güncel gastroenteroloji 16/3

199

Ağız Kokusu (Halitozis)Murat GÜLŞEN

Serbest Hekim / Ankara

GİRİŞ

Halitozis, fetor oris veya fetor ex ore, fetid halitus, stinkingmouth, fetor narium, bad breath olarak da adlandırılan ağızkokusu; hem kişiyi, hem de çevresindekileri rahatsız edennefesteki kokudur. Burun yoluyla çıkarılan hava da halitozisedahildir. Oral malodor ise, özellikle ağız boşluğundan çıkankokuyu tanımlamak için kullanılmıştır.

Hastalar ya kendileri ya da çevresindekilerin ikazı sonucu,ağız kokusu için hekimlere başvururlar. Diş çürükleri ve peri-odontal hastalıklardan sonra, diş hekimlerine yapılan en sıkbaşvuru nedeni, halitozistir (1).

Kısa ya da uzun süreli de olsa halitozisin etkilediği kişiler içinpsikolojik ve sosyal açıdan büyük sıkıntılar söz konusu olabil-mektedir, hatta bu problemden ötürü sosyal ve bireysel izo-lasyonlar da görülebilmektedir (2). Ağız kokusu sosyal sorun-lara yol açmasaydı, belki de hastalık olarak görülmeyecekti.Bu nedenle günümüzde artık ağız hijyeni klinikleri dünyanındeğişik bölgelerinde açılmaktadır.

Ağız kokusunun giderilmesinde kullanılan diş macunları, diltemizleyicileri, sakızlar, gargaralar, pastilller, spreyler vb.ürün-ler, milyarlarca dolarlık bir sanayinin gelişmesine sebep ol-muştur. 2000 yılında A.B.D.’de ağız hijyeni ve koku gidermekiçin yapılan harcamanın tutarı 4.8 milyar dolardır (1).

Bu yazıda, ağız kokusu probleminin tanıtımı ve tedavi yolları-nı gözden geçirmek amaçlanmıştır.

TARİHÇE

Ağız kokusu binlerce yıldır insanların sorunu olmuştur. Ağızkokusu Eski Yunan ve Roma yazıtları kadar din kitaplarındabile kendine yer bulmuştur. Günümüzden yaklaşık 2000 yılönce Yahudilerin Talmud kitabında eşlerden birinde ağız ko-kusunun olmasının evliliği resmen sona erdirmek için bir se-bep olduğu yazılıdır (3). İslamiyet’te de ağız hijyenine önemverilmiş, diş temizliğinde misvak önerilmiş ve Peygamberi-miz, soğan ve sarımsak gibi kokulu gıdaları yiyenlerin camiyegelmemelerini istemiştir. Halitozis araştırmalarının öncüsüHowe, bu semptomu 1874’de tanımlamış ve o zamandan be-ri halitozis klinik bir entite olarak kabul edilmiştir (4).1934’de Fair ve Wells, osmoskop olarak adlandırılan bir cihazgeliştirerek, subjektif ve semi kantitatif bir yolla koku dansi-tesini ölçmeye başlamışlardır (4).

1940-50 arasında Fosdick ve arkadaşları, osmoskop kullana-rak çok sayıda araştırmalar yapmışlar ve halitozisle ilgili de-ğerli bilgiler ortaya koymuşlardır (4). Bu otörler, halitozisinfizyolojik ve/veya patolojik sistemik sebeplere bağlı olabile-ceğini ortaya koymakla birlikte, ana sebebinin fizyolojik oldu-ğunu ve bunun da oral kavite ile ilişkili olduğunu bildirmiş-lerdir (4). Son 35 yıl içinde, halitozisle ilgili bilgi birikimi gi-derek artmış, tükürükte ve nefeste uçucu sülfür bileşiklerinin(USB) direkt ölçümü geliştirilmiş, kokunun kaynakları ve se-bepleri daha net olarak ortaya konabilmiştir. Ağız kokusunugidermede İtalya’da maydanoz, Irak’ta karanfil, Tayland’da

200 EYLÜL 2012

guami meyvesinin kabukları, Çin’de yumurta kabukları gibigünümüzde de kullanılan ve artık halk ilaçları olarak adlandı-rılan ilaçlar kullanılmaktadır. Pistacia lentiscus ağacından ve-ya sakız ağacından elde edilen reçine de, binlerce yıldır buamaçla Akdeniz ülkelerinde kullanılmıştır (1).

EPİDEMİYOLOJİ

Halotizisin prevalansını genel popülasyonda araştıran pek azçalışma vardır. Bunun en önemli sebebi, halitozis tanısındakullanılacak objektif ya da subjektif, uluslararası kabul gör-müş standart kriterlerin bulunmayışıdır (2). Yapılan çalışma-larda, halitozis prevalansı %15 ile %50 arasında değişmekte-dir (5,6). Yetişkinlerin en az %50’sinde hayatlarının bir döne-minde özellikle sabah kalktıktan sonra, sosyal olarak kabuledilemeyecek derecede ağız kokusu vardır (5).

Miyazaki ve arkadaşlarının (7) Japonya’da 2672 kişi üzerindeyaptıkları bir çalışmada (uçucu sülfür bileşiklerinin solunumhavasında ölçülmesi suretiyle), halitozis prevalansı %6-23 bu-lunmuştur.

Liu ve arkadaşlarının Çin toplumunda yaptıkları araştırmada,halitozis prevalansı %27.5 olarak bulunmuştur (8).

Al-Ansari ve arkadaşları; 1551 Kuveyt’li hastada yaptıkları ça-lışmada hastaların kendilerinin fark ettikleri halitozis preva-lansını %23.3 olarak bulmuşlardır (9). Buradaki halitozisleilişkili olan en güçlü faktör, günde 1’den daha seyrek olarakdiş fırçası kullanımı bulunmuştur. İlişkili diğer faktörler ola-rak da gastrointestinal hastalıklar, kronik sinüzit, ileri yaş, ka-dın cinsiyeti ve düşük eğitim seviyesi bulunmuştur.

A.B.D.’de 60 yaş üzeri bireylerin dahil edildiği bir çalışmada,olguların %24’ü halitozisten şikayetçi olmuşlardır (2). YineA.B.D.’de diş hekimlerinin %41’inin haftada 6 veya daha faz-la sayıda kronik olarak halitozisten şikayetçi olan hasta mu-ayene ettikleri tespit edilmiştir (2). A.B.D.’de erkeklerin yak-laşık %50’sinin, kadınların ise %60’ının kozmetik ağız spreyikullandıkları belirtilmektedir.

Al-Ansari’nin çalışması (9) dışında, erkekler ve kadınlar ara-sında halitozis insidansı açısından anlamlı bir fark bulunma-mıştır. Ancak kadınların halitozis için daha fazla tedavi aldık-ları belirtilmektedir (2).

Yaşla birlikte ağız kokusunun yoğunluğunda bir artış olmak-tadır. Ayrıca farklı yaş gruplarının spesifik ağız kokuları bulu-nabilmektedir. Örneğin 2-5 yaş arası çocuklarda, tonsil kript-

lerinde yerleşen besin artıkları ve bakterilere bağlı olarak ge-lişen spesifik bir ağız kokusu izlenebilmektedir. Orta yaş gru-bundaki bireylerde özellikle sabahları şiddetli bir ağız koku-su görülmektedir. İleri yaş gruplarında ise kullanılan protez-ler, tükürüğün akışkanlığını yitirmesi ve sistemik hastalıklarabağlı olarak ağız kokusu gelişmektedir (2). Ağız kokusundanşikayetçi olan kişilerin yaklaşık %25 kadarında ise gerçekte,ağız kokusu bulunmamaktadır (halitofobi) (6).

