AUTORA: DÁVILA LÓPEZ DENNIS ANDREAdspace.uniandes.edu.ec/bitstream/123456789/10776/1/PIUAMED02… · Obstetrics, the objective of this department is to monitor fetal issues as a

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

UNIANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO

DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

IMPACTO PREDICTIVO DEL MONITOREO FETAL EN EL BIENESTAR DEL

RECIÉN NACIDO

AUTORA: DÁVILA LÓPEZ DENNIS ANDREA

TUTORES: DR. ESCOBAR SUÁREZ CARLOS ANTONIO

DRA. GONZÁLEZ CHICO MARÍA GABRIELA

AMBATO – ECUADOR

2019

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente trabajo de

Titulación realizado por la señora Dennis Andrea Dávila López, estudiante de la

Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “IMPACTO

PREDICTIVO DEL MONITOREO FETAL EN EL BIENESTAR DEL RECIEN

NACIDO”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos

establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma

de los Andes – UNIANDES, por lo que aprobamos para su presentación.

Ambato, Julio del 2019

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, DENNIS ANDREA DÁVILA LÓPEZ, estudiante de la carrera de Medicina,

Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el

presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MEDICO

CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a

excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.


DERECHOS DEL AUTOR

Yo, DENNIS ANDREA DÁVILA LÓPEZ, declaro que conozco y acepto la

disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad

Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:

El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: la propiedad intelectual

sobre las investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos

profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de

ella.


DEDICATORIA Este proyecto de investigación quiero dedicarlo con mucho amor a los pilares

fundamentales de mi vida, a Dios que supo iluminarme día a día para poder

enfrentarme al duro reto de estar sola, a mis padres ejemplo de tenacidad y

fortaleza que con sus actos y buenos consejos me acompañaron en este lindo

caminar, a mi hija fruto de un gran amor que me dio el valor para seguir

adelante y sobre todo el impulso para cada día superarme y llegar a feliz

término en mi carrera.

Es por ellos lo que soy ahora, los amo con todo mi corazón.

AGRADECIMIENTO

Quiero agradecer por medio de este proyecto de investigación a todos y cada

una de las personas que me han acompañado en este largo pero satisfactorio

caminar hacia mi objetivo principal llegar a culminar mi profesión.

A Dios guía primordial de mi vida sabiendo que quien no tiene a Dios no tiene

nada, basándome en una frase que dice “Ora de rodillas para que puedas

disfrutar de la victoria de pie”.

A mis padres que confiaron siempre, nunca dudaron de mi capacidad y me

dieron ejemplo de fortaleza y reconocieron cada uno de mis logros alcanzados.

A mis hermanas gracias por día a día decirme que se sentían orgullosas de mí

y que sobre todo era un ejemplo a seguir.

A mi esposo compañero de aula y luego de vida, lo empezamos juntos como

un sueño algo que veíamos tan lejano y que ahora podemos decir lo logramos,

siempre acompañado de mucha paciencia, apoyo, perseverancia, pero

sobretodo amor.

A mi hija, que fue la razón principal para salir adelante porque gracias a ello

podre darle lo mejor.

A mis queridos profesores, guías principales que con sus conocimientos,

enseñanzas y ejemplos cimentaron la convicción de llegar a ser una buena

profesional y sobre todo fomentaron valores humanos y éticos que me servirán

a lo largo de mi vida profesional.

Agradezco a la linda ciudad de Ambato donde se encuentra la prestigiosa

Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES, la cual me acogió

de la mejor manera y pude realizar mis estudios satisfactoriamente.

Gracias a todos ustedes hoy puedo sentirme orgullosa de mi logro y sepan que

este título que ahora ostento lo sabré llevar muy en alto en cualquier lugar

donde me encuentre.

RESUMEN

El compromiso del bienestar fetal es una entidad que constituye un gran

problema de salud pública y una de las principales causas de mortalidad

neonatal en Ecuador y en muchos países del mundo. El fin de mi investigación

es construir una herramienta de apoyo para profesionales de la salud que

tienen la responsabilidad de atención de embarazadas, mediante el

reconocimiento de los principales factores de riesgo para desarrollar esta

patología, clasificación de pacientes en riesgo y servir de ayuda para la

prevención de complicaciones.

Este estudio fue realizado en el Hospital General Docente Ambato, en el área

de Ginecología y obstetricia, cuyo objetivo fue describir el patrón del monitoreo

fetal como factor predictivo en el bienestar fetal. Se procedió de forma

minuciosa con la recolección de datos de las historias clínicas mediante un

formulario. El promedio de atención de pacientes obstétricas del año 2018, fue

de 132, dando, mediante la aplicación de la fórmula, una muestra de 98

pacientes. Se tomó las pacientes tanto que desarrollaron esta complicación

neonatal como las que no desarrollaron, a su vez se generó la comparación del

grupo de monitoreos no tranquilizadores con el APGAR y el líquido meconial

para determinar si existe o no una asociación de distres fetal y corroborar si es

instrumento útil para la disminución de la incidencia de este tipo de patología

fetal. Encontramos una relación o asociación positiva. Como conclusión se

evidenció una estrecha relación con el APGAR y líquido meconial con los

monitoreos no tranquilizadores.

Palabras claves: APGAR, líquido meconial, distres, monitoreos fetales,

bienestar fetal.

ABSTRACT

Fetal well-being is a public health issue, and one of the main causes of neonatal

mortality in Ecuador and around the world. The study aims to build a support

tool for health professionals who are responsible for pregnant women,

identifying its pathology in risk patients.

This study was carried out at Ambato´s Hospital, in the area of Gynecology and

Obstetrics, the objective of this department is to monitor fetal issues as a

predictive factor in fetal well-being. It was collected precise data from medical

records through a form. The average of patients seen in this department is 132

daily, that is why a sample of 98 patients attended was analyzed; both those

who developed this complication and those who did not develop. After that, it

was stated that the tranquilizers with the APGAR and the mechanical fluid were

generated to determine whether or not the association of fetal distress exists

and corroborate if this is a useful tool for reducing the scope of this sort of fetal

pathology. It was also found a positive relationship or association. To conclude,

there is a close relation between APGAR and mechanical fluid with non-

reassuring monitors.

Keywords: APGAR, meconium fluid, distress, fetal monitoring, fetal well-being.

ÍNDICE GENERAL

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

DERECHOS DEL AUTOR

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE DE TABLAS

ÍNDICE DE FIGURAS

ÍNDICE DE ANEXOS

INTRODUCCIÓN 1

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION 1

SITUACIÓN PROBLEMICA 2

PROBLEMA CIENTÍFICO 4

OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN 4

OBJETO DE ESTUDIO 4

CAMPO DE ACCIÓN 4

IDENTIFICACIÓN DE LA IDEA DE INVESTIGACIÓN 4

LÍNEA 4

SUBLÍNEA: 4

OBJETIVO GENERAL 4

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 4

IDEA A DEFENDER 5

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN 5

Variable independiente: 5

Variable dependiente 5

SIGNIFICANCIA PRÁCTICA 5

APORTE TEORICO 5

NOVEDAD CIENTIFICA 5

CAPÍTULO I 6

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 6

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 6

FISIOLOGÍA FETAL 9

Monitoreo Fetal Electrónico 12

Monitoreo fetal interno 13

Monitoreo fetal externo 13

Administrando Oxitocina 14

CONTRACCIONES DEL ÚTERO 15

Normal 15

Taquisistolia 15

PATRONES DE FCF 15

Bradicardia 16

Taquicardia 16

Variabilidad de la FCF de la línea basal 17

Reactividad 17

Ascensos omega 17

Ascensos lambda 17

Ascensos épsilon 17

Espigas 17

Aceleración 18

DESACELERACIONES 18

Desaceleración temprana de la FCF de base 18

Desaceleración tardía de la FCF de base 19

Desaceleración variable de la frecuencia cardíaca fetal de base 20

- Leves 20

- Moderada 20

- Severas 20

CLASIFICACIÓN DE LOS PATRONES DE MONITOREO DEL FETO 21

Definición según la ACOG 21

APGAR 22

PARÁMETROS DE EVALUACIÓN 22

ESCALA DE EVALUACIÓN CON EL TEST DE APGAR 22

Monitoreo electrónico fetal intraparto y apgar del recién nacido 23

Hipoxia fetal y Apgar del RN 24

Asfixia Perinatal y Apgar del RN 25

CAPÍTULO II 26

DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO 26

CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN 26

TIPO DE INVESTIGACIÓN 27

MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN 27

Modalidad cuantitativa 27

Modalidad cualitativa 27

TIPO DE ESTUDIO 27

Diseño Transversal 27

ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN 27

Descriptivo 27

Correlaciónales 28

Exploratorio 28

MÉTODOS 28

Métodos de nivel teórico del conocimiento 28

Inductivo – Deductivo 28

Histórico – Lógico 28

Métodos de nivel empírico del conocimiento 29

Análisis documental 29

La observación científica 29

TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN 29

Observación directa 29

INSTRUMENTO 30

Ficha de recolección de datos 30

POBLACIÓN Y MUESTRA 30

ASPECTOS ÉTICOS 31

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES________________________32

ANALISIS DE LOS RESULTADOS 34

CAPITULO III 54

MARCO PROPOSITIVO 54

TÍTULO DE LA PROPUESTA 54

ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 54

INTRODUCCIÓN 54

MARCO LEGAL 55

INSTITUCIÓN QUE EJECUTA 58

LUGAR DE EJECUCIÓN 58

AUTORIDADES 58

BENEFICIARIOS 59

TIEMPO DE EJECUCIÓN 59

OBJETIVOS 59

OBJETIVO GENERAL 59

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 57

CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN 60

ESQUEMA DE CHARLA DIRIGIDA A PROFESIONALES Y PACIENTES

OBSTÉTRICAS 63

INTRODUCCIÓN 63

CLASIFICACIÓN 63

CONCEPTOS BÁSICOS 63

ACTIVIDAD UTERINA 64

FRECUENCIA CARDIACA BASAL 64

VARIABILIDAD 64

ASCENSOS O ACELERACIONES 65

DESCENSOS O DESACELERACIONES TEMPRANAS 65

FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 1 66

DESCENSOS O DESACELERACIONES TARDIAS 66

FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 2 66

DESCENSOS O DESACELERACIONES VARIABLES 66

BIENESTAR FETAL 67

CONCLUSIÓN 68

RECOMENDACIONES 69

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Grupos etarios en pacientes obstétricas del Hospital General

Ambato………………………………………………………………………………….... 34

Tabla 2. Tipo de monitoreo fetal en las pacientes obstétricas del Hospital

General Docente Ambato. ……………………………………………………………. 35

Tabla 3. Edades gestacionales al término del embarazo de las pacientes

obstétricas con monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente

Ambato. ………………………………………………………………………………….. 37

Tabla 4. Apgar de los RN procedentes de las pacientes obstétricas con

monitoreos tranquilizadores del total del Hospital General Docente

Ambato. ………………………………………………………………………………….. 38

Tabla 5. Tipo de parto de las pacientes obstétricas que presentaron los

monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato…………. 40

Tabla 6. Frecuencia cardiaca fetal basal de las pacientes obstétricas con

monitoreos no tranquilizadores del total del Hospital General Docente

Ambato. ………………………………………………………………………………….. 41

Tabla 7. Tipos de desaceleraciones de los monitoreos no tranquilizadores

de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato…………. 43

Tabla 8. Número de contracciones uterinas registradas en los monitoreos

no tranquilizadores de las pacientes obstétricas del Hospital General

Docente Ambato. ……………………………………………………………………… 44

Tabla 9. Edad gestacional al término del embarazo de las pacientes

obstétricas que presentaban monitoreos no tranquilizadores del Hospital

General Docente Ambato. …………………………………………………………… 46

Tabla 10. APGAR de los RN de las pacientes obstétricas que presentaban

monitoreos no tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato……... 47



Tabla 12. Tipo de líquido amniótico de las pacientes obstétricas que

presentaron los monitoreos no tranquilizadores del Hospital General

Docente Ambato. ………………………………………………………………………. 50

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 2. Grupos etarios en pacientes obstétricas del Hospital General

Ambato………………………………………………………………………………….... 34

Figura 2. Tipo de monitoreo fetal en las pacientes obstétricas del Hospital

General Docente Ambato. ……………………………………………………………. 36

Figura 3. Edades gestacionales al término del embarazo de las pacientes

obstétricas con monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente

Ambato. ………………………………………………………………………………….. 37

Figura 4. Apgar de los RN procedentes de las pacientes obstétricas con


Ambato. ………………………………………………………………………………….. 39

Figura 5. Tipo de parto de las pacientes obstétricas que presentaron los

monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato…………. 40

Figura 6. Frecuencia cardiaca fetal basal de las pacientes obstétricas con


Ambato. ………………………………………………………………………………….. 42

Figura 7. Tipos de desaceleraciones de los monitoreos no tranquilizadores

de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato…………. 43

Figura 8. Número de contracciones uterinas registradas en los monitoreos


Docente Ambato. ……………………………………………………………………… 45

Figura 9. Edad gestacional al término del embarazo de las pacientes


General Docente Ambato. …………………………………………………………… 46

Figura 10. APGAR de los RN de las pacientes obstétricas que presentaban




Figura 12. Tipo de líquido amniótico de las pacientes obstétricas que


Docente Ambato. ………………………………………………………………………. 51

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Monitoreo fetal electrónico

Anexo 2. Patrones de frecuencia cardiaca fetal

Anexo 3. Variabilidad de la frecuencia fetal

Anexo 4. Desaceleración temprana de la frecuencia cardíaca fetal basal

Anexo 5. Desaceleración tardía de la frecuencia cardíaca fetal basal

Anexo 6. Desaceleración variable de la frecuencia cardíaca fetal basal

Anexo 7. Parámetros de evaluación el APGAR Anexo 8. Instrumento de investigación para recolección de datos

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

En América Latina; específicamente en el Hospital Santa Rosa, Perú, en el

2001, se aplicó un estudio en gestantes a término sobre el valor predictivo de

Monitoreo Fetal teniendo en cuenta las condiciones neonatales en el momento

del nacimiento, en el cual se tuvo como muestra 302 gestantes encontrándose

que la sensibilidad fue del 62.6% y la especificidad de 93.4%, así la califica

como una prueba útil para valorar y predecir el estado de bienestar fetal

intrauterino. (1)

En el marco nacional, un equipo de ginecología y obstetricia ecuatoriano, Jijón

y colaboradores, editores del texto Alto Riesgo Obstétrico, en el año 2002

plantean que las indicaciones para el monitoreo fetal continuo intraparto son:

trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, gestación

prolongada, restricción del crecimiento intrauterino y monitoreo ante parto no

reactivo. (2)

Otro estudio sobre el valor predictivo del Monitoreo Fetal ante parto para

determinar complicaciones del neonato al nacimiento efectuado en el 2014 en

el hospital Metropolitano de la ciudad de Quito, estableció una relación entre la

Puntuación de APGAR y la Categorización de monitoreo fetal a través de la

cual fue posible determinar que la sensibilidad del monitoreo fetal es de 49,1%

es decir el monitoreo fetal electrónico anormal nos indica que está

comprometido el bienestar fetal en dicho porcentaje, entren tanto que la

especificidad obtenida fue de 82%; es decir que en los monitoreos fetales

electrónicos normales se muestra que no se encuentra comprometido el

bienestar fetal en dicho porcentaje, la correlación clínica entre el monitoreo

fetal intraparto intranquilizante y la resultante neonatal en gestaciones a

término, en un promedio de 88% del total de 900 neonatos. (2)

En la provincia de Loja en el Hospital Regional “Isidro Ayora” durante el año

2013 fueron atendidos 3017 partos de los cuales 1714 fueron partos vaginales

y 1303 resultaron en cesáreas; además fueron diagnosticados 52 casos de

síndrome de dificultad respiratoria durante este mismo año.

