K. Ebner1 · M.C. Liebau1, 2, 3

1 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinik Köln, Köln2 Zentrum für Molekulare Medizin, Universität Köln, Köln3 Klinik II für Innere Medizin, Nephrologisches Forschungslabor, Uniklinik Köln, Köln

Autosomal-rezessive polyzystische NierenerkrankungKlinik, therapeutische Optionen und neue Entwicklungen

Zystische Nierenerkrankungen gehören zu den häufigsten Ursachen einer termi-nalen Niereninsuffizienz sowohl bei Kin-dern und Jugendlichen als auch bei Er-wachsenen. So ist die autosomal-domi-nante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) mit einer Inzidenz von 1:500 bis 1:1000 eine der häufigsten monogene-tischen Erkrankungen überhaupt [1]. Die autosomal-rezessive polyzystische Nie-renerkrankung (ARPKD) ist mit einer ge-schätzten Inzidenz von 1:20.000 wesent-lich seltener, stellt aber dennoch eine der wichtigsten und schwerwiegendsten päd-iatrisch-nephrologischen Erkrankungen dar [2].

Differenzialdiagnose Zystennieren

Das Feld der zystischen Nierenerkran-kungen ist gekennzeichnet durch eine große genetische und phänotypische Va-riabilität, sodass die genaue Diagnosefin-dung eine klinische Herausforderung dar-stellen kann [3]. Mittels der folgenden we-nigen Fragen, die oft bereits mit Sonogra-phie und detaillierter Anamnese beant-wortet werden können, lässt sich in vie-len Fällen aber bereits eine klare klinische Zuordnung treffen [4]:FNierenzysten oder Zystenniere?FWann sind die Symptome erstmals

aufgetreten?

FWo sind die Zysten lokalisiert?FWie groß sind Zysten und Nieren?FWelche extrarenalen Manifestationen

sind aufgetreten?FWelche anderen Familienmitglieder

sind betroffen bzw. wie ist der Ver-erbungsmodus?

Während eine singuläre Zyste gerade im fortgeschrittenen Erwachsenenalter häu-fig und oft harmlos ist, sollte im Kindes-alter auch der Zufallsbefund schon einer einzelnen Zyste zu einer gründlichen di-agnostischen Aufarbeitung des Patienten mit der Frage nach einer zugrunde lie-genden Zystennierenerkrankung führen. Bei zweifelhaften Fällen kann eine gezielte molekularbiologische Diagnostik zielfüh-rend sein. Für eine detaillierte Darstellung der Pathogenese der Ziliopathien und zu diagnostischen Herangehensweisen ver-weisen wir auf kürzlich publizierte Über-sichtsarbeiten [2, 3, 4].

Ätiologie und Pathogenese

Die ARPKD wird verursacht durch Muta-tionen im PKHD1 („polycystic kidney and hepatic disease 1“)-Gen [5, 6] auf Chro-mosom 6p12. PKHD1 kodiert für das 4074 Aminosäuren lange Protein Fibro-cystin/Polyductin (FC), ein sehr großes Protein mit einer singulären Transmemb-randomäne und einem kurzen zytoplas-

matischen Anteil, das u. a. in den pri-mären Zilien renaler Tubulusepithelzel-len sowie der Gallengangsepithelzellen exprimiert wird [1]. Die ARPKD wird da-her heutzutage der Gruppe der Ziliopa-thien zugerechnet.

»  Die Grundlage der klinischen Variabilität der ARPKD ist nicht vollständig verstanden

Die zellbiologische Funktion von FC ist bisher nicht gut verstanden. FC liegt zu-sammen mit dem ADPKD-Protein Poly-cystin-2 (PC-2) in einem Proteinkomplex vor und scheint dessen Expression und Funktion zu beeinflussen [1]. Zudem wei-sen Mausmodelle auf gemeinsame Funk-tionen und intrazelluläre Transportwege mit dem ADPKD-Protein Polycystin-1 (PC-1) hin [7, 8]. Ähnlich wie für PC-1 wurde für FC eine Spaltung des zyto-plasmatischen Anteils mit nachfolgender Translokation des Spaltprodukts in den Zellkern gezeigt [1]. Die nukleäre Funk-tion des FC-Spaltprodukts ist nicht be-kannt.