TASNİF

I. GERÇEK HALİTOZİS

Ağız kokusunun, organoleptik veya kimyasal olarak tanınabil-diği gerçek bir problemdir. Sosyal olarak kabul edilebilir sevi-yenin üzerinde belirgin bir ağız kokusu söz konusudur. İkiyeayrılır:

a) Fizyolojik halitozis

Halitozise yol açabilecek spesifik ya da patolojik bir durumsöz konusu değildir. Kötü koku, oral kavitedeki pütrifikasyo-na bağlıdır. Kaynak esas olarak dilin posteriorudur. Sabah ko-kusu (morning breath) olarak da adlandırılan bu durum, sağ-lıktan ziyade kozmetik bir problemdir. Etkili bir ağız hijyeni-ne derhal cevap verebilen tipte ağız kokusudur. Vejeteryan-larda, fazla et yiyen kişilere göre halitozis daha az görülür.Çünkü sebzelerde proteinlerin yıkım ürünleri çok azdır (29).Ancak soğan, sarımsak, turp gibi odoriferöz yiyecekler ve ba-zı baharatlar da nefesi olumsuz etkiler. Bunun sebebi, bu tipgıdaların ağız kokusuna yol açan bakterilerin ürettiği uçucusülfür bileşiklerini kendi yapılarında taşımalarıdır. Kahve, asi-dik ortama yol açarak ağız kokusuna neden olabilir. Asidik or-tamda bakteriler daha çabuk ürerler. Alkolün dokuları dehid-rate etme özelliği vardır. Bu nedenle ağız kuruluğuna ve do-layısıyla halitozise yol açar. Menstrüasyon dönemlerinde demuhtemelen hormonal değişikliklere bağlı olarak halitozisgörülebilir (22). Sigara, doğrudan veya yol açtığı diş ve dişetihastalıkları nedeni ile halitozis sebebidir. Sigara dumanı, USBiçerir. Aşırı sigara, kıllı dile yol açar; bu da tütün kokusununve gıda artıklarının tutulmasına yol açar. Sadece sigaraya bağ-lı ağız kokusu 24 saat sürer (23). Yaegaki ve arkadaşlarının ça-lışmasında; dil sırtının USB’nin oluşumundan sorumlu pri-mer kaynak olduğu bildirilmiş ve dil sırtındaki pasın temiz-lenmesinin USB oluşumunu azalttığı ortaya konulmuştur(31). Kaizu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, halitozisinazaltılması amacıyla hastalar diş fırçalama, dil pasının temiz-

GG 201

lenmesi ve oral gargara kullanımı olarak 3 gruba ayrılmış veen uzun süreli etkinliğin dil pasının temizlenmesi ile sağlan-dığı gösterilmiştir (32).

b) Patolojik halitozis

Kalıcı olup, alışılmış oral hijyen metodları ile düzelmeyen, ki-şiyi ve çevresindekileri rahatsız eden ve altta yatan patolojikbir sebebe bağlı olan halitozis tipidir. Oral ya da ekstraoral se-beplere bağlıdır.

II. PSEUDO HALİTOZİS

Hasta ısrarla varlığından şikayetçi olsa da, belirgin bir kokusöz konusu değildir. Hasta ikna edilirse, durum düzelebilir yada psikoterapi gereklidir. Basit hijyenik tedbirler de faydalı-dır.

III. HALİTOFOBİ

Gerçek veya pseudo halitozisin tedavi edilmesinden sonrahasta, halitozisinin olduğunda diretir. Ağız kokusunun oldu-ğunu gösteren hiçbir delil yoktur.

ET YOLOJİ VE PATOGENEZ

Etyolojide rol alan çok sayıda sebep mevcut olup, bunların%90 kadarı ağız içinden kaynaklanmaktadır (5). Tablo 1’debu sebepler sıralanmıştır.

Ağız mukozası, dil, gingiva ve tükürük çok sayıda bakteri ba-rındırmaktadır. Bu bakterilerin %29’unu streptokoklar, %48’inigr (-) anareoblar ve %2.5’ini de sülfür (H2S) üreten bakterileroluşturmaktadır. Bu bakterileri, gingivit ve periodontit olgula-rında subgingival plaklarda ve sağlıklı bireylerde dil sırtında

Oral nedenler

- Periodontal hastal›klar, mukozal hastal›klar ve enfeksiyonlar, oral kanserler

- Orofaringeal anomaliler (yar›k damak, velofaringeal yetmezlik)

- Protez ve implantlarla ilgili sorunlar, difl çürükleri, difl tafllar›, difl eti hastal›klar›

- Postnazal ak›nt›ya yol açan durumlar

- A¤›z kurulu¤una yol açan durumlar (stress, ilaçlar, Sjögren sendromu, avitaminozlar, diyabetes mellitus, menopoz)

- Dil üzerinde debris birikimi

- Nazal obstrüksiyon ve nazal hast. (polipler, septal perforasyon, adenoid vejetasyon)

- Tonsil hastal›klar› (kronik tonsillit, tonsil tafllar›)

A¤›z d›fl› nedenler

- Solunum sistemi hastal›klar› (Kronik akci¤er enfeksiyonlar›, tüberküloz, kanser, bronflektazi, akci¤er apsesi)

- Solunum yollar›nda yabanc› cisimler

- Gastrointestinal hastal›klar (özofageal divertikül, özofajit stenozlar, akalazya, özofagusta yabanc› cisim, hiatal herni, GÖRH, özofagusve mide kanseri, peptik ülser, Hp gastriti, karaci¤er sirozu, pilor stenozu, gastrit, hipokinezi, baz› malabsorbsiyon sendromlar›, G‹Skanamalar›, parazitler, g›da zehirlenmeleri)

- Kronik renal yetmezlik, otoimmün hastal›klar, endokrinopatiler

- Hematolojik hastal›klar (makroglobülinemi, Von Willebrand hastal›¤›, aplastik anemi, polistemia vera, agranülositozis, lösemi, trom-bositopenik purpura)

- De¤iflik maligniteler, eozinofilik granüloma

- Trimetilaminüri, hipermetioninemi, sistinozis

- Enfeksiyöz mononüklozis, difteri, dizanteri, k›zam›k, pnömoni, sifiliz

- Letterer-Siwe hastal›¤›, Hand-Schüller-Christian hastal›¤›, akut eklem romatizmas›

Fizyolojik nedenler

- Açl›k

- Kötü a¤›z hijyeni

- Baz› g›dalar›n tüketilmesi (yüksek protein içerikli g›dalar; so¤an, sar›msak, turp gibi odoriferöz yiyecekler, baz› baharatlar, kahve,alkolizm), kronik sigara içicili¤i

Tablo 1. Halitozis nedenleri

202 EYLÜL 2012

saptamak mümkündür (2). İn vitro bir çalışmada, inkübe edi-len tükürükte, mikrofloranın gr (+) den, gr (-) anerobik flora-ya doğru kaymasıyla birlikte halitozise yol açan komponentle-rin oluştuğu gösterilmiştir. Halitozis, ağızda bulunan bakterile-rin H2S içerikli ürünlerinden ortaya çıkmaktadır (10). Sindirimiağızda başlayan proteinler, ayrıca müküs, kan, diğer sekresyonve doku artıklarına ait parçalanma ürünleri, ağızda özellikleFusobacterium actinomyces gibi gr (-) bakterilerce parçalana-rak ortamdan uzaklaştırılırlar ve patojen mikroorganizmalarınkolonizasyonu da bu yolla önlenmiş olur.

İyi ağız hijyenine sahip bireylerde H2S üreten bakteri popü-lasyonu azınlıkta iken, kötü ağız hijyeni sonucu;

- Porphyromonas gingivalis

- Tannerella forsythia

- Prevotella intermedia

- Prevotella nigrescens

- Treponema denticola

- Bacteriodes forsythus gibi periodontal patojenlerin sayı-sında ve USB miktarında artış gözlenmiştir (25).

Halitozise yol açan başlıca uçucu sülfür bileşikleri; hidrojensülfit (H2S), metil merkaptan (CH3S4) ve dimetil sülfit’tir(C2H6S). Bu bileşikler; sistein ve metionin gibi aminoasitlerinparçalanması sonucu ortama salınırlar (26). Tablo 2’de ağızdabulunan bakterilerce üretilen maddeler ve bunlara ait kokutipleri görülmektedir.