1

En la provincia Tungurahua en el año 2017, se han realizado estudios a nivel

del cantón Ambato especialmente a nivel de dos instituciones de salud como el

Hospital General Docente Ambato, cuyo tema es el uso e interpretación del

monitoreo fetal en relación de la puntuación del APGAR llegando a un estudio

poco concluyente, según la autora Vanessa Albán.

Otro proyecto de investigación en el año 2007, cuyo autor es Patrick Garcés en

en el Hospital General IESS Ambato, que abarca sobre el conocimiento que

poseen los internos rotativos de medicina en cuanto al uso e interpretación del

monitoreo fetal, llegando a la conclusión que los internos de medicina tenían

poco conocimiento en el uso e incluso se afirma que poseen escaso

conocimiento en cuanto a su interpretación. (3)

SITUACIÓN PROBLEMICA

El compromiso del bienestar fetal (CBF) es definido como un disturbio

metabólico que conduce a la hipoxia y a la acidosis, que como consecuencia,

puede ocasionar lesiones graves e incluso la muerte. Por consiguiente, se

señala como un factor altamente asociado a la morbimortalidad neonatal

nacional e internacional. (3)

La fuente antes señalada, refiere además que el diagnóstico del sufrimiento

fetal agudo del niño por nacer es clínicamente presuntivo, básicamente a partir

de 3 aspectos, a saber: sospecha de hipoxia; probabilidad paraclínica y certeza

neonatológica. Por lo cual es necesario el permanente control de los latidos

cardiacos fetales, la vigilancia de cualquier alteración a través de la

monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (MEFCF) y del

monitoreo en casos de nacimiento de un niño con algún grado de asfixia

perinatal. (4)

Algunos de los objetivos más importantes de la Obstetricia son conocer,

controlar y mejorar en todo momento la salud fetal. Por otro lado, el curso

clínico del nacimiento, expresa el tránsito que debe atravesar el producto de la

concepción, de lo cual se hace evidente la importancia de que el avance

científico contribuya progresivamente en la reducción de riesgos y problemas

para el binomio madre niño. Con la finalidad de alcanzar esta meta es que se

2

cuenta con un protocolo de exámenes auxiliares que posibilitan identificar

oportunamente situaciones que amenacen el desarrollo adecuado del feto en el

útero, para corregir y evitar mayor daño fetal. Los protocolos de vigilancia fetal

son exámenes que evalúan el bienestar fetal permitiendo disminuir la

morbilidad y mortalidad perinatal. Existen pruebas de vigilancia fetal mediante

el empleo de la cardiotocografía, esta permite una valoración de los cambios en

la frecuencia cardiaca fetal ya sean de manera espontánea o como respuesta a

estímulos. (4)

La muerte fetal es una de las complicaciones más graves de la hipoxia fetal

que se registra con un APGAR de “cero”, de allí la importancia de prácticas

sencillas y de costo relativamente bajo que se basan en la observación de las

evidencias científicas, como es el monitoreo fetal electrónico continuo, muy útil

para diagnosticar oportunamente cualquier problema que pueda comprometer

al feto. El registro cardiotocográfico es un instrumento clínico de suma utilidad

que contribuye para el diagnóstico, y el mismo debe ser estudiado desde un

enfoque integral (4).

El área de ginecología y obstetricia del Hospital General Docente Ambato

cuenta con un gran número de atención a diario, entre partos y cesáreas por

diversos tipos.

Dicha atención se ve afectada en calidad debido a varios factores como son;

falta de espacio físico, ya que en el área de maternidad cuentan con 20 camas

de promedio y en atención suele sobrepasar el número de camas.

El número excesivo de pacientes es otro factor en la cual se ve afectado la

calidad de atención ya que hay mucha demanda de pacientes obstétricas en la

provincia, y al ser un hospital de referencia acuden también pacientes de otras

provincias y hospitales de limitadas capacidades resolutivas, todo ello sumado

a las características de las pacientes como antecedentes, controles prenatales

y los cuidados juegan un rol fundamental en el bienestar del producto de la

concepción y de la madre.

Por ello es la necesidad que a través de esta investigación en la cual se busca

la predicción en las complicaciones maternas fetales.

3

PROBLEMA CIENTÍFICO

¿Tiene valor predictivo el monitoreo fetal ante las complicaciones en el

bienestar fetal del recién nacido en pacientes obstétricas del Hospital General

Docente Ambato?

OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN

OBJETO DE ESTUDIO: Pacientes obstétricas de 16 a 41 años de edad

del área de ginecología y obstetricia del Hospital General Docente

Ambato.

CAMPO DE ACCIÓN: Ginecología y obstetricia.

IDENTIFICACIÓN DE LA IDEA DE INVESTIGACIÓN

LÍNEA: Atención integral a la mujer y la infancia.

SUBLÍNEA: Maternidad y afecciones gineco obstétricas.

OBJETIVO GENERAL

Describir el patrón del monitoreo fetal como factor predictivo en el bienestar

fetal aplicado a las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato

para reducir la morbimortalidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Fomentar teóricamente las bases científicas del monitoreo fetal en

relación a las complicaciones durante el embarazo.

Realizar un marco metodológico estadístico que determine la relación

del monitoreo fetal y su valor predictivo en complicaciones del bienestar

fetal previo al parto.

Proponer un guía a los profesionales de la salud, en especial al área de

ginecología y obstetricia para la reducción de complicaciones en el

bienestar fetal mediante la interpretación del monitoreo fetal.

4

IDEA A DEFENDER

El monitoreo fetal tiene un alto valor predictivo ante compromiso del bienestar

fetal aplicado en pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato.

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

Variable independiente: Pacientes obstétricas.

Variable dependiente: uso del monitoreo fetal y compromiso bienestar

fetal.

SIGNIFICANCIA PRÁCTICA

Existe una alta correlación con la epidemiología nacional y regional: a pesar de

la disminución de la morbimortalidad perinatal en el Ecuador, aún se perciben

cifras elevadas especialmente en la provincia de Tungurahua. Por lo antes

expuesto, es de suma importancia el fomento de la investigación y una mayor

inversión en el sector salud siendo posible implementar servicios de monitoreo

desde el primer nivel de salud pudiendo oportunamente predecir el estado de

salud del recién nacido.

APORTE TEÓRICO

La investigación ahonda en las bases científico-teóricas que corresponden a la

conveniencia del monitoreo fetal como procedimiento para la evaluación de los

latidos cardiacos fetales, frecuencia y ritmo; en su relación con los movimientos

fetales y contracciones uterinas. Verdaderamente es un método confiable en la

prevención y el diagnóstico oportuno de la asfixia e hipoxia neonatal.

NOVEDAD CIENTIFICA.

Con las bases científicas y la relación entre las variables de la presente

investigación establecidas, se contribuirá a ampliar aspectos cognoscitivo y

prácticos sobre la relación existente entre la predictibilidad del monitoreo fetal

electrónico y la condición de salud del recién nacido, contribuyendo de esta

forma a una mejora en la prestación del servicio brindado a la población y

reduciendo la morbimortalidad de los neonatos.

5

CAPÍTULO I

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

En la historia de la medicina no es hasta el año 1650 que se registra el primer

dato sobre el monitoreo fetal. Ocurre en Francia, específicamente en la

provincia de Limousin, donde un médico llamado Marsac auscultó un zumbido

peculiar en el vientre de una paciente embarazada. Sin otorgarle mayor

importancia a este hallazgo, no fue hasta que en el año 1818, en Génova,

François Isaac Mayor describe que el latido fetal podía ser diferenciado del

materno mediante la realización de auscultaciones directas sobre el abdomen

materno; en este caso sin que mediara otro instrumento que su pabellón

auricular. Casi simultáneamente en París, el Dr. Le Junneau Vicomte de

Kergaradc refirió un instrumento de forma tubular fabricado de madera,

estetoscopio el cual encontró de mucha utilidad para auscultar los sonidos

fetales. (5)

Luego de tales antecedentes, la auscultación de la FCF se extiende

rápidamente por toda Europa, pero no fue hasta que en 1830 en Irlanda,en el

Hospital de Necker donde trabajaba Le junneau que el señor Jhon Creery

Ferguson se interesara en el latido cardiaco fetal, siendo de este modo el

primer autor conocido en publicar sus observaciones sobre el tema de

frecuencia cardiaca fetal.

Los escritos de Ferguson incentivaron a un profesor asistente del Hospital de la

Rotunda-Lying, el Dr. Evory Kennedy, para publicar el “Obstetric Auscutation”,

primer tratado oficial de la frecuencia cardiaca fetal. Es importante mencionar

que ya desde los mismos inicios, en este tratado el autor postula los momentos

en los que es más útil la auscultación de la FCF durante la labor del parto. (5)

Las observaciones del Dr. Kennedy fueron tomadas por otros médicos, en 1870

el Dr. Schwartz, tiene un acercamiento más científico al tema, y plantea que la

FCF debería de ser auscultada más frecuentemente durante la labor de parto,

en especial durante y después de las contracciones por su importancia. En sus

estudios refiere ya algunos patrones anómalos de frecuencia cardiaca como la

6

taquicardia inducida por la fiebre o la bradicardia inducida por el uso de

cloroformo, pero en especial describe asociaciones entre las disminuciones

abruptas de la FCF cuando existían contracciones a repetición y sin descanso

del útero. (6)

En los siguientes años fueron muy debatidas las alteraciones de la FCF,

aunque las más destacadas fueron los reportes sobre la compresión del cordón

umbilical de los germanos Frank y Schatz, en 1885, así como las descripciones

sobre la compresión de la cabeza fetal, de Ferdinand Adolf Kehrer. Por esta

época también se logran determinar los límites normales de la FCF

estableciendo como límite superior 160 latidos por minuto y el límite inferior de

120 latidos por minuto, cifras estas muy similares a los límites normales

actualmente manejados que son entre 110 a 160 latidos por minuto.

Ya en 1834, se describe el primer estetoscopio de uso exclusivo para auscultar

la frecuencia cardiaca fetal “FCF” en la obra titulada “Traite D´ auscultation

Obstetricale”, del autor Anton Friedrich Hohl de la Universidad de Halle en

Alemania (6)

En 1895, fue modificado el estetoscopio de Hohl, por uno de los discípulos del

profesor Etiemm Stephane Tarnier en el Paris Maternité. El Dr. Adolphe Pinard,

crea su propio modelo, popularizándose de tal manera que aún se utiliza en las

salas de partos alrededor del mundo. Un nuevo modelo de fetoscopio es

descrito por David Hilis, un ginecobstetra del hospital Lying, en Chicago,

Estados Unidos, en el año 1917, esta variante está basada en el cono de

madera de Pinard pero perfeccionada a través de la inclusión de una conexión

para cada oído, permitiendo al médico la auscultación continua de la FCF

dejando libres sus manos para maniobrar. (7)

Durante los primeros años del siglo XX el monitoreo FCF se ve beneficiado. En

1906, en Alemania, Cremer Muenchener crea el primer electrocardiograma fetal

mediante el uso de una combinación de electrodos abdominales y vaginales.

Método que fue mejorado en 1931, mediante la introducción de micrófonos de

alta definición, dando origen a la fonocardiografía fetal. No obstante dichos

micrófonos no facilitaban obtener los datos que deseaba los investigadores. (8)

7

En el año 1964, el médico y capitán de la Armada de Estados Unidos, Dwight

A. Callagan, introduce una la tecnología que permitió percibir FCF con mayor

definición, el efecto Doppler. Este método facilitó analizar las diferencias de

latido a latido, creándose de esta manera, en 1966, en Stuttgart Alemania, el

concepto de variabilidad por el Dr. K. Hammacher. (8)

En Uruguay el Dr. Roberto Caldeyro Barcia, describió la tocometría, la misma

que era parte fundamental y complementaria de todo registro cardiotocográfico.