Genotyp-Phänotyp-Korrelation

Die klinische Spannbreite der ARPKD reicht von schwerstbetroffenen Neuge-borenen, deren Mortalität aufgrund von

Pädiatrische Nephrologie

Nephrologe 2014 DOI 10.1007/s11560-014-0887-8© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1Der Nephrologe 2014  | 

Niereninsuffizienz, Lungenhypoplasie und pulmonaler Hypertonie nach wie vor hoch ist, bis zu erwachsenen Patienten mit leichtgradiger Nierenfunktionseinschrän-kung oder geringer Leberfibrose. Auch ist eine intrafamiliäre Variabilität, z. B. zwi-schen betroffenen Geschwistern, be-schrieben worden. Die Grundlage dieser klinischen Variabilität ist nicht verstanden [9]. Eine eindeutige Genotyp-Phänotyp-Korrelation besteht nur in der Form, dass Patienten mit zwei trunkierenden Muta-tionen häufiger schwerere Verläufe zeigen. Erschwerend für die Beurteilung kommt hinzu, dass ein ARPKD-ähnlicher Phäno-typ durch Mutationen in anderen Genen hervorgerufen werden kann, z. B. durch HNF1β-Mutationen. Auch zeigen 2–5% der ADPKD-Patienten eine frühmanifes-te Form mit Erkrankung im Kindesalter [2, 9]. PKHD1 ist ein außerordentlich gro-ßes Gen mit 67 Exonen. Die nachgewie-senen Mutationen bei ARPKD-Patien-ten verteilen sich nahezu über das gesam-te Gen, ein eindeutiger Hotspot existiert nicht. Die meisten Betroffenen weisen eine Compound-Heterozygotie auf. Zu-dem gibt es Hinweise für ein komplexes Splicing-Muster. Die bisher größte Kohor-te, zu der Daten zur Genotyp-Phänotyp-Korrelation der ARPKD vorliegen, wur-de von Bergmann et al. [10] zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatri-sche Nephrologie 2005 publiziert. Hierbei wurden 164 Patienten mit nachgewiese-

nen PKHD1-Mutationen untersucht und die klinischen Verläufe im Durchschnitt über sechs Jahre retrospektiv erfasst. Die Detektionsrate der PKHD1-Mutatio-nen betrug 76,6%. Bei Patienten mit zwei trunkierenden Mutationen ließ sich ein schwerer Phänotyp mit peri- oder neona-talem Versterben beobachten. Patienten, die die Neonatalzeit überlebten, wiesen mindestens eine Missense-Mutation auf, obgleich auch bei Missense-Mutationen schwere Verläufe beschrieben sind. Der PKHD1-Genotyp allein kann zusammen-fassend die unterschiedlichen klinischen Verläufe nicht erklären [9]. Gleichzeitige Veränderungen in anderen Genen, epi-genetische Faktoren und Umwelteinflüs-se scheinen eine wesentliche Rolle spielen.

Diagnosestellung

Für die klinische Diagnose einer ARPKD werden die Zerres-Kriterien verwendet [11]. Danach liegt ARPKD vor, wenn der Nachweis von typischen Veränderungen der ARPKD in der Bildgebung, wie ver-größerten echoreichen Nieren mit ver-minderter oder fehlender kortikomedul-lärer Differenzierung (.Abb. 1), gelingt und mindestens eines der folgenden Kri-terien besteht:Fklinische, radiologische oder labor-

chemische Zeichen einer hepatischen Fibrose;

Fhistologischer Nachweis einer Duk-talplattenmalformation;

Fzu einer autosomal-rezessiven Ver-erbung passende Familienanamnese;

Ffehlender Nachweis von Nierenver-größerung und/oder multiplen Zys-ten bei den Eltern bzw. Großeltern;

Fpathoanatomischer Nachweis einer ARPKD bei einem Geschwister.