Kötü ağız hijyeni nedeniyle dişler üzerinde kalan gıda artıkla-rının veya tedavi gerektiren çürüklerin, dental apselerin, ağızkokusuna yol açtıkları bilinmektedir. Periodontal dokulardagörülen doku yıkımları, ülserasyon ve nekrozlar, gr (-) bakte-riler için uygun besi alanlarıdır (11).

Dilin özellikle posterior sırtında ve papillalar arasındaki ölüboşlukları dolduran debrisler ve bununla artan anaerobikbakteriler kötü koku sebebi olabilir (12). Dil pası; deskuameepitel hücreleri, kan hücreleri ve bakterilerden oluşur. Dil sır-tında bir epitel hücresine 100’den fazla bakteri tutunurken,bu sayı ağzın diğer kısımlarında 25’tir (2). Dil sırtı, morfolo-jik olarak birçok fissür ve mukozal papillalardan oluşan dü-zensiz bir yapıya sahiptir. Bu fissür ve kriptler, mikroorganiz-maları, tükürük akımından koruyan ve düşük oksijen düzey-leri ile anareobik bakterilerin üremesini kolaylaştıran bir or-tam oluşturmaktadırlar. Dil sırtından halitozise yol açan bak-teriler izole edilebilmektedir. Tüm bu faktörler dil pasını, ha-litozise yol açan bileşiklerin oluşumu açısından ideal bir mik-roortam haline getirmektedir (2).

Azalmış tükürük akımı, ağzın kendi kendini temizleme meka-nizmasının ortadan kalkmasına ve ağız florasının, gr (-)’e doğ-ru kaymasına neden olur ve ağız kokusu oluşur. Ağız kurulu-ğuna yol açmak suretiyle ağız kokusuna sebep olabilen veTablo 1’de bahsedilen sebepler arasında ilaçlar da yer almak-tadır. İlaçlar içinde en çok kemoterapötikler, antihistaminik-ler, antidepresanlar, antipsikotikler, antihipertansifler, antiko-linerjikler, diüretikler ve narkotikler ağız kokmasına yol aç-maktadırlar (13).

Candida albicans, normal florada yüksek oranda bulunur. Çe-şitli lokal ve sistemik etkenlerle doku içine invaze olarak has-talık oluşturur (özellikle immünsüprese kişilerde ve uzun sü-reli antibiyotik kullananlarda). Candidal enfeksiyonlar, bozuktatlı ve çürük meyve kokusu benzeri kokulara sebep olurlar.

Oral kavitenin benign veya malign tümörlerinde görülebilenağız kokusunun nedeni; sekonder enfeksiyonlar, nekrotikdokular, kanamalar ve gıda artıklarının çürüme ve gaz oluşu-muna yol açmasıdır.

Burun ve paranazal sinüs hastalıkları, halitozis sebepleri için-de %5’lik bir paya sahiptirler. Bu hastalıklar, enflamasyon veartmış mukus sekresyonuna yol açarak, ağız kokusu sebebiolabilirler (postnazal akıntı). Nazal obstrüksiyon da ağız solu-numuna yol açarak, ağız hijyenini bozabilir (14).

Burunda veya orofarinkste mevcut yabancı cisimler; enfla-masyona, sekonder enfeksiyon ve nefeste kötü kokuya sebepolabilmektedir. Birçok yabancı cisim kazara burun içine kaç-mış ve uzun süre ihmal edilip kalmış olabilir. Özellikle çocuk-lar ve zihinsel engelli hastaların değerlendirilmesinde yaban-cı cisimler unutulmamalıdır.

Madde ad› Koku tipi

Hidrojen sülfit Çürük yumurta kokusu

Metil merkaptan Feçes kokusu

Skatole Feçes kokusu

Cadaverin Lefl kokusu

Putresin Çürümüfl et kokusu

‹sovalerik asit Terli ayak kokusu

Tablo 2. A¤›zda bulunan bakterilerce üretilen mad-deler ve kokular›

GG 203

Kronik tonsillitte tekrarlayan akut veya subklinik enfeksiyon-lar sonucu, tonsillerde derin kriptalar oluşur. Tükürük, yiye-cek ve nekrotik atıklar bu kriptaları doldurabilir. Eğer bunlardoğal mekanizmalarla temizlenemeyecek olurlarsa, magma,tonsil taşları halinde birikir. Bu durumda kronik enflamas-yonla beraber halitozis de ortaya çıkacaktır (15).

Tablo 1’de belirtilen akciğer hastalıkları, halitozisin %2’lik pa-yını oluşturan diğer nedenler içinde yer almaktadır. Akciğerhastalıklarının yanı sıra akciğerler, genel olarak metabolizma-dan köken alan kötü kokunun kaynağıdırlar. Oluşan metabo-lik ürünler, dolaşım sistemi vasıtasıyla akciğerlere ulaşıp, so-lunan havayla atılırlar.

Gastrointestinal sistem hastalıkları (GİS) da, akciğer hastalık-ları gibi, halitozisin %2’lik payını oluşturan diğer nedenleriçinde yer almaktadırlar (16).

Gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde pıhtı ya da ka-nın mevcudiyeti, kanın bozulmasına bağlı olarak halitoziseyol açabilir. Öyleyse GİS kanamasına yol açan tüm durumlar-da halitozis ortaya çıkabilmektedir (35).

Peptik ülser etyopatogenezinde önemli bir role sahip olanHelikobacter pilori (Hp)’nin de ağız kokusuna sebep olabi-leceği tartışılmaktadır. Ancak bu konu halen netlik kazanma-mıştır. Hp, USB üretimini artırabilmektedir. Bir çalışmadaHp’nin glossit ve halitozisle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bir di-ğer çalışmada ise halitozisi olan 75 hasta ve halitozisi olma-yan 251 non-dispeptik hasta arasında Hp bakımından farkbulunmamıştır (17-19). Hp eradikasyon tedavisi verilenlerinyaklaşık olarak %50-60 kadarında, halitozisin azaldığı bildiril-miştir (27,28). Serin ve arkadaşlarının çalışmasında (32), Hp

(+) non-ülser dispepsili hastalarda, Hp eradikasyonunu taki-ben, eradikasyondan 1 ay sonra yapılan kontrollerde halitozi-sin düzeldiği bildirilmiştir (Halitozisli hasta oranı %61’den%12’ye inmiştir). Bazı otörler, Hp’nin halitoziste rolü olabile-ceğine ilişkin yeterli kanıt bulunmadığına inanmaktadırlar(34).

Fetor hepaticus, ölümün nefesi olarak da adlandırılmaktadır.Akut karaciğer yetmezliğinin, hepatik komanın klinik bir bul-gusudur. Fare sidiği kokusu, çürük yumurta kokusu, feçeskokusu şeklinde tarif edilir. Buradaki muhtemel mekanizma-lar; portosistemik şantların; merkaptanların doğrudan akci-ğere geçişine yol açması, artan amonyak ve ketonların solu-numla atılmasıdır. Bu kokuyu karaciğer hastalarında, gaz kro-matografi ve mass spektrofotometrik yöntemlerle saptama-nın mümkün olduğu bildirilmiştir (20).

Bazı parazit ve larvaları (Ascaris lymbricoides, Trichuris tric-hura) akciğerlerden geçerler ve enfeksiyona yol açarlar. Pa-razitozlar bağırsaktaki gaz miktarını artırırlar. A.B.D.’de yapı-lan bir çalışmada halitozisli çocuklarda paraziter enfestasyonoranı %19 olarak bulunmuştur (1). Bir başka çalışmada iseparazitozlu 28 çocuğun %64’ünde mabendazol tedavisi ilehalitozis kaybolmuştur (36).

Tablo 1’de halitozise yol açan çeşitli sistemik hastalıklar bildi-rilmiştir. Bazı sistemik hastalıklardan ortaya çıkan ağız koku-sunun özellikleri de Tablo 3’de yer almaktadır.

Trimetilaminüri; karaciğerde trametilaminoksit sentezi esna-sında ortaya çıkan metabolik bir bozukluktur (4). Asıl sebebi,flavinin azlığı ya da yokluğudur ki bu durumda da ağır bir ba-lık kokusu şeklinde, halitozis ortaya çıkar.