El Dr. Caldeyro junto al Dr. Hermógenes Álvarez, centraron su estudio en la

contractibilidad del útero y como resultado de la investigación se crea la teoría

del triple gradiente descendente, así como la descripción de las Unidades de

Montevideo que son empleadas para medir el progreso en la labor del parto.

Estos estudios alcanzan su culminación con la presentación del denominado

“Estudio de la hipoxia fetal durante el monitoreo cardiaco fetal continuo”

expuesto en el III Congreso Latinoamericano de Ginecología y Obstetricia

realizado en la Ciudad de México, en Junio de 1958. (9)

En su trabajo, el Dr. Caldeyro relaciona gráficamente la FCF junto con la

contractilidad uterina, describiendo de esta forma patrones de caídas de la FCF

sobre una línea base a los que denominó DIPS, asociándolos a su vez a

compresiones de la cabeza fetal (DIP I) y a hipoxia fetal (DIP II). (9)

El Dr. Edward Hon de la Universidad de Yale, empleando un

electrocardiograma fetal, también describió la FCF y la actividad uterina en un

registro continuo de la FCF. En un estudio publicado por el Dr. Hon,

demostraba las caídas de la FCF como desaceleraciones, agrupándolas como

tipo I y II. En 1972, investigaciones lo condujeron a la creación de electrodos

muy diminutos para cuero cabelludo fetal. (10)

En New Jersey, en 1971, se unifican los criterios de Hon y de Caldeyro, dando

lugar en 1972, en la convención de Ámsterdam, a que se acordaran finalmente

la terminología y los criterios de la monitorización de la FCF. (10)

8

FISIOLOGÍA FETAL

La placenta es entendida como un órgano multifuncional dado a que hace las

veces de aparato respiratorio, digestivo y urinario. Sus funciones son: (11)

Respiratoria: La sangre no oxigenada del feto es transportada por las

arterias umbilicales a la placenta, siendo aquí donde se produce el

intercambio gaseoso, de la misma forma a través de las venas

umbilicales retorna la sangre ya oxigenada hacia el feto. Este

intercambio es facilitado porque la presión parcial de O2 en la sangre del

feto es 20 mmHg menor que en la de la madre, la hemoglobina (Hb) fetal

tiene mayor capacidad de fijación de oxígeno y porque existe mayor

cantidad de Hb en el feto que en la madre. La presión parcial de dióxido

de carbono (PCO2) en la sangre del feto es 2-3 mmHg más elevada que

en la sangre de la madre y el dióxido de carbono se difunde a través de

la membrana fácilmente, ya que su gran solubilidad en los tejidos le

permite difundir unas 20 veces más rápidamente que el oxígeno.

Circulatoria: Permite el intercambio de O2, la incorporación de nutrientes

de la madre al feto y el paso de productos de desechos del feto hacia la

madre.

Metabólica: Sirve de órgano de almacenamiento y permite el transporte

de todos los nutrientes hacia el feto.

Excretora: En el feto se forman productos de excreción (NNP, urea,

ácido úrico, creatinina, etc.) que a través de la placenta pasan a la

sangre materna para ser finalmente excretados por la vía urinaria.

Endocrina: Sintetiza múltiples sustancias tales como los estrógenos,

progesterona, relaxina y lactógeno placentarios.

Defensa: Protege al feto de la toxicidad de algunas sustancias así como

de algunas bacterias y virus. (11)

A través de la placenta se realiza la transferencia de oxígeno por difusión

simple. Cuando la sangre materna oxigenada alcanza la placenta, el

oxígeno molecular que se encuentra disuelto en el plasma es difundido a

través de la membrana placentaria hacia el plasma fetal. (12)

9

Cuando el oxígeno sale fuera del plasma de la madre, la presión parcial de

O2 disminuye y el oxígeno transportado por la hemoglobina en los glóbulos

rojos maternos, pasa al plasma. Cuando el O2 alcanza el plasma del feto la

presión parcial de O2 fetal incrementa así como la cantidad de O2 que se

une a la hemoglobina de los eritrocitos fetales. (12)

La sangre fetal es apta para el transporte de una gran cantidad de oxígeno

desde la placenta hasta los tejidos fetales a pesar de que la pO2 es baja, ya

que su capacidad de transportar y su afinidad por el oxígeno son altas. (13)

Con cada contracción uterina considerada de buena a moderada intensidad

(mayor de 35mmHg), se da una significativa disminución del flujo sanguíneo

hacia el espacio intervelloso y producto del estancamiento de sangre

materna, se pierde rápidamente el O2 dado el consumo del feto que

mantiene su circulación y producto de que el intercambio materno fetal del

elemento en cuestión se realiza a baja presión, cuando el equilibrio se

restablece, el feto que continua utilizando el oxígeno lo obtiene a expensas

de su llamada reserva fetal de oxígeno, entendido como la capacidad del

feto para soportar niveles bajos de oxígeno, siempre y cuando no

desciendan de un 34 nivel crítico calculado entre 18 -20mmHg. Cuando la

PO2 baja de este nivel, entonces se presentan desaceleraciones de la FCF.

(14)

El feto está en capacidad de soportar satisfactoriamente la baja presión de

oxígeno debido a la existencia de varios factores que le permiten una

óptima utilización del oxígeno, entre los cuales destacan: (15)

o La elevada concentración de hemoglobina.

o La capacidad superior de retener O2 por hemoglobina fetal.

o Y un mayor gasto cardíaco fetal por unidad de peso que en el adulto.

Los movimientos fetales pueden comenzar a ser percibidos por la madre entre

la semana 15 a 20 de gestación, sin embargo esto varía en dependencia de la

obesidad, ocupación materna, personalidad, así como de la intensidad del

movimiento fetal, entre otros. (16)

10

Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y núcleos

cerebrales, se deprimen tardíamente frente a la hipoxia. A medida que avanza

la edad gestacional, la actividad motora fetal se intensifica alcanzando su

máximo entre las 28 y 32 semanas de edad gestacional. (17)

Causas que originan la disminución de los movimientos fetales están:

- Restricción del crecimiento intrauterino.

- Insuficiencia cardiaca congestiva.

- Isoinmunización.

- Anemia Severa.

- Oligoamnios.

- Prolapso de Cordón.

- Anomalías del sistema nervioso central.

- Disfunción Muscular.

- Malformaciones Congénitas. (Hidrocefalia, Agenesia Renal, Luxación de

cadera)

- Drogas Sedantes. (Barbitúricos, narcóticos, Alcohol, tabaquismo). (18)

El latido cardiaco fetal se percibe por primera vez mediante ecografía

transvaginal entre la 4ª y la 5ª semana de gestación, (2 a 3 semanas después

de la fertilización) con una frecuencia de 100 latidos/minuto. Este aumenta

rápidamente hasta 150 latidos/minuto entre la 5ª y la 8ª semana de gestación,

se eleva aún más, alcanzando hasta 170 latidos/ minuto entre la 8ª y la 10ª

semana de edad gestacional. (19)

Más tarde desciende a 150 lat/min en la 15ª semana. Posteriormente el feto

tiende a mantener una frecuencia cardiaca constante dentro de un rango de +/-

5 a 10 lat/min, con una variación entre los 36 intervalos R-R sucesivos que

determinan la variabilidad características de los registros de la FCF. (19)

El estímulo eléctrico en el corazón fetal al igual que en adulto es dado por el

nodo sinusal, cuya frecuencia cardiaca es regulada por el sistema nervioso

autónomo, el cual tiene dos componentes que son antagónicos en sus efectos.

El sistema simpático, que tiende a acelerar el ritmo cardiaco del feto, mientras

que el sistema parasimpático lo enlentece. (20)

La regulación y el control de estas acciones son ejercidas mediante la

interacción integrada de ambos sistemas con los centros superiores y

11

periféricamente con los quimiorreceptores y barorreceptores que existen en los

grandes vasos fetales y que responden a estímulos reguladores. (21)

Como resultado tenemos un equilibrio dinámico, formado por el sistema

nervioso central, simpático, parasimpático y el propio músculo especializado

del corazón como órgano efector, cuya interacción se hace manifiesta en la

característica de imagen ondulada, irregular y variable que presenta el trazado

de la FCF. (21)

Para que el equilibrio se mantenga se necesita que el feto obtenga un aporte

constante y adecuado de O2 mediante el funcionamiento normal de la unidad

madre placenta feto. Cualquier variación en el funcionamiento adecuado de

esta unidad biológica condicionará que el equilibrio se afecte y de esta manera

que el feto tenga que poner en marcha mecanismos de adaptación y de

compensación que puedan permitirle sobrevivir. (22)

En el mayor número de escenarios el sistema cardiovascular del feto falla antes

que el Sistema Nervioso Central. Por lo que, la activación de estos

mecanismos cardiovasculares de compensación en el feto y que lógicamente

se expresan en el trazado de su FCF facilitará el diagnóstico y posible

tratamiento de lesiones por hipoxia en los órganos fetales, las cuales en

principio podrían ser reversibles, y así no se conviertan en definitivas

comprometiendo la integridad neurológica y la vida del feto. (23)

Los efectos del sistema parasimpático predominan durante la vida fetal,

especialmente al aproximarse al final del embarazo. La estimulación del nervio

vago explica además, como varía latido a latido la frecuencia cardiaca del feto,

considerándose un signo de buena salud fetal. (22)

Monitoreo Fetal Electrónico

Es un registro continuo de la Frecuencia Cardiaca Fetal relacionada con los

movimientos fetales y la dinámica del útero grávido que más tarde se

interpretarán cada uno de los elementos registrados. Es un método diagnóstico

con el cual el profesional de la salud puede apoyarse y que es utilizado en la

12

valoración y estudio fetal durante el embarazo y el parto. Es considerado como

un examen y una evidencia del bienestar del feto. (24)

Figura de monitoreo en anexo 1.

Monitoreo fetal interno.- Es útil para evaluar el bienestar del feto y la fuerza

de contracción del útero. Puede indicar que una contracción está decreciendo,

aún antes de que la paciente sienta que es así.

La técnica se basa en la fijación de un electrodo en el cuero cabelludo fetal a

través de cuello del útero para monitorear cada latido fetal directamente. Es

importante la presencia de la ruptura de las membranas, con dilatación de más

de 1 centímetro, el cable del electrodo se sostiene en el muslo de la mujer para

acoplarse al monitor. (25)

De esta manera se conoce la intensidad real de las contracciones uterinas, se

instala un dispositivo en forma de catéter fino dentro del útero y de este modo

se pueden conocer los parámetros de la contracción uterina. (25)

Monitoreo fetal externo.- Es un proceder no invasivo que se realiza

transdérmicamente.

La técnica es la siguiente: se sitúa a la paciente en posición semisentada lo

más cómoda posible, lateralizada hacia la izquierda de forma muy leve, para el

desplazamiento del útero, para luego colocar 2 sensores en el abdomen de la

paciente; el que registra el ritmo cardiaco del feto y el otro registra las

contracciones uterinas. Adicionalmente se le hace entrega a la madre un

dispositivo a través del cual se notifican los movimientos fetales. (26)

Se realiza la medida externa de la contracción. Este se fija en el fondo del útero

y es sujetado al abdomen de la madre a través de un cinturón elástico. El

transductor tiene un émbolo que se desplaza por la pared abdominal

endurecida debido a la contracción del útero materno. (26)

Las señales eléctricas se registran en uno de los canales del papel del

tocodinamómetro, que por sus características mide en realidad el grado en el

que se endurece la pared del útero, proporcionando una medida cualitativa de

13

la contracción uterina. La técnica antes mencionada tiene una duración

aproximada de 30 minutos. Para realizarla la paciente debe ingerir alimentos

horas antes del estudio. (26)

Además sirve para el monitoreo fetal desde afuera y es útil para la medición de

la capacidad placentaria para la oxigenación adecuada del feto que se

encuentra bajo presión durante las contracciones uterinas. (27)

Administrando Oxitocina.- Cuando la paciente no tiene actividad uterina

espontánea se puede inducir las contracciones y por eso se nombra prueba de

estimulación con oxitocina. Se administra la oxitocina por una vía intravenosa

hasta que se presenten 3 contracciones del útero con duración entre 40 y 60

segundos en un lapso de diez minutos. (27)

Los motivos por los cuales se realiza este tipo de estudio son: para evaluar la

frecuencia cardiaca del feto y la variabilidad entre latidos, en especial

relacionado con las contracciones del útero así como para detectar la

frecuencia y la intensidad de las contracciones uterinas. Dicha información nos

permite determinar cómo está tolerando el feto la labor de parto y si es

necesario realizar alguna intervención. (28)

A mediados de los años 90 el National Institute of Child Health and Human

Development de los Estados Unidos realizó talleres para determinar una

terminología estándar, sin ambigüedades acerca de los trazados de la

Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF). La terminología se volvió a evaluar en agosto

del año 2008 aceptándose por la mayoría de la comunidad obstétrica. Para la

valoración de un trazado cardiotocográfico se debe tener en cuenta los

aspectos que se detallan a continuación: (29)

1. Contracciones del útero.

2. FCF basal.

3. Variabilidad de la FCF basal.

4. Aceleraciones presentes.

14

5. Episodios de desaceleraciones periódicas.

6. Variación o tendencias en los patrones de FCF durante un período de tiempo.

CONTRACCIONES DEL ÚTERO

Para determinar la cantidad de contracciones del útero se cuantifica el número

de ellas en una ventana de diez minutos, se realiza un promedio en un período

de treinta minutos.

El término que se utiliza para la descripción de la actividad del útero es la

siguiente:

Normal: menor o igual a cinco contracciones por diez minutos, y se calcula el

promedio en un lapso de treinta minutos.

Taquisistolia: Se aplica tanto en presencia de contracciones espontáneas

como en las estimuladas, definiéndose como más de cinco contracciones en

diez minutos, promediándose en un período de tiempo de treinta minutos. Es

necesario detectar la existencia o no de desaceleraciones de FCF asociadas.