In zweifelhaften Fällen kann eine geziel-te molekularbiologische Diagnostik ziel-führend sein.

Klinische Präsentation und therapeutische Möglichkeiten

Nierenbeteiligung und Neonatalzeit

Die Zysten gehen bei der ARPKD pri-mär von den Sammelrohren aus und werden meist schon intrauterin und im-mer bilateral gebildet. Sie sind im Gegen-satz zur autosomal-dominant vererbten Form der polyzystischen Nierenerkran-kung (ADPKD) meist (v. a. initial) klein (<2 mm Durchmesser) und nicht vom Tubulussystem abgeschlossen (.Abb. 2). Einzelne Zysten können im Verlauf der Erkrankung an Größe zunehmen und so die Unterscheidung von einer ADPKD er-schweren [4, 9]. Trotz der enormen Vo-lumenzunahme bleibt die Nierenform bei der ARPKD klassischerweise erhal-

Abb. 1 8 Ultraschall der Nieren eines zwei Monate alten Säuglings mit au-tosomal-rezessiver polyzystischer Nierenerkrankung: Die Nieren sind mas-siv vergrößert mit verminderter Mark-Rinden-Differenzierung und einzel-nen definierten Zysten

Abb. 2 8 Histologie einer ARPKD (autosomal-rezessive polyzystische Nie-renerkrankung)-Niere mit den typischen Tubulusdilatationen

2 |  Der Nephrologe 2014

Pädiatrische Nephrologie

ten. Oft können bereits pränatal im Ultra-schall vergrößerte und echoreiche Nieren dargestellt werden. Als typisch ist das sog. „Salz-und-Pfeffer“-Muster beschrieben worden. In leichteren Fällen zeigt sich nur eine medulläre Beteiligung. Eine ubiqui-täre Beteiligung wurde mit einer schlech-teren durchschnittlichen Kreatinin-Clea-rance assoziiert [12]. Während die Nie-renvolumina von Patienten mit ADPKD im klinischen Verlauf kontinuierlich zu-nehmen, zeigen ARPKD-Nieren früh gro-ße Volumina, die im Verlauf relativ wie-der abnehmen können und somit nicht als Surrogatparameter für die Nierenfunk-tion bzw. den Verlauf der Erkrankung die-nen können [4].

Ist die Nierenfunktion bereits intraute-rin gestört, resultiert ein Oligohydramni-on, das in ausgeprägten Fällen mit der sog. „Potter-Sequenz“ vergesellschaftet ist. Die resultierende pulmonale Hypoplasie mit pulmonalem Hypertonus kann unmittel-bar postnatal zu massiven Atem- und Be-atmungsproblemen führen und ist trotz der Fortschritte der neonatologischen In-tensivmedizin mit einer substanziellen Mortalität verbunden. Pneumothoraces als begleitende Komplikationen treten re-lativ häufig auf (.Abb. 3). Für Patienten, die das 1. Lebensjahr überlebt haben, sind im Weiteren Zehnjahresüberlebensraten von 82% beschrieben worden [10]. Aller-dings kommt es bei vielen Patienten im Verlauf zur Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz. In der beschriebenen deutschen Studie entwickelten 58% der Patienten bis zum 20. Lebensjahr eine ter-minale Niereninsuffizienz, in einer ameri-kanischen Kohorte fand sich bei 42% der ARPKD-Patienten eine glomeruläre Filt-rationsrate (GFR) unter der dritten kor-respondierenden Altersperzentile [10, 13].

