Upload
buianh
View
225
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
1
Ayak Yaralanmaları
Dr. Neslihan SAYRAÇAÜTF ACİL TIP AD
10/08/2010
Anatomi • Chopart ve Lisfranc eklemleri ayağı üç
bölgeye ayırır.– Arka ayak
• Talus ve Kalkaneus
– Orta ayak• Kuneiform kemikler, kuboid ve navikular kemik
– Ön ayak• Metatarslar ve falankslar
Anatomi
• İnversiyon ve eversiyon hareketleri subtalar
ve kalkaneotalar eklemler tarafından
yaptırılır.
• Abduksiyon, adduksiyon, fleksiyon ve
ekstensiyon metatarsofalangeal ve
interfalangeal eklemler tarafından yaptırılır.
Anatomi
• Ayağın beslenmesi popliteal arterin dallarıtarafından sağlanır.
• Anterior tibial arter ayağın dorsal yüzünükanlandırır.
• Posterior tibial ve peroneal arterlerin dallarıayak tabanını kanlandırır.
2
Anatomi
• Ayağın motor ve duysal inervasyonu femoral
ve siyatik sinirin dalları ile sağlanır.
• Aynı zamanda safen sinirin, sural sinirin
(duysal) dallarını, derin ve yüzeyel peroneal
sinirin dallarını (duysal ve motor) içerir.
Hikaye
• Ayağa gelen tüm yaralanmalar ciddi güç ve yüksekten düşmeyle alakalıdır.
• Çoğu yaralanma direkt veya burkulma ile meydana gelir.
• Burkulma avülsiyon tipi kırıklarla ilişkilidir.– Genel olarak direkt travma sonucu oluşan
hasarlardan daha minördür.
Hikaye • Önceki yaralanmalar• Genel tıbbi durum• Tekrarlayan travma mekanizmaları
– Travma sonrası hareketlerdeki kısıtlılığın artmasıve ağrının artması minör bir burkulmayı veya gelişmekte olan vasküler hasarlanmayıhatırlatmalıdır
• Yabancı cisim• Tetanoz
Fizik Muayene• Triajda ayağın elevasyonu ve buz
uygulanması muayeneyi kolaylaştırır.• Hasta uzanarak muayene edilmelidir.• Ayak muayenesi ayak bileği muayenesindeki
kuralları içerir.– Cilt bütünlüğünün kaybı– Deformite– Şişlik– Ekimoz
Fizik Muayene
• Pasif hareket ile eklem değerlendirilmeli ve sağlam ayak ile karşılaştırılmalıdır.
• Aşil tendonu, kalkaneus, orta ayağın dorsumu daha sonrasında metatarslar ve falankslar palpe edilmelidir.
• Beşinci metatars cismi ve ikinci metatarscismi üzerindeki alan özel olarak değerlendirilmelidir.
Fizik Muayene
• Daha sonra yapabiliyorsa tüm eklemlerin
aktif hareketi yaptırılmalıdır.
• Fizik muayene sonucunda bulguları normal
olan ve travmalı ayağının üzerine rahat bir
şekilde basabilen hastada önemli bir patoloji
olmadığı düşünülür.
3
Görüntüleme
• Ayağın tüm bölümleri ve ayak bileği muayenesi normal olan hastalarda radyografi gerekmez. – Ottowa ayak bileği kuralları
• Anormal bulgular varlığında üç yönlü, standart ayak grafisi gerekir.
• Eğer topukta ağrı varsa kalkaneusun aksiyelgörüntülenmesi de gerekir.
Görüntüleme
• Ayağın lateral görüntüsü ve kalkaneusun
aksiyel görüntüsü arka ayak travmalarını
dışlamada önemlidir.
• Anteroposterior ve oblik görüntülemeler orta
ve ön ayak yaralanmalarını değerlendirmede
önemlidir.
Akut Yumuşak Doku Travmaları
• Turf toe– Birinci proksimal falanksın zorlu
hiperekstansiyonu dorsal subluksasyona ve metatarsofalengeal eklemin kapsülünün gerilmesine ve yırtılmasına sebep olur.
– Tedavi konservatiftir.• Analjezi• Dorsofleksiyonu engelleyen destekleyici ayakkabı
– Uzayan ağrıda ortopedi kontrolü önerilir.