(30)

Otros términos como: hiperestimulación e hipercontractibilidad no se deben

utilizar.

La frecuencia de las contracciones uterinas es sólo una valoración parcial de la

actividad del útero. Existen otros factores igualmente importante en la práctica

médica tales como: la duración, la intensidad y el tiempo de relajación entre

contracciones uterinas. (31)

PATRONES DE FCF

Se definen por las características de la línea basal, la variabilidad, las

aceleraciones y las desaceleraciones.

La línea base de la FCF es determinada por la media de la misma cuando está

estable, por un lapso de diez minutos, en este caso se excluyen las

15

aceleraciones y desaceleraciones y los períodos de variabilidad marcada

(mayor a 25 latidos/min). Además deben existir segmentos identificables de

línea basal de, por lo menos dos minutos en un lapso de diez minutos; caso

contrario, la línea basal de ese período sería indeterminada. En estos casos es

necesario tener en cuenta los diez minutos previos del trazado para identificar

la línea basal. (31)

Figura de los patrones de frecuencia fetal en anexo 2.

Se considera una línea base normal cuando está entre 110 – 160 latidos por

minuto (lpm).

Bradicardia: Se considera cuando la línea basal de la FCF está por debajo de

los 110 lpm.

Causas:

- Medicamentos que se administren a la madre como pueden ser: los

bloqueantes, los anestésicos locales y la morfina.

- Asfixia tardía del feto.

- Arritmias cardiacas fetales (bloqueo cardiaco).

- Reflejo del vago mantenido.

- Hipotermia. (31)

Taquicardia: Si la línea basal de la FCF es superior a los 160 lpm.

Causas:

- Estados iniciales de hipoxia fetal.

- Infección materna o fetal (corioamnionitis).

- Prematurez.

- Tirocoxicosis materna.

- Drogas: miméticos.Bradicardia fetal: FCF 120 lat/ min.

- Hipoxia Fetal.

- Bloqueo cardíaco fetal total o parcial.

- Drogas sedantes. (31)

16

Variabilidad de la FCF de la línea basal.- Es determinada en un lapso de diez

minutos, excluyendo las aceleraciones y las desaceleraciones. La variabilidad

de la FCF de la línea basal es definida teniendo en cuenta las fluctuaciones

que son irregulares en amplitud y frecuencia. La variabilidad detectada es

cuantificada visualmente tomando en cuenta la amplitud desde el vértice hasta

el fondo en latidos/min. La variabilidad es clasificada en la siguiente forma: (32)

Ausente: amplitud no detectada.

Mínima: con una amplitud que oscila entre un poco más de ausente y

menor o igual a cinco latidos/min.

Moderada: con una amplitud ubicada entre los seis latidos/min y los 25

latidos/min.

Marcada: con una amplitud superior a los 25 latidos/min.

Figura de la variabilidad de la FCF de la línea base en anexo 3.

Reactividad.- Es indicativo de la aparición de ascensos transitorios sobre la

línea basal, considerándose aceleraciones de 15 a 20 latidos por encima de la

línea basal y de corta duración (alrededor de 1 minuto) y al cabo de este tiempo

se restaura la FCF de base. (32)

Ascensos omega.- Se observan con mayor frecuencia aquellos que

tienen la forma de “V” invertida y coinciden con estímulos fetales que

pueden ser externos: por efecto de las contracciones uterinas o

sencillamente por los propios movimientos fetales.

Ascensos lambda.- Se parecen a los anteriores pero suelen ir seguidos

de una imagen semejante pero a la vez invertida. Se considera una onda

bifásica.

Ascensos épsilon.- Conocidos como HUSO por su forma; son aquellas

aceleraciones de pendientes, más sutiles y no tan puntiagudas como las

omega pero tienen duración superior (alrededor de dos a tres minutos).

(32)

Espigas.- Se consideran caídas rápidas de la FCF y son de muy corta

duración. En relación a su morfología semejan una “V” muy cerrada y no tienen

17

relación con las contracciones del útero. Son de origen parasimpático (vagal) y

no se considera patológico. (33)

Aceleración.- Se considera un brusco aumento de la FCF y se puede definir

como el aumento de la FCF que ocurre en un lapso de 30 segundos desde que

comienza la aceleración hasta el pico de ella. Para definirse como aceleración

el pico debe situarse mayor o igual a 15 latidos/min, y la aceleración debe tener

una duración mayor o igual a 15 segundos comenzando a contar desde el inicio

hasta el retorno. Se trata de aceleración prolongada cuando la duración es

mayor o igual a dos minutos y menor a diez minutos. (32)

La aceleración con una duración mayor o igual diez minutos es considerada un

cambio de la línea basal.

DESACELERACIONES

Son clasificadas en: tardía, precoz, variable y prolongada

Desaceleración temprana de la FCF de base.- Es un descenso gradual,

visual y aparente de retorno a la frecuencia cardíaca basal relacionada con una

contracción del útero. (33)

En tal situación cada contracción del útero provoca una fuerte compresión en

la cabeza del feto que será mayor que la elevación simultánea producida por

la presión que provoca el líquido amniótico. Dicha compresión ocasiona un

ascenso rápido y transitorio del tono vagal manifestándose en una

desaceleración temprana, conocida anteriormente como DIP I. (34)

Por un breve lapso de tiempo la compresión y la deformación de la cabeza del

feto pueden disminuir el flujo de sangre y la disponibilidad de O2 en el encéfalo

del feto. A este efecto que ocurre por solo unos instantes no se ha demostrado

que repercusión en la clínica de una forma negativa.

A parte de lo mencionado se le atribuye otras causas como:

- Comprensión incompleta del cordón umbilical.

- Comprensión de los ojos presentes en las presentaciones de cara. (34)

18

Figura de Desaceleración temprana de la frecuencia cardíaca fetal basal en

anexo 4

Desaceleración tardía de la FCF de base.- Es un descenso visual aparente y

gradual con retorno a la línea de base, relacionado con una contracción del

útero. La desaceleración se considera tardía cuando sucede posterior al

máximo de la contracción uterina. (35)

En la mayoría de los casos el comienzo y la recuperación de la desaceleración

aparecen después del inicio y terminación respectivos de una contracción. La

desaceleración tardía de la FCF, también llamada DIP II, es siempre un

síntoma patológico, dada a que su aparición durante el parto es asociada

frecuentemente a la hipoxia, a la acidosis fetal y a la consiguiente depresión

del recién nacido. A mayor número y amplitud en estas desaceleraciones

durante el parto más deprimidos suelen estar los recién nacidos. (35)

Causas: Es la hipoxia ocasionada en el feto debido a la contracción uterina, lo

que causa:

- Compresión del cordón umbilical que ocasiona oclusión de los vasos

sanguíneos del mismo, en situaciones anormales de este, pudiendo ser

por la presencia de nudos verdaderos, pro cúbitos y vueltas de cuello.

Es más habitual que originen desaceleraciones variables pero en

ocasiones solo produce Dip II debido a que durante la contracción

uterina tiende a disminuir el suministro de sangre oxigenada al feto

provocando acúmulo de dióxido de carbono y catabólitos ácidos.

- Reducción del flujo sanguíneo materno hacia el espacio intervelloso

producto de la comprensión de los vasos intramiometriales durante las

contracciones del útero materno, siendo estos los que posibilitan la

llegada de la sangre cargada de oxígeno al espacio intervelloso.

- Comprensión de la aorta abdominal producto de las contracciones

uterinas durante el parto en especial cuando la mujer se encuentra en

posicion decúbito supino. (30)

Figura de desaceleración tardía de la frecuencia cardíaca fetal basal en anexo

5.

19

Desaceleración variable de la frecuencia cardíaca fetal de base.- Es un

descenso abrupto visual aparente en la FCF con respecto a la línea de base. El

descenso debe ser igual o mayor a 15 latidos/min, con tiempo de duración

mayor o igual a 15 segundos y que no sobrepase los dos minutos contando a

partir del inicio hasta su retorno a la línea de base. (35)

Cuando las desaceleraciones variables son vinculadas a las contracciones del

útero, el inicio, la profundidad y la duración de las mismas varían con su

sucesión.

Esta clase de desaceleraciones se deben a la compresión del cordón umbilical

durante la contracción del útero materno. Comúnmente la aparición de las

mismas es observada posteriormente a la rotura de las membranas y la

consecuente liberación del líquido amniótico, dado que la pérdida del líquido

favorece a la compresión del cordón por aproximación del mismo a las partes

del feto. (36)

Las desaceleraciones variables son subclasificadas de la siguiente forma:

- Leves: Las que tienen una duración menor a 30 segundos, los latidos

bajan a 70-80 pero con una duración menor a 60 segundos, y si los

mismos descienden a menos de 70 latidos/min su duración es menor a

30 segundos.

- Moderadas: En las que los latidos bajan a 70 por minuto y tienen una

duración de entre 30 a 60 segundos, o cuando los latidos permanecen

entre 70-80 /minuto pero con una duración mayor a 60 segundos y hasta

2 minutos máximo.

- Severas: Son aquellas en las que los latidos bajan a menos de 70

/minuto y la desaceleración tiene una duración mayor a 60 segundos.

(36)

Causas:

- Cordón umbilical comprimido.

- Comprensión placentaria por el feto.

Figura de desaceleración variable de la frecuencia cardíaca fetal basal en

anexo 6.

20

CLASIFICACIÓN DE LOS PATRONES DE MONITOREO DEL FETO

Los diversos patrones de monitoreo fetal son clasificados según la ACOG de la

siguiente manera: (37)

Categoría I (tranquilizante)

o Línea de base: 110-160 latidos por minuto.

o Variabilidad moderada.

o Ausencia de desaceleraciones variables o tardías.

o Ausencia o Presencia de desaceleraciones tempranas.

o Presencia o ausencia de aceleraciones.

Categoría II: (intranquilizante)

o Línea basal: bradicardia con variabilidad normal o taquicardia.

o Variabilidad: mínima, ausente sin desaceleraciones recurrentes o

marcada.

o Aceleraciones: ausencia de aceleraciones posterior a estímulo.

o Desaceleraciones: desaceleraciones variables a repetición con

variabilidad mínima o moderada, desaceleraciones prolongadas

no mayores a 10 minutos, desaceleraciones tardías a repetición

con variabilidad moderada.

Categoría III: (patológico u ominoso)

o Variabilidad ausente con presencia de: desaceleraciones tardías a

repetición, desaceleraciones variables a repetición, bradicardia.

o Patrón Sinusoidal.

Definición según la ACOG.

CATEGORÍA I: El gráfico de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, es

indicativo del equilibrio adecuado acido-básico en el feto.

CATEGORÍA II: Se requiere la evaluación, continua vigilancia y la

reevaluación del caso de acuerdo a su situación clínica. Se indica la

realización de exámenes complementarios para determinar el bienestar

fetal o las medidas pertinentes de reanimación intrauterina.

21

CATEGORÍA III: Gráfico anormal está asociado a un estado ácido básico

fetal patológico al instante de la observación, es requerida la

reanimación intrauterina y dar término al embarazo inmediatamente.

APGAR

Es un examen clínico, donde el médico pediatra obtiene una primera

evaluación clínica y sencilla acerca del estado general del recién nacido

después del parto.

Este sistema de calificación es un recurso clínico útil para identificar a aquellos

recién nacidos que necesitan reanimación. (38)

Nápoles, lo define como una prueba rápida y segura que se realiza al neonato

inmediatamente después del parto: al primer minuto sirve para determinar

cómo toleró el proceso del nacimiento y a los cinco minutos expresa la

adaptación del neonato al ambiente; no obstante, no se considera un factor

predictivo del desarrollo neurológico. (38)

La historia sobre la valoración de APGAR tiene su impulso en 1952 cuando la

Dra. Virginia Apgar, médico anestesista, propuso evaluar la vitalidad de los

recién nacidos en el momento inmediato al nacer, a través de cinco signos

clínicos objetivos y fáciles de describir y relacionar el resultado. (38)

PARÁMETROS DE EVALUACIÓN

El recién nacido es evaluado de acuerdo a los cinco parámetros fisiológicos y

anatómicos simples, a saber: el color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos,

tono muscular y la respiración. A cada uno de los parámetros se les asigna una

puntuación que va del 0 al 2, la sumatoria de las cinco puntuaciones arroja el

resultado definitivo de la prueba. (37)

Figura de parámetros de evaluación en anexo 7.

ESCALA DE EVALUACIÓN CON EL TEST DE APGAR

El test se debe realizar al minuto, a los 5 minutos, y en ocasiones, a los 10

minutos después de nacer. La puntuación obtenida al minuto sirve para evaluar

el nivel de tolerancia del neonato al proceso de nacimiento en sí mismo y su

22

posible sufrimiento durante el mismo; mientras que la puntuación obtenida a los

5 minutos de nacido sirve para indicar el nivel de adaptabilidad del neonato al

medio ambiente y muestra su capacidad de recuperación. (38)

Mongrut describe la evaluación de la siguiente manera:

- Los niños en condiciones excelentes son los comprendidos en el test de

Apgar con un puntaje de 7, 8, 9 y10.

- Los niños moderadamente deprimidos son los comprometidos en el test

del Apgar con un puntaje de 4, 5 y 6.

- Los niños severamente deprimidos son los que tienen un APGAR de O,

1, 2 y 3 al minuto

La puntuación de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida, constituye un

pobre predictor de pronóstico neurológico a largo plazo en pacientes

individuales. Sin embargo, las bajas puntuaciones más allá de los 10 minutos

de nacido se asocian a mayor mortalidad y a mayor frecuencia de parálisis

cerebral, lo cual puede deberse a que se trate de pacientes más severamente

dañados, o más deprimidos y resistentes a las maniobras de resucitación, o al

daño que se le sobre 48 añade durante la asfixia neonatal y la reanimación.