Wachstum und Ernährung

Ein altersentsprechendes Körperlängen- und Körpergewichtswachstum bei nieren-insuffizienten Kindern zu erreichen, stellt eine besondere Herausforderung für pädi-atrische Nephrologen dar. Bei der ARPKD kann durch die Raumforderung der ext-rem vergrößerten Nieren und die Lungen-hypoplasie mit der möglichen Folge einer respiratorischen Erschöpfung beim Trin-ken die Aufnahme normaler Milchmen-

Zusammenfassung · Abstract

Nephrologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp]   DOI 10.1007/s11560-014-0887-8© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

K. Ebner · M.C. Liebau

Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung. Klinik, therapeutische Optionen und neue Entwicklungen

ZusammenfassungZystische Nierenerkrankungen gehören zu den wichtigsten Ursachen eines terminalen Nierenversagens bei Kindern und Erwach-senen. Während die häufige autosomal-do-minante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) meist erst im Erwachsenenalter kli-nisch manifest wird, ist die seltene autoso-mal-rezessive polyzystische Nierenerkran-kung (ARPKD) oft eine schwerwiegende Er-krankung des frühen Kindesalters. Verursacht wird die ARPKD durch Mutationen im PKHD1-Gen, das für das ziliäre Protein Fibrozystin ko-diert. Klinisch ist die ARPKD durch beidseitig massiv vergrößerte und reniforme, zystische Nieren gekennzeichnet. Obligat ist eine Le-berbeteiligung im Sinne einer kongenitalen Leberfibrose, die zu einem portalen Hyperto-nus führen kann. Des Weiteren bestehen häu-fig ein teils massiver arterieller Hypertonus sowie eine pulmonale Hypoplasie. Es zeigt sich insgesamt eine ausgeprägte phänotypi-sche Heterogenität. Ebenso wie andere ge-netische Zystennierenerkrankungen wird die ARPKD den Ziliopathien zugerechnet und ist 

somit als Systemerkrankung anzusehen. Die zelluläre Pathophysiologie der ARPKD ist bis-her unzureichend verstanden. Allgemein ak-zeptierte ursächliche und evidenzbasier-te Therapieansätze sind daher bisher für die ARPKD nicht etabliert. Neben der sympto-matischen Behandlung der chronischen Nie-reninsuffizienz und des arteriellen Hyperto-nus kommt der Therapie des portalen Hyper-tonus eine wesentliche Bedeutung zu. Eine Nieren-, Leber- oder kombinierte Leber- und Nierentransplantation kann notwendig sein. Trotz immenser Fortschritte in der neona-talen Intensivmedizin stellt die pulmonale Hypoplasie häufig eine große therapeutische Herausforderung dar. In diesem Artikel be-schreiben wir Klinik, therapeutische Möglich-keiten und neue Entwicklungen auf dem Ge-biet der ARPKD.

SchlüsselwörterZystische Nierenerkrankungen · Zilien ·  Kongenitale Leberfibrose · PKHD1 ·  Fibrozystin

Autosomal recessive polycystic kidney disease. Clinical aspects, therapeutic options and new developments

AbstractCystic kidney diseases are among the most important causes of end stage renal disease in children and adults. While the frequent au-tosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) typically becomes clinically impor-tant in adulthood, the rare autosomal reces-sive polycystic kidney disease (ARPKD) is a se-vere disorder usually of early childhood. ARP-KD is caused by mutations in the PKHD1 gene encoding the ciliary protein fibrocystin and is characterized by massively enlarged bilater-al reniform and cystic kidneys. Liver involve-ment as congenital hepatic fibrosis is oblig-atory and may lead to portal hypertension. Furthermore, arterial hypertension that may sometimes be severe and pronounced pul-monary hypoplasia are frequent findings. Overall there is great clinical variability. Just like other genetic cystic kidney diseases AR-PKD is considered to be a ciliopathy and thus 

a systemic disorder. The cellular and mo-lecular pathophysiological mechanisms re-main poorly understood. Currently there are therefore no accepted causative or evidence-based treatment approaches. In addition to the symptomatic treatment of chronic kidney disease and arterial hypertension, therapy of portal hypertension is highly relevant. Kid-ney, liver or combined liver and kidney trans-plantation may be necessary. Despite mas-sive progress in neonatal intensive care, pul-monary hypoplasia frequently remains a ma-jor therapeutic challenge. In this article we describe the clinical course, therapeutic op-tions and recent developments in the field of ARPKD.