Akut Yumuşak Doku Travmaları
Plantar Fasya Rüptürü
– Plantar fasyanın kalkaneustaki yapışma
noktasında yırtılma olmasıdır.
– Hasta ayağında ani plantar fleksiyon sırasında
“pop sesi” duyduğunu söyler.
– Tedavisi nonoperatiftir.
4
Akut Yumuşak Doku Travmaları
• Tendon rüptürleri
– Ayak tendonlarının akut rüptürleri nadirdir.
– Genellikle penetran ve laserasyon yaralanması ile olur.
– Ekstensör ve fleksör hallusis tendon rüptürleriprimer onarım ile tedavi edilmelidir.
– Diğer tendon tedavileri tartışmalı.
Akut Yumuşak Doku Travmaları
• Crush yaralanma ve Kompartman Sendromu– Cilt ve kemik yapıyla ilgili olmayan Crush tip
yaralanmalar zararsız görünebilir.– Ayaktaki bu yaralanmalar kompartman sendromu
ile ilgili olabilir.– Yaralanmayla uyumsuz olarak ağrı varsa şüphelenilmeli.
Akut Yumuşak Doku Travmaları
• Crush yaralanma ve Kompartman Sendromu– Ayağın pasif dorsifleksiyonu artmıştır.– Elevasyonla azalmayan ağrı vardır.– Ayak şiştir.– Parestezi olabilir.– Kapiller geri dolum korunmuştur.– Kompartmandan şüphelenilirse kompartman içi
basınç mutlaka ölçülmelidir.– Acil fasyatomi tanıyı doğrulama yollarından
biridir.
Kırık ve Çıkıklar
Arka Ayak
• Talus
– Talar fraktürler nadirdir.
• Ciddi dorsifleksiyon ve aksiyel zorlanma ile
olur
– Bu yaralanmalar sıklıkla açık redüksiyon ve
ortopedi konsültasyonu gerektirir.
– Avasküler nekroz gelişebilir.
5
Arka Ayak
• Talus– Peritalar ve subtalar çıkıklar nadirdir.– Kalkaneus talar ve talonaviküler eklem
ayrılmıştır, tibiotalar eklem sağlamdır.– İnversiyon ve eversiyona zorlamayla olur.– Acil konsültasyon ve açık redüksiyon.– Bazen kapalı redüksiyon denenebilir.
Arka Ayak
• Calcaneus– Yüksekten düşme,topuk üzerine aksiyel yüklenme
ile olur. • İntraartiküler, ekstra artiküler
– Sıklıkla subtalar– Lateral grafide açıkça görülür, bazı kompresyon
fraktürleri gözden kaçabilir.– Boehler açısı 20 dereceden küçükse fraktürdenşüphelenilmelidir.
FIG. 277-2. Boehler angle is formed by two lines, one between theposterior tuberosity (A) and the apex of the posterior facet (B), andthe other between the apex of the posterior facet (B) and the apex ofthe anterior process (C). An angle smaller than 20 degrees suggests acalcaneal compression fracture.
Arka Ayak
• Calcaneus– Açık redüksiyon yapma kriterleri tartışmalı.– Geçici olarak posterior splintle desteklenmeli,
eleve edilmeli ve analjezik önerilmeli.– BT diagnostik olarak ve preoperatif planda önemli
role sahiptir.– Bu fraktürle birlikte kompartman sendromu
görülme insidansı yüksektir.
Arka Ayak
• Calcaneus
– Ekstraartiküler fraktürler daha nadir.
– Daha çok rotasyonel mekanizma ve aksiyelyüklenme ile olur.
– Çoğu deplase olmayan kırıklar konservatif tedavi edilebilirler ve erken ortopedi konsültasyonu
gerekir.
6
Orta Ayak
• Kırıkları nadirdir.
• Radyolojik tespiti zordur.
• En yaygını navikuler kırığı
• Kuboid ve kuneiformun izole kırıkları daha nadir.– Lisfranc ekleminin yaralanmasında görülür.
• Tarsal kemiklerin çoğu izole kırıkları konservatif tedavi ile iyileşir.
Orta Ayak
• 6 kemikten oluşan tarsometatarsal kompleks Lisfranc eklemi olarak bilinir.
• Lisfranc yaralanmalarının %20’ si acil serviste atlanmaktır.
• Lisfranc eklem yaralanmalarının büyük çoğunluğunda metatars, kuboid ve kuneiform kırıkları vardır.
