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Av. Universidad, Esquinas de Traposos a Colón, Torre Bandes. Apartado Postal 2041. Caracas 1010 - Venezuela Teléfonos: (58212) 505.81.46 – 505.81.44. Fax: (58212) 505.81.45. E-mail: [email protected] AUTORIZACIÓN DE CERTIFICACIÓN DE INFORMACIÓN CONSULTORES, PROVEEDORES Y CONTRATISTA (PERSONA NATURAL) Yo, , venezolano , mayor de edad , titular de la cédula de identidad Nº , y domiciliado en declaro bajo fe de juramento, que toda la información suministrada es verdadera y se ajusta a la realidad, autorizando al Banco de Desarrollo Económico y Social de Venezuela (Bandes), para que valide dicha información, y en el caso de que haya discrepancias, quedaré excluido del Registro de de este Instituto. Caracas, de de 20 ______________________________ Firma FORM.B_APN_43-13

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Av. Universidad, Esquinas de Traposos a Colón, Torre Bandes. Apartado Postal 2041. Caracas 1010 - Venezuela Teléfonos: (58212) 505.81.46 – 505.81.44. Fax: (58212) 505.81.45. E-mail: [email protected]

AUTORIZACIÓN DE CERTIFICACIÓN DE INFORMACIÓN CONSULTORES, PROVEEDORES Y CONTRATISTA

(PERSONA NATURAL)

Yo, , venezolano , mayor de edad , titular de la cédula de

identidad Nº , y domiciliado en declaro bajo fe

de juramento, que toda la información suministrada es verdadera y se ajusta a la realidad,

autorizando al Banco de Desarrollo Económico y Social de Venezuela (Bandes), para que

valide dicha información, y en el caso de que haya discrepancias, quedaré excluido del

Registro de de este Instituto.

Caracas, de de 20

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