KeywordsCystic kidney diseases · Cilia · Congenital  hepatic fibrosis · PKHD1 · Fibrocystin

3Der Nephrologe 2014  | 

gen erschwert sein. Muss postnatal beat-met werden, wird der orale Nahrungsauf-bau verzögert. Manche Säuglinge entwi-ckeln nach der Extubation Probleme mit der Koordination von Saugen und Schlu-cken. Weitere Gründe für Trinkunlust können die urämische Übelkeit sowie die hepatische Gastropathie bei portalem Hy-pertonus sein.

Arterieller Hypertonus und Hyponatriämie

Bei bis zu 80% aller betroffenen Kinder ist bereits in frühen Lebensmonaten, durch-aus schon in den ersten Lebenstagen, ein teils massiver arterieller Hypertonus zu beobachten. Die Ätiopathogenese dieses Hypertonus ist nicht vollständig geklärt. Eine Aktivierung des intrarenalen Renin-Angiotensin-Systems ist beschrieben wor-den [14]. Auch scheint es über eine dys-regulierte Natrium- und Wasserretention im distalen Nephron zu einer Hypervolä-mie zu kommen [15]. Die Hypervolämie könnte auch die Ursache der häufig beob-achteten Hyponatriämie bei ARPKD-Pa-tienten darstellen [10, 13].

Hepatobiliäre Erkrankung

Die hepatobiliäre Beteiligung in Form einer kongenitalen hepatischen Fibro-se („congenital hepatic fibrosis“, CHF) ist

ein obligater klinischer Bestandteil einer ARPKD. Die CHF ist Folge einer Duktal-plattenmalformation während der Ent-wicklung des hepatobiliären Systems (.Abb. 4). Wesentliche klinische Kon-sequenzen der CHF sind die Entwick-lung einer portalen Hypertension sowie die Malformation und die Dilatation der Gallengänge mit dem Risiko einer aszen-dierenden Cholangitis. Das Vorliegen von makroskopisch erkennbaren intrahepati-schen Dilatationen in Kombination mit einer CHF wird als Caroli-Syndrom be-zeichnet. Während bei der ADPKD relativ häufig Leberzysten auftreten, finden sich bei Patienten mit ARPKD vor allem biliä-re ektatische Zysten oder Choledochuszy-sten in der Peripherie der Leber [1, 16]. Als Folge der CHF zeigten sich in den bisheri-gen Studien bei 15–45% der ARPKD-Pa-tienten Zeichen einer portalen Hyperten-sion, wie z. B. eine Splenomegalie, die kli-nisch bei enorm vergrößerten Nieren teils schwer zu detektieren sein kann, oder der laborchemische Nachweis einer Zyto-penie als Folge eines Hypersplenismus. Die Thrombozytopenie scheint am bes-ten mit dem Milzvolumen zu korrelieren und kann somit evtl. als Marker für die Entwicklung einer portalen Hypertension dienen [17]. Sonographisch imponiert bei zunehmender portaler Hypertension ein verminderter Fluss in der Pfortader mit reduzierter Atemmodulation.