Sistemik hastal›klar A¤›z kokusunun özelli¤i

Karaci¤er hastal›¤› Çürük yumurta ve sülfür kokusu içerikli a¤›z kokusu, fare sidi¤i kokusu(fetor hepatikus)

Böbrek hastal›klar› Amonyak kokusu

Diyabetes mellitus Aseton kokusu

Trimetilaminüri Bal›k kokusu

G‹S hastal›klar›, Hp enfeksiyonlar› ve besin zehirlenmeleri Bozulmufl yumurta kokusu

Kandida enfeksiyonlar› Bozulmufl tatl›, meyvemsi bir koku

Lösemi Çürümüfl kan kokusu

Akut eklem romatizmas› Tatl› bir asit kokusu

Akci¤er apseleri ve bronflit Çürümüfl et kokusu

Tablo 3. Çeflitli sistemik hastal›klarda saptanabilen a¤›z kokusunun özellikleri

204 EYLÜL 2012

Diyabetes mellitus, keton cisimciklerin birikimine ve solu-numla atılmasına yol açar. Bu koku tipik bir koku olup, ase-ton kokusunu andırır. Ayrıca diyabet ve diğer insülin direnci-ne yol açan durumlarda vücut sekresyonlarında, başta tükü-rük olmak üzere azalma görülür ki, bu ağız kuruluğu da hali-tozise katkıda bulunur (35).

Vücudun herhangi bir yerindeki tümöral lezyonlarda ise nek-rotik proçese bağlı olarak oluşan uçucu gazların soluk havasıile atılması sonucu, kötü ağız kokusu ortaya çıkar (4).

Özellikle over kanserlerinde ve diğer bazı malignitelerin (ma-lign melanoma, akciğer kanseri, meme kanseri) erken tanı-sında eğitilmiş köpeklerden ve elektronik burunlardan fayda-lanarak yapılmış olan çalışmalar (47-51) mevcut olup, bu ko-nu daha çok araştırılmaya ve irdelenmeye muhtaçtır.

İçeriğinde nitrat, kloral hidrat, iodin ve alkol bulunan ilaçlar,ağız kokusu ve tat alma bozukluklarına yol açabilirler. Ayrıcaantihistaminikler, antipsikotikler, antidepresanlar, omepra-zol, antihipertansifler, antikolinerjikler, diüretikler ve narko-tik grubu ilaçlar da ağız kuruluğuna yol açabilirler.

Stres altındaki bireylerde tükürük sekresyonundaki azalmay-la beraber, dolaylı olarak halitozis ortaya çıkabilir. Ayrıca stre-sin ağız ve diş sağlığını da olumsuz etkilediği bilinmektedir.

Bazı hastalar başkalarının fark etmediği ağız kokusundan şi-kayetçi olabilirler (halitofobi). Bazen bu inanç o kadar kuv-vetli olur ki, hayatlarını olumsuz yönde etkiler, depressif birhal alırlar ve hatta intiharı bile düşünürler. Bu hayali halitozis,“olfactory reference sendrom” adı verilen psikiyatrik bir du-rumdur ve hasta kendisinden kaynaklı kötü bir koku olduğu-na inanmaktadır (21). Ancak bu olgularda, bir kemosensorialdisfonksiyon olduğu ve bu hastaların, kokuya neden olanUSB’leri (eşik değerler altında bile olsalar) kolayca algılayabil-dikleri ileri sürülmektedir (24). Bu hastalar; asosyaldirler,toplum içine girmeye çekinirler, devamlı olarak bu hayali ko-kuyu giderecek bir takım faaliyetlerde bulunurlar. Genellikleağızları kapalıdır. Bu durum intihara bile yol açabilen tedavi-si zor bir sorundur, kadınlarda daha sık görülür.

HALİTOZİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM

I. ANAMNEZ

Ağız kokusundan yakınan kişiler, bu sorunlarını çok kere ob-jektif olarak değerlendirmede zorluk çekerler. Bu yüzden butür hastalar bu sorun için hekime giderlerken, beraberlerin-

de güvendikleri bir aile üyesini ya da arkadaşını da götürme-lidirler. Eşlik eden kişi, kokunun gerçekten fark edilip edil-mediğini, yoğunluğunu ve tedavi sonrası iyileşme durumunuhekime anlatmalıdır.

Halitozis bazı günler daha belirgin olabilir, hatta gün içindebile değişiklikler gösterebilir. Bu durum akılda bulundurul-malıdır.

Hekime gidecek olan hasta; randevu saatinden en az 3 saatönce yeme içmeyi kesmeli, sakız vb. şeyler çiğnememeli, diştemizliği yapmamalı, sigarayı en az 1 gün önceden bırakmalı-dır. Hasta ağız gargarası, parfüm, deodorant, dudak boyasıkullanmamalı, son 1 ay içinde antibiyotik kullanmamış olma-lıdır. Çünkü, antibiyotikler genellikle geçici de olsa ağız koku-sunu, bakterileri yok etmek suretiyle giderilirler (6). Hasta-nın değerlendirilmesinde ayrıntılı bir anamnezin büyük öne-mi vardır.

Hastadan ve yakınından kokunun durumu hakkında bilgi al-dıktan sonra, ağız kokusuna yol açabilecek problemlere ilişkinsorular, en muhtemel sebeplerden başlanarak sorulmalıdır.

Hastanın ağız hijyenini ne şekilde, ne sıklıkla uyguladığı, bes-lenme alışkanlıkları (diyet içeriği, alkol, sigara ve diğer odori-feröz gıdaların tüketimi), ağız-burun-boğazla ilgili hastalıkla-ra ilişkin semptomlar, ilaç alışkanlığı, eşlik eden tanısı konul-muş hastalıklar, akciğer, özofagus ve mide ile ilişkili semp-tomlar, geçirilmiş otolaringolojik cerrahi ve özellikle çocuk-larda ve mental retardasyonu olanlarda, yabancı cisim yutul-ması ya da buruna sokulup sokulmadığı soruşturulmalıdır.

II. FİZİK MUAYENE

Fizyolojik halitozis ve halitofobi ekarte edildikten sonra, fizikmuayeneye geçilir. Çok dikkatli bir oral ve otolaringolojikmuayene yapılır. Ağız kokusunun nedeninin, %90 oranındaağız içinden kaynaklandığı düşünüldüğünde, muayeneninönemi daha da artar. Özellikle subgingival ve proksimal böl-gede önemlidir. Kenarlar, sarkmalar, sızdıran kaplamalar veperiodontal cepler, çürümeye neden olan anaerobik bakteri-yel aktivite açısından primer bölgelerdir. Protezler ve damak-larla temas yerleri incelenmelidir.

Oral hijyeni ve diş sağlığı iyi, sağlıklı periodontinumu olanlar-da, her ne kadar dil sırtının ön kısmı genellikle iyi koksa da,kokunun asıl nedeni, dilin arka kısmı, yani dil kökü olabilir.Bu bölge dil basacağı ile kazınarak incelenebilir. Çoğu olgudadil basacağında sarımsı bir materyal birikir. Bu materyal ge-

GG 205

nellikle postnazal akıntıdan kaynaklanmaktadır. Akıntı dileulaştığında başlangıçta kötü kokmayabilir, ancak biriktikçe ra-hatsız edici bir karaktere bürünür. Ağız kokusuyla dil basaca-ğındaki koku karşılaştırılarak sonuca varılabilir.

Ağız kokusunu değerlendirmede aşağıda bahsedilen organo-leptik yöntemler ve çeşitli cihazlar kullanılabilir.