(38)

Un índice bajo puede deberse a muchos factores ya sean maternos como

embarazo en adolescentes y multiparidad; factores obstétricos como patologías

propias del embarazo, la evolución del trabajo de parto y la vía del parto; y

factores del propio RN como la prematuridad. (35)

Monitoreo electrónico fetal intraparto y APGAR del recién nacido

Pero Hernández describió un incremento de parálisis cerebral asociado a una

disminución de la variabilidad de la FCF. Si se evalúa la correlación de la

variabilidad con los resultados perinatales, se interpreta una variabilidad inferior

a 5 lpm como límite más sensible y una variabilidad inferior a 3 lpm, como límite

más específico para la detección de un pH menor de 7,20 y APGAR menor de

7 a los 5 minutos. (39)

23

La presencia de aceleraciones es un indicador de buen resultado perinatal,

más de dos aceleraciones en 20 minutos tienen una sensibilidad del 97% para

predecir un APGAR a los 5 minutos > 7 la variabilidad normal se asocia

fuertemente a pH > 7.15 y APGAR > 7. (39)

La variabilidad disminuida en presencia de desaceleraciones tardías es el

factor predictor de acidemia más consistente, a pesar de que la sensibilidad es

sólo del 23% (Hernández, 2012). (39)

La monitorización, comparada con la auscultación intermitente regular, reduce

la incidencia de convulsiones neonatales; sin embargo, no disminuye el riesgo

de muerte del feto o del recién nacido, los resultados de Apgar bajos, ni

tampoco las admisiones a UCI, parálisis cerebral y otros. Por el contrario, como

consecuencia de las acciones que se toman a partir de su interpretación,

aumenta la tasa de cesáreas y los partos vaginales operatorios. (39)

Hipoxia fetal y Apgar del RN.- Según Mongrut se denomina hipoxia al déficit

de oxigenación a nivel de los tejidos. La hipoxia intraútero está relacionada con

la reducción de la presión de oxígeno por debajo de 30 mm de Hg, y alcanza su

nivel crítico cuando los valores disminuyen de 18 mm de Hg. (40)

Es evidente la limitación para medir estas cifras y precisar el bienestar fetal.

Recientemente se introdujo la oximetría fetal para determinar la concentración

de oxígeno en la hemoglobina, que es considerada normal con cifras de más

de 30 mm de Hg. La compresión de la aorta, cuando la paciente esté en

decúbito dorsal origina la disminución del caudal sanguíneo en la aorta y en los

vasos que de ella se origina, y como consecuencia menor flujo en las arterias

uterinas, conducentes de la sangre materna. (40)

En alturas mayores a 2500 msnm, el nivel que corresponde a una presión

arterial de oxígeno (Pa02) de 60 a 70 mmHg, punto en el cual la saturación

arterial de oxígeno empieza a disminuir exponencialmente según la caída de la

Pa02. La altura se convierte, por ello, en un inmenso laboratorio natural donde

se puede estudiar el impacto de la hipoxia. (40)

24

Asfixia Perinatal y APGAR del RN.- La asfixia perinatal se define como la

agresión producida al feto o al neonato (RN) por la falta de oxígeno y/o la falta

de una perfusión tisular adecuada. Desde el punto de vista obstétrico, en el

pasado, la presencia de alteraciones del registro cardiotocográfico fetal y/o

acidosis fetal establecía la categoría diagnóstica de "distrés fetal" o "sufrimiento

fetal". (40)

Debido a que estas alteraciones son imprecisas e inespecíficas de auténtico

compromiso fetal, se ha abandonado dicho diagnóstico, y sustituido por "estado

fetal no tranquilizador. Además, se ha establecido la categoría de "evento

hipóxico centinela “la cual incluye acontecimientos agudos, alrededor del parto,

capaces de dañar a un feto neurológicamente intacto”. (37)

Desde el punto de vista pediátrico, los indicadores tradicionales utilizados en el

pasado para establecer el diagnóstico de asfixia perinatal (test de Apgar, pH de

cordón, necesidad de reanimación cardiopulmonar), son también inespecíficos

e imprecisos, y solo identifican la probabilidad de encefalopatía. (40)

25

CAPÍTULO II

DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO

CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN

El Hospital está ubicado en la ciudad de Ambato, Provincia de Tungurahua en

la Av Pasteur y Unidad Nacional, Ambato, tuvo sus orígenes en el año de 1968.

Con el paso de los años la infraestructura del Hospital de Ambato fue

deteriorándose, por este motivo y considerando el crecimiento de la población,

así como el desarrollo tecnológico y científico de la medicina fue necesario

contar con una planta física funcional con instalaciones y equipamientos

modernos, luego de gestiones realizadas por las autoridades e el pueblo

Tungurahuense se construye el nuevo Hospital Provincial Docente Ambato.

La nueva infraestructura contará con 400 camas (casi el doble de la actual

capacidad), modernos laboratorios, salas de esterilización, quirófanos, farmacia

y más de 300 plazas de parqueaderos, entre otras áreas.

Actualmente el hospital se caracteriza por brindar atención intermedia dada

por médicos generales y de las especialidades de: medicina interna, cirugía,

ginecoobstetricia, neonatología, pediatría, psiquiatría, anestesiología, línea de

trauma y fisiatría, así como la atención de partos de bajo y mediano riesgo,

emergencia, consulta externa, odontología, cirugía ambulatoria y

hospitalización y siendo ginecología la rama en la que se realizó este estudio

investigativo.

El servicio de Ginecología tiene a disposición nueve médicos tratantes de

especialidad y ocho médicos residentes, consta de treinta y cinco camas en

total, distribuidas en diferentes salas dentro de las cuales dos son de

aislamiento.

26

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Este es un proyecto de tipo no experimental: se trata de un proyecto

observacional, donde no se intervendrá con la población en estudio.

MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

La modalidad de investigación de este proyecto de investigación está basada

en una modalidad cuali-cuantitativa:

Modalidad cuantitativa: Usa variables numéricas, que se recogerán a través

de una ficha recolectora de datos, como por ejemplo las cifras de frecuencia

fetal, categorías de los monitoreos realizados, registrado en las historias

clínicas correspondientes, así recopilando dicha información podemos llegar a

una conclusión e interpretación.

Modalidad cualitativa: Una vez recopilados los datos de interés, podremos

analizar e interpretarlos, para así poder llegar a una conclusión y verificar si se

cumple la hipótesis establecida en el presente proyecto de investigación.

TIPO DE ESTUDIO

Diseño Transversal: Este tipo de diseño investigativo se apoya con el tipo

observacional, por medio de la aplicación en conjunta de ambos se determinará

el total de casos reportados con compromiso del bienestar fetal en la muestra

obtenida de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato, y

su prevalencia que presenta esta patología en estudio.

ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN

Descriptivo: se analizó la fisiopatología sobre el compromiso del bienestar

fetal y como se manifiesta en el registro cardiotocográfico del monitoreo, al

igual que analizaremos que repercusiones tiene tanto en la madre como el feto.

27

Correlaciónales: Permitirá ver la relación que tiene el uso del monitoreo fetal

en pacientes obstétricas antes que se dé la labor de parto y el índice de

aparición de líquido meconial y APGAR bajo de los recién nacidos.

Exploratorio: Vamos a dar a conocer al personal de salud como a las

pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato, sobre el tema en

estudio, tanto su fisiopatología a profesionales de la salud como repercusiones

que tiene en la madre y el producto de la concepción a las pacientes.

MÉTODOS

Métodos de nivel teórico del conocimiento

Inductivo – Deductivo: Estas estrategias de razonamiento lógico se

encargaran en este estudio de determinar las diferentes premisas tanto

absolutas como relativas relacionadas con las pacientes identificadas en el

periodo previamente establecido para llegar a una conclusión tanto general

como particular de lo que respecta el comportamiento clínico epidemiológico de

este tipo de patología ginecobstetrica-neonatológica y en medida de dicho

análisis poder plantear posibles respuestas a los factores de riesgo que

influyan en el desarrollo de la enfermedad.

Histórico – Lógico: Es un proceso de investigación dirigido a reunir toda la

evidencia posible sobre el tema estudiado para posterior a esta recolección

implementar estrategias a manera de ideas que expliquen el comportamiento

clínico, epidemiológico de esta patología, en este caso nos enfocaremos en el

análisis exhaustivo de los factores de riesgo de las pacientes gestantes, así

mismo nos permitirá buscar la información más actualizada y basada en

evidencia científica desarrollada en un periodo de tiempo no mayor a los 5 años

de antigüedad, para contrastar los resultados y poder así determinar

nuevamente cuáles son los cambios de la tendencia en lo que respecta a la

incidencia de esta patología.

28

Métodos de nivel empírico del conocimiento

Análisis documental: La revisión bibliográfica se realizó en bases de datos

nacionales e internacionales. La búsqueda fue limitada a artículos de la

tipología: estudios de casos y controles, estudios de cohortes (tanto

prospectivos como retrospectivos), estudios descriptivos transversales y

revisiones de meta análisis.

La observación científica: El investigador en primera instancia para poder

realizar este estudio investigativo deberá leer y empaparse del tema, auto

educándose con información de revistas médicas actualizadas y basadas en

evidencia para saber lo que pretende buscar y encontrar luego de la aplicación

de los diferentes métodos y técnicas de investigación, posterior a esto se

realizará la observación directa de los datos obtenidos luego de la aplicación

del cuestionario de recolección elaborado por el mismo investigador en las

historias clínicas del servicio de ginecología y obstetricia del Hospital General

Docente Ambato; donde se analizarán datos como factores de riesgo, edad,

semanas de gestación, frecuencia cardiaca fetal, tipos de monitoreos, y sus

categorías.

TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN

Observación directa: Se estudiarán de cerca todas las pacientes obstétricas

de consulta externa del hospital General Docente Ambato, tanto a las que

presentaron trazos de monitoreos anómalos como a las pacientes obstétricas

que no presentaron esta patología en el periodo previamente establecido por el

investigador, para poder identificar en ellas los condicionantes clínicos que

incidieron en el desarrollo de esta, así también poder analizar el rol de los

monitoreos fetales que se han administrado en la sala de emergencias y centro

obstétrico durante el periodo de gestación, el número de casos de pacientes

obstétricas reportados.

29

INSTRUMENTO

Ficha de recolección de datos: Se utilizará ficha de recolección de datos

elaborada por la autora del presente trabajo de investigación, que contienen:

datos generales de las pacientes, antecedentes patológicos tanto familiares

como personales, datos relevantes en torno al historial de gineco obstetricia y

finalmente si se realizaron monitoreos fetales durante su periodo de gesta.

Otro dato importante que recoge la ficha recolectora elaborada es las cifras de

las frecuencias cardiacas fetales de las pacientes que no desarrollaron esta

patología, comparando con las que reportaron trazos de monitoreo fetal

anómalos durante su periodo genésico, para así ver si hay relación del

monitoreo con los nacimientos y su APGAR.

Se aplicará la ficha de recolección de datos elaborado por el autor, a las

historias clínicas de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente

Ambato, con el fin de recolectar los datos de gran relevancia, para con ello

poder analizarlos de manera sistemática y poder llegar a la conclusión, y

corroborar la hipótesis de este proyecto de investigación.

POBLACIÓN Y MUESTRA

La población de estudio de este proyecto de investigación quedó constituida

por las pacientes obstétricas que son atendidas en el área de emergencias de

ginecología y obstetricia del Hospital General Docente Ambato. La población

estuvo constituida por 132 pacientes que se atienden como promedio al mes en

el año 2018.

Para obtener el tamaño de la muestra se aplica las siguiente formula cuyo

resultado final nos arroja el tamaño de la muestra con la que se trabaja de 98

pacientes obstétricas sobre las cuales se analizó múltiples variables para

generar una actualización del comportamiento clínico epidemiológico de esta

entidad nosológica.

30

𝑛 =𝑍2 ∗ 𝑃 ∗ 𝑄 ∗ 𝑁

𝑒2 ∗ (𝑁 − 1) + 𝑍2 ∗ 𝑃 ∗ 𝑄

Donde:

Z: coeficiente que tiene en cuenta el nivel de confianza con que se trabaja, se

establece trabajar como mínimo con un 95 % de confianza para lo cual el valor

de Z es 1,96.

P: porcentaje de la población que reúne las características de interés para el

estudio.

Q: porcentaje de la población que no reúne las características de interés para

el estudio. Cuando no se asume estas proporciones, se asume el supuesto de

máxima variabilidad estadística, P y Q es igual al 50%.

e: el error con el que se trabaja que debe ser menor al 10%.

𝑛 =1,96 ∗ 0,5 ∗ 0,5 ∗ 132

0,052 ∗ (132 − 1) + 1,962 ∗ 0,5 ∗ 0,5

𝑛 =126,772

1,28

𝑛 = 97,5125

𝑛 = 98

ASPECTOS ÉTICOS

La información recolectada para este proyecto de investigación, se guardó con

absoluta confidencialidad, previo consentimiento informado, y se utilizó con

fines investigativos solo para el presente estudio. Los resultados e información

que estuvieron sujetos a verificación de quien lo solicitó y consideró

correspondiente.

31

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA

Edad Años cumplidos

desde el nacimiento

hasta la fecha

actual.

Años Número de años

Monitoreo fetal Es un registro

continuo de la

Frecuencia

Cardiaca Fetal

relacionada con los

movimientos fetales

y la dinámica del

útero grávido.

Monitoreos

tranquilizadores y

no

tranquilizadores

Categoría I

Categoría II

Categoría III

Desaceleraciones de

los monitoreos

Es un descenso

gradual, visual y

aparente de retorno

a la frecuencia

cardíaca basal

relacionada con una

contracción del

útero.

Registro

cardiotocográficos

en el trazado del

monitoreo

Desaceleraciones

tempranas

Desaceleraciones

tardías

Desaceleraciones

variables

Contracciones

uterinas

Contracción del

musculo uterino a la

hora de realizar el

trabajo de parto.