»  Die hepatobiliäre Beteiligung ist ein obligater klinischer Bestandteil einer ARPKD

Ösophagusvarizen wurden bei 15–37% der ARPKD-Patienten beschrieben. Etwa ein Drittel dieser Patienten erlitt Varizen-blutungen. Die Indikation für eine pro-phylaktische Betablockertherapie zur Ver-meidung von Varizenblutungen in Anleh-nung an die Erwachsenenmedizin wird aufgrund unzureichender Daten bei Kin-dern mit ARPKD bisher noch zurückhal-tend bewertet. Es sollten regelmäßige en-doskopische Kontrollen mittels Ösopha-gogastroskopie erfolgen, deren zeitlicher Abstand vom Ausmaß der Splenomegalie, der Thrombozytopenie und der Hypalbu-minämie abhängen kann [16]. Unbedingt sollten die Patienten so geschult werden, dass sie sich bei Zeichen einer Varizen-blutung unmittelbar in einem Zentrum vorstellen, das eine solche Blutung suffi-zient behandeln kann. Seltene, aber rele-vante weitere Komplikationen der porta-len Hypertension können ein Aszites, ein Eiweißverlustsyndrom und eine Milzdys-funktion sein; ggf. ist an das erhöhte In-fektionsrisiko durch bekapselte Bakterien zu denken und ein Impfschutz anzustre-ben.

Vor allem Patienten mit vorhandenem Caroli-Syndrom haben aufgrund der Sta-

Abb. 4 8 Histologie einer ARPKD (autosomal-rezessive polyzystische Nie-renerkrankung)-Leber mit typischer Duktalplattenmalformation (siehe Mar-kierung)

Abb. 3 8 Pulmonale Hypoplasie und beidseitiger Pneumothorax eines be-atmeten Neugeborenen mit autosomal-rezessiver polyzystischer Nieren-erkrankung

4 |  Der Nephrologe 2014

Pädiatrische Nephrologie

se ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Cholelithiasis sowie eine aszendieren-de Cholangitis. Die Cholangitis mit Ge-fahr einer Sepsis stellt einen Hauptgrund für das Mortalitätsrisiko nierentransplan-tierter und somit immunsupprimierter ARPKD-Patienten dar und sollte immer in die Differenzialdiagnostik fiebernder ARPKD-Patienten einbezogen werden. Die Diagnose kann sich als schwierig er-weisen, da bei Kindern die klassische Tri-as mit Fieber, Oberbauchschmerzen und Cholestase nicht vorliegen muss [16].

Die hepatozelluläre Funktion bleibt bei der ARPKD im Weitesten erhalten, sodass es üblicherweise weder zu einer wesentlichen Erhöhung der Transami-nasen noch zu einer Einschränkung der Gerinnung kommt. Aufgrund der abnor-malen Gallenwege haben Patienten mit einer kongenitalen hepatischen Fibrose ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung u. a. eines cholangiozellulären Karzinoms (CCC), allerdings ist dieser Befund bei Pa-tienten im Alter unter 35 Jahren nicht be-schrieben [16].

Therapieoptionen – symptomatische Therapie

Aktuell gibt es keine kurative Therapie für die ARPKD. Mehrere medikamentöse Therapieansätze für die ADPKD werden aktuell in klinischen Studien untersucht [4, 18]. Eine einfache unkritische Über-tragung der Ergebnisse auf die ARPKD wird nicht möglich sein. Dies wird schon an der Tatsache deutlich, dass aufgrund des sistierenden Nierenwachstums bei der ARPKD – im Gegensatz zur ADPKD – die Nierengröße als Surrogatparameter ausscheidet.

»  Aktuell gibt es keine kurative Therapie für die ARPKD

Die symptomatische Therapie konzent-riert sich auf die Betreuung der sich ent-wickelnden Niereninsuffizienz und des portalen Hypertonus sowie auf die Blut-druckeinstellung. Eine Natriumsubstitu-tion kann bei Euvolämie oder Hypervo-lämie zu einer Verschlechterung des Blut-drucks beitragen und sollte bei Hypona-triämie sorgsam z. B. gegen die Möglich-