Kokunun ağızdan kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamanınbir yolu da, ağızdan gelen koku ile, burundan geleni karşılaş-tırmaktır. Eğer koku ağızdan geliyorsa, araştırılması gerekenyer ağızdır. Uzun konuşma sonrasında, uykuda, stres altında,ilaçların yan etkisine bağlı olarak ağzın kuruduğu dönemlerdekoku şiddetlenebilir, böyle durumlarda tükürük sekresyonunuartırmak ve kokunun azalıp azalmadığını anlamak için birkaçdakika sakız çiğnetilebilir. Oral etyolojiden şüpheye düşüldü-ğünde, hastaya antibakteriyel gargaralarla bir hafta süre ile gar-gara yapması ve diş temizliğine (fırçalama, ipleme) dikkat et-mesi tembihlenir. Eğer koku hafifler ya da kaybolursa oral et-yolojiden kaynaklandığı anlaşılır (1). Koku; nazal pasaj, akciğerya da mideden kaynaklanıyorsa bu uygulamanın faydası olmaz.

Kokunun ağızdan gelip gelmediğinin tespitinde, şöyle biryöntem de vardır: Bir parça mumsuz ve kokusuz diş ipi üstbüyük azı dişlerinin arasına yerleştirilir ve çıkartıldıktan son-ra 45 sn. beklenir ve sonra koklanır. Ayrıca dil iyice dışarıyaçıkartılır, gazlı bez ile dil ucundan tutulur ve bir başka gazlıbez ile dil kökü sıyrılır, 45 sn. beklenir ve sonra koklanır. Bubekleme süreleri sonrasında nahoş bir koku saptanırsa, hali-tozis sorunu var demektir (1).

Bazı kişilerin ağız kokusu, nefes alıp verirken hafif olmasınarağmen, konuşmaya başlayınca ağırlaşır. Bundan ötürü, has-tanın ağızdan ve burundan nefes vermesinin yanı sıra, yük-sek sesle yirmiye kadar sayması da istenmeli ve bu arada kok-lanmalıdır.

Fizik muayenede fissürlü dilin (scrotal dil) saptanması daönemlidir. Fissürlü dillerde lizozim, miyeloperoksidaz gibienzimler ve immünglobulin; fissürlü olmayan dillere göre da-ha yüksek oranda bulunmaktadır. Fissürlü dilde ülserasyonolduğunda ve pas kaldırıldığında tükürük sızıntısı olur. Aşırıbakteriyel çoğalma, inflamasyona yol açar ve koku oluşur. Busiklus, dilin düzenli temizliği ile yok edilebilir (1).

III. AĞIZ KOKUSUNUN ÖLÇÜMÜ

1. Koku ölçümü için en sık kullanılan yöntem, sensoral ya daorganoleptik yöntemdir. Organoleptik ölçüm, hastanın eks-pire ettiği havanın koklanması esasına dayanır ve testi yapa-cak kişinin, hastanın ağzından 10-15 cm uzaklıkla durması ge-rekmektedir. Muayene öncesi dikkat edilecek hususlara yu-karıda değinilmişti. Organoleptik skorlama Tablo 4’de sunul-muştur (38).

En uygun şartlar altında bile yapılan, organoleptik skorlama,hasta için de, hekim içinde uygun bir yöntem değildir. Çün-kü kokular çok rahatsız edici olabilir. Bir çalışmada ağzınınkoktuğunu düşünen olguların %40-60 kadarında organolep-tik yöntemle ağız kokusu saptanamamıştır (1). Organoleptikskorlama, objektif mekanik yöntemlere rağmen hala altınstandart uygulamadır.

Bir diğer organoleptik yöntemde ise, petri kabına 1-2 cc tü-kürük yayılmakta ve hemen üstü kapatılarak, 37 °C’de 5 dksüreyle inkübe edildikten sonra, 6 cm uzaktan koklanmakta-dır. Ağız kokusunun saptanmasındaki basit bir test de, hasta-nın kendi bileğini yalamasıdır. Birkaç saniye yalanan yerin ku-ruması beklendikten sonra, bölgenin koklanması şeklindeuygulanmaktadır (2).

Organoleptik metodun hasta ve hekim için rahatsız edici olu-şu ve objektif olmayışından ötürü aşağıda belirteceğimiz kim-yasal dedeksiyon yöntemleri geliştirilmiştir.

Skor Tan›m

0 Koku yoktur

1 Zorlukla fark edilebilen, çok hafif bir koku vard›r, flüphelidir.

2 Zay›f, ancak, kesin olarak saptanabilen bir koku vard›r.

3 Orta derecede, kolayca saptanabilen, belirgin bir a¤›z kokusu vard›r.

4 Muayene yapan› oldukça rahats›z eden, bunalt›c› bir koku vard›r.

5 Muayene yapan›n dayanamayaca¤›, çok fliddetli ve i¤renç bir koku vard›r.

Tablo 4. Organoleptik skorlama

206 EYLÜL 2012

2. Kimyasal dedeksiyon yöntemleri

a) Gaz kromatografisi: 1970’li yıllarda Tonzetich ve arka-daşları tarafından geliştirilen bir yöntemdir (39). Ekspire edi-len havadaki uçucu sülfür bileşiklerinin ölçümü için oldukçahassas fotometrik dedektörler içeren bir cihaz geliştirilmiştir.Bu cihazın kullanımı için özel bir personel gerekmektedir, ay-rıca uğraştırıcı ve pahalı bir yöntemdir. Bu yüzden klinik pra-tikte yer bulamamıştır.

b) Halimeter: 1991’de Rosenberg ve arkadaşları tarafındangeliştirilip, literatüre sunulmuştur (40). Bu cihaz soluk hava-sındaki sülfür içeriklerini saptamakta ve halitozisin tanı ve te-davisinde önemli rol oynamaktadır (Interscan Corp, Chats-worth CA/USA). Ağız kokusuna yol açan gaz komponentleri-ni, milyarda bir hasasiyetle (parts per billion) cinsinden sap-tamaktadır. Ucuz olması, taşınabilirliği ve kullanımının kolayoluşu avantajlarıdır. Ancak uçucu sülfür bileşiklerini, spesifikolarak ayırt edememesi, en önemli dezavantajıdır (2).

c) Koku sensörleri (elektronik burun): Halitozisi değer-lendirmek için son dönemlerde geliştirilen bir aygıttır. Ta-nımlanamayan uçucu gazların klasifikasyonunda kullanılmaküzere tasarlanmıştır. Dragonieri ve arkadaşlarının çalışmasın-da (44), 13 malign plevral mezotelyomalı hastanın, soluk ha-vasındaki uçucu organik bileşikleri, ayırt eden bir elektronikburun (Cyranase 320) kullanılarak, bu cihazın tanı değeri testedilmiş ve kontrol grubuyla kıyaslandığında bu cihazın ma-lign plevral mezotelyoma için diagnostik değerinin yüksekolduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Başka malignitelerde de fay-dalı bulunmuştur (47).

Tanaka ve arkadaşları, halitozisi organoleptik testle saptan-mış 49 hasta ve 29 sağlıklı kontrol grubunda elektronik bur-nu kullanarak yaptıkları araştırmada, bu cihazın halitozisinklinik değerlendirilmesinde faydalı olabileceği sonucuna var-mışlardır (45).

d) BANA (Benzoly-DL-Arginine-Naphtylamide) testi:Bu test aslında bir ayıraç kartıdır. Tükürük örnekleri veya di-lin kazınması sonrasında elde edilen depozitler üzerine uy-gulanan bir bantta oluşan renk değişikliklerine bağlı olarak,ağız kokusuna yol açan mikroorganizmaların ve ürettiklerienzimlerin ortamda bulunup bulunmadığını göstermektedir.Özellikle Treponema denticola, Porphyromonas gingivalisve Bacteriodes forsythus gibi başlıca üç bakterinin saptanma-sı önemlidir. Proteolitik bu bakteriler, organizmada sentetik

bir tripsin substratı olan BANA ile muamele edilince, renklibir bileşik olan arginin hidrolaz enzimini açığa çıkarırlar. Böy-lece bakteri varlığı kanıtlanır. Pozitif BANA testi ile halitozisarasında istatistiki anlamlılık vardır. Bu test, 5-10 dk.süren biryöntem ile (BANA Test, Ora Tec, Manassas, VA/USA), muaye-ne koltuğunda bile yapılabilecek hale gelmiştir (1,2).

