau Ureaplasma urealitikum dapat memacu sindrom Reiter yang berupa triad uretritis, artritis dan uveitis. Inflamasi insersi tendon dan ligamen pada tulang merupakan ciri sindrom Reiter dan artritis reaktif. Penderita dengan artritis perifer asimetris, sakit tumit dan tendon achiles dapat merupakan ciri utama. Sel-sel inflamasi ditemukan dalam cairan sinovia.

3. Eritema nodosumEritema nodosum biasanya terjadi pada dewasa usia antara 18 tahun - 33 tahun. Infeksi streptokok ditemukan pada 28%, klamidia pada 1,5% dan pada satu kasus masing-masing ditemukan infeksi spesies mikoplasma, yersinia, HBV dan tuberkulosis.Klinis berupa nodul terutama pada ekstremitas bawah di permukaan ekstensor, namun lesi dapat pula ditemukan di kaki atau lengan bawah. Dapat pula ditemukan sindrom Lofgren yang terdiri atas eritema nodosum, limfadenopati hilus bilateral dan poliartritis terutama di pergelangan kaki seperti halnya juga terlihat pada sarkoidosis.

IV. AUTOIMUNITAS YANG BERHUBUNGAN DENGAN OBATKonsep autoimun melibatkan 2 komponen yaitu respons imun tubuh berupa respons autoagresif dan antigen. Hal yang akhir sulit untuk dibuktikan pada banyak autoimunitas oleh obat. Berbagai obat dapat memacu LES, misalnya hidralazin, metildopa, prokainamid, sulfalazin, penisilamin, klorpromazin, sitokin, antibodi monoklonal, kinidin dan kinin, antikonvulsan (fenitoin, mefenitoin, etoksuksidin, trimetadion, karbamazepin, valproat dan primidon

Sebagian besar obat menimbulkan autoimunitas melalui berbagai jalur. Prokainamid dosis rendah memacu, sedang dosis tinggi mencegah respons mitogenik limfasit perifer. Prokainamid dapat menghambat fungsi sel Ts dan karenanya meningkatkan fungsi imunoglobulin. Sejumlah obat seperti prokainamid, hidralazin dan 5-AZA mencegah metilasi DNA yang diperlukan dalam regulasi ekspresi gen. 5-AZA diinkorporasikan ke dalam DNA yang disintesis baru dan mengikat metiltransferase DNA. Prokainamid dan hidralazin juga mengubah DNA yang meningkatkan imunopatogenesis.

Hidralazin, isonazid, penisilamin dan metabolit prokainamid mengikat bagian aktif C4 sehingga mencegah pembersihan kompleks imun.

A. Antibodi antifosfolipidAntibodi antifosfolipid diinduksi obatobatan yang sama yang menginduksi sindrom LES, terutama klorpromazin, fenotiazin dan quinidin. Pada autoimunitas yang tidak dipicu obat, IgG lebih banyak ditemukan dibanding IgM.

B. PemfigusObat dapat menginduksi pemfigus dengan efek direk terhadap epidermis atau indirek melalui modifikasi sistem imun. Obat sebagai hapten dapat mengubah imunogenisitas komponen kulit dan menimbulkan efek yang langsung terhadap sistem imun. Pemfigus dibahas dalam Imunitas kulit.

C. Kelainan hati>600 jenis obat dilaporkan berhubungan dengan kelainan hati dan perannya dapat dibuktikan pada sebagian kecil patologi primer hati. Halotan, anfluran, isaksonin, eritrosin,. amineptin, fenitoin, sulfonamid, asam tienilik, amitriptilin, imipramin, alopurinol, amidokain, fenindion, fenilbutazon, ranitidin, sulindak, karbazapin, simetidin, klometasin, dekstropropoksifin, hidralazin, dihidralazin dan ametildopa dilaporkan berhubungan dengan hepatitis alergik.

Diduga ada berbagai mekanisme bagaimana obat menimbulkan imunotoksisitas hati. Sejumlah obat seperti a-metil dopa, iproniazid, minosiklin, asam tienilik, klometasin, halotan dan herbal dai-saiko dapat menginduksi hepatitis melalui produksi autoantibodi organ nonspesifik.

D PsoriasisIFN-a dan IFN-, GM-CSF dan IL-2 dilaporkan berhubungan dengan timbulnya atau eksaserbasi psoriasis. Mekanismenya dihubungkan dengan kemiripan profil Thl pada psoriasis idiopatik. Diduga bahwa -blocker dapat meng induksi psoriasis melalui ikatan dengan reseptor di kulit, sehingga menjadi lebih imunogenik. Antibodi terhadap reseptor yang diproduksi lagi akan merusak fungsi dan terjadinya psoriasis.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS PENYAKIT AUTOIMUN

Antibodi serum sering digunakan sebagai petanda diagnosis. Pemeriksaanpemeriksaan yang terlihat dalam tabel 56 mempunyai nilai dalam skrining populasi dengan risiko autoimun.