keit einer Flüssigkeitsbegrenzung abge-wogen werden. Aufgrund der Daten der ESCAPE-Studie zur Blutdruckeinstellung bei chronischer Niereninsuffizienz im Kindesalter sind ACE-Hemmer die anti-hypertensiven Medikamente der Wahl [19]. Häufig ist eine antihypertensive Monotherapie nicht ausreichend und die Kombination mehrerer Antihypertensiva notwendig. Amilorid ist aufgrund der Ak-tivierung der Natriumresorption im dis-talen Tubulus vorgeschlagen worden. Be-tablocker können sich bei Patienten mit koinzidentem portalem Hypertonus an-bieten. Regelmäßige Mitbeurteilungen durch pädiatrische Hepatologen sollten erfolgen, um Anzeichen einer CHF bzw. einer portalen Hypertension frühzeitig zu erkennen. Eine antibiotische Prophylaxe zur Verhinderung einer Cholangitis sollte unmittelbar nach einer Nierentransplan-tation oder im Anschluss an eine durch-gemachte Cholangitis für eine maximale Dauer von 12 Wochen gegeben werden, eine weitere antibiotische Prophylaxe wird aktuell ebenso wenig generell empfohlen wie die Gabe des Choleretikums Ursodes-oxycholsäure [16].

Bezüglich der genannten Ernährungs- und Wachstumsprobleme müssen eine optimale Behandlung einer Niereninsuf-fizienz, logopädische Betreuung, Ernäh-rungs- und Diätberatung sowie ggf. eine frühzeitige Versorgung mittels einer PEG-Sonde (perkutane Gastroenterostomie) interdisziplinär diskutiert werden. Ziel der therapeutischen Maßnahmen muss es sein, die im Leben einmalige Chance des kindlichen Wachstums optimal zu nutzen und ein möglichst altersadäquates Gedei-hen zu erreichen. Nicht zuletzt ist eine Nierentransplantation erst ab einem Kör-pergewicht von etwa 8–10 kg möglich.

Nephrektomie und Nierentransplantation

Die Nierentransplantaton ist bei termi-naler Niereninsuffizienz die Therapie der Wahl. Das Mortalitätsrisiko nach einer isolierten Nierentransplantation wird we-sentlich durch das Auftreten einer Chol-angitis bei immunsupprimierten Pati-enten bestimmt. Eine Nephrektomie kann vor der Implantation des Spenderorgans notwendig werden. Die Indikation zur

alleinigen Nephrektomie aus pulmona-ler Indikation oder aufgrund von Ernäh-rungsproblemen sollte nach einer Nut-zen-Risiko-Abwägung möglichst zurück-haltend gestellt werden. Vor allem im ers-ten halben Lebensjahr kann sich die glo-meruläre Filtrationsleistung aufgrund re-naler Reifung verbessern, und das nach einer Nephrektomie nötige dauerhafte Nierenersatzverfahren geht gerade im 1. Lebensjahr mit substanziellen Komplika-tionen einher. Die Evidenz für einen mög-lichen Nutzen einer Nephrektomie beruht zudem nur auf wenigen kleineren Arbei-ten zur Ernährungssituation [20, 21, 22].

Besteht bereits postnatal eine Dialy-sepflicht, ist nach den Empfehlungen der European Paediatric Dialysis Working Group eine Peritonealdialyse die Metho-de der Wahl [23]. Bei schwer betroffenen Neugeborenen kann die ethisch schwie-rige Frage nach einem Verzicht auf den Beginn einer Dialyse aufkommen. Diese Frage sollte interdisziplinär und zusam-men mit den Eltern sowie unter Einbezie-hung der zuständigen Ethikkommission entschieden werden.

Kombinierte Nieren- und Lebertransplantation und portosystemische Shunt-Anlage

Die Indikation für eine kombinierte Nie-ren- und Lebertransplantation ist gera-de angesichts des Risikos rezidivierender Cholangitiden frühzeitig zu prüfen. Wird aufgrund eines ausgeprägten portalen Hypertonus die Anlage eines portosys-temischen Shunts diskutiert, sollte be-dacht werden, dass gesunde Nieren an der Ausscheidung von Ammoniak betei-ligt sind und dass das Vorliegen einer ein-geschränkten Nierenfunktion zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung ei-ner hepatischen Enzephalopathie führen kann [16].