Yukarıda anlatılan yöntemlere rağmen, klinisyenler değişikkokuları ayırt etmek için hala burunlarına güvenirler. Bu ko-kular arasında genellikle periodontal cep ve interdental cep-lerden kaynaklanan periodontal tip koku; dil kökünden ge-len koku, protez kokusu, karakteristik nazal koku ve sigaraiçenlerin ağız kokusu yer alır. Çalışma ve tecrübeyle, bu ko-kular değişik kombinasyonlarda bile olsa ayırt edilebilir.

Halitozisli bir kişinin müracaat edeceği ilk yer, diş hekimi vemümkünse oral diagnoz uzmanı olmalıdır. Anamnez, muaye-ne ve ağız kokusu ölçümlerinden sonra şayet ağız içinde ko-kuya neden olan bir olay yoksa, etyolojiyi aydınlatmak içindiş hekimi, hastayı diğer branşlarla da konsülte etmelidir.Bunlar arasında sırasıyla KBB, göğüs hastalıkları, diyet bölü-mü, gastroenteroloji önceliklidir. Gerekirse romatoloji, en-dokrinoloji, hematoloji konsültasyonları da istenmelidir. Bubranşlar yoksa iç hastalıkları konsültasyonu yapılabilir. Gere-ken olgularda psikiyatri konsültasyonu da istenmelidir.

Ağız dışında, halitozisi araştırmak için kullanılan tetkiklerinbazıları şunlardır: Tam kan sayımı, sedimentasyon, rutin bi-yokimya analizi, tam idrar, akciğer grafisi, Water’s grafisi, in-ternal nazofaringeal grafi, siyalografi, boğaz kültürü, üst GİSendoskopisi, Hp testleri, gerekirse bilgisayarlı tomografi (pa-ranazal, nazofarenks, toraks).

Halitozisli hastaya yaklaşım özetini içeren algoritma Şekil1’de gösterilmiştir.

TEDAVİ

Yukarıda bahsedilen araştırmalar sonucunda halitozisin sebe-bi bulunursa, öncelikle sebep ortadan kaldırılmalıdır. Tanı vetedavi kriterlerine tam olarak uyulduğunda, başarı oranı %91olarak bildirilmiştir (4). Halitozis tedavisinde başarıya ulaşa-bilmek için;

- Bakteri yükünü azaltmak,

- Koku yapıcı gıdaların alımını azaltmak,

- USB’nin uçucu olmayan bileşiklere dönüşünü sağlamakve kötü kokuyu maskelemek, gerekmektedir.

GG 207

Miyazaki ve arkadaşları, halitozisin terapötik yaklaşımı içinhalitozisi 5 kategoriye ayırıp, bunlara karşılık gelen tedaviönerilerini belirlemişlerdir (Tablo 5) (41).

Fizyolojik halitoziste kategori 1, oral patolojik halitoziste kate-gori 1 ve 2, pseudohalitoziste kategori 1 ve 4, ağız dışı patolo-jik halitoziste kategori 3, halitofobide kategori 5 geçerlidir.

Genel Öneriler

- Patolojik olan ve olmayan ağız kokusu, genellikle patolo-jik durumun ortadan kaldırılması ve oral hijyenin sağlan-ması ile düzelir. Periodontal ceplerin yok edilmesi, gıdabirikimine yol açan yerlerin düzeltilmesi, diş taşlarının

düzenli temizlenmesi, çürük dişlerin tedavisi, gerekiyor-sa çekimi, gingival hastalıkların tedavisi ve oral hijyen ku-rallarının uygulanması ile (yemek sonrası dil ve dişlerinfırçalanması, yatmadan önce diş ipi de kullanılması, oralgargaraların kullanımı) ağız kokusunu ortadan kaldırabi-lir. Bazı diş hekimleri periodontitin önlenmesi ve tedavi-sinde E ve C vitamini, selenyum, koenzim Q10 ve folikasit önerirler (1).

- Diş hekimi tarafından aksi söylenmedikçe, protezler ge-celeri antiseptik bir solüsyonda bekletilmeli, köprülerinalt yüzü, günde en az bir kez, ara yüz fırçası ile temizlen-melidir.

fiekil 1. Halitozisli hastaya yaklafl›m algoritmas›

HAL‹TOZ‹S

Anamnez

Gerçek halitozis PseudohalitozisPseudohalitozis

Diyeti sorgula Psikiyatri konsültasyonu

Oral/nazal araflt›rmalar› yap(Difl ve KBB konsültasyonlar›)

Negatif Pozitif Uygun tedaviyi yap

Gastroskopi

Normal

Gö¤üs hastal›klar› ve di¤er araflt›rma ve konsültasyonlar

Anormal bulgular

Organoleptik testlerHalimeterBana test

208 EYLÜL 2012

- Dilin mekanik temizliği, günlük yapılan oral hijyen işlem-leri ve ağız kokusunun tedavisi açısından önemlidir. Dilsırtı, yumuşak kıl demetli fırça ile, dili tahriş etmeden na-zikçe fırçalanmalıdır. Genellikle 5-15 fırça darbesi yeterli-dir. Dil temizliği için özel olarak hazırlanmış dil kazıyıcıla-rı da vardır. Araştırmalara göre daha ilk dil fırçalanmasın-dan sonra, dildeki pas tabakasının büyük bir kısmı kaldı-rılmakta ve bakterilerin sayısı önemli derecede azalmak-tadır. Dil kokusunu önlemek için, dilin en çok kokan,ama en zor ulaşılabilen bölümünün arka kısmı olduğuunutulmadan, nazik ve etkili bir biçimde fırçalamalıdır.Ciddi öğürtü refleksi olan hastalar bile, birkaç gün içindealışmaktadırlar. Dişlerin fırçalanması ağız kokusunu %25,dilin temizlenmesi %75, her ikisinin birlikte uygulanması,%85 oranında azaltmaktadır (1,42). Dili fırçalarken, dişmacunu kullanılması fayda oranını artırır.

- Ağız kuruluğuna mani olmak için, kısa aralıklarla sık sıksu içilmelidir.

- Yemeklerden sonra şekersiz, naneli, karanfilli sakızlarönerilebilir. Sakız çiğnemek, sadece tükürük miktarını ar-tırmakla kalmaz, dil ve yanak hareketleri ile de bakteri sa-yısının azalmasına yardımcı olur. Sakız, gıda artıklarınıntaşınması ve uzaklaştırılması ile oral kavitenin temizlen-mesini sağlar. Uzakdoğu’da Antep fıstığı ağacının sakızıçiğnenerek ağız kokusu azaltılmaktadır. Temporomandi-büler eklemi aşındırmamak için, bir kerede çiğneme sü-resi 15 dakikayı aşmamalıdır (1).

- Sigara ve alkol yasaklanmalı, baharatlar, çay-kahve ve süttüketimi de azaltılmalıdır.

- Odoriferöz gıdalardan mümkün olduğunca uzak durul-malıdır.

- Fiber tüketilmeli, sağlıklı bir kahvaltı ihmal edilmemelidir.

- Antibiyotik kullanımı, ağızdaki USB üreten mikroorganiz-

maları azaltarak, ağız kokusunu azaltır. Antibiyotik bırakıl-dıktan sonra ağız kokusu tekrarlar. Faydası kısa süreli oldu-ğundan, yan etki profilleri ve maliyet kavramı da göz önünealındığında, bazı özel durumlar dışında önerilmemektedir.

- Hastanın her ne maksatla olursa olsun, kullandığı tümilaçlar gözden geçirilmeli ve özellikle ağız kuruluğuna yolaçanlar değiştirilmelidir.

Ağız gargaraları

- Ağızdaki mikroorganizmaları azaltmak ve/veya USB’yinötralize etmek, böylece kokuyu gidermek maksadıylaçok sayıda preparat kullanılmaktadır (43).

- Ağız solüsyonları ve gargaralar için en ideal kullanım za-manı yatmadan öncedir. Bunun sebebi, tükürük aktivite-sinin ve yıkama işleminin uyku sırasında azalması sebe-biyle solüsyon ve gargara artıklarının ağızda daha uzunsüre kalarak etki göstermesidir.