Numero de

contracciones que

se produce en 10

minutos

Numero de

contracciones

nomares (< 5

contracciones en 10

minutos )

Taqusistolia (> 5

contracciones en 10

minutos)

Edad gestacional Edad del producto

de la concepción

desde su

fecundación hasta

la fecha actual.

Se mide en

semanas

Prematuro

A término

Postérmino

APGAR Es un examen

clínico, donde el

médico pediatra

obtiene una primera

evaluación clínica y

sencilla acerca del

estado general del

Color de piel

Frecuencia

cardiaca

Reflejos

Tono muscular

Normal

Deprimido

32

recién nacido

después del parto.

Respiración

Parto Es la culminación

del embarazo

humano hasta el

periodo de la salida

del bebé del útero.

Eutócico

Distócico

Cefalovaginal

Cesárea

Frecuencia cardiaca

fetal

Es el número de

latidos por un

minuto que se

registra en el feto.

Número de latidos

latidos por minuto

Badricardia

Normal

Taquicardia

Líquido amniótico Es un fluido líquido

que rodea y

amortigua al

embrión y luego al

feto en desarrollo

en el interior del

saco amniótico.

Claro

Claro con grumos

Meconial

Oligohidramnios

Normal

Polihidramnios

33

ANALISIS DE LOS RESU LTADOS

A continuación, se procede a analizar los siguientes datos recolectados,

mediante la ficha recolectora de las historias clínicas de las pacientes

obstétricas que fueron atendidas en el servicio de ginecología y obstetricia del

Hospital General Docente Ambato.

Tabla 3. Grupos etarios en pacientes obstétricas del Hospital General

Ambato.

Rango de edades Número Porcentaje

Menor a 18 años de edad 5 5,1 %

18 a 24 años de edad 39 39,8 %

25 a 31 años de edad 28 28,6 %

32 a 38 años de edad 21 21,4 %

Mayores de 39 años 5 5,1 %

Total 98 100 %

Fuente: Ficha recolectora de datos. Dávila 2019

Figura 1. Grupos etarios en pacientes obstétricas del Hospital General

Ambato.

Fuente: Tabla 1

Elaborado: Dennis Dávila López

5,10%

39,80%

28,60%

21,40%

5,10%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

Menor a 18 añosde edad

18 a 24 años deedad



Mayores de 39años

34

Análisis de datos

Se analizó todo grupo de estudio donde se encontró que el grupo etario de 18

a 24 años ocupa el primer lugar en cantidad de pacientes con un 39,80 % (39

pacientes) de la población. Posterior a este las edades comprendidas entre 25

a 31 años con un 28,60 %, seguido de 32 a 38 años de edad, con un 24,40 % y

por ultimo las edades extremas, mayor de 39 y menor a 18 años de edad con

un 5,10 %.

Interpretación

Con el estudio realizado podemos darnos cuenta que el 10,2 % comprendido

entre pacientes menores de 18 años y mayores 39 años constituyen un grupo

de alto riesgo, que puede desencadenar patologías ginecobstetricias mortales,

de hecho este grupo es el que se incluye dentro de alta mortalidad materno

infantil según el MSP y su código materno infantil, esto concuerda con su

estudio realizado en el que se encontró escobar y colabores realizado en Perú

dando similares resultados pudiendo ser un estudio comparativo.

Tabla 2. Tipo de monitoreo fetal en las pacientes obstétricas del Hospital

General Docente Ambato.

Monitoreos fetales Número Porcentaje

Tranquilizadores 69 70,4 %

No tranquilizadores 29 29,6 %

Total 98 100 %


35

Figura 2. Tipo de monitoreo fetal en las pacientes obstétricas del Hospital


Fuente: Tabla 2


Análisis de datos

Como se puede observar en la gráfica, vemos que la gran mayoría de las

pacientes obstétricas, que fueron sometidas a la realización del monitoreo fetal

anteparto, presentaron trazados tranquilizadores ocupando un porcentaje de

70,4 %, mientras que la otra parte con un 29, 6 % presentaron trazados

cardiotocográficos no tranquilizadores.

Interpretación

Dentro de la población en estudio se constata que hay un porcentaje

importante de pacientes que presentan trazados anómalos en sus monitoreos,

ocupando un 29,6 %, lo que significa que en estas pacientes radica la

complicación materna neonatal, que con su correcta interpretación se podría

reducirlo.

TRANQUILIZADORES70,4 %

NO TRANQUILIZADORES

29,6 %

36

Tabla 3. Edades gestacionales al término del embarazo de las pacientes

obstétricas con monitoreos tranquilizadores del Hospital General

Docente Ambato.


Figura 3. Edades gestacionales al término del embarazo de las pacientes

obstétricas con monitoreos tranquilizadores del Hospital General

Docente Ambato.

Fuente: Tabla 3


Edades gestacionales Número Porcentaje

Mayor a 37 semanas 67 97,1 %

Menor a 37 semanas 2 2.9 %

Total 69 100 %

97,10%

2,90%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Mayor a 37 semanas Menor a 37 semanas

37

Análisis de datos

Dentro del grupo de pacientes que presentaron monitoreos tranquilizadores

analizamos la edad gestacional de término de embarazo encontrándonos; que

un 97,10 % de las gestantes llegaron a un embarazo a término, en cuanto una

minoría del 2,90 % llegaron un embarazo menor a las 37 semanas de

gestación.

Interpretación

Podemos interpretar que en este grupo de pacientes, hay un gran porcentaje

que llegaron su embarazo a término, mientras que una minoría de pacientes,

con un porcentaje de 2,9 % no llego su embarazo a término, sea por diversas

circunstancias.

Tabla 4. Apgar de los RN procedentes de las pacientes obstétricas con


Ambato.

Apgar Número Porcentaje

9’ – 10’ 48 69,6 %

8’ – 9’ 19 27,5 %

7’ – 8’ 2 2,9 %

Total 69 100 %


38

Figura 4. Apgar de los RN procedentes de las pacientes obstétricas con


Ambato.

Fuente: Tabla 4


Análisis de datos

El dato que analizaremos es el APGAR de los recién nacidos, presentando un

porcentaje de 69,60 % con agar de 9’ – 10, seguido de un 27,50 % con un

apgar de 8’ – 9’ y un 2,90 % con un apgar de 7’ – 8’.

Interpretación

Estos datos nos hacen referencia, que en este grupo de pacientes obstétricas

con monitoreos tranquilizadores, la totalidad de recién nacidos presentaron

valores de apgar dentro del parámetro de la normalidad, dando a entender que

los monitoreos fetales con trazados cardiotocográficos normales, los recién

nacidos no presentaran complicaciones perinatales. Esto concuerda con

artículos científicos mencionados en la bibliografía de este presente proyecto

de investigación.

69,60%

27,50%

2,90%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

9’ – 10’ 8’ – 9’ 7’ – 8’

39


monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato.

Tipo de parto Número Porcentaje

Parto cefalovaginal 68 98,6 %

Cesárea 1 1,4 %

Total 69 100 %



monitoreos tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato.

Fuente: Tabla 5


98,60%

1,40%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Parto cefalovaginal Cesárea

40

Análisis de datos

El tipo de parto que tuvieron el grupo de las pacientes que presentaron un

monitoreo tranquilizador, casi en su totalidad con un 98,60 % dieron un parto

cefalovaginal y el 1,40 % presento parto por cesárea.

Interpretación

Un gran porcentaje de estas pacientes tuvieron un parto cefalovaginal, sin

ninguna complicación antes mencionada, mientras que una minoría presento

parto por cesárea, que de igual forma sin presentar ninguna complicación

perinatal tanto para la madre como para el recién nacido. Hay que recalcar que

la paciente que presento este tipo de parto por cesárea, tuvo como

antecedente cesárea anterior.

Tabla 6. Frecuencia cardiaca fetal basal de las pacientes obstétricas con


Ambato.

Frecuencia cardiaca fetal Número Porcentaje

Bradicardia 15 51,7 %

Normal 5 17,2 %

Taquicardia 9 31,1 %

Total 29 100 %


41

Figura 6. Frecuencia cardiaca fetal basal de las pacientes obstétricas con


Ambato.

Fuente: Tabla 6


Análisis de datos

Pasamos al otro grupo de pacientes, que presentaron los monitoreos no

tranquilizadores, encontrándonos que una mayoría, el 51, 70 % presentaba

bradicardia fetal, un 31,10 % presentaron taquicardia fetal y en último lugar con

un 17,2 % la frecuencia cardiaca estaba dentro del rango normal.

Interpretación

La línea basal de la frecuencia cardiaca fetal en este tipo de pacientes, como

se puede observar, presenta un patrón anómalo ya que la mitad de estas

pacientes presentaban frecuencias por debajo de 120 latidos por minutos, un

tercio presentaba frecuencias cardiacas fetales superiores a los 160 latidos por

minuto, y una minoría se mantenía en el rango. Esto denota que desde el útero,

el feto comienza a presentar problemas que se manifestaran futuras

complicaciones perinatales.

51,70%

17,20%

31,10%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Bradicardia Normal Taquicardia

42

Tabla 7. Tipos de desaceleraciones de los monitoreos no tranquilizadores

de las pacientes obstétricas del Hospital General Docente Ambato.

Tipos de

desaceleraciones

Número Porcentaje

Desaceleración temprana

16 55,2 %

Desaceleración tardía 10 34,5 %

Desaceleración variable 3 10,3 %

Total 29 100 %


Figura 7. Tipos de desaceleraciones de los monitoreos no

tranquilizadores de las pacientes obstétricas del Hospital General

Docente Ambato.

Fuente: Tabla 7


55,20%

34,50%

10,30%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Desaceleracióntemprana

Desaceleración tardía Desaceleración variable

43

Análisis de datos

En este grupo, podemos observar que un 55,20 % de las pacientes registraron

un monitoreo con desaceleraciones tempranas, seguido con un 34,50 % que

presento desaceleraciones tardías y por ultimo un 10,30 % con

desaceleraciones variables.

Interpretación

El patrón que más se destaca como trazado anómalo en los monitoreos de

estas pacientes es las desaceleraciones tempranas, atribuyendo a

complicaciones de tipo privativo, seguido de desaceleraciones tardías, y en

último lugar desaceleraciones variables. Este parámetro concuerda con los

tipos de desaceleraciones que se hacen referencias en los textos guías

mencionados en la bibliografía.

Tabla 8. Número de contracciones uterinas registradas en los monitoreos


Docente Ambato.

Contracciones uterinas Número Porcentaje

Menor a 5 en 10 minutos 25 86,2 %

Mayor a 5 en 10 minutos 4 13,8 %

Total 29 100 %


44

Figura 8. Número de contracciones uterinas registradas en los

monitoreos no tranquilizadores de las pacientes obstétricas del Hospital


Fuente: Tabla 8


Análisis de datos

Analizando otro dato importante que arroja el monitoreo, tenemos las

contracciones uterinas, y podemos constatar que un 86,2 % presentaban

menor a 5 contracciones en 10 minutos mientras que un 13,8 % presentaban

mayor a 5 contracciones.

Interpretación

Podemos observar que el patrón de las contracciones uterinas, la gran mayoría

presentaba un número dentro de los parámetros de la normalidad, mientras

que un número importante de 4 pacientes presentaba taquisistolia, es decir un

número mayor de contracciones uterinas registradas en 10 minutos. Esto hace

al útero que entre en adinamia, impidiendo que se dé el trabajo de parto.

mayor a 5 en 10 minutos86,2 %

menor de 5 en 10 minutos

13,8 %

45

Tabla 9. Edad gestacional al término del embarazo de las pacientes



Edades gestacionales Número Porcentaje

De 32 a 36 semanas 2 6,9 %

De 37 a 39 semanas 20 69 %

Mayor a 40 semanas 7 24,1 %

Total 29 100 %


Figura 9. Edad gestacional al término del embarazo de las pacientes



Fuente: Tabla 9


Análisis de datos

Nos encontramos con las edades gestacionales, con un 69 % llegaron a

término, un 24,10 % mayor a las 40 semanas de gestación y un 6,90 %

terminaron su embarazo con recién nacidos pre término.

6,90%

69%

24,10%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

De 32 a 36 semanas De 37 a 39 semanas Mayor a 40 semanas

46

Interpretación

Este grupo de pacientes con monitoreos no tranquilizadores se puede constatar

que la gran mayoría con un 69% su embarazo llegó a ser a término, y el

porcentaje restante está representado por finalizar el embarazo pre termino y

pos termino. Hay que recalcar que la última variable mencionada es de vital

importancia, ya que en estas edades gestacionales hay un mayor índice de

complicaciones perinatales.

Tabla 10. APGAR de los RN de las pacientes obstétricas que presentaban

monitoreos no tranquilizadores del Hospital General Docente Ambato.

APGAR Número Porcentaje

4’ – 6’ 19 65,5 %

6’ – 7’ 6 20,7 %

7’ – 8’ 4 13,8 %

Total 29 100 %


47

Figura 10. APGAR de los RN de las pacientes obstétricas que presentaban


Fuente: Tabla 10


Análisis de datos

A continuación se presenta la figura del apgar de los recién nacidos del grupo

de pacientes de los monitoreos no tranquilizadores y observamos que un 65,50

% tubo un apgar 4’ – 6’, un 20,70 % un apgar 6’ – 7’ y un 13,80 % un apgar de

7’ – 8’.

Interpretación

Esto nos indican que, en las pacientes con monitoreos fetales no

tranquilizadores, más del 50 % de los recién nacidos presentaban APGAR muy

bajos de la normalidad, dando como resultado que estos pacientes estén

dentro del grupo de factor de riesgo para complicaciones perinatales tales

como afectación al sistema respiratorio entre otros. Esto concuerda con lo

establecido en bibliografías consultadas.