Neue Forschungsansätze

Auch wenn die ARPKD ein klassisch päd-iatrisch-nephrologisches Krankheitsbild darstellt, bleiben wesentliche klinische und grundlagenwissenschaftliche As-pekte unzureichend verstanden. So ist bis-lang keine ursächliche Therapie bekannt, und es fehlt z. B. an klinischen oder labor-

5Der Nephrologe 2014  | 

chemischen Risikomarkern, um den indi-viduellen Verlauf dieser klinisch hochgra-dig variablen Erkrankung prädizieren zu können. In einem gemeinsamen Projekt der Gesellschaft für Pädiatrische Nephro-logie (GPN) und des ESCAPE-Konsor-tiums europäischer Kindernephrologen (European Study Consortium for Chro-nic Kidney Disorders Affecting Pediatric Patients) haben wir daher unter Einbezie-hung führender Genetiker und Patholo-gen des ARPKD-Feldes zur prospektiven Charakterisierung von ARPKD-Patienten jeglichen Alters eine internationale web-basierte Registerstudie ins Leben gerufen (http://www.aregpkd.org). Assoziiert an diese Registerstudie sind eine ARPKD-spezifische Biobank sowie die Möglich-keit einer referenzhistologischen Begut-achtung. Neben offensichtlichen forma-len Bedingungen wie dem Vorliegen ei-ner gültigen Einverständniserklärung des Patienten ist die klinische Diagnose einer ARPKD das einzige Einschlusskriterium. Das Projekt wird u. a. vom PKD Zysten-nieren e. V. unterstützt. Erstes Ziel dieser Initiative ist es, den klinischen Verlauf ei-ner großen europäischen Kohorte exakt zu charakterisieren, somit besser zu ver-stehen und langfristig die Grundlagen für eine verbesserte Versorgung der betrof-fenen Patienten schaffen zu können.

Fazit für die Praxis

FDie seltene, aber häufig schwerwie-gende monogenetische ARPKD stellt weiterhin eine klinische Herausforde-rung dar.

FDie Grundlagen der beobachteten kli-nischen Variabilität sind nicht ausrei-chend verstanden.

FEine ursächliche Therapie ist nicht etabliert.

FSchwer betroffene ARPKD-Patienten können nur durch eine enge Koopera-tion zwischen (pädiatrischen) Neph-rologen, (pädiatrischen) Gastroente-rologen, Neonatologen sowie weite-ren Disziplinen wie Viszeralchirurgie und Humangenetik optimal versorgt werden.

FAufgrund des hochgradig variablen klinischen Verlaufs, der geringen Inzi-denz und des bisher begrenzten Ver-ständnisses der zugrunde liegenden 

pathophysiologischen Mechanismen sind internationale, multizentrische Forschungsansätze etabliert worden, um die klinischen Verläufe und die eventuellen therapeutischen Optio-nen detailliert zu untersuchen.

Korrespondenzadresse

PD Dr. M.C. LiebauKlinik und Poliklinik für  Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinik KölnKerpener Str. 62, 50937 Kölnmax.liebau@uk-koeln.de 

Danksagung.  Wir danken Heike Göbel und Uta Dreb-ber (beide Institut für Pathologie, Universitätsklinik Köln) für die Bereitstellung von Bildmaterial. M.C.L. wird unterstützt durch das GEROK-Programm und das Köln Fortune Programm der Medizinischen Fakultät der Universitätsklinik Köln, durch die Marga und Walter Boll-Stiftung und den PKD Familiäre Zystennieren e. V.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  K. Ebner und M.C. Liebau geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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6 |  Der Nephrologe 2014

Pädiatrische Nephrologie