- İçeriğinde alkol bulunduran solüsyonlar ve gargaralarınkullanımı önerilmemektedir. Neden olarak alkol, dokula-rın dehidrate olmasını sağlamakta ve tedavi edilmek iste-nen ağız kokusu daha da kötüye gidebilmektedir.

- %0.2’lik klorheksidin (geniş spektrumlu antimikrobiyal)içerikli gargaraların ekspirasyon havasındaki USB’yi orga-noleptik ve kimyasal ölçümlerde %50 oranında azalttığıgösterilmiştir (43). Bu ilaç, tedavide altın standart garga-ra olmakla birlikte bazı yan etkileri olabilmektedir (tat al-ma bozukluğu, dilde yanma hissi, gingival ağrı).

- Esansiyel yağlar: Thymol, mentol, eucolyptol ve metil sa-lisilatın hidro-alkol solüsyonları kullanılmaktadır.

- Triclosan: Anti-USB etki gösterir.

- Cetylpyridinium chloride: Zayıf etkilidir.

- Çinko: USB prekürsörlerinin thiol gruplarını okside ede-rek etkilidir.

Kategori Tan›mlama

1 Halitozis hakk›nda hastan›n bilgilendirilmesi ve oral hijyenin sa¤lanmas› için e¤itim verilmesi

2 Oral profilaksi, profesyonel a¤›z temizli¤i ve baflta periodontal hastal›klar olmak üzere oral hastal›klar›n tedavisi

3 Hastan›n gerekli görülen t›p uzmanlar› ile konsülte edilmesi

4 Hastaya muayene bulgular›n›n izah edilmesi, daha ileri seviyede profesyonel öneriler ve e¤itim verilmesi ve hastan›ngüven duymas›n›n sa¤lanmas›

5 Hastan›n psikologa veya psikiyatriste gönderilmesi

Tablo 5. Tedavi ihtiyaçlar›na göre halitozis kategorizasyonu

GG 209

- Chlorindioxide: Kuvvetli bir oksidan olup, cystein ve met-hionin gibi oral substratları tüketerek, USB oluşumunuengellemektedir (46).

- Bu solüsyonların kombinasyonları da vardır:

• Chlorhexidine ve çinko: En az 9 saat etkilidir.

• Cetylpyridinium ve çinko: İyi bir sinerjizm vardır.

• Chlorhexidine, cetylpyridinium ve çinko : Oldukça et-kili bir kombinasyondur.

- Piyasada bulunan bazı preparatlar:

• Kloroben gargara, Forhex gargara (Chlordexidine)

• Pharmal 400 ml alkolsüz (Çinko klorit)

• Listerine gargara (Esansiyel yağ asitleri)

SONUÇ

Dünyada milyonlarca insanın çeşitli nedenlerle ağız kokusun-dan şikayetçi oldukları ve halitozis tedavisinde kullanılanürünlerin milyarlarca dolarlık bir sektörü oluşturduğu unu-tulmamalıdır.

Ağız kokusunun büyük oranda ağızdan kaynaklandığı bilindi-ğinden, hastaların başvurdukları ilk profesyonel yardım adre-si diş hekimleri olmasına rağmen, halitozisin tanı ve tedaviplanlaması multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Buna uyu-lursa, başarı oranı %90 civarındadır.

Yukarıdaki nedenlerden ötürü, halitozisin nedenleri ve teda-visi üzerinde daha fazla durulması gerekliliği ortaya çıkmak-tadır.

AĞIZ KOKUSU SORUNU OLAN HASTALAR İÇİN BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ• Ağız kokunuzun olduğuna inanıyorsanız, öncelikle bir yakını-

nızdan, bu kokunun varlığını teyit için yardım alınız.

• Sabah aç karnına herkeste normal sayılan bir ağız kokusununvar olabileceğini, kokulu yiyecekler aldıysanız ağzınızın kokabi-leceğini unutmayınız.

• Ağız kokusunun çok sayıda sebebi vardır. Bu sebeplerin %90kadarını ağız içi sebepler oluşturmaktadır. %10 kadarını diğernedenler oluşturmaktadır (sindirim sistemi ve solunum sistemihastalıkları, çeşitli sistemik hastalıklar vs.).

• Ağız kokusu için, öncelikle oral hijyen tedbirlerini tam olarak uy-gulayınız ve kokunun geçip geçmediğini, bir yakınınızdan yardımalarak kontrol ettiriniz. Koku hala devam ediyorsa, öncelikle birdiş hekimine (mümkünse “oral diagnoz” uzmanına) müracaatediniz, ağız içinde bir problem varsa, tedavi ettiriniz, diş hekimi-nizin tavsiyelerine ve aşağıda belirtilen genel tedbirlere uyunuz.

• Diş hekimliği açısından bir sorun yoksa, bir KBB uzmanına baş-vurunuz. KBB ile ilgili bir problem varsa, tedavi ettiriniz.

• KBB ile ilgili bir sorun yoksa ya da saptanan sorunlar giderilme-sine ve genel tedbirlere uyulmasına rağmen ağız kokusu devamediyorsa, diğer nedenlerin araştırılması için bir göğüs hastalık-ları uzmanına ve gastroenteroloji uzmanına müracaat ediniz.Saptanan hastalıkları tedavi ettiriniz. Sorun yine devam ederseiç hastalıkları uzmanına başvurunuz.

• Genel tedbirler ve öneriler

- Ağız hijyeni itina ile sağlanmalıdır. Her yemekten sonra veyatmadan önce mutlaka dişler ve dil fırçalanmalı, diş ipi demutlaka kullanılmalıdır. Uygun ağız gargaraları yatarken kul-lanılmalıdır.

- Hiçbir problem yoksa bile, 6 ayda bir diş hekimine muaye-ne olmalı ve diş taşları temizletilmelidir.

- Protez bakım ve temizliği aksatılmamalıdır.

- Yemeklerden sonra 10-15 dk şekersiz sakızlar çiğnenmelidir.

- Ağız kuruluğuna mani olmak için, kısa aralıklarla sık sık suiçilmelidir.

- Sigara, alkol ve kokulu yiyeceklerden (soğan, sarımsak vb.)kaçınmalı; baharat, çay, kahve ve süt tüketimi azaltılmalıdır.

- Fiber (ör. havuç) yeterince tüketilmeli, sağlıklı bir kahvaltıihmal edilmemelidir.

- Ağız kuruluna yol açabilecek ilaçlar kullanılmamalı ya da de-ğiştirilmelidir. Bunun için hekiminize danışınız.

- Yemeklerden sonra nane, karanfil çiğnenebilir. Maydanoz dayararlıdır.

- Bir yakınınıza ağzınız koktuğunda size bildirmesi tembih-lenmelidir.

- Küçük çocuklara gargara verilmemelidir, kazara yutabilirler.

- Yakınlarınızca ve hekimlerce ağız kokunuz saptanmadığıhalde, hala ağız kokusundan yakınıyorsanız, ya da ağız koku-nuzun varlığı sizi depresyona sokmaya başladıysa mutlakapsikiyatrik yardım alınız.

Sağlık ve mutlu günler dileği ile.....

Not : Kaynak gösterilerek çoğaltılıp kullanılabilir.

210 EYLÜL 2012

KAYNAKLAR1. Güngör A, Cıncık H, Çekin E, Cunda H. Ağız kokusu, GATA Ayın Kitabı,

66; 2005, GATA Basımevi.

2. Birkent H, Şölen H. Halitozis. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 2005 /1 (11).

3. Köşger HH, Yeler H. Halitozis. Cumhuriyet Üniversitesi Diş HekimliğiFakültesi Dergisi; 2003;6:2.

4. Dal Rio AC, Nicola EM, Teixeira AR. Halitosis-an assessment protocolproposal. Braz J Otorhinolaryngol 2007;73:835-42.

5. Cortelli JR, Barbarosa M, Westphal M. Halitosis: a review of associatedfactors and therapeutic approach. Braz Oral Res 2008;22(Supp 1):44-54.