65,50%

20,70%

13,80%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

4’ – 6’ 6’ – 7’ 7’ – 8’

48



Tipo de parto Número Porcentaje

Cefalovaginal 10 34,5 %

Cesárea 19 65,5 %

Total 29 100 %




Fuente: Tabla 11


34,50%

65,50%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Cefalovaginal Cesárea

49

Análisis de datos

La finalización del embarazo en este grupo se realizó mayoritariamente por

cesárea ocupando un 65,50 % mientras que el parto cefalovaginal ocupa un

porcentaje de 34,50 %. Esto se debe a la toma de decisión del profesional de

salud ante cada caso determinado.

Interpretación

Podemos observar dada a la gravedad de este tipo de monitoreos que

presentaban este grupo de pacientes, la gran parte terminaron en cesárea y

una minoría en parto cefalovaguinal. Ante esta situación el profesional de salud

debe tomar como acción terapéutica más factible, preservando la integridad de

la mama y el feto, de ahí la denotación del incremento de este tipo de parto por

cesárea.

Tabla 12. Tipo de líquido amniótico de las pacientes obstétricas que


Docente Ambato.

Tipo de líquido

amniótico

Número Porcentaje

Claro 9 31 %

Meconial 20 69 %

Total 29 100 %


50

Figura 12. Tipo de líquido amniótico de las pacientes obstétricas que


Docente Ambato.

Fuente: Tabla 12


Análisis de datos

Otro dato importante es el tipo de líquido amniótico que se encontró durante la

finalización del embarazo, encontrándonos con un 69 % liquido meconial, y

líquido amniótico claro con un 31 % de los casos.

Interpretación

Y como dato final, analizamos el líquido amniótico que se obtuvo en cada tipo

de parto. Podemos ver que un tercio de la población aproximadamente

presento un líquido amniótico dentro de la normalidad, claro, mientras tanto la

otra gran parte presento líquido amniótico con tinte meconial. El líquido

amniótico es un claro signo de distrés fetal que tiene como manifestación este

signo, haciendo que haya una gran probabilidad de complicaciones perinatales

tales como síndrome de aspiración de líquido meconial (SALAM), una

complicación grabe que afecta al sistema respiratorio y que según la

bibliografía tiene una alta mortalidad neonatal.

Claro31%

Meconial69%

51

ANALISIS DE LOS RESULTADOS GENERALES

Como podemos constatar dentro de la muestra en estudio, 98 pacientes

obstétricas tomadas al azar, analizamos que hay una gran mayoría de

población joven, teniendo unos 39,8 % en edades comprendidos entre 18 a 24

años, y de 25 a 31 años de edad ocupando un 28,6 %. Hay que recalcar que

existe un grupo de edades extremas como las menores de edad ocupando un

5,1 %.

A esta población hemos dividido, para mejor estudio, en dos grandes grupos.

Un grupo de pacientes que presentaba monitoreos tranquilizadores ocupando

un porcentaje de 70,4 % y otro grupo que presentaba monitoreos no

tranquilizadores con un 29,6 %.

Ahora analizaremos el segundo grupo de interés de estudio y vemos que

dentro de las pacientes que presentaban monitoreos no tranquilizadores, un

51,7 % presentaba bradicardia, un 17,2 % una frecuencia cardiaca normal y un

31,1 % una taquicardia marcada.

Siguiendo con el análisis, a este grupo, analizamos el tipo de desaceleraciones,

y encontramos con un 55,2 % presentaban desaceleraciones tempranas, un

34,5 % desaceleraciones tardías y con un 10,3 % desaceleraciones variables.

En el mismo trazado cardiotocografico hallamos el número de contracciones

uterinas y vemos que un 86.2 % tenía menos de 5 contracciones en 10 minutos

y un 13,8 % presentaba más de 5 contracciones en 10 minutos, es decir tenían

taquisistolia.

La finalización del embarazo en este grupo se divide en parto cefalovaginal, un

34,5 % y en cesárea con un 65,5 %.

El tipo de líquido amniótico encontrado en estas pacientes fue líquido claro con

un 31 % de las pacientes que presentaban monitoreos no tranquilizadores y

líquido meconial con un 69%.

En cuanto a los recién nacidos de este grupo de pacientes obstétrica que

presentaron monitoreos no tranquilizadores analizamos las siguientes

características; la edad gestacional que llegaron son de 32 a 36 semanas

ocupando un porcentaje de 6,9 %, de 37 a 39 semanas con un 69 % y mayor a

52

las 40 semanas con un 24,1 %. Es decir hay un número considerable que nació

pre término.

En cuanto al APGAR, vemos que presentaban de 4’- 6’ un 65,5 %, de 6’ – 7’ un

20,7 % y por ultimo de 7’ – 8’ un 13,8 %. Se pude apreciar que el APGAR es

muy bajo para estos pacientes, en comparación al grupo de pacientes

obstétricas que presentaron monitoreos tranquilizadores, que tenían los valores

de apgar más elevados.

Reuniendo todos estos datos estadísticos vemos que hay un gran porcentaje

de indicios que el monitoreo fetal ante parto tiene un valor predictivo que se

refleja en cifras estadísticas en cuanto a la valoración del recién nacido en el

APGAR, el tipo de finalización del embarazo que toma el profesional de la

salud y el tipo de líquido amniótico que se encuentra.

53

CAPITULO III

MARCO PROPOSITIVO

TÍTULO DE LA PROPUESTA

Plan de capacitaciones para la correcta interpretación de los diferentes

trazados del monitoreo fetal previo al parto realizadas a las pacientes

obstétricas del Hospital General Docente Ambato.

ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA

En la actualidad en el país se han realizado una serie de estudios para valorar

el comportamiento clínico epidemiológico del compromiso del bienestar fetal,

sus factores de riesgo , su impacto en las tasas de morbimortalidad tanto de

madre como de hijo , los cuales han servido de medio para crear guías de

práctica clínica; en donde se recapitula conceptos, criterios y medidas de

manejo que ya conocidas, se evidencia a su vez una pobre investigación en

aspectos novedosos como la correcta interpretación de los diferentes trazados

de los monitoreos fetales previo al parto, de ahí que se vuelve muy importante

que se creen estudios con grupos poblacionales de tipo prospectivos para

determinar su rol.

INTRODUCCIÓN

En el país y en América Latina se ha propuesto como objetivo del siglo XXI la

disminución de las cifras de muerte materna y neonatal como estrategias

implementadas por los sistemas de salud, garantizando dentro del sector

publico la captación precoz, continua y domiciliaria de las gestantes que no

acuden a los controles prenatales, en los cuales como se sabe sirve para la

valoración del grado de riesgo de embarazo y a partir de esta estratificación

tomar las medidas terapéuticas y medicas correctivas para que no se genere la

complicación en la salud del binomio materno fetal.

Para mantenerse a la vanguardia de otros países con las políticas empleadas

para alcanzar el objetivo de cero muertes maternas en nuestro país existe el

programa del médico del barrio el cual está encaminado a realizar el

seguimiento, identificación y captación de este tipo de pacientes así como de

54

otro tipo de problemas de salud pública, pero realmente el personal de salud

que lo conforma sabe del tema, domina conceptos clínicos de diagnóstico

básicos y puntuales para el reconocimiento de patologías como la

preeclampsia, cuando se debe dictar periódicamente charlas educativo

comunicacionales donde se le enseñe a las gestantes y a familiares, los

diferentes signos de alarma que deben tener en cuenta para que busquen

ayuda médica.

Así mismo se debe inculcar en la mente de las pacientes y familiares el grado

de importancia que desempeña la acudida de la gestante al control prenatal

como herramienta de screening para embarazos de alto riesgo.

MARCO LEGAL

La Constitución Política de la República del Ecuador dispone:

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se

vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la

alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los

ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.

El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales,

culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin

exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral

de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de

salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad,

interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con

enfoque de género y generacional.

El Art. 43 de la Carta Magna prescribe que: “Los programas y acciones de

salud pública serán gratuitos para todos. Los servicios públicos de atención

médica, lo serán para las personas que los necesiten. Por ningún motivo se

negarán la atención de emergencia en los establecimientos públicos o

privados. El estado promoverá la cultura por la salud y la vida, con énfasis en la

salud sexual y reproductiva, mediante la participación de la sociedad y la

colaboración de los medios de comunicación social.”

55

El Art. 44 ibídem manda que: “El estado formulara la política nacional de salud

y vigilara su aplicación; controlara el funcionamiento de las entidades del

sector; reconocerá, respetara y promoverá el desarrollo de las medicinas

tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será regulado por la ley”

El Art. 45 ibíd. Dispone que: “El estado organizara un sistema nacional de

salud, que se integrara con las entidades públicas, autónomas, privadas y

comunitarias del sector. Funcionará de manera descentralizada y participativa.”

El Art. 47 De la Constitución Política de la Republica, establece que: “En el

ámbito público y privado recibirán atención prioritaria preferente y especializada

los niños y adolecente, las mujeres embarazadas…”

El Art. 48 de la norma suprema señalada: “Será obligación del Estado, la

sociedad y la familia, promover con máxima prioridad el desarrollo integral de

niños y adolescentes y asegurar el ejercicio pleno de sus derechos. En todos

los casos se aplicará el principio del interés superior de los niños, y sus

derechos prevalecerán sobre los de los demás.”

El Art. 6, numeral 2 de la Ley Orgánica de Salud establece como

responsabilidades del Ministerio de Salud Pública “Ejercer la rectoría del

Sistema Nacional de Salud” y en el numeral 6 “Formular e implementar

políticas, programas y acciones de promoción, prevención y atención integral

de salud sexual y salud reproductiva de acuerdo al ciclo de vida que permitan

la vigencia, respeto y goce de los derechos, tanto sexuales como reproductivos

y declarar la obligatoriedad de su atención en los términos y condiciones que la

realidad epidemiológica nacional y local requiera”

El Código de la Niñez y Adolescencia establece en el capítulo 2 sobre los

derechos de supervivencia, Art. 25: “El poder público y las instituciones de

salud y asistencia a niños, niñas y adolescentes crearan las condiciones

adecuadas para la atención durante el embarazo y el parto a favor de la madre

y del niño o niña, especialmente tratándose de madres adolescentes y de niños

56

o niñas con peso inferior a 2 500 gramos”;

El Plan Nacional de Desarrollo del Ecuador, establece como metas para el

sector salud, reducir en 25 % la mortalidad de la niñez, reducir en 25 % la

mortalidad infantil, reducir en 35 % la mortalidad neonatal precoz, reducir en 30

% la mortalidad materna, reducir en 25 % el embarazo adolescente, y mejorar

la calidad y calidez de los servicios de salud;

MINISTERIO DE SALUD DEL DERECHO DE LA MUJER:

a) Incorporar la problemática de la violencia contra las mujeres en los

programas de salud integral de la mujer;

b) Promover la discusión y adopción de los instrumentos aprobados por el

Ministerio de Salud de la Nación en materia de violencia contra las

mujeres en el ámbito del Consejo Federal de Salud;

c) Diseñar protocolos específicos de detección precoz y atención de todo

tipo y modalidad de violencia contra las mujeres, prioritariamente en las

áreas de atención primaria de salud, emergencias, clínica médica,

obstetricia, ginecología, traumatología, pediatría, y salud mental, que

especifiquen el procedimiento a seguir para la atención de las mujeres

que padecen violencia, resguardando la intimidad de la persona asistida

y promoviendo una práctica médica no sexista. El procedimiento deberá

asegurar la obtención y preservación de elementos probatorios;

d) Promover servicios o programas con equipos interdisciplinarios

especializados en la prevención y atención de la violencia contra las

mujeres y/o de quienes la ejerzan con la utilización de protocolos de

atención y derivación;

e) Impulsar la aplicación de un Registro de las personas asistidas por

situaciones de violencia contra las mujeres, que coordine los niveles

nacionales y provinciales;

f) Asegurar la asistencia especializada de los/ as hijos/as testigos de

violencia;

g) Promover acuerdos con la Superintendencia de Servicios de Salud u

organismo que en un futuro lo reemplace, a fin de incluir programas de

57

prevención y asistencia de la violencia contra las mujeres, en los

establecimientos médico-asistenciales, de la seguridad social y las

entidades de medicina prepaga, los que deberán incorporarlas en su

cobertura en igualdad de condiciones con otras prestaciones;

h) Alentar la formación continua del personal médico sanitario con el fin de

mejorar el diagnóstico precoz y la atención médica con perspectiva de

género;

Promover, en el marco del Consejo Federal de Salud, el seguimiento y

monitoreo de la aplicación de los protocolos. Para ello, los organismos

nacionales y provinciales podrán celebrar convenios con instituciones y

organizaciones de la sociedad civil.

INSTITUCIÓN QUE EJECUTA

Coordinación zonal número 3 del Ministerio de Salud Pública.

Ejecuta: Hospital General Docente Ambato, área de Ginecología y

Obstetricia.

LUGAR DE EJECUCIÓN

Hospital General Docente Ambato, servicio de Ginecología y Obstetricia, del

cantón Ambato, provincia del Tungurahua.

AUTORIDADES

Autoridades zonales.

Gerente del hospital y Director/a médico.

Médicos tratantes y jefes de servicios.

Líderes de enfermería y afines.

58

BENEFICIARIOS

Personal de salud del Hospital General Docente Ambato.

Médicos tratantes.

Médicos residentes.

Internos Rotativos de Medicina.

Internos Rotativos de Obstetricia.

Pacientes y familiares que acuden a la consulta externa del servicio de

Ginecología y Obstetricia.