7
Lateral border of 1st metatarsal is aligned with lateral borderof 1st (medial) cuneiform
¬
Medial border of 2nd metatarsal is aligned with medialborder of 2nd (intermediate) cuneiform
Medial and lateral borders of the 3rd (lateral) cuneiform shouldalign with medial and lateral borders of 3rd metatarsal
Medial border of 4th metatarsal aligned with medial borderof cuboid
Lateral margin of the 5th metatarsal can project lateral tocuboid by up to 3mm on oblique
®
Lisfranc Yaralanması
• Plantar ekimoz• İkinci metatars başı kırığının görülmesi
lisfranc ligament kompleksinin bozulmasında patognomiktir.
• AP grafide birinci ve ikinci metatars başıarasında 1 mm’den fazla aralık olması tanıkoydurucudur.
Lisfranc Yaralanması• Diğer radyografik bulgular:
– AP ve oblik grafide orta kuneiformun medialkenarı ile ikinci metatarsal başının medialkenarının hizasının kaybı
– Oblik grafide lateral kuneiformun lateral kenarıyla üçüncü metatarsal şaftın lateral kenarının hizasının kaybı
– Oblik grafide kuboidin medial kenarı ile dördüncümetatarsalin medial kenarının hizasının kaybı
– Agırlık üzerinde grafi önerilmekte iken son çalışmalarda BT bir seçenek olarak önerilmekte.
Lisfranc Yaralanması
• Sıklıkla açık redüksiyon ve fiksasyon.
• Kirchner telinin perkütan yerleştirilmesi.
• Birkaç hafta ağırlık verilmemesi gerekir.
• Bu yaralanmalar dorsalis pedis arter
yaralanmasıyla ilişkilidir ve dejeneratif
artrit ve kronik ağrı gelişebilir.
8
Ön Ayak
• Metatars fraktürü sıklıkla burkulma ve çarpmayla oluşur.
• Deplase olmayan şaft yaralanmalarıgenellikle ortopedik ayakkabıyla konservatif olarak tedavi edilir.
• Orta metatarsların deplase şaft kırıkları kapalıredüksiyon ile tedavi edilmelidir, takibinde alçı ve 6 hafta immobilizasyon gerekir.
Ön Ayak
• Birinci metatars kırığında sıklıkla açık redüksiyon ve fiksasyon gerekir.
• Metatars boyun kırıkları genellikle şaft kırıkları gibi tedavi edilir.
• Deplase boyun kırıklarının redüksiyon sonrası instabilitesi yaygındır ve bazen açık fiksasyon gerektirir.
Ön Ayak• Çoğu non deplase falanks fraktüründe tedavi
konservatif (buddy taping).• Deplase fraktürler dijital blok ile redükte
edilebilir.• Dislokasyonlar kolaylıkla redükte edilebilir,
gerekliyse buddy taping uygulanır.• Başparmak dislokasyonları nadir olmakla
birlikte sıklıkla zor redükte edilirler, 3 hafta walking-cast immobilizasyonu önerilir.
Jones Fraktürü
• Jones fraktürü 5. metatars proksimalinin
10-20 mm distalinde olan transvers kırıktır.
• Bu kırıkta kaynamama ya da yanlış kaynama
olabilir.
• Altı hafta boyunca ağırlık binmemesi
gerekmektedir.
9
Psödojones Fraktürü
• Beşinci metatars proksimal baş tüberositinin
kopma kırığıdır.
• Tedavisinde “buddy taping” yapılır.
Açık Fraktürler
• Ayağın açık kırıklarında acil ortopedi konsültasyonu gerekmektedir.
• Bu sürede kontaminasyondan korunmalıdır.– Islak steril örtü
• Tam tedavi sağlanana kadar ateluygulanmalıdır.
• Eğer yara kontaminasyonu büyükse tetanozimmünoglobilin düşünülmelidir.
10
Açık Fraktürler
• Antibiyotik için sefaleksin seçilebilir.
• Eğer yara kontamine ise aminoglikozit ilave edilmeli.
• Penisilin alerjili hastalar için klindamisindüşünülmelidir.
• Eğer cerrahi müdahale gecikecekse yara irrige edilmelidir.
Acil Serviste Tedavi• Analjezi
• İmmobilizasyon
• Soğuk uygulama
TEŞEKKÜRLER