6. Rosenberg M. Bad breath. Up To Date 2012; 20.3.

7. Miyazaki H, Sahao S, Katoh Y, Takehora T. Correlation between volati-le sulphur compaunds and certain oral health measurements in the ge-neral population. J Periodontol 1995;66;679-84.

8. Liu XN, Shinada K, Chan XC, et al. Oral malodor-related parameters inthe Chinese general population. J Clin Periodontol 2006;33;31-6.

9. Al-Ansari JM, Boodai H, Al-Sumait N, et al. Factors associated with self-reported halitozis in Kuwaiti paintens. J Dent 2006;34;444-9.

10. Pratten J, Pasu M, Jackson G, et al. Modelling oral malodour in a longi-tudinal study. Arch Oral Biol 2003;48:737-43.

11. LiebanaJ, Castillo AM, Alvarez M. Periodontal diseases: Microbiologicalconsiderations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;(9 Suppl):32-91, 75-82.

12. Pedrazzi V, Sato S, de Mattos Mda G, et al. Tongue-cleanary methods: acomparative clinical trial employing a tootbrush and a tongue scraper.J Periodontol 2004;75:1009-12.

13. Astor FC, Hanft KL, Cloron JO. Xerostomia: a prevalent condition in theelderly. Ear Nose Throat J 1999;78:476-9.

14. Lanza DC. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Lary-ngol Suppl 2004;93:10-4.

15. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidec-tomy. Laryngoscope 2002;112(8 Ptz Suppl 100):6-10.

16. De Vault KR. Should upper gastrointestinal endoscopy to part of theevaluation for supraesophageal symptoms of GERD? Am J Gastroente-rol 2004;99:1427-9.

17. Kinberg S, Stein M, Zion N, Shaoul R. The gastrointestinal aspects of ha-litosis. Can J Gastroenterol 2010;24:552-6.

18. Adler I, Denninghoff VC, Alvarez MI, et al. Helicobacter pylori associa-ted with glossitis and halitosis. Helicobacter 2005;10:312-7.

19. Suzuki N, Yoneda M, Naito T, et al. Detection of Helicobacter pyloriDNA in the saliva of patients complaining of halitosis. J Med Microbiol2008;57:1553-9.

20. Van den Velde S, Nevens F, Van Hee P, et al. GC-MS analysis of breathodor compounds in liver patients. J Chromatogr B Analyt Technol Bio-med Life Sci 2008;875:344-8.

21. Phillips KA, Menard W. Olfactory reference syndrome: demographicand clinical features of imagined body odor. Gen Hosp Psychiatry2011;33:398-406.

22. Attia EL, Marshall KG. Halitosis. Can Med Assoc J 1982;126:1281-5.

23. Kida IA, Manyori C, Masalu JR. Prevalance and correlates of perceivedoral malodor among adolescents in Temeke district, Dar es Salaam. EastAfr J Public Health 2010;7:49-53.

24. Falcão DP, Vieira CN, Batista de Amorim RF. Breaking paradigms: a newdefinition for halitosis in the context of pseudo-halitosis and halitopho-bia. J Breath Res 2012;6:017105.

25. Tanaka M, Yamamoto Y, Kubaniwa M, et al. Contribution of periodon-tal pathogens on tongue dorsa analyzed with real time PCR to oral ma-lodor. Microbec Infect 2004;6:1078-83.

26. Amano S, Kashimune S, Kurihara E, et al. The assesment of menthylmercaptan, an important clinical marker for the diagnosis of oral malo-dor. J Dent 2004;32;555-9.

27. Hashi K, Yamano Y, Mitsunaga A, et al. Gastrointestinal diseases and ha-litosis: association of gastric Helicobacter pylori infection. Int Dent J2002;52(Suppl3):207-11.

28. Lee H, Kho HS, Chong JW, et al. Volatile sulfur compaints produced byHelicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 2006;40:421-6.

29. Kasap E, Zeybel M, Yüceyar H. Halitosis (Ağız Kokusu). Güncel Gastro-enteroloji 2009;13:72-6.

30. Mc Namara TF, Alexander JF, Lee M. The role of microorganisms in theproduction of oral malodur. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;34:41-8.

31. Yaegaki K, Sanada K. Biochemical and clinical factors influencing oralmalodor in periodontol patients. J Periodontol 1992;63:783-9.

32. Kaizu T, Tsunoda M, Aoki H, Kimura K. Analysis of volatile sulphur com-pounds in mouth air by gas chromatography. Bull Tokyo Dent Coll1978;19:43-52.

33. Serin E, Gümürdülü Y, Kayaselçuk F, et al. Halitosis in patients with He-licobacter pylori-positive non-ulcer dyspepsia; an indication for eradi-cation therapy? Eur J Intern Med 2003;14:45-8.

34. Marshall B, Howat AJ, Wright PA. Oral fluid antibody detection in the di-agnosis of Helicobacter pylori infection. J Med Microbiol 1999;48:1043-6.

35. Van Steenberghe D. Breath malodor a step-by-step approach. Quintes-sence Books 1st ed. Copenhagen 2004.

36. Rocha EM, Carvalho CR, Saad MJ, Velloso LA. The influence of ageingon the insülin signalling system in rat lacrimal and salivary glands. ActaOphthalmol Scand 2003;81:639-45.

37. Ermis B, Aslan T, Beder L, Unalacak M. A randomized placebo control-led trial of mebendazole for halitosis. Arch Pediatr Adolesc Med2002;156:995-6.

38. Greenman J, Duffield J, Spencer P, et al. Study on the organoleptic in-tensity scale for measuring oral malodor. J Dent Res 2004;83:81-5.

39. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: A review of mecha-nisms and methods of analysis. J Periodontol 1977;48:13-20.

40. Rosenberg M, Kulkarni GV, Bosy A, McCulloch CA. Reproducibility andsensitivity of oral malodor measurements with a portable sulphide mo-nitor. J Dent Res 1991;70:1436-40.

41. Miyazaki H, Arao M, Okamura K. Tentative classification of halitosis pa-tients and its treatment needs. Niigata Dent J 1999; 29:11-5.

42. Pedrazzi V, Sato S, de Mattos Mda G, et al. Tongue cleaning methods acomperative clinical trial employing a tootbrush and a tongue scraper.J Periodontol 2004;75:1009-12.

43. Sreenivasan PK, Gittins E. Effects of low dose chlorhexidine mouthrin-ses on oral bacteria and salivary microflora including those producinghydrogen sulfide. Oral Microbiol Immunol 2004;19:309-13.

GG 211

44. Dragonieri S, van der Schee MP, Massaro T, et al. An electronic nose dis-tinguishes exhaled breath of patients with Malignant Pleural Mesothe-lioma from controls. Lung Cancer 2012;75:326-31.

45. Tanaka M, Anguri H, Nonaka A, et al. Clinical assessment of oral mala-dor by the electronic nose system. J Dent Res 2004;83:317-21.

46. Shinada K, Ueno M, Konishi C, et al. Effects of a mouthwash with chlo-rine dioxide an oral malodor and salivary bacteria: a randomized place-bo-controlled 7 day trial. Trials 2010;11:14.

47. Horvath G, Andersson H, Paulsson G. Characteristic odour in the blo-od reveals an ovarian carcinoma. BMC Cancer 2010;10:643.

48. Pickel D, Manucy GP, Walker DB, et al. Evidence for canine olfactory de-tection of melanoma. Appl/Anim Behav Sci 2004;89:107-16.

49. Willis CM, Church SM, Guest CM, et al. Olfactory detection of humanbladder cancer by dogs: proof of principle study. BMJ 2004;329:712.

50. McCulloch M, Jezierski T, Broffman M, et al. Diagnostic accuracy of ca-nine scent detection in early-and late stage lung and breats cancers. In-tegr Cancer Ther 2006;5;30-9.

51. Gordon RT, Schatz CB, Myers LJ, et al. The use of canines in the detec-tion of human cancers. J Altern Complement Med 2008;14:61-7.

Gülhane Askeri T›p Akademisinin 100. Y›l› (1998)

Zararl› Al›flkanl›klar (1990)

Kemoterapi Kongresi (1987)

spadis