TIEMPO DE EJECUCIÓN

La propuesta se ejecutará de manera inmediata luego de la aprobación de la

misma y del proyecto de investigación, no se establece un tiempo de

finalización ya que estará de manera permanente aplicándose en el servicio de

Gineco-obstetricia del Hospital General Docente Ambato y durante las visitas

domiciliarias para aquellas pacientes que no puedan acudir a la casa

hospitalaria, la cual servirá como una herramienta de medida preventiva en los

casos de compromiso del bienestar fetal, los resultados de dicha aplicación se

reflejara en las cifras de incidencia de complicaciones neonatales.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Fomentar charlas educativas tanto al personal de salud como a las pacientes

obstétricas que acuden al área de ginecología y obstetricia, sobre los signos de

alarma que conlleva al compromiso del bienestar fetal.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Orientar al personal de salud sobre los beneficios que conlleva la

correcta interpretación de los trazados del monitoreo fetal y estandarizar

este uso a todas las pacientes obstétricas que acuden al servicio de

consulta externa del área de ginecología y obstetricia.

Capacitar a todo el personal de salud, pacientes obstétricas y familiares

de las mismas en el reconocimiento temprano de esta patología, así

59

como su seguimiento y detección temprana, para reducir las

complicaciones maternas fetales.

CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN

En la tabla 13 se muestra el cronograma de ejecución para la propuesta.

60

ACTIVIDADES BENEFICIARIO FECHA RESPONSABLE

Socializar tríptico de la correcta

interpretación de los trazados del

monitoreo y resultados del trabajo.

Personal de salud que trabaja

en el área de ginecología y

obstetricia.

Meses de

Noviembre y

Diciembre

Autor del proyecto de investigación,

conjuntamente con el personal de salud del

área de ginecología y obstetricia (IRO, IRM,

Médicos Especialistas Médicos Residentes

y personal de enfermería)

Capacitar al personal de salud sobre el

monitoreo fetal


en el Hospital General

Docente Ambato

Meses de Enero

y Febrero



área de ginecología y obstetricia

Impartir charlas educacionales a las

pacientes obstétricas y familiares en la

consulta externa

Pacientes obstétricas y

familiares

Meses de

marzo y abril






Implementar el uso del monitoreo fetal

en las consultas prenatales.


en el Hospital General

Docente Ambato, pacientes

obstétricas y familiares

Anual



área de ginecología y obstetricia

61

ACTIVIDADES BENEFICIARIO FECHA RESPONSABLE

Realizar visitas domiciliarias a las

pacientes obstétricas que tengan difícil

acceso y/o alguna dificultad para

acceder a un establecimiento de salud.


familiares

Programas

anuales






Capacitar a las parteras de las

comunidades sobre el reconocimiento

de signos y síntomas del compromiso

del bienestar fetal, para que puedan

derivar a la casa de salud más cercana.


familiares

Programas

anuales






62

ESQUEMA DE CHARLA DIRIGIDA A PROFESIONALES Y PACIENTES

OBSTÉTRICAS

INTRODUCCIÓN

El monitoreo del feto es una examen que se realiza buscando el

bienestar fetal, así como para la prevención de la morbi-mortalidad en el

mismo. Es utilizado en el seguimiento del periodo de gestación en

especial donde exista la presencia de comorbilidades maternas o fetales

y durante el trabajo de parto para el cuidado del bienestar del feto. Tiene

un valor predictivo negativo de 99.8% (No muerte del feto en una

semana por hipoxia) y valor predictivo positivo inferior de 10 a 40% que

ha aumentado la cifra de cesáreas en nuestros países.

CLASIFICACIÓN

Monitoreo fetal antes del parto

Prueba No-Stress (NST)

Prueba de tolerancia a la Oxitocina (PTO)

Monitoreo fetal durante el parto

Categoría 1

Categoría 2

Categoría 3

CONCEPTOS BÁSICOS

Actividad del útero o contracción uterina

Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) basal

Variabilidad

Ascensos

Descensos o desaceleraciones

Tempranas o Tipo 1

Tardías o Tipo 2

Variables

Cambios o tendencias en el monitoreo fetal a largo plazo

63

ACTIVIDAD UTERINA

Para medir las contracciones del útero se valora el número de las

mismas en un periodo de 10 minutos, calculando el promedio en un

período de 20 minutos. La terminología empleada para describir la

actividad del útero es la siguiente:

Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos, promediando sobre un

lapso de tiempo de 20 minutos.

Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos, promediando sobre

un lapso de tiempo de 20 minutos.

Características de las contracciones uterinas: En la taquisistolia es

menester valorar la presencia o ausencia de desaceleraciones

asociadas de la FCF.

El término taquisistolia es aplicado igualmente a las contracciones

espontaneas que a las contracciones estimuladas.

FRECUENCIA CARDIACA BASAL

La línea basal de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es determinada

por la media de la misma cuando es estable, durante un periodo de 10

minutos. Excluye las aceleraciones y deceleraciones y los períodos de

variabilidad marcada >25 latidos/min (lpm). Debe existir la presencia de

segmentos o fracciones de línea basal identificables de, al menos, 2 min

(no necesariamente contiguos) en un periodo de tiempo de 10 minutos;

de manera contraria la línea basal para dicho período se vuelve

indeterminada. La línea basal normal se halla entre los 110 a 160

latidos/min.

Se nombra bradicardia cuando la línea basal de la FCF es <110

latidos/min.

Se nombra taquicardia cuando la línea basal de la FCF es >160

latidos/min.

VARIABILIDAD

La mutabilidad de la FCF de la línea basal se calcula en un periodo de

tiempo de 10 minutos, excluyendo las aceleraciones y las

64

deceleraciones. Es definida como las variaciones en la FCF de la línea

basal que son irregulares en extensión y frecuencia.

La variabilidad se cuantifica de modo visual como la extensión desde el

vértice al fondo en latidos/min. La variabilidad es clasificada de la

manera siguiente:

Ausente: amplitud no detectable

Mínima: presenta amplitud que oscila entre > de no detectable y ≤

5 latidos/min

Moderada: presenta amplitud entre los 6 latidos/min y los 25

latidos/min

Marcada: presenta amplitud > 25 latidos/min

ASCENSOS O ACELERACIONES

Son definidos como una subida brusca de la FCF que rebasa la línea de

base. Para ser considerada aceleración el vértice debe situarse a ≥ 15

latidos/min, y la misma debe tener una duración de ≥ 15 segundos

contando desde el inicio hasta el retorno.

Se nombra aceleración prolongada cuando la duración es de ≥2 minutos

no obstante < de 10 minutos. Aquella aceleración cuya duración es de ≥

10 minutos es considerada un cambio de la línea basal. Antes de las 32

semanas de embarazo existen criterios exigidos para la aceleración que

son: que el vértice o pico se sitúe a ≥10 latidos/min y que dure ≥ 10

segundos.

DESCENSOS O DESACELERACIONES TEMPRANAS

La disminución progresiva y la recuperación de la FCF, la mayor parte de

las veces simétrica, que está relacionada a la contracción del útero. La

disminución progresiva de la FCF es definida como aquella que tiene

una duración ≥ 30 segundos contando a partir del inicio hasta el nadir.

La disminución de la FCF es cuantificada desde el inicio de la

deceleración.

El comienzo de la desaceleración se da simultáneamente al comienzo

de la contracción uterina.

65

En la generalidad de los casos el comienzo y la recuperación de la

deceleración son coincidentes con el inicio y fin de la contracción

uterina, respectivamente.

FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 1

La contracción del útero comprime la cabeza del feto disminuyendo el

flujo sanguíneo al cerebro del feto causando hipoxia cerebral, hipoxia

centro vagal producto del estímulo del reflejo por la caída de la FCF (DIP

I) hipertensión intracraneana centro vagal.

DESCENSOS O DESACELERACIONES TARDIAS

La disminución progresiva y la recuperación de la FCF, casi siempre

asimétrica, asociada a la contracción uterina.

La disminución progresiva de la FCF es definida como aquella que

demora ≥ 30 segundos partiendo del comienzo y hasta la recuperación.

La disminución en la FCF es cuantificada desde el inicio de la

desaceleración.

La desaceleración se encuentra retrasada en tiempo con respecto a la

contracción uterina, teniendo su comienzo después del inicio de la

contracción uterina.

En la generalidad de los casos, el inicio, y la recuperación de la

desaceleración tienen lugar después del inicio, y del final de la

contracción uterina, respectivamente.

FISIOPATOLOGÍA – DIPS TIPO 2

La contracción uterina comprime y reduce el flujo de sangre materna

umbilical al espacio intervellosos cordón aorta vasos caída transitoria de

la F.C.F. (DIP II) Quimiorreceptores centro vagal directo carotideos

Depresión del miocardio umbilical intramiometriales Caída de la pO2

fetal por debajo del nivel crítico (18 mm hg) estímulo extra vagal.

1. DESCENSOS O DESACELERACIONES VARIABLES

El aumento de la FCF seguido por una baja brusca de la FCF antes o

después de una contracción uterina. Se nombra disminución brusca de

la FCF cuando pasan < 30 segundos desde el inicio de la

desaceleración al comienzo del nadir de la misma. Gráfico en forma de

66

W. La disminución de la FCF es ≥ 15 latidos/min, tiene una duración de ≥

15 seg y < 2 min. Cuando las desaceleraciones variables son asociadas

a contracciones, su inicio, amplitud y duración generalmente varían con

las contracciones uterinas sucesivas.

BIENESTAR FETAL

Es entendido como la situación fetal intrauterina en la que todos los

parámetros biofísicos, biológicos y bioquímicos del feto, se encuentran

dentro de los parámetros normales.

67

CONCLUSIÓN

De un total de 98 pacientes estudiados en 2018, tenemos el 70,4 % se trató de

pacientes que presentaron un monitoreo tranquilizador frente al 29,6 % que si

presentaron un monitoreo no tranquilizador, lo que pone en evidencia la alta

incidencia de esta patología en el Hospital General Docente Ambato.

Dentro de este grupo de las pacientes obstétricas que presentaron monitoreos

no tranquilizadores podemos analizar variables que son claro ejemplo de

sufrimiento fetal tales como, APGAR en un 65,5 % que presentaron por debajo

de lo normal y líquido meconial que se hicieron presentes en el 69 % de los

casos. Evidencias que se ven vinculadas con trazados anómalos.

En este estudio se visualizaron múltiples variables que se decidieron tomar en

cuenta para analizar, entre las que están los factores de riesgo,

comorbilidades, factores que se encuentran dentro del marco teórico donde se

fomentó la evidencia científica, que se manejó y se impartió tanto en este

estudio como a las personas que se beneficiaron de este, dando una gran

similitud con los datos estadísticos de este presente proyecto.

Dentro de las variables analizadas podemos concluir que hay una gran mayoría

del 29,6 % que presenta monitoreos anómalos y dentro de este grupo los datos

que se resaltan es que un 65,5 % presentó APGAR por debajo de lo normal,

líquido meconial un 69 %. Esto nos quiere decir que los distintos trazados

tienen un gran aporte a la hora de valorar el sufrimiento fetal que tiene como

manifestación los parámetros antes mencionados.

Una correcta lectura de los diferentes trazados cardiotocográficos que arroja

los monitoreos fetales reduciría notablemente el riesgo de complicaciones

neonatales, al igual que reduciría la morbimortalidad. De ahí la realización de

una guía a los profesionales de la salud, en especial al área de ginecología y

obstetricia para la reducción de complicaciones en el bienestar fetal mediante

la interpretación del monitoreo fetal.

68

RECOMENDACIONES

Se recomienda que el personal médico que está frente a este problema de

salud pública, como es el compromiso del bienestar fetal y sus complicaciones,

tenga mejor conocimiento de los factores de riesgo más significativos de una

gestante y poder disminuir la morbimortalidad materna y/o perinatal.

Reforzar el criterio médico acerca de la semiología y fisiopatología de esta

enfermedad investigada minuciosamente a través de la historia clínica, examen

físico y datos de laboratorio.

Educar mediante charlas, proyectos o programas a las gestantes y a familiares

sobre la importancia de los controles prenatales para prevenir complicaciones

tanto maternas como fetales disminuyendo así la morbimortalidad materno –

neonatal.

Fomentar en la realización de una Historia clínica exhaustiva y detallada de

cada paciente sospechosa de eclampsia más aún, si presenta antecedentes de

esta patología.

Continuar investigaciones sobre el uso del monitoreo fetal y su correcta

interpretación en nuestro medio para mejorar la atención médica y en base a

estos prevenir complicaciones obstétricas ya que se tendría mejor

conocimiento de los problemas de salud que afectan a nuestra sociedad.

69

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ANEXOS

Anexo 1. Monitoreo fetal electrónico

Fuente: (24)

Anexo 2. Patrones de frecuencia cardiaca fetal

Fuente: (31)

Anexo 3. Variabilidad de la frecuencia fetal

Fuente: (32)

Anexo 4. Desaceleración temprana de la frecuencia cardíaca fetal basal.

Fuente: (34)

Anexo 5. Desaceleración tardía de la frecuencia cardíaca fetal basal

Fuente: (30)

Anexo 6. Desaceleración variable de la frecuencia cardíaca fetal basal

Fuente: (36)

Anexo 7. Parámetros de evaluación del APGAR

Fuente: (37)

INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN REALIZADO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN EL

HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO HISTORIA CLÍNICA #

EDAD GESTACIONAL

Semanas de gestación

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

MENOR A 120 LPM

ENTRE 120 LPM – 160LPM

MAYOR A 160 LPM

TIPOS DE VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

MODERADA

MARCADA

MÍNIMA

AUSENTE

LÍQUIDO AMNIÓTICO

CLARO CON GRUMOS

MECONIAL + ++ +++

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

Infección de vías urinarias

Preeclampsia

Amenaza de parto pretermito

Consumo de medicación psicoactiva

Consumo de alcohol, tabaco o drogas

TERMINACION DEL EMBARAZO

PARTO CESÁREA

APGAR DEL RECIÉN NACIDO

______________________________________________________________

COMPLICACIONES PERINATALES

Respiratorias Cual_____________________________________

Neurológicas Cual_____________________________________

Documents

AUTORA: DÁVILA LÓPEZ DENNIS ANDREAdspace.uniandes.edu.ec/bitstream/123456789/10776/1/PIUAMED02… · Obstetrics, the objective of this department is to monitor fetal issues as a